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Relatório de estágio | Marta Ferreira

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Marta Verónica Alves Ferreira

Farmácia Silveira


ii

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia Silveira

Fevereiro de 2014 e maio a setembro de 2014


Orientadora : Dra. Maria Olívia Matias de Magalhães Silveira

_________________________________________________

Tutor FFUP: Prof. Dra. Beatriz Quinaz

_________________________________________________

Novembro de 2014


iii

Declaração de Integridade

Eu, Marta Verónica Alves Ferreira, abaixo assinada, nº 201001174, aluna do Mestrado Integrado em

Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com

absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por

omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que

todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas

ou redigidas com novas palavras tendo, neste caso, colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de novembro de 2014

Assinatura: _______________________________________________


iv

AGRADECIMENTOS

Com a finalização deste Relatório de Estágio Profissionalizante não posso deixar de agradecer a

algumas pessoas que, direta ou indiretamente, me ajudaram nesta caminhada tão importante da minha

vida pessoal e profissional.

Em primeiro lugar, agradeço à minha tutora, Professora Doutora Beatriz Quinaz pelo apoio que

disponibilizou durante a realização deste estágio e respetivo relatório.

Segue-se um agradecimento especial à minha orientadora, Dra. Olívia Silveira, por me ter recebido

e transmitido os seus conhecimentos e a sua vasta experiência, apesar de todas as adversidades. Um

obrigada também pela compreensão que demonstrou ao longo deste estágio.

Aqui presto também o meu agradecimento à Professora Doutora Isabel Almeida, por se mostrar

disponível para me ajudar, especialmente nesta fase final. Obrigada por todas as ideias e todos os

conselhos.

Não podia deixar de agradecer também a toda a equipa da Farmácia Silveira, que tão bem me acolheu

e me ensinou o melhor de si. Foi um imenso prazer aprender convosco e integrar a vossa equipa. Um

obrigada muito especial à Diana Gomes!

Um agradecimento especial às amigas que surgiram e que me acompanharam durante este árduo

percurso que se estende além de Portugal Continental. Convosco por perto, a distância e a saudade

do lar fez-se sentir com menor intensidade.

Obrigada aos amigos de sempre pela presença, independentemente da distância e do caminho que

cada um seguiu.

Por fim, mas não menos importante, agradeço à minha família, a quem dedico este trabalho, pois

sem ela não chegaria até aqui. Obrigada por estarem sempre lá para me amparar, para me criticar,

para me congratular fazendo-me sentir uma pessoa melhor. Obrigada pelo esforço que sempre

fizeram por mim e para que conseguisse(mos) a concretização deste sonho. Muito obrigada!

A ti, muito obrigada!

Obrigada por serem a essência da minha vida!


v

RESUMO

É do conhecimento comum que a Farmácia Comunitária representa uma das mais antigas e conhecida

atividade do ramo farmacêutico, sendo vista como a profissão do farmacêutico por excelência. O

farmacêutico não é apenas alguém que dispensa medicamentos, mas sim alguém dotado de

conhecimentos fundamentais acerca do medicamento, permitindo-lhe aconselhar devidamente o

utente e avaliar e atuar perante situações importantes como automedicação, farmacovigilância e

medição de parâmetros biológicos e físico-químicos.

De acordo com o descrito no Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos, mais concretamento no artigo

72º do Decreto-Lei nº 288/2001, de 10 de novembro22 ,“o exercício da atividade farmacêutica tem

como objetivo essencial a pessoa do doente”. O estágio curricular possibilita o primeiro contacto

com o mundo profissional farmacêutico e permite dotar o aluno de aptidões com a qualidade exigida

à boa prática farmacêutica, fortalecendo os conhecimentos académicos adquiridos com a realidade

do quotidiano da profissão.

Neste relatório estão descritos os conhecimentos adquiridos e desenvolvidos ao longo destes quatro

meses de estágio realizado na Farmácia Silveira, sob a orientação da Dra. Olívia Silveira,

caracterizando o funcionamento da farmácia comunitária e o papel do farmacêutico. São ainda

descritas as atividades desenvolvidas e aprofundadas de forma científica que despertaram interesse

no decorrer deste estágio.


vi

ABREVIATURAS

ADSE – Direção-Geral da Proteção Social aos Funcionários e Agentes da Administração Pública

AHA – α – hidrox – ácidos

ANF – Associação Nacional de Farmácias

ARS-Norte – Administração Regional de Saúde do Norte

BHA – β – hidroxi – ácidos

BMZ – Basal membrane zone

BSTS – Baumann Skin Typing System

CNP – Código Nacional do Produto

D - Dry

DCI – Denominação Comum Internacional

JED – Junção dermo-epidérmica

EC – Estrato córneo

FEFO – First Expired First Out

FIFO – First In First Out

FPS – Fator de proteção solar

FS – Farmácia Silveira

INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

IVA – Imposto sob o Valor Acrescentado

MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica

MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica

N – Non pigmented

NMF – Natural moisturization factor

O – Oily

P - Pigmented

PNV – Plano Nacional de Vacinação

PV – Prazo de Validade

PVA – Preço de Venda ao Armazenista

PVP – Preço de Venda ao Público

R - Resistant

RCM – Resumo das Características do Medicamento

S - Sensitive

SAMS - Serviços de Assistência Médica Bancária do Norte

SNS – Sistema Nacional de Saúde

SPR – Sistema de Preços de Referência

T – Tight


vii

TEWL – Transepidermal water loss

TiO2 – Óxido de titânio

TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

UV – Ultravioleta

UVA – Ultravioleta A

UVB – Ultravioleta B

W – Wrinkled

ZnO – Óxido de zinco


viii

ÍNDICE

RESUMO ...................................................................................................................................... v

ABREVIATURAS ....................................................................................................................... vi

ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................................... xii

ÍNDICE DE TABELAS ............................................................................................................. xiv

ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................................ xv

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 1

CRONOGRAMA DESCRITIVO ................................................................................................. 2

PARTE 1 ....................................................................................................................................... 3

O ESTÁGIO NA FARMÁCIA SILVEIRA .................................................................................. 3

FARMÁCIA SILVEIRA - Organização do espaço físico e funcional .......................................... 4

Localização e horário de funcionamento..............................................................................................4

Inserção socioeconómica e caracterização dos utentes .......................................................................4

Caracterização do espaço físico interior ...............................................................................................4

Caracterização do espaço físico exterior ..............................................................................................6

Sistema informático .............................................................................................................................7

Recursos humanos ................................................................................................................................7

PRODUTOS DISPONÍVEIS NA FARMÁCIA SILVEIRA ........................................................ 7

Medicamentos sujeitos a receita médica ..............................................................................................7

Medicamentos não sujeitos a receita médica .......................................................................................7

Produtos de protocolo da Diabetes .......................................................................................................8

Produtos cosméticos e de higiene corporal ..........................................................................................8

Produtos e medicamentos de uso veterinário .......................................................................................9

Dispositivos médicos ...........................................................................................................................9

Outros produtos ....................................................................................................................................9

Medicamentos Manipulados ................................................................................................................9

Serviços adicionais prestados na farmácia .........................................................................................10

GESTÃO E CIRCUITO DO MEDICAMENTO ........................................................................ 11

Gestão de Stocks ................................................................................................................................11


ix

Fornecedores ......................................................................................................................................12

Realização e transmissão de encomendas ..........................................................................................12

1. Encomendas diárias .............................................................................................................. 13

2. Encomendas urgentes ........................................................................................................... 13

3. Encomendas diretas .............................................................................................................. 14

Receção e verificação de ecomendas .................................................................................................14

Marcação de preços ............................................................................................................................15

Armazenamento .................................................................................................................................16

Controlo dos Prazos de Validade .......................................................................................................16

Devolução de medicamentos ..............................................................................................................17

Dispensa .............................................................................................................................................18

DISPENSA DE MEDICAMENTOS .......................................................................................... 18

Prescrição médica ...............................................................................................................................19

Interpretação e validação da prescrição..............................................................................................20

Avaliação farmacêutica e aconselhamento.........................................................................................20

Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência ..............................................................21

Medicamentos Comparticipados ........................................................................................................21

Conferência de receituário .................................................................................................................22

Faturação e final de mês .....................................................................................................................23

Psicotrópicos e estupefacientes ..........................................................................................................24

BIBLIOGRAFIA – Parte 1 ......................................................................................................... 25

PARTE 2 ..................................................................................................................................... 28

O FARMACÊUTICO na comunidade ........................................................................................ 28

O FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO NA COMUNIDADE ................................................. 29

INTERVENÇÃO NA COMUNIDADE ..................................................................................... 30

Caso de estudo - Consulta de dermocosmética personalizada .................................................... 30

Estratégia de intervenção ............................................................................................................ 30

Revisão bibliográfica .................................................................................................................. 31

Principios básicos da pele ........................................................................................................... 31

Epiderme ............................................................................................................................................32


x

Hidratação do Estrato Córneo ....................................................................................................... 36

O papel dos lípidos na TEWL ......................................................................................................... 38

Mecanismos de hidratação ........................................................................................................... 39

Junção dermo-epidérmica ..................................................................................................................41

Derme .................................................................................................................................................42

Hipoderme ..........................................................................................................................................43

Sistema Baumann de classificação da pele ................................................................................. 44

HIDRATAÇÃO DA PELE ................................................................................................................45

Espectro de classificação de Oleosa (O) a Seca (D) ....................................................................... 45

SENSIBILIDADE DA PELE.............................................................................................................48

Espectro de classificação de Sensível (S) a Resistente (R) ............................................................. 48

PIGMENTAÇÃO DA PELE .............................................................................................................50

Espectro de classificação de Pigmentada (P) a Não Pigmentada (N) ............................................ 50

ENVELHECIMENTO DA PELE ......................................................................................................51

Espetro de classificação de Enrugada (W) a Firme (T) .................................................................. 51

Resultados e análise de dados ..................................................................................................... 52

Caracterização da amostra ..................................................................................................................52

Classificação do tipo de pele ..............................................................................................................53

Conclusão ...........................................................................................................................................58

Formações – 1ª parte ................................................................................................................... 59


Protetores solares ........................................................................................................................ 60

UVA e UVB .......................................................................................................................................60

Fator de proteção solar .......................................................................................................................61

Classificação dos protetores solares ...................................................................................................63

Protetores solares físicos .............................................................................................................. 63

Protetores solares químicos ................................................................................................................64

Formulações para incorporação dos ativos ........................................................................................64

Loções e cremes ............................................................................................................................ 65

Óleos.............................................................................................................................................. 65

Geles .............................................................................................................................................. 65


xi

Sprays ............................................................................................................................................ 65

Sticks .............................................................................................................................................. 65

Aplicação correta do protetor solar ....................................................................................................65

Formações – 2ª parte ................................................................................................................... 66


Pele com tendência acnéica ......................................................................................................... 66

Patofisiologia da acne ........................................................................................................................67

Hiperatividade das glândulas sebáceas ......................................................................................... 67

Alterações na queratinização folicular .......................................................................................... 68

A influência bacteriana .................................................................................................................. 69

Tratamento .........................................................................................................................................70

1. Normalizar a queratinização/ esfoliação............................................................................... 70

2. Eliminação ou redução da bactéria P. acnes ......................................................................... 71

3. Remoção do material que bloqueia os poros ....................................................................... 72

4. Ataque da resposta inflamatória ........................................................................................... 72

5. Diminuição ds níveis de sebo ................................................................................................ 73

Hidratação e acne ...............................................................................................................................73

CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 74

BIBLIOGRAFIA – Parte 2 ......................................................................................................... 75

ANEXOS..................................................................................................................................... 79


xii

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 - Representação das camadas que constituem a epiderme: Estrato córneo, camada

granulosa, camada espinhosa e camada basal, à qual se sucede a derme. Estão ainda representados

anexos importantes na caracterização da camada espinhosa – desmossomas – e da camada granulosa

– grânulos de querato-hialina............................................................................................................ 35

FIGURA 2 - Micrografia onde se pode observar a camada superior da derme e a epiderme, com

identificação dos principais tipos de células que as constituem, além dos

queratinócitos.....................................................................................................................................36

FIGURA 3 – Localização do NMF no interior das células do EC. Os queratinócitos encontram-se

envolvidos por uma matriz lipídica cuja comparação se assemelha a tijolos unidos por argamassa. O

NMF encontra-se nos queratinócitos que, juntamente com a bicamada lipídica, previnem a

desidratação da epiderme...................................................................................................................39

FIGURA 4 - Ultraestrutura da zona da membrana basal cutânea, captada por microscopia eletrónica

de transmissão....................................................................................................................................43

FIGURA 5 - – Histopatologia da junção dermo-epidérmica. A Membrana basal separa a derme da

epiderme............................................................................................................................................43

FIGURA 6 - Classificação dos diferentes tipos de pele sensível......................................................50

FIGURA 7 – Classificação Baumann para a pele sensível...............................................................52

FIGURA 8 – A radiação UVB é bloqueada pelo vidro, enquanto que a radiação infravermelha, a

visível e a UVA conseguem penetrá-lo. Existem já películas de plástico que se aplicam no vidro e

tem a capacidade de bloquear a radiação UVB.................................................................................55

FIGURA 9 – Os raios UVA atingem a Terra ao longo de todo o dia, em contrapartida, a radiação

UVB apresenta um pico entre as 10 e as 16 horas............................................................................56

FIGURA 10 - O pó representado à esquerda representa a quantidade de pó que a mulher utiliza

normalmente, enquanto que a quantidade que se encontra à direita representa a quantidade necessária

para atingir o FPS indicado na embalagem. B. Representa a mesma imagem, mas de uma perspetiva

diferente. Na parte superior da imagem tem a quantidade de loção facial necessária para atingir o

FPS inscrito na embalagem, enquanto que a quantidade de pó necessária para o mesmo efeito está

representada na maior porção de pó da imagem................................................................................57

FIGURA 11 - A correta aplicação do protetor solar é essencial. Deve aplicar-se o equipalente a 1

dedo na zona 1 e 2 dedos nas restantes zonas do corpo......................................................................60

FIGURA 12 – O folículo piloso é onde ocorre o processo infecioso que origina a acne...................62

FIGURA 13 - Representação do folículo piloso e da glândula sebácea, demonstrando as diferentes

fases da acne. A. A descamação dos queratinócitos ocorre da mesma forma que ocorre na superfície

da pele. No entanto, em vez de drenar para o meio exterior, os queratinócitos drenam para o interior

do folículo piloso. Este é um processo contínuo e normal, que representa o culminar do ciclo celular.


xiii

B. A primeira fase da acne, também é conhecida como comedogénese. As células descamadas ficam

aglomeradas no interior do folículo piloso, resultando num poro ou comedão bloqueado. Isto é

causado por vários fatores, incluindo o aumento da quantidade de sebo produzida e inflamação das

extremidades do folículo piloso, impedindo a libertação dos queratinócitos descamados e a coesão

dos queratinócitos. C. A acumulação de queratinócitos e sebo é uma excelente fonte de alimento para

as bactérias. As bactérias invadem o comedão e libertam fatores inflamatórios que desencadeiam a

próxima fase da acne. D. A inflamação continua com aumento da vermelhidão e de pús. Isto é

clinicamente detetável através da formação de uma pústula ou pápula. E. O processo inflamatório

continua e pode levar a inflamação, tanto que as ruturas folículo piloso, as bactérias e os seus detritos

são libertados para a derme. ...............................................................................................................63

FIGURA 14 - Proodutos que bloqueiam a fase 1 de progressão da acne..........................................65

FIGURA 15 - Produtos que interferem na fase 3 de progressão da acne...........................................65

FIGURA 16 - Produtos que interferem na fase 3 de progressão da acne............................................66

FIGURA 17 - Produtos que interferem na fase 4 de progressão da acne.............................................67


xiv

ÍNDICE DE TABELAS

TABELA 1 – Prinicipais funções da pele...........................................................................................34

TABELA 2 - Resumo dos diferentes fototipos de pele......................................................................37

TABELA 3 - Principais ingredientes oclusivos utilizados para diminuir a perda transepidérmica de

água....................................................................................................................................................41

TABELA 4 - Principais tipos de colagénio encontrados na derme....................................................44

TABELA 5 - Tipos de pele segundo a Classificação pelo Sistema Baumann....................................46

TABELA 6 - Mecanismos propostos para a supressão de sebo pela isotretinoína.............................48


xv

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 – Número de indivíduos agrupados em intervalos de acordo com a idade....................54

GRÁFICO 2 – Auto- perceção das utentes quando questionadas sobre o seu tipo de pele, antes da

realização do diagnóstico...................................................................................................................55

GRÁFICO 3 – Representação do diagnóstico obtido segundo a classificação de acordo com o sistema

Baumann em pele seca e oleosa.........................................................................................................55

GRÁFICO 4 - Avaliação da conformidade entre o resultado obtido para o parâmetro O/ D e a

perceção de cada utente acerca do seu tipo de pele............................................................................ 56

GRÁFICO 5 – Diagnóstico do tipo de pele segundo a classificação pelo sistema Baumann............56

GRÁFICO 6 - Diagnóstico do tipo de pele em função da idade, segundo a classificação Baumann e

para o parâmetro O/D.........................................................................................................................57

GRÁFICO 7 - Auto - perceção das utentes diagnosticadas com pele seca, segundo o sistema

Baumann............................................................................................................................................57

GRÁFICO 8 - Auto - perceção das utentes diagnosticadas com pele oleosa, segundo o sistema

Baumann............................................................................................................................................58

GRÁFICO 9 - Resultados da classificação Baumann para o parâmetro S/ R, que avalia a

sensibilidade de pele..........................................................................................................................58

GRÁFICO 10 - Comparação da perceção das utentes com o diagnóstico obtido pela classificação

Baumann, relativamente à sensibilidade da sua pele........................................................................59

GRÁFICO 11 - Resultados obtidos para a avaliação da tendência para desenvolver desordens de

pigmentação, segundo a classificação Baumann................................................................................59

GRÁFICO 12 - Resultados obtidos para a avaliação da tendência para desenvolver rugas, segundo

a classificação Baumann....................................................................................................................60


1

INTRODUÇÃO

Em cooperação com a Ordem dos Farmacêuticos, a Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,

proporciona aos seus discentes a realização de um estágio curricular em Farmácia Comunitária..

Surge no período de finalização de um ciclo de estudos, em Ciências Farmacêuticas, mostrando ser

uma componente fundamental do curso, que permite ao estudante aplicar, in loco, muitas das

componentes abordadas e das competências adquiridas ao longo do curso.

O presente estágio realizado na farmácia comunitária compreendeu quatro meses. O farmacêutico

hoje, mais do que preparar e dispensar medicamentos de qualidade, também é responsável pela saúde

e bem-estar do doente, tendo assim um papel ativo na promoção da saúde junto da população, e para

isso deixa de estar centralizado apenas no medicamento e passa a estar também direcionado para o

doente, inclusivé na prevenção da doença.

Esta componente prática permite ao estudante compreender a importância do papel do farmacêutico

junto da população e prepara-o para o ingresso na atividade profissional pela qual optou seguir. Além

disso, é durante esta fase que o estudante tem a possibilidade de por em prática os seus conhecimentos

junto do utente e adquirir novos conhecimentos com a realidade da farmácia comunitária. De

salientar que a aprendizagem não termina com o estágio, ao invés disso, este é apenas o inicio de

uma nova etapa e será necessária uma constante atualização dos seus conhecimentos.

A elaboração do presente relatório tem como objetivo demonstrar o pecurso do estágio em farmácia

comunitária e os conhecimentos adquiridos. No entanto, serve para o estagiário, na qualidade de

futuro profissional, refletir sobre a prática de farmácia, relatar a sua vivência e a experiência

adquirida.


2

CRONOGRAMA DESCRITIVO

O estágio na FS foi dividido em três partes: no primeiro mês centrou-se no serviço de “backoffice”,

seguindo-se uma semana intensiva na conferência de receituário e o restante tempo centrou-se na

dispensa de medicamentos.

A permanência no serviço de “backoffice” mostrou ser uma mais valia na perceção do tipo de gestão

necessária para um bom funcionamento, quer a curto e a longo prazo. Foi nesta fase que compreendi

como efetuar encomendas, como as receber e conferir, armazenamento de medicamentos, tratar de

devoluções, efetuar reservas aquando da entrada do produto, entre outras coisas fundamentais ao

funcionamento otimizado da farmácia. Durante este mês também dei início à minha contribuição na

preparação de manipulados, começando por observar e depois por executar, sempre sob supervisão.

Nos dois meses que se seguiram, realizei estágio hospitalar pelo que o presente estágio foi

interrompido durante este tempo.

Quando regressei, a 12 de maio de 2014, estive uma semana exclusivamente na conferência de

receituário, que permitiu entender todo o sistema de comparticipações, respetivos organismos

envolvidos, bem como a importância da validação da prescrição antes de a dispensar e todos os

detalhes a avaliar para que possa ser aviada.

Por fim, surgiu o momento de iniciar a dispensa propriamente dita e de efetuar controlo de prazos de

validade. Comecei por acompanhar e observar as colegas ao balcão, enquanto me explicaram

pormenorizadamente como funcionava todo o processo quer a nível informático quer logistico.

Entretanto, passei eu a efetuar a dispensa sob supervisão das colegas, até que me tornei autónoma

neste processo. Durante este fase, além da dispensa efetuei todos os processos pelos quais já tinha

passado e sempre que se mostrava necessária a minha contribuição (receção de encomendas,

armazenamento, preparação de manipulados, controlo de prazos de validade, conferência de

receituário, entre todas as outras funções).

O meu estágio na farmácia comunitária teve algumas interrupções, razão pela qual se prolongou até

ao mês de setembro. A primeira paragem ocorreu em março e abril, período durante o qual realizei

estágio em farmácia hospitalar no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga – Unidade de Santa

Maria da Feira. Em junho interrompi de novo o estágio para poder estudar para o exame de

Toxicologia Mecanística, após acordo com a DT. Em agosto fiz outra paragem para poder estudar

para os exames de Toxicologia e Análises Toxicológicas e Hematologia da época especial para

conclusão do curso. Todas as interrupções foram comunicadas e geridas juntamente com a Dra.

Olívia Silveira, DT e minha orientadora.


3

PARTE 1

O ESTÁGIO NA FARMÁCIA SILVEIRA


4

FARMÁCIA SILVEIRA - Organização do espaço físico e funcional

Localização e horário de funcionamento

A Farmácia Silveira (FS) situa-se na Avenida da Carvalha nº 781/783, pertencente à freguesia de

Fânzeres, concelho de Gondomar. Encontra-se inserida numa zona residencial bastante movimentada

e naquela que é uma das principais avenidas do concelho, o que permite confirmar a grande

heterogeneidade dos utentes que a frequentam.

Encontra-se aberta todos os dias úteis das 9h às 20h e aos sábados das 9h às 13h, e integra ainda o

plano de turnos de serviço permanente, aprovados pela Administração Regional de Saúde do Norte

(ARS-Norte) e pela Câmara Municipal, das 9 horas até às 20 horas do dia seguinte.

Inserção socioeconómica e caracterização dos utentes

De acordo com a localização e demais características inerentes à FS, como o espaço físico e a

diversidade de serviços prestados, verifica-se uma variedade significativa no grupo de utentes que

usufrui dos seus serviços. Esta sitiuação permite que se construa uma relação de maior confiança e

lealdade entre os profissionais de saúde e os utentes.

De salientar que grande parte dos utentes é fidelizado, o que permite aos profissionais de saúde um

melhor acompanhamento e aconselhamento nos serviços prestados.

Diariamente, recorrem a esta farmácia utentes de faixas etárias distintas, de estratos sociais diversos

e com níveis de formação académica diferentes.

Caracterização do espaço físico interior

A prestação de serviços de máxima qualidade exige não só uma equipa com boa formação, mas

também um espaço físico e equipamentos adequados facilitando aos profissionais de saúde

desenvolver as suas competências e proporcionando satisfação aos utentes.

No seguimento do anterior proposto, a FS encontra-se dividida em diferentes áreas funcionais, de

acordo com o previsto no Decreto – Lei (DL) n.º 307/2007, de 31 de agosto1 e no DL n.º 171/2012,

de 1 de agosto2, distribuídas por dois pisos:

Área de atendimento ao público (piso 0)

Zona referente ao atendimento geral ao público e que se encontra organizada de acordo com o

descrito na Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro3. Nesta zona existem uma balança para

determinação do peso e altura e locais confortavelmente equipados para que os utentes aguardem

acomodados pelo seu atendimento.

Para o atendimento propriamente dito, encontram-se disponíveis seis postos devidamente equipados

e nos quais podem ainda encontrar-se diversos folhetos informativos e expositores de balcão. É uma


5

área equipada com diversos lineares onde se encontram medicamentos não sujeitos e receita médica

(MNSRM), assim como produtos de saúde. Na maioria dos lineares estão dispostos produtos de

dermofarmácia e cosmética.

Um dos seis postos referidos encontra-se na zona de puericultura, permitindo assim criar um local

mais acolhedor e especificamente destinado ao atendimento de utentes que pretendam adquirir estes

produtos.

Armazém principal (piso 0)

O armazém principal é constituído por gavetas deslizantes onde se encontram armazenados os

medicamentos e produtos de saúde que, tendo em conta o espaço físico disponível, devem estar

sempre completos com o stock mínimo estipulado a nível interno. Trata-se portanto do primeiro local

de armazenamento na farmácia. Quando atingido o limite físico disponível os produtos são

armazenados no armazém secundário.

Está organizado de forma a facilitar o atendimento, pelo que existe inicialmente uma divisão dos

medicamentos pelo volume/ tamanho das embalagens, seguindo-se a organização pelo carácter

sujeito ou não sujeito a receita médica. Existe ainda uma divisão para cada um dos seguintes

produtos: capilares, colutórios, produtos de saúde e medicamentos de uso veterinário. Todos os

produtos, nas diferentes zonas de aemazenamento, encontram-se distribuídos por ordem alfabética.

Zona de receção de encomendas/ Armazém secundário (piso 0)

Este espaço funciona simultaneamento como local de armazenamento e local de receção de

encomendas. Aqui existe um armário onde são guardados os medicamentos e produtos de saúde por

ordem alfabética. Nesta zona existe também um pequeno arquivo de documentos referentes a

encomendas.

Laboratório (piso 0)

Local utilizado para a preparação de manipulados e reconstituição de antibióticos, sob a forma de

suspensões. É composto por vários armários, um dos quais contém as matérias-primas devidamente

rotuladas e organizadas por ordem alfabética. Os restantes armários possuem materiais necessários à

execução dos manipulados, todos devidamente identificados e numerados. Existe ainda uma pequena

divisão referente à zona de pesagem, onde se encontram as balanças, uma delas analítica.

De salientar que todo o material utilizado para fazer medições e determinações na preparação de

manipulados é periodicamente calibrado.

Existe ainda um armário de armazenamento de dossiers, arquivados com a legislação dos

medicamentos manipulados, referidas fichas de preparação, registo de movimentos das matérias-


6

primas e boletins de análise e, ainda, livros de apoio à prática farmacêutica como o Índice

Terapêutico, Formulário Galénico Português e a Farmacopeia Portuguesa 9, entre outros.

Zona de conferência de receituário (piso 0)

Local que faz ligação da área de atendimento ao público com o laboratório e com a zona de receção

de encomendas/ armazém secundário. É um espaço utilizado para outros fins, além da conferência

de receituário, como por exemplo, armazenamento de cartões de fidelização a marcas e

documentação diversa.

Gabinetes de atendimento personalizado (piso 0)

Existem na FS dois gabinetes que se destinam à determinação de parâmetros bioquímicos no sangue,

pressão arterial, administração de vacinas e injetáveis. Nestes gabinetes ocorre também a prestação

de serviços de psicologia ou outras ações realizadas na farmácia.

Gabinete da direção técnica (piso 0)

Gabinete utilizado pela Diretora Técnica (DT) para a realização de trabalho administrativo e de

gestão.

Zona comum destinada aos funcionários (piso -1)

Local que possibilita aos funcionários a realização de pequenas refeições.

Caracterização do espaço físico exterior

O exterior da FS rege-se pelo regime jurídico das farmácias de oficina (DL n.º 307/2007, de 31 de

agosto1 e as subsequentes alterações a este, inscritas no DL n.º 171/2012 de 1 de agosto2 e na Lei n.º

16/2013, de 8 de fevereiro4).

No exterior do edifício está o símbolo característico que a identifica e duas cruzes verdes luminosas.

Possui também, uma outra que a identifica como pertencente à rede das Farmácias Portuguesas. É

ainda de salientar as montras para o exterior, nas quais há uma enorme preocupação com o marketing

e com a imagem que o utente recebe quando passa junto a elas, e que são periodicamente trocadas

por profissionais habilitados. Referem-se a produtos de venda sazonal, promoções e até informação

sobre serviços farmacêuticos.

As acessibilidades de entrada para a zona de atendimento, asseguradas por duas portas situadas na

frente e nas traseiras da farmácia respetivamente, garantem a entrada de indivíduos com dificuldades

de locomoção, carrinhos de bebé e idosos. Existe ainda uma terceira porta que dá acesso direto à

zona de receção de encomendas e uma área para atendimento noturno junto à porta principal.


