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Released: June 25, 2020

CLINICAL BEST PRACTICE ADVICE FOR HEPATOLOGY AND LIVER TRANSPLANT PROVIDERS DURING THE COVID-19 PANDEMIC: AASLD EXPERT PANEL CONSENSUS STATEMENT

INFORMACIÓN CLÍNICA PARA MIEMBROS DE EQUIPOS DE SALUD QUE ATIENDEN PACIENTES CON ENFERMEDADES DEL HÍGADO Y RECEPTORES DE TRASPLANTE HEPÁTICO DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 Este es un documento “vivo” que continuará evolucionando y se actualizará a medida que haya nueva información disponible.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD ..................................................................................................................................... 2

PERSPECTIVA GENERAL Y RAZÓN FUNDAMENTAL .............................................................................................................. 2

EFECTOS DEL SARS-COV-2 EN EL HÍGADO Y EVALUACIÓN DE PACIENTES COVID-19 CON ELEVACIÓN DE LAS ENZIMAS HEPÁTICAS ......................................................................................................................................................................... 3

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN CON SARS-COV-2 ................................................................................................................. 5

PACIENTES AMBULATORIOS ESTABLES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA Y/O CARCINOMA HEPATOCELULAR ......................... 7

PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA, EVALUACIONES DE TRASPLANTE DE HÍGADO Y PACIENTES EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE DE HÍGADO ................................................................................................................................. 9

TRASPLANTE DE HÍGADO, UTILIZACIÓN DE RECURSOS Y CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................... 11

TEMAS DESAFIANTES EN TRASPLANTE HEPÁTICO DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19 ................................................ 13

PACIENTES POST TRASPLANTE HEPÁTICO Y MANEJO DE PACIENTES CON AGENTES INMUNOSUPRESORES ...................... 13

PACIENTES HOSPITALIZADOS ........................................................................................................................................... 16

MANEJO DE LA MEDICACIÓN DE PACIENTES CON COVID-19 Y POSIBLES INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ................. 18

PROCEDIMIENTOS ........................................................................................................................................................... 20

INVESTIGACIÓN ............................................................................................................................................................... 21

APRENDICES (RESIDENTES / FELLOWS) ............................................................................................................................ 22

PROTECCIÓN DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD Y LA UTILIZACIÓN DE LA FUERZA LABORAL ...................................... 23

TELEMEDICINA................................................................................................................................................................. 24

REINGRESO Y RETORNO AL ESTADO PRE-PANDÉMICO ..................................................................................................... 25

AASLD COVID-19 SUBCOMITÉ DE SUPERVISIÓN CLÍNICA ................................................................................................. 26

COVID-19 MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO QUE HAN CONTRIBUIDO AL DESARROLLO DE ESTE DOCUMENTO ......... 26

COVID-19 REGISTRO DE ENFERMEDADES Y TRASPLANTE HEPATICO ................................................................................ 27

RECURSOS ÚTILES ............................................................................................................................................................ 27

TABLAS ............................................................................................................................................................................ 28

TABLA 1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA DETECTAR EL SARS-COV-2 .................................................................................................. 28 TABLA 2. TRATAMIENTOS BAJO INVESTIGACIÓN CONTRACOVID-19 ..................................................................................................... 29

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FIGURAS .......................................................................................................................................................................... 31

FIGURA 1. ENFOQUE DEL PACIENTE CON BIOQUÍMICAS DE HÍGADO SÉRICO ELEVADO Y COVID-19 ............................................................. 31 FIGURA 2. ENFOQUE DE LAS OFERTAS DE ÓRGANOS DE TRASPLANTE DE HÍGADO ..................................................................................... 32 FIGURA 3. ENFOQUE Y MANEJO DEL RECIPIENTE DE TRASPLANTE HEPÁTICO CON COVID-19 ..................................................................... 33

REFERENCIAS ................................................................................................................................................................... 34

INFORMACIÓN SOBRE TRADUCCIÓN ............................................................................................................................... 39

Descargo de Responsabilidad Este documento representa la opinión colectiva de sus autores y ha sido aprobado por la Junta Directiva de AASLD a partir de la fecha de publicación. Su uso es voluntario y su fin es de proporcionar información a los proveedores de cuidados médicos de hepatología y trasplante hepático. Este documento no es una guía de práctica sujeta a rigor metódico según la definición de Health and Medicine Division of the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (anteriormente Institute of Medicine), ni tampoco se ha utilizado el sistema de calificación GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). El documento no define un estándar de práctica o un estándar de atención. No debe considerarse como incluyente de todos los tratamientos o métodos de atención medica adecuados, ni pretende sustituir el juicio profesional independiente del proveedor. Hospitales, clínicas y consultorios privados debe tener en cuenta las normas, prácticas y circunstancias locales.

Perspectiva General y Razón Fundamental La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el virus SARS-CoV-2, continúa extendiéndose rápidamente en todo el mundo.1 En la mayor parte de los Estados Unidos, los hospitales y proveedores de atención médica, están haciendo la prueba para COVID-19 y tratando pacientes con esta enfermedad. En muchas áreas con una incidencia alta, se han implementado medidas para reducir la transmisión de SARS-CoV-2 en la comunidad. Una mejor preparación y manejo están ayudando a evitar que en áreas con nuevos brotes, el sistema de salud se sature.2 Sin embargo estas medidas, así como el miedo de contagio del paciente y el proveedor de salud, han resultado en una disrupción de la atención medica que podría afectar negativamente la salud de los pacientes con enfermedades hepáticas.3,4 No obstante, continuamos gestionando la atención de nuestros pacientes con enfermedad hepática y nuestros receptores de trasplante de hígado, mediante la adaptación a los cambios logísticos y farmacológicos causados por la crisis. Personas con enfermedad crónica del hígado, incluyendo cirrosis, podrían tener un mayor riesgo de muerte por COVID-19, pero los factores de riesgo clínicos en enfermedades específicas como hepatitis autoinmune, cáncer de hígado o receptores de trasplante no están claramente definidas. 5∗Aunque varios factores de riesgo para COVID-19 grave son conocidos ahora, no está claro si pacientes en tratamiento con inmunosupresores tienen un mayor riesgo para COVID-19 grave. 6 Debido a la cantidad extraordinaria de datos que emergen rápidamente sobre COVID-19, es difícil para cualquier clínico mantenerse al tanto de toda la información pertinente.

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More AASLD resources for COVID-19 and the Liver: https://www.aasld.org/about-aasld/covid-19-and-liver

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La intención de este documento es informar sobre los datos disponibles respecto del COVID-19, y cómo esta enfermedad puede afectar a los hepatólogos, a los proveedores de trasplante de hígado y a sus pacientes. Nuestro objetivo es proporcionar una guía para desarrollar recomendaciones clínicas y políticas, para mitigar el impacto de la pandemia de COVID-19 en pacientes con enfermedades hepáticas y el equipo de salud a su cargo. Como algunas comunidades comienzan un retorno gradual al estado pre-pandémico, debemos adaptarnos a una “nueva normalidad” y dar una atención médica segura y óptima en respuesta a los cambios en nuestro trabajo y entorno. Sabemos que el SARS-CoV-2 puede transmitirse desde individuos asintomáticos, incluidos los niños, así como, puede detectarse en las heces después de la eliminación viral del tracto respiratorio.7-10 Por lo tanto, estas recomendaciones han sido creadas para proteger a nuestros pacientes, comunidades y trabajadores de la salud. Durante la fase inicial de la pandemia en Italia, hasta el 20% de los trabajadores de la salud que atendieron a pacientes con COVID-19 se infectaron. 11 El Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ha reportado más de 9200 casos de COVID-19 en trabajadores de la salud, incluyendo casos graves y muertes. 12 Debemos trabajar rápidamente para contener la propagación del SARS-CoV-2 y para garantizar la salud de nuestros pacientes con enfermedades hepáticas y de los trabajadores de la salud que los atienden.

Efectos del SARS-CoV-2 en el hígado y evaluación de pacientes COVID-19 con elevación de las enzimas hepáticas Lo que sabemos

• El virus SARS-CoV-2 tiene mucha similitud a los coronaviruses beta, SARS-CoV y MERS-CoV, los causantes de los brotes de SARS en 2002-03 y el brote de MERS que se estableció en 2012, respectivamente.

• SARS-CoV-2 es un virus ARN de tira única positiva, se replica por medio de una polimerasa ARN (ARN dependiente) codificada por el virus.

• El SARS-CoV-2 se une a las células diana a través de la enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) (al igual que SARS-CoV, responsable del SARS en 2003-2004).13,14

• Debido a la presencia de abundante ACE2 en el hígado y el epitelio biliar, el hígado es diana potencial de infección. 15*

• La incidencia de elevación del perfil bioquímico hepático en pacientes hospitalizados con COVID-19 varía del 14% al 58%.1,16-23

o Primariamente la AST y ALT se elevan de 1-2 veces por encima del límite alto del rango normal (ULN) y la bilirrubina es normal o ligeramente elevada al inicio de la enfermedad.

21-24 o La lesión hepática ocurre con mayor frecuencia en casos más graves de COVID-19 que en

casos leves.20,22,25 o Se han descrito casos raros de lesión hepática aguda grave en pacientes con COVID-

19.16,21,22,26 o La lesión hepática en casos leves de COVID-19 suele ser transitoria y no requiere un

tratamiento específico más allá de tratamiento de soporte.20 • La hipoalbuminemia, al ingreso hospitalario, es un marcador de gravedad de COVID-19.19,22,27-29 • Por lo general, AST es mucho más alta que ALT y está asociada con COVID-19 grave y alta

mortalidad, lo que podría reflejar una respuesta inflamatoria inmunológica o daño no hepático.

* Artículo preimpreso antes de revisión

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18,22,23,25 • Casos pediátricos con daño hepático severo en COVID-19 son raros. En aquellos pacientes las

elevaciones de AST y ALT son generalmente leves. (<2X ULN)30,31 • Recientemente COVID-19 ha sido vinculado en casos pediátricos con un síndrome inflamatorio

multisistémico con características superpuestas de la enfermedad de Kawasaki en pacientes con test positivo para anticuerpos de COVID-19, lo cual sugiere una entidad post-infecciosa.

• Análisis histológicos han sido bastante limitados, los cambios reportados hasta ahora son no específicos, desde esteatosis micro vesicular moderada, actividad inflamatoria portal y lobulillar, hasta necrosis focal.32,33

• Una serie italiana de autopsias describe infiltrados linfociticos portales focales y lobulares con cambios que sugieren daño vascular hepático. 34*

• La elevación del perfil bioquímico hepático puede reflejar un efecto citopático directo inducido por el virus y / o un daño inmuno-mediado vinculado a la respuesta inflamatoria y al síndrome de liberación de citoquinas asociada a la infección.17,35

• Los agentes terapéuticos utilizados para controlar COVID-19 pueden ser hepatotóxicos, pero raramente se necesita descontinuar el tratamiento.20 Éstos incluyen el remdesivir y tocilizumab.

36 • También se desconoce si la infección por SARS-CoV-2 exacerba la colestasis en aquellos pacientes

con enfermedades hepáticas colestásicas como colangitis biliar primaria (CBP) o colangitis esclerosarte primaria (CEP) o con cirrosis subyacente.20

• Pacientes con enfermedad crónica pulmonar incluyendo aquellos con deficiencia de alpha-1 antitripsina pueden tener un riesgo mayor de COVID-19 grave debido a su enfermedad pulmonar.

