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S a ú d e B u S i n e S S S c h o o lO s m e l h O r e s c O n c e i t O s e p r á t i c a s d e g e s t ã O , a p l i c a d O s a O s e u h O s p i t a l

m ó d u l O 1 0

Gestão dos indicadores

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saúde business school

i n t r o d u ç ã odepoiS do SuceSSo doS primeiroS Saúde BuSineSS School continuamoS com o projeto. eSte ano, falaremoS SoBre tecnoloGia da informação em Saúde

na busca por auxiliar as instituições hospitalares em sua gestão, trouxemos no terceiro ano do projeto saúde Business school o tema tecnologia da informação em saúde. ainda que exista literatura sobre o tema, a nossa função aqui é construir um manual prático para a geração de um ambiente de tecnologia hospitalar mais seguro, que auxilie e oriente as equipes

o projeto envolve oS SeGuinteS temaS:

módulo 1 - infraestrutura de ti nos hospitais

módulo 2 - O papel do ciO

módulo 3 - governança de ti nos hospitais

módulo 4 - erps

módulo 5 - segurança dos dados

módulo 6 - terceirização de ti em hospitais

módulo7 - prontuário eletrônico

módulo 8 - a integração entre engenharia clínica e ti

módulo 9 - ris/pacs

módulo 10 - Gestão dos indicadores

módulo 11 - mobilidade nos hospitais

módulo 12 - cloud computing

na organização de seus departamentos de ti e na interação da área com os stakeholders.em cada edição da revista Fh, traremos um capítulo sobre o tema, escrito em parceria com médicos, professores, consultores e instituições de ensino, no intuito de reunir o melhor conteúdo para você. Os capítulos, também estarão disponíveis para serem baixados em nosso site: www.saudeweb.com.br

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por flávio BattaGlia

SiStema lean de GeStão: indicadoreS certoS, para peSSoaS certaS, na hora certa

O sistema lean, filosofia de gestão originária da toyota, adotada hoje por empresas de diversos setores, vem, cada dia mais, consolidando-se, também, na gestão hospitalar. há pelo menos dez anos, esse sistema é aplicado com sucesso em hospitais e clínicas pelo mundo, incluindo o Brasil.esse fenômeno ocorre porque gestores comprovam, no dia a dia das organizações, bene-fícios concretos que essa mudança na gestão pode provocar. lean está fundamentado na excelência em qualidade, na contínua eliminação dos desperdícios e na sistemática resolu-ção de problemas. e pressupõe o engajamento direto das pessoas envolvidas com o trabalho na busca de tais objetivos.uma das premissas para sustentar os esforços lean é desenvolver, nas pessoas, habilidades necessárias para identificar e resolver problemas, na hora em que eles acontecem. sob a ótica lean, saber como melhorar um processo, torná-lo mais capaz ou produtivo, é tão importante quanto saber executá-lo.É exatamente nesse contexto que se insere a necessidade de fornecer os indicadores certos, para as pessoas certas, na hora certa. indicadores são sinais de feedback, que servem para refletirmos sobre o passado, avaliarmos nosso desempenho e pensarmos sobre como pode-mos fazer melhor no futuro.O problema é que nem todo indicador é um bom indicador! É preciso avaliar muito bem a maneira como trabalhamos com essas ferramentas de gestão que, por serem poderosas, podem se tornar perigosas. informações tardias, demasiadamente complexas ou agregadas, por exemplo, podem levar a decisões equivocadas e comportamentos indesejados.ao adotar o lean, não se esqueça de escolher criteriosamente os indicadores de performance envolvidos e o uso que se fará deles. procure por maneiras simples e inteligentes, que sejam capazes de motivar o comportamento adequado das pessoas e estejam alinhadas aos obje-tivos da organização. É preciso se ter em mente que a forma de lidar com os indicadores também precisa ser lean.há enormes desafios na utilização de indicadores como ferramentas de gestão. com o crescente uso da tecnologia e dos sistemas integrados, os indicadores (e suas implicações) ocupam cada vez mais espaço entre profissionais da saúde.

