Revista secundaria para el estudio e investigación del ... · PDF fileRevista secundaria para el estudio e investigación del Triage en Incidentes con Múltiples Víctimas Prehospitalario

Tri@ge Revista electrónica. 2009; 1: 1.

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Revista secundaria para el estudio e investigación del Triage en Incidentes con Múltiples Víctimas Prehospitalario y Hospitalario.

COMITÉ EDITORIAL

Coordinadores

Garijo Gonzalo, Gracia (País Vasco) Peláez Corres, Nieves (País Vasco) Rodriguez Soler, Alberto J. (Canarias)

Consejo editorial

Álvarez López, Jorge (Madrid)

Arcos González, Pedro (Asturias)

Castro Delgado, Rafael (Asturias)

Cique Moya, Alberto (Madrid)

Cuartas Álvarez, Tatiana (Asturias)

Laroche, Marie Dominique (Francia)

León González, José S.(Canarias)

Martínez Monzón, Carlos (Cataluña)

Turégano Fuentes, Fernando (Madrid)

Tri@ge

Revista electrónica. 2010; 1: 1.

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Nacimiento de la primera revista secundaria dedicada al triage Alberto J. Rodriguez Soler

Es para mí una satisfacción realizar este primer editorial de la revista electrónica Tri@ge que, fruto de la iniciativa de unos pocos, nace para beneficio de muchos, pretendiendo canalizar y agrupar las referencias bibliográficas más destacadas en materia de triage de incidentes con múltiples víctimas (IMV), tanto en el ámbito hospitalario como en el extrahospitalario, seleccionadas por su interés y / o impacto.

La fórmula empleada para Tri@ge es la de publicación secundaria, electrónica y gratuita, de tirada cuatrimestral, en cuyo formato se incluyen los resúmenes en castellano de las referencias bibliográficas recogidas mayoritariamente de diferentes revistas primarias.

Esta revista electrónica está editada por el Consejo Español de Triage Prehospitalario y Hospitalario (CETPH) y su destinatario es el voluntario de las emergencias, médicos, enfermeras, bomberos, técnicos, militares, etc..

Deseamos que el lector encuentre las referencias en materia de triage que le sirvan para ahondar en este campo que, si bien está muy explorado, como atestiguan las numerosas publicaciones al respecto, está poco cartografiado.

La colección de referencias serviría de base para la investigación y desarrollo posterior de los diferentes grupos de trabajo, pudiendo mejorar

futuras ediciones del Manual de Triage Prehospitalario.

La estructura de la revista ha sido pensada desde el punto de vista práctico, sin demasiadas secciones, aunque cada una con una finalidad y unos objetivos concretos como los siguientes:

-Editorial: donde un miembro de la revista da su parecer sobre algún aspecto de la misma o del triage en general.

-Artículos de interés: en esta sección se publican resúmenes de aquellos trabajos seleccionados por su utilidad y relevancia en materia de triage.

-Actualizaciones: lo más novedoso y relevante del triage que ha sido publicado recientemente.

-Revisiones: revisiones de estudios científicos.

-Originales: artículos elaborados por el grupo de triage del CETPH.

-Lecciones aprendidas: esta sección como su nombre indica, incluirá las referencias que aporten conclusiones prácticas sobre simulacros, ejercicios o incidentes reales ocurridos, con el fin de mejorar la forma de proceder en futuras situaciones similares.

-Cartas al director: donde los lectores pueden expresar su opinión sobre algún tema relacionado con el triage. Dicha carta será valorada por un comité editorial para su publicación.

Es nuestro objetivo desarrollar la investigación científica sobre triage y confiamos en que el lector de esta revista, que se incorpora a la escasa familia de publicaciones secundarias, pueda contribuir con sus aportaciones a ello.

Alberto J. Rodríguez Soler

Coordinador. Fundador del CETPH.

EDITORIAL

mailto:Tri@ge


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Comparison of paediatric major incident primary triage tools.

Título

COMPARISON OF PAEDIATRIC MAJOR INCIDENT PRIMARY TRIAGE TOOLS. COMPARACIÓN DE HERRAMIENTAS TRIAGE PRIMARIO EN UN INCIDENTE MAYOR PEDIATRICO.

Autores Wallis LA, Carley S..

Fuente Emerg Med J. 2006;23 (6):475-8.

Resumen y traducción

José S. León González. (UCI-Pediátrica. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. SCS. Canarias).

Introducción: Las herramientas de triage primario infantil que existen en la actualidad son escasas y suelen ser adaptaciones de las existentes para adultos. Este artículo pretende determinar la sensibilidad y especificidad de las herramientas actuales usadas en la práctica del triage prehospitalario para la población infantil comparándolos y validándolos con scores como el ISS o el NISS.

Resumen: Objetivos: Determinar la sensibilidad y especificidad de 4 herramientas de triage primario: Paediatric Triage Tape (PTT), utilizado en el Reino Unido y parte de Europa, India, Australia y Sudáfrica; Careflight, utilizado en Australia; Simple Triage and Rapid Treatment (START) para niños mayores de 8 años y JumpSTART, para niños entre 1-8 años, utilizados ambos en Estados Unidos.

Material y métodos: Para ello se realizó un estudio prospectivo de los niños de hasta 12 años, atendidos en un hospital de Cape Town (Sudáfrica). De los 5508 niños atendidos en el área de traumatología dentro de las 12 primeras horas tras el accidente, 3597 cumplían los criterios de selección y de estos, 3461 entraron en el estudio. Los pacientes se sometieron a su llegada

a uno de los test descritos y, posteriormente, se siguieron hasta su alta, momento en el cual se calcularon los índices de severidad validados para pediatría como el Injury Severity Score (ISS) y el New Injury Severity Score (NISS), y asimismo con los criterios de Garner modificados para pediatría. De esta forma se dividió a los pacientes en dos grupos; prioridad inmediata: con ISS o NISS >15 o con un criterio de Garner, y prioridad no inmediata (urgente o diferida) con un ISS o NISS 15 o sin criterios de Garner modificados. Posteriormente se compararon los valores de los scores con la prioridad indicada a su inicio según los diferentes métodos de triage, calculando la sensibilidad y la especificidad frente a los mismos. Asimismo se sometieron a un manejo “virtual” en el que se enfrentaban a 3 escenarios con múltiples víctimas.

Resultados: Los test que parecían tener más sensibilidad y especificidad frente a los scores enfrentados eran el Careflight y el PTT, en cambio el START y el JumpSTART eran los que menos sensibilidad y especificidad presentaban. Esto quiere decir que dejan pacientes graves sin ser correctamente identificados (infratriage).

ARTÍCULOS DE INTERÉS

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Clasificación de heridos en catástrofes.

Título CLASIFICACIÓN DE HERIDOS EN CATÁSTROFES. Autores Goitia Gorostiza A, Zurita Fernández A, Millán López JM.

Fuente Emergencias 1999; 11: 132-140.

Resumen Álvarez López, Jorge. (Urgencias. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid).

Introducción: Trabajo que revisa los métodos de clasificación de heridos en catástrofes seleccionados por sus autores, los sistemas de señalización de prioridades y la forma de transmisión de la información en situación de catástrofe.

Resumen: Los autores realizan una revisión de más de cien métodos de clasificación de heridos en situaciones de múltiples víctimas traumáticas, seleccionando y profundizando en algunos de ellos y dando especial relevancia al método MRCC, elaborado por dichos autores.

Distribuyen los métodos estudiados en tres grandes grupos, según su fundamento operativo: Métodos funcionales, lesionales y mixtos. Dentro de estos grupos describen de manera resumida siete métodos, que son ilustrados con sus respectivos algoritmos y tablas (START, MRCC, CRAMS, Trauma Score y Revised Trauma Score , Trauma Index y Escala De Lindsey.)

También hacen una breve descripción de lo que se conoce como primer triage y segundo triage. En este apartado, los autores se decantan por el Método Rápido de Clasificación en Catástrofes (MRCC) como sistema idóneo para la realización en un primer triage por sus características (rapidez de realización, fácil de recordar, incluye maniobras salvadoras, lo puede realizar personal no sanitario) y por el Revised Trauma Score (RTS) por su alto poder predictivo sobre mortalidad, para ejecutarlo por personal médico durante el segundo triage (priorización de la evacuación y destino de las víctimas).

Siguiendo en la línea de la clasificación de heridos, los autores exponen de manera

resumida los tipos de clasificación de víctimas según la polaridad seleccionada (bipolar, tripolar, tetrapolar y pentapolar); destacar el comentario sobre el sistema bipolar que definen como una simple "Preclasificación" que se suele utilizar por los equipos de bomberos durante las tareas de "Rescate Bajo Riesgo" y que permite separar a las víctimas vivas de las fallecidas.

Más adelante hablan de los dispositivos de categorización de heridos, dando el principal protagonismo al sistema de tarjetas de triage (METTAG, MRCC kit, EMS Disaster Tag…) y a las características particulares de cada una de ellas.

Por último, los autores hacen una mención especial a la importancia de los informes médicos en incidentes de múltiples víctimas (IMV) a la hora de seleccionar el orden de prioridad de traslado una vez que los heridos han sido tratados en el lugar del siniestro, sirviendo éstos como apoyo al responsable de evacuación de la zona y al equipo hospitalario para conocer la evolución, tratamientos administrados y demás medidas terapéuticas realizadas antes de la llegada al centro sanitario. Se da como válido el prototipo de informe propuesto por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos.

Artículos de interés.

Clasificación de heridos en catástrofes. Goitia Gorostiza A, Zurita Fernández A, Millán López

JM. Emergencias 1999; 11: 132-140.


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Medical triage for WMD incidents: an adaptation of daily triage.

Título MEDICAL TRIAGE FOR WMD INCIDENTS: AN ADAPTATION OF DAILY TRIAGE. TRIAGE MÉDICO PARA INCIDENTES CON ARMAS DE DESTRUCCIÓN MASIVA: UNA ADAPTACIÓN DEL TRIAGE DIARIO.

Autores Donohue D.

Fuente JEMS. May; 2008; 33 (5): 60-70.


Castro Delgado, Rafael (SAMU. Servicio de Salud de Asturias).

Introducción: La amenaza terrorista a nivel mundial ha sido una realidad desde hace muchos años, si bien es cierto que últimamente, debido a los tristes acontecimientos ocurridos en países de nuestro entorno y en zonas de conflicto, ha aumentado el interés por mejorar la respuesta de todos los organismos involucrados en la misma. Este interés ha hecho que se estén empezando a desarrollar métodos de triage en caso de incidentes con armas de destrucción masiva en ambiente civil, muchos de ellos derivados o copiados de la medicina militar.

Resumen: Aunque el sistema de triage más extendido en Estados Unidos ha sido en los últimos 20 años el START, debemos estar preparados para responder ante incidentes con armas de destrucción masiva. El START se basa en parámetros como la capacidad de marcha, la respiración, la circulación o el estado mental, y en función de ellos determinar la prioridad de cada paciente en las 4 categorías tradicionales. En caso

de incidentes con armas de destrucción masiva, la prioridad es la seguridad del personal interviniente. La clasificación de pacientes se hace en función del grupo al que pertenezca el arma utilizada (nervioso, vesicante, asfixiante, sanguíneo o radiológico). La máxima prioridad la tendrán aquellos pacientes que presenten: a) En caso de agentes nerviosos, los que presenten inconsciencia, convulsiones o signos en dos o más aparatos o sistemas; b) Para los vesicantes, aquellos con signos respiratorios moderados o severos; c) Para los sanguíneos, los que presenten convulsiones o pérdida brusca de conocimiento; d) En el caso de agentes asfixiantes, los que presenten insuficiencia respiratoria severa; y e) En el caso de agentes radioactivos, los pacientes que tengan heridas traumáticas o quemaduras severas en cara o vías respiratorias altas. En el caso de las explosiones (el arma más utilizada) la máxima prioridad la tendrán aquellos pacientes con pérdida de audición, disnea, trauma penetrante en cabeza o tórax o aquellos que estén desorientados.