• Los datos emergentes demuestran que el COVID-19 puede predisponer a los pacientes a una enfermedad tromboembólica y la anticoagulación podría mejorar los resultados en pacientes hospitalizados. 37,38

o Una serie italiana de autopsias describen anormalidades vasculares intrahepáticas difusas, con trombosis aguda portal y sinusoidal, parcial o completa y engrosamiento fibroso endotelial, lo que podría contribuir a al daño hepático en estos pacientes 34.

o El conocimiento de la alta tasa de eventos trombóticos en COVID-19 es necesario, porque podría afectar negativamente a los pacientes con enfermedad crónica del hígado.

• El impacto del hígado graso no alcohólico (NAFLD, por sus siglas en inglés) en COVID-19 es controversial pero los riesgos metabólicos coexistentes como obesidad, diabetes mellitus e hipertensión están asociados con la gravedad de COVID-19.39,40

• Será difícil diferenciar si los aumentos en las enzimas hepáticas en el contexto de COVID-19 se deben a la infección por el SARS-CoV-2, sus complicaciones incluyendo miositis (AST>ALT), isquemia/hipotensión, o una lesión hepática inducida por fármacos.20,32

• La Figura 1 representa un esquema de evaluación y manejo del paciente con COVID-19 que presenta daño hepático durante su presentación inicial.

Recomendaciones

• Los pacientes con cirrosis o cáncer de hígado tienen un riesgo potencial mayor de COVID-19 grave. Hasta que tengamos nueva información disponible, se debe tener un umbral bajo para pedir la prueba de SARS-CoV-2 en pacientes sintomáticos. Se debe realizar pruebas serológicas para pesquisa de infección por los virus de la hepatitis A, B y C, y para lesión hepática inducida por fármaco, cuando se evalúan pacientes con COVID-19 y elevación de niveles séricos de

* Artículo preimpreso antes de revisión

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enzimas hepáticas. • Para limitar el transporte innecesario de pacientes con COVID-19, los estudios de ultrasonido u

otras imágenes avanzadas (p. ej., MRI / MRCP) debe evitarse, a menos que sea probable que las mismas cambien el tratamiento, por ejemplo, sospecha clínica de obstrucción biliar o trombosis venosa hepática portal.

• Considere otras causas de bioquímicas hepáticas elevadas, incluida la miositis (particularmente cuando AST> ALT), injuria cardiaca, isquemia, lesión hepática inducida por fármaco y síndrome de liberación de citoquinas.

• La presencia de alteración de las enzimas hepáticas no debe ser una contraindicación para el uso de terapias en investigación o fuera de indicación para COVID-19 (por ejemplo, remdesivir, tocilizumab), aunque AST o ALT > 5 ULN podría excluir pacientes para ciertos agentes en investigación.

• Se debe realizar un monitoreo regular de los exámenes de laboratorio hepático en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, particularmente aquellos tratados con remdesivir o tocilizumab, independientemente de los valores de referencia.

• En receptores de trasplante de hígado o pacientes con hepatitis autoinmune en tratamiento con inmunosupresores, en el contexto de COVID-19 en curso, la ocurrencia de un rechazo celular agudo o una reactivación de la enfermedad (“flare”) respectivamente, no debe presumirse a priori sin biopsia.

• En casos pediátricos con elevaciones de AST y ALT elimine la posibilidad de problemas hepáticos crónicos puesto que COVID-19 no es comúnmente asociado con elevaciones de enzimas hepáticas en niños. 30

• En el contexto de ensayos clínicos de agentes para tratar COVID-19, se recomienda seguir las pautas específicas de los protocolos de cada estudio y / o de la FDA respecto de controlar los exámenes de laboratorio hepático, y suspender el fármaco investigado.

Diagnóstico de infección con SARS-CoV-2 Lo que sabemos

• Laboratorios de rutina como un cuadro hemático (CBC) con plaquetas y un diferencial, y un panel bioquímico comprensivo (CMP) puede dar información importante respecto a la infección.

o La linfopenia, la trombocitopenia, y la hipoalbuminemia se asocian a un peor pronóstico. (Tabla 1)

• Marcadores de inflamación (Dímero D, Proteína C reactiva, creatina fosfoquinasa y ferritina) se encuentran frecuentemente elevados y pueden seguirse durante el curso de la infección.

• Una tomografía computarizada (TC) del tórax demostrando opacidades en vidrio esmerilado bilaterales es altamente sensitiva para la detección de neumonía debido al COVID-19, pero no especifica. 41

o El American College of Radiology no recomienda el TC como una medida de escrutinio de primera línea, pero como una confirmación de la presencia de neumonía en pacientes hospitalizados. 42-44

• La precisión de las pruebas de retro transcriptasa- reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) depende de la cantidad suficiente de virus replicante, métodos óptimos de colección de la muestra y del sitio de colección (por ejemplo: nasofaríngea vs orofaríngea vs tracto respiratorio inferior).45

• Muestras nasofaríngeas tienen más sensibilidad (63%) que las muestras orofaríngeas (32%) mientras que las muestras liquidas por medio del lavado bronco alveolar (LBA) son las más

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sensitivas (93%) cuando usando RT-PCR, aunque el LBA presenta un riesgo mayor de aerosolizar el virus. 46

• En los primeros estudios, la saliva puede ser más sensitiva y confiable para la detección de SARS-CoV-2 que las muestras nasofaríngeas en pacientes hospitalizados y trabajadores de salud asintomáticos. 47*

• Amplificación cualitativa, isotérmica de ácidos nucleicos puede detectar SARS-CoV-2 en muestras nasales o faríngeas en <15 minutos pero con gran preocupación de negativos falsos.48

• Sondeo de varios sitios del mismo paciente o pruebas repetidas del mismo sitio pueden incrementar la sensibilidad y disminuir los negativos falsos.

• Los títulos virales de SARSCoV-2 pueden ser bajos inicialmente, los títulos incrementan en la presencia de síntomas y disminuyen durante la segunda semana de la enfermedad. 45

• Exámenes serológicos (anticuerpos y antígenos) han sido desarrollados y tienen la promesa de ser pruebas rápidas y no invasivas para determinar infección viral actual o pasada. 49,50

o El examen para el antígeno de SARS-CoV-2 es menos sensible que el PCR, pero tiene la ventaja de dar un resultado rápido y potencialmente de bajo costo. 50

o Es posible que el examen de anticuerpos en combinación con RT-PCR mejore la detección de casos agudos (IgM), casos subclínicos (IgG/IgM) y faciliten la identificación de pacientes que se han recuperado de la infección y están convalecientes.45

o El examen de anticuerpos también puede ser valiosas en estudios epidemiológicos, identificación de donantes de plasma convaleciente y desarrollo de vacunas contra el SARS-CoV-2 y tratamientos antivirales.

o Posibles inconvenientes de los exámenes serológicos incluyen resultados negativos falsos al principio de la enfermedad, resultados positivos falsos especialmente con examen para IgM y posible reacción-cruzada con coronavirus del resfrío común.51

o En un estudio en rhesus macaques, la infección por SARS-CoV-2 otorgaba inmunidad protectora contra la reinfección, pero aún no se sabe si lo mismo ocurre en humanos.52

o De acuerdo con la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), los resultados de las pruebas de anticuerpos no deberían ser usadas para tomar decisiones de asignación de personal o de la necesidad del equipo de protección personal (EPP). hasta que exista más evidencia. 51

Recomendaciones • Obtenga un CBC con diferencial y plaquetas y CMP en todos los pacientes hospitalizados con

síntomas sugestivos de COVID-19 como parte del diagnóstico inicial, pero entienda que el paciente con aflicciones del hígado crónicas puede tener alteraciones en estas pruebas debidas a su enfermedad crónica.

• Monitorear marcadores sistémicos inflamatorios, los cuales pueden ser útiles en la evaluación de la gravedad y la respuesta al tratamiento del COVID-19 en pacientes hospitalizados. 53*

• Todos los pacientes con síntomas de infección deben ser evaluados con una muestra nasofaríngea o saliva si el examen está disponible). El ensayo puede ser RT-PCR o amplificación de ácido nucleico no PCR.)

• Considere reevaluar (con una nueva muestra nasofaríngea) a los pacientes con alta sospecha clínica de COVID-19 y resultados negativos de la prueba inicial, según lo permitan los recursos.

• Muestras orofaríngeas en el punto de atención son consideradas más fáciles y accesibles, pero son menos precisas.

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• Reserve el LBA para pacientes intubados, con alta sospecha de COVID-19 después de pruebas convencionales negativas (nasofaríngeas, orofaríngeas o expectoración).

• La TC del tórax no debe usarse como la prueba inicial para diagnosticar COVID-19 debido a su falta de especificidad comparada con exámenes de muestra nasofaríngeas. 44,54

• Los exámenes de anticuerpos no deberían ser usados para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2

• Los resultados del examen de anticuerpos no deberían ser usados como única información necesaria para tomar decisiones de asignación de personal o de la necesidad de EPP.

Pacientes Ambulatorios Estables con Enfermedad Hepática y/o Carcinoma Hepatocelular Lo que sabemos

• Pacientes asintomáticos y niños (quienes son menos susceptibles a enfermase de SARS-CoV-2) pueden contribuir a la propagación del virus. 30,55

• Se está recaudando más información sobre los efectos de la infección con SARS-CoV-2 en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas.

• Datos preliminares del CDC derivados de 12,2653 casos, incluyendo 7,162 (5.8%) con información sobre comorbilidad demuestra que un tercio de ellos (37.6%) tenían al menos un factor que los clasificaba como pacientes de alto riesgo de complicaciones graves y malos resultados.56 De estos, solamente 41 (0.6%) tenían enfermedades hepáticas crónicas, con siete requiriendo admisión a la UCI. 56

o Estos datos están limitados por las cifras bajas y datos no disponibles (solo 5.8% tiene datos disponibles en enfermedades subyacentes). Basados en la prevalencia de NAFLD en la población de los Estados Unidos, la prevalencia calculada de enfermedad crónica del hígado en este estudio esta probablemente subestimada.

• En un estudio de cohorte de datos de historias clínicas electrónicas de más de 17 millones de pacientes (>114,000 con enfermedad crónica del hígado) en el Reino Unido, la enfermedad crónica del hígado fue in factor de riesgo para muerte intrahospitalaria por COVID-19 (HR 1.61, 95% CI 1.33-1.95). 5*

• Enfermedad crónica del hígado fue asociada con una mortalidad alta significativa (RR 2.8, 95% CI 1.9-4.0) en una cohorte de 2780 pacientes de estados unidos con COVID-19. 57

o El riesgo de mortalidad fue más alto en pacientes con cirrosis (RR 4.6, 95% CI 2.6-8.3).

o Hígado graso y la esteatohepatitis sin alcohol fueron las etiologías más comunes en el grupo de enfermedades hepáticas y el riesgo de mortalidad fue independiente de los factores de riesgo como el índice de masa corporal, la hipertensión y la diabetes.