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seguem, entãO, cuidadOs que devem ser OBservadOs para se evitar Os excessOs, as incOerências e Os desperdíciOs:

1) cuidado com tempo decorrido entre fatos, dados e medidas corretivas:geralmente, indicadores de performance são números que refletem o desempenho do passado. são consolida-ções de dados, em bases diárias, semanais ou mensais, disponibilizadas aos gestores para que possam visua-lizar o desempenho, identificar correções de rumo etc. isso reflete, essencialmente, o passado. e de maneira estática, como uma pintura na parede. O problema é que o tempo decorrido entre a ocorrência de uma fato inde-sejado e as efetivas medidas de correção é, via de regra, muito longo.um exemplo: imagine um hospital com dificuldade no gerenciamento diário dos leitos, lidando, recorrente-mente, com esperas, salas de recuperação cirúrgicas lotadas etc. de que adianta saber, ao final do mês, que a ocupação média dos quartos foi de 71,6% nos últimos 30 dias? de que maneira essa informação reflete o que realmente aconteceu ao longo desse tempo? as causas dos problemas, as dificuldades práticas ficam, assim, escondidas “atrás” de um número que significa pouco (ou quase nada) para orientar a ação efetiva.não se trata de abandonar o indicador de ocupação média, mas identificar outra natureza de indicadores que apoiem a gestão diária do processo, para aproximar fatos, dados e ações corretivas. nesse exemplo, seria muito mais importante saber, hora a hora, o tamanho do déficit de leitos (a demanda real) e o número de leitos liberados (a oferta potencial). são essas as informações úteis para mudar a performance, agilizando etapas e priorizando esforços.se um leito já está pronto para o próximo paciente, mas essa informação não está disponível, pode se ter, por vários minutos (às vezes, horas até), pacientes esperan-

do por leitos. e também leitos esperando por pacientes. se esses indicadores forem gerenciados “de perto”, a média mensal vai melhorar.Fatos precisam virar dados rapidamente. assim, ações corretivas ficam mais próximas das reais “origens”. dessa forma, as etapas relacionadas à liberação de leitos e rea-locação de pacientes estariam mais bem conectadas, reduzindo o tempo de espera do paciente e melhorando a performance como um todo, já que o gerenciamento de leitos tem impactos em outras áreas de um hospital.portanto, quando estiver diante de um indicador de performance, pergunte-se sobre “qual” passado se está inferindo? um mês atrás? uma hora atrás? O que ele mostra? O que não mostra? será que o tempo decorrido entre fatos que queremos enxergar e dados que temos à mão permite tomar decisões corretas? Olhar pelo retrovisor pode ser importante, mas é só “um retrovisor”. O que vem pela frente, o que acontece agora, no exato momento, é mais importante.

2) cuidado com indicadores agregados e muito complexos:por uma simples razão: pessoas podem não entender. há indicadores que refletem a performance do todo, mas são compostos pela combinação de diversos outros indica-dores. isso os torna difíceis de serem compreendidos. pessoas, então, não associam seus esforços àqueles números.voltemos, por exemplo, ao problema da gestão de leitos. um indicador bem utili-zado por hospitais para avaliar a performance da gestão de leitos é o “intervalo de substituição de leitos (isl)”. ele mostra o tempo médio em que um leito permanece desocupado, entre a saída de um paciente e a admissão de outro. a medida tenta rela-cionar a taxa de ocupação com a média de permanência em dias e visa estimar recur-sos “desperdiçados” com leitos vazios.

eis a fórmula utilizada para cálculo do isl: taxa de desocupação x média de permanência em diasisl = ------------------------------------------------------------------------------ taxa de ocupação hospitalar

você saberia o que fazer para melhorar o isl? nada contra medi-lo! O que não se pode é imaginar que um indicador dessa natureza possa facilmente ser interpretado pela maioria das pessoas. indicadores como o isl podem ser úteis para muitas coisas, mas costumam trazer confusão quando são usados como medidas de performance. nesse caso, as três variáveis da fórmula são números agregados, taxas ou médias históricas consolidadas, multiplicadas ou divididas umas pelas outras. O significado é de difícil interpretação, pois inúmeras variáveis influenciam o comportamento do indicador.