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Sistema informático

É utilizado pela FS o SIFARMA 2000 (Deliberação n.º292/2005, de 17 de fevereiro5), mostrando-se

como uma ferramenta indispensável ao atendimento e acima de tudo imprescindível à gestão da

farmácia e respetivos stocks, ao processo de venda e como suporte informativo de última instância

para o farmacêutico, permitindo consulta rápida e eficaz das principais características científicas dos

medicamentos.

Recursos humanos

Respeitando o DL nº 307/2007, de 31 de agosto1, as farmácias devem ter um diretor técnico e um

farmacêutico, auxiliados por Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica e outros profissionais

habilitados. Na FS a equipa é constituída por: DT, e também proprietária, a Dra. Maria Olívia

Silveira; farmacêutica substituta: a Dra. Melanie Silveira; pela Dra. Bárbara Silveira e pela Dra.

Diana Gomes; as Técnícas de Diagnóstico e Terapêutica: Ana Neto, Eva Noronha, Emília Santos e

Diana Rio. Existem ainda prestadores de serviços como a psicóloga, podologista e a funcionária de

limpeza.

PRODUTOS DISPONÍVEIS NA FARMÁCIA SILVEIRA

Medicamentos sujeitos a receita médica

De acordo com o Estatuto do Medicamento, para que sejam classificados como medicamentos

sujeitos a receita médica (MSRM), devem preencher um dos seguintes requisitos: possibilidade de

constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o

fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; possam constituir um risco,

direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades

consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias ou preparações

à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar e que se

destinem a ser administrados por via parentérica.

Medicamentos não sujeitos a receita médica

Correspondem àqueles que não preenchem qualquer um dos requisitos supra mencionados para os

MSRM e, desta forma, não é necessária a apresentação de receita médica para que possam ser

dispensados. Estes produtos não são, normalmente, comparticipados pelo Estado, “salvo nos casos

previstos na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos

medicamentos” (DL n.º 176/2006, de 30 de agosto6). Dizem respeito a produtos que permitem o

alívio, tratamento ou simples prevenção de sintomas ou síndromes menores que não necessitem de


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cuidados médicos. No entanto, é importante e imprescindível combater o seu uso indiscriminado,

pois não existem substâncias verdadeiramente inócuas. Estes medicamentos que não requerem

receita médica, são frequentemente utilizados em situação de automedicação razão pela qual o

farmacêutico tem o dever de se dedicar especialmente ao esclarecimento do utente, para que este não

tenha qualquer dúvida em relação ao uso do medicamento, incluindo a indicação terapêutica, o modo

de administração, posologia, duração do tratamento, possíveis efeitos adversos mais comuns,

contraindicações e interações mais importantes.

Produtos de protocolo da Diabetes

De acordo com a Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho7 os preços máximos de venda ao público das

tiras-teste para determinação de glicémia, cetonémia e cetonúria, das agulhas, seringas e lancetas

destinadas aos doentes com diabetes são fixos. Relativamente à comparticipação do Estado nos

custos de aquisição das tiras-teste mantém-se os 85% do preço de venda ao público e os 100% do

Preço de Venda ao Público (PVP) das agulhas, seringas e lancetas destinadas aos utentes do Sistema

Nacional de Saúde (SNS) e subsistemas públicos. Na FS, estes produtos encontram-se armazenados

numa armário específico, distinto dos restantes produtos.

Produtos cosméticos e de higiene corporal

Um produto cosmético e de higiene corporal é definido como “qualquer substância ou preparação

destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano,

nomeadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com

os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar,

modificar o seu aspeto e/ou proteger/manter em bom estado e/ou de corrigir os odores corporais”, de

acordo com o descrito no DL n.º 189/2008, de 24 de setembro8, com posteriores alterações pelos DL

n.º 115/2009, de 18 de maio9, DL n.º 113/2010, de 21 de outubro10, DL n.º 63/2012, de 15 de março11.

Estão incluídos neste grupo de produtos, as preparações semissólidas para a pele, máscaras de beleza,

produtos de maquilhagem, sabonetes, desodorizantes, produtos capilares, preparações para banho,

produtos depilatórios, produtos para a barba, buco-dentários, produtos para as unhas, fotoprotetores,

produtos para cuidados íntimos de higiene de uso externo, etc.

Trata-se ainda de um cuidado cada vez mais procurado e para o qual existe uma grande diversidade

de marcas e produtos, pelo que o farmacêutico deve fazer um aconselhamento rigoroso e adequado,

garantindo a qualidade e segurança na sua utilização com vista a satisfazer as necessidades do utente

e sua fidelização. Cada utente é um caso particular e é importante conhecer os produtos e as

necessidades de cada tipo de pele da forma mais rigorosa possível.

Na FS existe uma vasta gama e diversas marcas deste tipo de produtos expostos nos lineares dispostos

pela zona de atendiemnto. Dentro de cada marca estão diferenciados por linhas, como por exemplo,


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pele seca, pele acneica, pele sensível e pele atópica, de forma a facilitar a visualização por parte do

utente e o aconselhamento por parte do farmacêutico.

Produtos e medicamentos de uso veterinário

Segundo o DL n.º 148/2008, de 29 de Julho12, “Medicamento Veterinário” é definido como “todo o

medicamento destinado a animais”. Na sua rotulagem é obrigatório a sua identificação recorrendo à

utilização da expressão “USO VETERINÁRIO”. É obrigatório armazenar estes produtos em local

distinto. Embora a equipa técnica da FS tenha formação nesta área, podem sempre aparecer situações

para a resolução das quais essa formação seja insuficiente e é neste sentido que surge o projeto

GlobalVet, que permite garantir uma boa intervenção e aconselhamento no ato da dispensa. Assim,

FS tem à disposição (via telefone) um veterinário para esclarecer alguma dúvida. No caso de MSRM,

estes são prescritos com receita médico-veterinária, regulada pela portaria n.º 1138/2008, de 10 de

outubro13, mas não são comparticipados.

Dispositivos médicos

Dividem-se em invasivos e não invasivos, sendo definidos e regulamentados pelo DL nº 145/2009,

de 17 de junho14.

Outros produtos

Existem ainda outros produtos disponíveis na FS como os destinados às grávidas, processo de

amamentação, bebés, crianças, artigos de puericultura, artigos ortopédicos, produtos de alimentação

especial, desde fórmulas para latentes, até alimentos para dietas com restrição calórica ou com

necessidades energéticas especiais, entre outros.

Medicamentos Manipulados

Segundo o DL n.º 95/2004, de 22 de abril15, “medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral

ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico”.

Os medicamentos manipulados ocupam uma pequena quantidade do mercado em Portugal, cuja

justificação se prende essencialmente ao facto destes medicamentos, preparados em pequena escala,

terem sido progressivamente substituídos por medicamentos produzidos em grande escala e a preços

mais competitivos. Contudo, existem ainda pequenas lacunas na indústria farmacêutica, que cria a

necessidade de recorrer aos medicamentos manipulados, tais como: associação de substâncias activas

não disponíveis no mercado dos medicamentos industrializados; personalização da terapêutica

permitindo assim uma correta adequação ao perfil fisiopatológico de cada utente (como por exemplo,

a necessidade de preparação de medicamentos com dosagens mais baixas para uso pediátrico, ou

ainda, em situações de alergia a um determinado componente do medicamento que se encontra a ser


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comercializado, existindo assim necessidade de o excluir da preparação); ausência de medicamentos

industrializados no mercado, devido ao facto de se destinarem a um grupo específico e reduzido de

doentes.

A preparação destes medicamentos na farmácia de oficina rege-se por um conjunto de Boas Práticas

que obedecem à Portaria nº 594/2004 de 2 de junho16.

Durante o estágio na FS tive a oportunidade de executar a preparação de alguns manipulados: Álcool

a 60º para de seguida preparar álcool a 60º saturado com ácido bórico; xarope simples para preparar

de seguida uma suspensão oral de trimetropim a 1%. Para a preparação destes e outros manipulados,

a FS tem ao seu dispor um laboratório equipado com todo o material e bibliografia necessária à

preparação, acondicionamento, rotulagem e controlo dos manipulados preparados. Existe ainda a

possibilidade de contactar o Laboratório de Estudos Farmacêuticos (LEF) que tem à disposição o

CIMPI, um centro de atendimento onde os profissionais podem esclarecer dúvidas sobre preparação

de medicamentos, legislação, preços ou comparticipações.

Quando surge um pedido por parte de um utente para preparação de um medicamento manipulado,

é necessário, em primeiro lugar, verificar se é possível preparar o manipulado na farmácia e o tempo

necessário para a sua preparação. Assim, há que confirmar que existem no laboratório as matérias-

primas necessárias ou se é necessário proceder à sua encomenda.

Quando se prepara um manipulado, o operador tem que efetuar o registo de movimento da matéria-

prima, criar uma ficha de preparação (à qual se anexa fotocópia da prescrição) e calcular o seu preço

de venda ao público

As fichas de preparação são arquivadas na farmácia em local apropriado por ordem cronológica.

Relativamente às quantidades das matérias-primas utilizadas na farmácia, estas são controladas

através de um registo realizado em fichas individuais para cada matéria-prima. Nesta ficha é registada

cada entrada de uma matéria-prima e, posteriormente, subtraída cada saída desta para a execução de

um manipulado.

Serviços adicionais prestados na farmácia

As farmácias foram evoluindo no sentido de não ser apenas um local onde se preparam e dispensam

medicamentos, para passar a ser verdadeiros espaços de saúde, com elevada importância no que

concerne a cuidados primários e primeira abordagem da situação patológica.

A FS é uma farmácia adaptada a estas novas necessidades onde são prestados outros serviços além

dos anteriormente mencionados. Importante será referir que independentemente do serviço prestado

nesta farmácia, é seu objetivo garantir sempre a melhor qualidade e o máximo profissionalismo.

Assim, deixa de ser apenas propósito da farmácia preparar e dispensar medicamentos de qualidade,

mas também contribuir para uma melhoria geral do estado de saúde da população e acima de tudo a

atuar no sentido de prevenir o estado de doença. De acordo com Portaria nº 1429/2007, de 2 de

novembro17, um dos serviços farmacêuticos possíveis a ser prestado nas farmácias é a administração


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de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV). Esta administração requer o

preenchimento de um registo de vacinação enviado para a ANF mensalmente.

São ainda determinados parâmetros biológicos e físico-químicos como pressão arterial, glicémia,

colesterol total, triglicerídeos, entre outros.

Entre os colaboradores da farmácia fazem parte uma podologista e uma psicóloga, que valorizam e

enriquecem os serviços oferecidos por esta. São também efetuadas, frequentemente, formações aos

profissionais de saúde que nela exercem funções bem como várias ações interventivas, dos mais

diversos temas, dirigidas aos seus utentes.

Durante o estáfio na FS, tive oportunidade de observar a administração de vacinas e realizei todo o

tipo de determinações biológicas e físico-químicas de forma autónima.

GESTÃO E CIRCUITO DO MEDICAMENTO

Uma farmácia, além de um local de prestação de cuidados de saúde, é uma entidade empresarial pelo

que é necessária uma correta gestão, contínua e em constante modificação, que se adapte à variação

das conjunturas económicas e legislativas. Nesta se inclui uma gestão de stocks otimizada que

permite garantir um serviço de qualidade e para a qual é necessário ter em conta a seleção dos

produtos a adquirir, a sua aquisição e o armazenamento dos produtos. Através destes critérios, é

possível exerger um controlo estreito sobre as existências na farmácia sendo necessária uma

informação detalhada acerca da rotatividade do stock, dos pontos de encomenda de cada produto, do

stock de segurança e da quantidade a encomendar.

Gestão de Stocks

É objetivo da FS garantir a disponibilidade dos produtos para responder às necessidades dos seus

utentes. No entanto, é da responsabilidade de uma boa gestão de stocks garantir o funcionamento

racional e equilibrado da farmácia, evitando:

- um excesso de existências, que poderá resultar em prazos de validade curtos ou mesmo

expirados e, claramente, a capital imobilizado;

- défice de stock que leva à rotura de produtos impossibilitanto vendas e a supressão das

necessidades dos utentes e podendo levar à descredibilização da farmácia.

Assim, é importante evitar-se rotura de stock mas é fundamental efetuar encomendas de forma

racional, garantindo que os produtos não permanecem tempo excessivo na farmácia (impedindo

movimentação do capital) e tenham de ser devolvidos por expiração do prazo de validade (PV).

Neste sentido, para que seja realizada uma boa gestão de stocks de forma a estabelecer o stock

mínimo e máximo para cada produto é necessário considerar alguns fatores fundamentais: as

condições comerciais oferecidas e o capital disponível (promoções, bonificações, descontos,


12

condições de pagamento aplicadas pelos distribuidores grossistas e pelos laboratórios); a

rotatividade, a sazonalidade e o PV do produto; a procura pelo produto, o espaço disponível para

armazenamento, a existência de campanhas publicitárias nos meios de comunicação social;

proximidade dos dias de serviço, entre outros.

Em complementaridade, segundo a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio18, a farmácia tem de ter

em stock pelo menos três dos medicamentos do grupo dos cinco medicamentos mais baratos de cada

grupo homogéneo, com a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica. Contudo, é

importante ter em conta que atualmente há uma grande facilidade em conseguir obter um produto no

mesmo dia, e por isso, será vantajoso para a farmácia em termos financeiros manter o stock mínimo

necessário para a prestação de um bom serviço.

Na FS a gestão do stock é um processo frequente, permitindo assim responder às necessidades reais

dos utentes e fazer um controlo financeiro estreito.

Fornecedores

Normalmente, as encomendas são feitas pelas farmácias aos armazenistas/ grossistas, no entanto,

podem ser efetuadas diretamente ao laboratório ou representante da marca. Na FS, o principal

fornecedor é a OCP Portugal, seguindo-se a COOPROFAR, a AllianceHealthcare e a COFANOR.

A escolha do fornecedor é feita de acordo com parâmetros que se mostrem uma mais valia para a

farmácia como: garantia de qualidade dos produtos, rapidez e frequência de entrega, vantagens

económicas que oferece, bem como, as condições e meios de pagamento,a flexibilidade na devolução

de produtos e forma de atuar em qualquer problemática que possa surgir, entre outros que suprimam

as necessidades diárias e os aspetos legais da farmácia.

As encomendas diretamente ao laboratório ocorrem, normalmente, quando as condições se mostram

mais vantajosas, no que se refere a bonificações e campanhas promocionais.

Suplementos alimentares, produtos de cosmética, de puericultura, alimentação infantil e especial e

produtos de grande rotação, são alguns exemplos de produtos encomendados ocasionalmente por

esta via (apenas quando se justifica a aquisição do produto em alguma quantidade).

Realização e transmissão de encomendas

Todos os produtos que existem na farmácia apresentam uma ficha no sistema informático onde

consta, entre outras informações, o stock mínimo e máximo estabelecido particularmente para cada

um de acordo com as necessidades da farmácia. Assim, através destes valores de stock atribuídos e

tendo em conta os produtos de saúde e medicamentos que foram vendidos até ao momento, o próprio

sistema informático gera propostas de encomenda, que serão enviadas ao fornecedor apenas após

aprovação pelo respetivo responsável. Todavia, é crucial para uma boa gestão de stock, que os

colaboradores da farmácia tenham sempre em conta os fatores anteriormente mencionados, para que


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deste modo possam ser capazes de tomar as decisões corretas aquando da realização de uma

encomenda, no que respeita a quantidade e ao momento certo para encomendar cada produto. As

propostas geradas pelo sistema informático irão posteriormente dar origens às denominadas

encomendadas diárias.

Relativamente às encomendas feitas diretamente ao laboratório, preenche-se manualmente ou via

informática, uma nota de encomenda, que depois será usada para conferência da guia de remessa/

fatura que acompanha a encomenda. Tem vantagens a nível económico mas a quantidade a adquirir

é mais elevada, o que se torna muito vantajoso para produtos com elevada rotatividade, pedidos em

grandes quantidades ou com condições financeiras apelativas.

1. Encomendas diárias

Como já referido, as propostas geradas pelo sistema informático são avaliadas sendo analisado

produto a produto, tendo em conta o histórico de vendas, o que permite avaliar se a proposta está

adequada às necessidades do momento, ou se existe necessidade de aumentar ou diminuir as

quantidades a encomendar. Durante a análise das propostas geradas é necessário ter em atenção as

bonificações, descontos e promoções oferecidas pelos diferentes fornecedores, permitindo alterar um

ou vários produtos para diferentes fornecedores se for mais benéfico. À encomenda em questão é

possível acrescentar produtos que se considerem necessárias e que não estejam presentes na proposta

inicial. Após avaliação e conferência da proposta de encomenda gerada pelo sistema informático,

esta é enviada eletrónicamente para o fornecedor selecionado.

A elaboração de uma encomenda diária pode tornar-se uma tarefa complicada, pois além de ser

necessário prestar atenção a todos os pormenores acima enunciados, o stock real pode não coincidir

com o stock da farmácia no sistema informático. Com vista a solucionar este problema, quando à

suspeita de os stocks não coincidirem, é efetuada uma contagem física dos produtos e respetiva

correção dos desvios existentes.

Na FS efetuadam-se, normalmente, duas encomendas diárias (uma ao final da manhã e outra ao

final da tarde), e tive a oportunidade de acompanhar este processo algumas vezes, onde me foram

explicados pormenores importantes acerca da importância de uma encomenda racional para uma

boa gestão.

2. Encomendas urgentes

Este tipo de encomendas ocorre pontualmente na farmácia, quando não está disponível um

determinado produto em stock e são normalmente pedidas para um utente específico. A razão que

justifica a inexistência do produto em stock pode dever-se a diferentes razões: quantidade

encomendada insuficiente para as necessidades do momento, produto recentemente lançado no

mercado, produto esgotado no fornecedor habitual ou outra razão pontual.

A necessidade de realizar encomendas urgentes surge então aquando do atendimento ao utente, razão

pela qual tem de ser efetuadas o mais prontamente possível por forma a poder satisfazer eficazmente


14

o utente. Usualmente, este tipo de encomenda é realizado por contacto telefónico, no entanto existe

também a possibilidade de ser realizado por via electrónica através do SIFARMA 2000.

Após confirmação do envio dos produtos encomendados por parte dos fornecedores, é feita uma

reserva eletrónica (via SIFARMA 2000) para o utente em questão.

Durante o meu estágio efetuei diversas encomendas urgentes, via telefone e a diferentes

fornecedores, ao longo do tempo que estive no atendimento aos utentes.

3. Encomendas diretas

As encomendas diretas são efetuadas diretamente com os representantes dos laboratórios que se

dirigem à farmácia, após marcação com a DT. A realização destas encomendas implica normalmente

a compra de maiores quantidades, permitindo assim à farmácia usufruir das melhores condições

oferecidas pelo laboratório. Durante a visita do delegado comercial é elaborada uma nota de

encomenda, cujo duplicado fica arquivado na farmácia. Além disso, é estabelecido o prazo de entrega

e o modo de receção da encomenda, que pode ser realizada através dos distribuidores grossistas ou

de uma transportadora.

No decorrer do estágio, tive oportunidade de ver os procedimentos necessário para se proceder a

estas encomendas.

Receção e verificação de ecomendas

O processo de receção e verificação de encomendas é fundamental, uma vez que a existência de

erros neste processo levam a erros de stock.

Cada encomenda é acompanhada da fatura (original e duplicado), onde consta a identificação do

fornecedor, da farmácia e onde deve estar descrito o número, data da fatura, o valor total a ser cobrado

à farmácia, assim como algumas informações relativas aos produtos: o Código Nacional do Produto

(CNP) de cada produto encomendado, o nome, a forma farmacêutica, a dosagem e o tamanho da

embalagem, a quantidade pedida e a quantidade enviada, informação sobre a falta de produtos

(esgotados, não comercializados, retirados do mercado), o PVP, o Preço de Venda à Farmácia (PVF),

Imposto sob o Valor Acrescentado (IVA) aplicado e o número da banheira na qual se encontra.

Sempre que são dadas bonificações à farmácia, estas vêm discriminadas à parte, juntamente com

descontos financeiros. Quando são encomendados medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são

enviadas, também em duplicado, as guias de psicotrópicos anexadas à fatura.

No início do mês, cada fornecedor envia um resumo das faturas do mês anterior e o valor total a

pagar, que são sempre verificados e confirmados. Caso não exista conformidade é pedida reemissão,

por telefone, da(s) fatura(s) em falta.


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Através do menu “Encomendas” do SIFARMA 2000 procede-se à receção selecionando, de todas as

encomendas efetuadas a que se pretende rececionar em função do fornecedor, data, hora, tipo e

situação. Caso não exista criada a referida ecomenda, esta é elaborada manualmente.

Na receção de uma encomenda é solicitada a introdução do número da fatura e depois pode proceder-

se à receção propriamente dita. De seguida é necessário introduzir os produtos no sistema informático

pela leitura ótica do código de barras. Neste processo é necessário ter em conta diversos aspetos: se

o produto enviado corresponde ao encomendado, a integridade das embalagens, o PV, o PVP nos

produtos marcados e o PVP nos produtos não marcados, tendo em conta a margem de lucro

estabelecida e o PV. Por último, há que confirmar se o valor total da fatura é igual ao valor presente

no sistema informático, assim como, valor do IVA e o número de unidades enviadas.

Quando, sem razão aparente, alguns produtos faturados não chegam com a encomenda, é feita uma

reclamação ao distribuidor, por contacto telefónico, que envia o produto ou emite uma nota de crédito

referente ao mesmo. Quando é enviado um produto que não foi pedido ou que se encontra em mau

estado de conservação, a farmácia contacta o fornecedor no sentido de reclamar a situação e emite

uma nota de devolução que envia ao distribuidor juntamente com o mesmo. Os produtos

encomendados, mas não recebidos, são novamente encomendados a outro fornecedor antes da

finalização da receção da encomenda.

A conferência de encomendas a fornecedores tem bases idênticas, destacando-se também a

necessidade de confirmar se o recebido equivale ao encomendado e faturado.

De referir ainda que, aquando da receção de uma encomenda, os produtos de conservação no frio

(aquelas cujas condições de conservação são a temperatura superior a 2ºC e inferior a 8ºC) são

imediatamente confirmados, de acordo com os parâmetros já referidos, para que sejam armazenados

no local devido o quanto antes. Só depois se inicia a receção informáticada encomenda, semrpe que

possível por ordem alfabética de forma a ser mais fácil detetar qualquer erro.

Na FS, foi-me transmitida a importância da verificação minuciosa de uma encomenda,

nomeadamente no que diz respeito ao valor da fatura e valor total da encomenda rececionada no

computador, os quais devem coincidir para que se encontrem em conformidade; à importância da

verificação cuidada das margens dos produtos de marcação, em função do preço a que vem faturado

à farmácia de modo a que sejam feitos ajustes, caso se justifique; à quantidade enviada e faturada,

que pode por lapso não ser a mesma e que terá reflexo no valor a pagar pela farmácia.

Marcação de preços

Numa fatura podem surgir dois tipos de produtos: medicamentos (sujeitos ou não a receita médica)

e produtos de saúde éticos ou medicamentos e produtos de saúde não-éticos (NETT). Os primeiros

são produtos que possuem PVP estabelecidos pela legislação em vigor, já no segundo caso, os

produtos podem ser comercializados com margens de lucro definidas pela própria farmácia. O preço

dos medicamentos e produtos de saúde éticos – que incluem todos os MSRM – é estabelecido


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estravés de margens fixas determinadas pelo DL n.º 112/2011, de 29 de novembro19 alterado pelo

DL n.º 152/2012, de 12 de Julho20. Desta modo o PVP destes produtos é calculado utilizando a

seguinte equação geral, onde a taxa sobre a comercialização de medicamentos diminui com o

aumento do valor dos produtos (DL nº 48-A/2010 de 13 de Maio21):

PVP = Preço de Venda ao Armazenista (PVA) + margem de distribuição do grossista + margem de

comercialização do retalhista + taxa sobre a comercialização de medicamentos + IVA

Na farmácia existem produtos sujeitos à taxa de IVA reduzida (6%) destacando-se a maioria dos

MSRM bem como sujeitos à taxa máxima de IVA (23%), destacando-se, nesta categoria os

cosméticos. Embora o maior volume de vendas se relacione com os MSRM comparticipados, faz

sentido neste ponto referir os medicamentos de venda livre, bem como outros produtos que não têm

uma margem de lucro estipulada por lei. Nestes produtos a margem de lucro é atribuída pela farmácia,

e o seu preço calculado em função dela (tendo em conta o IVA a que estão sujeitos).

Armazenamento

Após terminada a receção da encomeda, segue-se o armazenamento dos produtos de acordo com as

Boas Práticas de Farmácia e tendo em conta a estabilidade dos produtos com condições adequadas

de humidade, temperatura e luminosidade, de fácil acesso e visibilidade.

Um dos principais objetivos da correta preservação dos medicamentos e produtos farmacêuticos é o

de diminuir o tempo de chegada do produto até ao balcão, facilitando o contacto com o utente, e

deste modo, permitindo promover um melhor serviço e garantir uma maior satisfação do mesmo.

Os MSRM, MNSRM e parte dos produtos de saúde são armazenados em gavetas rolantes. Os

psicotrópicos são armazenados em gaveta própria, fora do local de atendimento, impossibilitando

assim o fácil acesso por estranhos ao serviço. Durante este processo é importante ter em conta e

cumprir as regras First In First Out (FIFO) e First Expired First Out (FEFO).

Produtos em campanha ou produtos sazonais, produtos de puericultura e a maioria dos cosméticos

são armazenados em lineares na zona de atendimento.

Efetuei todo o tipo de armazenamento, de acordo com as normas indicadas, ao longo de todo o

tempo de estágio. Pude compreender que, mesmo parecendo algo simples, é de elevada significância

o cumprimento das normas referidas para que uma boa gestão seja possível, bem como um

atendimento otimizado.

Controlo dos Prazos de Validade

O controlo dos prazos de validade é de grande importância para a manutenção da qualidade dos

produtos farmacêuticos, refletindo a qualidade do serviço prestado pelos profissionais de saúde e

respetiva entidade que representa. Assim, e no sentido do dever de promoção e proteção da saúde


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pública por parte do farmacêutico (DL nº 288/2001 de 10 de novembro22), o controlo do PVs é um

dos atos mais significativos do funcionamento de uma farmácia.

Na FS, o controlo dos prazos de validade compreende duas etapas, sendo realizado diariamente

(aquando da receção das encomendas) e mensalmente. Todos os meses, e recorrendo ao SIFARMA

2000, são impressas listagens de todos os produtos cuja validade expira dentro de três meses, para

todos os produtos existentes na farmácia. São então verificados todos os produtos das listagens e

separados aqueles cuja validade corresponde à descrita na lista e corrigindo aquelas que possam estar

erradas. Os produtos recolhidos são posteriormente enviados para os armazenistas ou respetivos

laboratórios acompanhados de uma nota de devolução (ver capítulo referente à devolução de

medicamentos).

De referir que na FS são ainda efetuados controlos de prazos de validade, mensalmente, onde são

retiradas listagens para todos os produtos cuja validade expira dentro de seis meses, os quais são

separados para local mais vísivel por forma a facilitar a venda e evitar devoluções.

Ao longo do estágio curricular efetuei todo o tipo de controlo de prazos de validade. Inicialmente

aquando da receção de encomendas, confirmando se o produto recebido estava conforme com o

prazo de validade da sua ficha de produto, e depois com as listagens de três e seis meses a partir da

quinta semana de estágio.

Devolução de medicamentos

A devolução de um produto pode dever-se ao PV, como referido anteriormente, ou em situações

como: recolha por indicação do Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

(INFARMED) ou do laboratório que o comercializa; embalagem danificada; produtos enviados, mas

que não foram pedidos; deterioração dos produtos e embalagem incompleta.

Através do sistema informático é elaborada uma nota de devolução, onde consta entre outras

informações, a identificação da farmácia e do fornecedor ao qual se faz a devolução, o nome

comercial, código e quantidade do produto a devolver e ainda o motivo da devolução. Após

confirmação da devolução em causa são impressas três cópias, duas das quais são carimbadas,

rubricadas e enviadas juntamente com os produtos para o fornecedor, sendo a outra arquivada na

farmácia.

Em resultado da devolução, pode ser atribuída à farmácia uma nota de crédito com o valor referente

aos produtos em causa, podem ser enviados produtos com PV alargado ou outros produtos em

substutuição ou, caso a devolução não seja aceite, os produtos são reenviados à farmácia que faz uma

quebra de stock e os coloca no VALORMED (para serem devidamente processados e destruídos).

Neste último caso, há um prejuízo direto para a farmácia (quebras de stock). Relativamente às

matérias-primas usadas para a preparação de medicamentos manipulados, estas são submetidas a um

controlo rigoroso do seu PV.


18

Após a análise do pedido por parte do fornecedor, processo que pode ser bastante demorado, procede-

se a regularização da devolução no sistema informático.

Durante o estágio acompanhei e efetuei alguns processos de devolução, por diversas razões, bem

como os respetivos procedimentos de regularização Comecei por fazê-lo logo que iniciei o estágio,

na receção de encomendas, e acompanhei este procediemnto sempre que foi necessário efetuar

alguma devolução até ao final do estágio.

Dispensa

Na farmácia comunitária, o ato farmacêutico centra-se principalmente na dispensa de medicamentos

quer por indicação farmacêutica, quer por prescrição médica e esta é, idealmente, a ultima etapa do

circuito dos medicamentos e produtos existentes na farmácia.

