Review Pacemaker

7/25/2019 Review Pacemaker

1/17

Review

Alat pacu jantung dan implan defbrilator kardioverter, hal yang perlu

diketahui pada radiograf toraks: Review, komplikasi dan pembacaan

sistematis

Salvador Pascual Alandete German, Santiago ssaria !idal, "aria #uisa$omingo "ontana, %speran&a $e la via 'raa, (ose !ilar Samper

Abstrak

Foto X-Ray toraks merupakan teknik pencitraan untuk pemeriksaan awal alat

pacu jantung dan implan defbrilator kardioverter. Radiolog memiliki peranan

penting dalam mengevaluasi lokasi pemasanan awal dan pemeriksaan untuk

ollow-up. Untuk alasan ini, sangat penting untuk mengetaui tidak anya jenis alat-

alat yang terpasang dab komponen-komponennya tapi juga gambaran malungsi

atau komplikasi yang ada.

!ujuan dari artikel ini adala untuk melakukan ulasan teradap berbagai macam

alat pacu jantung dan implan defbrilator kardioverter. "ami mereview gambaran

radiologis yang umum, kemungkinan komplikasi yang terjadi dan penyebab gagal

ungsi.

) Pendahuluan

!erdapat dua tipe alat konduksi jantung # alat pacu jantung dan implan

kardioverter-defbrilator $%&'(

)lat pacu jantung $pacemaker(, secara umum diindikasikan untuk gangguanirama jantung dengan rekuensi denyut jantung renda abnormal. !erdapat dua

penyebab utama, yakni, sick sinus syndromedan atau blok )*.

!erdapat berbagai tipe alat pacu jantung, yang paling sederana berupa alat

pacu jantung ruang tunggal $single camber( yang mengirimkan impuls elektrik ke

sala satu ruang $atrium+ventrikel( sedangkan alat pacu jantung dua ruang memiliki

kabel yang diletakkan di atrium kanan dan ventrikel kanan. )lat pacu jantung

biventrikel digunakan pada kasus resinkronisasi. ead terletak pada ventrikel kanan

dan ventrikel kiri melalui sinus koronarius.

)lat pacu jantung *'' merupakan pengecualian. *'' merupakan model dimana

satu lead mendeteksi kedua ruang $atrium dan entrikel( tapi anya menstimulasiventrikel.

aat ini terdapat generasi baru alat pacu jantung ruang yang menambakan

kemampuan unuk menstimulasi ventrikel kiri. )lat ini dipasang pada pasien dengan

gagal jantung berat.


2/17

)lat %&' merupakan alat elektronik yang mampu mengasilkan energi dalam

jumla besar yang dapat mendefbrilasi jantung. %&' digunakan untuk mengatasi

aritmia ventrikuler dan mencega kematian mendadak.

/emeriksaan X-Ray tora0 merupakan pemeriksaan pertama setela

pemasangan device jantung dan radiolog berperan dalam menilai asil

pemasangan dan ollow up berikutnya. 1le karenanya sangat penting untukterbiasa dan mengetaui berbagai tipe alat pacu jantung yang ada dan komponen

yang digunakan saat ini, termasuk gambaran radiologi yang normal.

!ujuan penulisan ini adala telaa sistematis dari berbagai tipe alat pacu jantung

yang ada dan implan kardio defbrilator $%&'(, membuat algoritme diagnostik untuk

mengevaluasi penyebab malungsi dan komplikasi yang dapat terjadi *+abel -)

"omplikasi sesaat setela pemasangan

alat /erorasi miokardial

2usi pleura, emotoraks

"ontrol dan ollow up pasca

pemasangan alat 3embedakan alat pacu

jantung dengan %&' %dentifkasi logo manuaktur

3emeriksa generator pulsa

3emeriksa sambungan lead dan

generator

3emeriksa adanya pataan lead

3emastikan ujung lead berada di

posisi yang tepat

+abel ) .aidah sistematis interpretasi alat jantung

Untuk evaluasi yang tepat, kami menyarankan poin poin berikut untuk dibacadan langka langka yang disebutkan dalam jurnal ini sebaiknya dipakai untuk #

). "omplikasi sesaat setela pemasangan alat4. "ontrol dan ollow up pasca pemasangan alat

) .omplikasi sesaat setelah pemasangan alat

/rosedur standar pasca pemasangan alat pacu jantung meliputi evaluasi

5uoroskopik teradap posisi lead, diikuti dengan pemeriksaan X ray toraks 67

jam - 78 jam setela pemasangan. 9ika tidak ditemukan komplikasi, pasien

dipulangkan dan dievaluasi ulang 7 ingga : minggu setela pemasangan

dengan uji elektrokardiogram dan uji alat pacu jantung. /emeriksaan oto polostoraks dilakukan anya jika ditemukan abnormalitas yang muncul pada uji

tersebut diatas.

