Métodos farmacológicos

Tratamiento del dolor por métodos

farmacológicosVioleta Navío Abril

Matrona HGUA

Actu

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al

TÉCNICA IDEAL DE ANALGESIA

Métodos farmacológicos alivio dolor

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•Producir un alivio prolongado del dolor, sin efectos secundarios

•Ser flexible para acomodarse a los cambiantes requerimientos analgésicos que se presentan durante la evolución del parto

D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31

POSIBLES EFECTOS DOLOR PARTO


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OBJETIVO PRINCIPAL

Máximo alivio dolor y mínimo riesgo materno y fetal

Todas las drogas utilizadas atraviesan la barrera placentaria por simple difusión

Su acción depende de la rapidez de metabolización

Feto tiene capacidad limitada para metabolizar los agentes analgésicos


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REQ

UIS

ITO

S• Seguridad materna y del feto• Fácil administración • Inicio rápido y predecible• Analgesia en todas las

etapas• Mantener el esfuerzo materno

• Facilitar el nacimiento sin

procedimiento invasivos


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ELECCIÓN DE LA TÉCNICA

Condición y preferencias maternas

Progreso del parto

Grado de riesgo materno y fetal

Recursos humanos y materiales del centro


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FACTORES RIESGO

Obesidad notable.

Edema importante o anomalias anatomicas de la cara o cuello.

Dientes protuberantes o dificultad para abrir la boca.

Corta estatura

Asma u otras complicaciones medicas.

Historia previa de complicaciones anestésicas Bocio Problemas médicos maternos graves Trastornos hemorrágicos Preeclampsia grave

7Métodos farmacológicos alivio

dolor

INFORMACIÓN A LA GESTANTE

Tipo de medicación que se va administrar

Vía de administración

Efectos esperados

Posible afectación fetal (depresión neonatal…)

Necesidad medidas de seguridad (si bloqueo excesivo)


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MÉTODOS FARMACOLÓGICOS


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I. ANESTESIA INHALATORIA


dolor

I. ANESTESIA INHALATORIA

Oxido nitroso (N2O)

KALINOX® o ENTONOX®

50% de Oxido nitroso y 50% de oxigeno

Posible mecanismo de acción: Liberación de opioides endógenos a nivel

cerebral Efecto ansiolítico y amnésico Efecto analgésico equivalente a 1/3 de morfínico


dolor

AD

MIN

ISTR

AC

IÓN

No hiperventilar; respirar normalmente

INSPIRACIÓN (boca) y ESPIRACIÓN (nariz)

Si no es posible: apartar mascarilla durante la espiración y expulsar por la boca.

DILATACIÓN: 30” antes de la contracción uterina, o

cuando la madre nota que comienza la contracción aunque ésta no sea aún dolorosa. .

Mientras dure la contracción, aproximadamente durante 45”

Interrumpir la inhalación cuando comience la disminución del dolor.

EN EXPULSIVO: 2 0 3 respiraciones y pujar.


dolor

PR

EC

AU

CIO

NES

Comprobar regularmente que la gestante mantiene el contacto verbal y responde a órdenes simples.

Pulsioximetría: monitorización continua de la saturación de oxígeno.

Precaución: utilizar en locales bien ventilados

Disponer de fuente de oxígeno

CONTRAINDICACIONES:1.No colaboración materna2.Enfermedades SNC (Epilepsia, HIC)3.Necesidad administrar otro tipo anestesia4.Agitación que impide su control5.Administración previa opiáceos6.No administrar en vegetarianos o veganos (B12) 13


EFE

CTO

S

SEC

UN

DA

RIO

S

Hipoxemia: Desaturación materna es rara Pulsioximetría

Aumento de náuseas y vómitos No administrar en hiperémesis o tras la

administración de opiáceos

Depresión de consciencia El cese de la inhalación hace desaparecer

rápidamente esta sintomatología

Efectos neonatales: Paso al feto a los 3 min Administración intermitente, las

concentraciones son mínimas Eliminación neonatal muy rápida


dolor

OTROS ANESTÉSICOS VOLÁTILES


dolor

II. SISTÉMICOS

AUMENTAN EL UMBRAL DEL DOLOR

INCONVENIENTES: Náuseas Paso barrera placentaria Desinhibición y/o falta

colaboración Hipoventilación Acidosis fetal


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dolor

II. SISTÉMICOS

Uso tradicional opioides. El más utilizado es la Meperidina.