Para que a dispensa seja um processo de sucesso é essencial um bom conhecimento de todos os

produtos e medicamentos existentes na farmácia de forma a colmatar as necessidades dos utentes o

melhor possível. Neste sentido, o sistema informático é um aliado precioso do nosso trabalho

individual e da nossa contínua curiosidade. Permite por em prática vários tipos de dispensa: normal,

com ou sem comparticipações, suspensa (regularizar posteriormente); e emite documentos de

faturação, calcula automaticamente as comparticipações e permite aplicar descontos aos produtos. É

ainda uma mais valia deste sistema a existência de uma ficha para cada produto, que permite

visualizar as informações de stock, preços, e características científicas mais importantes, auxiliando

um bom aconselhamento.

No ato de dispensar, o farmacêutico tem de garantir o correto esclarecimento do utente recorrendo

sempre à combinação de informação escrita e oral, promover a adesão à terapêutica uma vez que é o

último profissional de saúde a contactar o utente, fornecer toda a informação sobre os medicamentos

que estão a ser dispensados e esclarecer todas as dúvidas do utente, sugerir medidas não

farmacológicas que sejam úteis e relevantes à situação em questão.

Iniciei a dispensa de medicamentos na quinta semana de estágio. Inicialmente observei as colegas

que me explicaram todos os procedimentos necessários, e me alertaram para a importância de uma

boa análise da prescrição, quer no sentido de evitar erros que prejudiquem a farmácia, quer com o

objetivo de um bom aconselhamento e acompanhamento do utente, especialmente se for utente

recorrente.

DISPENSA DE MEDICAMENTOS

O farmacêutico é o proffisional de saúde responsável pela dispensa de medicamentos, assim como

por todas as ações relacionadas com o medicamento. Segundo o Estatuto da Ordem dos

Farmacêuticos (2001), “a primeira e principal responsabilidade do farmacêutico é para com a saúde


19

e o bem-estar do doente e do cidadão em geral, devendo pôr o bem dos indivíduos à frente dos seus

interesses pessoais ou comerciais e promover o direito de acesso a um tratamento com qualidade,

eficácia e segurança.”

No ato de dispensa de medicamentos o farmacêutico é o último profissional de saúde a contactar com

o utente antes de ser iniciada a terapêutica e é seu dever assegurar a transmissão de todas as

informações necessárias para que este melhore o seu estado de saúde, nomeadamente no que

concerne a garantir que o utente recebe e entende toda a informação sobre os medicamentos que lhe

são dispensados, que irá fazer uma utilização segura, eficaz e racional dos medicamentos

dispensados; esclarecer todas as dúvidas que o utente possa ter sobre os medicamentos que lhe são

dispensados, ou mesmo sobre a doença subjacente àquela medicação e aconselhar o doente no sentido

de consultar o médico perante determinadas situações que exigem esse cuidado. Tudo isto deve ser

feito sem esquecer os princípios éticos da profissão.

A dispensa do medicamento e o aconselhamento prestado variam de acordo com o serviço pedido,

isto é, se estamos perante um aviamento de uma receita médica ou de um pedido voluntário do doente

em relação a algum produto ou estado de saúde.

No ato da dispensa, é fundamental possuir o máximo de informação e conhecimentos para proceder

a um bom aconselhamento, a qual não nos é, de todo, possível adquirir durante a formação curricular

que nos é dada ao longo dos cinco anos de curso. Durante toda a formação na faculdade, os docentes

tiveram o cuidado de nos alertar para tal situação, bem como para a importância da ação do

farmacêutico no ato da dispensa, e para a necessidade e importância da formação prática, que adviria

do exercício da profissão, além da formação teórica por eles fornecida. Dada a responsabilidade deste

ato, durante o meu estágio recorri, sempre que surgiu a menor dúvida ou incerteza, ao conhecimento

e prática das colegas pedindo conselhos, opiniões e até mesmo acompanhamento durante o

atendimento em questão. Desta forma não só eu garanti que o utente saiu satisfeito e bem informado

como o próprio se sentiu seguro e devidamente aconselhado.

Além do próprio ato de dispensar, é fundamental compreender e entender as necessidades próprias

de cada um, essencialmente em situações especiais ou faixas etárias específicas que requerem outro

tipo de atenção e cuidados, pelo que o farmacêutico tem que conseguir ajudar não só na explicação

da farmacoterapia (dos efeitos terapêuticos, posologia, duração do tratamento, modo e via de

administração, precauções especiais de utilização, possíveis efeitos secundários, interações e

contraindicações) como também na prevenção do abuso medicamentoso ou até da automedicação.

Prescrição médica

Consiste na forma do médico comunicar ao farmacêutico a terapêutica a aplicar para o utente em

particular. Trata-se de um ato de exclusiva responsabilidade médica.

Atualmente existe um modelo de receita médica (renovável e não renovável) eletrónico que se

encontra em vigor desde o dia 1 de janeiro de 2003 no que diz respeito ao SNS, regulamentado pela


20

Portaria n.º 1501/2002, de 12 de dezembro23. No caso da ADSE (Direção-Geral da Proteção Social

aos Funcionários e Agentes da Administração Pública), encontra-se em vigor desde março de 2004.

Em fevereiro de 2014 as normas relativas à dispensa de medicação e à validação da prescrição médica

foram revistas e as normas que sofreram algumas alterações entraram em vigor a 1 de março de 2014

(as prescrições são atualmente reguladas pelo DL n.º 11/2012, de 8 de março24, e pela Portaria n.º

137-10A/2012, de 11 de maio18, que foi alterada pela Portaria n.º 224-A/2013, de 9 de Julho25 e pelo

despacho n.º 11254/2013, de 30 de agosto26).

Neste sentido, o uso da receita manual está a decair, sendo permitido apenas em situações

excecionais: falência do sistema informático; inadaptação fundamentada do prescritor, previamente

confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional; prescrição ao domicílio; outras

situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês.

A partir do momento em que o farmacêutico recebe uma receita médica é da sua inteira

responsabilidade a sua verificação, validação e dispensa.

Interpretação e validação da prescrição

Após validada a receita cedida pelo utente, o farmacêutico deve analisar cuidadosamente o seu

conteúdo, avaliando o medicamento, a dose, a via e frequência de administração, a duração do

tratamento indicadas pelo prescritor. Deve ainda analisar a conformidade da prescrição (dados do

utente como o nome e o número de utente, vinheta do médico e do local de prescrição, prescrição

por DCI, rubrica do médico prescritor e validade da receita). É ainda seu dever verificar se existem

possíveis incompatibilidades entre os medicamentos prescritos (interações medicamentosas) e

possíveis contraindicações que podem interferir com a sua biodisponibilidade e com a adequação da

terapêutica ao utente em questão.

Avaliação farmacêutica e aconselhamento

O farmacêutico deve avaliar com particular atenção casos específicos como grávidas, crianças,

doentes polimedicados, doentes renais e/ou hepáticos, entre outras situações particulares.

No ato da dispensa é dever do farmacêutico informar o utente da existência ou não de medicamentos

genéricos, comparticipados ou não pelo SNS e qual o menos dispendioso. A decisão final da marca

a adquirir é da responsabilidade do utente, após ter sido devidamente informado do seu direito de

opção pelo farmacêutico.

Por fim, é imprescindível garantir que o utente, quando deixa a farmácia, está completamente

esclarecido sobre como administrar, da posologia, da importância do cumprimento das regras de

toma, e de todos os riscos que podem advir de uma má utilização do medicamento em questão. Para

a transmissão destas informações é essencial ter capacidade de adaptação da nossa forma de

comunicação por meio a conseguir dar todas as informações pertinentes ao utente e a que ele as


21

compreenda, pois é um o passo fundamental na adesão à terapêutica. Um bom aconselhamento

constitui sem dúvida uma das tarefas de maior responsabilidade do farmacêutico pois é daqui que

surge a relação de confiança no técnico de saúde e o bem-estar do utente.

Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência

Os medicamentos genéricos são regulamentados pelo DL nº 176/2006, de 30 de Agosto6, no qual se

definem como aqueles que possuem a “mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias

ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha

sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”.

A legislação estabelece que devem ser identificados pela denominação comum internacional (DCI),

seguido da dosagem e forma farmacêutica. Sabe-se que nos medicamentos genéricos, a eficácia e a

segurança da substância ativa já terá sido demonstrada pelos ensaios farmacológicos, clínicos,

toxicológicos (exigidos no dossier de pedido de AIM (Autorização de Introdução no Mercado) do

medicamento de referência) e também pelos dados resultantes da utilização do medicamento pelos

utentes após a comercialização.

Sem dúvida que os medicamentos genéricos são uma mais valia para a adesão à terapêutica pois os

seus preços mais baixos permitem que as pessoas consigam adquiri-los com menor dificuldade.

O sistema de preços de referência (SPR) é aplicado a todos os medicamentos comparticipados que

contenham pelo menos um medicamento genérico autorizado e comercializado no mercado

português. Assim, segundo o DL n.º 270/2002, de 2 de dezembro27, alterado pelo DL n.º 81/2004, de

10 de abril28, o preço de referência para medicamentos do mesmo grupo homogéneo é determinado

com base nos preços dos 5 medicamentos mais baratos desse mesmo grupo. O SPR estabelece para

cada grupo homogéneo uma comparticipação máxima, correspondente ao escalão de

comparticipação de cada medicamento, calculado sobre o preço de referência ou igual ao PVP do

medicamento, de acordo com aquele que apresentar valor inferior. Deste modo, é estipulado um valor

máximo de comparticipação que visa o incentivo à prescrição de medicamentos genéricos, pois a

prescrição de um medicamento não genérico significa um maior custo para o utente. Portanto, este

passa a ser o principal interessado na prescrição de medicamentos com a mesma qualidade e menor

custo. De constatar que o estabelecimento deste limite de comparticipação provocou a diminuição

do preço de muitos medicamentos de marca, por existir uma grande diferença entre o PVP e o Preço

de Referência.

Medicamentos Comparticipados

Mediante apresentação de prescrição médica, existem medicamentos que são comparticipados,

diminuindo o custo da terapêutica para o utente. Existem várias entidades responsáveis por diferentes

comparticipações, sendo o SNS o que abrange a maioria dos beneficiários. O SNS tem vários


22

escalões de comparticipação segundo o DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro29: Escalão A (90%), B

(69%), C (37%) e D (15%).

Além do SNS existem outras entidades que assumem parte do valor do medicamento, e que surgem

em regimes especiais de comparticipação, sendo esta calculada em função do subsistema dos

beneficiários: são exemplos, o sistema de comparticipação da Caixa Geral de Depósitos (CGD), os

serviços de assistência médica bancária do norte (SAMS) ou Multicare. Os beneficiários podem

usufruir de uma das entidades ou entrar num regime de complementaridade no caso de se

encontrarem ao abrigo de mais do que uma entidade. No caso do SNS, os escalões de

comparticipação e as respetivas percentagens de comparticipação são definidos pelo DL n.º 48-

A/2010, de 13 de maio30, alterado pelo DL n.º 106-A/2010, de 1 de outubro29.

Existem situações específicas para as quais a percentagem de comparticipação está aumentada no

SNS: beneficiários pensionistas que também estão isentos de taxas moderadoras, beneficiários com

patologias crónicas e ainda beneficiários abrangidos por despachos específicos relacionados com

determinadas doenças como lúpus, psoríase, Alzheimer, entre outras. Estes despachos devem estar

mencionados na receita, junto do medicamento com comparticipação especial, para que esta possa

ser efetuada.

Conferência de receituário

Quando se dispensam medicamentos mediante apresentação de receita médica, depois da correta

avaliação, interpretação, recolha e validação do receituário, procede-se à venda propriamente dita e,

na FS, faz-se pela ordem em que se encontram na receita, ato que facilita a conferência do receituário.

Depois de aviadas as receitas efetua-se a sua conferência, diariamente, permitindo corrigir erros

inerentes ao processo de dispensa e alertar os profissionais para os erros mais frequentes desta ação.

Desta forma, não só se diminuem erros de faturação como, e fundamentalmente, se corrigem

possíveis erros de medicação que possam ter surgido. Se assim for, é necessário entrar em contacto

com o utente o mais rapidamente possível.

Durante este processo são vários os pontos a ter em atenção: receita preenchida corretamente,

segundo as normas; correspondência entre os medicamentos prescritos e cedidos pelo profissinal de

saúde; correspondência de organismos, portarias e despachos legislativos; se foi colocado o carimbo

da farmácia bem como assinatura do profissional que dispensou a medicação e respetiva data de

aviamento.

Iniciei o segundo mês de estágio na FS com a conferência de receituário, a qual tive oportunidade

de acompanhar e realizar durante uma semana intensiva, sempre sob supervisão. Após este período

intenso, acompanhei este procediemnto sempre que necessário ou sempre que surgisse oportunidade

de o fazer.


23

Faturação e final de mês

Relaciona-se com a venda de medicamentos, sujeitos ou não a receita médica, e produtos de saúde.

Relativamente aos MNSRM e aos produtos de saúde estes são pagos na totalidade no momento da

dispensa pelo utente, enquanto que os MSRM, a farmácia recebe dos utentes, no ato de dispensa,

apenas a quantia correspondente à fração não comparticipada, ficando o restante a cargo das

entidades responsáveis pela comparticipação.

No final de cada mês é feita então a chamada faturação, que se inicia com a separação do receituário

por organismos e com o fecho dos lotes.

Em cada regime de comparticipação, as receitas são agrupadas em lotes de 30 receitas, no máximo,

podendo haver organismos que não atinjam esse número. À medida que os lotes vão sendo

completos, imprime-se um verbete de identificação que é anexado ao lote a que corresponde. Nele

consta um resumo das receitas que o constituem, nome e código ANF da farmácia, mês e ano,

identificação do organismo comparticipante, código-tipo e número sequencial do lote, quantidade de

receitas - número de receitas médicas existentes no lote, quantidade de etiquetas, importância total

do lote correspondente ao PVP, importância total do lote a pagar pelo utente, importância total do

lote a pagar pela entidade comparticipante.

Além dos verbetes de identificação, são emitidos dois documentos: a fatura mensal dos

medicamentos (em triplicado) e a relação de resumo de lotes (duplicado) para cada organismo. As

receitas comparticipadas pelo SNS são recolhidas até ao quinto dia do mês que se segue, já as receitas

comparticipadas pelas restantes entidades são enviadas por correio para a sede da ANF até ao décimo

dia do mês seguinte juntamente com três relações de resumo de lotes, respetiva fatura em triplicado

para cada uma das entidades e ainda um resumo de relação de lotes comparticipados pelo SNS, que

é então enviado por fax ao cuidado da Finanfarma. Na farmácia ficam arquivadas cópias do resumo

mensal e da fatura mensal.

Esporadicamente acontece a devolução de receitas à farmácia, acompanhadas dos respetivos motivos

de devolução, que não cumprem as exigências para que possam ser consideradas válidas, que

possuem erros que terão passado despercebidos durante a conferência: receitas aviadas fora do prazo,

a falta de alguma vinheta ou dado do utente, parametros ilegíveis, entre outros. Quando isto acontece,

a farmácia pode tentar corrigir o erro reenviando as receitas devidamente corrigidas, sendo-lhe

atribuído um novo número de lote e sendo faturadas no mês seguinte, ou assumindo o erro tomando-

o como prejuízo.

Tive oportunidade de verificar todos os processos inerentes ao fecho da faturação correspondente

ao final de mês, ficando na farmácia para o fecho do mês de julho. Acompanhei todo o processo

que me foi pormenorizadamente explicado e no qual participei com supervisão das colegas.


24

Psicotrópicos e estupefacientes

Por se tratarem de medicamentos passíveis de causar tolerância e dependência torna-se necessário a

aplicação de uma legislação específica e mais rigorosa (DL n.º 15/93, de 22 de Janeiro31, alterado

pela Lei 13/2012, de 26 de Março32) de forma a evitar a sua comercialização generalizada e abusiva.

Neste sentido é enviado, mensalmente, pelos fornecedores à farmácia um resumo dos psicotrópicos

que lhe foram vendidos, que devem ser conferidas, assinadas e carimbadas pela DT que arquiva o

original na farmácia e envia o duplicado ao fornecedor. Estas listagens devem permanecer nos

arquivos da farmácia por um período mínimo de três anos.

Também durante a dispensa destes medicamentos é necessário preencher uma série de campos que

justifiquem a dispensa do medicamento, incluindo dados do utente, do médico prescritor e do

adquirente, sempre requeridos pelo sistema informático. Devem ser tiradas duas cópias da receita

para serem arquivadas com os documentos impressos pelo sistema informático com os dados

inseridos anteriormente.

A cada trimestre é impresso um registo correspondente às entradas e saídas de psicotrópicos e

estupefacientes da farmácia, que é conferido com as receitas e documentos associados a cada

dispensa e guardado junto destas. O original da receita é tratado como uma receita normal, sendo as

cópias guardadas na farmácia, por um período de três anos. No caso das receitas manuais uma das

cópias é enviada para o INFARMED no final de cada mês juntamente com uma cópia da listagem de

entradas e saídas de psicotrópicos da farmácia.


25

BIBLIOGRAFIA – Parte 1

[1] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007 - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário

da República, 1ª Série, n.º 168, de 31 de agosto.

[2] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 171/2012 - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário

da República, 1ª Série, n.º 148, de 1 de agosto.

[3] INFARMED. Deliberação n.º 2473/2007 - Regime jurídico sobre as áreas mínimas das farmácias

de oficina e sobre os requisitos de funcionamento dos postos farmacêuticos móveis. Diário da

República, 2ª Série, n.º 247, de 28 de novembro.

[4] Assembleia da República. Lei n.º 16/2013 - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da

República, 1ª Série, n.º 28, de 8 de fevereiro.

[4] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 172/2012 - Regime jurídico do horário de funcionamento

das farmácias de oficina. Diário da República, 1ª Série, n.º 148, de 1 de agosto.

[5] INFARMED. Deliberação n.º 292/2005 - Registo de psicotrópicos e estupefacientes de 17 de

fevereiro. Diário da República, 2.ª Série, n.º 46, de 7 de março.

[6] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 176/2006 - Estatuto do medicamento. Diário da República,

1ª Série, n.º 167, de 30 de agosto.

[7] Ministério da Saúde. Portaria n.º 364/2010. Diário da República, 1.ª série, n.º 120, de 23 de junho.

[8] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 189/2008 - Regime jurídico dos Produtos Cosméticos e de

Higiene Corporal. Diário da República, 1ª Série, n.º 185, de 24 de setembro.


Higiene Corporal. Diário da República, 1ª Série, n.º 95, de 18 de maio.


Higiene Corporal. Diário da República, 1ª Série, n.º 205, de 21 de outubro.


Higiene Corporal. Diário da República, 1ª Série, n.º 54, de 15 de março.

[12] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-Lei n.º 148/2008 -

Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. Diário da República, 1ª Série,

n.º 145, de 29 de julho.

[13] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Portaria n.º 1138/2008 -

Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. Diário da República, 1ª Série,

n.º 197, de 10 de outubro.

[14] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 145/2009 - Regime jurídico sobre a investigação, fabrico,

comercialização, entrada em serviço, vigilância e publicidade dos dispositivos médicos e respetivos

acessórios Diário da República, 1ª Série, n.º 115, de 17 de junho.

[15] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 95/2004 – Regime jurídico de prescrição e preparação de

manipulados. Diário da República, 1ª série, de 22 de abril.


26

[16] Ministério da Saúde. Portaria n.º 594/2004 - Boas práticas a observar na preparação de

medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Diário da República, 1ª Série-B, n.º

129, de 2 de junho.

[17] INFARMED. Portaria n.º 1429/2007 - Define os serviços farmacêuticos que podem ser

prestados pelas farmácias. Diário da República, 1ª Série, n.º211, de 2 de novembro.

[18] Ministério da Saúde. Portaria n.º 137-A/2012 - Regime jurídico das regras de prescrição de

medicamentos, modelos de receita médica, condições de dispensa de medicamentos e informação a

prestar aos utentes. Diário da República, 1ª Série, n.º 92, de 11 de maio.

[19] Ministério da Reforma do Estado e da Administração Pública. Decreto-Lei n.º 112/2001 –

Regime jurídico sobre a política do medicamento. Diário da República, 1.ª série, n.º 229, de 29 de

novembro.

[20] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 152/2012 – Regime jurídico sobre o regime de fixação de

preços de medicamentos. Diário da República, 1.ª série, n.º134, de 12 de julho.

[21] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010 –Regime jurídico sobre regime geral das

comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República, 1ª Série, n.º 93, 1º

suplemento, de 13 de maio.

[22] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 288/2001 – Regime jurídico sobre o estatuto da Ordem

dos Farmacêuticos. Diário da República, 1ª série, n.º 261, de 10 de novembro.

[23] Ministério da Saúde. Portaria n.º 1501/2002 - Modelo de receita médica destinado à prescrição

de medicamentos incluindo a de medicamentos manipulados. Diário da República, 1ª Série-B, n.º

287, de 12 de dezembro.

[24] Assembleia da República. Lei n.º 11/2012 - Regime jurídico das regras de prescrição e dispensa

de medicamentos. Diário da República, 1ª Série, n.º 49, de 8 de março.

[25] Ministério da Saúde. Portaria n.º 224-A/2013 - Regime jurídico das regras de prescrição de

medicamentos, modelos de receita médica, condições de dispensa de medicamentos e informação a

prestar aos utentes. Diário da República, 1ª Série, n.º 130, de 9 de julho.

[26] Ministério da Saúde. Despacho n.º 11254/2013 - Regime jurídico sobre os modelos de receita

médica. Diário da República, 2ª Série, n.º 167, de 30 de agosto.

[27] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 270/2002 – Regime jurídico sobre o sistema de preços de

referência para efeitos de comparticipação pelo Estado no preço dos medicamentos. Diário da

República, 1ª Série, n.º 278, de 2 de dezembro.

[28] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 81/2004 –Regime jurídico sobre o sistema de preços de

referência para efeitos de comparticipação pelo Estado no preço dos medicamentos. Diário da

República, 1ª Série, n.º 85, de 10 de abril.

[29] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 106-A/2010 - Adoção de medidas mais justas no acesso

aos medicamentos, combate à fraude e ao abuso na comparticipação de medicamentos e


27

racionalização da política do medicamento no âmbito do Serviço Nacional de Saúde. Diário da

República, 1ª Série, nº 192, de 1 de outubro.

[30] Ministério da Saúde. Decreto – Lei n.º 48-A/ 2010 – Regime Geral das Comparticipações do

Estado no preço das Comparticipações. Diário da República, 1ª Série, n.º 93, de 13 de maio.

[31] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93 - Regime jurídico do tráfico e consumo de

estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 1ª Série-A, n.º 18, de 22 de janeiro.

[32] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 13/2012 - Regime jurídico do tráfico e consumo de

estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República, 1ª Série, n.º 61, de 26 de março.

[33] Gregório JP (2011). Análise de cenários para o planeamento de recursos humanos da Saúde: o

farmacêutico comunitário em portugal, 2020; junho 2011; Lisboa; Portugal.


28

PARTE 2

O FARMACÊUTICO NA COMUNIDADE


29

O FARMACÊUTICO COMUNITÁRIO NA COMUNIDADE

Em Portugal, o farmacêutico comunitário ou de oficina é um farmacêutico inscrito na Ordem dos

Farmacêuticos que exerce a sua atividade profissional nas farmácias comunitárias.

No inicio do século XX, o farmacêutico de oficina era responsável pela preparação, disponibilização

e avaliação dos medicamentos que colocava no mercado, ou seja, exercia o clássico papel do

boticário, colocando em prática a sua atividade em pequenas unidades onde a preparação de

medicamentos era ainda um método inteiramente artesanal. Este papel mais tradicional começou a

desaparecer, sobretudo nos países mais industrializados, devido à diminuição da necessidade da

preparação extemporânea de medicamentos iam sendo produzidas industrialmente que cada vez mais

formas farmacêuticas1.

Desde então, a profissão do farmacêutico comunitário evoluiu acompanhando sempre a evolução

tecnológica. Estas inovações tecnológicas têm posto em causa o papel do farmacêutico comunitário,

como profissional que dispensa medicamentos, proporcionando-lhe mais tempo disponível para

desenvolver outras atividades.

Têm vindo a observar-se mudanças de práticas nas farmácias ao longo das últimas quatro décadas

provocando o seu afastamento de forma gradual, do que era o seu objetivo original de apenas

providenciar medicamentos à população passando a estar mais focadas no doente, com prestação de

cuidados especializados e disponibilização de informação2. Estas alterações deram origem à

promulgação da prática clínica e dos serviços farmacêuticos como o novo paradigma para o

farmacêutico do futuro. A utilização destes serviços de forma estruturada resultou em programas de

cuidados farmacêuticos, que se fizeram notar no inicio da década de 90 na sequência do trabalho de

Hepler & Strand (1990), tornando-se um marco na história do desenvolvimento do novo papel do

farmacêutico comunitário3.

Assim surge a necessidade de mudar o foco do produto para os serviços. Mas esta é uma mudança

que tem ocorrido a um ritmo lento, influenciada por inúmeros fatores externos e por barreiras que os

próprios profissionais apresentam. O farmacêutico, como especialista do medicamento, fica então

num limbo onde começa a ver o seu papel a perder importância, sendo agora crucial encontrar a

melhor forma de fazer essa transição englobando todos os profissionais, desde as faculdades até às

farmácias.

O atual ambiente económico pode trazer uma oportunidade para que esta mudança se efectue mais

rapidamente. A necessidade de conter custos e as recentes alterações legislativas, vieram debilitar o

mercado das farmácias, com as margens de lucro a diminuir. Sendo este um contexto de elevada

incerteza, em que as previsões tenderão a falhar, é necessário abordar o problema do futuro do

farmacêutico comunitário português com uma visão estratégica, permitindo analisar todas as

alternativas para o papel do farmacêutico comunitário, mesmo as que à partida pareçam pouco

prováveis.


30

INTERVENÇÃO NA COMUNIDADE

Caso de estudo - Consulta de dermocosmética personalizada

ESTRATÉGIA DE INTERVENÇÃO

Quando iniciei o atendimento ao balcão na FS tive oportunidade de perceber que a dermocosmética

não era uma vertente muito dinamizada na farmácia procurada pelo utente, apesar do esforço das

colegas nesse sentido. Pude confirmar que quem abordava tais cuidados eram pessoas específicas e

que procuravam os produtos já habituais no seu dia-a-dia. Posto isto, e tendo a noção de que é cada

vez mais uma área de importância acrescida, quer para o utente em função do estilo de vida quer para

a economia da farmácia, achei por bem realizar uma consulta de dermocosmética personalizada.

Neste sentido, organizei um dia em que realizei consultas de dermocosmética personalizada (Anexo

1), que consistiu em avaliar e diagnosticar o tipo de pele dos utentes que atendi, aconselhar os

produtos de limpeza, hidratação, proteção solar e cosmética indicados ao respetivo tipo de pele e

tendo em conta a gama de produtos que a FS disponibiliza. Assim não só o utente ficou informado

corretamente acerca da sua pele e cuidados a adotar, como ainda tentei induzir a fidelização do utente

à farmácia.

Durante a consulta utilizei o questionário de Baumann (Anexo 3) e também fiz a minha avaliação

através do exame visual, tátil e de breves questões relacionadas com hábitos e estilo de vida. Após o

diagnóstico fiz ainda uma demonstração ao utente aplicando produtos indicados ao seu tipo de pele:

cuidados de limpeza, hidratação, proteção solar e cosméticos (a quem assim desejou).

No final ofereci ao utente um conjunto de amostras das marcas disponíveis na farmácia, e que

colaboraram comigo quando abordei os seus representantes acerca da iniciativa, com produtos

adaptados à pele que lhe foi diagnosticada.

Além da intervenção na comunidade, no sentido de melhorar e incentivar os cuidados de pele de cada

indivíduo, foi objetivo desta ação obter resultados para fazer um estudo acerca da perceção dos

utentes sobre o seu tipo de pele, da prática de cuidados de pele faciais e também tive como objetivo

dinamizar e educar o utente alertando-o para a importância destes cuidados, de os fazer de forma

correta e com os produtos adequados.

Ainda neste âmbito, desenvolvi um folheto informativo (Anexo 2) sobre os cuidados de uma rotina

genérica a ter em cada um dos quatro tipos fundamentais de pele: normal a mista, oleosa, seca e

sensível. Incluiu cuidados de limpeza, hidratação e outros cuidados complementares, nomeadamente

a proteção solar e esfoliação, entre outros. O folheto ficou disponível após o dia da consulta de

dermocosmética, exposto em todos os balcões de atendimento da farmácia.


31

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Principios básicos da pele

“ A pele é uma embalagem maravilhosa, atrativa e confortável. De facto, a pele é o órgão que reveste

e molda o corpo e assegura as relações entre o meio interior e exterior” 3.

O nosso aspeto ou aparência deve-se à nossa pele, a qual estabelece as características mais visíveis

de cada animal. No homem é responsável pela sua individualização, “sendo as impressões digitais o

mais alto expoente dessa caracterização e especificidade” 3.

Define o carácter sexual e racial e tem também como função fundamental a de uma resistente barreira

responsável por proteger o corpo. Assim tem funções de moldagem do corpo caracterizando-o com

a sua aparência, expressão de personalidade e carácter racial e sexual e, ainda, funções de proteção

ou defesa que se manifestam por flexibilidade e resistência, renovação, informação sensorial e

informação imunológica. É também responsável pela manutenção da homeostasia3.

