Ro 5ta 2012

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 53

oftalmologoaldia.com

Cómo detectar y tratar

p.8

la ptosis peligrosala ptosis peligrosa

p. 20“Inlays”“Inlays”Implantes intraestromales Implantes intraestromales Implantes intraestromalesImplantes intraestromalesImplantes intraestromalesImplantes intraestromales

p. 27XXXV Congreso XXXV Congreso Nacional e Internacional de OftalmologíaNacional e Internacional de OftalmologíaNacional e Internacional de Oftalmología

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AAO 2012 Estand # 1779

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Revista Virtual

Newslett erMEDIOSINFORMACIÓN

marzo - abril 20092} }

Mauricio Uribe Amaya, MD.

Editor Clínico Jefe

Piedad Camacho

Editora en [email protected]

Laura Malkin Stuart

Coordinadora Editorial

Vanessa Carmona

Editorial Colombia

[email protected]

M. Bowes Hamill, MD.

Profesor Asociado,

Cullen Eye Institute

Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD.

Profesor Asociado,

Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD.

Jefe del Departamento de Glaucoma,

Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD.

Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José,

Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD.

Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D.

Sub-Especialista en Cirugía de Párpados,

Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD.

Cirujano Refractivo

Director Científi co de Exilaser

Bogotá, Colombia

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

El consejo editorial de Review Of

Ophthalmology en Español invita a nuestros

lectores a escribir al correo

[email protected] sus casos clínicos

o experiencias científi cas que consideren

de interés para compartir con nosotros. Por

favor indicarnos, lugar de contacto, número

telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Mauricio Uribe, MDEditor Clínico Jefe

En la presente editorial encontrarán un artículo relacionado con los fl aps de LASIK realizados con la nueva tecnología de láser de femtosegundo, donde se comentan diferentes expe-riencias en cuanto al tamaño, forma y profundidad de los fl aps y sus implicaciones clínicas. Por ejemplo, la versatilidad de esta tecnología nos permite ahora cambiar la forma de cor-te en los bordes, lo que aumenta la estabilidad (aparentemen-te) de los fl aps, previniendo desplazamientos tempranos, que solemos ver con más frecuencia en aquellos efectuados por microquerátomos. La capacidad de variar la profundidad con alta precisión y la forma oval en lugar de la circular, es otra gran ventaja sin excluir probablemente la más importante de todas ellas y es el centraje perfecto.

Los resultados visuales dependen, entre otras variables, de lo perfecta que haya quedado la ablación por excimer con respecto a los bordes del lecho estromal una vez levanta el fl ap. Poder garantizar ese centraje, nos da la seguridad que disminuirán los síntomas en la oscuridad y no habrá mayor tendencia a la aparición de astigmatismos no deseados. El autor muy bien lo resume en la siguiente frase: “La tecno-logía de femtosegundo está atrayendo a aquellos cirujanos que habían olvidado LASIK y se habían pasado a las técni-cas de superfi cie…”.

Por otro lado, quiero felicitar a la Sociedad Colombiana de Oftalmología por el excelente Congreso Nacional realizado en el mes de agosto en la hermosa ciudad de Cartagena de Indias, donde tuvimos la oportunidad de estar con importantes con-ferencistas internacionales de las diversas subespecialidades tratando tópicos de interés general. Cabe resaltar que la diná-mica incluyó temas básicos que llevaban tiempo sin salir “al aire” y que necesitábamos repasar.

Felicitaciones también a todos nuestros maestros que fue-ron reconocidos por sus grandes aportes en la educación de la oftalmología, quienes recibieron un sentido homenaje por parte de la Sociedad. A ellos, mil gracias por su tiempo y paciencia durante todos estos años de constante enseñan-za a sus residentes.

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marzo - abril 20094

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2012 • VOLUMEN 53

Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.

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NOTICIAS

06. Avance en la investigación de la degeneración macular seca

ONE® - LASIK de Moria

ARTÍCULOS

08. Cómo detectar y tratar la ptosis peligrosa Jurij R. Bilyk, MD, Filadelfi a

14. Ajustando con precisión el flap de femtosegundo Michelle Stephenson, Editora y Colaboradora

BASCOM PALMER

20. Implantes intraestromales “Inlays” para corrección de presbicia

Prof. Jorge L. Alió MD, PhD, Mauricio Uribe Amaya, MD

EVENTOS

27. XXXV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología

40. Directorio

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QUINTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY6} } N NOTICIAS

Después del lanzamiento de instrumentos desechables para cirugía de ca-tarata y luego queratoplastia, Moria amplía su gama de ONE® con tres instrumentos de un solo uso para la cirugía LASIK y FemtoLASIK:

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Investigaciones anteriores del laboratorio del Dr. Ambati mostraron que en los ojos huma-nos con atrofi a geográfi ca hay una defi ciencia de la enzima DICERI, conduciendo a la acu-mulación de móleculas Alu tóxicas de ARN en el epitelio pigmentado de la retina. El do-cumento de Cell muestra que cuando estos ARN se acumulan en el ojo desencadenan la activación de un complejo inmune conocido como el infl amasoma NLRP3. A su vez, esto conduce a la producción de una molécula co-nocida como IL-18, la cual causa la muerte de las células RPE y pérdida de visión mediante

AVANCE EN LA INVESTIGACIÓNDE LA DEGENERACIÓN MACULAR SECAInvestigadores de la Universidad de Kentucky, dirigidos por Jayakrishna Ambati, MD, reportan un avance importante en la degeneración macular seca o atrofi a geográfi ca. Su estudio fue publicado el 26 de abril en la edición en línea de Cell.

la activación de una proteína crítica conocida como MyD88.

El Dr. Ambati y sus colegas encontraron pruebas de que la actividad del infl amasoma, IL-18 y MyD88 se incrementaron en todos los ojos humanos con DMAE. Entonces, demostraron que el bloqueo de cualquiera de estos componentes podría prevenir la degeneración de la retina en varios modelos de enfermedad. Los investigadores están entusiasma-dos con que el bloqueo de estas vías podría anun-ciar una nueva terapia potencial para la DMAE, para la cual no existe un tratamiento aprobado.

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8} }

QUINTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

RO REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Primera entrega de la revisión en dos partes de las entidades potencialmente peligrosas de la enfermedad, que se pueden presentar con la ptosis.

la ptosis peligrosaCómo detectar y tratar

La vasta mayoría de la ptosis, tanto unilate-ral como bilateral, se debe a dehiscencia del elevador o laxitud. No obstante, en raras oca-siones, la ptosis puede estar asociada con una signifi cante enfermedad sistémica o intracra-neal. Además de las usuales mediciones que son documentadas en todos los pacientes de ptosis (distancia de margen a refl ejo, excursión del elevador, función lacrimal, etc.), varios as-pectos específi cos necesitan ser claramente do-cumentados en el historial, y físicamente, en cada paciente que se presenta con ptosis.

En una declaración sucinta pero admitidamen-te sobre-simplifi cada, existen cinco entidades de la enfermedad, potencialmente peligrosas, que se pueden presentar en la ptosis unilateral o bilateral:

» El síndrome de Horner;

» Parálisis del III Par (Motor Ocular Común) parcial o completa;

» Miastenia gravis;

» Malignidad o infección del párpado supe-rior, fondo de saco conjuntival u órbita anterior; y oftalmoplejía externa progresi-va crónica.

Para evitar el olvido de un proceso de enferme-dad potencialmente devastador que se mani-fi esta como ptosis, el médico debe seguir una regla relativamente sencilla para la evaluación de la ptosis. Siempre examine completamente y documente la triada de la posición del pár-

pado, tamaño pupilar/reactividad y motilidad extraocular. En otras palabras, si una es anor-mal, debe examinar las otras dos.

En esta edición van a ser discutidos, el sín-drome de Horner (HS) y la disfunción del III par. Los tres faltantes aparecerán en la próxi-ma entrega.

El Síndrome de HornerCualquier paciente que se presente con ptosis unilateral es sospechoso de padecer el síndro-me de Horner (paresia oculosimpática) hasta que no se pruebe lo contrario. Es extremada-mente importante documentar no solo la reac-tividad de las pupilas, sino también el tamaño.

Recuérdese que el 20 por ciento de la pobla-ción general de menos de 18 años presenta anisocoria fi siológica y esta cantidad aumenta con la edad. Más del 50 por ciento de la po-blación mayor de 65 años presenta una tenue anisocoria fi siológica. Debido a la alta inciden-cia tanto de la anisocoria fi siológica como de la ptosis, estadísticamente, los pacientes con estos dos hallazgos, se presentarán donde el oftalmólogo mucho más a menudo que pa-cientes con el verdadero síndrome de Horner.