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a crescente abundância de informações disponíveis nos permite facilmente cair nas armadilhas da complexidade. um bom conjunto de indicadores deve ser claramente entendido pelas pessoas que estão diante do desafio de melhorá-lo. qual é a distância entre um indicador, as variáveis que o compõem e o trabalho diário das pes-soas envolvidas? será que quem precisa melhorar indicadores sabem como suas atividades diárias de fato interferem naqueles números?sempre que possível, opte pela simplicidade. Bons indicadores são os facilmente entendidos por todos e que apontam caminhos com clareza.um bom exemplo, ainda no gerenciamento de leitos, é o indicador “giro dos leitos (gl)” e suas variações. se apurado com frequên-cia apropriada, ele ajuda a identificar restrições e oportunidades de melhoria. O objetivo é visualizar como se acomodam novas demandas por leitos. O que se busca é sincronizar oferta (leitos liberados, pron-tos para novos pacientes) à demanda (pacientes precisando de leitos).

a seguinte fórmula pode ser usada para medir o ritmo do “giro dos leitos”: no. de leitos liberados no períodogl = ------------------------------------------------------------------------- no. pacientes para acomodar (no mesmo período)

gl maior do que 1 significa que a oferta, o número de leitos libera-dos, foi capaz de suprir a demanda e não há espera por leito. quando gl fica menor do que 1, temos (ou tivemos) pacientes em espera.esse tipo de indicador, se utilizado em bases horárias, por exemplo, pode proporcionar às pessoas um entendimento mais claro sobre desafios e melhorias necessárias. trata-se de acompanhar, ao longo do dia, quantos leitos foram liberados nas horas anteriores. e quan-tos novos pacientes há para acomodar. uma imagem clara a respeito do ritmo dessa engrenagem pode ajudar de sobremaneira a coorde-nar os esforços das diversas equipes que precisam estar em sincronia para assegurar eficiência na gestão de leitos.

3) cuidado com indicadores em excesso:um dos grandes desafios em indicadores é identificar o que deve ser medido, acompanhado, gerenciado, mas também o que deve ficar de fora. informações em excesso provocam efeitos similares aos acima citados, decorrentes da complexidade de algumas métricas. diante do excesso, é fundamental “de-selecionar” alguns indicadores.há uma enorme tendência de se tentar controlar todas as variáveis, pois temos cada vez mais dados disponíveis. assim, não é raro encontrar situações em que as pessoas encontram-se, literalmente, perdidas em meio aos números, muitas vezes redundantes, não raro, conflitantes.por isso, deve se identificar “quais” indicadores são realmente necessários. “para quem” eles devem ser disponibilizados. e “quan-do”. um volume muito grande de informações, se não estiver muito bem estruturado, confunde pessoas. em alguns casos, menos (infor-mações) é mais (qualidade de análise e ações efetivas). informação em excesso pode ter efeito contraproducente.

portanto, lemBre-Se:indicadores orientam ações. se não fornecermos informações certas, para as pessoas certas, na hora certa, estaremos subaproveitando um enorme poten-cial de melhorar processos e desenvolvermos pes-soas. e, igualmente grave, podemos ter indicadores conflitantes, redundantes, que promovem desgastes desnecessários, empurram pessoas para decisões equivocadas e não se traduzem em benefícios para pacientes, colaboradores e organização.mas se fizemos essa dinâmica gerencial mais simples e natural, alinhada às reais necessidades, podemos fazer melhorias e mantê-las em bases consistentes. colaboradores precisam de clara e imediata visão sobre seus desempenhos. sem feedback de qualida-de, em tempo hábil, fica difícil avançar. e sistemas lean de gestão não podem prescindir de indicadores inteligentes, capazes de apoiar os esforços de melho-ria, tornando-os palpáveis a todos.