• No hay evidencia que los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas estables sin fibrosis avanzada/cirrosis debido a virus B y C, o síndromes colestásicos, colangitis esclerosante primaria o colangitis biliar primaria, tienen más alta susceptibilidad al SARS-CoV-2.20

• Se desconoce si los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) tienen un mayor riesgo de COVID-19 grave por el cáncer o el tratamiento.

o Una serie de casos reporta una asociación entre la presencia de neoplasias no hepáticas y curso peor de COVID-19.58

o Quimioterapia reciente incrementa el riesgo de COVID-19 severo, pero incluidos en esta serie había pacientes que no habían recibido quimioterapia reciente.58

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• La lentitud de la mediana del tiempo de duplicación del carcinoma hepatocelular justifica el posponer por un periodo corto el escrutinio radiológico en pacientes de riesgo, en estos tiempos de retos clínicos en los centros médico s durante la pandemia. 59

Recomendaciones

• Cuando el COVID-19 es prevalente en la comunidad, limitar al máximo las visitas ambulatorias solo a pacientes que deben ser atendidos en persona, incluso en áreas sin propagación significativa de la comunidad COVID-19. (véase las recomendaciones de CDC Interim Guidance for Healthcare Facilities.)

o A medida que el volumen de las visitas en persona incrementa en las clínicas, siga dando prioridad a los pacientes adultos y pediátricos nuevos con problemas urgentes y enfermedad hepática clínicamente significativa (por ejemplo, ictericia, elevación de ALT o AST> 500 U/L o inicio reciente de descompensación hepática, algunos pacientes con cáncer del hígado y algunos pacientes para evaluación de trasplante de hígado).

o Siga las recomendaciones de CDC sobre el equipo de protección personal (EPP). Si no tiene este equipo mantenga una distancia de 6 pies (2 metros) del paciente.

o Pacientes, cuidadores y trabajadores de la salud deben usar mascaras en la clínica. Se deben proporcionar mascaras y/o mascaras de tela hechas en casa deben de ser permitidas

o Escalone los horarios de llegada de los pacientes y, si es posible, disponga su ingreso inmediato a la sala de para evitar que los pacientes se congreguen en el área de espera. Si los pacientes o cuidadores están en el área de mantener el distanciamiento y la descontaminación apropiada del área de espera.

o Limite el número de familiares / amigos que acompañan a los pacientes a sus visitas. Haga que estas personas esperen fuera de la clínica a menos que se requiera su presencia para la toma de decisiones clínicas. Permita que los cuidadores críticos participen en la visita por teléfono o video si es posible.

o Siga usando las visitas telefónicas o la telemedicina para reemplazar las visitas en persona.

• Indague en todos los pacientes sobre síntomas de COVID-19 o exposición reciente a la infección (es decir, fiebre, tos, dificultad para respirar, dolor de garganta, mialgias, cambios en la olfacción o degustacion,24,60 contacto con pacientes conocidos de COVID-19, antecedentes de viajes recientes) antes de ingresar al espacio clínico (por ejemplo, llamada telefónica 24 horas antes de la visita programada)y nuevamente al momento de registrarse o al ingresar a la clínica.

• Verifique la temperatura de cada paciente y pregunte por síntomas cuando lleguen a la clínica o al mostrador de registro.

o Los pacientes con fiebre (> 38°C) o síntomas deben ser referidos según el protocolo para pacientes sintomáticos del hospital respectivo.

• Considere evaluar a los pacientes con síntomas de COVID-19 en una clínica ambulatoria o en un sitio establecido para este propósito. Debe priorizarse en ese sitio el abastecimiento del EPP. Los pacientes con síntomas de COVID-19 no deben ser evaluados en la clínica de hepatología / trasplante de hígado.

• Siga las recomendaciones del CDC para limpiar y desinfectar habitaciones o áreas visitadas por personas con COVID-19 sospechoso o confirmado.

• Continúe el tratamiento de pacientes con virus C y B si ya ha comenzado. • No está contraindicado iniciar el tratamiento de la hepatitis B y C en pacientes sin COVID-19

según esté clínicamente justificado.

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• El inicio del tratamiento de la hepatitis B en un paciente con COVID-19 no está contraindicado y debe considerarse si existe sospecha clínica de un rebrote de hepatitis B (conocido como “flare-up” o empeoramientos temporales de la enfermedad) o al iniciar terapia inmunosupresora.

• El inicio del tratamiento de la hepatitis C en un paciente con COVID-19 no está justificado de rutina y puede ser diferido hasta que el paciente se recupere de COVID-19.

• Continuar con las imágenes de vigilancia habituales en pacientes con HCC, si es posible. Idealmente, estos pacientes no deberían esperar hasta que la pandemia disminuya para realizarse las imágenes, porque se desconoce la duración potencial de la misma. Según las circunstancias del paciente y del centro, es razonable un retraso arbitrario de 2 meses.

o Discuta las implicaciones de la demora del escrutinio con los pacientes afectados. o Estos pacientes deben de tener prioridad para estudio de imágenes cuando las clínicas

vuelvan a abrir. o Evite la vigilancia de rutina para HCC en pacientes con COVID-19 hasta que la infección se

resuelva. • Considere la posibilidad de revisar imágenes de los pacientes de reciente referencia

(interconsultas) con el equipo de tumores hepático o con radiólogos expertos, antes de programar una visita en persona.

• Considere las visitas virtuales para discutir el diagnóstico y el manejo del CHC y otros tumores hepáticos.

• Continúe con los tratamientos de cáncer del hígado o resección quirúrgica en lugar de retrasarlos debido a la pandemia.

Pacientes con Cirrosis Descompensada, Evaluaciones de Trasplante de Hígado y Pacientes en Lista de Espera de Trasplante de Hígado Lo que sabemos

• La información sobre los efectos de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con cirrosis descompensada y aquellos esperando por trasplante de hígado se está ampliando. 29

• La mortalidad del COVID-19 parece ser más alta en pacientes con enfermedad hepática avanzada. 5, 29

• Los datos preliminares de dos registros internacionales combinados (COVID-Hep and Secure-Cirrhosis) de las primeras 152 admisiones consecutivas de pacientes con enfermedad crónica hepática que presentaban infección por COVID-19, muestra una mortalidad alta de 39.8%.61

o La causa de muerte in pacientes con cirrosis fueron debido a causas hepáticas en 12.2%, a causas pulmonares en 78.7% y a complicaciones cardiacas en 4.3%.

o La mortalidad se correlaciona fuertemente con la clase Child-Turcotte-Pugh (CTP): 12.2% sin cirrosis, 23.9% CTP clase A, 43.4% CTP clase B, 63.0% CTP clase C.

o Descompensación hepática durante COVID-19 se asocia fuertemente con riesgo de muerte (63.2% con descompensación reciente vs. 26.2% sin descompensación).

o 24.3 % con descompensación reciente no presentaban síntomas respiratorios de COVID-19 al momento del diagnóstico.

• Un estudio retrospectivo italiano de 50 pacientes con COVID-19 y cirrosis reporto una alta tasa de hospitalizaciones (96%) y una mortalidad alta (35% de pacientes hospitalizados). 29

o La causa más común de muerte fue insuficiencia respiratoria (71%); sin embargo, en-fermedad hepática terminal, con insuficiencia respiratoria hipoxemica, fue la cause de muertes in 29% de pacientes.

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o En general, la función hepática empeoro y 46% se descompensaron durante el curso de la enfermedad de COVID-19.

o 12% de pacientes fueron asintomáticos y se les examino como parte del protocolo por contacto con pacientes positivos.

o Pacientes con cirrosis tuvieron una tasa de mortalidad mayor a los 30 días, comparada con pacientes sin cirrosis hospitalizados con COVID-19 durante el tiempo de estudio (18% vs 34%) y una mediana de edad menor al morir (80 vs 70).

o En comparación con controles históricos (pacientes cirróticos hospitalizados por des-compensación aguda debido a una infección bacteriana), pacientes con COVID-19 te-nían una mayor edad con un MELD y CTP scores menores y una tasa de mortalidad a los 30 días más alta (17% vs 34%).

• Aunque parece que los pacientes con cirrosis y COVID-19 tienen un riesgo mayor de muerte en comparación con pacientes sin cirrosis y COVID-19, datos recientes usando controles empareja-dos sugieren que la mortalidad hospitalaria en pacientes con cirrosis y COVID-19 puede ser simi-lar a la mortalidad de pacientes con cirrosis pero sin COVID-19. 62

• Los retos y decisiones complejas respecto a si proceder o no con el trasplante hepático han sido más difíciles durante la pandemia de COVID-19.

• Es esencial que cada centro de trasplante evalué continuamente las condiciones locales y su im-pacto a pacientes listados en espera de trasplante hepático.

• Algunos centros de trasplante han restringido o han parado los programas de trasplante debido a la pandemia. 63

• Se vio una reducción en la taza de recuperación de órganos debido a limitaciones de recursos que compiten con las prioridades institucionales locales debido a la pandemia de COVID-19 y a nuestros conocimientos sobre los riesgos de transmisión debido a infección del donante. 64

• Estos factores han tenido un impacto significativo en el tiempo de espera en la lista para tras-plante y en los patrones de práctica de los centros de trasplante. 64

• Con respecto a nuevas evaluaciones, la estratificación de riesgos continua siendo muy importan-te. Centros han de identificar pacientes que requieren evaluación y listado de alta prioridad du-rante la pandemia. Estos incluyen pacientes de alto MELD, alto riesgo de descompensación y progresión de CHC.

Recomendaciones

Manejo ambulatorio • Siga dando prioridad a los pacientes que acuden a la clínica para evaluaciones de trasplante, que

tengan CHC o aquellos pacientes con enfermedad grave y puntajes altos de MELD que puedan beneficiarse de la inclusión inmediata de trasplante de hígado. o Telemedicina puede seguir usándose para evaluar pacientes menos urgentes.

• Siga evaluando qué pacientes, incluidos en la lista de trasplante, deben ser vistos en persona basados en la prevalencia de SARS-CoV-2 en la localidad y en los factores individuales como el MELD score.

• Considere alternativas de telemedicina en clínicas periféricas. • Obtenga laboratorios e imágenes solo cuando sea clínicamente necesario.

o No se debe pedir a los pacientes que actualicen los exámenes de laboratorios o de imágenes simplemente para actualizar su puntaje MELD. El Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) recientemente ha hecho cambios en la política para proporcionar recomendaciones en cómo mantener el puntaje MELD de los pacientes cuando no se puede obtener datos clínicos actualizados.

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• Asegúrese que los pacientes tengan recetas disponibles para medicamentos esenciales. Proporcione recetas para suministros de 90 días en lugar de suministros para 30 días. Muchas compañías de seguros están renunciando a los límites de recarga anticipada de medicamentos.

• Considere indicar a los pacientes que eviten asistir a reuniones de apoyo de recuperación comunitaria, como Alcohólicos Anónimos, y proporcionen recursos telefónicos o en línea alternativos.

• Aconsejar a los pacientes que limitar los viajes durante la pandemia de COVID-19. • Considere la provisión de documentos a pacientes, miembros del equipo de trasplante y

organizaciones esenciales (OPO) para facilitar desplace durante restricciones locales de desplazo. • Tenga un umbral bajo para la admisión hospitalaria de pacientes listados que han sido

diagnosticados con COVID-19. • Haga la prueba de SARS-CoV-2 en pacientes con un nuevo episodio de descompensación

hepática. • Considere la creación de un área “libre de COVID-19” para el tránsito de candidatos para

trasplante debido a su susceptibilidad. o Teniendo en cuenta las limitaciones existentes con las pruebas para pacientes y personal de

salud, estas áreas podrían describirse como “mínimo riesgo-COVID-19” en lugar de “libre de COVID-19” .

Educación a los pacientes sobre trasplante y consultas • Lleve a cabo educación sobre trasplantes de pacientes y trabajo social, dietista y consultas

financieras por videoconferencia, telemedicina o teléfono siempre que sea posible. • Evite la presencia de múltiples pacientes en una sola habitación al planificar actividades de

educación del paciente. o Considere desarrollar sesiones educativas basadas en Internet para pacientes y

familiares las que puede implementarse en las computadoras de la habitación o en el hogar antes de la evaluación del paciente.