ACTUALIZACIONES

Tri@ge


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Mass-casualty incidents: how does an ICU prepare?.

Título MASS-CASUALTY INCIDENTS: HOW DOES AN ICU PREPARE? INCIDENTES CON MÚLTIPLES VÍCTIMAS: CÓMO PREPARAR UNA U.C.I.?

Autores Mahoney EJ, Biffl WL, Cioffi WG.

Fuente J Intensive Care Med. 2008 Jul-Aug;23(4):219-35. Epub 2008 May 25.


Rodríguez Soler, Alberto J. (Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. SCS. Canarias).

Introducción: Artículo que analiza el papel que juega una UCI en incidentes de múltiples víctimas, mediante la revisión de la literatura existente hasta el momento de su publicación. El papel de la UCI en IMV no puede llevarse a cabo satisfactoriamente sin un claro entendimiento de las necesidades específicas de una UCI y el cambio de mentalidad al que deben hacer frente los intensivistas.

Resumen: El documento comienza planteando las necesidades específicas de una UCI y la obligación de un cambio de mentalidad por parte del intensivista para hacer frente a un IMV.

A continuación pasa a describir la preparación de un incidente de múltiples víctimas, enumerando conceptos como vulnerabilidad y evaluación. La necesidad de tener indexados por probabilidades los principales riesgos a los que se puede ver sometido cada hospital, y un conocimiento de la capacidad quirúrgica de éste, determinarán la respuesta de las UCIs y las deficiencias que tienen ellas para hacer frente al incidente. Destaca en los planes el control de acceso a los hospitales y los problemas que ocasiona su carencia. Insiste en que las personas tienen más probabilidades de reaccionar y actuar correctamente si el plan de emergencias forma parte de su rutina. Todo protocolo de trabajo de UCI, como parte del plan, debe incluir la flexibilidad necesaria para ser lo más efectiva posible. La capacidad de las camas es frecuentemente la primera preocupación, porque muchos hospitales y UCIs están ya próximos a su capacidad máxima, durante las operaciones programadas. Si el IMV puede ser predicho como en huracanes, se pueden realizar los pasos para preparar el hospital y la UCI, mediante el censo de camas libres, cancelando operaciones. Se pueden habilitar

camas adicionales en las habitaciones, vestíbulos o unidades especiales preexistentes. Pero este incremento de camas necesita inevitablemente personal entrenado, por lo que, ante la falta de médicos intensivistas, el “Working Group of Emergency Mass Critical Care” sugiere que los médicos no intensivistas lleven el manejo general de hasta un máximo de 6 pacientes críticos y que cada intensivista supervise hasta 4 médicos no intensivistas (encargándose los intensivistas de las emergencias y el manejo ventilatorio). Pero también habrá una carencia de enfermeras entrenadas, para lo cual se puede prolongar la jornada durante el evento, convocar enfermeras que estén libres, o de otros departamentos e incluso, de otros estados y regiones. El “Working Group of Emergency Mass Critical Care” sugiere, al igual que con los médicos intensivistas, que una enfermera no formada en cuidados críticos asuma como máximo 2 pacientes críticos, y que una enfermera formada en críticos supervise el trabajo de 3 enfermeras no formadas en cuidados críticos. Un aspecto importante, pero que muchas veces se olvida en la preparación de las UCIs para IMV, es la calefacción, la ventilación y el aire acondicionado que están relacionados con el suministro eléctrico de dicha unidad, el cual facilitará el correcto funcionamiento de ésta. La ubicación de generadores auxiliares juega un papel importante.

La UCI deberá ser autosuficiente durante 48 horas o durante 72-96 h., según diferentes autores. Pero como ésta no puede tener un stock para cada desastre, se aconseja tener uno para el más probable.

Destaca también el papel de las comunicaciones, tanto dentro del propio hospital como entre éste y el exterior, poniendo numerosos ejemplos, en los que éstas han fallado, y las alternativas, que se emplearon durante el


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incidente, como parte de la preparación del hospital ante IMV.

Tras explicar la preparación general del hospital ante IMV aborda el triage, describiendo tres categorías, en las que meter a un paciente: crítico, grave y moderado. En los eventos biológicos se categorizan, además de las tres anteriores, como susceptible, expuesto, infectado, eliminado o vacunado (SEIRV).

Los enfermos que deben llegar a la UCI, son aquellos que se encuentran en la categoría de grave pero salvables. A su llegada a la unidad se les debe aplicar de nuevo el triage para ubicarlos teniendo en cuenta los otros pacientes. Se habla del sobretriage y subtriage, permitiendo un 50% de sobretriage como aceptable.

En lo relativo al tratamiento, insiste en las dos fases que hay, tras un IMV, y en el papel que juega el ultrasonido portátil, para ayudar a la hora de tomar decisiones en el triage.

Otra forma de clasificar a las víctimas, relacionada con el tratamiento es: tratamiento inmediato, tratamiento retrasado y no precisa tratamiento.

Pone de relieve el papel que juega la enfermería en el tratamiento de los pacientes, mediante cuidados básicos (profilaxis antitetánica, administración de antibióticos, etc).

Es necesario que los especialistas intensivistas conozcan los patrones de las lesiones, según cada desastre (convencional, nuclear, biológico o químico), subraya el entrenamiento en el uso de equipos de protección individual para hacer frente a eventos biológicos y el papel que juega la anticipación y la previsión basándose, para concluir, en hechos reales como el 11-S de Nueva York, fenómenos naturales (inundaciones, tormentas), apagones, incendios o accidentes aéreos.

Actualizaciones

Mass-casualty incidents: how does an ICU prepare?. Mahoney EJ, Biffl WL, Cioffi WG. J Intensive

Care Med. 2008 Jul-Aug;23(4):219-35.

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Triage in trauma-care system: a forensic view

Título TRIAGE IN TRAUMA-CARE SYSTEM: A FORENSIC VIEW.

EL TRIAGE EN EL SISTEMA DE ASISTENCIA A TRAUMA: UNA VISIÓN FORENSE.

Autores Sharma B.R.

Fuente Journal of Clinical Forensic Medicine 12 (2005) 64–73


Peláez Corres, Nieves. (Emergencias Osakidetza - Servicio Vasco de Salud).

Introducción

Según algunas estimaciones, hasta un 40% de muertes por trauma se pueden prevenir a través de una mejora en la prestación de cuidados del sistema de trauma.Los informes sobre las tasas de mortalidad de los pacientes con lesiones graves están en un rango del 7% al 45%. Esta variación puede reflejar tanto las diferencias reales en los resultados terapéuticos o como las diferencias relativas a la severidad de las lesiones, la edad o la variación individual en la respuesta al trauma.

Han sido publicados más de 50 sistemas de puntuación para la clasificación de pacientes traumáticos en el campo de emergencia o de cuidados intensivos, lo que indica no sólo la necesidad de tales instrumentos, sino también sus deficiencias para satisfacer todas las necesidades.

Para que los sistemas de trauma sean plenamente eficaces, teniendo en cuenta los limitados recursos disponibles y la necesidad de atención urgente de los heridos graves, es fundamental utilizar un método para diferenciar las víctimas con lesiones que necesitan los recursos especializados en los centros de trauma de aquellas que pueden recibir atención adecuada a nivel local. Es necesaria una herramienta de triage simple y precisa, reproducible y rápida para identificar a los pacientes con riesgo de morbilidad y mortalidad significativas para ofrecer "el hospital adecuado al paciente en el momento adecuado". Baxt et al. demostró que, aunque una gran variedad de escalas de triage podrían predecir la

mortalidad, ninguna podía distinguir a los pacientes con lesiones más importantes no letales con una sensibilidad mayor del 65%, mientras se mantenía un nivel de falsos positivos inferior al 35%.

Kane et al. encontraron que el Trauma Score sólo tenía el 17% de sensibilidad para las lesiones graves, mientras que la sensibilidad del CRAMS fue de 72%.

Morris et al.10 demostraron que el Trauma Score menor de 14 tiene un 63% de sensibilidad y 88% de especificidad para las lesiones potencialmente mortales y el 80% de sensibilidad para 'trauma craneal cerrado ».

El autor hace referencia al artículo en el que Emmerman et al. hablan sobre la precisión del juicio clínico de los técnicos de emergencias médicas (EMT) frente a los resultdos al aplicar los sistemas de triage Triage-Revised Trauma Score, Prehospital Index, y CRAMS, y concluyen que el juicio de los EMT es tan preciso como estos tres sistemas de puntuación para identificar pacientes con alto riesgo de muerte o la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata.

Perspectiva histórica

Antes del siglo XVIII, los cirujanos de campo servían sólo a la nobleza y en los EE.UU., así como en otras partes del mundo, en ese momento la medicina organizada del campo de batalla era inexistente.

REVISIONES

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WHN-4FPX2WX-3&_user=9283806&_coverDate=04%2F30%2F2005&_alid=1352509451&_rdoc=13&_fmt=high&_orig=search&_cdi=6855&_sort=r&_docanchor=&view=c&_ct=4616&_acct=C000074116&_version=1&_urlVersion=0&_userid=9283806&md5=57e2596bcd4892d1a2cdef09e764e522#bib10


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Gran parte de los modernos métodos de triage se pueden remontar a los trabajos pioneros del barón Dominique Jean Larrey, cirujano del ejército de Napoleón, que desarrolló un sistema para evaluar y evacuar rápidamente a los heridos salvables que necesitaran la atención más urgente. Él instituyó estos principios, mientras que la batalla todavía estaba en curso y practicaba el triage sin tener en cuenta el rango.

Durante la Guerra de Corea, los militares comenzaron a usar los cuatro niveles del sistema de triage. Este sistema dio lugar a una mejora significativa en la supervivencia de los pacientes que sufrieron bajas.

Dentro de este escenario surgió el médico especialista de la medicina de emergencia a principios de 1980.

Se han ido proponiendo una serie de herramientas de triage para identificar a los pacientes que precisan tratamiento urgente en centros de trauma. El Trauma Index, de Kirkpatrick y Youmans fue un intento, a principios de 1971, de determinar al paciente traumático por el personal de atención pre-hospitalaria, con cinco variables, criterios anatómicos, fisiológicos y de mecanismo de lesión. La aplicación de campo reveló que el Trauma Index podría utilizarse por el personal prehospitalario no-médico y que los resultados fueron pronósticos una semana después de la lesión. Posteriormente Smith y Bartholomew evaluaron prospectivamente la nueva versión de Trauma Index, con modificaciones en la puntuación numérica, que demostró tener una baja tasa de infratriage (5%) con una tasa aceptable de sobretriage (37%).

Champion et al. describieron el Triage Index, un sistema de puntuación de variables fisiológicas que se obtuvieron a partir de un subconjunto de pacientes traumáticos críticos. Se presentaron como ventajas de este sistema la orientación para un tratamiento estratificado y la evaluación de las intervenciones pre-hospitalarias.

El Trauma Score, una modificación del Triage Index, fue introducido como "predictor perfecto", sin embargo, Morris et al. evaluaron prospectivamente el Trauma Score de las hojas de registro paramédico y fueron reportados más del 25% de resultados falsos negativos de trauma iniciales con deterioro durante el transporte. Se hizo hincapié en la necesidad de reevaluación debido a que el deterioro en la puntuación se correlacionó con el aumento de la mortalidad,. En consecuencia, era preciso desarrollar sistemas que emplearan criterios anatómicos o de mecanismo de

lesión, además de la condición fisiológica del paciente, con el fin de mejorar la sensibilidad.