Si la anisocoria está presente, el tamaño pupilar debería medirse tanto en condiciones de luz, como de oscuridad. La anisocoria relativa va a permanecer igual si es fi siológica y va a aumen-tar en la oscuridad, en los pacientes con el sín-drome de Horner (porque el aspecto miótico no

9


se va a dilatar tan rápido, debido al daño en el nervio simpático). También se deberían buscar dos pistas adicionales. Primero, verifi car demo-ra en la dilatación durante el examen pupilar. En el síndrome de Horner, la pupila afectada va a continuar reaccionando dinámicamente a la luz, pero se va a dilatar más despacio que el lado no afectado. El corolario de este hallazgo es que la medición de las pupilas a la luz tenue debiera hacerse unos segundos después de ha-ber apagado las luces; cualquier demora signi-fi cativa va a permitir que la pupila afectada se recupere, con el resultante diagnóstico erróneo de “anisocoria fi siológica”. En algunos pocos casos, el examen con lámpara de hendidura de la reactividad pupilar debería mostrar la demo-ra en la dilatación más claramente.

Segundo, verifi que siempre la posición del pár-pado inferior. En muchos casos de síndrome de Horner, no solo el párpado superior va a decaer, sino también el párpado inferior del lado afectado va a aparecer más alto (“ptosis reversa”) que el del lado no afectado debido a la paresia del músculo tarsal inferior. (Ver Fi-gura 1). El hallazgo de hiperemia conjuntival es de ayuda cuando está presente, pero tiende a ser transitoria. La anhidrosis también puede estar presente, pero es difícil constatarlo por el historial y un examen es impráctico en el consultorio de un oftalmólogo.

Si el síndrome de Horner es establecido, el punto más importante para documentar, es la presencia o ausencia de dolor (dolor de cabeza, dolor en las cejas, hormigueo en la frente, do-lor en la nuca). El historial completo debiera suscitar la respuesta:

» Dolor;

» Historial de fumador;

» Cáncer de pulmón o de pecho;

» Cirugía reciente del cuello o de la tiroides;

» Trauma reciente; y

» Duración de la ptosis.

Un reciente estudio concluyó que en la mayoría de los casos de síndrome de Horner, un cuidadoso historial conduciría al médico a la etiología.

Si el síndrome de Horner es sospechado, hay dos alternativas: pruebas farmacológicas o neuroimagen. El balance es que a pesar de los resultados de las pruebas farmacológicas, la mayoría de los pacientes con una nueva apa-rición de síndrome de Horner, van a necesitar representación óptica digital.

Aunque la cocaína y la hidroxianfetamina puedan estar disponibles en muchas clínicas neuro-oftalmológicas, estos agentes son difíci-les de conseguir en otros consultorios o salas

Ptosis derecha aguda y miosis en un paciente con el síndrome de Horner. Nótese la posición elevada del párpado inferior derecho consistente con “ptosis reversa.”

Figura 1.

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de emergencia, y muchos van a opinar que la hidroxianfetamina se ha vuelto una prueba relativamente inútil para el diagnóstico y manejo del síndrome de Horner. La apraclonidina al 0.5% es un agente relativamente ubícuo en un consultorio de oftalmología y se consigue fácilmente.

En casos de síndrome de Horner, la apraclonidina instilada en ambos ojos dará como resultado una ligera midriasis del lado afectado y una miosis del lado no afectado (por ej., una reversión de la anisocoria) y en algunos pacientes, una leve retracción del párpado superior. No obs-tante, dado que la apraclonidina depende de la presencia de hipersensi-bilidad a la denervación, la cual tardaría semanas en desarrollarse, una prueba negativa con apraclonidina en situaciones agudas o sub-agudas no excluye efectivamente la posibilidad de síndrome de Horner.

Representación óptica digitalEl tipo de representación digital necesaria para el síndrome de Horner está relacionado con el historial. Si el síndrome de Horner ha estado presente desde el nacimiento en un niño mayor o en un adulto, no es necesaria la representación digital porque la lesión es congénita (hay que recordar que el síndrome de Horner congénito infantil o que el mismo síndrome adquirido en un niño, todavía requiere de diagnóstico radiográfi co diferencial). Si el paciente desarrolló el síndrome de Horner inmediatamente después de una tiroidectomía u otro procedimiento del cuello/pecho, una vez más, la representación digital no es necesaria porque la ubicación de la herida es obvia. Sin embargo, la mayoría de las nuevas apariciones del síndrome de Horner necesitan los siguientes diagnósticos radiológicos diferenciales:

» Representación óptica digital del pecho; radiografía completa o to-mografía computarizada del pecho, con especial atención en los ápi-ces pulmonares. Esto es especialmente crítico en pacientes con un historial de fumador o en aquellos que se quejan de dolor escapular, de hombro o de brazo.

» La imagen por resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética o la tomografía computarizada/tomografía axial compu-tarizada de la cabeza.

» La imagen por resonancia magnética/angiografía por resonancia magnética o la tomografía computarizada/tomografía axial compu-

Izquierda: Un paciente con agudo síndrome de

Horner derecho y dolor de cabeza. Derecha: Después

de la instilación de gotas de cocaína en ambos

ojos, nótese la ausencia de dilatación pupilar en el ojo afectado. Una urgente

imagen por resonancia magnética/angiografía

por resonancia magnética (MRA/MRA) mostró una disección interna de la

carótida.

Figura 2.

11

tarizada del cuello. Nótese que la imagen por reso-nancia magnética de la cabeza aisladamente es insu-fi ciente. La imagen digital vascular tanto de la cabeza como del cuello es necesaria en todos los casos.

La representación digital debería realizarse tan pronto como fuera posible (en unos días). Se requiere una ima-gen digital inmediata en cualquiera que se presente con un nuevo inicio (menos de cuatro semanas) del síndro-me de Horner y que se queje de dolor de cabeza, o dolor en la nuca, para excluir disección de la arteria carótida (Ver Figura 2). Una demora en el diagnóstico y trata-miento puede dar como resultado un derrame cerebral hemisférico. Si en efecto es encontrada una disección de la arteria carótida, el paciente debería ser maneja-do por neurocirugía o neurología y tratado ya sea con anticoagulantes (heparina, enoxaparina) o con terapia antiplaquetaria (aspirina, clopidogrel).

Parálisis del III Par, Parcial/CompletaLa ptosis de parálisis del tercer nervio craneal, III par (nervio oculomotor), está típicamente acompañada por una oftalmoplejía externa. El paciente puede no quejar-se de diplopia si la ptosis es lo sufi cientemente severa para ocluir el eje visual.

Como ya se hizo notar, la motilidad extraocular y pu-pilar tamaño/reactividad debe ser controlada y docu-mentada en todos los pacientes que presenten ptosis. El manejo de la parálisis del III par, está típicamente dividido en dos rúbricas:

» Parálisis completa del III par, preservando la pupila.

En pacientes de más de 50 años, la etiología es lo más probablemente microvascular y ocurre en el sistema vascular (hipertensos, diabéticos). Los pacientes son típicamente seguidos a diario durante una semana para asegurarse de que la pupila no se involucra, aunque muchos expertos sienten que si la parálisis es completa y no se nota ninguna anisecoria en la presentación, el seguimiento diario es innecesario. La imagen neurológica se reserva para aquellos casos que desarrollan implicación pupilar o que no logran resolverse en un período de tres meses. Nótese que para los pacientes más jóvenes, está indicada una oportuna investigación radiográfi ca incluso dentro del contexto clínico de “parálisis completa de III par preservando la pupila”. Una falsa idea común, es que “III par por aneurisma” siempre se presenta con do-lor de cabeza y que “III par microvascular”, no. De hecho, la presencia o ausencia de dolor de cabeza no es una señal útil para distinguir la etiología de la parálisis del III par.

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Este paciente se presentó para remediar una ptosis del párpado superior derecho y dermatochalasis. El examen clínico fue más consistente con relación a la retracción del párpado superior izquierdo. El paciente tenía una inclinación de cabeza pero negó padecer diplopia. Nótese la retracción del párpado superior izquierdo por aducción (pseudo signo de von Graefe), consistente con regeneración aberrante del III par. Aducción disminuída y supraducción del ojo izquierdo están también presentes. La imagen por resonancia magnética reveló un aneurisma inoperable del bulbo raquídeo.

Figura 4.

» Parálisis parcial del III par.