Na tabela 1 estão descritas as principais funções da pele.

Tabela 1- Funções da pele.

1. Invólucro dos tecidos e fluídos corpóreos.

2. Proteção do meio externo (função de barreira):

a) Barreira microbiana

b) Barreira química

c) Barreira contra radiações

d) Barreira térmica

e) Barreira elétrica

3. Receção dos estímulos externos (informação)

a) Tátil (pressão)

b) Dor

c) Térmica

d) Informação imunológica

4. Conservação da Homeostasa:

a) Síntese e Metabolismo

b) Regulação hemodinâmica

c) Regulação térmica

5. Excreções glandulares

6. Atração sexual (secreções apócrinas)

FONTE: Baumann L (2009). Cosmetic Dermatology. 2th ed. Ed. McGraw-Hill Companies, Inc.. Nova Iorque.


32

A pele é constituída por dois tecidos justapostos, a epiderme e a derme, e representa um revestimento

de estrutura variada, intervindo em mecanismos fisiológicos gerais. Em termos percentuais, a pele

representa 10-20% do peso do corpo humano e corresponde a uma área de cerca de 2m2 3, 5 - 7.

A epiderme apresenta uma espessura que varia entre 0,13 mm (face) e 1,3 mm (palmas das mãos e

dos pés). Forma-se do interior para o exterior por uma camada de células anucleadas e queratinizadas

– Estrato Córneo (EC) – e por diversas camadas de células vivas, onde se inclui a camada basal.

Encontra-se sobre a derme, que é constituída por um tecido conjuntivo denso. Estes dois tecidos

acomodam-se, pela derme, sobre uma camada de tecido subcutâneo que apresenta células adiposas,

a hipoderme3, 4.

É na hipoderme que nascem distintos apêndices cutâneos (folículos pilosos, glândulas sudoríparas

écrinas ou apócrinas) que atravessam a pele e surgem à sua superfície ou se canalizam para ela através

dos pelos3, 4.

Existe ainda uma complexa rede vascular (arteríolas, vénulas e capilares) que surge desde a

hipoderme e atinge o limiar da camada basal epidérmica e a presença de plexos nervosos sensoriais3,

4.

Cada uma das camadas referidas possui características e funções muito específicas, no entanto, as

investigações sobre estas diferentes camadas que constituem a pele continuam por haver ainda muito

a definir acerca da estruturo de cada componente3, 4.

Novas descobertas acerca destes componentes permitiram já o diagnóstico pré-natal de muitas

doenças hereditárias permitindo terapias melhoradas. No futuro, o estudo destes componentes deverá

conduzir a uma melhor compreensão das causas que levam ao envelhecimento da pele e sobre o

efeito de produtos de aplicação tópica na função biológica da pele. 3, 4

Qualquer discussão que se refira à estrutura da pele terá necessariamente de referir-se às suas

camadas, uma vez que estas trabalham em conjunto para promover resistência e flexibilidade e para

permitir o bom funcionamento das várias funções da pele. 5

Epiderme

A epiderme é a camada mais superficial da pele, com elevada importância do ponto de vista

cosmético por ser a camada que confere textura e hidratação e ainda porque contribui para a coloração

da pele5-7. A barreira epidérmica serve para limitar a perda passiva de água do organismo; reduzir a

absorção de químicos, sejam eles produtos farmacêuticos ou cosméticos e cuja absorção é

diretamente proporcional à espessura do local de aplicação, e para prevenir de infeções bacterianas4.

Estas ações de defesa residem essencialmente na camada superficial do estrato da epiderme, o EC,

cujo desenvolvimento e manutenção adequada são a chave para a sua capacidade marcada de

defender o organismo contra ações químicas e microbiológicas, assim como contra a desidratação 5-

7.


33

Cerca de 95% das células que constituem a epiderme são queratinócitos, ao passo que os restantes

5% se dividem entre melanócitos, células de Langerhans e Células de Merkel. Distribui-se por quatro

camadas ou estratos principais, de acordo com o grau de diferenciação dos queratinócitos,

começando com a camada basal ou estrato basal, imediatamente acima da derme, seguindo-se a

camada espinosa, depois o estrato granuloso e, por último, a camada mais superficial, o estrato córneo

(EC) 1- 4.

A Figura 1 representa os diferentes estratos da epiderme.


Queratinócito

Os queratinócitos estão presentes desde a camada basal até ao estrato granuloso, no qual se

transformam em corneócitos. São responsáveis pela produção, essencialmente, de queratina que é a

proteína de suporte estrutural mais importante do EC4, 5, 8.

De referir que existem dois tipos de células importantes na epiderme além dos queratinócitos: os

melanócitos e as células de Langerhans (Figura 2 5) 5, 8.

Figura 1 - Representação das camadas que cosntituem a epiderme: Estrato córneo, camada

granuloso, camada espinhosa e camada basal, à qual se sucede a derme. Estão ainda representados

anexos importantes na caracterização da camada espinhosa – desmossomas – e da camada granulosa

– grânulos de queerato-hialina.


34

FONTE: Wickett RR, Visscher MO (2006). Structure and function of the epidermal barrier. Association for

Professionals in Infection Control and Epidemiology, Inc.. 34:S98-110.

Os queratinócitos têm origem na base da epiderme, a chamada junção dermo-epidérmica (JDE), e

são produzidos por células estaminais, também denominadas de células basais devido à sua

localização na camada basal da epiderme. Quando uma célula estaminal se divide origina duas

“céluals filhas” que migram lentamente para a superfície da epiderme, onde dão origem ao EC, ao

mesmo tempo que vão sofrendo maturação. A este processo dá-se o nome de queratinização e dura

cerca de 40 dias, exceto em caso específicos como a psoríase em que o processo ocorre em menor

espaço de tempo4, 8, 9.

Ao progredirem através da epiderme, processo durante o qual sofrem maturação, os queratinócitos

adquirem diferentes características, as quais resultam na designação dos diferentes estratos da

epiderme. Um exemplo é o nome que se dá ao primeiro estrato, camada basal, por se localizar na

base da epiderme.

Segue-se o estrato espinhoso, cuja denominação se deve à presença de anexos proeminentes com

aspeto espinhoso, chamados desmossomas (Figuras 1 e 2). Estes anexos são estruturas complexas

compostas por moléculas de adesão que possuem ação fundamental na adesão e no transporte

celular4, 8.

A camada seguinte é o estrato granuloso e a sua denominação deve-se à constituição em gránulos de

querato-hialina (Figuras 1 e 2). Por último, temos o EC, que se caracteriza por uma massa condensada

de células, na maioria sem núcleo ou quaisquer grânulos (Figuras 1 e 2) 4, 8.

Note-se que o EC possui o chamado “envelope celular, constituído por material proteico, que confere

proteção adicional na função de barreira para perda de água e absorção de compostas indesejados4, 8.

Figura 2 – Micrografia onde se podem observar a camada

superior da derme e a epiderme, com identificação dos

principais tipos de células que as constituem, além dos

queratinócitos.


35

Como já foi referido, os queratinócitos migram através dos diferentes estratos da epiderme, o que

lhes confere diferentes funções e características de acordo com a camada em que se encontram. No

entanto, é importante ter em consideração que as funções destas células ainda não se encontram

completamente estudadas. De qualquer forma, é sabido que a atividade destas células,

especificamente a libertação de citocinas, pode ser afetada com a administração ou utilização de

produtos tópicos. 4, 8

Melanócitos

São células dendríticas que derivam da crista neural e situam-se na camada basal. O número de

melanócitos varia de acordo com a zona do corpo e, normalmente, apresentam-se na proporção de 1

melanócito para cada 5 – 10 queratinócitos8, 9.

São as células responsáveis pela produção de melanina, responsável por dar cor à pele e armazenada

em organelas subcelulares denominadas por melanossomas. Estas são posteriormente transportadas

para os queratinócitos da camada basal que se encontrem mais próximos. Estas organelas dão origem

a uma “capa” de melanina que protege o núcleo dos queratinócitos basais vizinhos da radiação

ultravioleta. Neste sentido, a presença de diferentes tipos de melanina e de distintos tamanhos de

melanossomas determina a pigmentação individual de cada indivíduo e, consequentemente, a sua

resposta à exposição solar permitindo a classificação do tipo de pele segundo a fotosenssibilidade -

fototipos (Tabela 2 8) 4 ,5, 8 , 9.

Tabela 2 – Resumo dos diferentes fototipos de pele.

Fototipo Sensibilidade UV Resposta à exposição solar

I Elevada Queima sempre, nunca bronzeia

II Elevada Queima facilmente, bronzeia minimamente

III Média Queima minimamente, bronzeia sempre

moderadamente

IV Baixa Raramente queima, bronzeia gradualmente

embora em tom não muito escuro

V Muito baixa Raramente queima, bronzeia profusamente para

tom escuro

VI Inexistente Nunca queima, pele muito escura

FONTE: Celleno L, Tamburi F (2009). Structure and Function of the Skin. In Elsevir Inc..Nutritional

Cosmetics: Beauty from Within. 1st ed. Estados Unidos da América, 1: 5-31.


36

Estas células estão envolvidas por uma matriz extracelular hidrofóbica, resultante de percursores

lipídicos e hidrolases lipípicas, ambos secretados pelos corpos lamelares presentes nas camaa

subjacente, a camada granulosa. Estas hidrolases vão clivar os percursores lipídicos dando origem a

ácidos gordos, colesterol e ceramidas. Estes componentes lipídicos organizam-se por si próprio em

bicamadas lamelares que se incorporam entre os corneócitos, promovem a formação de uma espécie

de barreira “à prova de água” e mantém a integridade da barreira epidermica8 - 10.

Células de Langerhans

Tem origem na medula óssea e encontram-se por toda a epiderme. São as células dendríticas que

possuem antigénios nas suas membranas e que se encontram presentes na pele. São importantes para

a barreira imunológica da epiderme e têm ainda um papel significativo na reação alérgica por

contacto com o alergénio.

Células de Merkel

Estas células encontram-se localizadas maioritariamente em zonas muito específicas do organismo:

pontas dos dedos, mucosa oral, lábios e folículos pilosos. São observadas sempre associadas a fibras

nervosas, razão pela qual são consideradas como os “recetores táteis” pois são responsáveis por

transmitir a informação sensorial desde a pele até aos nervos sensoriais. No entanto, esta função das

células de Merkel ainda não foi claramente provada8, 9.

Hidratação do Estrato Córneo

A sua principal função é prevenir a perda transepidérmica de água (TEWL) e regular o balanço

hídrico na pele. Os principais componentes responsáveis pela função do EC são o teor lipídico e o

fator de hidratação natural (NMF) 4.

Fator de hidratação natural

O fator de hidratação natural da pele é composto por aminoácidos e respetivos metabolitos formados

pela degradação da filagrina (responsável pela ligação de filamentos de queratina formando uma

matriz estrutural no EC), libertados pelos grânulos lamelares4, 5.

Encontra-se exclusivamente no interior das células do EC e é responsável pelas suas características

humectantes (Figura 3 4) 4, 5.


37


O NMF é constituído por químicos de elevada solubilidade em água e, portanto, possui alargada

capacidade de absorver grandes quantidades de água, mesmo quando os níveis de humidade são

baixos. Isto permite que o EC consiga reter um elevado conteúdo de água mesmo em ambientes

secos. O NMF proporciona ainda um ambiente aquoso importante para o funcionamento enzimático4,

5, 11.

A sua importância torna-se bastante evidente quando se analisam pacientes com ictiose vulgar,

doença na qual está comprovada a reduzida quantidade de NMF, que apresentam secura grave e

descamação da pele. Foi ainda demonstrado que uma pele normal, quando exposta a lavagem regular

com sabão também ele normal, possui menor teor de NMF quando comparada com uma pele normal

que não é submetida a lavagem com surfactantes, o que reforça a sua função na hidratação da pele11.

Estudos indicam ainda que o NMF diminui com a idade, facto que poderá justificar o aumento da

incidência do diagnóstico de pele seca com o avançar da idade4.

Lípidos

A fração lipídica da superfície da pele inclui triglicerídeos, ácidos gordos, esqualeno, ésteres de ceras,

diglicerídeos, ésteres de colesterol e colesterol12, 13. Estes, são parte integrante da epiderme e estão

intimamente envolvidos na prevenção da TEWL, bem como na entrada de bactérias indesejadas13.

Durante décadas se soube que a ausência de lípidos na dieta conduzia a uma pele pouco saudável.

Mais recentemente, foi provado que defeitos inerentes ao metabolismo lipídico, como a ictiose

Figura 3 – Localização do NMF no interior das células do EC. Os

queratinócitos encontram-se envolvidos por uma matriz lipídica cuja

comparação se assemelha a tijolos unidos por argamassa. O NMF

encontra-se nos queratinócitos que, juntamente com a bicamada lipídica,

previne a desidratação da epiderme.


38

hereditária relacionada com o cromossoma X que resulta de uma deficiência em sulfatase esteróide,

conduz a uma anormal queratinização da pele e hidratação14.

Sabe-se que os lípidos do EC são afetados por fatores como a idade, a genética, variações sazonais e

pela dieta. Uma deficiência nestes lípidos predispõe o indivíduo a uma pele seca, foi o que

demonstrou um estudo realizado em ratos submetidos a uma dieta pobre em ácido linoléico (ácido

gordo essencial) e cujo resultado obtido foi um aumento da TEWL4.

Um outro estudo interessante demonstrou que uma terapêutica com fármacos hipocolesterolemiantes

também está associada a secura da pele15.

Os lípidos cutâneos são produzidos e libertados a partir de grânulos lamelares, como foi já

anteriormente descrito, ou sintetizados nas glândulas sebáceas e libertados depois para a superfície

da pele através dos folículos pilosos. Os lípidos ajudam a manter o NMF no interior das células onde

é necessário para a manutenção da hidratação celular e para o funcionamento enzimático4.

O papel dos lípidos na TEWL

Os principais lípidos encontrados no EC e que contribuem para a barreira de permeabilidade são as

ceramidas, o colesterol e os ácidos gordos4. Desde que o EC foi identificado como a barreira primária

à perda de água, várias hipóteses foram formuladas acerca de quais são exatamente os lípidos

importantes para essa função no EC4. O estudo realizado com ratos, referido anteriormente, focou o

resultado nos fosfolípidos, pois estes contém ácido linoléico4. Mais tarde foi demonstrado que os

fosfolípidos existem em quantidades vestigiais no EC4.

Psteriormente é descoberta a ceramida do tipo 1, que é rica em ácido linoléico e que se acredita

desempenhar um papel de maior relevância na estruturação dos lípidos essenciais para a função de

barreira do EC16.

Mais tarde foram identificados mais 5 tipos de ceramidas, denominadas de acordo com a polaridade

da molécula, sendo a ceramida 1 a memos polar e a ceramida 6 a mais polar4, 5. Apesar de terem sido

consideradas como a substância chave na hidratação da pele, estudos recentes sugerem que não existe

nenhum lípido com importância particular, a proporção entre ácidos gordos, ceramidas e colesterol

é o parâmetro mais importante4, 5. Este facto foi demonstrado através de um estudo no qual se alterou

a barreira cutânea com acetona4. Ao aplicar posteriormente uma combinação de ceramidas, ácidos

gordos e colesterol obteve-se uma recuperação das características normais da barreira4, 5. Em

contrapartida, a aplicação de cada um deles separadamente resultou numa recuperação retardada das

propriedades da barreira cutânea4, 5.

A indústria passou a incluir ceramidas ou mistura de ceramidas, ácidos gordos e colesterol em vários

dos produtos disponíveis, em resultado às descobertas referidas4. No entanto, a utilização destas

misturas no tratamento de dermatite atópica ou outras ictioses tem ficado aquém do esperado4.


39

Mecanismos de hidratação

A rehidratação da pele é o principal objetivo das formulações hidratantes4. Existem 3 mecanismos

fundamentais para retardar a TEWL e permitir a rehidratação através da reparação da barreira4. Aqui

se inclui a utilização de substâncias oleosas, substâncias de elevado peso molecular que formem uma

película à superfície da pele ou ainda a utilização de substâncias que quando aplicadas atraem a água

até à superfície da pele4.

Substâncias oclusivas

O mecanismo mais comum de hidratação é efetuado através do uso de substâncias oclusivas, como

a vaselina, que é uma mistura semi-sólida de hidrocarbonetos4. A vaselina de utilização cosmética é

a vaselina pura que é praticamente inodora e insípida4. Surgiu pela primeira vez na Farmacopeia

Americana em 1880 e tem sido, desde então, o ingrediente hidratante mais utilizado na pele. De

realçar que a vaselina nunca foi produzida sintéticamente 17.

É de facto o ingrediente utilizado que proporciona mais hidratação ao reduzir a TEWL em cerca de

99%4. Atua como substância oclusiva, criando uma barreira oleosa através da qual a água não

consegue passar4. Assim, o teor de água é mantido até que ocorra reparação da barreira cutânea4.

A vaselina é ainda capaz de penetrar as camadas mais superfíciais do EC, criando uma espécie de

reservatório que auxilia na restauração da barreira17.

Além da vaselina, são vulgarmente utilizadas outras substâncias como óleos minerais e vegetais –

óleo de semente de uva, azeite, óleo de sementes de sésamo, entre outros (Tabela 3 17)17. No entanto,

estes não apresentam ação tão eficaz na redução da TEWL quanto a vaselina, pois reduzem a perda

em apenas 50%17. A vantagem da utilização destas substâncias é não dar uma sensação tão gordurosa

à pele. 17

Tabela 3 – Principais ingredientes oclusivos utilizados para diminuir a perda transepidérmica de água.

1. Óleos de hidrocarbonetos e ceras: vaselina, óleo mineral, parafina, esqualeno

2. Oléos de silicone

3. Gordura animal e vegetal

4. Ácidos gordos: ácido de lanolina, ácido esteárico

5. Álcoois gordos: álcool de lanolina, álcool cetílico

6. Álcoois polihídricos: propilenoglicol

7. Ésteres de ceras: lanolina, cera de abelhas, estearato de estearilo

8. Ceras vegetais: carnaúba, candelila

9. Fosfolípidos: lecitina

10. Esteróis: colesterol


40

FONTE: Draelos ZD (2009). Proper Skin Hydration and Barrier Function. In Elsevir Inc..Nutritional Cosmetics:

Beauty from Within. 1st ed. Estados Unidos da América, 355-363.

Relativamente a formulações “oil-free”, contém dimeticone ou ciclometicone, derivados do silicone

que atuam como agentes oclusivos não gordurosos que podem ter efeito adstringente sobre outras

substâncias oleosas (ex.: o dimeticone pode minimizar a sensação gordurosa da vaselina ou óleo

mineral em formulações hidratantes enquanto proporciona ação repelente ou resistente à água). 17

Matrizes hidrófilas

Representam um outro método de criação de uma barreira protetora sobre a superfície da pele4. A

matriz hidrofílica mais antiga, da qual se tem conhecimento, é a matriz de aveia coloidal. Forma uma

barreira que não permite a perda de água4. Outras substâncias mais recentes, que funcionam de acordo

com este princípio são substâncias de elevado peso molecular como proteínas e o ácido hialurónico4.

Algumas das proteínas que se encontram nas formulações de cuidados de pele atuais, como fatores

de crescimento e colagénio hidrolizado, funcionam da mesma forma para criar um ambiente que

permite a rehidratação da pele. 17

Humectantes

A hidratação da pele pode ainda ser promovida com a utilização de humectantes4. São substâncias

que tem a capacidade de atrair e manter a água, como acontece com uma esponja4. Uma das

substâncias produzidas pelo organismo e que funciona como humectante na manutenção da

hidratação da pele são os glicosaminoglicanos dérmicos4. Estes são os primeiros compostos cuja

produção aumenta exponencialmente após uma lesão na pele, uma vez que a criação de um ambiente

húmido potencia a cura17.

Os humectantes são frequentemente usados em produtos de cuidados de pele para prevenir a

desidratação da formulação ao longo do tempo17.

Os mais usados são a glicerina, sorbitol, propilenoglicol, polietilenoglicol, ácido lático, ureia e

gelatina17, 18. Novos conceitos incluem esferas de ácido hialurónico que hidratam a superfície da pele

preenchendo as finas rugas da face, especialmente no contorno de olhos e de lábios17.

Em suma, o hidratante ideal deve incluir simultaneamente na sua formulação constituintes oclusivos

e humectantes4. A combinação é importante para criar a barreira “artificial” à perda de água e para

permitir a rehidratação4. Os humectantes, na ausência das substâncias oclusivas, vão apenas aumentar

a perda de água a partir da superfície lesada da pele, impedindo a reparação da barreira4. A utilização

dos vários mecanismos em simultaneo permitem obter os melhores resultados17.


41

Junção dermo-epidérmica

A epiderme encontra-se separada da derme pela zona da membrana basal (BMZ) (Figura 4 e Figura

5)4, 9.

No entanto, menos de 200 nm desta parte da pele é composta por uma rede de macromoléculas que

ligam os filamentos intermediários de queratina dos queratinócitos basais com fibras de colagénio na

derme superficial9. A principal função das proteínas e glicoproteínas na BMZ é proporcionar a adesão

entre a epiderme e a derme19 - 21.

Figura 4 – Ultraestrutura da zona da membrana basal cutânea, captada por microscopia eletrónica de

transmissão.

FONTE: Lai-Cheong J, McGrath J (2013). Structure and function of skin, hair and nails. Medicine, Vol. 41,

6: 317 - 320.

Figura 5 – Histopatologia da junção dermo-epidérmica. A membrana basal separa a derme da epiderme.


Até ao momento não são conhecidas implicações cosméticas da junção dermo-epidérmica (JDE). 4


42

Derme

A derme situa-se entre a epiderme e a gordura subcutânea4 e suporta a pele e respetivos anexos

(cabelo, unhas, etc.) 8. A sua espessura varia de zona para zona, podendo oscilar de 0,5 a 5 mm, e

duplica entre os 3 e os 7 anos de idade e novamente durante a puberdade4, 8, 9. Com o avançar da

idade torna-se tendencialmente mais fina8.

Apresenta um papel de importância considerável na aparência cosmética da pele4.

Encontra-se dividida em duas camadas principais, a mais superficial é designada por derme papilar

e está situada imediatamente abaixo da epiderme seguida da derme reticular4, 8, 9.

É constituída por componentes intersticiais (fibras de colagénio, tecido elástico e substância

fundamental) e celulares (fibroblastos, mastócitos, plasmócitos, linfócitos, células dendríticas e

histiócitos. 9 Contém ainda vasos sanguíneos, canais linfáticos e nervos sensoriais4, 8, 9.

A derme é maioritariamente constituída por colagénio 22 predominando os tipos I e III 9 (Tabela 4).

Tabela 4 –Principais tipos de colagénio enocntrados na derme.

Tipo de

colagénio

Outra

designação Localização Função

% da

Derme

I _ Ossos, tendões, pele Confere força

estrutural 80

III Colagénio

fetal Derme, trato GI, vasos

Confere

estabilidade 15

IV _ Membranas basais Forma retículos _

V _ Derme, distribuição

difusa Desconhecida 4 - 5

VII _ Fibrilas de ancoragem Estabilizar a JDE _

XVII BPAG2, BP

180 Hemidesmossomas Desconhecida _


As fibras elásticas são menos resistentes do que as fibras de colágeno, porém conferem propriedades

extensíveis à pele4. São responsáveis por cerca de 5% do peso seco da derme e consistem em elastina

e microfibrilas elásticas (ex.º fibrilina)4. As fibras de colagénio e as fibras elásticas são revestidas

por uma substância gelatinosa denominada de substância fundamental, a qual é composta por

proteoglicamos e glicoproteínas9.

Os fibroblastos são as células que predominam na derme e libertam colagénio, fibras elásticas e

substância fundamental4. A derme contém ainda histócitos, células que possuem antigénios na sua

superfície, que fagocitam e degradam substâncias indesejadas4. Os mastócitos distribuem-se


43

próximos aos vasos sanguíneos da derme e são responsáveis pela secreção de transmissores químicos

como a histamina durante um reação alérgica9.

No interior da derme estão presentes cerca de 1,5 – 4 x 106 grândulas sudoríparas9, que se classificam

em grândulas écrinas (responsáveis pela produção da maior parte do suor e portanto pelo processo

de termoregulação) e apócrinas9.

Hipoderme

Também designada de tecido subcutâneo, é um dos maiores tecidos do corpo humano e constituído

fundamentalmente por adipócitos, tecido fibroso e vasos sanguíneos8. Estima-se que representa 9%

a 18% da massa corporal num homem de estatura normal e entre 14% e 20% numa mulher de estatura

normal4.

Em situações de obesidade severa, a massa gorda pode aumentar até quatro vezes, o que deverá

corresponder a 60% ou 70% da massa corporal total4. Se por um lado o ganho de gordura é

indesejável, por outro a sua perda, na face, tem implicações cosméticas significativas4. O ganho e

perda de tecido adiposo juntamente com alterações do volume corporal contribuem para uma

aprência envelhecida quer na face quanto no corpo4.

Normalmente a hipoderme é o tecido ao qual se dá menor importância quando comparado com a

epiderme a derme, facto que se relaciona com a facilidade em detetar ou diagnosticar patologias mais

superficiais, através de uma simples biópsia, por exemplo4. A deteção de um problema associado ao

tecido subcutâneo pressupõe desde logo uma situação de alguma gravidade, e a confirmação do

dignóstico requer um procedimento mais invasivo4.

Durante o processamento histológico de um tecido cutâneo proveniente de uma biópsia, é feita a

remoção da componente de triglicerídeos (maior constituinte dos adipócitos) utilizando álcool e xilol,

razão pela qual desde logo se ignorou o tecido subcutâneo. No entanto, com o avanço nos métodos

de diagnóstico e a descoberta de novos tratamentos, muito se tem revelado sobre o tecido subcutâneo,

nomeadamente sobre as suas funções: é o maior repositor de energia no corpo; armazena vitaminas

solúveis em gordura (vitaminas A, D, E, K), incluindo os seus derivados como o ácido retinóico;

ajuda a moldar a surperfície corporal e a proteger de impactos; protege contra lesões físicas

provenientes de excesso de calor ou frio; preenche espaços vazios entre outros tecidos de forma a

manter os órgãos no seu devido lugar; está relacionado com a termoregulação, isolando o corpo

inibindo a perda de calor; atua como órgão secretor de citoquinas e possui um papel importante na

regulação dos níveis de androgénios e estrogénios. 4

A compreensão da biologia dos adipócitos, a principal célula da hipoderme, é importante para o

progressos de técnicas de lipólise e a sua possível utilização como células estaminais. Além disso,

existem vários métodos em estudo para a remoção de gordura incluindo medicamentos ou químicos

que estimulam a lipólise (ex.º fosfatidilcolina, isoproterenal, teofilina, cafeína, carnitina, entre


44

outros) e dispositivos assistidos como o ultrassom. É importante que estes novos métodos sejam

avaliados em termos de segurança e eficácia. 4

Sistema Baumann de classificação da pele

O mercado cosmético e de cuidados de pele, como se conhece atualmente, iniciou-se por volta de

1915 quando duas empresárias rivais, Helena Rubinsteis e Elizabeth Arden, resolveram abrir os seus

salões de cosmética, no mesmo ano, que cresceram exponencialmente tornando-se verdadeiros

impérios cosméticos de renome. Foi nessa altura que surgiram as designações de pele “seca”,

“oleosa”, “mista” e “sensível”, criados por Helena Rubinsteis para classificar aqueles que identificou

como os quatros tipos de pele fundamentais. 4

Estas designações tornaram-se padrões incontestáveis para a compreensão do tipo de pele e

motivaram um crescimento exponencial dos mercados relacionados com os cuidados de pele e os

cosméticos, atingindo o patamar de indústria multibilionária e resultando na criação de uma nova

categoria de produtos conhecidos como cosmecêuticos (formulações cosméticas que podem trazer

benefícios ao alterar a função biológica da pele). 4

Durante o século passado os avanços centraram-se no desenvolvimento de novas formulações e

novos produtos, descurando o aperfeiçoamento na compreensão e classificação do tipo de pele. As

designações existentes passaram a ser insuficientes, nomeadamente no que concerne à capacidade

para orientar médicos e consumidores na identificação dos produtos mais adequados. Os tipos de

pele identificados por Rubinstein não abordam várias características da pele que têm sido

clinicamente observadas, como oleosidade, resistência, ou propensão à pigmentação ou rugas.4

Surge o “Baumann Skin Typing System” (BSTS) como uma abordagem inovadora para classificar o

tipo de pele e que se baseia em quatro parâmetros principais da pele: 1. Oleosa (O) versus Seca (D);

2. Sensível (S) versus Resistente (R); 3. Pigmentada (P) versus Não Pigmentada (N); 4. Enrugada

(W) versus Firme (T).4

Cada um destes parametros não é mutuamente exclusivo, portanto a classificação segundo BSTS

baseia-se nos quatros parâmetros simultaneamente, resultando em 16 classificações possíveis do tipo

de pele (Tabela 5).4

Tabela 5 – Tipos de pele segundo a Classificação pelo Sistema Baumann.