Trasplante de hígado, utilización de recursos y consideraciones éticas Lo que sabemos

• La utilización de recursos y las consideraciones éticas están inherentemente ligadas al trasplante de hígado. Esta es un área crítica y desafiante para la cual los protocolos y políticas deben ser cuidadosamente considerados y desarrollados. No existe una política general que pueda o deba aplicarse a cada centro de trasplante; estos temas deberán ser discutidos y desarrollados localmente.

• Aunque los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recomiendan limitar todas las cirugías y procedimientos planificados no esenciales hasta nuevo aviso, excluyen específicamente la cirugía de trasplante de esta recomendación y clasifica la cirugía de trasplante como Nivel 3b (“no posponer”).

o La situación de los procedimientos médicos y quirúrgicos está cambiando debido a que las órdenes ejecutivas estatales están venciendo.

• Las personas que dan positivo por SARS-CoV-2 no son médicamente elegibles para la donación de órganos.

• Existe una tasa significativa de falsos negativos y los programas de trasplante deben considerar que los síntomas de COVID-19 son fuertemente sugestivos de infección a pesar de las pruebas negativas.

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o Tomar en cuenta datos adicionales incluyendo imágenes de tórax y marcadores inflamatorios (por ejemplo, proteína C reactiva, ferritina, IL-6).

• Actualmente no se recomienda el trasplante en receptores positivos de SARS-CoV-2.

Recomendaciones • Desarrolle una política local para la aceptación de órganos.

o Asegure que la administración hospitalaria entiende la designación CMS Tier 3b de la cirugía de trasplante. (“No posponga”).

o Confirme con el personal del hospital la disponibilidad de camas de UCI, ventiladores, EPP y un suministro adecuado de productos sanguíneos. (específicamente plaquetas y glóbulos rojos de tipo adecuado).

o Tenga en cuenta los cambios en la prevalencia local de COVID-19 para determinar si los trasplantes hepáticos deben ser restringidos o suspendidos.

• Considere notificar a los pacientes que la pandemia de COVID-19 puede afectar su tiempo de espera en la lista de trasplantes.

• Notifique a los candidatos que acceso a la familia puede ser limitado en el post-operatorio debido a restricciones locales durante la pandemia de COVID-19.

• Revise la mayor cantidad posible de antecedentes de donantes, como fiebre y síntomas respiratorios (sin importar si hay o no resultados disponibles).65

o También se pueden considerar alternativas a las pruebas basadas en PCR, como la radiografía de tórax.

• Evalúe por fiebre y síntomas de COVID-19 a la mayor cantidad posible de recipientes con una oferta aceptable de órganos antes de ser llamados desde su casa para trasplante.

• Cuando esté disponible una oferta de órganos, llame a los posibles receptores de trasplantes lo más cerca posible de la cirugía para minimizar la exposición al ambiente hospitalario.

• Considere aceptar solamente ofertas que tienen bajo riesgo de disfunción primaria para minimizar las complicaciones, y la duración de la estancia hospitalaria.

• Realizar pruebas de SARS-CoV-2 a todos los receptores y donantes antes del trasplante, si hay pruebas disponibles.

o Considere el riesgo de falsos negativos, prevalencia de la enfermedad, y el tiempo de respuesta de prueba en su área.

o Examine a los posibles receptores con una oferta aceptable de órganos para detectar los síntomas de COVID-19 antes de que los llamen de su casa para un trasplante.

• Considere tener a los receptores de trasplante de segunda llamada, en espera en casa, o fuera del centro de trasplante.

• Considere reanudar los programas de trasplante de hígado de donantes vivos que fueron suspendidos durante la pandemia.

• Candidatos para trasplante que son positivos para SARS-CoV-2 pueden ser considerados para trasplante 14-21 días después de la resolución de síntomas y uno o dos exámenes negativos para SARS-CoV-2.

• Consulte las últimas actualizaciones relacionadas con los cambios de política OPTN relacionados con COVID-19.

• La Figura 2 presenta un esquema de la conducta de las ofertas para trasplante.

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Temas desafiantes en trasplante hepático durante la pandemia de COVID-19

• ¿Deberemos decidir quién necesita más los recursos limitados? Es decir, ¿elegir entre pacientes con COVID-19 y pacientes con necesidad urgente de trasplante de hígado? Es imposible sopesar el valor de la vida de un paciente con COVID-19 respecto de la de un paciente que necesita un hígado urgentemente. No debemos agravar el efecto negativo de la pandemia arriesgando la vida de los pacientes que necesitan un trasplante de hígado. Nuestro objetivo debe ser asegurar que la cama y el personal de la UCI esté disponible para cada paciente que lo requiera.

• Un argumento que se ha presentado para justificar el aplazamiento de algunos trasplantes es la

preocupación sobre la instauración de un tratamiento inmunosupresor durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, pacientes inmunosuprimidos podrían no tener mayor riesgo de padecer cuadros graves de COVID-19.6,31 Sin embargo, una vez infectados, los pacientes inmunodeprimidos exhiben títulos virales más altos y pueden ser más contagiosos que las personas inmunocompetentes.65

• El Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, CMS aclaro que los trasplantes entran en el Nivel 3b

y no deben posponerse.

• Otros temas que considerar en los hospitales con una alta prevalencia de COVID-19 incluyen el riesgo de transmisión nosocomial durante el ingreso al trasplante, la dificultad para obtener procedimientos u otros recursos cuando surgen complicaciones, y las limitaciones en las visitas de familiares / cuidadores durante un período postoperatorio que a menudo depende sobre el compromiso de los cuidadores.

• ¿Habrá un momento en el que necesitaremos racionar quién recibirá un trasplante de hígado? Si es así, es posible que se deba priorizar a los pacientes que tienen más probabilidades de morir en la lista de espera y diferir aquellos que pueden esperar más tiempo.

• Es posible que estos problemas surjan en programas de trasplante cuando la incidencia de infección

en la comunidad es alta y pacientes hospitalizados con COVID-19 utilizan más recursos; y predominantemente en centros con mayores limitaciones de camas de UCI, ventiladores y productos sanguíneos. Cada programa necesitará establecer su capacidad institucional para realizar trasplantes de hígado y un proceso para determinar si proceder o no cuando haya un órgano disponible.

• Estas decisiones deben tomarse idealmente con consulta a los comités locales de ética médica.2

Pacientes Post Trasplante Hepático y Manejo de pacientes con agentes inmunosupresores Lo que sabemos

• Los datos sugieren que la respuesta inmune innata puede ser el principal impulsor de la lesión pulmonar debido a COVID-19 y la inmunosupresión puede ser protectora.18,,31,66 o El rápido deterioro pulmonar en COVID-19 se debe a la respuesta inflamatoria

sistémica/pulmonar asociada con el incremento de niveles serológicos de IL-6, IL-8 and TNF-

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TNF-α.53* • La inmunosupresión posterior al trasplante no fue un factor de riesgo de mortalidad asociada

con el SARS (2003-2004) o MERS (2012-presente).31 • Los efectos de la inmunosupresión en COVID-19 no están bien establecidos. • La inmunosupresión puede prolongar la eliminación del virus en pacientes post trasplante con

COVID-19.65 • Un reporte retrospectivo de Italia de 10 pacientes con hepatitis autoinmune, en tratamiento con

inmunosupresores y con COVID-19, sugiere que el curso de COVID-19 podría ser similar a pacientes no inmunodeprimidos. o 4 pacientes tenían cirrosis, incluyendo 1 con descompensación que fue el único que falleció. o 2 pacientes en altas dosis de corticoesteroides para el tratamiento de hepatitis autoinmune

aguda. o La dosis de prednisona fue aumentada en 2 pacientes, reducida en 3 pacientes y

descontinuada en 1 paciente. o 6 pacientes fueron hospitalizados, incluyendo 5 con neumonía y 3 necesitaron ventilación no

invasiva. o Las enzimas hepáticas permanecieron normales en todos los pacientes hospitalizados

excepto en 2 pacientes que recibieron altas dosis de esteroides para el tratamiento de hepatitis autoinmune (las enzimas hepáticas mejoraron en estos 2 pacientes).

o Los autores sugieren que la reducción preventiva de la inmunosupresión durante COVID-19 puede ser potencialmente dañino.

• Un reporte retrospectivo describe los resultados de 90 receptores de trasplante de órgano solido con COVID-19 tratados en clínicas ambulatorias o en el hospital en la ciudad de Nueva York. 28 o El reporte incluye 13 receptores de trasplante de hígado (9 con COVID-19 leve/moderado y 4

con enfermedad severa). o Se presume transmisión nosocomial en 3 pacientes incluyendo 1 trasplante de hígado que

estaba recibiendo tratamiento para rechazo refractario. o Los fármacos de inmunodepresión fueron reducidos in la mayoría de los pacientes

hospitalizados: Antimetabolitos fueron reducidos o suspendidos en 88%, esteroides fueron reducidos o suspendidos en 7%, inhibidores de la calcineurina fueron reducidos o suspendidos en 18%.

o 34% requirió admisión a UCI, 35% requirió ventilación mecánica, 24% falleció (52% de los pacientes en UCI) y 54% fueron dados de alta antes de la publicación del reporte.

o No se reportó rechazo celular agudo. • Un grupo de Lombardia en Italia, describió 6 recipientes de trasplante de hígado de su programa

quienes fueron diagnosticados con COVID-19. 66 o 3 receptores de trasplante de larga duración fallecieron por neumonía de COVID-19 y SDRA. o Todos los pacientes tenían más de 65 años de edad, con hipertensión, obesidad, diabetes, e

hiperlipidemia. o 3 pacientes recientemente trasplantados (<2 años) tuvieron COVID-19 leve y no requirieron

hospitalización. • 39 receptores de trasplante fueron descritos en un análisis preliminar de dos registros

internacionales combinados (COVID-Hep and Secure-Cirrhosis). 67 o 9 (23%) fallecieron de insuficiencia respiratoria y 30 sobrevivieron. o 4 de las muertes ocurrieron in pacientes que recibieron un trasplante dentro de los

* Artículo preimpreso antes de revisión

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primeros 2 años. o Comorbilidades (como diabetes, hipertensión y obesidad) e inmunosupresión no

estuvieron significativamente asociada a la mortalidad. • Datos han sido reportados de los primeros 103 pacientes del registro Europeo (ELITA/ELTR) de

receptores de trasplante con COVID-19. 68 o 15 (15%) fueron admitidos a UCI, 68 (66%) fueron admitidos al pabellón general y 20 (19%)

fueron monitoreados desde la casa. o 16 (16%) fallecieron, incluyendo 4 (44%) de los 9 que estuvieron en ventilación mecánica. o Ningún paciente < 60 años falleció. o Más pacientes que recibieron un trasplante > 2 años fallecieron que los pacientes que

recibieron un trasplante dentro de los últimos 2 años (no estadísticamente significativo). • Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto Nacional de Salud (NIH) continúan

recomendando evitar el tratamiento de COVID-19 con corticosteroides, estas recomendaciones no han sido actualizadas desde que nuevos datos surgieron sobre el beneficio de la dexametasona en pacientes con COVID-19 que requieren ventilación mecánica u oxígeno suplementario. 69-71*

• Terapias de anti IL-6 no han demostrado un incremento del riesgo de rechazo celular agudo. • Es demasiado temprano para saber si los pacientes post trasplante tienen un riesgo mayor para

COVID-19 grave. • Reducción de la dosis o descontinuación de los fármacos de inmunosupresión puede causar una

reactivación (“flare”) en un paciente con hepatitis autoinmune o precipitar un rechazo celular agudo en el receptor de trasplante de hígado. 6

Recomendaciones • En pacientes post trasplantados sin COVID-19:

o No haga cambios anticipatorios de los fármacos de inmunosupresión o las dosis. o Enfatice las medidas de prevención que los pacientes post trasplantados ya conocen bien:

lavarse las manos con frecuencia, limpiar superficies que se tocan con frecuencia, mantenerse alejado de grandes multitudes, mantenerse alejado de las personas que están enfermas, etc.

o Recomiende que los pacientes no viajen durante la pandemia.65 o Reduzca al mínimo las visitas en persona, para pacientes después del trasplante,

maximizando el uso de la telemedicina. o Considere abogar por las opciones de teletrabajo, las excusas apropiadas para el trabajo

o los permisos de ausencia para los pacientes después del trasplante y sus cuidadores principales.