El CRAMS de Gormican ha sido evaluado de forma prospectiva durante la actividad de paramédicos y también en comparación con el Trauma Score de Champion. Clemmer et al. informaron que la escala de CRAMS era más fácil de utilizar por los paramédicos y que podría llevarse a cabo para el transporte directo a un centro de trauma. Se vio que los pacientes con un CRAMS <6 tenían una mayor mortalidad y esto se convirtió en el punto de corte para los trauma mayores con una tasa de mortalidad del 62% y para la cirugía o la tasa de ingreso en la UCI del 56%.

El Pre-hospital Index de Koehler es un sistema de puntuación de cuatro componentes utilizando mediciones de presión arterial, pulso, respiración y nivel de conciencia. Las lesiones penetrantes de abdomen y tórax recibieron puntuación adicional. Un Pre-hospital Index de 4-20 (trauma grave) se encuentra asociado con una mortalidad del 16,1% y una tasa de cirugía de emergencia de 49,1%.

En 1989, Champion et al. revisaron el Trauma Score, en respuesta a la afirmación de que la puntuación subestima la gravedad de pacientes con lesiones craneales y adaptó los intervalos de presión arterial sistólica y frecuencia respiratoria a los de la GCS, desechando el relleno capilar y la expansión respiratoria.

Baxt et al. determinaron el Trauma Score, el Revised Trauma Score, la escala CRAMS y el Pre-Hospital Index para una cohorte de 2434 pacientes de trauma y demostraron que, si bien todos los sistemas tuvieron una sensibilidad y especificidad de 85% para predecir la mortalidad, se presentaron menos fiables en la predicción de lesión grave.

En un estudio prospectivo realizado por Fries y colaboradores, el Trauma Triage Rule combinada con el juicio del técnico en emergencias médicas (EMT), tuvo mayor valor predictivo en la identificación de pacientes gravemente heridos que la aplicación de una sin la otra.

Garner y col. realizaron una revisión retrospectiva de cuatro sistemas de clasificación de trauma (Care Flight, Simple Triage and Rapid Treatment, Modified Simple Triage and Rapid Treatment, y Triage Sieve). Ellos encontraron que el componente motor de la GCS y presión arterial sistólica fueron los predictores fisiológicos más fuertes asociados con lesiones críticas. La sensibilidad y la especificidad fueron de 72,6% y

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WHN-4FPX2WX-3&_user=9283806&_coverDate=04%2F30%2F2005&_alid=1352509451&_rdoc=13&_fmt=high&_orig=search&_cdi=6855&_sort=r&_docanchor=&view=c&_ct=4616&_acct=C000074116&_version=1&_urlVersion=0&_userid=9283806&md5=57e2596bcd4892d1a2cdef09e764e522#hit22

Tri@ge


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96,2%, respectivamente, para el GCS motor inferior 6 y 30,4% y 99,2%, respectivamente, para la presión arterial sistólica inferior a 80 mm Hg. Simple Triage and Rapid Treatment y su versión modificada presentaron valores de sensibilidad de 85% y 84%, respectivamente, mientras que los valores de especificidad fueron 86% y 91%, respectivamente. El Triage Sieve tuvo la menor sensibilidad al 45%. Care Flight, tuvo una sensibilidad del 82% y una especificidad del 96%.

Trauma Triage Rule

Un nuevo enfoque fue adoptado por Baxt et al. para definir una lesión grave. El análisis de regresión con 1004 víctimas traumáticas reveló que la presión sistólica, el pulso, la frecuencia respiratoria, la puntuación del Glasgow motor y la presencia de lesión penetrante en cabeza, cuello o tronco se asociaron significativamente con la definición de trauma grave.

Emerman et al. evaluaron prospectivamente el Trauma Triage Rule y lo compararon con otras tres normas establecidas de triage como el Triage Revised Trauma Score, el Pre-Hospital Index y el CRAMS Scale. Se usó una definición más estricta de trauma grave y se incluyó la muerte o cualquier otra operación general o de neurocirugía dentro de las 2 h de su llegada a urgencias. Todas las escalas predijeron la muerte con una sensibilidad del 100%. La sensibilidad se informó que fue de 85-94% para predecir la necesidad de una pronta intervención quirúrgica. Sin embargo, un estudio que evalúa el Baxt Trauma Triage Rule retrospectivamente, manifiestan una menor sensibilidad y especificidad.

Triage secundario y activación de la estratificación de la respuesta en trauma

El concepto de triage secundario de los pacientes de trauma una vez en ruta al centro de trauma o a la llegada a urgencias fue introducida en la unidad Regional Pediátrica de Shock /Trauma de Maryland. Sobre la base de la radio-comunicación con el personal pre-hospitalario, el médico realizaba el triage al paciente en uno de dos niveles para anticipar la probabilidad de necesitar la unidad de cuidados intensivos pediátricos o una intervención quirúrgica. Cuando se utilizaba correctamente, en base a la información previa al hospital que se recibía antes de la llegada del paciente, los indicadores de respuesta completa alcanzaron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 68%.

Triage ante múltiples víctimas

En última instancia, el objetivo de triage es garantizar que los recursos médicos disponibles se utilicen para tratar el mayor número de pacientes que necesitan de ellos. En el triage estándar la atención de los pacientes debe ser identificada de principio a fin; los recursos pueden ser desviados de aquellos cuya muerte es inevitable o de los que se recuperarán independientemente de la atención, a los que están en estado crítico.

El autor menciona un estudio de Wetter y col., en el que encontraron que la mayoría de los departamentos de emergencia urbanos y rurales del noroeste del Pacífico tendría dificultades para responder a los efectos de un ataque bioquímico. Ante un ataque con gas sarín o un ántrax, si la exposición afectase a 50 pacientes, sólo el 29% de los hospitales dispondría de suficiente atropina y no había suficiente pralidoxima. 64% de los hospitales contaban con suficiente ciprofloxacino para el tratamiento de 50 casos de ántrax durante 2 días. 20% de los hospitales habían aislado las unidades de ventilación y los sistemas de contención de agua, mientras que el 25% carecían de dichos sistemas. A la luz de estas estadísticas, Kaufmann y col. estimaron que si las esporas del ántrax fueran puestas en libertad contra el viento de una zona suburbana grande, podría ocurrir contaminación de ántrax en unos 50.000 casos, resultando en 32.000 muertes. Esto define la situación ante un número masivo de víctimas que sobrepasa rápidamente los recursos disponibles. Deben asignarse recursos para proporcionar la mejor atención a la mayoría de los pacientes, con el conocimiento de que algunos pacientes no recibirán atención.

Los ataques con armas de destrucción masiva no sólo tendrán un gran impacto en los recursos de los hospitales del área, sino también requieren esfuerzos para garantizar la seguridad del personal sanitario y de rescate. La llegada del paciente y la descontaminación debe ser planificada de antemano con una puesta en escena cuidadosa. El proceso por el cual un paciente individual es descontaminado sería deseable que se hiciera en 15-30 min.

Triage militar

El triage clásico militar se basa en un conjunto de orientaciones conocido como clasificación convencional de la Organización de triage del Tratado de América del Norte:

1.- La categoría "immediate" incluye pacientes que se vayan a tratar primero y son


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aquellos con las siguientes lesiones: obstrucción de vías respiratorias, insuficiencia cardiorrespiratoria, hemorragia externa significativa, shock, herida torácica aspirativa y quemaduras de la cara y cuello de espesor parcial o total de la piel. Estos pacientes tienen lesiones potencialmente mortales que pueden ser tratadas con un uso mínimo de recursos.

2.- La categoría "delayed" incluye a los pacientes con los siguientes tipos de lesiones: herida torácica abierta o herida penetrante abdominal, grave lesión de ojos, miembro avascular, fracturas, y quemaduras que no afectan a la cara, cuello o perineo de espesor parcial o de completo de la piel. Un retraso en el tratamiento de hasta 6-8 h no puede alterar considerablemente los resultados.

3.- La categoría "mínimal" incluye a pacientes con laceraciones menores, contusiones, esguinces, quemaduras superficiales, y quemaduras de espesor parcial de menos del 20% de la superficie corporal. Estos pacientes no sufrirán una morbilidad significativa, incluso si no se lleva a cabo ninguna intervención médica adicional.

4.- La categoría " expectant’’ incluye pacientes en los que hay signos de muerte inminente o en aquellos con lesiones tratables que requiere un enorme gasto de recursos. Esto incluye pacientes con lesión en la cabeza y un GCS menor puntuación de 8, quemaduras de espesor parcial o completo que afectan a más del 85% de la superficie corporal, o un trauma multisistémico. Por desgracia, esta categoría debe existir cuando hay insuficiencia de recursos para el tratamiento de todos los pacientes, como en tiempos de guerra y en situaciones de bajas masivas.

Para la evacuación de las víctimas también hay diseñado un sistema. Los niveles son los siguientes:

1.- "urgent ”: los pacientes no pueden ser tratados o estabilizados en sus instalaciones actuales de tratamiento y deben ser evacuados dentro de las 2 h. Estos pacientes tienen lesiones en la cabeza no relacionadas con la cirugía o quemaduras en la cara o el cuello de espesor parcial o completo de la piel.

2.- "Urgent-surgical": son los que tienen lesiones que necesitan cirugía en menos de 2 h, con posibilidades de sobrevivir. Las lesiones en esta categoría incluyen heridas abiertas en tórax y abdomen, hemorragias incontrolables, lesiones en la cabeza que requieren cirugía, o extremidad avascular.

3.- " Priority’’: requieren tratamiento en menos de 4 h. Se incluyen en esta categoría los pacientes con lesiones cerradas de tórax y abdominales, lesiones de columna, fracturas abiertas, y quemaduras de las manos, pies o genitales de espesor parcial o completo.

4.- " Routine’’: son los que no sufrirán deterioro médico dentro de las 24 h, o los que están "expectantes". Este grupo incluye pacientes con fracturas cerradas, Casos psiquiátricos no tratable en el centro, y aquellos con lesiones irreparables e irreversibles.

5.- " Convenience’’ : los que requieren evacuación, pero no están suficientemente detallados actualmente.

Además de los principios antes mencionados de la norma militar existe el concepto “triage inverso”, se utiliza en un entorno militar cuando la situación exige que los soldados vuelvan a combatir con la mayor rapidez posible. En este entorno, los soldados con lesiones mínimas se tratan primero y luego regresan a la actividad antes que los pacientes más gravemente heridos.

En el servicio militar, el personal médico espera que no todos los pacientes sean tratados si los recursos no lo permiten. En la comunidad civil este puede ser un concepto difícil de aceptar. Los hospitales de trauma habitualmente gastan los máximos recursos en los casos en que el resultado esperado es mínimo. Las consideraciones sociales y médico-legales han creado una norma por la cual no se espera menos. En una situación de número masivo de víctimas, este sistema debe ser modificado.

La identificación de los problemas en el futuro

El personal de atención pre-hospitalaria es el primero en evaluar al paciente traumático. En este "primer encuentro" se determinará el destino de los pacientes y se puede iniciar una serie compleja de eventos. Estos profesionales están capacitados para evaluar al paciente, realizar los procedimientos de reanimación y decidir sobre las directrices de triage de transporte. A su llegada al centro de trauma, un segundo triage de hospital puede aliviar algunos de los temas relacionados con los costes y decidir la línea adicional de tratamiento.

En la actualidad, el AIS / Injury Severity Score (ISS) es el estándar de sistema de reconocimiento general para la evaluación de severidad de las lesiones anatómicas. Sin embargo, a pesar de su amplia aceptación,

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numerosos autores han identificado debilidades en la ISS, mientras que otros han sugerido el New Injury Severity Score (NISS).