Oleosa,

Pigmentada

Oleosa,

Não

pigmentada

Seca,

Pigmentada

Seca,

Não

pigmentada

Sensível OSPW OSNW DSPW DSNW Enrugada

Sensível OSPT OSNT DSPT DSNT Firme

Resistente ORPW ORNW DRPW DRNW Enrugada

Resistente ORPT ORNT DRPT DRNT Firme


45


Esta classificação é determinada a partir de um questionário, que pode ser atualizado para cada

indivíduo sempre que necessário, concebido de forma a estabelecer parâmetros de linha de base do

tipo de pele, bem como avaliar alterações que ocorram após mudanças de vida significativas, uma

vez que o tipo de pele não é necessariamente estático4.

Este questionário divide-se em quatro partes, sendo a primeira a que determina se a pele é oleosa ou

seca com base nas informações transmitidas pelo indivíduo. Às respostas dadas são atribuídos pontos

cuja soma nos permitirá concluir o tipo de pele com que nos deparamos. A pontuação obtida é

diretamente proporcional ao grau e severidade da situação em avaliação (ex.º na classificação O/ D

uma pontuação muito baixa indica secura extrema e uma pontuação elevada indica produção de sebo

excessiva)4.

HIDRATAÇÃO DA PELE

Espectro de classificação de Oleosa (O) a Seca (D)

Uma pele seca caracteriza-se pela barreira danificada, falta de NMF ou diminuição da produção de

sebo. Já uma pele oleosa apresenta aumento de produção de sebo4.

Embora muitos indivíduos possam considerar que apresentam uma pele mista (oleosa na zona T e

seca nas restantes zonas), a verdade é que muitas vezes o seu diagnóstico cai nas extremidades do

espectro. Sabendo a classificação O / D ajuda a simplificar a escolha dos seus cuidados de pele. No

BSTS uma pontuação mais elevada corresponde a uma produção de sebo aumentada enquanto que

uma pontuação baixa significa que a hidratação também está diminuida4.

Para resultados que fiquem a meio do intervalo de classificação pode considerar-se como uma pele

normal4.

Pele oleosa

A produção de sebo desempenha um papel fundamental na hidratação da pela através da produção

de gliceral, o qual é necessário para manter a barreira da pele intacta4. Além disso, o sebo aumenta o

teor lipídico à superfície da epiderme o que pode contribuir para prevenir a TEWL4.

Porém, a produção excessiva de sebo conduz a uma pele oleosa e, na maioria dos casos, a acne. Com

os avanços contínuos no conhecimento e na compreensão da fisiologia e bioquímica molecular das

glândulas sebáceas e do metabolismo dos lípidos, os dermatologistas poderão em breve ser capazes

de elucidar sobre os aspetos subjacentes à secreção de sebo e à pele oleosa4.

Cuidados da pele: agentes sebosupressivos

- Agentes Tópicos


46

Embora muitos produtos pretendam inibir a produção de sebo, são poucos, se é que existe

algum, aqueles que realmente funcionam4. A maior parte dos produtos utilizados no controlo

da oleosidade existentes no mercado contém talco e outros componentes que atuam

absorvendo ou mascarando a oleosidade em vez de atuarem por inibição da produção de

sebo4.

Antiandrogénios como o cetoconazol e a espirolactona têm mostrado alguma eficácia27, 28.

A progesterona demonstrou um efeito de curta duração (2-3 meses) quando aplicada

topicamente em mulheres, no entanto, não mostrou efeito quando utilizada em homens. 29

Costicosteróides, complexo eritromicina-zinco, elubiol e, recentemente, um extrato de

Serenoa repens, sementes de sésamo e óleo da planta Argan spinosa foram utilizados com

este propósito30 - 33. De realçar ainda que a utilização de retinóides tópicos não têm

demonstrado diminuir a secreção de sebo34.

- Agentes sistémicos

O inibidor farmacológico mais potente da secreção de sebo é a isotretinoína (ácido 13-cis-

retinóico), um retinóide que conduz a uma redução que pode rondar os 90% nas primeiras

duas semanas após iniciar o tratamento. O seu mecanismo de ação ainda não se encontra

totalmente descrito e compreendido, mas histologicamente sabe-se que diminui o tamanho

das glândulas sebáceas e os sebócitos (células epiteliais que constituem as glândulas

sebáceas) perdem a sua característica de acumulação de lípidos35, 36. Na tabela 6 estão listadas

algumas hipóteses para o mecanismo de ação do ácido 13-cis-retinóico4.

Tabela 6 – Mecanismos propostos para a supressão de sebo pela isotretinoína.

1. Causa efeitos na progressão do ciclo celular, diferenciação, sobrevivência celular, e

apoptose por inibir a fase G!/S do ciclo celular e por inibir ainda a síntese da DNA36.

2. A inibição da atividade do 3 – α – hidroxiesteróide da retinol desidrogenase conduz à

diminuição na síntese de esteróides in vivo35.

3. Pode atuar como recetor independente influenciando a cadeia de sinalização celular quer

por interação direta nas proteínas, como demonstrado com outros retinóides, ou por

inibição enzimática37.


Pele seca

Caracteriza-e pela falta de água no EC. A água é o principal agente que confere plasticidade à pele

e, quando os seus níveis estão baixos, desenvolvem-se fendas e fissuras38.

Para que a pele tenha uma aparência normal e isso se faça sentir, o teor de água no EC deve ser

superior a 10%39. Um aumento da TEWL quando ocorre um defeito na permeabilidade da barreira


47

da pele, causado por exemplo pela utilização de tensioativos agressivos, acetona, banhos frequentes,

entre outros, conduz a uma pele seca4. Quando a pele fica muito seca, as camadas exteriores podem

endurecer e acabam por desenvolver-se fendas, que se tornam fissuras e ficam irritadas, inflamadas

e causam prurido4. Esta condição piora em áreas do corpo relativamente pobres em glândulas

sebáceas como os braços, pernas e tronco4.

Alterações na componente lipídica da epiderme pode ainda causar xerose 4. Alguns dermatologistas

acreditam que a incidência de pele seca aumentou nos últimos anos porque as pessoas tomam banho

ou duche usando frequentemente água quente, espumas de limpeza, banhos de espuma perfumados

e sais de banho, que prejudicam a barreira da pele ao remover lípidos importantes4. Sabões,

tensioativos e águas duras podem alterar as propriedades que mantém a barreira íntegra e a pele

saudável4.

A maioria das pessoas que se queixam de ter pele seca não apresentam nenhuma patologia subjacente

mas, em contrapartida, não conseguem gerir os fatores ambientais que afetam negativamente a

capacidade de impedir a perda de água do EC4.

Com o envelhecimento a pele tende também a ficar mais seca e menos oleosa4.

A pele seca ocorre mais durante o outono e inverno, devido à baixa humidade e aos banhos em água

mais quente4.

Cuidados da pele

Os sintomas de uma pele seca podem ser tratados com o aumento da hidratação do EC com

substâncias oclusivas e humectantes, recorrendo a emolientes para tornar a superfície áspera

da pele, característica de uma pele seca, mais macia e suave4.

Os produtos hidratantes são concebidos para aumentar a hidratação da pele e geralmente são

ricos em lípidos como ceramidas, ácidos gordos e colesterol4. Além disso, a glicerina é um

componente muito utilizado. Normalmente são emulsões oléo-água, como cremes e loções,

e água-óleo, sendo exemplo os cremes utilizados para hidratação das mãos4.

Suplementos, dieta e pele seca

Os lípidos compreendem cerca de 10% do peso total do EC, no entanto, possuem elevada

importância na manutenção da barreira da pele4. A epiderme é o principal local de síntese de

esteróis e ácidos gordos e a maior parte dos lípidos aqui encontrados são precisamente

derivados dessa síntese e não da dieta4. De facto, a síntese lipídica ocorre independentemente

dos níveis séricos de esteróis e da quantidade obtida através da dieta em colesterol 40.

O ácido linoléico é um ácido gordo essencial muito importante, obtido apenas através da

dieta ou por aplicação tópica4. Faz parte da constituição dos fosfolípidos, glicosilceramidas

e algumas ceramidas4. Quando ocorre um défice nos níveis deste ácido ele é substituído por

oleato, resultando em anormalidades significativas na função da barreira de permeabilidade


48

cutânea41, 42. Isto permite concluir que os ácidos gordos essenciais são fundamentais para o

normal funcionaento da estrutura e permeabilidade do EC4.

SENSIBILIDADE DA PELE

Espectro de classificação de Sensível (S) a Resistente (R)

A pontuação mais baixa obtida no espectro que avalia a sensibilidade da pele corresponde a uma pele

muito resistente, já pontuações elevadas significam uma pele sensível. Esta caracteriza-se como um

estado inflamatório e pode manifestar-se como acne, rosácea, sensação de ordor e picadas, ou

erupções cutâneas4.

Quanto mais alto o valor obtido no questionário que classifica a sensibilidade da pele (Figura 3),

maior a probabilidade do indivíduo sofrer de vários tipos de pele sensível. Por exemplo, um indivíduo

com rosácea terá um valor inferior do que um indivíduo que apresenta simultaneamente rosácea e

sintomas de ardor e picada (Figura 6) 4.

Já uma pele resistente caracteriza-se por um EC robusto, que protege a pele de possíveis alergéneos,

outros irritantes ambientais e perda de água. Indivíduos com este tipo de pele raramente desenvolvem

eritemas ou acne4.

Figura 6 – Classificação dos diferentes tipos de pele sensível.


Cuidados da pele

Indivíduos que apresentam a pele resistente podem usar a maioria dos produtos de cuidados

de pele sem qualquer problema de ocorrerem reações adversas (ex.º acne, erupções cutâneas,

sensação de picada, entre outros) 4. Por outro lado, as mesmas qualidades que protegem a

pele da maioria das formulações também a tornam resistente à sua ação benéfica tornando-

os ineficazes, pois possuem um limiar muito alto para a penetração das substâncias do

produto em utilização4.

Assim, pessoas com pele resistente, não beneficiam de produtos mais suaves pois estes serão

incapazes de penetrar o EC4. Também são menos propensos a desenvolver reações alérgicas

a produtos utilizados no cuidado da pele e toleram formulações que indivíduos com pele

sensível nunca seriam capazes de utilizar4.


49

Indivíduos com pele sensível possuem uma característica em comum: inflamação4. Assim, o

tratamento é voltado para a prevenção e redução da irritação e inflamação através do uso de

produtos anti-inflamatórios4. Uma vez que existem quatro tipos distintos de pele sensível,

que se podem sobrepor, as recomendações sobre os cuidados a ter vão depender do tipo de

pele sensível ou que combinação de tipos4.

Pele sensível

É uma condição caracterizada pela hiper-reatividade a fatores ambientais4. Indivíduos com este

diagnóstico reagem de forma exagerada a grande parte dos produtos tópicos de higiene pessoal,

mesmo que não se associem sintomas visíveis4. Cerca de 50% dos indivíduos que tem pele sensível

manifestam sintomas desagradáveis sem se verificaram sinais visíveis de inflamação 43.

Uma pele sensível pode tornar-se muito angustiante para quem a têm4. Torna-se também

desconfortável e pouco prática ao terem de viajar com os seus próprios produtos por não conseguirem

utilizar produtos fornecidos em hotéis, por exemplo4. Indivíduos com pele sensível não devem fazer

experiências com produtos de cuidado de pele, em vez disso devem encontram os que funcionam em

si e manter a sua utilização4.

Entretanto a indústria cosmética entendeu a importância de evitar a comercialização de produtos com

substâncias que agravam a pele sensível4. Atualmente a maioria das grandes empresas de renome

realizam testes de sensibilidade da pele para os seus produtos antes de os lançarem no mercado4.

Do grupo de indivíduos que apresentam pele sensível, aqueles que se queixam com reações de pele

frequentes referem diminuição da qualidade de vida e frustração45. Um estudo francês com mais de

2000 indivíduos, verificou que quem tinha pele sensível referiu uma qualidade de vida inferior

comparativamente aos restantes44. Não se verificaram alterações a nível do estado depressivo entre

indivíduos com pele sensível ou pele normal44.

Estudos epidemiológicos mostram elevada prevalência de pele sensível4. Nos Estados Unidos da

América, numa amostra de 800 mulheres etnicamente diferentes, 52% consideram ter pele sensível.

45 No Reino Unido, de entre 2058 pessoas, 51,5% das mulheres e 38,2% dos homens afirmam ter

pele sensível46.

Relativamente à zona do corpo que é mais sensível o mais comum é o rosto4. No entanto, um estudo

mostrou que 85% dos 400 indivíduos descrevem que tem pele sensível na face, enquanto que 70%

consideram ter pele sensível noutras áreas: mãos (58%), couro cabeludo (36%), pés (34%), pescoço

(27%), tronco (23%) e costas (21%)47.

Tipos de pele sensível

A caracterização da pele sensível foi, no passado, uma das maiores dificuldades no

diagnóstico do tipo de pele, acima de tudo por depender da auto-perceção do indivíduo, uma


50

vez que nem sempre era acompanhada de alterações cutâneas visíveis e os testes realizados

podem apresentar resultados inconsistentes4.

O BSTS é determinado através dos dados históricos dos utentes, recolhidos sob a forma de

questionário, como foi já referido, e divide a pele sensível em 4 tipos de acordo com o

diagnóstico (Figura 7)4.

Figura 7 – Classificação Baumann para a pele sensível.


O tipo 1 refere-se a uma pele com tendência a desenvolver pápulas e comedões abertos e

fechados, ou seja, refere-se a uma situação de pele acneica e denomina-se por S1. O tipo 2

refere-se a uma pele que desenvolve facilmente rubor facial por causa do calor, comida

picante, quando vive emoções, ou quando desenvolve vasodilatação. É associada a rosácea

e conhecida pela denominação S2. O tipo 3 caracteriza-se pelo ardor, prurido e vermelhão,

que ocorre sem causa aparente e denomina-se por tipo S3. Relativamente ao tipo 4,

conhecido por S4, está associado a uma barreira desintegrada, com tendência a desenvolver

dermatites. 4

PIGMENTAÇÃO DA PELE

Espectro de classificação de Pigmentada (P) a Não Pigmentada (N)

Embora os tipos de pele mais escura tenham maior tendência a apresentar pigmentação, não é esse

tipo de avaliação que se faz com este parâmetro4.

Assim, o que se pretende com esta caracterização é a valiar a tendência para desenvolver

hiperpigmentação4. Este parâmetro determina aqueles que têm história familiar ou já apresentam

alterações de pigmentação que podem ser prevenidas ou melhoradas com produtos adequados, ou

através de outros procedimentos dermatológicos4. Aqui se incluem problemas como sardas,

melasma, hiperpigmentação pós-inflamatória e sardas que surgem por exposição solar4.

Posto isto, um indivíduo com tendência a desenvolver alterações de pigmentação indesejáveis é

classificado como tendo o tipo de pele "P" no sistema BSTS, uma pessoa que não apresenta essa

tendência tem o tipo de pele "N"4.


51

Os indivíduos com tipo de pele "N" têm, normalmente, pele clara e incapacidade de se bronzear.

Indivíduos com cabelo ruivo, que têm tendência a sardas, são diagnosticados segundo o tipo de pele

"P"4.

Cuidados da pele

Indivíduos que possuem tipo de pele “N”não necessitam de cuidados de pele especiais. No

entanto, indivíduos com diagnóstico de pele tipo "P" beneficiam da utilização de substâncias

aclareantes como a arbutina, hidroquinona e ácido kójico4.

Produtos com niacinamida e soja podem ajudar a prevenir o desenvolvimento de

pigmentação indesejada4.

Tratamentos com luz pulsada são acréscimos úteis para muitos pacientes com pele do tipo

“P”, para ajudar a remover sardas solares indesejadas e no tratamento de melasma4.

Cosmética e desordens de pigmentação

Em desordens de pigmentação, como acontece no melasma, podem aplicar-se cosméticos

que irão disfarçar o problema conferindo ao indivíduo uma aparência mais natural ao longo

do processo de tratamento4. Estes produtos são opacos e não permitem que os tons de pele

subjacentes sejam notados. São produtos que normalmente se apresentam sob a forma de um

creme espesso, concebido de forma a coincidir com o tom de pele normal, mascarando assim

a anormalidade subjacente4.

Outra opção é usar uma cor que é complementar à cor indesejada4. Por exemplo, o verde

pode ser usado para cobrir descolorações vermelhas ou o roxo para cobrir descolorações

amarelas4. Produtos amarelos e brancos são os mais eficazes no tratamento de melasma e

outros distúrbios de pigmentação em tons acastanhados4. Os indivíduos podem, de seguida,

aplicar a sua base normal sobre os produtos utilizados para camuflar determinada desordem,

com a finalidade de conseguir um aspeto natural4.

ENVELHECIMENTO DA PELE

Espetro de classificação de Enrugada (W) a Firme (T)

A última parte do questionário de Baumann identifica o risco de desenvolver rugas,

independentemente do indivíduo já ter rugas ou não no momento da avaliação4. Analisa hábitos como

a exposição solar, tabagismo e hábitos de bronzeamento artificial. Averigua ainda questões

relacionadas com a pele dos ascendentes de forma a compreender a influência genética para o

desenvolvimento de rugas4.

Os indivíduos com tipo de pele “W” não tem necessariamente de ter rugas no momento da avaliação,

mas com o tempo elas irão surgir4.

Indivíduos com pele mais clara são mais suscetíveis a desenvolver rugas4.


52

Pessoas com o diagnóstico do tipo de pele “W” devem utilizar produtos à base de antioxidantes,

retinóides e devem utilizar protetor solar diariamente4.

Resultados e análise de dados

Caracterização da amostra

O dia dedicado à Consulta de Dermocosmética Personalizada contou com a presença de 26

indivíduos.

Gráfico 1 – Número de indivíduos agrupados em intervalos, de acordo com a idade.

A amostra teve idades compreendidas entre os 20 e os 70 anos, organizadas segundo os intervalos

que se seguem:

- [20, 30[ : 10 mulheres

- [30, 40[ : 4 mulheres

- [40, 50[ : 2 mulheres

- [50, 60[ : 6 mulheres

- [60, 70[ : 3 mulheres

Trata-se de uma amostra com uma grande diversidade de idades, cuja desvantagem se prende com o

facto de todos os indivíduos serem do mesmo sexo. Foi realizada na Farmácia Silveira, localizada na

Avenida da Carvalha, nº 781/783, pertencente à freguesia de Fanzeres, concelho de Gondomar. A

maioria das pessoas consultadas pertenciam a uma classe média/ baixa, o que poderá ser fator

determiante nos cuidados de pele por si adotados. Normalmente, os cuidados de pele são procurados

apenas em última instância, se necessário e num grupo de pessoas tendêncialmente de classe média/

baixa, pude confirmar que grande parte não utilizava qualquer cuidado de pele, muito menos

cuidados personalizados e adquados ao tipo de pele da pessoa. É certo também que a alimentação de

pessoas com maior dificuldade nem sempre é a desejada, o que pode ter efeitos significativos a nível

da pele.

10

43

6

3

[20,30[ [30,40[ [40,50[ [50,60[ [60,70[

Nº de indivíduos em função da idade


53

O estilo de vida que se vive atualmente, agitado e de muitas horas de trabalho a contrabalançar com

o desemprego e sedentarismo, e tratando-se de uma cidade a situação acentua-se, também é fator

preocupante e que influência fortemente o tipo de pele e os cuidados a adotar.

De seguida será feita a análise dos diagnósticos do tipo de pele onde constam os resultados do

questionário Baumann realizado durante a consulta e a comparação com a perceção das utentes.

Classificação do tipo de pele

Segundo os dados do gráfico 2, o tipo de pele da amostra em questão encontra-se equilibradamente

divido segundo a classificação pelo método convencional que engloba os quatro tipos de pele

fundamentais: Normal, mista, oleosa e seca, verificando-se que 32% considera ter pele mista, 28%

pensa ter a pele seca e os restantes 40% dividem-se em 20% com pele oleosa e 20% com pele normal.

Gráfico S2 – Auto- perceção das utentes quando questionadas sobre o seu tipo de pele, antes da realização do

diagnóstico.

Na realidade, segundo o diagnóstico utilizando o sistema de classificação Baumann, 58% das pessoas

tem pele seca e 42% pele oleosa (gráfico 3). Comparando com a auto-perceção, apenas 20%

consideraram ter pele oleosa e 28% pele seca.

Gráfico 3 –Representação do diagnóstico segundo a classificação de acordo com o sistema Baumann em pele

seca e oleosa.

20%

32%20%

28%

Auto-perceção do tipo de pele

Normal

Mista

Oleosa

Seca

42%

58%

Baumann - Pele seca vs pele oleosa

Oily

Dry


54

No entanto, dentro destes valores existem alguns resultados, cerca de 38%, que se encontram

próximo do limite entre a classificação de pele seca (11 a 26) ou oleosa (27 a 44), e que podem ser

considerados, segundo a classificação genérica nos 4 tipos fundamentais de pele, como sendo peles

normais a mistas. Destes 38%, 12% estão dentro da classificação Baumann de pele oleosa e os

restantes 26% na classificação Baumann de pele seca.

Assim, os resultados do gráfico 4, são discutíveis. Este gráfico representa a conformidade entre o

diagnóstico do tipo de pele segundo a classificação Baumann e a auto-perceção das utentes. Verifica-

se que 58% das utentes não sabia o seu tipo de pele. Porém, é de considerar o anteriormente descrito

acerca do tipo de classificação utilizado pelas utentes e aquele que serviu como meio de diagnóstico.

Assim, 38% do resultado referente à não conformidade não podem ser considerados como

diagnósticos totalmente errados.

Gráfico 4 –Avaliação da conformidade entre o resultado obtido para o parâmetro O/ D e a perceção de cada

utente acerca do seu tipo de pele.

Segundo os dados obtidos através do questionário Baumann e compilados no gráfico 5, dos 16 tipos

de pele possíveis de diagnosticar segundo este sistema de classificação, apenas se obtiveram 8 tipos

de pele. Facilmente se verifica que a maioria das utentes, o equivalente a 31% da amostra em análise,

possui pele seca, sensível, scom tendência a desenvolver pigmentação e rugas (DSPW). Segue-se o

código de classificação OSNW (Oleosa, sensível, com tendência a não desenvolver desordens de

pigmentação mas com tendência a desenvolver rugas) que corresponde a 19% das utentes.

58%

42%

Conformidade entre o diagnóstico e a auto-perceção

Não conformes

Conformes


55

Gráfico 5 – Diagnóstico do tipo de pele segundo a classificação pelo sistema Baumann.

Segue-se a classificação OSPW com 15%, DRNW com 12%, DSNW com 8% e OSNT, DSNT e

DRPT com 4% todas elas.

Estes diagnósticos são coerentes com os grupos de idades em maioria. Ao avaliar o gráfico 1

facilmente verificamos que a maioria das utentes tem idades compreendias entre os 40 e os 70 anos

e, segundo o gráfico 6, nesta fração de idades predomina a pele seca, diagnóstico consistente com o

esperado, pois com o avançar da idade a tendência é ficar com a pele mais seca devido à perda da

fração lipídica da superfície da pele4, diminuição da produção de sebo4 e à diminuição do NMF4. A

análise do gráfico 5 mostra ainda que no intervalo de idades mais mais jovem, entre os 20 e os 40

anos, predomina a pele oleosa.

Gráfico 6 – Diagnóstico do tipo de pele em função da idade, segundo a classificação Baumann e para o

parâmetro O/D.

Pormenorizando a classificação de Baumann, pelo gráfico 3 verificamos que 58% das utentes tem

pele seca e 42% pele oleosa. Analisando simultaneamente o gráfico 7, verificamos que da

percentagem de utentes que foi diagnosticada com pele seca 38% considerava ter pele mista, 37%

pele normal e 25% destas utentes pensava ter pele oleosa. De realçar que, obtendo como diagnóstico

pele seca, haviam pessoas a considerar ter uma pele oleosa.

1519

0 4 0 0 0 0

31

8 0 4 012

4 0

Classificação segundo o sistema Baumann

80

500

83

02050

100

17

100

[20,30[ [30,40[ [40,50[ [50,60[ [60,70[

Tipo de pele vs Idade

Oily Dry


56

Gráfico 7 – Auto - perceção das utentes diagnósticada com pele seca, segundo o sistema Baumann.

Relativamente às outras duas classificações, normal e mista, podem coincidir com a percentagem de

pessoas que obteve uma classificação no limite entre pele seca e oleosa, no questionário de Baumann,

as quais podem, de facto, ter estes tipos de pele segundo a classificação convencional. Note-se que a

classificação pelo sistema Baumann apenas avalia como seca ou oleosa.

Passando à análise do gráfico 8, relativamente ao diagnóstico de pele oleosa, dos 42% verifica-se

que nenhuma utente considerava ter pele seca, um resultado consistente, e 71% pensava ter pele mista

enquanto que 29% julgava ter pele normal. Estes resultados estão dentro do espectável, mais uma

vez porque muitas das classificações Baumann se encontram no limite da determinação entre oleosa

e seca, podendo considerar-se como peles normais ou mistas na classificação convencional.

Gráfico 8 – Auto - perceção das utentes diagnósticada com pele oleosca, segundo o sistema Baumann.

Continuando na análise da classificação Baumann, no parâmetro S/ R, 85% das utentes apresenta

pele sensível e apenas 15% mostrou ter pele resistente. Resultado concordante com a tendência que

tem vindo a verificar-se na maior parte da população.

37%

38%

25%

Auto-perceção das utentes diagnósticadas com pele seca

Normal

Mista

Oleosa

29%

71%

0%

Auto-perceção das utentes diagnósticadas com pele oleosa

Normal

Mista

Seca


57

Gráfico 9 – Resultados da classificação Baumann para o parâmetro S/ R, que avalia a sensibilidade de pele.

Comparando com a perceção das utentes, verifica-se que 54% obteve diagnóstico de pele sensível e

46% considerava que o tinha. Ou seja, há uma enorme concordância no que se refere à perceção da

sensibilidade da pele pelas utentes.

Gráfico 10 – Comparação da perceção das utentes com o diagnóstico obtido pela classificação Baumann,

relativamente à sensibilidade da sua pele.

Na avaliação da tendência para desenvolver desordens de pigmentação, verifica-se pela análise do

gráfico 10 que existe uma igualdade entre as utentes, 50% tem tendência a desenvolver essas

desordens, enquanto que os restantes 50% não deverão sofrer ou não sofrem dessa situação. De

qualquer forma, independentemente deste resultado, é fundamental aconselhar, educar e reforçar a

importância da utilização de proteção solar diariamente e todos os dias do ano, bem como de evitar

as horas de maior intensidade da radiação solar. Sabe-se que esta é das principais causas do

desenvolvimento de cancro de pele e que esta tendência tem vindo a aumentar devido ao aumento da

intensidade dos raios solares, bem como da exposição solar intencional da comunidade, com vista a

obter o aspeto moreno considerado como fator de beleza preconizada pela sociedade.

85%

15%

Classificação Baumann - Sensitive vs Resistent

S

R

54%46%

Pele Sensível - Diagnóstico vs Perceção

Diagnóstico

Perceção


58

Gráfico 11 – Resultados obtidos para a avaliação da tendência para desenvolver desordens de pigmentação,

segundo a classificação Baumann.

Por último, para o parâmetro de classificação W/T e segundo os dados do gráfico 12, obteve-se uma

classificação de 88% para a tendência a desenvolver rugas. Pode explicar-se pela idade das utentes,

uma vez que a maioria da amostra possui idades compreendidas entre os 40 e os 70 anos, idades em

que, normalmente, as rugas já se fazem notar.

Gráfico 12 - Resultados obtidos para a avaliação da tendência para desenvolver rugas, segundo a

classificação Baumann.

Conclusão

50%50%

Baumann - Pigmented vs Non pigmented

P

NP

88%

12%

Baumman - Wrinkled vs Tight

W

T


59

Formações – 1ª parte

Ao longo do estágio na FS realizei uma pequena formação num Centro de Estudos de Rio Tinto

(Gestus), concelho de Gondomar, localizado junto à farmácia, sobre a importância da proteção solar

e dos respetivos cuidados a ter para uma correta exposição. Assim, preparei uma apresentação

(Anexo a), baseada na campanha “Viva o Sol nas escolas” realizada em 2011 da ANF em parceria

com o Museu da Farmácia, após estabelecer contacto telefónico no sentido de obter permissão para

usufruir dos manuais por eles cedidos aquando dessa campanha e ainda existentes na FS, que

consistiu na promoção dos bons hábitos de protecção solar junto dos mais novos, a partir da evidência

de que é preciso investir desde cedo na prevenção do cancro da pele. Estiveram presentes 14 crianças

(apesar de previstas 21) dos 2 aos 14 anos, pelo que tentei uma abordagem com linguagem simples

e clara adapando sempre que necessário de forma a conseguir passar a mensagem até aos mais

pequeninos.

No final, pedi a todos que fizessem um desenho alusivo ao tema abordado de forma a perceber a

informação que tinha ficado retida e ainda para que pudesse decorar uma montra na FS. Com a

colaboração da FS, ofereci um saco a cada criança com os três cuidados essencias para a exposição

ao sol: a garrafa de água, a t-shirt branca e o protetor solar.

Realizei ainda uma formação interna sobre aconselhamento de proteção solar adequada aos

diferentes tipos de pele (Anexo 5), para a qual desenvolvi um Manual de Aconselhamento

Farmacêutico (Anexo 6) que cedi à farmácia, com o objetivo de auxiliar o aconselhamento

permitindo uma consulta rápida e eficaz do tema abordado, no momento do aconselhamento ao

utente.