• En pacientes post trasplantados con COVID-19: o Considere bajar el nivel de inmunosupresión especialmente las dosis de antimetabolitos,

como la azatioprina o el micofenolato, basado en principios generales para el manejo de infecciones en pacientes trasplantados y para disminuir el riego de super infección.

o Considere el riesgo de daño renal en COVID-19 y monitorice los niveles del inhibidor de la calcineurina.

o El ajuste de medicamentos de inmunosupresión debe de ser individualizado y basado en la severidad del COVID-19 y el riesgo de rechazo del injerto hepático.

o La Figura 3 presenta un esquema para el manejo del paciente trasplantado con COVID-9. • En pacientes con hepatitis autoinmune en tratamiento de inmunosupresión sin COVID-19:

* Artículo preimpreso antes de revisión

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o No haga cambios anticipatorios de los fármacos de inmunosupresión o las dosis. • En pacientes con hepatitis autoinmune en tratamiento de inmunosupresión con COVID-19:

o Considere bajar el nivel de inmunosupresión especialmente las dosis de antimetabolitos, como la azatioprina o el micofenolato, basado en principios generales para el manejo de infecciones en pacientes inmunosuprimidos y para disminuir el riego de super infección.

o El ajuste de medicamentos de inmunosupresión debe de ser individualizado y basado en la severidad del COVID-19.

• Iniciar tratamiento de inmunosupresión en pacientes con enfermedad hepática con o sin COVID-19 que tengan fuertes indicaciones para el tratamiento (por ejemplo, hepatitis autoinmune, rechazo de injerto).

• En pacientes con COVID-19, tenga precaución al iniciar prednisona, prednisolona u otra terapia de inmunosupresión donde el beneficio potencial pueda ser mayor que los riesgos (por ejemplo, hepatitis alcohólica).

Pacientes Hospitalizados Lo que sabemos

• Los trabajadores de la salud y el resto del personal hospitalario están en riesgo de contraer COVID-19.11

• Los trabajadores de la salud con SARS-CoV-2 pueden transmitir el virus a los pacientes y deben permanecer alejados del trabajo presencial, hasta que las autoridades sanitarias locales lo aprueben.

• Minimizar las interacciones entre los trabajadores de la salud, y entre los trabajadores de la salud y los pacientes es fundamental para reducir la propagación del SARS-CoV-2.

• Minimizar el transporte de pacientes, dentro y entre los centros de salud, podría reducir la propagación del SARS-CoV-2.

Recomendaciones • Considere la creación de cohortes “COVID-19” que excluyan a los hospitalizados no infectados. • Considere el uso de equipo de telemedicina para optimizar consultas y monitoreo remoto. • Lleve a cabo rondas de trasplantes médicos y quirúrgicos con el número mínimo de personal

necesario para brindar atención en un momento dado. • Limite el personal permitido para ingresar a las habitaciones de los pacientes al mínimo

necesario para el desempeño de la atención. o Aplique esta misma regla para cuidados de otros servicios y consultas. Limite el número

de personal entrando a las habitaciones de pacientes trasplantados al mínimo necesario. o Considere realizar visitas virtuales para evaluaciones que no requieren un examen

directo. Esto reducirá los riesgos de contacto, así como la utilización innecesaria de EPP, preservando así los suministros hospitalarios para las necesidades esenciales.

• No promover las rondas o visitas multidisciplinarias en persona, con el personal de nutrición y dietética, farmacia, trabajo social y cuidados de salud.

o Considere el uso de conferencias virtuales para reducir las interacciones directas del personal.

• Considere restringir la atención directa al paciente de los miembros del equipo de salud con mayor riesgo (edad>65 años, afecciones médicas subyacentes graves, inmunocomprometidos).

• Limite o incluso prohíba la presencia de miembros del equipo no esenciales en el hospital (por ejemplo, estudiantes, personal de investigación) para minimizar el riesgo de exposición y

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priorizar del uso de EPP. • Considere el uso de servicios de traducción telefónica o virtual de idiomas según sea necesario

para reducir el contacto con los pacientes. • Pacientes y visitantes (si se permite) debe usar mascaras dentro del hospital. Mascaras deben de

ser proporcionadas para aquellos que no tienen máscaras y/o máscaras de tela hechos en casa deben de ser permitidas para preservar recursos del EPP.

• Limite la cantidad de visitantes que pueden ver pacientes hospitalizados. • Inmediatamente, identifique a los cuidadores y representantes legales (y recopile su información

de contacto de emergencia) para dar su consentimiento informado si un paciente está discapacitado, y para permitirles proporcionar actualizaciones periódicas del estado mientras no se permiten visitas en las habitaciones de los pacientes.

• Considere cuidadosamente todas las solicitudes de imágenes y procedimientos en pacientes, incluidas las extracciones de sangre. Solicite solo estudios esenciales para la atención, a fin de reducir la utilización de recursos institucionales, incluido el transporte de pacientes entre las ubicaciones de los hospitales.

• Considere desarrollar una política para la revisión y clasificación de los traslados de pacientes hospitalizados. Por ejemplo, cuando la capacidad de la UCI está limitada o cuando el riego de trasmisión nosocomial es alto, considere aceptar traslados solo de pacientes con insuficiencia hepática aguda o aquellos que necesitan una evaluación urgente de trasplante de hígado durante su estadía en el hospital.

o De acuerdo a la prevalencia local se SARS-CoV-2, considere aceptar el traslado de otros pacientes hepáticos, solo si tienen una única necesidad de intervenciones hospitalarias en el centro de trasplante.

o Evalué y haga la prueba de SARS-CoV-2 a todos los pacientes antes de transferir o a la llegada al hospital, si la prueba no está disponible en el otro centro médico.

o Evite admisiones directas a las unidades de trasplante, sobre todo si los pacientes tienen síntomas consistentes con COVID-19.

• Considere la evaluación de pacientes con evolución de encefalopatía u otra forma de descompensación, pues puede ser una forma de presentación de COVID-19.

• Considere un umbral bajo para manejo agresivo de síntomas respiratorios en pacientes con COVID-19 que exhiban hidrotórax hepático, síndrome hepatopulmonar o hipertensión portopulmonar.

• Realice una evaluación de necesidades antes del alta del paciente para determinar si es posible realizar las visitas de seguimiento vía telefónica o por telemedicina, y aliente el monitoreo temprano por estos medios para reducir las visitas en persona después del alta temprana.

o Considere los servicios de atención médica domiciliaria o de enfermería visitante para las frecuentes extracciones de sangre necesarias después del alta hospitalaria posterior al trasplante.

• Coordinar con los servicios ambulatorios para la admisión y la planificación del alta para evitar ingresos innecesarios y reducir los reingresos no planificados después del alta.

• Los pacientes que al egreso tengan infección viral activa, deben permanecer aislados en el hogar y se deben tomar las precauciones adecuadas para los cuidadores o los familiares que viven con el paciente.

• Considerar la capacidad de los centros de rehabilitación locales para aceptar pacientes complejos, ya que las camas en esas instalaciones pueden verse limitadas durante la pandemia de COVID-19.

o Pacientes deben tener un examen SARS-CoV-2 negativo antes de ser trasladados a un centro de rehabilitación o asilo.

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o Revise la posibilidad de mejorar los servicios en el hogar durante la admisión para acelerar el alta.

Manejo de la Medicación de Pacientes con COVID-19 y Posibles Interacciones Farmacológicas Lo que sabemos

• En este momento no hay tratamientos aprobados por el FDA para tratar COVID-19 o prevenir infección con SARS-CoV-2

• La interrupción de los fármacos bajo investigación o usados fuera de su indicación para COVID-19 debido a hepatotoxicidad no es frecuente. (Tabla 2)

• Remdesivir es un nucleótido análogo que inhibe SARS-CoV, MERS-CoV en cultivos celulares, en ratones y otros primates no humanos y últimamente en líneas celulares humanas infectadas por SARS-CoV-2.72,73

• Remdesivir se está evaluando en pacientes hospitalizados con COVID-19 de severidad moderada o grave en ensayos controlados aleatorizados. 74

o El primero de Mayo del 2020, el FDA emitió una Autorización de Uso de Emergencia para Remdesivir para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19 severo, lo cual permite a pacientes ser tratados mientras más estudios se lleven a cabo.

o El análisis interino del Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT) auspiciado por el NIH demostró que Remdesivir acelera significativamente la recuperación, el alta hospitalaria y el regreso a actividades de la vida diaria comparadas con placebo. (media de 11 días vs. 15 días, p<.001), 75 Remdesivir puede también mejorar la sobrevivencia comparada con placebo,

pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (tasa de mortalidad a los 14 días de 7.1% vs. 11%, HR 0.70, 95% CI 0.47-1.04)

o Un estudio de Fase 3 de Remdesivir mostro una eficacia similar en el estado clínico para cursos de 5 y 10 días en pacientes con COVID=19 severo que no requirieron ventilación mecánica al inicio. 36 Hubo una tendencia hacia mejores resultados (tasa de alta hospitalaria y

mortalidad) en pacientes tratados por 5 días comparados con los tratados por 10 días. Esta tendencia podría existir debido a que el grupo de 10 días de tratamiento incluyeron un porcentaje mayor de pacientes que necesitaron ventilación mecánica invasiva y alto flujo de oxígeno y una mayor proporción de varones.

Pacientes que progresaron a ventilación mecánica se podrían beneficiar de con el tratamiento de remdesivir por 10 días.

2.5% (grupo de 5 días) y 3.6% (grupo de 10 días) descontinuaron el tratamiento debido a elevaciones de las amino transferasas.

o Un estudio con bajo número de pacientes, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de Remdesivir from Wuhan, China no mostro una diferencia significativa en el tiempo de mejoría clínica (mediana 21 días vs 23 días) o mortalidad a los 28 días (14% vs 13%).76 Remdesivir fue descontinuado tempranamente in 12% de sujetos debido a

efectos adversos. o Se han visto con frecuencia elevaciones de enzimas hepáticas en el programa de

desarrollo clínico de remdesivir. Es raro que las elevaciones sean más de 10 veces el valor normal.

• El estudio RECOVERY de dexametasona 6 mg oral o IV diario por hasta 10 días, demostró un

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beneficio significativo en la mortalidad en el grupo que recibió dexametasona (RR 0.83, 95% CI 0.74-0.92, P<.001). 71*

o Dexametasona reduce el número de fallecimientos en un 35% en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva (RR 0.65, 95% CI 0.51-0.82, P<.001) y en un 20% en pacientes que reciben oxigeno sin ventilación mecánica invasiva (RR 0.80, 95% CI 0.70-0.92, P=.002).

o No hubo beneficios (y posible daño) en los pacientes que recibieron dexametasona y que no necesitaron soporte respiratorio (RR 1.22, 95% CI 0.93-1.61, P=.14).