"omplikasi awal yang dapat ditemukan ada pemeriksaan oto polos toraks

awal adala #


3/17

)) Per/orasi miocardial

/erorasi miocardial merupakan komplikasi yang serius, termasuk jarang

terjadi dengan angka kejadian kurang dari ;


4/17

Gambar 0) Foto X-Ray toraks sebelum $a( dan setela $b( peletakan alat

pacu jantung menunjukkan siluet jantung dan eusi jantung kanan. 2usi

pericardium karena perorasi jantung dapat terliat pada potongan aksial $c(

dan koronal $d( &! scan.

/enggunaan fksasi akti $dijelaskan di bagian berikutnya( dan usia lanjut

terkait dengan insiden perorasi miocardial. /erorasi disebabkan ole lead atrial.

)0 Pneumotoraks, hematotoraks

/neumotoraks dapat muncul pada saat pemasangan atau 78 jam setela

pemasangan.

"omplikasi ini sangat jarang $;-6


5/17

Gambar 1. Foto polos toraks menunjukkan adanya pneumotoraks $anak pana(

pasca pemasangan alat pacu jantung

9ika arteri subclavia mengalami laserasi ematom jaringan lunak dapat timbul

dan pada kasus yang berat dapat terjadi emotoraks.

) .ontrol dan /ollow up alat

) "embedakan antara alat pacu jantung dan implan defbrilator pada

berbagai model

)lat jantung secara umum terdiri atas sebua generator impuls dan satu atau

lebi lead.

/embangkit impuls memiliki kemasan titanium dengan sebua baterai litium

yang umumnya ditanamkan secara subcutan pada area musculus pectoralismayor pada tangan pasien yang tidak dominan. =amun, lokasi lain yang dapat

dipasang, terutama pada pasien anak adala abdomen. *Gambar 2-)


6/17

Gambar 2) "omponen normal alat pacu jantung. $a( Foto polos toraks

menunjukkan komponen dasar $generator dan lead(, $b( ead diubungkan

dengan generator melalui conector. ogo manuaktur dapat juga diliat

ead adala konduktor logam dengan lapisan isolator berupa silikon ataupoliuretane, lead normalnya dimasukkan melalui vena cepalica atau vena

subclavia. 3ekanisme pemasangan lead dapat berupa pemasangan akti

maupun pasi, /ada pemasangan pasi, ujung lead yang berbentuk kerucut akan

menempel dan menggantung pada trabekula jantung. 3etode ini memerlukan

waktu : minggu ingga bulan untuk pembentukan jaringan parut. /emasangan

yang tepat sangat penting mengingat dapat timbul pergeseran akibat

pergerakan. /ada metode pemasangan akti, terdapat struktur elikal pada

ujung lead yang mempenetrasi miokardium. 1le karena itu pada pemasangan

akti terdapat resiko yang lebi tinggi terjadi perorasi dibandingkan metode

pemasangan pasi. *Gambar 3-)

Gambar 3. &onto lead yang diperbesar. $a( Fiksasi pasi, ujung lead berbentuk

kerucut, $b( Fiksasi akti, ujung lead berbentuk struktur elikal yang

mempenetrasi miocardium

%mplan "ardio 'efbrilator $%&'( merupakan alat yang dipakai untuk

pencegaan primer dan sekunder takikardia ventrikuler pada pasien dengan

resiko enti jantung. %&' berbeda dari pacemaker dimana pada %&' terdapat

kumparan kejut $sock coil( radioopak yang dapat memberikan sejumla energi

yang cukup besar dan memberikan impuls pada myocardium pada kasus

fbrilasi. "umparan kejut ini nampak sebagai pita radioopak dan berlokasi pada

simpangan antara vena braciocepalica dan vena cava superior dan pada

ventrikel kanan *Gambar 4-) %&' pada >aman daulu memiliki ukuran yang

lebi besar dibandingkan alat pacu jantung, meskipun perbedaan diantara

keduanya pada saat ini tidak terlalu besar.