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aplicaçõeS lean na Saúde:as primeiras iniciativas de implementação do sistema lean em hospitais ocorreram nos eua. um caso mode-lar é o thedacare, no Fox river valley, no estado de Wisconsin. lá, após a implementação de uma série de iniciativas, o tempo médio de permanência dos pacientes caiu de 6,3 para 4,9 dias, o que significou um enorme impacto na ocupação de leitos.Outro exemplo emblemático do thedacare: o custo de uma ponte de safena foi reduzido em 22%. assim, reduziram gastos anuais em mais us$ 27 milhões, e, o mais importante, isso contribuiu para que a mortalida-de decorrente de intervenções cardíacas fosse reduzida a praticamente zero – dados retirados do livro “uma transformação na saúde”, de John toussaint e roger a. gerard, lançado recentemente no Brasil.Outro exemplo é o mercy medical center, da cida-de de cedar rapids, no estado de iowa. no pronto atendimento, o hospital reduziu pela metade o tempo médio de duração dos exames radiológicos, principal “gargalo” do processo. com isso, além de outras inicia-tivas, o tempo médio total de atendimento caiu substan-cialmente, o que permitiu elevar o índice de satisfação dos clientes.também no Brasil, onde as primeiras experiências come-çaram, há pelo menos cinco anos, destaca-se, por exem-plo, a rede de hospitais são camilo, de são paulo, que já conseguiu benefícios concretos em melhorias na gestão das suas três unidades.pioneira nessa área, a rede conseguiu, por exemplo, redu-zir significativamente os estoques no pronto atendimento adulto da unidade pompéia, minimizar o retrabalho no processamento de contas da unidade ipiranga, diminuir o tempo de processamento na sala de medicação do pronto atendimento da unidade de santana, entre outros resul-tados bastante expressivos.Outro importante caso brasileiro é o do instituto de Oncologia do vale (iOv), de José dos campos (sp), centro de referência no tratamento do câncer no Brasil. O iOv conseguiu, por exemplo, reduzir consideravelmente o tempo médio de atendimento dos pacientes (que inclui admissão, triagem, consulta e tratamento), o que repre-sentou mais agilidade e mais pacientes atendidos todos os dias.também no trabalho de prescrição médica e prontuário do iOv, houve uma série de reduções que representaram economia e mais qualidade: redução drástica no número de etapas do processo, no tempo de processamento de contas, nos desperdícios e na carga de trabalho.

oriGenS do lean:O sistema foi desenvolvido na toyota e tomou sua forma final após o fim da 2ª guerra mundial. no Japão pós--conflito, a montadora precisou reinventar a maneira de produzir carros, para conseguir competir com as grandes montadoras americanas, como Ford e gm. diante do desafio de produzir a baixos custos, numa alta variedade de produtos, com volumes reduzidos e elevados padrões de qualidade, a montadora japonesa desenvolveu méto-dos e processos que colocaram em cheque uma série de premissas da tradicional “produção em massa”.nas décadas de 80 e 90, pesquisadores do massachusetts institute of technology (mit), nos eua, pesquisaram a indústria automotiva mundial e “revelaram” ao mundo o sistema toyota, em um livro lançado em 1990, intitulado “a máquina que mudou o mundo”, em que foi cunhado o termo “lean” para caracterizar o novo paradigma de per-formance da indústria.as técnicas da montadora japonesa tornaram-se, então, a base do “pensamento lean”, que, atualmente, encontra-se amplamente difundido no mundo todo. e mais recen-temente tem inspirado muitas organizações da área da saúde a repensarem seus processos e sistemas de gestão.

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S o B r e o a u t o rautoreSflávio Battaglia (flavio@lean.org.br) é gerente de projetos do lean institute Brasil (www.lean.org.br). tem participado da difusão e implementação lean em diversos setores, especialmente na área da saúde. É autor do prefácio para a edição em português do livro “uma transformação na saúde - como reduzir custos e oferecer um atendimento inovador”, dos especialistas norte-americanos John toussaint e roger a. gerard.