Aunque la mayoría de estos pacientes puede tener también una etiología microvascular, una parálisis parcial del III par puede tam-bién ser indicativa de un proceso en evo-lución debido a un aneurisma intracraneal que se expande. Todos estos pacientes re-quieren de una neuroimagen inmediata, sin importar la edad o los factores de riesgo vasculopáticos. En tales casos, la represen-tación digital debería realizarse urgente-mente, si los hallazgos han estado presentes por menos de siete días.

» Parálisis del III par que involucra la pupila.

Esta es una verdadera emergencia oftálmica y neuroquirúrgica. Todos los pacientes de-berían inmediatamente pasar por imagen de resonancia magnética/angiografía de re-sonancia magnética o tomografía computa-rizada/tomografía axial computarizada. La decisión fi nal con relación al tipo de repre-sentación digital depende de la preferencia del neuro radiólogo; edad y sexo del pa-ciente (la tomografía computarizada y la to-mografía axial deberían evitarse en niños y mujeres encinta); otras comorbilidades; y la disponibilidad de medios para representa-ción digital. Si se anticipa cualquier demora signifi cativa en la representación de imagen digital, se debería realizar una tomografía computarizada incipiente de la cabeza para excluir hemorragia subaracnoidea; si se pre-senta, la hemorragia intracraneal aumenta mucho la morbilidad y la mortalidad y en ta-

Parálisis aguda del III par que involucra la pupila. Imagen neurológica urgente y confi rmada de aneurisma intracraneal.

Figura 3.

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les casos, una inmediata angiografía debería ser realizada (Ver Figura 3).

» Parálisis aberrante del III par.

Todos los pacientes deberían someterse a una imagen por resonancia magnética como exa-men ambulatorio de rutina (Ver Figura 4). La parálisis microvascular del III par raramente (nunca, para todos los intentos y propósitos) resulta en regeneración aberrante; nunca se debería asumir que esta es la etiología.

Otro esquema de manejo más simple, aunque menos académico, es el de simplemente obtener inmediatamente imágenes digitales de todos los pacientes que se presenten con parálisis del III par de cualquier tipo, con resonancia magnética IRM/ARM o tomografía computarizada/TAC. Muchos pueden estar en desacuerdo y argumentar que se trata de medicina defensiva. Por otro lado un “III par aneurismal” es una emergencia de amenaza a la vida que tiene una excelente prognosis si se ma-neja de una manera oportuna. Es un diagnóstico

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en el cual no se puede errar. Este hecho, asociado con los avances, en una relativamente no invasiva e inmediatamente disponible neuroimagen, tam-bién contando con la relativa inexperiencia de la mayoría de los no neuro-oftalmólogos con la pará-lisis del III par, debería disminuir mucho el umbral para obtener imágenes digitales urgentes de todos los pacientes que se presentan con disfunción aguda del III par.

El Dr. Bilyk es cirujano a cargo del Servicio de Oculoplástica y Cirugía Orbital del Instituto Ocular Wills y profesor asociado de oftalmología en el Colegio Médico Jefferson. RO

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Los cirujanos concuerdan en que ofrecen ventajas sobre los fl aps creados con microquerátomos, pero el tamaño y forma óptimos de los fl aps de femtosegundo, todavía se prestan para debate.

Michelle Stephenson,

Editora y Colaboradora

(Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

el flap de femtosegundoAjustando con precisión

Aunque los cirujanos concuerdan en que los fl aps de LASIK creados con láser de femto-segundo tienen ventajas intraoperatorias y postoperatorias sobre los fl aps creados con microquerátomo, el tamaño y forma exactos de los fl aps de femtosegundo óptimos, todavía están en estudio.

“Yo colgué mis microquerátomos hace cinco años y nunca los volví a mirar”, dice el médico Steven E. Wilson, profesor de oftalmología y cirujano refractivo y de la córnea del Instituto Ocular Cole de la Clínica de Cleveland. “No puedo imaginar otra manera de hacer fl aps. Los fl aps de femtosegundo son mucho más precisos y hay menos riesgo que ocurra algo seriamente complicado como puede ocasio-nalmente ocurrir con un microquerátomo.”

Algunas de las especifi caciones en que aún se trabaja incluyen el ángulo óptimo del lado de corte, tamaño, forma y grosor del fl ap.

Ángulo del lado de corte

Según el cirujano de Los Ángeles, Uday Dev-gan, todos los cortes laterales fueron previa-mente practicados a 90 grados. “Si se mira una tapa de alcantarilla, es un disco con ejes a 90 grados”, dice el Dr. Devgan. “Con los nuevos láseres de femtosegundo se puede cambiar ese corte lateral para que se ajuste más o menos a eso. Algunas personas lo hacen de un poquito menos de 90 grados para que cuando el fl ap descienda, se fi je en su sitio. Una ventaja de

los fl aps de femtosegundo es que se puede ob-tener un eje de corte de geometría variable”.

El médico Daniel Durrie con consulta privada en Durrie Vision, Overland Park, Kan., practica un corte lateral invertido de 120 grados. “Pienso que un corte lateral invertido, es una ventaja”, dice el Dr. Durrie. “En este tipo de fl ap, el eje está escondido debajo y no queda ni siquiera un margen. Los fl aps parecen acomodarse mejor. Teóricamente, esto evitaría deslizamientos del fl ap y bordes arrugados y proporcionaría una mayor adhesión”.

Anota que estos fl aps también lucen cosméti-camente mejor. “Cuando se observa a pacien-tes que han recibido un corte lateral invertido, apenas se puede decir que sus ojos hayan sido intervenidos”, dice.

El cirujano establecido en Chicago, Mitchell Jackson, señala que el corte lateral invertido también induce menos ojo seco que otros tipos de cortes. “Hay una mejora en la yuxtaposición de nervios cortados y menos reducción de la sensibilidad de la córnea con un corte lateral in-vertido de 140 grados que con un femto fl ap con corte lateral de 30 grados. Esto da como resulta-do, menos ojo seco”, explica.

¿Es importante el tamaño?

Otro tema para debatir, es el tamaño perfecto del fl ap. El Dr. señala que algunos pacientes tales como un paciente postoperatorio de ca-

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El láser femtosegundo es acoplado al ojo del paciente moviendo el dispositivo hacia abajo a lo largo de la línea azul. La cabeza del paciente debe estar ligeramente inclinada hacia el lado opuesto del cono de acoplamiento con el fi n de evitar el contacto con la nariz. Las nuevas plataformas láser tendrán interfaces para el paciente más ergonómicas y menos problemas con el acoplamiento. (Imagen cortesía Uday Devgan, MD.)

Figura 1.

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tarata con necesidad de LASIK para mejorar su visión, no necesita un fl ap de 9 mm. “En mu-chas ocasiones, estos pacientes tienen pupilas más pequeñas y nosotros estamos practicando correciones muy pequeñas de 1 D o menos. Po-dríamos incluso realizar un fl ap de 7.5 mm. Se presenta una gran diferencia en la superfi cie del área del fl ap con un pequeño cambio en el diá-metro”, dice.

Por otro lado, el Dr. Wilson prefi ere fl aps con diámetros muy grandes. “No veo mucho más ojo seco con un fl ap de 9 mm., que con uno de 9.3 mm. Algunos están ensayando fl aps meno-res, de 8 mm. a 8.5 mm., y el problema es que tienen que estar perfectamente centrados por-que si no el paciente puede tener distorsiones visuales, especialmente con la visión nocturna. No veo la utilidad de practicar estos fl aps de menor diámetro. Mi paciente usual es de 9.3, y solo lo voy a reducir si él o ella tienen una córnea de menor diámetro, pero nunca iré más allá de 9 mm.”.

El cirujano de San Diego, Steven Schallhorn, también practica fl aps mayores. “La idea detrás del uso de fl aps menores, es reducir la probabili-dad de ojo seco: entre menor sea el fl ap, dentro de lo razonable, el resultado sería mejor”, ex-plica. “Personalmente no estoy de acuerdo con esta lógica por varias razones. Una, es que yo no pienso que haya una diferencia en el ojo seco postoperatorio. También, el fl ap pequeño tiene

que estar perfectamente bien centrado. Si no lo estuviera, puede ser que el fl ap no cubra la zona óptica de ablación y podría dar como resultado, aberraciones inducidas y problemas en la cali-dad de la visión”.

