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Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dell’anestesista-rianimatore. Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara Direttore: Dr. R. Zoppellari. Introduzione. Substance abuse: Definition. - PowerPoint PPT Presentation
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Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dell’anestesista-rianimatore
Dr G. Furicchia
Servizio di Anestesia-RianimazioneAzienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara
Direttore: Dr. R. Zoppellari
1
Substance abuse: Definition
The self-administration of various drugs or substances that deviate from medically or socially accepted use, and which if prolonged leads to physical and/or psychological dependency
Stoelting RK, Dierdorf SF: Psychiatric illness and substance abuse. In Stoelting RK, Dierdorf SF (Eds). Anesthesia and Co-Existing Desease. New York: Churchill Livingstone, 2002: 479-500
Introduzione
2
Substance Abuse Sostanze legali Alcool Tabacco Caffeina
Farmaci• Barbiturici • Benzodiazepine• Oppioidi
Sostanze illegali Cocaina (crack) Oppioidi (eroina) Cannabis (Marijuana - Hashish) Allucinogeni (LSD) Amfetamine Solventi
Introduzione
3
Epatite B Epatite C Malattie sessualmente trasmesse HIV Gravidanza
Substance Abuse
Introduzione
4
Recommendation by ACOG: Substance abuse is one of the most important risks encountered
in contemporary obstetrics. Therefore, all patients should be questioned thorougly about substance abuse (including alcohol and tobacco) at the time of their first prenatal visit. (ACOG 1994; ACOG Committee Opinion Number 294 (2004). At-Risk Drinking and Illicit Drug Use: Ethical Issues in Obstetric and Gynecologic Practice; ACOG Committee Opinion: Number 473; January 2011)
………they tend to present late, sometimes in labour, and, when they present, might not admit to their drug use.
Introduzione
Substance Abuse
Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007;12:114-18
.........risk factors suggesting substance abuse in pregnancy include lack of prenatal care, history of premature labor, malnutrition, cigarette smoking and alcohol abusing...
Gravidanza ad alto rischio
Consulenza anestesiologica
precoce
5
Substance Abuse
MATERNECardiovascolariNeurologiche Respiratorie Infettive Mortalità materna
OSTETRICHEAborto GEUPROM/Parto pretermineDistacco placentarePre – EclampsiaAlterazione CTG
FETALI
IUGRMEF
RIANIMAZIONE ANESTESIA
ANALGESIA
ANESTESISTA
Introduzione
6
Dopamina Noradrenalina Serotonina
Cocaina
Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca).
Meccanismo di Azione
NCOOCH3
H3C
OH
N
OCOC6H5
COOH
H3C
6 5
N
OH
COOCH2CH3
H3C
CH3-
CH3-
-CH2CH3
H
COC6H5-
COC6H5-
ecgonina metil estere(EME)
benzoilecgonina(BE)
ecgonina etil estere(EEE)
HN
COOH
3C
OH
ecgonina
-COC6H5
N
OCOC H
COOCH2CH3
H3C
CH3CH2OH+
C
N
OCOC6H5
COOCH3
H3C
cocaina(COC)
CocainaMetabolizzazione
9
Complicanze materno/fetali
Cocaina
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze materne Contrazioni uterine Resistenze vascolari uterine
Distacco placentare PROM/Parto pretermine Placenta previa Aborto UBF
10
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze cardiovascolari materne Contrazioni uterine Resistenze vascolari uterine
Distacco placentare PROM/Parto pretermine Placenta previa Aborto UBF
11
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Sistema cardiovascolare Ipertensione Aritmia
Tachicardia sinusaleBradicardia sinusaleTachicardia sopraventricolareBlocco di branca/BAVTachicardia ventricolare/Fibrillazione ventricolareAsistolia Prolungamento QT /Torsione di punta
ALALCOCAINA
12
Sistema cardiovascolare Ipertensione AritmiaIschemia/Infarto miocardico
Complicanze materno/fetali
Cocaina
Gravidanza accentua la sensibilizzazione del SCV all’azione di certe droghe. Il progesterone favorisce la metabolizzazione della cocaina in norcocaina (effetti dose-indipendente)
Raccomandazione AHA/ManagementFarmaci di I° scelta:- Ossigeno- Acido acetil salicilico- Nitroglicerina - Benzodiazepine
Farmaci di II° scelta: Verapamile Fentolamina
Farmaci controindicati: Propranololo
Life-threatening events are more common during general anesthesia than regional anesthesia (is not without risk) for emergency CS in pregnant women who abuse cocaine…
…hypertension and arrhythmias after induction, laryngoscopy and intubation.