7/17

Gambar 4. ock coil pada lead atrium kanan pada %&' dan vena cava superior

$*&(, pada alat pacu jantung tidak terdapat sock coil

)0) dentifkasi logo perusahaan

3anuaktur perusaaan alat jantung mengasilkan alat pacu jantung dan %&'

yang spesifk.

3eskipun pasien diberikan identifkasi device jantung yang ditanamkan,

radiolog akan dapat dengan muda mengidentifkasi logo manuaktur. ogo pada

alat jantung berada di casing device dekat dengan koneksi lead.

/eningkatan penggunaan 3R% dan inkompatibilitas pemeriksaan 3R% pada

pasien dengan alat pacu jantung dan %&' tela memacu banyak manuaktur

untuk menciptakan dan memprouksi alat yang minim gangguan elektromagnetik

dan dapat dipakai.

)lat yang kompatibel dengan 3R% diidentifkasi dengan karakter radiologis

tertentu, sebagai conto secara umum marker radioopak dipasang pada ujung

proksimal lead dekat dengan casing. !erkadang juga terdapat tanda pada logo

yang menunjukkan kompatibilitas teradap 3R% *Gambar 5-.


8/17

Gambar 5)&onto logo manuaktur # $a( 4iotronik, $b( t. 9ude 3edical, $c(

4oston cientifc. $d( &urvilinear line above logo $circle( and metal densities

coiling around leads $s?uare(, $e( 3R% electrode radiopa?ue markers consist in

tree rings in te pro0imal portion o te lead, close to te eader, $( ogo 3R%

yang menandakan bawa %&' kompatibel dengan 3R%.

)1) "emeriksa posisi generator yang tepat di dalam kantong

@enerator pengasil impuls ditanamkan dalam kantong subcutan di anterior

musculus pectoralis mayor $ascia prepectoral(, lebi sering pada area

inraclavicula. !empat alternati untuk pasien kidal adala area inraclavicula,atau pada wanita pada area inramammaria karena alasan kosmetik.

indrom !widdler adala rotasi alat pacu jantung seara a0is longitudinal

biasanya disebabkan ole manipulasi pasien sendiri. Aal tersebut

mengakibatkan ujung lead terpuntir dan terjadi perubaan posisi. /revalensi

sindrom ini B,BC


9/17

Gambar 6. !widdlerEs syndrome# Foto polos toraks menunjukkan bagian

proksimal elektroda tergulung karena perputaran generaor teradap aksis

longitudinal.

Gambar 7. ReelEs syndrome. $a( =ormoplaced pacemaker, $b( Foto polos toraks

menunjukkan malposisi lead atrium kanan dan lead ventrikular. "edua lead

nampak membungkus generator alat pacu jantung karena rotasi generator pada

aksis transversal.

)2) "emeriksa sambungan lead dan generator

Ujung proksimal lead tersambung pada generator. /osisi lead arus sedikit

protrusi teradap konektor seingga alat dapat bekerja dengan benar, jika tidak

alat diak dapat berungsi benar dan lead arus diposisikan ulang *Gambar 8-.

Radiolog arus memaami aspek penting ini.


10/17

Gambar 8) $a( Aubungan lead dengan konektor yang benar akan nampak

sedikit protrusi, $b( @ambaran lead dengan konektor yang tidak terubung

dengan baik.

)3) "emeriksa adanya kerusakan atau patahan di sepanjang lead

angat penting untuk memeriksa sepanjang lead yang terpasang karena kita

mungkin dapat menemukan posisi yang kurang tepat dan gangguan yang ada.

ead dapat mengikuti jalur abnormal atau ujung lead dapat berada dalam

posisi yang tidak tepat, misal pada kasus let sided superior vena cava dan

kelainan kongenital jantung lainnya misal # patent oramen oval, transposisi o

great arteries *Gambar -.


11/17

Gambar . @ambaran lead abberan. $a( Foto polos toraks )/ menggambarkan

lead abberan pada vena cava superior kiri. *enograf mengkonfrmasi temuanini. $b( /asien dengan ubungan interaurikuler, elektroda berjalan melalui

ubungan interaurikuler dan terletak pada auricula kiri, lebi ke ara posterior

pada proyeksi lateral.