Piensa que el fl ap ideal debería tener el mismo diámetro que el tratamiento de excimer comple-to, incluyendo la zona de transición. “Por ejem-plo, muchos láseres femtosegundo tales como el Intralase y el FS200, aplanan la córnea”, dice el Dr. Schallhorn. “Un diámetro de fl ap antici-pado de 7mm. en realidad termina siendo una longitud de arco de 7 mm. Una vez que la cór-nea regresa a su curvatura original, al concluir el procedimiento, el verdadero diámetro del fl ap será de menos de 7 mm. y dependerá de la in-clinación de la córnea. La longitud de cuerda del lecho estromal expuesto, es lo que importa para el tratamiento de ablación por excimer, y no la logitud de arco. Estos son algunos de los problemas con el concepto que un fl ap menor, es siempre mejor”.

El Dr. Durrie dirigió recientemente un estudio para evaluar la seguridad, efi cacia y la satisfac-ción del paciente en relación con las señales y síntomas de ojo seco en pacientes sometidos a procedimientos bilaterales con LASIK con fl aps de dos tamaños. El estudio incluyó a 30 pacien-tes y fue presentado en el encuentro anual de 2011 de la Academia Americana de Oftalmolo-gía. (Brinton JP, et al. Does fl ap size matter? A contralateral evaluation of safety, effi cacy, and dry eye symptoms after bilateral LASIK with two fl ap sizes. Scientifi c Poster 471.) Se crearon fl aps en ambos ojos con el láser femtosegundo Intrala-se de 150 kHz. Un ojo seleccionado al azar en cada paciente recibió un fl ap corneal redondo de 8.0 mm. y el otro ojo, recibió un fl ap corneal redondo de 9.0 mm.

Un mes después de la cirugía, no había diferen-cia estadística en la agudeza visual no corregida, agudeza visual mejor corregida, tiempo de rup-tura lagrimal o resultados de Schirmer. Tampoco hubo diferencia en los síntomas de los pacien-tes. “Este es uno de los valores reales de un estu-dio contralateral”, dice.

El Dr. Durrie señala que hubo un leve y tran-sitorio aumento en los síntomas de ojo seco tanto objetivamente como subjetivamente, al cabo de un mes, pero los síntomas retornaron

Un ejemplo de un fl ap oval en el cual el eje mayor del fl ap elíptico está alineado con el eje. Nótese la casi perfecta correspondencia entre el lecho estromal expuesto y el diámetro de ablación (9 mm.). (Imagen cortesía Steven Schallhorn, MD.)

Figura 2.

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a la normalidad inicial al cabo de tres meses. A los seis meses, subjetivamente, los síntomas eran mejores de lo que eran preoperatoriamente. “La noción de que el LASIK produce ojo seco va a necesitar una ulterior revisión porque este estu-dio que estaba bien controlado, realmente mos-tró que el LASIK no induce más que un ojo seco temporal de un mes. También mostró, y esto es con fl aps femtosegundo de alta calidad y láseres excimer modernos, que no causa halo ni tampo-co destellos”, añade.

Forma

Dado que la forma de la córnea es ligeramente oval, la habilidad del láser femtosegundo para crear un fl ap oval puede ser una ventaja adicio-nal. “Se puede practicar un fl ap oval y aumentar el diámetro en un meridiano y hacerlo más pe-queño en el otro meridiano”, dice el Dr. Schall-horn. “La idea es optimizar el fl ap para que sea apenas del tamaño apropiado, incluyendo el eje”.

La articulación estaría localizada en el eje ma-yor de la elipse. Se puede obtener un fl ap de

forma casi ideal para el perfi l de tratamiento con láser excimer mediante la realización de este fl ap oval”.

Grosor

Los cirujanos también están tratando de deter-minar el grosor perfecto del fl ap. El Dr. Schall-horn señala que la tendencia era antes hacia lo delgado, fl aps por debajo de 100 µm, pero esta tendencia está disminuyendo. “Muchos ciruja-nos están escogiendo fl aps de grosores entre 100 µm y 120 µm. La mayoría de los cirujanos no van por debajo de 100 µm”, explica.

Un reciente estudio realizado en India no en-contró diferencias en predictibilidad y resul-tados clínicos, al comparar cuatro grosores de fl ap1.El estudio incluyó 240 ojos con cuatro grosores de fl aps asistidos por láser LASIK a 60-kHz: 90 µm, 100 µm, 110 µm y 120 µm. La visión postoperatoria y los resultados refracti-vos fueron similares en los cuatro grupos. El estudio encontró que la predictibilidad y la planaridad fueron satisfactorias en los cuatro

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grupos; sin embargo, los índices fueron ligeramente mejores en los gru-pos de 100 µm y 120 µm.

El Dr. Wilson anota que hay alguna variabilidad en el grosor del fl ap, in-cluso en el láser femtosegundo, aunque menor que con el microqueráto-mo. Cuando un cirujano apunta a fl aps de 90 µm u 80 µm, algunos van a acercarse al grosor epitelial, y la cicatrización va a parecerse más a la de la queratectomía fotorrefractiva que a la de LASIK, incluyendo algunas cór-neas que desarrollarán haze tardío debido a daño de la membrana basal.

El Dr. Schallhorn también anota que los fl aps femtosegundo han animado a los cirujanos a volver al LASIK. “Hace ocho años, con queratótomos me-cánicos, había un movimiento que se alejaba del LASIK y hacia la ablación de superfi cie. Con el láser femtosegundo ha habido un regreso gradual al LASIK”, dice.

Una de las muchas razones para ello es la estabilidad postoperatoria me-jorada del fl ap con el láser femtosegundo. El Dr. Schallhorn y sus colegas publicaron recientemente un estudio que encontró que el riesgo de un desplazamiento precoz del fl ap era mayor después de cirugía con micro-querátomo que después de cirugía con láser femtosegundo2.

El estudio incluyó 81.238 ojos, de los cuales 14.555 eran hipermétropes y 66.681 eran miopes o una mezcla con astigmatismo. Un total de 57.241 ojos fue tratado con el láser femtosegundo Intralase FS-60 y 23.997 fueron tratados con el microquerátomo automatizado Moria SA ONE Use-Plus.

Diez ojos, (ocho hipermétropes y dos miopes) experimentaron desplaza-mientos del fl ap. Todos los desplazamientos ocurrieron dentro de las 48 horas de la cirugía y ninguno fue precedido de trauma ocular. La inciden-cia de desplazamiento precoz del fl ap fue 0.033 por ciento (ocho ojos) des-pués de cirugía de microquerátomo y 0.003 por ciento (dos ojos) después de la cirugía con láser femtosegundo.

El futuro

Mientras que los láseres femtosegundo diseñados para LASIK solo son usa-dos en Estados Unidos para crear fl aps de LASIK, son normalmente usados en Europa para otros procedimientos también. Por ejemplo, los cirujanos europeos están ya realizando extracción de lente con femtosegundo (FLEx) lo cual básicamente corrige la visión con solo un láser femtosegundo. No se requiere de láser excimer. Este procedimiento supone la creación de un fl ap y luego el uso del mismo láser femtosegundo para tallar un pequeño lente.

Un reciente estudio realizado en Alemania encontró que la estabilidad de la corrección del astigmatismo miópico mediante el uso del procedimien-to FLEx, era “muy bueno”3. En este estudio fueron tratados 108 ojos. Tan-to un fl ap como un lente del tejido corneal intraestromal fueron simultá-neamente cortados mediante el uso del sistema láser femtosegundo Carl Zeiss Meditec AG VisuMax. El lente fue retirado manualmente y el fl ap se volvió a colocar. 62 de estos ojos tuvieron seguimiento durante doce meses. Preoperatoriamente, la agudeza visual no corregida fue 0.12 ±0.09

“Hace ocho años, con queratótomos

mecánicos, había un movimiento que se alejaba del LASIK y

hacia la ablación de superfi cie. Con el láser

femtosegundo ha habido un regreso gradual al

LASIK”.

–Steven Schallhorn, MD

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y la agudeza visual no corregida postoperato-riamente fue 1.10 ±0.26 después de 12 meses.

Otro procedimiento, es la extracción de lente por pequeña incisión (SMILE). “En vez de prac-ticar un ancho fl ap corneal para luego extraer el lente, los cirujanos hacen solo una pequeña in-cisión de 4 mm., entran con fórceps y lo sacan. No hay ningún fl ap”, explica el Dr. Devgan.