Detrás de la utilización de la ISS está la suposición de que dos pacientes que tienen el mismo ISS hayan sufrido lesiones más o menos similares y se puede esperar obtener resultados también más o menos similares. En base a este supuesto, esta herramienta sirve como orientación de la calidad asistencial obtenida.

Documentación

La medición y documentación de la gravedad de las lesiones son requisitos previos para el desarrollo, evaluación y mejora de la atención en los sistemas de trauma. La relación entre la gravedad de las lesiones y la supervivencia, expresada a través de una puntuación de trauma es parte integral de cada fase en el cuidado multifactorial del trauma.

Se estima que existe una falta de información real de las lesiones en el 50% de las personas que mueren fatalmente heridos en el lugar del accidente o en traslado. La información sobre daños en las víctimas y de demografía, si existe, se encuentra sólo en informes de la autopsia. Una vez más, los datos incompletos y de difícil acceso se convierten en la falta de un sistema uniforme de investigación sobre las muertes.

En el registro se deben incluir datos básicos como datos demográficos (edad del paciente, sexo, causa de lesiones y el tipo de lesión), la información sobre la atención prehospitalaria, los datos sobre el proceso de atención aguda (tratamientos, intervenciones quirúrgicas mayores, la identificación del servicio que asiste, el tiempo de respuesta), los elementos clínicos (mediciones secuenciales de RTS y nivel de alcohol en sangre), el diagnóstico final anatómico (de exploración, rayos X /TAC/RMN, cirugía o autopsia), y los datos finales (estado al egreso, hospital y estancia en UCI, complicaciones e incapacidad funcional al alta).

Los registros de trauma deben incluir descripciones explícitas y precisas de los desarreglos fisiológicos y de las lesiones, así como de la codificación por los clínicos en el expediente médico basada en el CIE-9-CM.

Continuando con el programa

Cada servicio de trauma debe revisar el proceso y los resultados de la atención al paciente en forma mensual, según lo recomendado por el Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization´s (JCAHO) para la mejora de la calidad.

Estrategias para la mejora de la calidad en la atención al trauma pasan por hacer hincapié en algunos principios básicos de la atención ambulatoria, el énfasis en la ciclo vital de apoyo avanzado al trauma y en los protocolos de triage y de tratamiento pre-hospitalario, en la introducción de directrices de triage inter-hospitalario, en la presentación de carácter institucional de las directrices para interrumpir la resucitación, en los comentarios, por lo menos anuales, de todos los sistemas de atención pre-hospitalaria y hospitalaria regional de víctimas traumáticas, y del resultado de la autopsia en todas las muertes relacionadas con traumatismos, y en que todos los sistemas de trauma regionales han de individualizar sus directrices de triage y evaluar sus características de funcionamiento, identificando los criterios que reduzcan al mínimo tanto el infra como el supratriage, siguiendo los principios que garanticen la validez y la fiabilidad del sistema.

Conclusión

El trauma es una causa significativa de muerte y sufrimiento y es razonable creer que los pacientes con lesiones graves deben transportarse lo más rápidamente posible a un centro donde la asistencia médica definitiva sea posible. Por el contrario, también se argumenta que los recursos de un centro de trauma no deben ser abrumados por la evaluación y el tratamiento de pacientes con traumas menores.

Es plausible que, tal vez, no exista una herramienta definitiva de triage en trauma que funcione con todos los sistemas. Además, a menudo no es factible para el personal de ambulancias, que trabajan en malas condiciones ambientales, empezar a sumar variables fisiológicas. Tenemos que dotarles de una herramienta sencilla para ayudarles a decidir quién tiene que ir a un centro de trauma.

Revisiones

Triage in trauma-care system: a forensic view. Sharma B.R.. Journal of Clinical Forensic

Medicine 12 (2005) 64–73

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WHN-4FPX2WX-3&_user=9283806&_coverDate=04%2F30%2F2005&_alid=1352509451&_rdoc=13&_fmt=high&_orig=search&_cdi=6855&_sort=r&_docanchor=&view=c&_ct=4616&_acct=C000074116&_version=1&_urlVersion=0&_userid=9283806&md5=57e2596bcd4892d1a2cdef09e764e522#hit107


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El sistema de triage ante brotes pandémicos emergentes.

Título EL SISTEMA DE TRIAGE ANTE BROTES PANDÉMICOS EMERGENTES.

Autores Grupo de Trabajo del Consejo Español de Triage Prehospitalario y Hospitalario (CETPH).

Rodríguez Soler, A.J. (1); León González, J.S. (1); Garijo Gonzalo,.G. (2); Peláez Corres, N. (2); Castro Delgado, R, (3,4); Álvarez López, J. (5); Cique Moya, A. (6); Cuartas Álvarez, T. (3,4); Arcos González, P. (3); Pérez Rodríguez, A. (1)

(1) Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria (Tenerife); (2) Servicio de Emergencias de Osakidetza (Bizkaia); (3) Unidad de Investigación en Emergencias y Desastres (UIED). Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo; (4) SAMU (Asturias);

(5) Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid); (6) Escuela Militar de Defensa NBQ (Madrid).

Resumen:

INTRODUCCIÓN: La situación de alerta ante una pandemia por virus de la gripe puso a prueba a todos los sistemas sanitarios a nivel mundial ante el temor a unas consecuencias de carácter pandémico. Los autores, como grupo de trabajo sobre triage, ven clara la necesidad de un enfoque preventivo ante un brote epidémico/pandémico, en el que es de esperar una escasez de recursos asistenciales disponibles y donde, por tanto, se hace imperativa una planificación de triage escalonado que facilite la gestión sanitaria.

OBJETIVOS: Proponer una metodología de triage para la gestión asistencial relacionada con un brote epidémico o pandémico tomando como base referencial la gripe H1N1.

METODOLOGÍA: Revisión bibliográfica de anteriores experiencias de pandemia tipo Influenza a nivel internacional en la base de datos Medline, con sistemas de búsqueda PubMed y OvidSP. Revisión de los protocolos de actuación de los principales centros sanitarios a nivel nacional. Tras estas revisiones realizamos una propuesta de sistema de triage prehospitalario telefónico, basado en un cuestionario específico y un triage prehospitalario presencial, basado en la categorización de Burkle para un bioevento (SEIRV). Para la realización de un triage hospitalario proponemos la sistemática de Christian et al., basada en una estratificación según el SOFA, representada por códigos de colores.

CONCLUSIONES: El sentido común nos lleva a pensar que una aplicación racional de triage desde el momento del contacto telefónico con las personas que solicitan ayuda o información hasta su llegada a su destino, hospitalario o domiciliario, ayuda a gestionar los recursos sanitarios, tanto materiales como humanos, teniendo en cuenta que estos últimos pueden verse mermados por las bajas laborales que la propia pandemia genera. La metodología de triage que hemos seleccionado como más adecuada simplifica la labor asistencial y contribuye a una gestión eficaz de la demanda derivada de la pandemia. Palabras clave: Triage, pandemia, virus influenza, algoritmos, incidente con múltiples víctimas, organización, respuesta sanitaria.

Abstract:

INTRODUCTION: The alert status of a pandemic flu virus is putting on warning to all health systems worldwide for fear of catastrophic consequences. Authors, as triage group, see clearly the need to apply preventive methods to solve the situation as a mass casualty event, where resources could´t be enough to solve it, so Triage planning might be an important tool to provide health care management.

OBJECTIVES: To propose a triage methodology for health care management related to pandemic influenza A

METHODS: Literature review in the MEDLINE database with PubMed and OvidSP search systems of previous international experiences of pandemic influenza type . Review of protocols of some of the major medical call centers nationwide. According to these reviews, we have developed a proposal for prehospital triage phone system based on a specific questionnaire and a face prehospital triage, based on the categorization of Burkle for bioevents (SEIRV). To make a hospital triage we propose the Christian et al. method, based on a stratification according to the SOFA, represented by color codes. CONCLUSIONS: Common sense suggests that a rational application of triage from the time of telephone contact with patient seeking help or information until it reaches its final destination, hospital or at home, helps to manage health resources, both material and human, given that the latter can be undermined by job absence due to pandemic itself. The triage methodology we have selected as most appropriate simplifies patient care and contributes to the effective management of the demand arising from the pandemic. KEYWORDS: triage pandemic influenza, influenza virus, algorithms, mass casualty incidents, organization, health response.

ORIGINALES

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Introducción El desarrollo de procedimientos y

algoritmos específicos de triage, aplicables en una situación de brote epidémico o pandemia forma parte de la respuesta general de los sistemas de salud de cada comunidad y adquiere un papel incuestionable a medida que la onda epidémica avanza y el número de casos supera la capacidad de respuesta de los servicios sanitarios. (1,2)

La premisa de lo mejor para la mayoría cobra más fuerza, si cabe, ante un incidente biológico de carácter infeccioso, haciéndose esencial la prevención de la transmisión del agente causal, con protocolos preestablecidos, para minimizar la repercusión sociosanitaria. (3-7)

El triage para la distribución de los recursos en una situación de emergencia plantea también desafíos éticos y legales, que precisan igualmente de una preparación y un consenso. (8)

Este artículo intenta responder, en base a una revisión bibliográfica, a los interrogantes sobre qué métodos se han de aplicar en cada una de las fases o puntos que conforman el triage en un brote epidémico o pandémico, así como los medios necesarios para su correcta aplicación.

El triage en un IMV por agente biológico En un escenario epidémico/pandémico

los recursos sanitarios podrán sufrir una disminución en su calidad asistencial debido al potencial absentismo laboral de los trabajadores sanitarios que hayan contraído la enfermedad, podremos encontrarnos ante un caso de “catástrofe” de origen biológico en el cual la demanda sobrepasará ampliamente a la disponibilidad de recursos para darle respuesta. En ese momento, se debe trabajar en modo IMV, es decir, usando las herramientas que nos brinda la medicina de catástrofes para manejar este tipo de situaciones: Organización, coordinación, triage y traslado a centro útil (9,10).

1. Organización: La Comisión Interdepartamental del gobierno autonómico habrá creado el Plan de acción para hacer frente a la epidemia/pandemia y formado las diferentes secciones (comités, etc.) dedicadas a los aspectos que se deriven de ella. Este plan habrá tenido en cuenta algunas características específicas como contagiosidad, virulencia, morbilidad y letalidad; población diana; acciones preventivas; posibilidad de tratamiento; recursos, etc. De esta manera, en el aspecto asistencial se contemplarán unos niveles de aislamiento poblacional (seguridad en la escena), unas medidas de prevención para los trabajadores sanitarios (seguridad propia), unas pautas de categorización de la población en riesgo (triage), y una selección de centros de destino en función de la gravedad y el nivel de equipamiento requerido (traslado a centro útil). (1,11,12)

2. Coordinación: la coordinación de los diferentes departamentos o servicios implicados en la respuesta es fundamental para optimizar los recursos y dar una respuesta más rápida a la crisis. Los protocolos propios de cada servicio

deben ser conocidos por los trabajadores y estar “engranados” con los del resto de servicios participantes. También se hace imprescindible la colaboración de los medios de comunicación para difundir pautas de actuación poblacional y contener la magnificación de las informaciones.

3. Triage: La evolución de una pandemia puede ser impredecible, hecho que precisa de la existencia de comités permanentes de triage, multidisciplinares y ágiles, que adapten los protocolos de actuación sanitaria a la dinámica real de la pandemia.

Experiencias como la de Canadá con el SARS nos hablan de la necesidad de un triage que debe comenzar prehospitalariamente, con el primer contacto del usuario con el sistema sanitario y continuar aplicándolo a lo largo de los diferentes puntos de contacto con la cadena asistencial. (5)

4. Traslado a centro útil: El traslado a centro útil es una medida de racionamiento de los recursos hospitalarios y sanitarios para poder asistir eficazmente a la población afectada sin que estos se agoten. La práctica de un sobretriage consumiría innecesariamente servicios de alta especialización en asistencias que no los precisan; por el contrario, el infratriage o subtriage dejaría a las víctimas más graves sin los medios sanitarios necesarios.