/atanya lead memiliki insidensi sebesar ;-7< dan dapat diobservasi pada

titik sepanjang jalur pemasangan. okasi paling sering terjadi pata adala

antara lead dengan konektor generator atau pada memasuki vena subclavia,

dimana terjadi kompresi ole clavicula dan costa pertama. /ada kasus kedua

lebi dikenal sebagai clavicle crus atau subclavian crus *Gambar 0-.

ead arus mengikuti jalur yang lurus dan indari terbentuknya loop yang

dapat menimbulkan artimia jantung jika mereka berada di dalam ronggajantung, dapat juga terjadi perpindaan dan translokasi ujung lead *Gambar

1-.

/ada pasien pediatrik, lead yang redundant sangat dianjurkan mengingat

pertumbuan anak seingga meminimalkan terjadinya dislokasi dan

menurunkan ceck-up yang diperlukan.


12/17

Gambar 0. &onto dari raktur lead # $a( X ray menunjukkan lead yang

mengalami kerusakan yang ditunjukkan dengan penipisan lead $raktur

inkomplet(, biasanya terjadi antara clavicula dan costa pertama $rib-clavicle

crus(. $b( !empat yang umum terjadinya pataan adala pada ujung lead

Gambar 1. Foto polos toraks /) $a( dan lateral $b( menunjukkan terjadinya

loop intraventrikel

!erdapat beberapa alasan penggantian generator atau lead yang terpasang,

misalkan ineksi, penurunan atau gangguan baterai alat jantung.

)danya jaringan fbrotik di sekitar lead dapat merusak pembulu dara dan

pada beberapa kasus sangat sulit dan tidak dapat diamil dengan aman. ead

dan lead pada kasus tersebut akan dibiarkan dan dapat diamati pada ollow up

berikutnya tetapi al tersebut tidak dianggap patologis *Gambar 2-.


13/17

Gambar 2) /ada kasus dimana lead tidak dapat dilepas karena fbrosis, maka

lead ditinggalkan. %&' yang baru dipasang pada sisi kontralateral $sisi kiri(

)4) "emastikan ujung lead berada pada posisi yang tepat dan tidak

berbeda dibandingkan pemeriksaan sebelumnya)

%%%.:.;. ead atrium kanan

ead aurikuler sangat sering diposisikan pada auricula atrium kanan, pada

oto polos proyeksi /) posisi ujung lead yang agak ke ara medial dapat

dijumpai, sedangkan pada oto polos proyeksi lateral, posisi ujung lead akan

membentuk uru 9G dengan sudut kurang dari HB derajat. *Gambar 3-.

%%%.:.6. ead ventrikel kanan

ead diposisikan pada apeks ventrikel kanan.

/ada oto polos sinar X, pada proyeksi /) ujung lead akan mengara kebawa berada didekat batas jantung kiri dan apeks jantung. /ada oto proyeksi

lateral, ketika lead terpasang dengan benar, maka lead akan akan melengkung

di sepanjang atrium kanan, melewati katup tricuspid dan sampai di apeks

ventrikel kanan *Gambar 3-.


14/17

Gambar 3. )natomi normal jantung. Foto polos toraks posteroanterior $a( dan

lateral $b(, posisi lead yang benar pada auricula atrium kanan $lingkaran ijau

putus putus( dan lead ventrikel kanan ditempatkan pada apeks ventrikel kanan

$lingkaran biru putus-putus(.

/emasangan pada atrium kanan dapat juga diposisikan pada tepat lain, misal

pada dinding atrium kanan dekat arteri pulmonalis maupun pada septuminterventrikular.

%%%.:.. ead sinus koronarius $lead ventrikel kiri(

'engan kemajuan alat pacu jantung, pemasangan lead pada sinus koronarius

tela menjadi prosedur yang umum dilakukan.

/ertama-tama sangat penting untuk terbiasa dengan sistem sinus koronarius.

Untuk penempatan yang tepat pada sinus coronarius, ujungnya arus terpasang

pada sisi vena koronaria posterolateral, vena interventrikular anterior atau vena

cardiaca media.