60


Protetores solares

Já há vários anos, os dermatologistas têm vindo a alertar os seus pacientes para que evitem ou, pelo

menos, limitem consideravelmente a exposição ao sol, essencialmente desde que foi descrito que a

radiação ultravioleta (UV) é a principal causa de cancro de pele, envelhecimento da pele exógena,

rugas e manchas de pigmentação. 48

Apesar de todas estas tentativas de educar a comunidade, a incidência de cancro da pele está a

aumentar a um ritmo preocupante. Em 2005, nos EUA, foi registada uma estimativa de 60 mil casos

de diagnóstico de melanoma. 49

De todos os conselhos sobre cuidados de pele que se dá aos utentes, o da proteção solar é dos mais

importantes, porque a proteção adequada ao sol vai ser significativa na aparência futura do indivíduo.

Obviamente, o uso diário de protetor solar é um complemento importante para a proteção da pele.

No entanto, nenhum protetor bloqueia totalmente todas as partes do espetro UV. É, portanto, preciso

evitá-lo nas horas de maior intensidade, utilizar roupas adequadas e chapéus, bem como protetores

para as janelas de forma a diminuir a exposição aguda e cumulativa ao sol.

UVA e UVB

Num dia típico de verão, os raios ultravioleta A (UVA) correspondem a cerca de 96,5% da radiação

UV que atinge a Terra, pelo que apenas 3,5% corresponde aos raios ultravioleta B (UVB). 50

Quando comparado com os restantes tipo de luz que atingem a superfície da Terra, a radiação UVA

corresponde a cerca de 9,5% e, apesar de ser a que atinge a Terra em maior quantidade, a radiação

UVB apresenta maior probabilidade de desenvolver carcinoma das células escamosas, segundo

estudos experimentais. 51 É com base neste conhecimento que se justifica a utilização de protetores

solares destinados a bloquear, acima de tudo, a radiação UVB.

Os primeiros filtros solares desenvolvidos, tinham como objetivos prevenir o eritema e o

bronzeamento, ao bloquear a radiação UVB. Os raios UVA levam a imunossupressão e

desempenham um papel importante no desenvolvimento de melanoma.52 Ou seja, é importante

proteger de ambos os raios.

A luz UV exerce o seu efeito carcinogénico sobre a pele através da indução de mutações no DNA.

Embora a máxima absorção das radiações UV por DNA ocorra a 260 nm, os raios UVB são

considerados uma das principais causas de danos no DNA. 53 A radiação UV produz danos no DNA

através da formação de dois dímeros entre pirimidinas adjacentes e dímeros de pirimidina

ciclobutano. As enzimas responsáveis pela reparação da excisão de nucleóticos encarregam-se da

remoção destes produtos cancerígenos que, se não forem reparados podem resultar em sequências de

DNA mutadas. 4


61

A radiação UVB é bloqueada através do vidro (Figura 8) e a quantidade desta radiação que atinge a

superfície da Terra varia de acordo com a hora do dia, com os raios máximos que atingem a Terra

desde as dez horas da manhã até às quatro da tarde. Por outro lado, a radiação UVA consegue passar

através de vidro e a sua capacidade de alcançar a superfície da Terra é constante, independentemente

da hora do dia ou da quantidade de nuvens (Figura 9). Esta penetra mais profundamente na pele,

contribuindo para o desenvolvimento de rugas e para o envelhecimento cutâneo. 4

Figura 8 - A radiação UVB é bloqueada pelo vidro, enquanto que a radiação infravermelha, a visível e a UVA

conseguem penetrá-lo. Existem já películas de plástico que se aplicam no vidro e tem a capacidade de bloquear

a radiação UVB.


Figura 9 – Os raios UVA atingem a Terra ao longo de todo o dia, em contrapartida, a radiação UVB apresenta

um pico entre as 10 e as 16 horas.


Um estudo demonstrou que a exposição repetida a radiação UVA, sem causar eritema, provoca

aumento da espessura da epiderme, e ainda, a deposição de lisossomas nas fibras de elastina, a

diminuição das células de Langerhans e infiltrados inflamatórios cutâneos. 54

Fator de proteção solar

O fator de proteção solar (FPS) representa a capacidade de um filtro solar em atrasar o eritema da

pele induzido pela exposição solar, um sinal visível que reflete os danos causados, principalmente,

pela radiação UVB. O FPS consiste no tempo requerido para produzir a primeira reação eritematosa

percetível e com bordas claramente definidas. Calcula-se dividindo a dose mínima eritematosa

utilizando protetor solar, a dividir pela dose mínima eritematosa causada sem utilização do protetor


62

solar. Assim, um indivíduo que aplica um protetor solar com FPS 10 na pele exposta poderia

permanecer ao sol 10 vezes mais tempo sem ocorrer uma reação eritematosa visível na pele. 4

É determinado através de testes realizados na pele não bronzeada de voluntários humanos. A

quantidade de protetor solar a utilizar está internacionalmente definida por unidade de superfície da

pele e em seres humanos é de 2 mg/ cm2 de pele.55 Num adulto, a quantidade a utilizar no corpo todo

de forma a atingir esta proporção, seria de 30mL de protetor solar56, sendo uma das razões pelas quais

a maioria das pessoas não aplica quantidade suficiente57.

Utilizando um exemplo prático, a área da face é, em média, cerca de 600cm2, o que significa que

uma pessoa teria de aplicar cerca de 1,2g de pó facial de forma a conseguir o grau de proteção solar

declarado na embalagem. Na realidade a quantidade aplicada é, normalmente, 0,085g de pó.

Simplificando, seria necessária uma aplicação de pó 14 vezes superior à que normalmente se utiliza

(Figura 10). A utilização de loções faciais implica uma quantidade média de cerca de 0,8g por

aplicação, ou seja, os indivíduos teriam de utilizar cerca de 1,5 vezes mais loção facial do que

utilizam habitualmente, de forma a atingir o FPS indicado no produto. 4

Um estudo recente demonstrou que a maioria dos utilizadores atingem um FPS médio entre 20% e

50% do esperado, segundo a indicação do rótulo do produto, porque não aplicam a quantidade

utilizada nos estudos em laboratório.58

O segredo passa pela aplicação de uma quantidade suficiente de protetor solar uniformemente ao

longo de uma determinada área para alcançar a protecção solar a que se destina. A noção de aplicação

de filtro solar inadequada também foi sugerida por um estudo de estudantes europeus que

descobriram que os estudantes usam cerca de um quinto da quantidade de protetor solar

recomendada56.

Figura 10 – A. O pó representado à esquerda mostra a quantidade de pó que a mulher utiliza normalmente,

enquanto que a quantidade que se encontra à direita refere-se à necessária para atingir o FPS indicado na

embalagem. B. Representa a mesma imagem, mas de uma perspetiva diferente. Na parte superior da imagem

tem a quantidade de loção facial necessária para atingir o FPS inscrito na embalagem, enquanto que a

quantidade de pó necessária para o mesmo efeito está representada na maior porção de pó da imagem.


Existe uma regra bastante útil, a regra do polegar, que preconiza que a proteção atingida pela maioria

das pessoas, ao utilizar protetor solar, corresponde a um terço do FPS do produto59.


63

Neste sentido, é importante aconselhar aos utentes um protetor solar de máxima proteção, de forma

a “compensar” esta discrepância da quantidade aplicada4.

Em tempos, a determinação e utilização do FPS foi baseado principalmente na exposição à radiação

UVB (280-315 nm), que é responsável pelo eritema imediato da pele4. Mas é importante lembrar que

o eritema associado à radiação UVA existe, apenas se faz notar mais tarde4. Razão que explica o

porquê da exposição aos raios UVA não ser contabilizada nos métodos de medição do FPS

utilizados4. A luz UVA, também é responsável pelo escurecimento da pele que surge algum tempo

após exposição ao sol4. Segundo a UE,atualmente, a proteção UVA de cada protetor solar deve ser

pelo menos um terço do FPS (referente aos raios UVB) 4.

Classificação dos protetores solares

Existem dois tipos fundamentais de protetores solares, os protetores físicos e os químicos4.

Protetores solares físicos

São protetores que formam uma barreira que dispersa ou reflete a radiação UV e que raramente estão

associados a reações alérgicas4, uma mais valia para indivíduos com pele sensível. Bloqueiam uma

ampla gama de luz incluindo a radiação UV, visível e infravermelhos. São recomendados para

situações de exposição solar intensa como na praia ou em locais de grande altitude. 4

O dióxido de titânio (TiO2), óxido de magnésio, óxido de ferro e óxido de zinco (ZnO) são os

principais componentes utilizados nos filtros solares físicos.

As formulações mais antigas requerem uma aplicação em camada espessa, derretem ao sol, a roupa

fica manchada e podem ser comedogénicos4. Alguns destes agentes são tão opacos que são visíveis

e, consequentemente, são cosmeticamente inaceitáveis para a maioria das pessoas4. As suspensões

coloidais translúcidas, cosmeticamente aceitáveis, consistem em preparações micronizadas de ZnO

e TiO2 e a sua produção têm vindo a aumentar recentemente. Estas formulações são vantajosas

porque permanecem na superfície da pele e não são absorvidas sistemicamente. Isto minimiza a

irritação e sensibilização, e maximiza o seu perfil de segurança60. Na realidade, não foram registados

casos de alergia de contacto a estes componentes61.

No inínio dos anos 90, ficou dizponível o ZnO micronizado, o qual absorve sensivelmente mais luz

UVA. As formulações que contém ZnO ou TiO2 são as mais indicadas para peles sensíveis4.

O TiO2 micronizado reduz, efetivamente, a radiação (290-320 nm) e UVA2 (320-340 nm) 62. No

entanto, é menos eficaz do que o ZnO na redução da radiação UVA1 (>340nm)62.

O ZnO micronizado tem um tamanho de partícula inferior a 0,2 µm. Com esse tamanho a dispersão

da luz visível é minimizada e as partículas não se notam em camadas finas4.

O TiO2 possui um índice de refração da luz visível superior do que o ZnO, pelo que o primeiro é

mais branco e mais difícil de incorporar em produtos transparentes4. Um dos problemas da utilização


64

de óxidos de metais nos filtros solares é a possibilidade de originarem radicais livres de oxigénio

quando irradiados4.

A fotorreactividade dos óxidos metálicos tem sido extensivamente estudada62, e ainda tem sido

sugerido que os óxidos metálicos fotoactivos podem desencadear eventos prejudiciais na pele4.

Geralmente, o TiO2 é muito mais fotoativo do que o ZnO4. Estudos realizados in vitro não provam

que o TiO2 causa danos no DNA4. No entanto, para afetar a pele, as partículas teriam de atravessar o

EC4. Uma vez que as partículas de ZnO e TiO2 micronizados são demasiado grandes para entrar na

pele, não será de esperar que sejam biologicamente ativos4. A maioria das empresas minimizam a

fotorreatividade destes agentes ao revestirem a superfície das suas partículas com dimeticone ou

silicone4.

Protetores solares químicos

Os filtros solares químicos são normalmente combinados com filtros solares físicos de forma a obter

produtos de elevado FPS, que podem ser utilizados durante períodos de exposição solar

significativa4. No entanto, existem vários inconvenientes. Os protetores solares químicos absorvem

a radiação UV, que deve ser dissipada na forma de calor ou de luz, ou então pode ser utilizada em

alguma reacção química4. Daqui pode resultar a formação de espécies reativas de oxigénio ou

fotoprodutos que podem atacar outros produtos químicos na formulação4. Se forem absorvidos, tais

produtos podem atacar a própria pele4. No entanto, na maioria dos casos, a radiação é emitida de

novo simplesmente a um comprimento de onda superior e não conduz à formação de radicais livres4.

Os filtros solares químicos são constituídos por substâncias químicas orgânicas, preparadas

sinteticamente, que podem ser amplamente classificados como substâncias que absorvem a UVB ou

a UVA. Estes agentes, muitas vezes incolores e inodoros evitam que a radiação UV penetre na

epiderme, agindo como filtros que absorvem e refletem a radiação UV4.

Porém, muitos protetores solares químicos foram responsáveis por causar reações alérgicas ou

fotoalérgicas em indivíduos suscetíveis4. Outra desvantagem dos filtros solares químicos é que

alguns deles são instáveis quando expostos à radiação UV. Por exemplo, um estudo efetuado registou

que a uma exposição solar simulada de 15 minutos há uma destruição de cerca de 36% do

avobenzeno62. Alguns filtros solares químicos são absorvidos sistemicamente e têm sido

demonstrados níveis na urina de seres humanos. Por esta razão, os filtros solares químicos não devem

ser usados em crianças com menos de 2 anos de idade4.

Formulações para incorporação dos ativos

A eficácia do produto e os resultados estéticos que deles advém são influenciados pela escolha do do

veículo para incorporar os excipientes ativos. As emulsões são o veículo mais utilizado4.

Naturalmente, vários tipos de formulações estão disponíveis comercialmente e são tipicamente


65

seleccionados de acordo com as preferências individuais e podem adaptar-se aos diferentes tipos de

pele4.

Loções e cremes

Para as pessoas com pele normal a oleosa, as loções tendem a ser a principal opção, uma vez que

apresentam menor viscosidade, espalham-se mais facilmente e são menos gordurosas4. Para uma pele

mista também são recomendadas loções4. Já os indivíduos com pele seca preferem cremes4. Estas

formulações são ideiais para incorporação dos filtros solares, uma vez que os excipientes ativos são

mais eficazes quando introduzidos na fase oleosa de uma emulsão4.

Óleos

A única vantagem dos óleos é que se espalham facilmente, porém, isso significa que também formam

uma camada muito fina sobre a pele e, portanto, a proteção conferida será mais baixa4. Os

consumidores normalmente não aderem muito aos óleos porque dão uma sensação gordurosa à pele

4.

Geles

Indivíduos do sexo masculino e aqueles que apresentam pele oleosa tendem a preferir estes produtos.

Para quem faz desporto utilizando protetor solar, um gel à base de água é preferível porque um gel

à base de álcool pode causar ardor e picadas nos olhos4.

São indicados para peles normais a mistas e oleosas, inclusive em peles com tendência acneica.

Sprays

A procura de sprays tem vindo a aumentar ao longo dos anos, especialmente para utilização em

crianças. São uma boa opção para utilizar em zonas de maior área. Deve ter-se em atenção que todas

as superfícies expostas deverão ser protegidas4.

Sticks

São constituídos por excipientes solúveis na fase lipófila. São adicionados de ceras e vaselinas de

forma a conferir consistência à formulação. São eficazes na proteção de pequenas áreas ou zonas

proeminentes como os lábios, orelhas, nariz e no contorno dos olhos. 4

Aplicação correta do protetor solar

O protetor solar deve ser aplicado em casa, sobre a pele limpa e seca, e cerca de 30 minutos antes da

exposição solar. A quantidade a aplicar deve ser o equipalente a um dedo para a zona 1 e 2 dedos

para as restantes zonas (Figura 11) 4. É necessário repetir a aplicação com frequência (2 em 2h),

especialmente após transpirar, tomar banho ou secar-se4.


66

Figura 11 – A correta aplicação do protetor solar é essencial. Deve aplicar-se o equipalente a 1 dedo na zona

1 e 2 dedos nas restantes zonas do corpo.

Formações – 2ª parte

Efetuei ainda uma outra formação interna acerca de aconselhamento em pele oleosa com tendência

acneica, por se tratar de um problema cada vez mais frequente e que começa também a surgir numa

idade mais avançada, a chamada acne tardia.

Iniciei por uma pequena abordagem teórica e disponibilizei à farmácia um fluoxograma de auxílio

no aconselhamento farmacêutico (Anexo 6) para pele oleosa com tendência acneica.

Todos os temas desenvolvidos por mim ao longo dos quatro meses de estágio na FS tiveram como

tema fundamental a pele. A minha opção por este tema teve como fundamento a importância deste

órgão para a manutenção da saúde e que, a meu ver, é frequentemente desvalorizado. É também um

tema cuja abordagem não é tão frequente e cuja importância não é a devida, e sendo algo com o que

me motivo, achei que além de ser bom para mim seria útil para a FS no sentido de promover a venda,

correta, de produtos adequados aos cuidados que abordei. Por abranger a época de maior exposição

solar, Primavera-Verão, quis aliar os cuidados de pele à proteção solar, abrangendo as várias faixas

etárias.

A opção pelo tema pele oleosa com tendência acneica, relacionou-se com a minha perceção de um

problema cada vez mais frequente, a acne tardia.


Pele com tendência acnéica

Embora a acne não seja considerada um problema "cosmético", a sua natureza altamente visível

torna-a uma das principais queixas entre os indivíduos e pode mesmo ter um impacto psicológico

significativo4. Recentemente, uma avaliação acerca das implicações psicossociais da acne na auto-


67

estima e qualidade de vida concluiu que pode ter impacto equivalente a distúrbios como a asma ou a

epilepsia4.

A acne vulgar é um processo multifatorial que inclui a unidade pilossebácea4. Mais de 17 milhões de

pessoas 63 e 75% a 95% de todos os adolescentes64 são afetados por alguma forma de acne,

anualmente, apenas nos EUA. A maioria dos indivíduos que não se enquadram nesta faixa etária são

mulheres adultas que normalmente possuem desordens hormonais que levam ao desenvolvimento de

acne64. Aproximadamente 12% das mulheres sofrem deste problema até aos 44 anos, enquanto que

apenas 3% dos homens tem acne até à mesma idade64.

Patofisiologia da acne

A comedogénese e o desenvolvimento de acne estão normalmente associados4. A inflamação do

epitélio folicular, que liberta o material hiperqueratótico no interior do folículo, originando pústulas

e pápulas, caracteriza a acne (Figura 12)4.

Comedogênese é descrita como uma reação folicular não-inflamatória que se manifesta por uma

hiperqueratose compacta e densa do folículo e que, geralmente, precede o desenvolvimento de acne4.

Uma vez que a etiologia das lesões varia de pessoa para pessoa e por vezes até no próprio indivíduo

se manifesta de formas diferentes, é difícil identificar categoricamente ou isolar uma causa principal

para a ocorrência da acne. 4

Figura 12 - O folículo piloso é onde ocorre o processo infeccioso que origina a acne.


No entanto, existem três fatores fundamentais ao seu desenvolvimento, os quais estão

interrelacionados e mediados por fatores hormonais e hereditários4.

Hiperatividade das glândulas sebáceas

O sebo é continuamente sintetizado pelas glândulas sebáceas e segregado à superfície da pele através

dos poros dos folículos pilosos4. O controlo da excreção de lípidos pelas glândulas sebáceas é


68

hormonal4. As glândulas sebáceas localizam-se em todo o corpo, mas são maiores e mais numerosas

no rosto, costas, peito e ombros4. Tornam-se mais ativas durante a puberdade por causa do aumento

da produção de androgénios, particularmente a testosterona, o que estimula a produção de sebo.

Este desequilíbrio entre a produção de sebo e a capacidade de secreção leva a um bloqueio de sebo

no folículo piloso, seguido de inflamação4.

Nos indivíduos do sexo masculino, a secreção lipídica é regulada pela ação de testosterona, enquanto

que nas mulheres, o aumento imediato da hormona luteinizante após a ovulação estimula a atividade

das glândulas sebáceas4. Nas mulheres, o aumento da secreção de sebo estimula ou agrava as lesões

acnéicas, geralmente 2 a 7 dias antes da menstruação4.

Mulheres que sofrem de excesso de androgénios, como acontece na doença do ovário policístico,

normalmente também desenvolvem acne4.

Alguns investigadores também defendem que indivíduos que sofrem de acne apresentam as

glândulas sebáceas maiores4. Além disso, fármacos que inibem a atividade da glândula sebácea, tais

como anti-androgénios, estrogénios e retinóides orais, fazem parte da estratégia terapêutica adotada,

com sucesso, no controlo da acne4.

Foram analisadas amostras de sebo de diferentes indivíduos e repararam numa relação inversa entre

a secreção de sebo e a concentração de ácido linoléico no sebo de indivíduos com acne4. Verificaram

também que as concentrações mais baixas de ácido linoléico, que se correlacionam com as elevadas

taxas de secreção de sebo em indivíduos com acne, leva a uma diminuição localizada desse ácido

gordo essencial no epitélio folicular4. A esta diminuição segue-se a alteração da função de barreira e

hiperqueratose folicular, situações que agravam a acne4.

Alterações na queratinização folicular

Na porção inferior do infundíbulo folicular, o processo normal de queratinização ocorre da mesma

forma que ocorre na superfície da pele. Esta maturação de queratinócitos, e subsequente esfoliação

no folículo, marca o início da formação dos comedões4. Em pacientes com acne, estes queratinócitos

tendem a ficar juntos devido aos efeitos de cargas positivas e negativas, à ação das transglutaminases

e à viscosidade de sebo4. Os queratinócitos aglomerados bloqueiam os poros/ folículos, originando

os chamados “pontos negros”, no caso do poro estar aberto ("comedão aberto"), ou um ponto branco

– borbulha - se estiver fechado ("comedão fechado")4. A obstrução dos poros serve de fonte

nutricional para as bactérias da espécie Propionibacterium acnes (P. acnes) que migram para os

poros bloqueados (Figura 13)4.


69

Figura 13 – Representação do folículo piloso e da glândula sebácea, demonstrando as diferentes fases da

acne. A. A descamação dos queratinócitos ocorre da mesma forma que ocorre na superfície da pele. No

entanto, em vez de drenar para o meio exterior, os queratinócitos drenam para o interior do folículo piloso.

Este é um processo contínuo e normal, que representa o culminar do ciclo celular. B. A primeira fase da acne,

também é conhecida como comedogénese. As células descamadas ficam aglomeradas no interior do folículo

piloso, resultando num poro ou comedão bloqueado. Isto é causado por vários fatores, incluindo o aumento

da quantidade de sebo produzida e inflamação das extremidades do folículo piloso, impedindo a libertação

dos queratinócitos descamados e a coesão dos queratinócitos. C. A acumulação de queratinócitos e sebo é

uma excelente fonte de alimento para as bactérias. As bactérias invadem o comedão e libertam fatores

inflamatórios que desencadeiam a próxima fase da acne. D. A inflamação continua com aumento da

vermelhidão e de pus. Isto é clinicamente detetável através da formação de uma pústula ou pápula. E. O

processo inflamatório continua de tal forma que pode levar à rutura do folículo piloso e as bactérias e os seus

detritos são libertados para a derme.


O sistema imunitário reconhece a presença de bactérias e desencadeia uma resposta imune resultando

em vermelhidão, pus e inflamação, e nas típicas "borbulhas"4. A maior parte da inflamação, no

entanto, deverá relacionar-se com mediadores inflamatórios que são libertados quando as bactérias

digerem o sebo4.

A influência bacteriana

As bactérias da espécie P. acnes têm sido descritas como a principal causa da acne, pois estão

tipicamente presentes apenas em adolescentes que sofrem deste problema. No entanto, as bactérias


70

P. acnes são frequentemente encontradas na flora facial de adultos, com ou sem acne. O papel exato

destas bactérias é, portanto, pouco claro4. Sabe-se que a acumulação de sebo por causa do excesso

de secreção lipídica e da hiperqueratose no infundíbulo leva a um aumento da P. acnes em torno dos

folículos pilosos4. No entanto, a presença da bactéria não é, provavelmente, uma causa direta da acne.

É mais provável que a inflamação visto na acne seja causada por ácidos gordos livres, que resultam

da desagregação de triglicéridos do sebo devido à ação de lipases bacterianas4. Outras enzimas

extracelulares, proteases e hialuronidases, também podem desempenhar um papel importante no

processo inflamatório4. O papel dos recetores Toll-like (TLR) tem sido um tema recente, de interesse

acrescido, em relação à patogénese da acne4. Um estudo referiu que estas proteínas

transmembranares, quando ativadas por ligandos, modulam a expressão de numerosos genes

envolvidos no desencadear de uma resposta imune66. Evidências recentes sugerem que a P. acnes,

através dos seus vários produtos pró-inflamatórios segregados, pode induzir a expressão dos TLR4.

Tratamento

Existem vários esquemas terapêuticos para o tratamento da acne4, a maioria dos quais se concentram

na prevenção de futuras erupções, em vez do tratamento de lesões presentes. Esta é a razão pela qual

a maioria dos tratamentos demoram várias semanas até que os efeitos se façam notar4. Apenas o

ácido salicílico, o peróxido de benzoílo e esteróides tratam lesões que já estão visíveis na pele4.

Existem cinco princípios básicos que regem o sucesso do tratamento da acne:

1. Normalizar a queratinização/ esfoliação

O primeiro passo no tratamento da acne é impedir que os queratinócitos se agreguem uns aos outros

(Figura 14) 4. Os retinóides são as principais substâncias utilizadas com este propósito, reduzindo as

cargas positivas e negativas que tornam as células aderentes e pela diminuição dos níveis de

transglutaminase4. Na verdade, a tretinoína "tem uma capacidade superior para erradicar comedões

existentes e prevenir a formação de novas lesões"4.

Estudos sobre a utilização da tretinoína demonstraram a diminuição de retenções foliculares e a perda

de coesão no interior dos microcomedões4. A tretinoína deve ser considerada como terapêutica de

primeira linha para situações de acne devido à sua capacidade de tornar o folículo afetado mais

acessível para a penetração dos antibióticos4. Os indivíduos com acne cística, ou aqueles que não

respondem a todos os outros tratamentos, podem ser tratados com retinóides orais, como a

isotretinoína. Esta é a única classe de medicamentos que normaliza a queratinização e que

simultaneamente reduz a função da glândula sebácea4.


71

Figura 14 – Proodutos que bloqueiam a fase 1 da progressão da acne.


2. Eliminação ou redução da bactéria P. acnes

O uso de antibióticos ou de peróxido de benzoílo diminui o nível de produtos inflamatórios

extracelulares induzidos por P. acnes (Figura 15)4.

Figura 15 – Produtos que atuam na fase 2 da progressão da acne.


Os antibióticos que são mais utilizados no tratamento da acne, e cuja eficácia se demonstrou

equivalente, são a eritromicina e clindamicina4. Além de serem antibacterianos, estas substâncias

exibem atividade anti-inflamatória ao diminuírem a percentagem de ácidos gordos livres

inflamatórios produzidos a partir da digestão bacteriana4. É importante considerar a resistência aos

antibióticos quando se pondera um tratamento antibacteriano para a acne. Pesquisas sugerem que até

60% dos pacientes com acne apresentam estirpes resistentes aos antibióticos que atuam nas bactérias

P. acnes66.

Uma revisão recente de 50 ensaios controlados revelou que houve uma diminuição gradual na

eficácia da eritromicina tópica, mas que a eficácia da tópica clindamicina permaneceu inalterada67.

A maioria das bactérias que permaneceram sensíveis à medicação, mas um número de indivíduos

que têm desenvolvido gradualmente estirpes menos sensíveis ou mais resistentes tem vindo a

aumentar66. Independentemente disso, a utilização de duas modalidades (isto é, peróxido de benzoílo

e um antibiótico tópico) em esquema terapêutico tem demonstrado diminuir a resistência4.


72

Embora os regimes de dosagens padrão para os antibióticos orais continuem a ser essenciais no

tratamento, existem novas formulações, de baixa dosagem de antibiótico, que representam a dosagem

submicrobial e que são consideradas como uma abordagem prudente no combate à resistência

bacteriana. Com estes antibióticos de baixa dosagem, o fármaco funciona como um agente anti-

inflamatório, em vez de um agente antimicrobiano4. O peróxido de benzoílo mata as bactérias através

da geração de espécies reativas de oxigénio no folículo sebáceo, razão pela qual pode levar ao

envelhecimento acelarado ou exagerado da pele caso a sua utilização seja indevida4.

Quando aplicado ao mesmo tempo que o ácido retinóico tópico, o peróxido de benzoílo pode

desnaturar a tretinoína e reduzir a sua eficácia4. A sulfacetamida sódica e o enxofre estão presentes

numa variedade de produtos, simultaneamente4. A sulfacetamida sódica é um agente antibacteriano,

e o mecanismo de ação do enxofre julga-se que também funciona segundo a sua ação antibacteriana,

além de ser queratolítico4.

3. Remoção do material que bloqueia os poros

Agentes comedolíticos, tais como o ácido salicílico (BHA) e os alfa-hidroxi-ácidos (AHA), são

usados para libertar os queratinócitos e desobstruir os poros (Figura 16). O BHA é mais eficaz na

redução do número de comedões do que os AHAs4.

Figura 16 - Produtos que interferem na fase 3 da progressão da acne.


4. Ataque da resposta inflamatória

O uso de produtos anti-inflamatórios, tais como o ácido salicílico, é uma abordagem eficaz para os

sintomas físicos mais incomodativo da acne (Figura 17) 4. As injeções de esteróides e corticosteróides

tópicos, especialmente corticosteróides tópicos potentes, representam riscos importantes como

atrofia dos esteróides e acne esteróide4. No entanto, em situações de acne cística grave, os

corticosteróides orais e esteróides intralesionais podem justificar-se e ser necessários para evitar

cicatrizes4.

Figura 17 - Produtos que interferem na fase 4 da progressão da acne.



73

5. Diminuição ds níveis de sebo

O uso de retinóides orais e tópicos diminui a atividade da glândula sebácea4. A abordagem pela

estabilização hormonal, através do uso de contracetivos orais, também é uma forma eficaz para as

mulheres para reduzir as secreções sebáceas4.