Un estudio publicado recientemente encontró que esta técnica es segura, predecible y efec-tiva para tratar la miopía y el astigmatismo miópico4. El estudio incluyó 51 ojos de 41 pa-cientes. El sistema de láser femtosegundo Vi-suMax fue utilizado para realizar SMILE para el tratamiento de errores refractivos. El láser fue utilizado para cortar un lente refractivo intraestromalmente. El lente fue entonces ex-traído del estroma a través de una incisión de 3.0 mm. a 5.0 mm. El equivalente esférico pro-medio de los pacientes fue -4.87 D ±2.16 (SD) preoperatoriamente y +0.03 ±0.30 D a los seis meses postoperatoriamente. La estabilidad re-fractiva se consiguió al cabo de un mes. A los seis mese postoperatoriamente, el 79 por cien-to de los casos de completa corrección tenían una agudeza visual a la distancia, no corregida de 20/25 o mejor. La agudeza visual corregida a la distancia a los seis meses postoperatoria-mente fue igual o mejor que la agudeza visual a la distancia, corregida preoperatoriamente en 95 por ciento de los ojos. RO

1. Prakash G, Agarwal A, Yadav A, et al. A prospective randomized comparison of four femtosecond LASIK fl ap thicknesses. J Refract Surg 2010;26(6):392-402.

2. Blum M, Kunert KS, Engelbrecht C, Dawcynski J, Sekundo W. [Femtosecond lenticule extraction (FLEx)—Results after 12 months in myopic astigmatism]. Klin Monbl Augenheilkd 2010;227(12):961-965.

3. Clare G, Moore TC, Grills C, Leccisotti A, Moore JE, Schallhorn S. Early fl ap displacement after LASIK. Ophthalmology 2011;118:1760-1765.

4. Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extrac-tion: All-in-one femtosecond laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2011;37:127-137.

Bibliografía

“Quizás la dirección fu-tura de la corrección de la visión por láser será puramente láser femtose-gundo. Los láseres exci-mer quizás no van a ser necesitados”.

Dr. Devgan.

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BP BASCOM PALMER

Para más información sobre Curso 2012 visite la página web: http://bascompalmer.org/cme/inter-american-course-in-clinical-ophthalmology o comuníquese a:

Teléfono (305) 326-6110Fax (305) 326-6518Correo electrónico: [email protected].

El equipo del XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica del Bascom Palmer Eye Institute esperan tener el placer de darles la bienvenida a Miami este noviembre.

El Bascom Palmer Eye Institute se complace en anunciarles el XXXIV Curso Interamericano de Oftalmología Clínica que será celebrado del 18 al 21 de noviembre de 2012, en el Hotel InterContinental, 100 Chopin Plaza, en el centro de la ciudad de Miami, Florida. Este año esperamos a más de 500 asistentes y 60 expositores comerciales. El variado programa para 2012 tie-ne un formato que reúne las necesidades de los asistentes, incluyendo sim-posios de sub-especialidad, sesión interactiva y presentación de casos. Se le dará atención especial a información actualizada y avances en técnicas, tecnología, terapias, cirugía y complicaciones en oftalmología. Eminentes invitados junto con los integrantes de la facultad del Bascom Palmer Eye Institute tomarán parte de este programa.

Nos entristece comunicarles que nuestro querido amigo, colega y director del Curso, Dr. Francisco Fantes, falleció recientemente. Durante el Curso de este año rendiremos homenaje especial a quien fue nuestro estimado maestro y esperamos contar con su presencia.

XXXIVCurso Interamericano de Oftalmología Clínica

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BP BASCOM PALMER

Implantes intraestromales “Inlays” para corrección de presbicia

La corrección parcial o defi nitiva de la presbicia ha sido una meta impuesta por la oftalmología y último bastión por con-quistar en la larga y exitosa carrera de la cirugía refractiva. Ac-tualmente se cuenta con dispositivos ópticos sintéticos que se implantan en el estroma corneal con relativa facilidad, dando resultados interesantes que comentaremos a continuación. Sus ventajas son muchas, entre ellas está la posibilidad de ser reversible, permanente, ajustable e intercambiable, predeci-ble con curvas de entrenamiento sencillas y múltiples poderes ópticos a disposición del paciente y sus necesidades. Aprove-chando tecnologías actuales como el láser de femtosegundo, disponemos de técnicas muy precisas para crear los espacios intraestromales perfectos para la colocación de los inlays.

Su principio fi siológico reposa en poder modifi car córneas para que puedan “enfocar” en diferentes distancias basándo-se en la multifocalidad y el aumento en la profundidad de campo. Ver Figura 1.

La historia nos recuerda que Barraquer en 1949 usó tallas con vidrio, las cuales llevaron a los tejidos a neovascularización, necrosis y edema que obligaron al retiro de estos materiales prontamente. Luego, Peter Choyce del Reino Unido, en los años 70, propuso materiales como la polysulfona que desen-cadenó depósitos epiteliales que comprometían los resultados visuales en los pacientes. Por último, McCarey y Andrews1 en 1981, fabricaron estos dispositivos con diferentes materiales como hidrogeles de pHEMA, PFPE y PVDF con resultados va-riables en cuanto a la tolerabilidad tisular a mediano plazo.

Una de las razones principales para los fracasos con estos ele-mentos exógenos, es que la córnea no funciona como un ma-terial inerte sino como un ser vivo que tiene metabolismo y puede rechazar materiales sintéticos que impidan la adecuada fi siología y anatomía. Ver Figura 2.

Prof. Jorge L. Alió MD, PhD Mauricio Uribe Amaya, MD

Figura 1.

Figura 2.

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BP BASCOM PALMER

Tipos de Inlays:

Existen dos tipos de Inlays: los refractivos y los estenopéicos. Los primeros están fabricados con hidrogel que es un biomaterial ampliamente estudia-do, el cual permite tener diferentes modelos para uso corneal.

Los estudios clínicos muestran resultados visuales aceptables en los casos donde se emplearon Inlays de hydrogel2 con algunas complicaciones como descentramientos, glare y opacifi caciones estromales leves entre otras. La profundidad del implante también demostró ser decisiva en los resulta-dos fi siológicos y anatómicos en el momento de evaluar los Inlays, porque aquellos que quedan por debajo de las 380 micras (a 78% de profundidad) suelen mostrar mayor tolerancia con el tiempo3. Figuras 3 y 4.

En el mercado se encuentran cuatro tipos de Inlays: Flexivue, Presbylens, Invue y Revision optics.

Flexivue

Pertenece al grupo de Inlays refractivos hechos en material biocompatible de hidrogel, que permite aumentar la curvatura anterior de la córnea justo en el eje visual, lo que sirve para elevar el poder dióptrico en momentos de miosis por la acomodación, con resultados satisfactorios para lectura próxi-ma. Durante la mirada lejana, la pupila se dilatará permitiendo así el paso de los rayos lumínicos por el borde del implante. Figuras 5 y 6.

CrystallineLens

Retina

Pupil

Cornea

Model Eye

Los resultados visuales para distancias cercanas de lectura y pupilas a 2 mm. de dilatación muestran una ganancia en la cartilla de 4.4 líneas de visión, al mes de efectuado el procedimiento y una pérdida de 1.6 líneas de visión a distancia con el mismo tamaño de pupila y al mismo tiempo de recuperación posquirúrgica. Un número muy alto de pacientes contestaron que no presentaban ninguna difi cultad para las actividades cotidianas. Figuras 7 y 8.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5. Figura 6.

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Kamra (AcuFocus)

AcuFocus Inc. de California USA, lanzó al mer-cado internacional un dispositivo llamado KAMRA, hecho con biomaterial de fl uoruro de polivinilideno altamente tolerado con forma de disco perforado de 5 micras de espesor, con un diámetro externo de 3.8 mm e interno de 1.6 mm., revestido en carbono para dar termi-nado opaco y 8400 agujeros de 25 micras cada uno que permiten el paso de fl uidos y molécu-las grandes entre las diferentes capas de la cór-nea para facilitar la nutrición estromal y evitar el melting corneano visto en otros implantables. Figura 9. Su principio óptico es aumentar la pro-fundidad de enfoque4. Figura 10.

Con las nuevas tecnologías en láser de femto-segundo, la técnica quirúrgica se ha resumido y simplifi cado notoriamente, permitiendo crear bolsillos intraestromales a profundidades muy exactas (200-220 micras) con diámetros de aber-tura ajustados que disminuyen los riesgos de epi-telización de la entrecara y reduciendo a pocos minutos la cirugía. Figura 11.