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Tempo (min)
mm
Hg
0 30 60 90 120 150 180
alcol
Cocaina ed alcol
cocaina
placebo
80
0
55
60
65
70
75P arteriosa diastolica
mm
Hg
0 30 60 90 120 150 180
0
110
115
120
125
130
135
P arteriosa sistolica
lpm
0 30 60 90 120 150 180
0
70
80
90
100
110Frecuenza cardiaca
PlaceboAlcol-cocaina AlcolCocaina
High
Time (min)
0 30 60 90 120 150 180score
0
10
20
30
40
50
60100
Complicanze materno/fetali
Cocaina
Kain Z.N. et Al. Cocaine abuse in the parturient and effects on the fetus and neonate. Anesth Analg 1993;77:835-45
15
Cocaina
Complicanze materno/fetali
Anestesia Generale & Taglio Cesareo Emergente
MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd)
Vasoconstriction - vasodilation
PPC = MAP-ICP
Induzione profonda Controllo farmacologico PA prima induzione: - Idralazina - Labetololo - Labetololo + Nitroglicerina - Propranololo Agenti induttori (Ketamina -Atropina) Succinilcolina Lidocaina
16
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze respiratorie materne
17
Cocaina
Complicanze materno/fetali Sistema respiratorio
Epistassi Perforazione setto nasale Ulcere orofaringee Aree necrotiche palato Osteolisi seni Infiammazione lingua,epiglottide, corde vocali e trachea Lesione epitelio bronchiale Diminuita funzione macrofagi alveolari e produzione citochine
SNG (cannula di Guedel) IOT (diametro inferiore)
18
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze gastroenteriche materne
19
Cocaina
Complicanze materno/fetali Sistema gastroenterico
Ulcere gastroduodenali /perforazione Ipomotilità gastrica, ritardato svuotamento, prolungata esposizione all’HCl Diminuito flusso intestinale: - petecchie emorragiche - edema intestinale - ulcerazioni mucosa, necrosi e perforazione Infarto ed emorragia splenica ed epatica
Rischio ab ingestis Induzione rapidaa
20
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze renali materne
21
Cocaina
Complicazioni materno/fetali Sistema renale
Complicazioni dirette:• Infarto renale acuto (vasospasmo arterie renali e trombosi)• Arteriosclerosi arterie renali
Complicanze indirette:o IRA (rabdomiolisi)
Idratazione Bilancio idro/ elettrolitico
22
Cocaina
Complicanze materno/fetali
COCAINA
Attivazione Simpatica
Catecolamine
Complicanze neurologiche materne
23
Cocaina
Complicazioni materno/fetali Sistema nervoso centrale
Complicazioni dirette: Stroke (ischemico o emorragico) Convulsioni tonico-cloniche
Ipertensione: (PA≥140/90 mmHg) (PA≥160/110 mmHg) Cefalea, visione offuscata Dolore addominale Convulsioni
Substance abuse PE?
LABETALOLO (Trandate fl. 100mg)α/β bloccante non selettivo. Diversamente dai vasodilatatori diretti non ICP
posologia: (20mg ev) e 1-2 mg/min in infusione in pratica: 4 fl. in 250 cc glucosata al 5% a 60 ml/h valutando frequentemente PA e FC Inizio azione: 5-10’ Durata: 3-6 h
MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd)
UBF = Pa-Pv/R
24
Cocaina
ALR (non priva di rischi)
Piastrinopenia Instabilità emodinamica Ipotensione Efedrina /Fenilefrina – Etilefrina) Neurolabilità
Oppioidi (eroina)
morfina
eroina
acetilazione
Morfina
Eroina
26
Oppioidi (eroina)
Complicanze ostetriche
IUGR
SGA
PROM
Parto prematuro
Distress fetale
MEF
Management anestesiologico
Effetti diretti oppioidi sul feto
Politossicodipendenza
Malnutrizione
Infezioni
Uso acuto/overdose
Uso cronico
Accesso venoso
Infezioni (ascessi, celluliti, sepsi)
HIV e AIDS
Epatite virale/malnutrizione
Uso Metadone
Ridurre dosaggi di anestetico
Necessario aumentare dosaggi di anestetici
Accesso venoso centrale
ALR può essere controindicata
ALR non controindicata
Attento aggiustamento dosaggio anestetici
Aumentare dosaggio. Continuare durante travaglio, postparto, post TC
27
Incannulazione vena giugulare interna
Accesso venoso centrale
Oppioidi (eroina)
1) Vena giugulare interna dx2) Vena succlavia (PNX)
28
Oppioidi (eroina)
ALR (analgesia e/o anestesia)
Alterata percezione del dolore (ridotto livello di endorfine nel LCR) Contrazioni uterine più intense sia spontanee che indotte (eccesso di stimolazione recettori α miometrio Alterata distribuzione dei recettori oppiodi µ e k Ridotta durata azione oppioidi neuroassiali
Aumentata incidenza di ascesso epidurale/spinale e infezione negli spazi interdiscali
29
Anfetamine
Sostanze sintetiche
3,4-METILENDIOSSIMETAMFETAMINA (Ecstasy)
Farmacocinetica- Farmacodinamica simile alla Cocaina
30
Substance Abuse
Pubblicazione ACOG “Anaesthesia for Emergency Deliveries.”