Hidratação e acne

Foram avaliadas as diferenças de um tratamento de indivíduos com acne num clima com a humidade

relativamente normal em comparação com o mesmo tratamento num clima seco4. Concluiu que,

num clima seco que leva ao ressecamento da pele, há agravamento do ciclo patogénico da acne,

prejudicando assim o tratamento4.

Um estudo posterio testou a influência da limpeza na eficácia da terapia da acne, utilizando uma

loção a 10% de peróxido de benzoílo, isolando o tipo de produto de limpeza como a única variável4.

Uma lavagem facial emoliente superou claramente o sabão puro e uma lavagem com peróxido de

benzoílo reduziu os comedões abertos e as pápulas4. A higiene da pele com um agente não

comedogénico parece ter efeitos benéficos no tratamento da acne atua como uma alternativa

adequada para a limpeza com produtos relativamente abrasivos, satisfazendo o desejo do indivíduo4.

Quanto a hidratar enquanto se lava, o uso de um produto de limpeza facial emoliente vai acelerar o

ritmo de resolução da acne e contribuir para a resposta global, independentemente, do esquema

terapêutico do indivíduo4.


74

CONCLUSÃO

O acesso a acompanhamento médico, nas instituições públicas, apresenta-se cada vez mais restrito

além de ser esporádico. Neste sentido, surge a farmácia comunitária como meio de primeira

abordagem de um utente, o qual pode fazê-lo em qualquer altura sem restrições. O farmacêutico

passa então a ser o primeiro profissional de saúde que mantém contacto com o utente, sendo

imprescindível uma boa formação e um correto aconselhamento, no sentido de ser capaz de

determinar o uso de qualquer medicamento, bem como de informar acerca desse produto ou qualquer

outro produto existente na farmácia. É necessário e fundamental saber avaliar a situação com a qual

se depara e reencaminhar para cuidados médicos sempre que necessário ou sempre que dúvidas

existam.

O presente relatório reporta-se ao estágio curricular que possibilita o contacto direto com a atividade

farmacêutica, quer com os seus espaços, profissionais, utentes, e todas as questões com ela

relacionada. O estágio, sem dúvida, é uma mais-valia para a nossa formação, constituindo o elo de

transição entre o mundo académico e a realidade profissional.

É certo que a formação académica nos transmite muitos conhecimentos teóricos, as chamadas bases,

mas é mais certo ainda que a prática e a forma como aplicamos esses conhecimentos adquiridos é o

que nos define como bons profissinais de saúde.

Quando chegamos à realidade da farmácia sentimos que nada sabemos, sentimo-nos perdidos. Mas,

na verdade, sabemos mais do que julgamos e dia após dia vamos conseguindo revelar-nos. É ainda

essencial a componente humana, a forma como conseguimos abordar o utente, como conseguimos

chegar até ele, e com esta componente apenas somos confrontados no momento do estágio. É

necessário avaliar o utente que nos aborda e saber abordá-lo também de forma adaptada.

Hoje sinto que tenho ainda um desafio enorme pela frente, até porque a falta de respostas no ramo

da saúde implica que o nosso trabalho nunca estará completo. No entanto reconheço que esta

realidade que nos é apresentada com o estágio contribuiu para que me tornasse uma melhor pessoa e

melhor profissional, além de que me fez crer que sempre estive certa naquele que foi o meu objetivo

de formação profissional e que, nos distintos motivos, tanto me custou a atingir.

Ser farmacêutico mostra-se trabalhoso, muitas vezes desesperante e acima de tudo desvalorizado.

Cabe a nós, enquanto futuros profissinais, mostrar do que somos capazes e colocar em prática as

competências que nos foram transmitidas ao longo desta formação académica de qualidade.

“Farmacêuticos, em todos os tempos e lugares, trazem mesmo lições de amor às

pessoas. Aliás, para o Farmacêutico, amar não é apenas o verbo tansitivo direto

que se aprende a conjugar nas escolas. Amar é ação, a ação de servir, a qualquer

hora de qualquer dia e em qualquer lugar. É cuidar, é promover a saúde, é salvar

vidas.” Dr. Carlos Drummond de Andrade


75

BIBLIOGRAFIA – Parte 2

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http://www.wrongdiagnosis.com/artic/health_topics_


79

ANEXOS

Anexo 1 – Cartaz promocional da consulta de dermocosmética personalizada.


80

Anexo 2 – Folheto informativo sobre a rotina genérica de cuidados de pele.


81


82

Anexo 3 – Questionário Baumann adaptado para Português e formato excel.


83


84


85


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87


88


89

Anexo 4 – Apresentação da formação realizada na Sala de estudos sobre a importância da

proteção solar adequada.


90


91

Anexo 5 - Apresentação da formação sobre aconselhamento de proteção solar adequada aos

diferentes tipos de pele.


92


93


94


95


96

Anexo 6 – Manual de Aconselhamento sobre proteção solar adequada aos tipos de pele.


97


98

Anexo 7 – Fuoxograma de auxílio no aconselhamento farmacêutico para pele oleosa com

tendência acneica.


99


Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga Unidade de Santa Maria da Feira

II

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga – Unidade de Santa Maria da Feira

Março de 2014 a abril de 2014


Orientador : Dra. Márcia Loureiro

___________________________________________

Outubro de 2014

III

Declaração de Integridade

Eu, Marta Verónica Alves Ferreira, abaixo assinada, nº 201001174, aluna do Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do

Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes

dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a

outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso

colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______

Assinatura: ____________________________________________

IV

AGRADECIMENTOS

À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me

permitir conhecer a realidade da farmácia hospitalar.

A toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de Entre o Douro e

Vouga – Unidade de Santa Maria da Feira, que me acolheram da melhor forma e nas diversas

unidades e pelos ensinamentos que me transmitiram. Um especial agradecimento à Dra. Márcia

Loureiro por permitir este estágio e por partilhar comigo a realidade da “sua” farmácia

hospitalar.

Aos meus colegas estagiários pelo apoio e momentos de descontração proporcionados,

sem eles não teria sido a mesma coisa.

Aos pilares essenciais da minha vida e que permitiram a realização deste curso: pais,

mana e cunhado. Um muito obrigada pelo apoio incondicional e esforço redobrado para que

pudesse chegar até aqui.

A todos, MUITO OBRIGADA.

V

RESUMO

No âmbito da unidade curricular Estágio do Mestrado Integrado em Ciências

Farmacêuticas na Universidade do Porto, foi-nos permitido desenvolver um estágio na área de

farmácia hospitalar. O farmacêutico hospitalar é um técnico superior especializado, que exerce

funções com elevado suporte técnico-cientifico, que se encontra em constante atualização e

desenvolvimento. O seu papel no enquadramento hospitalar é de elevada relevância e com uma

componente prática visível.

O nosso conhecimento inicial nesta área era muito limitado. O estágio realizado

permitiu a aquisição de novos conceitos e realidades até à altura desconhecidas. Ao longo destes

dois meses, foi nos permitido desenvolver toda uma componente prática que, certamente, se

tornará uma mais valia para o nosso futuro profissional.

Com este relatório pretendemos desenvolver os novos conceitos apreendidos e narrar as

atividades realizadas ao longo do dia-a-dia nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar

Entre Douro e Vouga na Unidade de Santa Maria da Feira. Em ANEXO 1 encontra-se o

cronograma das atividades realizadas no decorrer do Estágio Curricular.

VI

ÍNDICE:

ÁREAS DE INTERVENÇÃO DO FARMACÊUTICO HOSPITALAR ..................................... 1

Processo de validação e apoio informativo a outros profissionais de saúde ............................. 1

Comissões técnicas .................................................................................................................... 2

Atividades realizadas ................................................................................................................ 2

GESTÃO HOSPITALAR ............................................................................................................. 3

GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS E ECONÓMICOS ....................................................... 3

CIRCUITO DO MEDICAMENTO .............................................................................................. 4

Gestão de existências ................................................................................................................ 4

Sistemas e critérios de aquisição ............................................................................................... 4

Aquisições por concurso público .......................................................................................... 5

Concurso promovido pela Associação Central do Sistema de Saúde (ACSS) - SPMS

Serviços Partilhados do Ministério da Saúde ........................................................................ 5

Concurso promovido pelo hospital........................................................................................ 5

Ajuste direto .......................................................................................................................... 5

Aquisição por negociação ..................................................................................................... 6

Pedidos de importação .......................................................................................................... 6

Concurso internacional .......................................................................................................... 6

Pedido de Autorização de Utilização Excecional (AUEx) .................................................... 7

Atividades realizadas: ........................................................................................................... 7

Receção e conferência de produtos adquiridos ......................................................................... 8

Encomendas .......................................................................................................................... 8

Receção de encomendas ........................................................................................................ 8

Não conformidade/ devoluções ............................................................................................. 8

Armazenamento dos produtos/ prazos de validade (PV) .......................................................... 8

Atividades realizadas: ........................................................................................................... 9

SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS ......................................................... 9

Distribuição clássica .................................................................................................................. 9

Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DU) .......................................................... 10

Distribuição por reposição de stock (DRS) ............................................................................. 11

Distribuição por prescrição individualizada ............................................................................ 11

Distribuição a outras unidades hospitalares ............................................................................ 11

Actividade realizadas: ............................................................................................................. 11

Distribuição e cedência de medicamentos em ambulatório .................................................... 12

VII

Atividades realizadas: ......................................................................................................... 14

MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLO ESPECIAL ................................................... 14

Estupefacientes e Psicotrópicos (E/P) ..................................................................................... 14

Aquisição, Receção e Armazenamento de Estupefacientes e Psicotrópicos ....................... 14

Circuito interno de Estupefacientes e Psicotrópicos ........................................................... 15

Atividades realizadas........................................................................................................... 16

Hemoderivados ....................................................................................................................... 16

Aquisição, receção e armazenamento ................................................................................. 16

Prescrição, distribuição e administração ............................................................................. 17

Stock de hemoderivados nos serviços ................................................................................. 17

Atividades realizadas........................................................................................................... 18

Oncologia e citotóxicos ........................................................................................................... 18

Prescrição e Distribuição de Imunosupressores e Citostáticos ............................................ 18


PRODUÇÃO E CONTROLO DE MEDICAMENTOS ............................................................. 20

Nutrição parentérica ................................................................................................................ 20


Manipulação de fármacos citotóxicos ..................................................................................... 22

Preparações extemporâneas estéreis ........................................................................................ 22

Produção de medicamentos manipulados não estéreis ............................................................ 23

Reembalagem .......................................................................................................................... 23


ENSAIOS CLÍNICOS ................................................................................................................ 24

CONCLUSÃO ............................................................................................................................ 26

ANEXOS..................................................................................................................................... 28

VIII

ABREVIATURAS

ACSS - Associação Central do Sistema de Saúde

AIM – Autorização de Introdução ao Mercado

AUE – Autorização Utilização Especial

AUEx – Autorização Utilização Excecional

BPFH – Boas Práticas de Farmácia Hospitalar

CAUL – Certificação de Autorização de Utilização do Lote

CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica

CHEDV-USFM – Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga – Unidade de Santa Maria da Feira

COEL – Certificação Oficial Europeia de Certificação do Lote

DCI – Designação Comum Internacional

DU – Dose Unitária

E/P – Estupefacientes e Psicotrópicos

FHNM – Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento

HD – Hospital de Dia

IVRS – “Interactive Voice Response Service”

LES – Lupus Eritematoso Sistémico

PV – Prazo de Validade

RCM – Resumo e Características do Medicamento

SAF – Síndrome Antifosfolípidos

SF – Serviços Farmacêuticos

SO – Serviço Oncologia

SU – Serviço Urgência

IX

LISTAGEM DE FIGURAS:

Figura 1: Organização dos recursos humanos do SF do CHEDV-USMF

Figura 2: Impresso obrigatório para requerentes de AUE ao INFARMED

Figura 3: Parecer da CFT acerca da necessidade e justificação de pedido de AUE

Figura 4: Justificação clínica para pedido de autorização especial

Figura 5: Exemplo de uma nota de encomenda emitida através do programa GHAF

Figura 6: Impresso de preenchimento em caso de não conformidade/devolução de produto

Figura 7: Modelo interno de registo diário de temperaturas e imagem do programa TC Vision

onde é feito o controlo das últimas 24h

Figura 8: Anexo VII, de preenchimento obrigatório para encomenda de E/P

Figura 9: Modelo 1509 IN CM, SA para E/P

Figura 10: Modelo 1804 IN CM para hemoderivados, constituído por duas vias, via farmácia e

via serviço

Figura 11: Exemplo de protocolo de oncologia

Figura 12: Folha de registo individual de oncologia

Figura 13: Folha de prescrição do programa PREPARE VERSION 02.25

Figura 14: Folha de prescrição do programa PREPARE VERSION 02.25 com acréscimo de 50

ml

Figura 15: Relatório de estabilidade da bolsa de nutrição parentérica

Figura 16: Protocolo automático de preparação da bolsa de nutrição parentérica

Figura 17: Exemplo de cálculos para a preparação da fracção lipídica e volume de heparina a

adicionar, para preparação de bolsas de nutrição parentérica

LISTAGEM DE TABELAS:

Tabela 1: Cronograma das atividades realizadas n Estágio Curricular

1

ÁREAS DE INTERVENÇÃO DO FARMACÊUTICO HOSPITALAR

O farmacêutico hospitalar exerce uma série de funções consultivas, na prestação de

esclarecimentos relativamente à administração, dosagem e formulações galénicas mais

adequadas a cada doente. Simultaneamente o farmacêutico participa em comissões e em sessões

de discussão de casos clínicos e de revisão de protocolos farmacoterapêuticos nas mais diversas

áreas.

Durante o nosso estágio foi nos permitido participar em algumas destas áreas de

intervenção.

Processo de validação e apoio informativo a outros profissionais de saúde

Todos os profissionais de saúde e colaboradores do Centro Hospitalar Entre Douro e

Vouga – Unidade Santa Maria da Feira (CHEDV-USMF) trabalham com o objetivo último, de

garantir ao doente as melhores condições necessárias para um rápido e eficaz tratamento.

A validação é um procedimento constante no dia-a-dia dos Serviços Farmacêuticos

(SF). A maioria da medicação prescrita pelo corpo clinico, antes de ser administrada ao doente

internado, primeiramente é validada pelo farmacêutico responsável. Neste procedimento o

farmacêutico hospitalar tem a função de detetar eventuais erros de medicação, analisar dosagens

e verificar posologias.

De modo a integrar e centralizar toda a informação clínica necessária para o bom

funcionamento do centro hospitalar, o CHEDV-USMF implementou a plataforma MedTrix.

Esta plataforma permite uma maior partilha de informação entre os profissionais de saúde,

seguindo o seguinte circuito: o médico procede à prescrição electrónica, o farmacêutico valida a

medicação e o enfermeiro administra e faz todos os registos diários do paciente na mesma

plataforma informática. Assim, toda a informação referente ao doente encontra-se centralizada,

permitindo um controlo e monitorização mais apertado por parte dos profissionais de saúde.

A validação encontra-se diretamente relacionada com o processo de Distribuição

Unitária (DU) (ver capítulo Distribuição Individual Diária em Dose Unitária)

Neste momento, o Medtrix possui uma parte dedicada ao modo de administração de

injetáveis. Esta medida foi implementada pelos SF na tentativa de reduzir eventuais dúvidas, e

minimizar erros, que surjam no momento da administração, evitando o contacto telefónico por

parte do serviço de enfermagem para o SF. Toda a informação nesta área é da inteira

responsabilidade dos SF, questões como modo de reconstituição, vias de administração e

interações encontram-se descritas, tendo como base suporte bibliográfico adequado.

Porém, sempre que dúvidas de carácter técnico-científico surgem, o corpo clínico entra

em contacto com os SF. O farmacêutico, responsável pela validação, tem que dar resposta a

questões colocadas pelos médicos e enfermeiros, dúvidas referentes a adequação da medicação

2

para o paciente em causa, assim como questões referentes a regimes posológicos, fórmulas

farmacêuticas, etc. o SF fornece apoio técnico-científico sempre com base em bibliografia

adequada.

Comissões técnicas

O conceito atual de Farmácia Clínica considera essencial a cooperação entre os

diferentes profissionais que trabalham nos hospitais, o que resulta numa mais rápida e completa

recuperação do doente. É neste sentido que surge a criação de comissões de apoio técnico

denominadas por “Comissões Técnicas”, que consistem em órgãos consultivos indispensáveis

para a implementação de regras, normas e procedimentos, de utilização de medicamentos e

outros produtos farmacêuticos.

No CHEDV – USMF o farmacêutico hospitalar integra atualmente a Comissão de

Farmácia e Terapêutica (CFT), que sustenta ainda os sub-grupos a) Nutrição Parentérica e b)

Antimicrobianos, a Comissão Ética e a Comissão de Anti-infecciosos. O regulamento interno da

CFT encontra-se em anexo (ANEXO II).

Atividades realizadas

Diariamente, os farmacêuticos responsáveis pela validação da prescrição recebem, via

contacto telefónico, questões referentes à dosagem de medicação. Surgiu um caso de um doente

que apresentava um infeção cutânea para o qual o clínico gostaria de saber qual a dosagem

máxima de ácido fusídico, em comprimidos, que poderia ser administrada ao doente. Foi nos

incumbido de fazer a pesquisa bibliográfica necessária para darmos resposta à questão colocada

pelo clínico. Para tal procedemos à leitura do resumo das características do medicamento e

consultamos o prontuário terapêutico.

Durante o estágio, realizou-se uma reunião para a revisão dos protocolos

farmacoterapêuticos de anestesiologia. Foi nos pedidos para fazermos uma análise dos

protocolos estipulados, averiguando para cada fármaco, as doses máximas permitidas, possíveis

interações e a existência de guidelines com protocolos semelhantes. Para essa pesquisa,

consultamos os RCM de cada medicamento, utilizamos o programa informático Medscape –

Drug Interation Checker para determinar eventuais interações e fizemos uma pesquisa no

Pubmed para determinar guidelines semelhantes.

Relativamente a casos de estudo, tivemos a situação de uma paciente com lúpus

eritematoso sistémico (LES) diagnosticado, com suspeita de síndrome antifosfolípidos (SAF) e

que apresentava consecutivas crises trombóticas. A doente tinha problemas pulmonares,

cardíacos e neurológicos já previamente relatados. Para o tratamento foi-lhe prescrito

corticosteróides e azatioprina, aos quais, a doente já não respondia. Como alternativa o corpo

clínico pediu à comissão administrativa o tratamento com ciclofosfamida. Os SF participaram

3

na decisão de tratamento e ficaram encarregues da recolha de bibliografia de suporte à utilização

de ciclofosfamida em doentes com LES e SAF associado. Participamos na recolha de

informação e averiguamos a existência de literatura que narrava como tratamento para LES e

SAF o uso de ciclofosfamida com rituximab em associação. E em caso de o paciente apresentar

distúrbios neurológicos era possível administrar a ciclofosfamida em monoterapia. Com a

informação recolhida, e dado a paciente apresentar situações neurológicas descritas, os SF

aconselharam o uso da ciclofosfamida off-labell no tratamento desta doente.

Ocorreu ainda a situação de um doente internado nos cuidados intensivos com

tuberculose, e cuja terapêutica aplicada no momento não estava a surtir efeitos. Nesse sentido,

foi pedido aos SF que avaliassem a possibilidade de fracionar os comprimidos da marca

comercial Rifadin, Rifater e Pramide, por forma a ser possível administrar por sonda

nasogástrica. Participamos na recolha de informação acerca da possibilidade ou não, e para tal

estabelecemos contacto com a Sanofi, responsável pelo Rifater e Pramide, e com o Hospital

Militar e Farmácia Lemos.

GESTÃO HOSPITALAR

Na área da saúde a contenção de despesas surge como prioridade, pelo que a gestão

eficaz dos serviços é essencial e claramente incide com maior relevância nos recursos humanos

e no controlo eficiente de stocks.

Deste modo, o trabalho multidisciplinar na gestão do medicamento ganha cada vez mais

importância e a responsabilidade do farmacêutico hospitalar na gestão eficiente do hospital é de

elevado significado.

GESTÃO DE RECURSOS HUMANOS E ECONÓMICOS

Os SF do CHEDV – USMF são constituídos por vários profissionais formados em

diferentes áreas, contexto no qual surge o farmacêutico como integrante fundamental de uma

equipa multidisciplinar dedicada aos cuidados de saúde dos seus utentes. Segundo as Boas

Práticas de Farmácia Hospitalar (BPFH), os recursos humanos são a base essencial de uma

gestão de qualidade. O farmacêutico hospitalar tem o propósito de intervir de forma sustentada e

metodologicamente válida nos problemas de saúde.1 (O organigrama dos SF do CHEDV –

USMF encontra-se na figura 1 em anexo - ANEXO III)

4

CIRCUITO DO MEDICAMENTO

O CHEDV-USMF pretende garantir a qualidade dos seus bens e serviços, para tal, é

exigida cooperação entre todos os colaboradores e membros integrantes do centro hospitalar.

Uma das principais preocupações reside em garantir que todo o circuito de medicação esteja

adequado às necessidades. É de maior importância que o medicamento, ou afins, se encontre na

quantidade certa, no sítio certo e à hora indicada.

Existe um circuito do medicamento bem descrito, que envolve vários procedimentos de

gestão de existências e aquisição de produtos farmacêuticos, armazenamento dos mesmos e

distribuição que estão em perfeita harmonia com o propósito de suprimir todas as necessidades

do centro hospitalar.

Gestão de existências

Constitui um processo composto por uma série de protocolos de gestão técnica e

administrativa, que no CHEDV se encontra adaptada à Denominação Comum Internacional

(DCI) no sistema informático, existindo modelos analíticos que permitem à responsável pelos

SF ter métodos de tomada de decisão quanto à quantidade e ao momento de encomendar,

atendendo ao mínimo custo total.

Sistemas e critérios de aquisição

A seleção da medicação existente no CHEDV – USMF é da responsabilidade da CFT,

que se baseia no Formulário Hospitalar do Medicamento.

Para proceder à aquisição de um produto é necessário seguir uma sequência lógica de

atividades: detetar necessidades, procurar, aprovar, comprar e rececionar.

O sucesso da função de aprovisionamento resulta do prévio conhecimento dos mercados

nos quais serão adquiridos os produtos. Cabe ao farmacêutico ter conhecimento das

condicionantes que se relacionam com os vários tipos de concurso e outros critérios de

adjudicação como: características funcionais (ex.: apresentação farmacêutica), mérito técnico

(ex.: embalagens direcionadas à distribuição individual) e preço.

O facto de criar previsões em quantidade considerável traduz-se na vantagem de poder

maximizar o valor do negócio potencial para os fornecedores e de minimizar o número de

produtos que serão sujeitos a um concurso.

É ainda da responsabilidade do farmacêutico hospitalar a aquisição de medicamentos de

uso esporádico e/ou de baixo consumo, de medicamentos sujeitos a autorização especial de

utilização e ainda de substâncias estupefacientes e psicotrópicos.

5

Há também a possibilidade de pedido de empréstimo de medicamentos aos SF de outros

hospitais, quando surge a necessidade urgente de um produto que não existe em stock, devido a

rutura prolongada ou por ser pedido pela primeira vez, sendo devolvido quando se recebe o

produto em causa.

Aquisições por concurso público

Concurso promovido pela Associação Central do Sistema de Saúde (ACSS) - SPMS

Serviços Partilhados do Ministério da Saúde

Consiste na aquisição dos produtos sujeitos a maior consumo, através da análise anual

de gastos e recorrendo a um concurso geral que engloba todos os hospitais do país – Catálogo

de Aprovisionamento Público de Saúde. Este processo permite obter melhores condições

financeiras uma vez que ao produzirem mais unidades, as indústrias podem diminuir preços,

embora não sejam feitas outras bonificações.

A oficialização do concurso acontece aquando da sua publicação em Diário da

República e em, pelo menos, dois jornais de grande e elevada circulação. Existe uma Comissão

Avaliadora que procede à análise e escolha da melhor proposta enviada pelas empresas que têm

um prazo estabelecido para envio dos processos do medicamento, amostras e respetivas

propostas. Existe a possibilidade de aprovação de mais do que um fornecedor para o mesmo

produto, pelo Ministério da Saúde, para suprimir casos de rutura de stock, no entanto os preços

são fixados para cada fornecedor.

Concurso promovido pelo hospital

Trata-se de um concurso da responsabilidade dos SF do próprio hospital, que elaboram

uma lista de produtos que não constam das listas da ACSS e respetivas quantidades a submeter

a concurso. Posto isto, o CHEDV – USMF procede ao envio da referida listagem aos

fornecedores sendo o concurso oficializado pela sua publicação em jornais. Cabe ao

Aprovisionamento elaborar uma lista de consulta das diferentes propostas recebidas, que é

analisada e decidida pela Comissão de Avaliação, nomeada pelo Conselho de Administração.

Assim obtida a aprovação, as listas regressam ao Serviço de Aprovisionamento para elaborar a

lista final de adjudicação e entrar em contacto com o respetivo fornecedor, função que no

CHEDV-USMF é realizada pelas administrativas dos SF. Neste tipo de concurso também é

possível haver aprovação para mais do que um fornecedor.

Ajuste direto

Para usufruir deste procedimento o valor não pode exceder o inscrito no Regulamento

Interno do CHEDV, não pode existir nenhuma proposta de fornecimento para o produto em

6

causa pelos fornecedores que responderam aos concursos lançados e quando a necessidade de

aquisição de determinado produto não foi detetada na fase de elaboração do plano de atividades.

Em jeito de resumo, este tipo de aquisição é feito quando se tratam de produtos muito

pouco usados, valores de contrato muito baixos, extra formulário, ou em rutura de stock, sendo

feito pelo farmacêutico responsável sem implicar a consulta de vários fornecedores.

Aquisição por negociação

Refere-se à aquisição de medicamentos exclusivos de um fornecedor, após análise das

previsões de gastos. Desta forma, é efetuado contacto com o fornecedor que poderá mostrar uma

certa inflexibilidade, para a qual se tenta negociar de forma a obter um preço mais baixo de

aquisição através da compra de packs que incluam medicamentos de exclusividade e outros

medicamentos.

Pedidos de importação

São realizados pedidos de importação nas condições de não ser um produto

comercializado em Portugal, podendo ou não estar presente no Formulário Hospitalar Nacional

do Medicamento (FHNM), mas sem Autorização de Introdução ao Mercado (AIM) em

Portugal ou em caso de rutura prolongada em Portugal. Para tal, o medicamento tem de ser já

utilizado noutros países, com benefício clínico reconhecido, sendo necessário recorrer a um

pedido de Autorização de Utilização Especial (AUE). Trata-se de um processo que tem de ser

renovado anualmente e que é extremamente burocrático, envolvendo médicos prescritores,

direção clínica, CFT, administração, SF e INFARMED, e ainda os seguintes documentos

específicos:

- Impresso obrigatório pelos requerentes (ANEXO IV),

- Parecer da CFT (ANEXO V),

- Justificação Clínica (ANEXO VI),

- Resumo e Características do Medicamento na língua de origem, sendo obrigatória a tradução

para inglês, espanhol ou português,

- Custo previsto do tratamento.

Concurso internacional

Procedimento utilizado para aquisições de valor muito elevado, aberto a toda a

Comissão Europeia – publicado no Jornal da Comunidade Europeia. Está a cargo da Comissão

de Avaliação selecionar qual o concorrente que oferece melhor proposta.

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Pedido de Autorização de Utilização Excecional (AUEx)

O pedido de Autorização de Utilização Excecional (AUEx) é obrigatoriamente referente

a medicação sujeita a receita médica restrita, cujo AIM tenha sido obtido a partir de outubro de

2006 ou tenha uma nova indicação terapêutica a partir dessa data. Estes medicamentos estão

sujeitos à avaliação por parte da Avaliação Económica e Comparticipação para terem

autorização de aquisição por parte das instituições do Serviço Nacional de Saúde. No caso desta

avaliação ainda não estar concluída, ou ter parecer não favorável, estes medicamentos só podem

ser adquiridos, em casos especiais, considerados imprescindíveis e inadiáveis para tratamento

dos doentes (que ponham em causa a vida do doente ou de lhe causar danos) e para isso é

necessária uma AUEx individual para cada doente.

Apenas, após o aval do INFARMED é que o serviço hospitalar está autorizado a

adquirir o fármaco em questão.

A avaliação farmacoeconómica é realizada com preenchimento de formulário próprio,

onde são colocadas todas as características e justificações clínicas necessárias para a utilização

deste medicamento no caso clínico em questão.

Atividades realizadas:

Ao longo do estágio foi-nos pedido para determinar o impacto económico no tratamento

em monoterapia com pemetrexedo em manutenção de cancro pulmonar, de uma paciente.

Para tal era necessário sabermos a superfície corporal da paciente: 1,5m2. Consultamos

o protocolo proposto pelo corpo clínico que indicava que o tratamento seria composto por ciclos

de 21 dias com 500mg/m2. Ou seja:

500mg x 1,5 = 750mg (dose de cada tratamento)

365/21 = 17,38 (nº de ciclos durante 1 ano)

17.38 x 750 = 13035mg/ano (quantidade necessária para a paciente durante um ano)

Dado que as apresentações comercializadas de pemetrexedo são de 100mg e de 500mg,

para completar a dose necessária de 750mg a paciente teria de utilizar uma dose de 500mg mais

três doses de 100mg (800mg/dose).