Average pre-op = 20/59, Average post-op = 20/21 (J1+)

Average near lines gained = 4.4

Uncorrected Near Visual Acuities

0102030405060708090

100N

ear v

isua

l acu

ity (2

0/x)

Pre-opPost-op

Average pre-op = 20/22, Average post-op = 20/32

Average near lines lost = 1.6

Uncorrected Distance Visual Acuities

0102030405060708090

100

Dis

tanc

e vi

sual

acu

ity (2

0/x)

Pre-op

Post-op

Random holepattern

Solid ID andOD edge

PPoorreess aare 5 to 11micronss diameter

Near Object Less Blurred

Image

Lens Cannot Accommodate

Presbyopic Near Visionwith a Pinhole Inlay

Focus Behind Retina

Smaller Blur Circle

ACI

Los resultados clínicos muestran que estos dispositivos bajan entre 0 y 1.5 líneas de visión a la distancia después de un mes de realizado el implante, con estabilidad en el tiempo. Ver Figura 12.

Figura 7. Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

Figura 12.

26} }


BP BASCOM PALMER

En el estudio de Salsburg, ver Figura 13, se evi-denció que la agudeza visual cercana mejoraba hasta 4.6 líneas de visión llegando a J2 en prome-dio, sostenida en el tiempo. La visión interme-dia ganaba 1.7 líneas y la visión lejana binocular perdía alrededor de 1 línea en la cartilla de Sne-llen. Analizando profundamente los resultados de visión cercana, cerca del 95% de los pacientes mostraron una visión de J5 o mejor mientras que el 50% alcanzó una visión de J1, lo que interpre-tamos como éxito. En visión intermedia, el 95% mostró 20/40 o mejor y también el 50% llegó a 20/20. En la distancia, un 72% alcanzó 20/20 o mejor y 96%, 20/40 o mejor. Figuras 14 y 15.

El estudio fue realizado por el Dr. Alió con una población de 93 pacientes, los cuales se evalua-ron por 3 meses, 56 de ellos arrojaron resultados muy satisfactorios con visión a la distancia de 20/20 como promedio y cercana de J3 (20/32).

Como conclusiones, la corrección parcial de la presbicia se puede lograr con dispositivos de im-plante intraestromal como los Inlays, cuya indi-cación varía de paciente a paciente de acuerdo con sus condiciones generales y necesidades re-fractivas. Adicionalmente, la tecnología actual permite resultados más certeros con mayor re-producibilidad y precisión en el implante. RO

Referencias

1. McCarey BE, Andrews DM. Refractive kerato-plasty with intrastromal hydrogel lenticular implants. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981; 21:107–115

2. Mullet EM, Alió JL, Knorz M. Hydrogel intracor-neal inlays for the corretion of hyperopia: outco-mes and complications after 5 years of follow up. Ophthalmology 2009; aug 116 (8) 1456-60

3. Larrea X. et Al. Oxygen and Glucose Distri-bution After Intracorneal Lens Implantation. r, Optometry and Vision Sciencie, Vol 84,nº12,PP. 1074-1081

4. Seyeddain O.,Hohensinn M.,Riha W., Nix, G.,Ruckl, T.,Grabner,G.,Dexl, Small-aperture cor-neal inlay for the correction of presbyopia: 3-year follow-up. Journal of Cataract & Refractive Surgery Volume 38, Issue 1, Pages 35-45 , January 2012

Figura 13.

Figura 14.

Figura 15.

27

EVENTOS

27

E

NACIONAL E INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍAXXXV CONGRESO

En la ciudad de Cartagena, en el Centro de Convenciones Julio César Turbay Ayala, se llevó a cabo el XXXV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología, del 21 al 25 de agosto, organiza-do por la Sociedad Colombiana de Oftalmología, SCO, encabezada por su presidente el Dr. Fernan-do Gómez Goyeneche.

En el evento participaron los presidentes de reconocidas organizaciones como ARVO, la Dra. Sally Atherton; AAO, Dra. Ruth Williams, y representantes de importantes compañías como: PAAO, Theresa Bradshow, ICO (Congreso Internacional de Oftalmología).

Además, se hizo la presentación formal del pre-sidente electo de la SCO para el período 2012 - 2014, el Dr. Carlos Alberto Restrepo Peláez.

} } EVENTOS

QUINTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY28

Muestra con casas comerciales nacionales e internacionales

La compañía Alcon llevó a cabo una actividad el día viernes 24 de agosto, en los salones Barahona 3 y 4 en el Centro de Convenciones. Presentaron al Dr. Takayuki Akahoshi, de Japón, quien realizó una cirugía en vivo en una clínica en Cartagena. Simultáneamente, en la ciudad de Bogotá, la misma operación fue coordinada por el Dr. Claudio Olrich, de Costa Rica, con la participación de los doctores colombianos Jhoana Faccini y Andrés Rosas.

29

Por otro lado, Rocol S.A y Lentech S.A, realizaron un al-muerzo en el restaurante Marea, para promocionar y dar a conocer las ventajas y benefi cios únicos que ofrecen los lentes intraoculares Crystalens para cirugía de cata-rata, utilizando el facoemulsifi cador Stellaris, productos de Bausch + Lomb. El conferencista invitado fue el Dr. Fernando Aguilera de México, quien tiene amplia ex-periencia en la implantación de Crystalens y ha tenido excelentes resultados en su práctica con este lente.

} }

CUARTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY34

2

1. DEFINICIÓN:La técnica del grupo nominal (NGT) facilita la toma de decisiones del grupo y proporcio-na una estructura para el proceso de trabajo con sus miembros, para dar prioridad a las ideas, preocupaciones u otros inputs, per-mitiendo la determinación del orden en que los temas deben ser tratados. A través de la NGT, a cada participante involucrado en el proceso se le da la oportunidad de contribuir al debate, y así el sentido de las preocupa-ciones prioritarias se puede alcanzar entre los miembros del grupo. Esta técnica utiliza una dinámica de grupo y puede dar priori-dad a las soluciones o recomendaciones para un tema que represente las preferen-cias del grupo.

2. OBJETIVOS:General: Evaluar y priorizar las necesidades y formular recomendaciones para la acción de forma simplificada y objetiva.

Específicos: Establecer un debate entre los oftalmólogos de diversos países de América Latina en temas relacionados con el último Consenso de América Latina (que tuvo lugar en 2008). Registrar las opiniones más im-portantes del grupo, con el fin de generar posibles temas para una próxima reunión de consenso.

3. POBLACIÓN META:

Oftalmólogos; comunidad médico científica; comunidad médica general.

4. METODOLOGÍA:

La NGT fue utilizada para un debate orga-nizado de los participantes y su evaluación. De acuerdo con la NGT, los participantes son

(NGT - Nominal Group Technique)TÉCNICA DEL GRUPO NOMINAL

elegidos, así como también lo son las cues-tiones relacionadas con su área de especiali-zación. Se dividen en grupos y/o subgrupos. Una lista de temas se presenta a los miem-bros elegidos con el fin de discutirlos y eva-luarlos por las actividades de toma de deci-siones, basadas en los resultados actuales sobre los temas incluidos en el formato de artículos científicos. Una guía o un protocolo de actividades de una entidad de sesgo/im-parcial se presenta junto con una explicación clara de la metodología, del material cientí-fico de apoyo y desarrollo de la evaluación del proceso. Así, los participantes pueden, en silencio y sin la influencia de cualquier otro miembro reflexionar, analizar y tomar sus propias y únicas conclusiones acerca de lo que se requiere de ellos. El objetivo del debate entonces se presenta a los miembros del grupo en cuestión.

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA:Con el fin de ejecutar el proyecto, los pro-cedimientos se han dividido en cinco fases: selección de tema para debate, selección de los participantes, generación silenciosa de ideas, debate en grupo, y sesión de votación y rastrillo.

Fase 01: Selección de tema para debate

Fase 02: Selección de participantes

Un grupo de Líderes de Opinión en oftalmo-logía fue seleccionado entre los diferentes países, tales como: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México, Venezuela y Estados Uni-dos. En total había 50 oftalmólogos selec-cionados para participar y colaborar con el proceso de la NGT.

3

Esta técnica de dinámica de grupo ofrece soluciones o recomendaciones a un tema, las cuales representan las preferencias del mismo.

Fase 03: Generación Silenciosa de Ideas

Fase 04: Grupo de Debate

Fase 05: Sesión de Voto y Rastrillo

BRASIL

Ruy Cunha

Renato Ambrósio Jr

Sérgio Kandelman

Amaryllis Avakian

Denise de Freitas

Rubens Belfort Jr.