Seguridad Como en cualquier situación colectiva de riesgo para la salud, ante un brote epidémico/pandémico se dará una importancia capital a las medidas de seguridad con el fin de contener en lo posible el número de afectados. La guía de la OMS sobre respuesta de la salud pública a las armas biológicas, da un papel destacado al manejo de los riesgos para la población y para los trabajadores de salud.(13) En la misma línea se definen los diferentes centros de control y prevención de enfermedades (CDC), (U.S.CDC, E-CDC), que hablan de optimizar las precauciones recabando, en todas las llamadas y avisos, información relacionada con la pandemia de cara a tomar las medidas de protección individual necesarias para los trabajadores.(14)

El control de la seguridad consistirá, pues, antes del contagio y a nivel individual, en medidas educacionales y de higiene personal, que deberán ser divulgadas eficazmente a la población.

Una vez se ha producido el contagio, las medidas especificadas en las recomendaciones de la OMS y del Ministerio de Sanidad español, consistirán en el aislamiento de los afectados (domiciliario o institucional) y en medidas de autoprotección para el personal que asiste o cuida a los enfermos (uso de equipos de protección personal) y de contención respiratoria para el paciente. (15-17).

Los recursos materiales que vayan a estar en contacto con los contagios (camillas, lavandería, fonendo, tiradores de puertas, etc.) precisan una limpieza estándar (evitando sacudir prendas y ropa de cama durante su manipulación).


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Se aconseja así mismo el uso de doble guante para retirar uno antes de salir de la habitación. El manejo de los residuos contaminados por agente biológico causal seguirá las normas habituales establecidas para los residuos de origen biológico, sea cual sea su adscripción (18, 19)

En prevención de las bajas laborales que pudieran surgir del personal asistencial (20), es interesante contar con la colaboración de los familiares o cuidadores en cada estancia de un enfermo hospitalizado, minimizando las visitas de enfermería innecesarias. Los pacientes domiciliarios atendidos por familiares o cuidadores dispondrán de un teléfono de información.

En cuanto a los medios de transporte para los enfermos, sería adecuado utilizar recursos específicos para ello, con el mínimo material necesario para agilizar una posterior limpieza del vehículo.

Deberían existir puntos concretos destinados a la asistencia derivada del brote epidémico o pandémico tanto hospitalarios como de Atención Primaria. (18)

Particularidades del triage biológico: 1. TRIAGE “CLÁSICO” VERSUS TRIAGE EN

INCIDENTES BIOLÓGICOS

La repercusión de una pandemia puede colapsar la asistencia sanitaria durante semanas y puede llevar varios meses hasta su resolución; esto exige un replanteamiento general del sistema de salud como proceso que afecta a la población. El planteamiento global debe partir rigurosamente de los cuidados en cada uno de los puntos de interacción entre los pacientes y el sistema de salud. (6,21)

En base a las curvas epidemiológicas se elaborarán unos métodos y una sistemática de actuación específicos que contemplen la elevada demanda asistencial que puede llegar a generarse y que estará en función de la rapidez con que se sumen nuevos casos, de la morbimortalidad generada y del manejo mediático de la información(22-24).

Tanto la OMS, como los CDC norteamericanos y el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) recomiendan que esta demanda se canalice a través de los puntos de contacto habitual con el sistema sanitario: teléfono único, servicios de Emergencias, centros de Atención Primaria y Servicios de urgencias hospitalarias. Se deberán planificar protocolos de triage que discriminen a los infectados de los susceptibles y dar una orientación que agilice el manejo en el siguiente escalón asistencial. (1,14,16,25,26)

Los métodos de triage que aquí se apliquen distan de los que se necesitan para organizar incidentes con múltiples víctimas de carácter lesional, ya que en el caso que nos ocupa, además de la gravedad de las víctimas, deberemos añadir el carácter preventivo de una infección en expansión.

2. OBJETIVOS DEL TRIAGE EN INCIDENTES BIOLÓGICOS:

Ante un incidente biológico, sea cual sea la etiología, , la labor asistencial y de estratificación se hace más compleja por el carácter de contagiosidad que supone y por la posible generación de un estado de alarma colectiva ante una situación epidemiológica desconocida, hecho que podría provocar el colapso de las instalaciones sanitarias. Esta complejidad hace que nos planteemos los objetivos del triage como sigue:

a) En todas las personas consultadas: Actuar de filtro a lo largo de la cadena asistencial; prevenir la expansión del brote y gestionar los recursos disponibles para optimizarlos

b) En personas susceptibles de contagio: Discriminar pacientes infectados de expuestos al agente biológico; asegurar que no se sobrecarguen los servicios de salud que atienden a los grupos de infectados y evitar un inadecuado agotamiento de los recursos disponibles

c) En el grupo de infectados: Ofertar tratamiento quimioprofiláctico, en caso de que éste esté disponible; no agotar los recursos disponibles innecesariamente; prevenir la infección secundaria y proporcionar los recursos adecuados a cada grupo de la población según la categoría a la que pertenezca (SEIRV) (5,21, 24, 27)

Categorías del triage A nivel prehospitalario, el triage codificado

mediante colores es una práctica de uso cada vez más frecuente, otorgando al color rojo la primera prioridad por tratarse de las víctimas más graves con posibilidades de sobrevivir y a las que se debe asistir sin demora, el amarillo corresponde al siguiente nivel de prioridad, seguido por el verde, que corresponde a las personas con patología no urgente y, finalmente, el negro o el azul representan a aquellos pacientes fallecidos y a aquellos sin probabilidades de sobrevivir y que pueden beneficiarse de cuidados paliativos. Con este mismo planteamiento los autores hemos diseñado un método de triage telefónico y presencial para agilizar el primer contacto de la población con el sistema de salud y en base a la bibliografía revisada para una pandemia.

Para el triage prehospitalario presencial, la metodología de categorización propuesta por Burkle para un bioevento parece la más adecuada y divide a las víctimas en 5 categorías según las siglas SEIRV: Susceptible, Exposed, Infectious, Removed, Vaccinated (24)

Al grupo de expuestos e infectados se les aplicará un algoritmo específico de triage, con criterios perfectamente definidos previamente, que sirva para establecer un orden de priorización y asignación de recursos. Christian et al. recomiendan el uso del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score con el código internacional de colores para triage: (7) (Tablas 1,2 y 3)

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Para el Triage Hospitalario, los autores proponemos aplicar esta última metodología de Christian et al. a los pacientes expuestos e infectados que además cumplan criterios de riesgo de complicación por la gripe y/o presenten síntomas/signos de alarma, ya que en estos grupos se decidirá quién es susceptible de derivación al servicio de UCI.

El sistema del triage: identificación de sus elementos

En los puntos en los que la persona entra en contacto con el sistema de salud es donde se aplica el triage. El triage en estos puntos de contacto se planificará escalonadamente, teniendo en cuenta la continuidad que debe suponer la cadena asistencial para que no suponga una demora o perjuicio para el paciente.(5,6,27-30)

En base a la bibliografía revisada (SARS en Asia y Canadá en el año 2000), el triage se corresponde como sigue: (6,31)

1. Triage prehospitalario telefónico y triage web (Primer Triage):

1a. Descripción:

El triage telefónico es la primera fase del triage y se realiza a nivel de la comunidad. A través del Centro Coordinador Médico local se habilitan líneas telefónicas específicas para atender la demanda de la población. Este tipo de triage es fuertemente recomendado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España a través de su “Guía para la clasificación de pacientes que demandan asistencia (Triage)”, así como por los CDC (Centers for Disease Control and Prevention), la Agencia Pública de Salud de Canadá (experiencia de Ontario, en este país, de gran interés) o el Departamento de Salud del Reino Unido. (1,32-36)

El mismo papel que un triage telefónico puede ser desempeñado por un triage vía Internet, puesto a disposición del usuario en la web de los servicios del departamento de sanidad. En dicha página, los usuarios contestan a un cuestionario estructurado y, una vez identificados adecuadamente, se les ofrece una respuesta e incluso autoriza la retirada de antivirales en los puntos autorizados mediante un código. Este sistema facilita el aislamiento domiciliario de los posibles casos, evita su desplazamiento y descarga de demanda al CCM (37, 38)

1b. Objetivos: - Generales (para cualquier triage telefónico):

Racionalizar y optimizar los recursos; informar y atender la demanda de la población y ayudar en la prevención de la diseminación infecciosa.

- Específicos: Priorizar la demanda emergente / urgente; diferenciar personas susceptibles, expuestas e infectadas; dar instrucciones sobre aislamiento o protección y reducir la ansiedad individual y la alarma social. (7,36 ,39)

1c. Características:

El uso del sistema de triage telefónico se ha de implementar con cuestionarios estructurados y adaptados a la situación de la pandemia (Tabla 4). Para su puesta en práctica se precisa:

Personal necesario: En términos generales sería:

- Personal no sanitario (operadores), con

voluntarios en caso de gran demanda. - Personal sanitario: establece una prioridad

para determinar si es urgente o no urgente y si se moviliza un recurso al domicilio, a un Centro de Atención Primaria o a PAC, en cuyo momento se pasa al segundo triage prehospitalario. Si el paciente es grave y precisa cuidados avanzados se derivará a Hospital.

Eslabones: - 1er contacto: Los operadores son el primer

contacto de las llamadas, realizando una primera clasificación de los casos y recogiendo los datos administrativos del paciente.

- 2º contacto: El siguiente escalón del triage telefónico lo debe desempeñar personal sanitario, preferentemente enfermería, que hará una evaluación más detallada de cada caso, individualizando la respuesta según la prioridad, que será simplemente informativa o requerirá una intervención sanitaria (urgente o no urgente). (1)

Medios necesarios:

El triage telefónico puede realizarse a través de un teléfono único de respuesta inicial o a través de diferentes líneas.

En el caso de una única entrada de llamadas será necesario matizar en el primer contacto si la demanda está relacionada con la pandemia y, tras realizar un primer cuestionario de despistaje, derivar la llamada a otros niveles.