SoBra a empreSao lean institute Brasil (liB) foi o segundo instituto a ser constituído no mundo para disseminar o sistema lean, seguindo o exemplo do instituto norte-americano, o lean enterprise institute (lei), fundado em 1997 por James Womack.

c a S o d e S u c e S S ometaS eStaBelecidaS, reSultadoS compenSatórioS a gestãO de indicadOres nO BiOcOr institutO É devidamente dOcumentada e pOssui prOcessOs e prOcedimentOs previamente deFinidOs, tOtalmente integradOs e inFOrmatizadOs cOm O sistema de gestãOthaia duó - thaia.duo@itmidia.com.br

desde o início de sua trajetória, em 1985, o Biocor instituto, de nova lima (mg), tem dentre suas prioridades atendimento humanizado tendo como pilares a ciência; o desenvolvimento tecnológico; e a formação profissional continuada, aplicando um modelo de gestão para resultados com foco na prevenção e minimização de riscos.através de um sistema informatizado todos os colaboradores da instituição conhecem os indicadores, as metas estabelecidas, bem como os resultados do desempenho mensal, possibilitando um maior engajamento na busca dos resultados esperados.“assim, a gestão por indicadores é disseminada e permeia todo o Biocor, integrando toda a organização como um relógio bem afinado, permitindo que o serviço seja entregue na hora certa e como planejado”, relata o presidente e fundador do hospital, mário vrandecic.a gestão no Biocor é devidamente documentada e possui processos e procedimentos previamente definidos, totalmente integrados e informatizados com o sistema de gestão. ao longo de todo esse processo, a instituição comunica e consulta as partes interessadas, monitorando e analisando criticamen-te os riscos e os seus mecanismos de controle.Foi a partir de 1995, no processo de certificação isO 9002, que, segundo vrandecic, o hospital aprimorou o processo de sistematização de indicadores e a busca por referenciais pertinentes para avaliação do desempenho e da competitividade da instituição. Já em 2004, aperfeiçoou o sistema estabelecendo um conjunto de indicadores para todos os setores do Biocor, formatados dentro do planejamento institucional e alinhados aos indicadores estratégicos.“nosso modelo estratégico (Bsc) é baseado no sa – strategic adviser, e tem como um dos módulos principais o de gestão de riscos. as expectati-vas, embora audaciosas, têm sido correspondidas. adotamos, ainda, o método de gestão de riscos segundo o modelo Fmea – Failure mode effect analysis”, conta.de acordo com o executivo, para cada objetivo organizacional há indicadores estratégicos que asseguram a análise, medição e monitorização com vistas ao alcance das metas institucionais.a análise crítica de todas as etapas desde o planejamento, a execução, a verificação, as ações para melhoria dos processos, os controles para minimiza-ção de riscos e o tratamento de eventuais desvios leva aos ciclos de melhoria do sistema integrado de gestão, proporcionando uma contínua evolução dos serviços. as evidências são observadas, dentre outras formas, através dos indicadores dos processos. “portanto, a boa gestão pressupõe a escolha adequada e o acompanhamento dos indicadores da atividade organizacional.”

administrar é convergir para vrandecic, administrar é convergir ações para atingir as metas previamente definidas e conveniadas pelas partes interessadas. por isto, o Biocor adota práticas atualizadas de gestão com base em indicadores.dentre os benefícios, o executivo destaca: a confiança na atenção dada aos pacientes e profissionais, o reconhecimento da qualidade dos serviços e do compromisso com a melhoria contínua, a constatação da boa gestão e dos adequados instrumentos de gerenciamento, a demonstração da validade dos critérios e dos processos, além da comprovação da infraestrutura adequada. “a gestão tem de ser integrada, por isto os colaboradores de todos setores do Biocor atuam como uma equipe, cientes de que o riscos somos nós”,diz o executivo, e completa: “está em nossas mãos agir para alcançar a meta esperada”, conclui.

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