Luciene Barbosa

Myrna Serapião

José Álvaro Gomes

Ruth M. Santo

Eduardo Martines

Léon Grupenmacher

Marcelo Vieira Netto

Sergio Kwitko

Denise Fornazari

Pedro A. Nogueira Filho

André Romano

Ana Luisa Höfl ing-Lima

Maria C. Nishiwaki-Dantas

Ronald Cavalcanti

ARGENTINA

Fernando Pellegrino

Pablo Chiaradia

Miguel Brodsky

Daniel Scorsetti

CHILE

Leonidas Traipe Castro

Marco Casas Del Valle Pino

Juan Stoppel Ortiz

COLOMBIA

Ernesto Otero

Carlos Restrepo

Luis G. Paparo

Jose Carlos Lora

Juan Carlos Abad

Italo Astudillo

Alfonso Tribin

MÉXICO

Francisco Beltrán

Oscar Baca

Ana Lília Perez Balbuena

Alejandro Climent

Concepción Santacruz

Regina Velasco

Raúl Suárez

Alejandro Babayan

Everardo Hernández

Adriana Hernández

VENEZUELA

Adam Podlinski

Fernando Colombo

Luíz Rodriguez

María Alejandra Benavides

Dianela Porras

ESTADOS UNIDOS

Víctor Pérez

4

LÁGRIMASPABLO CHIARADIA /

RAUL SUÁREZ

ALERGIAFRANCISCO BELTRÁN

CIRUGÍARUBENS BELFORT JR

Diferencias entre conservantes de LA y el impacto de la película lagrimal

Diagnósticodel Ojo SecoInfl amatorioy las opcionesterapéuticas

Alergia:Actualización Diagnóstica yTerapéutica

Alergia y Ojo Seco: Cómo tratar la alergia, sin causaro empeorar el ojoseco

Esteroides + Quinolonas: COMBOs vs. VialesSeparados

Post-op: Evaluarla efi cacia de los esteroides

Ruth Santo Everardo Hernández Denise de Freitas Ernesto Otero Ana Luisa Hofl ing-

Lima Juan Carlos Abad

ID LAS IDEAS MÁS IMPORTANTES PRESENTADAS.

1

Se debería determinar el nivel de seguridad de los distintos conservantes disponibles en el mercado. Sugerimos un estudio prospectivo randomizado y controlado para apoyarla cantidad y frecuencia de las dosis y la concentración del conservante y el grado de ojo seco. La primera nospermitirá conocer con precisión si los conservantes y susconcentraciones son adyuvantes de la sal o si generan algúntipo de toxicidad y cuál es su grado.

2

Uno debería tomar en consideración la idiosincrasia delpaciente por medio de la construcción de una relación con lagravedad de la sequedad, la frecuencia de la dosis, el período de tiempo de uso y el tipo de conservante.

3

Es importante saber si los conservantes, como el BAK, enpacientes que utilizan diversos fármacos oftalmológicosdurante el día, sufrieron un efecto potencial con el mismo o si esto se neutraliza con el tiempo.

4

Clasifi car e identifi car a los pacientes que dependiendo dela gravedad del ojo seco deben o no utilizar lubricantes con conservantes y si el tipo de conservante infl uencia en la evolución de los signos y síntomas del paciente.

GRUPO DE LÁGRIMAS

a) Las diferencias entre conservantes de LA y el impacto de la película lagrimal

• Hubo 53 respuestas para el debate.

• Diez participantes fueron invitados para este subgrupo.

Fueron elegidos cinco temas como los más importantes por los participantes, en orden de relevancia:

EL GRUPO DE LÁGRIMAS CONTÓ CON DOS MODERADORES Y EL DE ALERGIA Y CIRUGÍA, CON UNO.

NGT: RESULTADOS

5


1Para el tratamiento del paciente con ojo seco se deberíatomar en cuenta, además de lágrimas artifi ciales, el uso decorticoides, ciclosporina y omega-3.

2

La clasifi cación real de ojo seco no incluye el mecanismo infl amatorio de la patología, no hay consenso para su diagnóstico y no hay equipo disponible en la práctica diariaambulatoria para el diagnóstico.

3

El diagnóstico de ojo seco debe incluir la observación de la hiperemia (que se puede instalar solo en la conjuntiva tarsal), epiteliopatía puntiforme, y a veces la secreción mucosa ydetritos en la película lagrimal.

4

En muchas circunstancias es conveniente comenzar el tratamiento para el ojo seco con cortisona debido a su rápidaacción, a continuación, cambiar rápidamente a la ciclosporina, evitando los efectos secundarios del uso crónico de corticoides.

5

Para todos los tratamientos de ojo seco hay que considerar lanecesidad de uso de anti-infl amatorio, pues el uso de lágrimas artifi ciales ofrece osmoprotección y lubricación, pero no reduceel proceso infl amatorio.


1El tratamiento médico debe centrarse en el bloqueo de los receptores de histamina del mastocito por una sensación ocularaún mejor.

2Los factores que desencadenan una reacción alérgica deben estar muy bien documentados, de manera que se use el mejortratamiento tópico y sistémico.

3 La variabilidad en la tolerancia del paciente con tratamiento dealergia recurrente se relaciona con el uso de medicación tópica.

4

Se debe hacer más investigación respecto a la mejor formade diferenciar el empeoramiento de la reacción alérgica odel ojo seco, o una reacción secundaria a la toxicidad de losmedicamentos.

5La presencia y el tipo de conservantes en los medicamentos utilizados en el tratamiento de la alergia ocular se deben tomar en consideración.

GRUPO DE ALERGIA

a ) Actualización Diagnóstica y Terapéutica


• Siete participantes fueron invitados para este subgrupo.


b) Diagnóstico del Ojo Seco Inflamatorio y las opciones terapéuticas


• Seis participantes fueron invitados para este subgrupo.


6

b) Alergia y Ojo Seco: Cómo tratar la aler-gia, sin causar o empeorar el ojo seco


• Siete participantes fueron invitados para este subgrupo.

Fueron elegidos cinco temas como los más importantes por los participantes en orden de relevancia:


1Fármacos anti-alérgicos con impacto neutro o sin el agotamiento del volumen lagrimal deben ser la droga principalelegida en el tratamiento de la alergia ocular.

2Algunos de los medicamentos de alergia ocular, tópicos ysistémicos, tienen un efecto sobre la producción de lágrimas, evitar dichos tratamientos.

3Algunos medicamentos para ojo seco (colirios) contienenconservantes que pueden tener un efecto tóxico sobre elepitelio de la córnea, evite estos colirios.

4 Proporcionar tratamiento complementario con los suplementosde lágrimas.

5 El uso de vasoconstrictores en la alteración de las glándulas de Meibomio.


1

Quinolonas de cuarta generación son las preferidas debido a su efecto anti-gram+. Se utilizan antes de la operación, iniciando al menos una hora antes de la cirugía y, en el postoperatorio, almenos una semana subsecuente.

2 La mayoría de los cirujanos no utiliza antibiótico intracamerular.

3

En los casos de inyecciones intravítreas, las quinolonasde cuarta generación se utilizan al menos una hora antesdel procedimiento. No se utilizan antibióticos después dela operación debido a la falta de penetración del vítreoy la posibilidad de inducción a la resistencia (muchosprocedimientos a lo largo del tiempo en el mismo paciente).

4El anti-infl amatorio de elección de todos los grupos es elacetato de prednisolona, utilizado por lo menos dos semanasdespués de la cirugía de catarata de rutina.

5La mayoría del grupo no utiliza AINES tras la cirugía de catarata de rutina, tampoco de forma concomitante con esteroides deuso postoperatorio.

GRUPO QUIRÚRGICO

a) Pos-op: Evaluación de la eficacia de los esteroides


• 8 participantes fueron invitados para este subgrupo.


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1 La inclusión de la profi laxis quirúrgica en la práctica oftalmológica.

2 La gatifl oxacina y la prednisolona son efi cientes.

3 Cumplimiento del paciente.

4 Es necesario mantener los dos fármacos también separados con el fi n de personalizar los tratamientos.

5 El costo de la profi laxis quirúrgica es menor con la formulacióncombinada.

b) Esteroides + Quinolonas: COMBOs vs. Viales Separados


• Ocho participantes fueron invitados para este subgrupo.


5. CONSIDERACIONES FINALESMuchos de los temas son planteados dia-riamente entre las comunidades científicas. Durante las reuniones y congresos, varios temas se discutieron, pero pocas respuestas finales fueron alcanzadas. Y, en general, los temas abordados se publicaron en periódi-cos y revistas, pero los participantes no con-tinuaron la discusión.