El protocolo de manejo telefónico ante una pandemia debe contener un método de triage que discrimine la población en subgrupos concretos, para un posterior manejo más ágil de cada subgrupo. Proponemos el método SEIRV (Burckle), que plantea 5 grandes sectores de población: Susceptibles, Expuestos, Infectados, Recuperados/fallecidos, Vacunados.(24) Las preguntas que realicemos han de diferenciar los casos potenciales de los susceptibles y éstos de los derivados de la alarma social, indagando sobre los antecedentes de exposición al agente causal, sobre el contacto con otros casos potenciales y sobre los síntomas guía. Dicho protocolo debe recabar información que ayude a la protección del personal que pueda entrar en contacto con los casos y encaminar la demanda hacia el siguiente escalón, planificando el traslado al hospital si fuese necesario (Figura 1). (5, 27,36,40,41)

El número de llamadas que pueden ser atendidas dependerá del personal disponible y de la complejidad y duración de cada llamada, como


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Tabla 1.- Herramienta de priorización propuesta por Christian, et al. como protocolo de triage para la evaluación de la necesidad de cuidados intensivos de los pacientes durante una pandemia de gripe, basada en los parámetros de SOFA. Evaluación inicial. Estos parámetros se valorarán también a las 48 y a las 120 horas de evolución. Fuente: Christian MD, et al.. Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic. Traducido por Grupo de Trabajo del CETPH ©

Tabla 2.- Parámetros de la escala SOFA. (‡) Dop: dopamina, Epi: adrenalina, Norepi: noradrenalina. Dosis en µg/kg/min Fuente: Christian MD, et al. Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic.Traducido por Grupo de Trabajo del CETPH ©

Código de Triage Criterio Acción o prioridad

Azul (o Negro) Criterios de exclusión o escala SOFA>11

Manejo medicamente

Aplicar cuidados paliativos si es necesario

Alta de Cuidados Intensivos

Rojo Escala SOFA≤7 o fallo de un único órgano Primera prioridad

Amarillo Escala SOFA 8-11 Prioridad Intermedia

Verde No fallo de órganos significativo Diferir o Alta

Reevaluar cuanto sea necesario

PARÁMETROS PUNTUACIÓN

0 1 2 3 4

PaO2/FiO2 mmHg > 400 ≤ 400 (84/0,21) ≤ 300 (63/0,21)

≤200 (42/0,21)

≤100 (21/0,21)

Plaquetas x 106/L 150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20

Bilirrubina mg/dl (µmol/L) <1,2

1,2-1,9 (20-32)

2,0-5,9 (33-100)

6,0-11,9 (101-203)

>12 (>203)

HIPOTENSIÓN (‡) No PAM<70 Dop≤ 5µg Dop>5µg Epi ≤0,1 Norepi≤0,1

Dop>15µg Epi >0,1 Norepi>0,1

GCS 15 13-14 10-12 6-9 <6

Creatinina mg/dl (µMol/L)

<1,2 (<106)

1,2-1,9 (106-168)

2,0-5,9 (169-300)

6,0-11,9 (301-433)

>12 (>434)

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se desprende de la experiencia del SARS de Canadá, donde un operador podía atender en un solo día de 214 a 1471 llamadas. (35)

Durante dicha epidemia del SARS, en Toronto, de febrero a julio del 2003 se pasó de 2.000 a 20.000 llamadas diarias, alcanzando las 41.789 llamadas en los días pico. Este dato indica la magnitud del problema y la necesidad de planificar y prever los recursos necesarios para hacer frente a esta avalancha. Cada Centro Coordinador tiene que establecer unos cálculos aproximados basados en la población que atiende y el número de llamadas que recibe diariamente (36)

1d. Herramienta a usar:

Para el triage telefónico utilizaremos básicamente dos herramientas, el método de triage SEIRV y un cuestionario estandarizado que nos ayude en la estratificación de gravedad.

El Método de Triage SEIRV establece 5 grupos de población, que son: (24)

1- Susceptibles; es la categoría más extensa

2- Expuestos; pueden estar infectados, incubando, están sin sintomatología.

3- Infectados; aquellos sintomáticos y contagiosos que precisan ingreso hospitalario, aquellos que se beneficiarán con un seguimiento domiciliario y quienes precisarán cuidados paliativos porque no pueden sobrevivir o requieren una gran cantidad de recursos para hacerlo.

4- Recuperados/ Fallecidos; aquellos que han fallecido o se han recuperado.

5- Vacunados; inmunes y protegidos por inmunoprofilaxis específica.

Con los tres grupos primeros (exceptuamos el grupo Recuperados/Fallecidos y el de Vacunados) deberemos tomar las medidas oportunas de prevención de contagios y de tratamiento, medidas que pueden llevarse a cabo a nivel domiciliario o, si los Expuestos e Infectados precisan cuidados avanzados, se llevarán a cabo a nivel hospitalario.

La segunda herramienta de manejo del triage telefónico es el Cuestionario. Tanto si el cuestionario se realiza vía telefónica como si se hace vía internet, ha de discriminar de una manera fiable los casos, seleccionando el nivel de asistencia que sea preciso y la respuesta asistencial más adecuada para cada caso. Se establecen así unos ítems básicos en el cuestionario de triage telefónico (o de internet) como son:

- Datos de filiación del paciente: edad, nombre, etc.

- Factores de riesgo: enfermedades crónicas, asma, etc

- Motivo de consulta: fiebre y/o tos, tiempo de evolución...

- Sintomatología: signos y síntomas de alarma, preguntas que definen un caso, los antecedentes de contacto con un foco de

infección (criterios epidemiológicos) y los factores de riesgo. Tras resolver las demandas emergentes/urgentes, esta parte será la prioritaria en la demanda no urgente.

- Objetivo: diferenciar infectados de susceptibles y decidir asistencia y recursos a utilizar.

- Casos con sintomatología pseudosomática: Bracha y Burkle refieren que el miedo y la ansiedad deben ser tenidos en cuenta como un componente más del manejo de las víctimas, especialmente durante el triage de posibles casos en las pandemias, ya que muchas de las personas refieren una sintomatología pseudo-somática. Para mitigar esta ansiedad se ha de contar con una adecuada campaña de información continua, controlada por el sistema sanitario y con la colaboración adecuada de los medios de comunicación. En este sentido, también el Ministerio de Sanidad y Consumo de España menciona el apoyo psicológico y el tratamiento activo de la ansiedad como papel importante en este proceso. (1,36)

- Puntuación final y asignación de prioridad: tras obtener toda la información necesaria al completar el cuestionario, éste ha de dar una puntuación o escala que refleje el nivel de respuesta: confinamiento domiciliario, visita domiciliaria o derivación del caso a otro escalón sanitario. Se debe tener prevista la respuesta emergente ante síntomas de gravedad cuando no se pueda recabar la información completa. (Figura 2)

2. Triage prehospitalario presencial (Segundo triage):

2a. Descripción:

Es la segunda fase del triage, después del telefónico. Se desarrolla también a nivel prehospitalario atendiendo directamente al paciente mediante la implementación del triage en la red de Atención Primaria. Los pacientes son derivados por el CCM o bien acuden de manera espontánea.

De cara a prevenir los contagios y ahorrar recursos, tal vez deberían habilitarse sólo algunos centros de Atención Primaria de referencia para atender la pandemia (el mismo planteamiento podría hacerse con los hospitales).

2b. Objetivos: - Generales: prevención de los contagios; dar

respuesta adecuada a la demanda; evitar la saturación de los centros sanitarios.

- Específicos: diferenciar individuos susceptibles, expuestos o infectados; determinar la gravedad del paciente; identificar a quienes se benefician de manejo domiciliario; aportar los cuidados más apropiados según estado clínico y decidir medio de traslado y centro útil más adecuados.


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El triage prehospitalario presencial lo debe realizar preferentemente personal sanitario entrenado, sin embargo, dado que cualquier persona que sea atendida por otra patología puede además estar infectado o expuesto, todo el personal de los diferentes servicios que forman parte de la respuesta sanitaria extrahospitalaria debe estar preparado para realizar un triage pandémico. (1).

En este triage debe tenerse en cuenta la protección del personal sanitario, la evaluación del estado clínico del paciente, la detección precoz de complicaciones y también se debe tomar la decisión sobre la mejor alternativa terapéutica para el paciente y su entorno.

2d. Herramientas: Las herramientas aquí serán, como método de triage, al igual que para el triage telefónico, el método SEIRV propuesto por Burckle y la exploración física y las pruebas complementarias disponibles. El personal de enfermería, con el apoyo médico telefónico por parte del centro coordinador y con los protocolos por escrito, puede ejercer un papel importante en caso de escasez de médicos para la valoración de los pacientes. (Figura 3)

I. Método de Triage SEIRV, con sus 5 grupos de estratificación a nivel poblacional, ya descritos arriba.(24) También a este nivel el manejo de los grupos se realizará con los mismos criterios citados en el triage telefónico, de aislamiento, de tratamiento domiciliario o de derivación a hospital.

II. Definición de caso clínico. Contaremos con los datos necesarios para definir el “caso clínico” y establecer un diagnóstico de sospecha (Definición de caso: Fiebre >38ºC y al menos dos signos o síntomas de infección respiratoria aguda (tos, rinorrea, dificultad respiratoria, cefalea, dolor de garganta, mialgia, malestar general). Puede ir acompañado de diarrea y vómitos.(47)

III. Anamnesis. Interrogaremos sobre antecedentes que constituyan factor de riesgo de complicaciones y sobre síntomas/signos de alarma principalmente.

IV. Exploración física. Valoraremos el estado general, si existe dificultad respiratoria, cianosis o tiraje, la auscultación cardiopulmonar, la temperatura, la existencia de cuadro gastrointestinal, signos de deshidratación y las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria).

V. Pruebas complementarias. A nivel prehospitalario puede utilizarse, de forma inmediata, la pulsioximetría, la glucemia en sangre capilar en diabéticos, y, si existe disponibilidad, el test rápido específico para el agente causal.

VI. Protocolo de tratamiento o derivación. Esto es fundamental para evitar la variabilidad

diagnóstica y terapéutica entre distintos profesionales.

Algunos protocolos nacionales ya incluyen los criterios de derivación hospitalaria desde la Atención Primaria (42) una vez establecido el diagnóstico de sospecha. Entre estos criterios de derivación hospitalaria podemos encontrar: Dificultad respiratoria grave (taquipnea, disnea, incapacidad para completar frases cortas, etc); SpO2 < 95% respirando aire ambiente; Agotamiento respiratorio; Signos de deshidratación; Inestabilidad hemodinámica; Alteración del nivel de consciencia e Inmunosupresión grave.

3. Triage a nivel hospitalario o centro alternativo (Tercer triage):

3a. Descripción:

Es la tercera fase del triage, se desarrolla a nivel hospitalario o centro alternativo. El triage hospitalario se realiza a tres niveles:

1).- A nivel de urgencias (primera toma de contacto del usuario con el centro);

2).- A nivel de hospitalización (áreas destinadas específicamente a este tipo de pacientes) y

3).- A nivel de UCI.

A la llegada del paciente al servicio de urgencias, se reevalúa su estado clínico y se deriva, según su gravedad y pronóstico, a uno de los siguientes destinos:

1).- A la sala de estabilización, 2).- A la sala de observación (dentro del mismo

servicio de Urgencias), 3).- A planta, 4).- A UCI 5).- A su domicilio.

En planta se establecerán unos criterios de triage para discriminar a los pacientes que han de derivarse a UCI en caso de empeoramiento clínico.

En UCI se reevaluará la situación de los pacientes ingresados para sopesar quienes pueden ser dados de alta, quienes son candidatos a cuidados paliativos y quienes pasarán a una nueva sala habilitada , que puede ser controlada por profesionales no intensivistas bajo la supervisión de especialistas de Intensivos, para esperar su evolución con cuidados de UCI. (43)

El proceso de triage debe repetirse con cada paciente hasta ser atendido y tratado. A toda esta secuencia de actuaciones debe asociarse la protección del contagio, tanto de persona a persona como de objetos contaminados.

3b. Objetivos: - Generales: Adaptar la actividad asistencial

habitual en la medida en que se pueda; ofrecer una adecuada asistencia; optimizar los recursos; proteger del contagio al personal del centro y a los usuarios.

- Específicos: Establecer los criterios de alta de pacientes para situaciones de pandemia; establecer los criterios de exclusión para tratamiento ante una pandemia; establecer

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criterios de derivación a otra sala con cuidados de UCI bajo la supervisión de médicos intensivistas y llevada por personal no intensivista; utilizar adecuadamente los EPP; aportar aislamiento respiratorio a los pacientes si es posible; aislar los espacios con pacientes infectados. (31)


Los hospitales deben tener habilitada un área para triage por pandemia en un espacio diferente al dispuesto para el triage rutinario; la recomendación puede ser una entrada del hospital diferente del acceso a urgencias, con el fin de prevenir la transmisión del virus a otros pacientes. (2,33,34,44-46) Así mismo deben existir espacios destinados a salas de espera para los pacientes que dieron test rápido positivo y, separadamente, para los que son sugestivos de padecer la infección pero están aún pendientes del resultado de dicho test.. Ante tal sospecha diagnóstica deberemos actuar con las precauciones de un posible infectado y tratarlo como tal, manteniéndolo en la sala de posibles infectados por el agente causal.