• Medicamentos diseñados para inhibir la interleucina-6 (IL-6) (por ejemplo, tocilizumab) están siendo usados en pacientes hospitalizados con COVID-19 de severidad moderada o grave.

o El IDSA recomienda el uso de tocilizumab solo en el contexto de ensayos clínicos. 77 • Hidroxicloroquina (un análogo de cloroquina con un mejor perfil de seguridad) tiene actividad

contra SARS-CoV-2 in vitro.78 o El FDA revocó la autorización de emergencia de la cloroquina e hidroxicloroquina

después de determinar que es poco probablemente que sean efectivos en el tratamiento de COVID-19 y los riesgos cardiacos adversos exceden los posibles beneficios.79

o El NIH no recomienda el uso de hidroxicloroquina y azitromicina excepto en el contexto de un ensayo clínico debido al riesgo de prolongación del intervalo QT. 70

o CDC emitió una advertencia sobre el peligro del uso del sulfato de cloroquina, disponible comercialmente para el uso en acuarios, para combatir o prevenir COVID-19. Hay reportes de una muerte debida a toxicidad cardiaca y otra admisión por toxicidad gastrointestinal y cardiovascular.

• El uso de plasma derivada de pacientes convalecientes está bajo investigación para el tratamiento de aquellos pacientes con COVID-19 en estado crítico.80.81

o El FDA anunció recientemente el acceso a este régimen para casos graves de pacientes con COVID-19.

• EL NIH no recomienda el uso de lopinavir-ritonavir para el tratamiento de COVID-19 excepto en el contexto de estudios clínicos. 70

o Un ensayo abierto, aleatorizado, controlado de lopinavir-ritonavir vs atención estándar en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 grave mostro no beneficios clínicos.82 El tratamiento fue descontinuado tempranamente en algunos pacientes que tomaron lopinavir-ritonavir debido a efectos adversos.

o Lopinavir-ritonavir en combinación con interferón-beta-1b y ribavirina demostró un aclaramiento viral más rápido por muestra nasofaríngea comparado con lopinavir-ritonavir solo en un estudio aleatorizada de etiqueta abierta de fase 2. 83

o Ritonavir es un potente inhibidor de CYP3A4, el cual está involucrado en el metabolismo de los inhibidores de la calcineurina, sirolimus y everolimus.

o El uso de ritonavir requiere una reducción de la dosis de tacrolimus a 1/20-1/50 de la dosis basal debido a la interacción farmacológica.

• El tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) da como resultado, una regulación positiva de ECA2, el punto de entrada del virus SARS-CoV-2 en las células.84

o La expresión aumentada de ECA2, facilita teóricamente la infección con SARS-CoV-2. o Los estudios en animales sugieren que los IECA y los BRA pueden proteger contra

complicaciones pulmonares graves con SARS-CoV-2 pero, hasta la fecha, no hay datos en SARS-CoV-2 o en humanos.85

* Artículo preimpreso antes de revisión

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o No hay evidencia que demuestre efectos dañinos de los IECA y los BRA en el contexto de COVID-19. 70,86,87

Recomendaciones

• Manténgase al tanto de nuevos estudios de antivirales e inmuno-moduladores en COVID-19 en el portal de NIH (clinicaltrials.gov)

• Considere remdesivir para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID_19 grave bajo la EUA de la FDA:

o De acuerdo a la FDA, las funciones hepáticas deben ser evaluadas in todos los pacientes antes de empezar el tratamiento con remdesivir y a diario mientras reciban remdesivir.

o Remdesivir no debe iniciarse en pacientes con ALT ≥5x ULN de valor basal. o Remdesivir se debe descontinuar en pacientes con ALT ≥5x ULN durante el tratamiento o

elevación de ALT acompañada de indicios o síntomas de inflamación hepática o incremento de la bilirrubina conjugada, la fosfatasa alcalina o el índice internacional normalizado (INR)

o Remdesivir puede iniciarse cuando el ALT es <5x ULN. • Considere dexametasona 6 mg oral o endovenosa a diario por 10 días en pacientes con COVID-19

que requieran ventilación mecánica u oxigeno suplementario. • La evidencia hasta el momento no respalda el uso de lopinavir-ritonavir para el tratamiento de

COVID-19. 70-82 • Evite el uso rutinario de hidroxicloroquina y azitromicina pues puede causar eventos secundarios

peligrosos como la prolongación del intervalo QT. • Los pacientes que reciben IECA y BRA deben continuar tomándolo incluso en el contexto de

COVID-19. • El acetaminofén en una dosis diaria de ≤2 g/d es el analgésico y antipirético preferido para

pacientes con COVID-19 conocido o sospechado. • Los AINES también se pueden usar o continuar según sea necesario. • Consulte el documento del University of Liverpool Drug Interactions Group para interacciones

entre fármacos para COVID-19.

Procedimientos Lo que sabemos

• Existe el potencial de transmisión de SARS-CoV-2 por vía fecal-oral,1,7,35,88 y el virus es detectable en la saliva.1,35,47,89

• La decisión de reabrir los centros de endoscopia recae en última instancia en las autoridades estatales y locales basados en el documento guía de la Casa Blanca.

• La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) provee una guía de prácticas para los centros endoscópicos. 90

• Los procedimientos endoscópicos deben considerarse generadores de aerosoles.91 • Para limitar trasmisión de la infección las Sociedades conjuntas de Gastroenterología (Joint

Gastroenterology Societies) y la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomiendan que los trabajadores de la salud con deberes en endoscopia usen equipo de EPP completo incluyendo máscaras N95 y doble guantes.92

Recomendaciones

• Consulte las guías estatales y las autoridades locales para determinar si los hospitales y centros de endoscopia pueden programar procedimientos electivos

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• Consulte la guía de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) para las áreas que permitan procedimientos electivos/no-urgentes. 90

• Considerar, mientras tanto, la profilaxis primaria con terapia de betabloqueantes en lugar de la endoscopia de detección en pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa o alto riesgo de descompensación.

• Algunos procedimientos serán necesarios realizar en áreas con limitaciones para procedimientos electivos o no urgentes, ej., biopsia hepática para descartar el rechazo o diagnosticar hepatitis autoinmune, paracentesis terapéutica, TIPS (derivación porto sistémica intrahepatica transyugular), endoscopia para varices sangrantes, ligadura de varices con bandas en los pacientes con antecedentes de sangrado de varices, procedimientos biliares (por radiología intervencionista o endoscópicos).

• Siga las recomendaciones del ASGE para el paciente y el personal para los procedimientos de detección y el uso de EPP en la sala de endoscopias. 90

• Revise con regularidad los reglamentos estatales y locales, así como los documentos guía de las sociedades, a medida que la pandemia evoluciona.

• Considere limitar la participación de los residentes en endoscopias y otros procedimientos para conservar el EPP. 91

• Siga las recomendaciones del CDC para limpiar y desinfectar habitaciones o áreas visitadas por personas con COVID-19 sospechoso o confirmado.

Investigación Lo que sabemos

• La FDA y el Instituto Nacional de Salud (NIH) han publicado documentos de orientación para la realización de ensayos clínicos durante la pandemia de COVID-19.

• Deviaciones de los protocolos, como lo dice el FDA, pueden ser necesarias y dependerán de fac-tores relacionados a los estudios específicos, a la población estudiada y las circunstancias locales.

• La seguridad del paciente es de máxima importancia y debe ser usada para guiar las decisiones que impactan el estudio incluyendo reclutamiento, monitoreo del sujeto, demoras de los puntos de evaluación y de dispensación de los agentes estudiados.

• Visitas alternativas incluyendo visitas virtuales, telefónicas o remotas pueden ser consideradas si la seguridad del paciente puede ser velada con certeza.

• Cambios al protocolo implementados para incrementar la seguridad del paciente pueden iniciar-se antes de que la Junta de Revisión Institucional (IRB) lo apruebe, con la condición de que se reporte en la próxima ocasión.

• El NIH recomienda que los recipientes de fondos para investigación clínica discutan cambios que incrementan la seguridad de los pacientes y equipos con la institución y el IRB. Estos cambios in-cluyen limitando las visitas o traicionándolas a visitas virtuales, suspendiendo transporte no ne-cesario e incrementando la flexibilidad para examines de laboratorio y radiología.

• Para mantener la seguridad del paciente y mantener la integridad de los ensayos, los investiga-dores, patrocinadores y los IRBs deben documentar claramente todos los cambios y razones que motivaron los cambios.

Recomendaciones • Reiniciar los ensayos clínicos que fueron suspendidos o retrasados de acuerdo a la prevalencia

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de SARS-CoV-2 y las pólizas locales e institucionales. • El médico del estudio, en consulta con el equipo del estudio, el médico del paciente, el paciente

y la familia del paciente, debe continuar evaluando cuidadosamente la necesidad y los riesgos de visitas en persona.

• El personal de investigación debe continuar con los esfuerzos para utilizar métodos alternativos para realizar visitas de investigación o realizar pruebas, como registros con los participantes por teléfono y / o realizar pruebas de laboratorio relacionadas con la investigación en los centros de pruebas de laboratorio, si es posible.

• El personal de investigación debe continuar trabajando de forma remota, siguiendo las guías institucionales para trabajar in situ cuando sea necesario y permitido. La presencia en el lugar de investigación es necesario para ciertos procedimientos relacionados al estudio como la colección de biopsias hepáticas, y el procesamiento de especímenes y envió a laboratorios centrales.

• Discuta las opciones para realizar visitas de estudio mediante teleconferencia, con organizaciones de investigación clínica y patrocinadores del estudio.

• Gestionar que el patrocinador del estudio envíe medicamentos de investigación a los sujetos, si la farmacia de investigación no está disponible. La distribución del producto de investigación in situ puede ser ampliado gradualmente, basado en las visitas permitidas de los pacientes que participan en un estudio.

• Las políticas institucionales sobre investigación clínica pueden ser más restrictivas y deben reemplazar las recomendaciones aquí contenidas.

• La investigación de laboratorio y ciencias básicas, pueden ser restringidas según las políticas locales.

Aprendices (Residentes / Fellows) Lo que sabemos

• Aunque los residentes y los becarios tienen mucho que aprender del diagnóstico y manejo de COVID-19, los riesgos de exponer a los residentes/fellows al SARS-CoV-2 pueden ser mayores que los beneficios en áreas con propagación comunitaria constante de SARS-CoV-2.

• También ha existido la preocupación de reducir aún más la ya importante escasez de EPP al involucrar a los aprendices en la atención directa al paciente.

• El Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ha suspendido algunas actividades durante la pandemia COVID-19, incluyendo autoestudios, visitas al sitio de acreditación, visitas al sitio del programa CLER y encuestas dirigidas a residentes / fellows/ académicos.

• El ACGME emitió nuevos requisitos para permitir que los residentes / becarios participen en la telemedicina.

• Los requisitos de ACGME relativos a las limitaciones de horas de trabajo y la existencia de supervisión adecuada no han cambiado.

• El ACGME ha clarificado las circunstancias en que los fellows podrían funcionar dentro de su especialidad central (Ej. Actuar como consultor o adjunto).

• Los funcionarios institucionales designados (DIO) pueden autodeclarar un estado de emergencia pandémico para todos programas dentro de la institución patrocinadora, durante la cual todos los requisitos comunes del programa y los requisitos del programa específicos de la especialidad se suspenden además de los descritos anteriormente (recursos y capacitación adecuados, supervisión adecuada, requisitos de horas de trabajo y becarios funcionando en especialidad central).