/ada proyeksi )/, sangat sulit untuk membedakan lead ventrikel kanan dan

lead ventrikel kiri. Untuk membedakan mereka, dapat dilakukan oto proyeksi

obli?ue $R)1+ Rigt )nterior 1bli?ue(, dimana pada posisi R)1 dapat terliat

bantalan lemak yang menjadi bidang batas antara atrium dan ventrikel. ejajar

degan bidang ini, terdapat sinus coronarius dan merupakan tempat dimana lead

ventrikel kiri diletakkan. /ada pemasangan lead ventrikel kanan, rutenya

merupakan garis tegak lurus dengan bidang batas atrium dan ventrikel, dimana

ujung lead menuju ke ara ape0 ventrikel.

/ada praktek klinis, proyeksi lateral lebi sering dilakukan dibandingkan

proyeksi obli?ue. /ada proyeksi ini lead ventrikel kanan terletak lebi anterior,

sedangkan lead sinus coronarius terletak lebi posterior pada bayang jantung.'engan maksud untuk menentukan posisi lead ventrikel kiri, pada proyeksi

lateral, bayang jantung dibagi menjadi tiga segmen $anterior, posterior dan

lateral( *Gambar 4-.

Gambar 4. )natomi normal pembulu dara vena jantung # gambar ilustrasi

pada oto polos toraks /) $a( dan lateral $b( menunjukkan vena intraventrikular

anterior $)%*( dan posterolateral $/*( bermuara vena cardiaca magna $@&*(.


15/17

*ena media $3*( bermuara pada sinus coronarius. $c( Foto polos toraks proyeksi

lateral membagi jantung menjadi tiga segmen $anterior, posterior, dan lateral(

untuk menentukan posisi lead ventrikel kiri

Foto X-ray sebelumnya sangat berguna dalam mengetaui adanya dislokasi

atau perpindaan lead apabila kita mencurigai adanya dislokasi atau

perpindaan posisi lead. *Gambar 597-

Gambar 5)Foto polos toraks proyeksi /) dan lateral menunjukkan lead atrium

kanan yang tidak terpasang dengan benar $lingkaran puti(

Gambar 6. Foto polos toraks proyeksi /) dan lateral menunjukkan lead

ventrikel kiri yang tidak terpasang dengan benar $lingkaran puti(


16/17

Gambar 7) Foto polos toraks proyeksi /) dan lateral menunjukkan lead

ventrikel kanan yang tidak terpasang dengan benar $lingkaran puti(

)5) "enyingkirkan kemungkinan komplikasi lain

elain komplikasi yang suda dibaas sebelumnya, terdapat beberapa

komplikasi yang ditemukan pada saat ollow up yang dilakukan. "omplikasi

kronis seperti endocarditis dan trombosis vena dapat terbentuk.

%%%.C.;. 2ndocarditis

%neksi dapat berupa ineksi lokal atau sistemik yang dapat menimbulkan

endocarditis

1rganisme yang paling sering menimbulkan ineksi antara lain

tapylococcus dan treptococcus epidermidis. Usaa untuk mengilangkan

lead wire sumber ineksi dapat menimbulkan ragmentasi *Gambar 08-)

Gambar 08) 2mboli septik disebabkan ole endocarditis pasca pemasangan

pacemaker. $a( Foto polos toraks proyeksi /), tampak nodul diuse $pana puti(

pada paru kanan. $b( /ada ecocardiograf tampak vegetasi katup mitral yang

besar $pana puti(. $c( &! potoongan a0ial menunjukkan nodul dengan

gelembung lusensi $bubby lucencies( yang menggambarkan emboli septik

$pana puti(


17/17

%%%.C.6. !rombosis vena

!rombosis vena dapat timbul pada B I JB < pasien yang terpasang alat

pacu jantung. !rombosis vena pasca pemasangan alat pacu jantung atau %&'

sangat jarang terjadi. /asien dapat tidak merasakan keluan karena

pembentukan vena kolateral.

Faktor predisposisi antara lain # pemasangan lead multiple, terapi ormonal,

riwayat trombosis dan pemasangan alat pacu jantung sebelumnya.

!) .esimpulan

Radiolog memiliki peran yang penting dan spesifk dalam manajemen

pemasangan alat pacu jantung dan %&'. 'engan jurnal ini diarapkan kita makin

amiliar dengan gambaran radiologis alat pacu jantung dan %&', dan arus

mewaspadai kemungkinan malungsi dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Documents

Review Pacemaker