La reunión que se celebró en Miami, en el Bascom Palmer Eye Institute, contó con la participación de los oftalmólogos que habían estado reunién-dose para dicha discusión desde el año 2008. En este año, un primer intento de un consenso para América Latina se hizo y los temas en esta área, se plantearon.

Ahora, estos temas fueron una vez más debati-dos. Sin embargo, en lugar de discutir muchos temas diferentes, una metodología organiza-da se propuso para comprobar qué tema sería más importante para estos profesionales para un debate de consenso en el futuro.

En el “State of the Art - 4 º Encuentro Interna-cional”, el objetivo de la metodología de NGT fue alcanzado y podría identifi car la tendencia de los temas que se debaten entre la sociedad médica oftalmológica.

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FICHA TÉCNICA DEL GRUPO NOMINALTÍTULO: State of the Art – 4a Junta Internacional/2012

Metodología: Técnica del Grupo Nominal Fecha: 16 de marzo, 2012

Autores (equipo de la organización):

Giovanni Carvalho Guzzo – PharmD, MSc, PhD Intrials – Clinical Operations Manager

Carlos A. Zaccarelli Filho – BMD, MSc Intrials – Business Development Manager

Ricardo Cypreste MD MPA Intrials – Medical Advisor

Coordinador Mé-dico: José Álvaro Pereira Gomes, MD

} } D DIRECTORIO

QUINTA EDICIÓN 2012 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY40

ALLERGAN / Portada 03, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38COL Tel.: 57 1 653 8383

USATel: (714) 246-4500Fax: (714) 246-4971

ESSILOR / Potada 04COL Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088Fax: 57-1-3127620 / 3482282COL Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113Fax: 57-4-3625036COL Distribuidora Todo LentesTel.: 57-6-3354-795/356-841/336-540/339-955Fax: 57-6-3354-550COL Laboratorio Oftálmico de la CostaTel.: 57-5-3459-300/388Fax: 57-5-3455-552COL Optica ColombianaTel.: 571 326 4500Fax: 571-285-5598CRC CindosaTel/Fax: 506-221-1052CRC Lentes de Costa RicaÓpticas JiménezTel.: 506-222-3610Fax: 506-255-0426CRC Optisa/Ópticas VisiónTel.: 506-255-2266Fax: 506-222-6967CRC Óptica Salas S.A.Tel.: 506-222-6030Fax: 506-222-6464EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS)Tel.: 593-2-567-885, 504-012Fax: 593-2-430-903ECU Optica GillTel.: 593-432-2440Fax: 593-432-1409ECU Óptica Los AndesTel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961Fax: 593-2-561-107ESA Ópti-Servicios, S.A. de C.V.Tel.: 503-245-497Fax: 503-790-582GUA R y R S.A.Tel.: 502-232-3016Fax: 502-251-3705GUA Servicios ÓpticosTel.: 502-2-344-189Fax: 502-2-317-956HON Óptica y Lentes (Optilent)Tel.: 504-368-517/077Fax: 504-365-319NCA Munkel Lentes de NicaraguaTel.: 505-2-784-350/351/352Fax: 505-2-784-352PAN Óptica LopezTel.: 507-272-422/635-498Fax: 507-275-541

PAN Óptica Sosa y ArangoTel: 507-227-5755Fax: 507-227-3167PER Ocutec SACTels. 51 1,6185555, [email protected] PrismaTel.: 595-21-492-293Fax: 595-21-449-477NCA Veinte-VeinteTel.: 595-21-443-194Fax: 595-21-445-507PUR Alper LaboratoryTel.: 787-783-4474Fax: 787-781-7391PUR Caribe Opti LabTel.: 787-781-4945Fax: 787-793-0766PUR MGM Optical LaboratorTel.: 787-781-6299Fax: 787-781-6499DOM Alfaro VisionTel.: 809-689-7218Fax: 809-687-8840DOM Óptica ChavezTel.: 809-687-7761Fax: 809-221-0115DOM Óptica FelixTel.: 809-563-1033Fax: 809-540-6400URU Jiki S.A.Tel.: 598-2-400-878, 492-632Fax: 598-2-487-609USA Essilor Hispano AmericTel.: 727- 545-2411Fax: 727-545-2382VEN Óptica BerlTel.: 58-2-239-5774/0941Fax: 58-2-238-3204VEN Óptica BilliTel.: 58-2-561-5062/9147Fax: 58-2-564-3354VEN Óptica CaroniTel.: 58-2-238-4233Fax: 58-2-232-8230VEN Otimpor S.R.L.Tel.: 58-4-345-1286Fax: 58-4-346-9602VEN Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100VEN Grupo CodoTel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425

IVENS S.A. / p. 30CHITel.: 562 360 8000Fax: 562 360 8102 [email protected]

LABORATORIOS LA SANTÉ / p. 27COLTel.: 571 364 7500Línea Servicio al ClienteTel.: 018000-110028

NIDEK CO., LTD. / p. 11JPNTel.: +81-3-5844-2641Fax: [email protected] www.nidek.com

ARG Cir-Medica S.R.L.Tel: [email protected] Cir-Medica S.R.L.Tel: [email protected] VistatekTel: [email protected] ATM S.A.Tel: [email protected] Laboratorios Retina S.A.S.Tel: [email protected] Distribuidora Optica, S.A.Tel: [email protected] InstrumentsTel: [email protected] Cmm Cia Ltda.Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 [email protected] S.T.Medic, S.A. De C.V.Tel: (503) 2235-1010E-mail: [email protected]”GUA S.T.Medic, S.A.Tel: [email protected] S.T.Medic, S.A. De C.V.Tel: (503) [email protected] Munkel Lentes De Nicaragua, S.A.Tel: [email protected] Aco Optical S.A.Tel: [email protected] Cir-Medica S.R.L.Tel: [email protected] Medinet S.A.C.Tel: [email protected] Ophtimed InstrumentsTel: [email protected] & WISteede Medical Caribbean LTD.Tel. Trinidad: 1-868-662-3525Tel. USA: [email protected]

URU Cir-Medica S.R.L.Tel: [email protected] NIDEK Inc.Tel: [email protected] Seijiro Yazawa Iwai, C.ATel: + 58 (212) 991-9112 / 8082 / [email protected]

OCULUS, INC. / p. 07GERTel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 [email protected].: 1 425 670 9977Fax: 1 425 670 [email protected]

OPHTHA DE COLOMBIA / p. 23, 29, 39COLTels. 571 608 [email protected]

QUANTEL MEDICAL / p. 25FRATels. 33 (0)4 73 745 745Fax: 33 (0)4 73 745 [email protected]

ROCOL LTDA / p. 05COL Centro Empresarial de las AméricasTel.: 575 368 9292 / 368 9658Fax: 575 353 1601BRAAlexandre SilvaTel: 55 21 82086378CHIIvan CastillaTel: 569 75757399

TOPCON / p. 03 CENTRO AMERICATopcon Medical Systems, Inc.Tel: 407-996-3774Fax: [email protected]

ARG OpticareTel/Fax: 54-11-5787-1111Cel: [email protected]

BRA House of VisionTel: 55-11-3549-2855Fax: [email protected]

BRA OptivisionTel: 55-31-3281-1655Fax: [email protected]

BOL Premier Internacional S.R.LTel: 55-31-3281-1655Fax: [email protected]

COLLaboratorios Oftálmicos [email protected]

CHI Ivens S.A.Tel: 56-2-360-8000Fax: 56-2-209-2943www.ivens.cl

ECU Representación y Co-mercioTel: 593-2-290-7750Fax: [email protected]

EL CARIBETopcon Medical Systems, Inc.Tel: 407-996-3774Fax: [email protected]

ESA Electromed SA de CVTel/Fax: 503-2131-7523Cel: [email protected]

PAN Droguería Ramón González RevillaTel: 507-207-1999Fax: [email protected]

PER Laboratorios OftálmicosTel: 51-1-225-1912Tel: 51-1-225-2157www.laboratoriosoftalmicos.com

PUR Eye Tech Co.Tel: 787-752-4164Fax: [email protected]

VEN OptiproductosTel: 58-212-561-2066Fax: [email protected]

USOPHTHALMIC / p. 13, 15, 17USATel.: +1 786 272 [email protected]

ZARACCOM LENSES / ANADOLU TIP A.S. / Portada 02TURTel.: +90 216 456 78 [email protected] ChileTel.: +56 2 [email protected] Q & ITel.: [email protected] Produtos Oftal-mológicos LTDATel.: +55 77 [email protected] VISION S.A.STel.: +57 [email protected] ASG MedicalTel.: +51 1 446 52 [email protected]

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Ro 5ta 2012