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• Vea la respuesta de ACGME a la crisis pandémica para más detalles.

Recomendaciones

• Garantizar el surtido esencial de EPP para descargar las responsabilidades clínicas asignadas. • Garantizar la supervisión adecuada de los alumnos que trabajan de forma remota si realizan

actividades de atención al paciente (visitas telefónicas/de telemedicina). • Cambie todas las conferencias educativas a conferencias virtuales. • Considere asignar becarios y otros aprendices a actividades indirectas de atención al paciente

y/o visitas de telemedicina. • Garantice supervisión adecuada, a través de la tecnología de telecomunicación, para los

pacientes atendidos primariamente por aprendices a cualquier nivel. • Considere los efectos del COVID-19 en la orientación de los nuevos alumnos, contrato de

residentes y entrevistas y desarrolle un plan de medidas para conducir estas actividades a través de medios virtuales.

Protección de los trabajadores de la salud y la utilización de la fuerza laboral Lo que sabemos

• La tasa de infección en trabajadores de la salud puede ser de hasta el 20%, como se informó en Italia. 11

• La CDC ha reportado más de 9200 casos de COVID-19 en trabajadores de la salud en los EEUU, incluyendo casos con resultados graves y muerte. 12

o El cálculo es una estimación baja porque la condición de los trabajadores de salud solo estaba disponible en 16% de los casos reportados.

• Además de proteger a nuestros pacientes, los trabajadores de la salud deben tomar medidas para prevenir infecciones dentro y fuera de la configuración de atención al paciente.

• Debemos esforzarnos por evitar la pérdida de trabajadores de la salud por enfermedad o cuarentena, pero los planes deben desarrollarse para mitigar los efectos de la escasez de mano de obra durante la pandemia.

• Dado el potencial de que el SARS-CoV-2 se propague a través de aerosoles y gotas, el uso de máscaras N95 u otros mascaras para protección respiratoria son esenciales cuando se atiende a pacientes con COVID-19 confirmado o sospechado. 93* No se sabe si las máscaras quirúrgicas protegen de la infección, pero los datos sugieren que una máscara quirúrgica usada por personas infectadas puede reducir el riesgo de transmisión (control de la fuente).94 Se desconoce si las máscaras quirúrgicas reducen el riesgo de transmisión de trabajadores de la salud asintomáticos a pacientes u otros trabajadores de la salud.

Recomendaciones

• Continúe limitando las reuniones en persona (incluso las reuniones pequeñas) y cambie a reuniones virtuales.

• Mantengo distanciamiento físico incluso en reuniones, por ejemplo, mantenga una silla vacía entre cada persona y que cada persona use una máscara.

• Considere turnos de trabajo de contingencia para médicos, proveedores, enfermeras y personal. • Cree un cronograma de respaldo para médicos y cirujanos en caso de cuarentena o enfermedad.

* Artículo preimpreso antes de revisión

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• Considere asignar personal de respaldo a los proveedores en puestos de liderazgo. • Considere verificar las temperaturas de todos los proveedores y el personal, a medida que llegan

a la oficina o clínica. Debe haber una política de tolerancia cero en los que se presenten a trabajar con fiebre o síntomas de COVID-19.

• Todos los trabajadores de la salud deben usar mascaras quirúrgicas para todas las actividades en áreas de atención a pacientes, pero use el EPP cuando este en contacto con pacientes con síntomas sospechosos o casos confirmado de COVID-19.

• Estas recomendaciones deben continuar a pesar de que los gobiernos estatales empiecen a disminuir las restricciones.

Telemedicina Lo que sabemos

• La telemedicina puede mitigar la exposición de pacientes y trabajadores de la salud a COVID-19 y tiene potencial para cambiar la prestación de atención medica ahora y después de la pandemia de COVID-19. 95-98

• La legislación de financiamiento de emergencia HB 6074 eliminó algunas de las restricciones de larga data al uso de telesalud para los beneficiarios de Medicare, que incluyen: requisitos de áreas rurales para sitios de origen (es decir, ubicación del paciente); permitir que el hogar de un paciente sea un sitio de origen elegible; permitir el uso de teléfonos con capacidades de audio y video interactivos bidireccionales en tiempo real; y permitir que el proveedor realice un encuentro de telemedicina desde su hogar.99

• La Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos anunció que no impondría sanciones por la provisión de telemedicina de buena fe durante la emergencia de salud pública de COVID-19, incluso si las tecnologías de comunicación remota utilizadas para tales servicios pueden no cumplir completamente con los requisitos de las Reglas HIPAA.

• Medicare reembolsará actualmente las visitas telefónicas y de telemedicina para los pacientes nuevos y establecidos.

• Los proveedores pueden facturar las visitas de telemedicina al mismo precio que las visitas en persona.

• Llamadas telefónicas (solo audio) para la atención de pacientes puede ser utilizado como un reemplazo de las visitas en persona o telemedicina y será remunerado igual que las visitas en persona.

• Las limitaciones de la telemedicina incluyen el acceso del paciente al portal electrónico de registros de salud del paciente; acceso a una computadora, teléfono o tableta con capacidades de video/audio; y capacidad de utilizar la tecnología.

• Vea el mensaje conjunto de las sociedades de gastroenterología sobre tele-salud. Recomendaciones

• Considere las visitas telefónicas o la telemedicina según corresponda y esté disponible para reemplazar las visitas en persona.

• Considere maneras de mitigar disparidad en el acceso para la atención médica a través de telemedicina (por ejemplo, población rural, adultos mayores de edad, minorías raciales o étnicas, bajo nivel socioeconómico, conocimiento de salud limitado y poco dominio del idioma inglés). 100

• Lleve a cabo educación para pacientes y trabajo social, dietista y consultas financieras por video conferencia, telemedicina o teléfono para evaluaciones de trasplante de hígado.

• Considere alternativas de telemedicina en lugar de clínicas.

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• Minimice las visitas en persona para pacientes post trasplante maximizando el uso de la telemedicina.

Reingreso y Retorno al Estado Pre-Pandémico Lo que sabemos

• La priorización necesaria del cuidado agudo de pacientes con COVID-19 y la implementación de estrategias para minimizar el riesgo de transmisión ha resultado en el retraso de procedimientos electivos, atención de rutina e investigación.

• Varios hospitales que han visto la disminución en los casos de COVID-19, han comenzado el proceso de reingreso.

• Se ha señalado que el atraso de procedimientos de rutina y visitas clínicas podría resultar en un incremento de los eventos de descompensación hepática y muerte de pacientes con enfermedad hepática. 3

• La perspectiva del paciente y el nivel de confianza en las visitas en persona, procedimientos hospitalarios, exámenes de laboratorio y estudios de imágenes, puede influenciar en su voluntad para cumplir con las recomendaciones estándar y afectar su calidad de atención.

Recomendaciones

• Desarrollar políticas y procesos para la reentrada, con incremento gradual de las actividades clínicas y de investigación, con procedimientos para minimizar la trasmisión de SARS-CoV-2 y para el cuidado de pacientes que presenten COVID-19.

• Consular las guías generales del CDC y CMS para el reingreso. • Evalué características de los pacientes (por ejemplo, puntaje MELD, descompensación

reciente, etc.) para poder priorizar quién puede regresar primero al ambiente clínico. Use un plan por etapas de acuerdo con las condiciones locales.

• En las áreas geográficas con un descenso de la prevalencia de COVID-19, los centros de trasplante deben tener un plan para el reingreso cuidadoso de los trasplantes con donante fallecido por muerte cerebral; seguido por los donantes de muerte cardiaca < 50 años; y finalmente una vez que el riesgo de COVID-19 sea bajo dentro del ambiente hospitalario y este bien controlado en la comunidad, donantes vivos de trasplante.

• Consultar las guías del CDC para el marco de reingreso basado en los posibles riesgos y el grado de trasmisión en la comunidad.

• Dar prioridad a los pacientes con cirrosis descompensada que tienen altos puntajes de MELD para ser evaluados en persona.

• Programe citas con anticipación, para poder minimizar las interacciones entre paciente y personal y poder evaluar por fiebre o síntomas de COVID-19 antes de la visita médica.

• Evitar aglomeraciones en la sala de espera. • Pacientes y cuidadores (si se permite cuidadores) debe usar máscara dentro de las áreas de

atención médica. • Permanecer atentos a la prevalencia de SARS-CoV-2, incidencia y exámenes diagnósticos

disponibles en su comunidad.101 • Considere la posibilidad de una “segunda ola” de COVID-19 y establezca criterios para

reingresar a la fase de mitigación si es necesario.101 • Continúe desarrollando el programa de telemedicina para reducir el contacto entre pacien-

tes y trabajadores de la salud durante la fase de reingreso y evalué el rol de la telemedicina para atención de pacientes más allá de la pandemia de COVID -19.3

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AASLD COVID-19 Subcomité de Supervisión Clínica

Oren K. Fix, MD, MSc, FAASLD (Co-chair) Swedish Medical Center, Seattle, WA Elizabeth C. Verna, MD, MS (Co-chair) Columbia University, New York, NY Kimberly A. Brown, MD, FAASLD Henry Ford Health System, Detroit, MI Jaime Chu, MD Icahn School of Medicine at Mt Sinai, NY, NY Bilal Hameed, MD University of California, San Francisco, CA Laura M. Kulik, MD Northwestern Medicine, Chicago, IL Ryan M. Kwok, MD Uniformed Services University, Bethesda, MD Brendan M. McGuire, MD University of Alabama, Birmingham, AL

Daniel S. Pratt, MD, FAASLD Massachusetts General Hospital, Boston, MA Jennifer C. Price, MD, PhD University of California, San Francisco, CA Nancy S. Reau, MD, FAASLD Rush University, Chicago, IL Mark W. Russo, MD, MPH, FAASLD Carolinas Medical Center, Charlotte, NC Michael L. Schilsky, MD, FAASLD Yale University, New Haven, CT Norah A. Terrault, MD, MPH, FAASLD Keck Medicine of USC, Los Angeles, CA Andrew Reynolds (Patient Advocate)

COVID-19 Miembros del grupo de trabajo que han contribuido al desarrollo de este documento Jorge A. Bezerra, MD, FAASLD Cincinnati Children’s Hospital, Cincinnati, OH Raymond T. Chung, MD, FAASLD Massachusetts General Hospital, Boston, MA Robert J. Fontana, MD, FAASLD

University of Michigan, Ann Arbor, MI David C. Mulligan, MD, FAASLD Yale University, New Haven, CT K. Rajender Reddy, MD, FAASLD University of Pennsylvania, Philadelphia, PA

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COVID-19 Registro de Enfermedades y Trasplante Hepatico • SECURE-Cirrhosis (COVID-19 in patients with cirrhosis and liver transplant recipients, “PHI-free,

North or South America, China/Japan/Korea”) • COVID-Hep (COVID-19 in patients with cirrhosis and liver transplant recipients, “PHI-free”, for

cases outside North or South America, China/Japan/Korea) • University of Washington (COVID-19 in solid organ transplant recipients, “PHI-free”) • COVID-LT Consortium (COVID-19 in patients with cirrhosis and liver transplant recipients) • NASPGHAN and SPLIT-TTS- COVID -19 Pediatric Registry (pre- and post-liver and intestine

patients, 0-21 years, “PHI-free”)

Recursos Útiles • Asian Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) • American Society of Transplantation (AST) COVID-19 Information for Transplant Community • European Association for the Study of the Liver (EASL) • Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 Website

o CDC recomendaciones para la limpieza y desinfección de habitaciones o áreas visitadas por individuos con sospecha o infección de SARS-CoV-2 confirmada

• The Transplantation Society Guidance sobre COVID-19 dedicado a clínicos en el área de trasplan-te.