La conveniencia de la realización del test rápido para Influenza, a pesar del principio de no realización de pruebas ante este tipo de situaciones que exigen diagnósticos inmediatos, radica, a nuestro criterio, en la importancia de realizarlo a las personas que van a quedar ingresadas, de cara a optimizar las medidas de aislamiento, para evitar los contagios a personas ya con un precario estado de salud y para optimizar los recursos hospitalarios. Las pruebas sencillas y rápidas que puedan realizarse a nivel de urgencias para quienes vayan a ingresar reducirán el sobretriage, hecho importante ante una escasez de recursos. Por el contrario, si todos los que presentan un cuadro compatible con el producido por el agente causal en sus primeros estadios ingresan, podríamos enfrentarnos a una situación de sobretriage, lo cual conllevaría un agotamiento de los recursos con pacientes realmente no infectados. Consideramos que a mayor gravedad del paciente, mayor debería ser la indicación de un diagnóstico de confirmación, teniendo en cuenta también el infratriage en aquellos graves que no tienen signos característicos del proceso morboso, pero cuya situación clínica es debida a una infección debida al agente causal y que quedan sin diagnosticar.

Este test no estará indicado para aquellos pacientes sin factores de riesgo ni signos de gravedad a los que se les va a dar el alta a domicilio.

Por último, recordar la importancia de la continuidad del triage de urgencias hospitalarias con el realizado a nivel prehospitalario en los pacientes que son derivados, pequeños pasos ganados nos aportan, a lo largo de la jornada, un no despreciable ahorro de tiempo y de molestias para los usuarios.

3d. Herramienta a usar:

En el servicio de Urgencias, una vez recibido el paciente y comprobada la posible infección por el agente causal, se procederá a la toma de muestras para realizar, en caso de que esté disponible, un test rápido a la par que se establece el triage (7,47) para valorar a aquellos pacientes que muestran signos de gravedad. Seguidamente se solicitarán pruebas diagnósticas accesorias, como pudieran ser la radiografía de tórax para quienes muestren signos de dificultad respiratoria o shock.

En el caso de clínica de tipo respiratorio será necesario evaluar la coexistencia de factores de riesgo, tendremos que valorar de forma continua los posibles signos de alarma (dificultad respiratoria grave; FR>30 rpm; SpO2 < 95% respirando aire ambiente; signos de deshidratación; inestabilidad hemodinámica; TAS<90; alteración del nivel de consciencia; petequias; convulsiones o diarrea importante) el método de triage diseñado por Christian et al., que se basa en el sistema SOFA de valoración por fallo orgánico, identificando las diferentes categorías según el código internacional de colores y que sirve para establecer un orden de priorización y asignación de recursos.(7,47,48 )

Los pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) pueden ser valorados por diferentes reglas para predecir la existencia de NAC grave, sin embargo, en la bibliografía consultada se considera el CURB-65 como más idóneo por su mayor rapidez de ejecución.(49-51) (Ver también CRB-65). (Tablas 5 y 6)

4. Cuarto triage:

Desarrollado por un centro coordinador o un organismo a más alto nivel (6). Los objetivos del cuarto triage son la gestión de recursos de forma eficaz a nivel regional (que adaptado a nuestra situación administrativa correspondería a un nivel autonómico), la recopilación de información y la supervisión global de la evolución de la pandemia, sirviendo de enlace para facilitar esta información a nivel nacional (Ministerio de Sanidad). (Tabla 7)

Trazabilidad de pacientes La trazabilidad en situaciones de

múltiples víctimas hace referencia a la posibilidad de seguimiento de un paciente a lo largo de la cadena asistencial gracias al registro y transmisión de datos en los distintos puntos de triage. El manejo de estos registros aporta una base de datos y un control eficaz de cada víctima.

Con los sistemas informatizados actuales la trazabilidad de los pacientes comienza con el primer contacto telefónico del paciente con el servicio de salud (cuestionario y decisiones tomadas), se sigue con la red de Atención Primaria (Historia clínica informatizada) y con el traslado realizado (comunicación por emisoras, con recepción de estados, de lugar de destino y de hora en el Centro Coordinador) y termina con el Hospital (Historia informatizada con registro horario y estado del paciente).


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CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA DERIVACIÓN A UCI

El paciente debe tener uno de los siguientes:

A. Criterios para soporte ventilatorio invasivo:

1. Hipoxemia refractaria (SpO2 < 90% con máscara de no reinhalación o FIO2 > 0.85)

2. Acidosis respiratoria (pH < 7.2)

3. Evidencia clínica de inminente fallo respiratorio

4. Incapacidad para proteger o mantener la vía respiratoria

B. Hipotensión (presión sistólica < 90mm Hg o hipotensión relativa) con evidencia clínica de shock (alteración leve de conciencia, reducción de gasto urinario u otra evidencia de fallo en órgano diana) refractaria a la reanimación con infusión de volumen que requiere vasopresores o soporte inotrópico y que no puede ser manejado en planta.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA DERIVACIÓN A UCI

El paciente no será admitido o transferido a una unidad de cuidado crítico si cumple con uno cualquiera de los siguientes criterios:

1. Trauma severo

2. Quemadura severa con uno de los dos siguientes criterios: Edad > 60 años 40% de superficie corporal afectada Lesiones por inhalación

3. Paro cardiaco (no presenciado; presenciado que no responde a desfibrilación o marcapaso; recurrente)

4. Déficit de conciencia grave

5. Enfermedad neuromuscular avanzada intratable

6. Enfermedad mestastásica maligna

7. Compromiso inmunológico avanzado e irreversible

8. Evento o condición neurológica severa e irreversible

9. Falla orgánica Terminal que reúna los siguientes criterios: Corazón: fallo cardiaco clase III o IV de NYHA ( New York Herat Association) Pulmones

- EPOC con FEV1 <25% predicho, PaO2 < 55 mmHg, o hipertensión pulmonar secundaria.

- Fibrosis quística con FEV1 <30% post broncodilatación o PaO2 < 55 mmHg. - Fibrosis pulmonar con VC o CPT <60% predicha, PaO2 < 55 mmHg, o

hipertensión pulmonar secundaria. - Hipertensión pulmonar primaria con NYHA clase III o IV de fallo cardiaco,

presión auricular derecha >10mm Hg, o presión arterial media pulmonar > 50 mm Hg.

Hígado - Child-Pugh score ≥7

10. Edad mayor de 85 años

11. Cirugía paliativa electiva

Tabla 3.- Criterios de inclusión y exclusión para derivación a UCI. Fuente: Devereaux A, et al. Definitive care for the critically ill during a disaster: A fremework for allocation of scarce resources in mass critical care. Traducido por Grupo de Trabajo del CETPH ©

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Tabla 4.- Algoritmo triage telefónico convencional versus pandémico. Fuente: EMS Pandemic Influenza Guidelines for Statewide Adoption. Task 6.1.13.6 National Strategy for Pandemic Influenza: Implementation Plan U.S. National Highway Traffic Safety Administration. Traducido por Grupo de Trabajo del CETPH ©.


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CURB-65 Características Puntos Confusión (*) MTS<8 + 1 Urea >7 mmol/l + 1 Frecuencia Respiratoria >30 respiraciones/min + 1 Tensión arterial (sistólica<90 o diastólica<60 mm Hg) +1 Edad >65 años + 1

(*)Con base a una prueba mental específica (MTS) o desorientación en persona, tiempo o espacio

Puntuación del paciente Mortalidad Sitio recomendado de atención 0 – 1 1,5 Domicilio 2 9,2 Hospitalización 3 – 5 22 Hospitalización en UCI

Tabla 5: Sistema CURB – 65 para valoración de severidad de una neumonía, con puntuación según los criterios, mortalidad y lugar de atención recomendado según la baremación final. Fuentes: Firman G. CURB-65 and CRB-65 Severity Scores for Community-Acquired Pneumonia (CAP). Y Capelastegui A. et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired Pneumonia. Traducido por Grupo de Trabajo del CETPH ©.

CRB-65

(se excluye la determinación de Urea del CURB-65) Puntuación Mortalidad (%) Sitio recomendado de atención

0 0.9 Domicilio 1 5.2

Hospitalización 2 12.0 3 o 4 31.2 Domicilio

Tabla 6: Sistema CRB-65 (modificado del CURB-65) para valoración de severidad de una neumonía. Fuentes: Firman G. CURB-65 and CRB-65 Severity Scores for Community-Acquired Pneumonia (CAP). y Capelastegui A. et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired Pneumonia. Traducido por Grupo de Trabajo del CETPH ©.

Aspectos éticos y legales La valoración ética y legal ante una

pandemia debe contemplar los objetivos del triage como decisión resolutiva y dramática que trata de evitar al máximo las muertes evitables. Han de recogerse pautas mediante códigos de ética profesional, entre las que deben destacar la prevención y la protección de la salud de la población general y del personal sanitario. (52)

La prevención para la salud del personal asistencial cobra especial relevancia, ya que es un colectivo con máximo riesgo de contagio, cuya afectación repercute a nivel poblacional por la subsiguiente merma asistencial.

Uno de los grandes problemas éticos a la hora de aplicar el triage en un brote epidémico/pandémico es determinar los recursos asistenciales que debe consumir el paciente ante la precariedad de estos. Autores como Baker et al. optan por realizar un triage que conlleve lo mejor para la población general (triage igualitario), otros, por un tipo de triage que se base en prestar más atención a los pacientes que pueden salvarse en detrimento de los que poseen menos esperanza de supervivencia (triage utilitarista).(53,54) El derecho internacional exige que se elaboren unos protocolos de triage que proporcionen una calidad en la respuesta

sanitaria y que a su vez asegure una oportunidad de supervivencia a cada paciente. La realidad es que la optimización de recursos sanitarios supone que un número de pacientes no accederá a cuidados avanzados (UCI) por considerarlo un uso excesivo de recursos para poco o nulo beneficio para su salud. A estos pacientes se les aportarán cuidados paliativos mientras dure la situación de desproporción de la demanda. (7)

Los organismos jurídicos que regulan esta normativa, junto con los responsables de gestionar el Plan de acción ante la pandemia, han de prever en lo posible la equidad en la clasificación y en la atención a cada paciente, evitándose la parcialidad por miedo e incertidumbre (55).

Dentro de las bases legales deben estar recogidos los derechos y deberes del personal sanitario encargado de llevar a cabo el triage en estos casos, tipificando la situación del momento como extraordinaria y protegiendo al trabajador que aplica adecuadamente los criterios establecidos. El personal sanitario deberá asumir (e informar a los familiares del paciente) la opción de que se excluyan de ciertos tratamientos a aquellos pacientes que, por sus características,

Tri@ge


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generarán excesivo consumo de recursos con un pobre o nulo resultado para su salud.

Conclusiones De acuerdo con la revisión realizada, en

una situación de brote epidémico/pandémico, los autores consideramos adecuado un proceso de triage que comience, ya a nivel prehospitalario, con una estratificación de gravedad vía telefónica, apoyada por un cuestionario con alternativas decisorias, y/o a nivel presencial, por la identificación de las víctimas según la clasificación SEIRV propuesta por Burkle.

A nivel hospitalario, al grupo de expuestos e infectados de la clasificación SEIRV que precisen ingreso se les aplicaría el algoritmo específico de triage propuesto por Christian et al. basado en los criterios de la metodología SOFA y en una clasificación por colores. En el caso de un

cuadro de patología respiratoria, como pudiera ser la gripe, la severidad de la neumonía se valorará mediante el método CURB-65.