Mayor alivio IV que IM Metabolismo lento en RN

Depresión respiratoria

Tranquilizantes: Ansiedad Diazepan


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II. SISTÉMICOS

OPIOIDES: Influye en Apgar y pHOPIOIDES: Influye en Apgar y pH Meperidina-Petidina: Alivio 25% Morfina: No en fase activa (excesiva

depresion neonatal) Fentanilo: Vida media corta. Uso en

epidural Remifentanilo: Más efectivo que

meperidina, vida media ultra corta

Dosis pequeñas con intervalos de seguridad


dolor

REM

IFEN

TAN

ILO

PC

A Opioide sintético de vida media

ultra corta

Inicio rápido: 1-2 min en llegar al cerebro

Vida media corta independientemente de la duración de la infusión

Metabolización rápida


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ANTAGONISTAS

Clorhidrato de naloxona:

Revertir depresión respiratoria por desplazamiento opiáceos de los receptores específicos SNC

Dosis: 0,1mg/kg peso de una solución de 0,4mg/ml


dolor

III. REGIONAL


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NEUROAXIAL


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Se accede al NEUROAXIS

Técnicas:Epidural o PeriduralEspinal o RaquídeaCombinada Espinal-Epidural (CSE)

EPIDURAL

Inyección agente anestésico+opioide en espacio epidural

LIDOCAÍNA BUPIVANAÍNA ✚ FENTANILO ROPIVACAÍNA MORFINA LEVOBUPIVACAÍNA


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EFE

CTO

S

ES

PER

AD

OS


26

EV

IDEN

CIA

ECA: “Placebo”

ECA “epidural vs sistémica” favorable a epidural


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INDICACIONES

Solicitud materna

Enfermedad médica que precise manejo estricto dolor: Cardiopatía, enf psiquiátrica

Desordenes hipertensivos

Presentación fetal anormal

Trabajo de parto prolongado

Cesárea previa

Primigesta menor 16 años


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CONTRAINDICACIONES

Rechazo materno

Infección local o sistémica

Hipovolemia no corregida

Coagulopatía grave

Uso anticoag BPM o Heparinas no fraccionadas

Falta de recursos


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PROCEDIMIENTO•Pérdida de resistencia

•Espacio L2 – L4

•Piel, tej. subcutáneo, lig . supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo


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ZONA DE PUNCIÓN


dolor


dolor

MATERIAL EPIDURAL


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•Apósito de fijación

•Bolos intermitentes

•Perfusión continua bomba PCA


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ESPINAL

• Espacio subaracnoideo

• Habitualmente para cesárea

• Concentraciones diferentes de fármaco

• Procedimiento breve

• Alta tasa éxito

• Buena relajación canal pélvico y musculatura abdominal

• Dósis única 50-70’


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DIFERENCIAS


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AGUJA TUOHY 18G AGUJA RAQUÍDEA 25-27G

COMBINADA ESPINAL EPIDURAL (CSE)


dolor

BENEFICIOS BAJAS DOSIS EPIDURAL

Mantener la función motora

Ayuda a los esfuerzos voluntarios e involuntarios maternos

Efecto positivo en el pujo

Mínimo bloqueo motor que permite caminar

Walking EpiduralWalking Epidural


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COMPLICACIONES EPIDURAL

Hipotensión por hipovolemia: Precarga cristaloides, Efedrina

Retención urinaria

Taquicardia

Alteración FCF

Náuseas y vómitos

Bloqueo motor

Punción duramadre con cefalea: PARCHE HEMÁTICO

Incapacidad pujo en segunda etapa

Hipertermia

Convulsiones

Analgesia ineficaz


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EPIDURAL VERSUS NON-EPIDURAL OR NO ANALGESIA IN LABOUR

No tasa cesárea

segunda fase parto

parto instrumental

uso oxitocina

10-20% patrones anormales FCF pero resultados neonatales similares


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INFILTRACION LOCAL

Antes de la episiotomía y periodo expulsivo.

Después del parto a nivel de desgarros que van a ser reparados.

Alrededor de la episiotomía cuando la analgesia es inadecuada.


dolor

INFILTRACIÓN LOCAL

Lidocaína 0.25~2%

No infiltrar en zonas inflamadas

Aspirar previa inyección Métodos farmacológicos alivio dolor

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BLOQUEO PUDENDOS

Inyección directa de anestésico local en el nervio pudendo

Anestesia parte inferior vagina, vulva y periné

Sólo alivio al final del parto

Sin efecto en feto ni progresión del parto


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BLOQUEO DE PUDENDOS

1. Aguja de 22 Gauge de 15 cm de largo

2. El final de la guía se coloca contra la mucosa vaginal por debajo del vértice de la espina isquiática

3. Se empuja mas allá de la punta de la guía hacia el interior de la mucosa y se realiza un habón con 1 ml de lidocaína al 1%(aspiración antes de ésta)

4. Se avanza la aguja hasta que toca el ligamento sacroespinoso (3 ml de lidocaína)

5. Se introduce la aguja mas allá del ligamento y se inyectan otros 3 ml de la solución en el tejido alveolar blando por detrás del ligamento.

6. Se retira la aguja hacia la guía y se coloca el extremo de esta por encima de la espina isquiática insertando a través de la mucosa (10 ml de solución).


dolor

BLOQUEO PUDENDOS

Hematoma

Perforación recto

Lesión nervio

Convulsiones por estimulación corteza cerebral

Toxicidad sistémica


dolor


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Health & Medicine

Métodos farmacológicos