• Association of Organ Procurement Organizations COVID-19 Bulletin • FDA Guidance sobre la conducta de ensayos clínicos durante la pandemia de COVID-19 • Guidancefor NIH-funded Ensayos clínicos patrocinados por estas agencias federales afectados

por COVID-19 • Medicare Telemedicine Recursos para los proveedores de salud por medio de telemedicina • CMS Flexibilities to Fight COVID-19 Centros de Medicare, flexibilidades en la pandemia • ACGME’s Response respuesta sobre la pandemia con respecto a aprendices. • Joint GI Society Mensaje a los proveedores de cuidados gastrointestinales. • ASGE guía para reapertura de la práctica de operaciones de endoscopia gastrointestinal después

de la pandemia de COVID-19. • Las Sociedades de Gastroenterología sobre Telehealth • University of Liverpool Drug Interactions Group documento sobre Interacciones con Terapias Ex-

perimentales para COVID-19.

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Tablas Tabla 1. Métodos Diagnósticos para Detectar el SARS-CoV-2

Prueba (método)

Retorno (hrs) Sensibilidad Comentario

Labo

rato

rios y

exá

men

es ru

tinar

ios

CBC (cuadro hemático con diferencial y plaquetas)

<1 NA Linfopenia frecuentemente identificada en la presentación y asociada con mal pronóstico. Glóbulos blancos elevados y trombocitopenia indican mal pronóstico.

Panel metabólico comprensivo

<1 NA Las aminotransferasas anormales son comunes, pero usualmente 1-2x ULN Fosfatasa alcalina generalmente normal. Daño renal agudo indica mal prognosis

LDH, dímero -D, CRP, INR, CPK, ferritina

<1 NA Marcadores inflamatorios elevados son asociados con un peor pronóstico.

TC tórax <1 80%-90% Áreas en vidrio esmerilado (lóbulos inferiores y periféricos) vistos en >90% de hospitalizados confirmados con RT-PCR Especificidad solo 25%

Prue

bas d

iagn

óstic

as c

omer

cial

es

Hisopo Nasofaríngeo (RT-PCR)

2-48 40%-80% Derrame viral máximo 12-14 días después de infección; Sondeo nasofaríngeo da mayor rendimiento que orofaríngeo. Requiere congelación si >24 horas Negativos falsos son comunes en fase temprana

Hisopo cualitativo nasofaríngeo (no-PCR)

<1 80%-90% Examen en el punto de atención. Cualitativo, usa métodos isotermales de detección. Resultados en 15 minutos

Esputo (RT-PCR) 2-48 60%-80% Debe ser espontaneo No induzca

Lavado Broncoalveolar (RT-PCR)

2-48 95% Recomendado solo si intubados con hisopo nasofaríngeo negativo

Serologia (IgG, IgM, IgA) 1-2 70%-90% Indicativo de infección previa Negativo falso en fase temprana Positive falso debido a falta de especificidad al SARS-CoV-2 IgA/IgM positivo a los 3-6 días del comienzo de síntomas Podrá ser usado en estudios epidemiológicos, en trabajadores de la salud y en contactos cercanos.

Prue

bas b

ajo

Inve

stig

ació

n Saliva (RT-PCR) NA NA Puede ser más sensitiva y confiable que las muestras nasofaríngeas para pacientes hospitalizados y trabajadores de la salud asintomáticos.

Hisopo Nasofaríngeo (CRISPR)

1-2 NA Tira reactiva colorimétrica está en desarrollo

Sangre (RT-PCR) 24 15% Presente en casos más graves Heces (RT-PCR) 24 30% Puede ser detectable lo largo de la infección Cultivo Celular >24

(días) NA Para investigación únicamente. Requiere laboratorio de

nivel de alta seguridad Usado en desarrollo de antivirales y vacunas

CBC, cuadro hemático completo; CPK, creatina fosfoquinasa; CRISPR, grupos de repeticiones palindrómicas cortas regularmente intercaladas; CRP, proteína C-reactiva; TC, tomografía computarizada; INR, índice internacional normalizado; LDH, lactato deshidrogenasa; RT-PCT, reacción en cadena de polimerasa en tiempo real; ULN, límite superior de la normalidad.

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Tabla 2. Tratamientos bajo investigación contraCOVID-19 Agente

(vía/mecanismo) Población meta Temas de seguridad Estado de aprobación*

Agen

tes A

ntiv

irale

s

Remdesivir (IV/análogo de nucleótido)

Grave Nausea/emesis Elevaciones de ALT Grado1-2 Excipiente se acumula durante fallo renal Exclusiones: GFR <30-50 mL/min AST o ALT >5x ULN

Disponible en los EEUU bajo la EUA del FDA, pero sigue bajo estudio. Aprobado para COVID-19 en Japón

Favipiravir (oral/inhibidor de polimerasa RNA)

Fase temprana, enfermedad leve

En investigación. Aprobado para el uso en influenza en Asia. Ensayado con interferón-α aerosolizado x 14 días

Lopinavir-ritonavir (oral/HIV inhibidor de proteasa VIH)

Moderado-Grave

Sustrato de CYP3A Severa interacción farmacológica con CNI Descontinuación temprana en 13% debido a efectos adversos.

Aprobado por FDA para VIH Sin beneficio de supervivencia (RCT vs standard x 14 días) Un menor tiempo de aclaramiento viral cuando se combina con ribavirina e interferón-beta-1 en un estudio abierto, aleatorizado.80

Nitazoxanide (oral/proteínas del huésped)

Moderado-Grave

Similar al placebo en ensayos de influenza

Aprobado por FDA para Criptosporidium/Giardia Actividad in vitro contra coronaviruses

Hidroxicloroquina (oral/proteína del huésped)

Moderado-Grave

Prolongación del intervalo QTc, náuseas y vómitos Exclusiones: QTc >415 ms Cardiomiopatía Deficiencia de G6PD

Revocada por la FDA después de determinar que es poco probable que se eficaz para el tratamiento de COVID-19. Aprobado por FDA para lupus/artritis reumatoidea/malaria Disponible para uso de emergencia.

Cloroquina (oral/proteínas del huésped)

Moderado-Grave

Prolongación del intervalo QTc, náuseas y vómitos Exclusiones: QTc >415 ms Cardiomiopatía Deficiencia de G6PD

Revocada por la FDA después de determinar que es poco probable que se eficaz para el tratamiento de COVID-19. Aprobado por FDA para el tratamiento de malaria. Redujo progreso de COVID19 en China

Azitromicina (oral/proteinas del huesped)

Moderado-Grave

Sustrato de CYP3A4 Interacción farmacológica moderada con CNI Rara hepatitis colestásica Exclusión: QTc >415 ms

Aprobado por FDA para infecciones bacterianas Debe ser combinado con hidroxicloroquina solo en estudios clínicos debido al riesgo de prolongación del intervalo QT.

* Artículo preimpreso antes de revisión

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Famotidina (oral o IV/ inhibidor de la proteasa)

Todos No significativo Aprobado por FDA para otras indicaciones médicas. Solo datos retrospectivos, actualmente en RCT. 97

Agen

tes I

nmun

omod

ulad

ores

Tocilizumab (IV/antagonista monoclonal del receptor de IL-6)

Grave (Niveles altos de IL-6)

Grado 1-2: ALT 20%-40% Grado 3+: ALT 1%-2%. Fallo hepático<1% Neutropenia 3% Trombocitopenia 2% Infecciones oportunistas Exclusiones: ANC <2,000/m3 Plaquetas <100,000/m3 ALT >5 x UNL

Aprobado por FDA para AR Dosis 8 mg/kg

Sarilumab (SC/ anticuerpo monoclonal)

Grave (Niveles altos de IL-6)

ALT Grado 1-2 15%-25% Neutropenia 5% Trombocitopenia 1% Exclusiones: ANC <2,000/mm3 Plaquetas <150,000/m3 ALT >5 ULN

Aprobado por FDA para AR Ensayos con formula endovenosa

Siltuximab (IV/anticuerpo monoclonal)

Grave (Niveles altos de IL-6)

Grado 1-2 ALT Rash 30% Trombocitopenia 9% Exclusiones: ALT >5x ULN

Aprobado por FDA para la enfermedad de Castleman

Plasma Convaleciente (IV/anticuerpos neutralizantes)

Grave o neumonía que amenaza la vida

Posibilidad de TRALI/ anafilaxia. Uso en la UCI Evaluación del donante para eliminar otras infecciones

En investigación Estudio de etiqueta abierta: Infusión de 400 mL de plasma en 5 pacientes y 200 mL en 10 pacientes. Encontrar donantes con actividad IgG neutralizante no está bien establecida. Reservada para casos severos o mortales.

Dexametasona (oral o IV/ antinflamatorio)

Moderado-severo

Aprobado por la FDA para varias indicaciones.

ACE2, enzima conversora de angiotensina2; ANC, cuenta absoluta de neutrófilos; CNI, inhibidor de calcineurina; DDI, interacción medicamentosa; EUA, Emergency Use Authorization; G6PD, deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; GFR, tasa de depuración glomerular; HIV, virus de inmunodeficiencia humana; UCI, Unidad de Cuidados Intensivos; IV, intravenoso; AR, artritis reumatoide; RCT, ensayo controlado aleatorizado; SC, subcutáneo; TRALI, (LPART) Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.; ULN, límite superior de la normalidad.

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Figuras Figura 1. Enfoque del paciente con bioquímicas de hígado sérico elevado y COVID-19

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Figura 2. Enfoque de las ofertas de órganos de trasplante de hígado

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Figura 3. Enfoque y manejo del recipiente de trasplante hepático con COVID-19

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Información sobre traducción El documento del 23 de marzo de 2020 fue traducido porDocumento Traducido por Enrique Adames, MD, FACP – Gastroenterología & Hepatología, Departamento de Medicina Interna, Servicio de Gastroenterología, Hospital Santo Tomás. Ciudad de Panamá. Teléfono: 507-5697. (Member AASLD) La traducción del documento del 23 de marzo fue revisada por pares y editada por Marco Arrese, MD, FACP, FAASLD, Professor of Medicine, Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Ponti-ficia Universidad Católica de Chile, Diagonal Paraguay #362 8330077 Santiago CHILE, Phone/Fax: 56-2-6397780. (Member AASLD)

Traducción actualizada para reflejar las actualizaciones del 7 de abril por Hugo E. Vargas, MD, FAASLD, Professor of Medicine, Gastrooenterology and Hepatology and Transplanation Center, Mayo Clinic, Scottsdale AZ, USA vargas.hugo@mayo.edu, Phone1-480-342-1094. (Member AASLD) Traducción actualizada para reflejar las actualizaciones del 17 de abril por Silvia C Sookoian, MD, Ph.D, FAASLD, Head, Clinical and Molecular Hepatology. Vice-Chair Institute of Medical Research-IDIM. University of Buenos Aires, School of Medicine and National Scientific and Technical Research Council (CONICET). Buenos Aires, Argentina. ssookoian@intramed.net, Phone 54-11-52873905 (Member AASLD) Traducción actualizada para reflejar las actualizaciones del 14 de Mayo de 2020, del 4 de Junio de 2020, y del 25 de Junio de 2020 por Maria Luisa Yataco, MD, Assistant Professor of Medicine, Gastroenterology and Hepatology, Transplant Center, Mayo Clinic, Jacksonville FL, USA, yataco.maria@mayo.edu, Phone 1-904-953-2000. (Member AASLD)