Cualquier método que se aplique para el triage prehospitalario ha de funcionar como un continuum con el triage a nivel hospitalario, por lo que es de clara importancia la comunicación de los dos ámbitos de trabajo y la presencia de comités interdisciplinarios para facilitar esta labor.

El abordaje ético y legal de la asistencia ante una pandemia plantea problemas que enfrentan el bien colectivo en detrimento de los motivos de índole individual para el afectado y personal para el profesional, por ello se debe dar a conocer, tanto a los profesionales como a la sociedad en conjunto, los criterios técnicos y objetivos éticos elaborados para lograr un mayor beneficio de salud para la mayoría de los pacientes.

TABLA RESUMEN DE LA SISTEMÁTICA DE TRIAGE

ORDEN DE

TRIAGE LOCALIZACIÓN OBJETIVOS EJEMPLOS (propuestos por el

CETPH ©)

PRIMERO Comunitario

Utilización del CCM para coordinar las comunicaciones específicas, informar a los pacientes del adecuado auto-cuidado, de los lugares para recibir atención médica, y, en caso necesario, de la ubicación de refugios.

Triage Prehospitalario Telefónico del CCM:

-SEIRV, Cuestionario.

-Ubicación de refugios

-Evacuaciones comunitarias

SEGUNDO Prehospitalario

Priorizar el tratamiento eficazmente y dirigir a los pacientes a las instalaciones adecuadas para tratamiento, según los protocolos establecidos.

Triage Prehospitalario Presencial:

-SEIRV

-Exploración física orientada.

TERCERO Hospitalario o Institucional alternativo

Atender necesidades de salud de los pacientes a través de una evaluación rápida y la estabilización, hasta que sea posible la recepción en su destino definitivo.

Triage Hospitalario o Institucional:

- Reglas para pacientes críticos: SOFA, CURB-65 -Redistribución de los pacientes a los servicios definitivos.

CUARTO Regional

Utilización de un Centro Coordinador para supervisar la gestión de desastres y las actividades de asignación de recursos en todos los subniveles.

-Asignación de existencias farmacéuticas, de profilaxis y de vacunación.

-Redistribución de recursos materiales y humanos en la región afectada

Tabla 7.- Resumen de la sistemática de Triage. Fuente: Nathan A. et al. Disaster Triage Systems for Large-scale Catastrophic Events. Traducido y adaptado por Grupo de Trabajo del CETPH.©


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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener intereses particulares ni de grupo que puedan incurrir en un conflicto de intereses, ni han recibido subvención alguna, por la información aportada en este documento.

Abreviaturas AP: Atención Primaria; CCM: Centro Coordinador Médico; CDC: Centers for Disease Control and Prevention (Centros de control y prevención de enfermedades);CURB-65: Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure y Age; E-CDC: CDC Europeo; EPP: Equipo de protección

personal; ETI : Enfermedad Tipo Influenza; IMV: Incidentes con Múltiples Víctimas; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; NAC: Neumonía Adquiridaen la Comunidad; OMS: Organización Mundial de la salud; PAC: Punto de Atención Continuada (Urgencias extrahospitalarias); SARS: Síndrome Agudo Respiratorio Severo; SEIRV: Siglas de: Susceptibles; Expuestos; Infectados; Removed; Vacunados; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment score; SVA: Soporte Vital Avanzado; SVB: Soporte Vital Básico; U.S.CDC: CDC de Estados Unidos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; USVA: Unidad de Soporte Vital Avanzado; USVB: Unidad de Soporte Vital Básico.

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Tri@ge


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The 2004 Madrid train bombings: an analysis of pre-hospital management.

Título THE 2004 MADRID TRAIN BOMBINGS: AN ANALYSIS OF PRE-HOSPITAL

MANAGEMENT. LOS ATENTADOS CON BOMBA DE LOS TRENES DE MADRID EN 2004: UN ANALISIS DE LA GESTIÓN PREHOSPITALARIA.

Autores Carresi AL.

Fuente Disasters. 2008 Mar;32 (1):41-65.


Rodríguez Soler, Alberto J. (Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. SCS. Canarias).

Introducción: Artículo que analiza el

manejo prehospitalario del atentado de Madrid del

11 de marzo de 2004, mediante un estudio

cualitativo basado en 34 entrevistas personales

semi-estructuradas a los médicos intervinientes en

el 11-M de diferentes servicios de emergencias

involucrados. También se apoya en algunos datos

cuantitativos de cifras oficiales, así como en fotos,

vídeos o información escrita, publicada en prensa e

informes oficiales.

Resumen: Antes de abordar el análisis de

la respuesta prehospitalaria del atentado, ocurrido

en Madrid el 11 de Marzo de 2004, se exponen los

principales planes de emergencia de los servicios

médicos prehospitalarios que operan en Madrid y

se comentan algunas de sus deficiencias; sitúa al

lector, describiendo brevemente las diferentes

localizaciones de los artefactos explosivos, y

analiza los problemas de la respuesta médica de

cada localización, sirviéndose incluso de

comentarios de intervinientes directos. Expone los

resultados de los procedimientos de activación del

personal del SAMUR-PC, del SUMMA y de Cruz

Roja Española.

Se repasan los principales puntos que

afectan a la gestión de un incidente de este tipo y

se relacionan con los problemas detectados en el

atentado de Madrid: las comunicaciones, cuyos

principales problemas detectados también se

describen; el triage: analiza las deficiencias

observadas en ésta área durante el atentado del

11-M de Madrid, como son la falta de un sistema

de triage estandarizado y la falta de tarjetas de

triage (con la consecuente pérdida de tiempo y de

información básica del paciente); el tratamiento,

donde hubo eficacia pero falló la eficiencia; el

transporte, donde se describe un porcentaje alto de

pacientes evacuados de manera incontrolada, a

hospitales próximos sin ningún control, o la pobre

información entre hospital y SEM, así como los

escasos registros de traslado o evacuación de

ambulancias con pacientes; el control: del que

destaca que los fallos en Madrid fueron debidos

sobre todo a la utilización incorrecta de los planes

de emergencia o a la falta de éstos; la

LECCIONES APRENDIDAS


- 30 -

coordinación, expone la inexistencia de puestos de

mando conjuntos, no solo entre diferentes servicios

de emergencias, sino también dentro de diferentes

servicios médicos.

Se analizan además las reacciones

institucionales, predominando la poca

predisposición a hacer críticas al respecto,

contrariamente a la actitud del personal de primera

línea, muy colaborador y accesible.

Por último, el autor describe y enumera

algunas de las causas subyacentes que influyeron

en los fallos detectados en el 11-M. Hay que

destacar de las mismas la confusión que parece

generar el análisis de resultados con ataques

directos personales, la falta de un registro

específico para las víctimas, o la excesiva

dedicación de recursos a una sola víctima, lo que

contribuyó a mejorar el nivel de atención, pero que

incrementó las necesidades de recursos. Parece

que el apartado de comunicaciones tenía

deficiencias dentro del plan de emergencias.

Mención especial merece, dentro de las

causas, la referida a la confusión de elementos con

sistemas como: tarjetas de triage-sistemas de

triage; punto de atención médica-tienda usada

como puesto médico; vehículos de coordinación

con sistemas de coordinación…

El artículo concluye diciendo que la

mayoría de fallos fueron provocados por una

planificación inadecuada y por errores de

conceptos generalizados en la comunidad de las

emergencias.

Lecciones aprendidas The 2004 Madrid train bombings: an analysis of pre-

hospital management. Carresi AL . Disasters. 2008

Mar;32 (1):41-65.

Tri@ge


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El bosque y los árboles. Garijo Gonzalo, Gracia.

Médico y coordinadora del grupo de trabajo de IMV y catástrofes del Servicio de Emergencias de Osakidetza- Servicio Vasco de Salud.

Señor director:

Parafraseando el proverbio que dice que

los árboles no deben impedirnos ver el bosque, me

referiré al triage, uno de los componentes

fundamentales (probablemente el más importante)

de la organización y manejo de los incidentes con

múltiples víctimas.

Al igual que un bosque es un área con

alta densidad de árboles, un IMV podría definirse,

como un suceso con alta densidad de víctimas. Si

añadimos la escasez inicial de recursos con la que

solemos encontrarnos, probablemente tengamos

dificultad para ver nuestro particular “bosque”:

demasiadas víctimas a las que no podemos asistir

como quisiéramos; la situación nos desborda.

Imaginemos esta visión: hay más de una

veintena de víctimas de una colisión múltiple

tendidas en el suelo o atrapadas dentro de

vehículos…. Un par de personas, profesionales

sanitarios o bomberos o policías …, se mueven

rápidamente entre el humo y los heridos; van de un

lado a otro sin pararse a atender a ninguna víctima

más de unos segundos, un minuto a lo sumo, y le

colocan un distintivo de color que permita a sus

compañeros decidir si es prioritario llevársela del

lugar o puede esperar.

Ahora reduzcamos el zoom, tomemos

algo de altura y ampliemos la escena: las mismas

víctimas, los mismos profesionales, moviéndose

rápidamente y, a cierta, distancia algunas

estructuras fácilmente reconocibles. Hay banderas

y lonas de colores, gente que porta chalecos

identificativos y cascos de colores, y una tienda de

campaña grande, identificada como “Puesto

sanitario (o médico) avanzado”. Algunas de las

víctimas ya han sido transportadas hasta ese área;

allí otros profesionales, en cuyos chalecos puede

leerse “Triage” se acercan brevemente y les ponen

otras identificaciones (tarjetas, también con

colores), antes de ser introducidas en la tienda.

Aún más arriba y con el zum más corto,

vemos vehículos de emergencia detenidos a cierta

distancia de las estructuras mencionadas,

esperando ser avisados para acercarse hasta el

puesto sanitario y recoger algún herido con destino

al hospital que se indique. En las inmediaciones,

un grupo de personas identificadas con chalecos o

cascos distintos se reúnen para dirigir los

movimientos de la maraña de gente. A su lado un

gran cartel que pone: “Puesto de mando”. Se

comunican, a través de terminales de radio, con los

profesionales responsables del resto de áreas y

con un centro que coordina en la distancia los

recursos implicados en la atención al incidente:

hospitales, apoyo psicológico, fuerzas de

seguridad, apoyo logístico, resto de recursos de

emergencias…

Desde esta distancia podemos ver el

bosque completo: desde el punto de impacto, hasta

el área de base, sin olvidarnos del centro

coordinador, presente a través de las

comunicaciones. El bosque es un conjunto que

CARTAS AL DIRECTOR


- 32 -

debemos mirar con cierta escala de percepción,

pero los árboles son su base. Sin árboles no hay

bosque. Sin mando y control de la escena, sin

comunicaciones, sin triage, sin rescate, sin norias,

sin organización de los traslados y sin coordinación

de todo, no hay un escenario de manejo de un IMV

sino caos y desorganización. Y aunque algunos de

los componentes sean básicos (incluso

imprescindibles), sin el resto, pierden su eficacia.

Sirva, pues, el símil para interpretar con

doble sentido esta necesaria gestión del caos: Por

un lado la importancia de no derrochar tiempo y

recursos en una sola víctima, sino repartirlos entre

todas, siguiendo el principio de “hacer el mayor

bien al mayor número”, y por otro, la necesidad de

una abstracción que nos permita reaccionar y

manejar lo mejor posible este tipo de incidentes,

coordinando el trabajo interdisciplinar y dando la

importancia justa a todos y cada uno de los

componentes de este entramado que conforma la

cadena asistencial y que parte del triage como

herramienta poderosa y resolutiva, si se hace de

manera adecuada y precisa.

Este es nuestro empeño como

profesionales de emergencias: que los árboles no

nos impidan ver el bosque y viceversa.

Cartas al Director El bosque y los árboles. Garijo Gonzalo M.G.