… ricorda ai colleghi Ostetrici la preventiva consultazione con gli Anestesisti in particolare nelle pazienti ad alto rischio e che comunque qualunque tecnica anestesiologica/analgesica comporta un certo tempo di esecuzione.
31
Substance abuse
Grazie
NCOOCH3
H3C
OH
N
OCOC6H5
COOH
H3C
6 5
N
OH
COOCH2CH3
H3C
HN
OCOC6H5
COOCH2CH3
-CH3
CH3-
CH3-
-CH2CH3
H3CH2
COC6H5-
CH3-
COC6H5-HN
COOCH3
OCOC6H5
norcocaina(NC)
cocaetilene(CE)
norcocaetilene(NCE)
ecgonina metil estere(EME)
benzoilecgonina(BE)
ecgonina etil estere(EEE)
HN
COOH
3C
OH
ecgonina
-COC6H5
-N
OCOC H
COOCH2CH3
H3C
CH3CH2OH+
C
N
OCOC6H5
COOCH3
H3C
cocaina(COC)
33
Cocaina
Complicazioni materne Unità materno-fetale
Passaggio transplacentare per semplice diffusione Diminuita perfusione utero-placentare Aumentata incidenza di distress fetale Aumentata incidenza di aborto Aumentata incidenza di parto pretermine Aumentata incidenza di distacco placentare Aumentata incidenza di PE Aumentata incidenza di placenta praevia Rottura utero IUGR e SGA Aumentata incidenza di malformazioni congenite MEF
UBF= Pa-Pv/R
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
FONDO CORPO COLLO
Adreneriche
Noradrenergiche
Dopaminergiche
Serotoninergiche
Ache Positive
Encefalinergiche
Sostanza P positiva
VIP-Ergiche
Ossitocina positive
Prolattina positive
34
Passaggio transplacentare per semplice diffusione Diminuita perfusione utero-placentare Aumentata incidenza di distress fetale Aumentata incidenza di aborto Aumentata incidenza di parto pretermine Aumentata incidenza di distacco placentare Aumentata incidenza di PE Aumentata incidenza di placenta praevia Rottura utero IUGR e SGA Aumentata incidenza di malformazioni congenite MEF
NCOOCH3
H3C
OH
N
OCOC6H5
COOH
H3C
6 5
N
OH
COOCH2CH3
H3C
HN
OCOC6H5
COOCH2CH3
-CH3
CH3-
CH3-
-CH2CH3
H3CH2
COC6H5-
CH3-
COC6H5-HN
COOCH3
OCOC6H5
norcocaina(NC)
cocaetilene(CE)
norcocaetilene(NCE)
ecgonina metil estere(EME)
benzoilecgonina(BE)
ecgonina etil estere(EEE)
HN
COOH
3C
OH
ecgonina
-COC6H5
-N
OCOC H
COOCH2CH3
H3C
CH3CH2OH+
C
N
OCOC6H5
COOCH3
H3C
cocaina(COC)
CocainaMetabolizzazionePROGESTERONE
NCOOCH3
H3C
OH
N
OCOC6H5
COOH
H3C
6 5
N
OH
COOCH2CH3
H3C
HN
OCOC6H5
COOCH2CH3
-CH3
CH3-
CH3-
-CH2CH3
H3CH2
COC6H5-
CH3-
COC6H5-HN
COOCH3
OCOC6H5
norcocaina(NC)
cocaetilene(CE)
norcocaetilene(NCE)
ecgonina metil estere(EME)
benzoilecgonina(BE)
ecgonina etil estere(EEE)
HN
COOH
3C
OH
ecgonina
-COC6H5
-N
OCOC H
COOCH2CH3
H3C
CH3CH2OH+
C
N
OCOC6H5
COOCH3
H3C
cocaina(COC)
CocainaMetabolizzazionePROGESTERONE
Cocaina
Dopamina Noradrenalina Serotonina
Catecholaminestorage granule
Catecholamine
COCAINE blocks reuptake of catecholamines
39
Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca).
40
La percezione del dolore del parto appare seguire variazioni circadiane
Chronobiology of labour pain perception: an observational study. A.G.M. Aya , et Al. BJA 2004; 93: 451-3
Chronobiology of parturients receiving neuraxial labour analgesia with ropivacaine and fentanyl: a prospective cohort study S. Desai, et Al. IJOA 2009;18,43-47
Chronobiology of subarachnoid fentanyl for labor analgesia PH Pan et Al. Anesthesiology 2005;103:595-9
Substance abuse ( cocaina –eroina-…)
Pain scores significativamente più bassi nelle ore diurne, specie al mattino, rispetto alla notte.
La durata dell’effetto analgesico differisce tra giorno e notte
ALR (analgesia e/o anestesia)