O preço de pemetrexo mais IVA, à altura, era de:

100mg – 186,4646€

500mg – 932,3442€

Logo o custo anual previsto para esta paciente seria de:

(932,3442 + 186,4646 x 3) x 17 = 25359,546€/ano.

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Receção e conferência de produtos adquiridos

Encomendas

Todos os dias é enviada, pela Diretora dos SF as necessidades de produtos e as

quantidades a adquirir por via eletrónica às administrativas responsáveis pela elaboração de

encomendas.

A formalização da encomenda pelas administrativas dos SF ocorre de acordo com as

condições previamente estabelecidas com o fornecedor e requer a criação de uma Guia de

Entrada e de uma Nota de Encomenda. (ANEXO VII)

A Nota de Encomenda, que possui número próprio, é enviada ao fornecedor e o

respetivo registo fica no sistema informático e em arquivo. Requer que nela contenha a

referência à identificação do produto farmacêutico, quantidade, prazo de entrega e o preço, uma

vez que é a partir deste documento que se procede à conferência da encomenda aquando da sua

receção.

Receção de encomendas

Consiste no intervalo de tempo que decorre entre a receção nos SF até ao seu envio para

o armazém que lhe é destinado, com a conferência da conformidade entre a nota de encomenda,

fatura e produto, pelo técnico responsável, exceto no caso do Estupefacientes/Psicotrópicos

(E/P), Hemoderivados, medicamentos de oncologia e de ambulatório que será da

responsabilidade do farmacêutico. Posteriormente é dada entrada informática do produto pelas

administrativas dos SF e a fatura é enviada informaticamente ao serviço de contabilidade que

efetuará o pagamento.

Não conformidade/ devoluções

Quando são registados erros ou danos na encomenda rececionada, a responsável pela

receção preenche um requisito de “Não Conformidade” (ANEXO VIII) onde relata o problema

da encomenda, remetendo-o à responsável pelos SF, que terá o poder de decidir se mantém ou

rejeita o produto recebido. Se optar por rejeitar e reenviar o produto de novo ao fornecedor, é

efetuada uma nota de devolução e o fornecedor terá de regularizar a situação, através do envio

de uma nota de crédito. A referida nota de devolução também pode ser realizada com

medicamentos fora de Prazo de Validade (PV).

Armazenamento dos produtos/ prazos de validade (PV)

De acordo com o descrito no manual de BPFH, as áreas que competem ao

armazenamento no CHEDV – USMF, cumprem determinados requisitos, em que o PV é um dos

mais importantes e que consiste no armazenamento segundo a regra FEFO (first expired, first

out) 1. De referir que é efetuado o controlo de temperatura e humidade, para que caso haja uma

9

variação anormal destes parâmetros, seja ativado um alarme ao farmacêutico, e outros

profissionais de prevenção do Serviço de Instalações e Equipamento referente à alteração

detetada. Este pode ser confirmado no programa informático em vigor no CHEDV – USMF, o

TC Vision. No entanto, independentemente do referido anteriormente, é feita uma verificação

informática diária dos registos de temperatura e humidade referentes às últimas 24h, para todas

as salas e frigoríficos dos SF e é ainda preenchido o modelo interno (ANEXO IX) pelo

farmacêutico de serviço.


No âmbito da seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos, durante o

estágio efetuamos a receção de encomendas dos diferentes tipos de fármacos envolvidos. Para

todas as áreas os parâmetros a avaliar eram os mesmos, conferir o produto, verificar as

condições físicas (embalagens danificadas por exemplo), comparar a quantidade encomendada

com a quantidade recebida e verificar os prazos de validade.

SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

A distribuição é uma atividade essencial dos SF, todos os membros integrantes,

farmacêuticos, técnicos de farmácia e auxiliares, colaboram para garantir que o doente recebe a

medicação no tempo e na quantidade correta.

A zona de distribuição de medicação (com exceção dos EP, hemoderivados,

ambulatório e citotóxicos) é da responsabilidade dos técnicos de farmácia (supervisionados pelo

farmacêutico) e encontra-se dividida em duas áreas distintas, zona de distribuição clássica e de

distribuição unitária. Em ambos os locais os medicamentos estão armazenados em dose unitária,

divididos em três grandes áreas: a zona dos injetáveis, a zona dos comprimidos/cápsulas e a

zona dos antibióticos. As diferentes secções encontram-se separadas e a por ordem alfabética de

substância ativa, fórmula farmacêutica e dosagem.

Distribuição clássica

Todos os serviços da CHEDV-USMF dispõem de medicação multidose e/ou de grande

volume como xaropes, pomadas e soros que têm um circuito de distribuição clássica. Para além

disso, em alguns serviços, não é aplicado o sistema de distribuição individual diária em unidose

(DU), de modo que, no próprio serviço, é criado um stock de medicação.

Os stocks são fixados para cada serviço e estabelecidos de acordo com as indicações do

Diretor de Serviço, do Enfermeiro Chefe e SF. É da responsabilidade do enfermeiro chefe, ou

legal substituto, o controlo dos prazos de validade e da requisição de medicação à farmácia, para

10

reposição de stock. Existem três possibilidades de efetuar a requisição aos serviços

farmacêuticos: através de pedidos electrónicos; através de dossier com listagem de toda a

medicação e respetiva quantidade em falta ou através de requisições em formato papel com a

medicação pretendida. No fim, para controlo de stock, é sempre necessário dar saída informática

da medicação no GHAF e enviar um duplicado da saída para o serviço requerente.

Ao longo do processo de distribuição existem circuitos próprios para o caso dos grandes

volumes e da medicação de frio. Os grandes volumes encontram-se armazenados noutro

armazém e a sua distribuição é da responsabilidade das auxiliares. Sempre que é requisitado um

grande volume (soros, soluções glicosadas, etc…) é colocado em cima dos contentores

destinados ao serviço uma cópia da requisição com os grandes volumes assinalados. No

momento da entrega aos serviços as auxiliares passam pelo armazém dos grandes volumes e

satisfazem o pedido aos serviços clínicos.

Relativamente à medicação de frio esta é preparada pelo técnico responsável que separa

a medicação num saco individual com a identificação do serviço requerente e com uma etiqueta

de frio. Esta medicação, até ao momento da entrega pelas auxiliares, é guardada no frigorífico

em local próprio. Para que as auxiliares saibam que é necessário levar medicação que se

encontra no frigorifico é colocado por cima dos contentores um autocolante de frio.

Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DU)

A DU permite a distribuição de medicação prescrita para 24h de todos os doentes

internados. O processo de distribuição DU está dependente da validação da prescrição de todos

os doentes internados pelos farmacêuticos responsáveis.

Os serviços farmacêuticos do CHEDV-USMF tem um armário de armazenamento

vertical e de distribuição de medicamentos, o KARDEX. Este permite melhorar a produtividade

e eficiência da distribuição, e minorar os erros associados à distribuição em DU.

Todos os serviços de internamento têm um carro de medicação permanente separado

por gavetas devidamente identificadas com o nome do doente e o nº da cama.

Após a validação é enviada, informaticamente, uma lista para o KARDEX com a

medicação para 24h de cada doente. Nesta fase, os técnicos através do KARDEX fazem a

distribuição, nos carros de medicação, por princípio ativo para cada cama. Exemplo:

paracetamol 500mg comprimidos, cama 401 – 3 comprimidos, cama 402 – 2 comprimidos, etc.

No final, é impressa uma listagem, por doente, com toda a medicação que não foi distribuída

através do KARDEX. Após os carros prontos, as auxiliares trazem os carros do dia anterior para

o SF, deixando nos diferentes serviços de internamento os carros para mais 24h. A partir deste

momento inicia-se o processo de “revertências”. Nesta fase, é recolhida toda a medicação que

não foi utilizada durante o dia anterior, para voltar a entrar no stock da farmácia.

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Distribuição por reposição de stock (DRS)

A DRS tem como objetivo colmatar as necessidades urgentes de medicação, em que é

necessário um ação rápida sem ser necessário recorrer aos SF. A DRS consiste em pequenos

stocks com medicação, denominados módulos de toma rápida, nos quais a medicação encontra-

se separada em dose unitária, armazenada em gavetas por substância e dosagem. Para além de

medicação de toma urgente, os módulos possuem ainda antimicrobianos como antibióticos,

antivirais e antifúngicos.

Os módulos de toma rápida encontram-se nos seguintes serviços: pediatria, medicina,

obstetrícia, ginecologia, cirurgia, otorrinolaringologia, oftalmologia, urologia, medicina interna

e ortopedia. Cada serviço clínico tem dois módulos, sendo que um encontra-se no serviço e

outro nos SF, diariamente os módulos são trocados.

Existem ainda, serviços com circuitos especiais de DRS, é o caso da VMER e Gabinetes

Urgentes, em que ocorre uma reposição apenas bissemanal. Por último, os SF possuem no 5º

piso ala B um stock para todo o hospital e no serviço de urgência as máquinas Supply Point, que

se encontram à responsabilidade da farmácia, cujo stock tem como objetivo suprimir as

necessidades de medicação no horário de encerramento dos SF.

Distribuição por prescrição individualizada

Aplica-se à distribuição de medicação com as características particulares, como

antibióticos de justificação, EP, hemoderivados e citotóxicos. Estes produtos necessitam de um

maior controlo, como tal, os SF apenas dispensam esta medicação após preenchimento de

requisição associada ao doente em causa. No momento da dispensa, juntamente com a

medicação é enviada uma cópia da medicação para o enfermeiro assinar, no final quer os

serviços de enfermagem quer os SF ficam com um exemplar da requisição.

Distribuição a outras unidades hospitalares

Os SF do Hospital de S. João da Madeira encontram-se encerrados e para que as

necessidades de medicação nesta unidade sejam supridas a unidade hospitalar de Stª Maria da

Feira, transfere medicação diariamente por um processo de distribuição clássica, com a exceção

do Hospital de dia de Psiquiatria que a reposição de stock é efetuada bissemanalmente. O

Hospital S. Miguel possui SF, sendo a medicação requisitada à Unidade da Feira, via

informática e transferida para o armazém do Hospital de Oliveira de Azeméis.

Actividade realizadas:

Durante o estágio foi nos permitido participar em todos os circuitos de distribuição a

cima descritos. Durante as duas semanas destinadas à aprendizagem do circuito de distribuição

de medicação, na distribuição clássica satisfizemos pedidos de serviços requerentes,

12

colaboramos na preparação dos carros de medicação em DU e ajudamos nas revertências dos

mesmos. Completamos os módulos de toma rápida e os módulos de serviços com reposição de

stock da VMER e das máquinas Supply Point do serviço de Urgências. Bissemanalmente,

preparávamos os stocks de Psiquiatria para o Hospital de S. João da Madeira.

Distribuição e cedência de medicamentos em ambulatório

De acordo com a legislação vigente, existem certos parâmetros a ser respeitados no ato

da dispensa de medicamentos em Ambulatório pelos SF hospitalares. A medicação cedida neste

regime exige uma maior atenção por parte do farmacêutico no momento da dispensa e surge a

partir da necessidade de um maior controlo de terapêuticas específicas, uma vez que, muitos dos

fármacos dispensados possuem janelas terapêuticas estreitas, exigem uma monitorização

apertada devido quer ao elevado número de efeitos adversos, quer à gravidade dos mesmos, e é

ainda importante no sentido de promover a adesão. De salientar o impacto farmacoeconómico

do tratamento de um doente no orçamento hospitalar, e em regime de ambulatório. Pelo facto do

doente poder realizar a terapêutica em casa, reduzem-se os custos de internamento e diminui-se

a probabilidade de contrair infeções nosocomiais, o que iria acarretar ainda mais custos. Devido

a todos estes fatores e ao número crescente de doentes que fazem medicação fora do ambiente

hospitalar, torna-se necessário aumentar o controlo e a segurança no momento da dispensa em

ambulatório, por isso o CHEDV-USMF adotou as medidas propostas na Circular Normativa nº

01/CD/2012, referente aos procedimentos de cedência de medicamentos em ambulatório2.

No momento da dispensa cabe ao farmacêutico validar a prescrição na plataforma

Medtrix, criada especificamente para a prescrição electrónica dentro do hospital. Nesta fase é

tida em conta a data da última validação (o doente só pode levantar nova medicação após 21

dias), é verificada a validade da receita (cada receita só é válida para 6 meses), é confirmada a

dose, forma farmacêutica, posologia e quantidade a dispensar. É da responsabilidade do

farmacêutico garantir que todas as cedências de medicação são registadas no suporte

informático, de modo a manter o stock e o histórico do doente atualizado. Para tal é necessário

dar saída da medicação por doente no GHAF, adicionar o nº de processo interno do doente, o nº

do médico prescritor, verificar a quantidade a dispensar, nº de lote e o medicamento em questão.

Por último é pedido ao doente que mostre o documento de identificação e que assine. No caso

de ser o cuidador a levantar medicação, este deverá apresentar a sua identificação e o cartão

com o número de utente do doente em questão.

Neste momento está a ser implementado no CHEDV-USMF o serviço de consulta

farmacêutica com a disponibilização de uma check list. A check list consiste num documento

impresso, fornecido ao utente, com algumas informações referentes ao medicamento como o

nome, efeitos adversos, interações medicamentosas, condições de armazenamento, custo,

quantidade dispensada, assim como os contactos dos SF deste hospital. Juntamente com este

13

documento é fornecido um termo de responsabilidade em que o doente se compromete a

garantir as condições de transporte e armazenamento adequados, assim como do extravio ou

dano da medicação a seu cuidado.

É ainda da responsabilidade do farmacêutico garantir as condições necessárias de

segurança, transporte e armazenamento do medicamento no momento da dispensa. Neste

sentido, medicação de frio tem de ser devidamente identificada com uma etiqueta “Conservar no

frigorifico – 2º a 8º” e deve ser fornecido um termoacumulador, previamente congelado, para

transporte até casa; para medicamentos injetáveis deve ser dispensado um contentor para

descartar agulhas e canetas usadas, que quando cheios devem ser devolvidos aos SF para correta

eliminação.

Toda a medicação dispensada em ambulatório no CHEDV-USMF é gratuita. As

patologias crónicas abrangidas são as seguintes: Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante,

Artrite Psoriática, Artrite Idiopática Juvenil Poliarticular, Psoríase em Placas, Indivíduos

afetados por VIH (neste caso a dispensa é feita na unidade de Oliveira de Azeméis), Esclerose

Lateral Amiotrófica, Paraplegias Espásticas Familiares, Ataxias Cerebelosas Hereditárias,

doentes com hepatite C, Esclerose Múltipla, Doença de Crohn ativa. Medicação para doenças de

foro oncológico ou hormonoterapia também são abrangidas, assim como medicação adjuvante

nomeadamente anti-eméticos, suplementos alimentares hiperproteicos e hipercalóricos,

colutórios, ou cremes hidratantes, para doentes com as patologias já referidas. Também na

Pediatria são cedidos medicamentos específicos, por exemplo no caso de doenças metabólicas.

A quantidade dispensada por medicamento é, regra geral, a suficiente para 30 dias, com

exceção de Anastrozol, Tamoxifeno, Bicatulamida 50mg, Fluocortisona e Letrozol. Nestes

casos o hospital possui autorização especial de cedência de medicação para 3 meses. Situações

excecionais como residência fora da área geográfica, dificuldades de transporte e deslocação,

dependência de terceiros, necessidade de faltar ao trabalho ou período de férias, caso sejam

autorizadas pelo Conselho de Administração ou pela Responsável dos SF (desde que o custo

mensal não exceda os 60 euros) a quantidade dispensada pode ser superior aos 30 dias.

Existem ainda procedimentos excecionais, nomeadamente a exigência de registos

mínimos por doente para fármacos biológicos como o Ustecinumab, Adalimumab, Infliximab,

Etanercept, entre outros, utilizados nas seguintes patologias: AR, EA, AP, AIJP e PP. Segundo

o Despacho nº 18419/2010 de 2 de Dezembro, estes doentes são abrangidos por um novo

sistema de comparticipação que exige o envio para o INFARMED dos registos mínimos por

doente de cada hospital, mensalmente.3 Por último, alguns medicamentos, devido ao seu

elevado custo, necessitam de uma autorização especial limitada no tempo e número de

cedências, concedida pelo Conselho de Administração do hospital, de modo a que, quer a

duração do tratamento quer a quantidade de cedências, sejam reavaliados periodicamente.

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A dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório pelo SF pode ainda

acontecer a preço de custo, que surge da necessidade de fazer face a situações de emergência em

que o fornecimentos dos mesmos não pode ser assegurado pelas farmácias comunitárias. Nestas

situações, é necessária a apresentação da prescrição médica devidamente carimbada por duas

farmácias comunitárias de modo a confirmar a procura pelo doente e a comprovar que não

existe o medicamento referido no mercado. Assim, os SF hospitalares podem então ceder o

medicamento ao utente a preço de custo.


Durante o estágio realizamos atendimento em ambulatório, o que nos permitiu ter

contacto com todas as patologias a cima mencionadas e todas as questões burocráticas

associadas. Também participamos na realização de check list para alguns fármacos que ainda

não estavam com a informação completa. Para isso procedemos à recolha de informação para

cada fármaco, consultando o RCM e o prontuário terapêutico.

No decorrer do estágio, assistimos a uma formação sobre o acetato de abiraterona, um

medicamento recente para o tratamento de cancro da próstata, que já se encontrava a ser

dispensado em ambulatório pelo SF para alguns doentes perante justificação.

MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLO ESPECIAL

Estupefacientes e Psicotrópicos (E/P)

Os (E/P) são substâncias de grande importância para a medicina e, quando usadas da

forma devida, levam a resultados terapêuticos benéficos em diversas patologias. Consistem em

substâncias que atuam sobre o SNC e que desencadeiam, com relativa facilidade, dependência

física e psíquica. Neste sentido, o circuito deste tipo de medicamento tem um cariz

personalizado e controlado, com vista à eliminação do seu uso excessivo e ilícito4.

Aquisição, Receção e Armazenamento de Estupefacientes e Psicotrópicos

A aquisição destes produtos está a cargo da responsável dos SF que, no ato da

encomenda, tem de preencher, assinar e carimbar o anexo VII (modelo nº 1506 INCM, SA –

ANEXO X)4, que tem de acompanhar a nota de encomenda para o laboratório onde é feito o

pedido.

Relativamente à entrada do produto nos SF, a sua receção e conferência são da

responsabilidade de um farmacêutico, que deve encarregar-se de confirmar se a encomenda se

faz acompanhar do original do anexo VII. Depois de confirmada a encomenda e integridade do

produto rececionado, a encomenda segue para o local de armazenamento.

15

Em caso de perda de validade dos estupefacientes e psicotrópicos existentes nos stocks

dos serviços clínicos do CHEDV – USMF, estes devem ser entregues na farmácia juntamente

com o anexo X, devidamente preenchido onde conste a causa da devolução. Os SF

comprometem-se ao armazenamento para posterior incineração (de acordo com normas

definidas) e a repor a idêntica quantidade ao serviço em questão, recorrendo novamente a uma

requisição.

Circuito interno de Estupefacientes e Psicotrópicos

De acordo com o definido pelo Diretor de Serviço, Enfermeiro-Chefe e SF do CHEDV -

USMF, os serviços que necessitam de recorrer, com frequência, a estes produtos possuem um

stock fixo, instituído em função das necessidades e armazenado em local individualizado e

seguro, de acesso restrito através de fechadura de segurança.

Quando um determinado E/P é prescrito para um doente, o enfermeiro deverá recorrer

ao produto que se encontra no stock existente no serviço, preenchendo o impresso modelo 1509

INCM, SA, (ANEXO XI), tendo em conta que é necessário preencher um impresso por

princípio ativo, dosagem e f.f.. Corresponde a um impresso auto-copiativo, permitindo que toda

a informação nele registada permaneça no arquivo do serviço que o utiliza e no arquivo da

farmácia.

Sempre que haja reaproveitamento de ampolas ou em caso de acidentes que resultem

em ampolas inutilizadas, deve haver documentação e registo do sucedido, confirmado por

testemunha sempre que possível e devidamente assinado pelos intervenientes.

Em situação de necessidade de reposição de stock ou quando se encontram completas as

10 linhas do impresso, existem determinados parâmetros a obedecer:

1º O impresso é assinado pelo Diretor de Serviço ou legal substituto e enviado para a

farmácia;

2º O farmacêutico avalia o correto preenchimento e procede ao envio em quantidade

igual ao nº de registos;

3º Assinatura do farmacêutico, em confirmação da conformidade, e envia-o juntamente

com a medicação para assinatura por parte do enfermeiro responsável pela receção;

(É feito controlo numérico dos impressos de forma a confirmar a receção de todos os registos

devidamente preenchidos);

4º O enfermeiro, ao receber a medicação, tem de verificar as quantidades e os

medicamentos de acordo com o impresso modelo 1509 INCM SA, assina e reenvia o original

para os SF.

Existe ainda a possibilidade de fazer um pedido de utilização de um E/P não incluído no

stock habitual do serviço em questão ou de pedido de aumento de stock provisório. Para tal, é

necessário preencher igualmente o impresso correspondente ao modelo 1509 INCM SA,

16

preenchido de acordo com o que foi já referido, com o acréscimo da informação de que se

destina a stock provisório. No final de um tratamento para o qual foi pedido aumento de stock

provisório, o serviço que efetuou a requisição tem de devolver o excedente de medicamento que

não foi utilizado de novo aos SF, o qual deve fazer-se acompanhar dos registos das

administrações efetuadas e das unidades do produto a devolver, registo este que deve conter

informação referente ao produto e à quantidade em devolução. Os registos relacionados com

requisições, transferências e devoluções são feitos no GHAF, e as saídas informáticas e

encomendas são arquivadas em local próprio, em função do princípio ativo, dosagem e f.f..

É elaborado um mapa mensal de entradas e saídas, pela farmacêutica responsável, que

permite efetuar o balanço para controlo interno do hospital. Trimestralmente é enviado ao

INFARMED uma listagem em suporte informático com a informação que consta no Anexo V,

que consiste numa cópia informática existente nos SF onde é feito o registo do movimento das

substâncias enviadas/ devolvidas após preenchimento do impresso modelo 1509 INCM SA.


Durante o estágio tivemos contacto com a distribuição e controlo de E/P. Participamos

na distribuição de E/P por serviço clínico, e na reposição, bissemanal, de stock nas máquinas de

urgências Supply Point.

Hemoderivados

Os medicamentos que derivam do plasma humano constituem um grupo muito

particular e diferenciado dentro das especialidades farmacêuticas. São medicamentos biológicos

que apesar de obtidos de plasma de dadores humanos sãos, recai sobre eles um risco acrescido

de transmissão de doenças infetocontagiosas. Deste modo, são sujeitos a legislação específica

que obriga à sua obtenção por processos bastante complexos de inativação viral e possuem,

portanto, características de preço, estabilidade e conservação muito próprias. Caracterizam-se

também por um circuito próprio de prescrição, distribuição e registo no hospital5.

Para cada lote, dispõem de um Certificado Oficial Europeu de Libertação de Lote

(COELL), que sendo emitido por um país que não Portugal exige a emissão pelo INFARMED

de um Certificado de Autorização de Utilização do Lote (CAUL)6.

Aquisição, receção e armazenamento

A aquisição de hemoderivados está ao encargo da responsável dos SF, e a sua receção é

efetuada pelo farmacêutico responsável por esta área, o qual tem de conferir o lote, validade e

quantidade, mas acima de tudo se o medicamento se faz acompanhar pelo CAUL, emitido pelo

INFARMED6.

17

O armazenamento dos hemoderivados de conservação à temperatura ambiente é feito

em local próprio, juntamente com os E/P, e de acesso restrito aos farmacêuticos. Relativamente

àqueles de conservação entre 2-8ºC, são armazenados numa câmara frigorífica. Os plasmas e

fatores de coagulação são rececionados pelos SF e armazenados no serviço de

Imunohemoterapia (IHT), o qual possui hemoderivados de conservação à temperatura ambiente,

frigorífico e arca congeladora.

Prescrição, distribuição e administração

A prescrição, requisição, distribuição e registo de administração de hemoderivados em

meio hospitalar seguem os procedimentos dispostos no Despacho Conjunto nº 1051/2000 de 14

de Setembro7. Todas as informações referentes a estas etapas são registadas na requisição

clínica, Modelo 1804 INCM (ANEXO XII), a qual é autocopiativa e constituída por duas vias

(Via Serviço e Via Farmácia). Cada requisição serve apenas para um fármaco e um máximo de

doze embalagens (espaço disponível). Neste sentido, a requisição chega à farmácia prescrita

pelo médico que preenche os quadros A e B. O farmacêutico responsável preenche o quadro C e

atribui um número de série. São enviadas as unidades requeridas ao serviço e juntamente segue

a requisição que é assinada pelo enfermeiro que receciona, devolvendo a Via Farmácia e

conservando a Via Serviço, que após o término do tratamento é arquivado no processo do

doente. Os hemoderivados requisitados e que não são administrados ao doente são devolvidos

aos SF, acompanhados de impresso próprio.

A Via farmácia, depois de dada a saída informática individualizada em nome do doente,

é arquivada nos SF por produto e por lote (procedimento interno).

No que se refere ao plasma fresco inativo, o serviço de IHT deve enviar aos SF,

mensalmente, as requisições do plasma distribuído e ainda uma relação de cada lote consumido

(plasma administrado e não administrado), por centro de custos e uma relação das unidades

inutilizadas por rutura do saco em função do lote. Quando necessário, o serviço de IHT pede

para efetuar encomenda.

Stock de hemoderivados nos serviços

Além do acima descrito, existe um stock de hemoderivados em alguns serviços do

CHEDV com o Quadro C do modelo 1804 INCM devidamente preenchido pela farmácia,

devido à necessidade de rapidez de atuação e das constantes administrações. São eles a Unidade

Cuidados Intensivos Polivalentes (UCIP), o Bloco Operatório (BO) e o Serviço de Urgência

(SU).

Neste sentido, a administração do produto é então registada pelo enfermeiro, bem como

os Quadros A e B são prescritos pelo respetivo médico, e a Via farmácia é enviada aos SF, com

o propósito de reposição do stock do serviço e de dar saída informática do produto. Assim, o

18

farmacêutico procede à distribuição de novas unidades do produto juntamente com o modelo

1804 INCM com o quadro C preenchido.

Dada a importância de considerar o lote em utilização e o respetico CAUL, o controlo

de stock é feito por lote, permitindo abrir uma seção de arquivo nova cada vez que é recebido

um novo lote, da mesma forma que permite fechar um lote quando todos os produtos que lhe

dizem respeito foram utilizados, após balanço de entradas e saídas.


Durante o estágio tivemos contacto com o circuito dos hemoderivados, participamos na

sua dispensa e distribuição, assim como no rececionamento dos mesmos. Foi-nos explicada a

importância do controlo feito por lote e da necessidade de um controlo apertado dos mesmos,

através das abertura e encerramento em função do lote.

Oncologia e citotóxicos

Sabe-se que o cancro é uma das principais causas de morte, principalmente associada ao

mundo Ocidental, razão pela qual tem sido de extrema importância na investigação científica e

cuja evolução tem permitido avanços importantes na sua terapêutica. Esta é constituída por

citostáticos e imunodepressores, utilizados com o objetivo de regressão dos fatores que lhe dão

origem. Além destes fármacos, são ainda utilizadas outras substâncias no tratamento de suporte

para controlo da sintomatologia associada à toxicidade resultante da administração dos agentes

quimioterápicos, como os anti-eméticos.

Apesar dos efeitos adversos tóxicos resultantes da sua utilização e manuseamento

devido à falta de especificidade para as células cancerígenas, conferindo-lhes uma estreita

margem de segurança, os resultados benéficos que se obtém levaram ao aumento significativo

da sua aplicação. Neste sentido, o farmacêutico hospitalar desempenha uma função preeminente

no que respeita à aquisição, conservação, distribuição e manuseamento destes compostos. No

CHEDV - USMF, a manipulação não é efetuada pelos SF, mas sim por enfermeiros em local

apropriado no serviço de oncologia.

Prescrição e Distribuição de Imunosupressores e Citostáticos

Estes medicamentos possuem forma de distribuição e prescrição individualizada, pelo

que não são enviados com a restante medicação.

O serviço de oncologia do centro hospitalar envia à farmácia, diariamente, um registo

de gastos do stock de citostáticos, fatores de crescimento e anti-eméticos existentes no Serviço

de Oncologia, com pedido de reposição. Este pedido vem juntamente com o respetivo “Registo

de tratamento farmacológico” por doente, sempre referentes ao dia anterior. No seguimento, o

19

farmacêutico responsável pela medicação do Hospital de Dia (HD) de oncologia executa as

seguintes tarefas diárias, definidas a nível interno:

- Solicita à secretaria da administração os pedidos de autorização com tratamento

previsto para o dia seguinte;

- Valida os protocolos/ prescrições que são enviadas para o serviço, atendendo para os

dados do doente e dose de cada medicamento. É fundamental regularizar situações pendentes,

descontando a eventual medicação pendente no pedido de stock por parte do SO;

- Arquiva os protocolos enviados, ou substitui os já existente em caso de atualização;

- Procede à impressão (no dia anterior) da listagem de doentes com sessão em HD de

oncologia agendada para o dia seguinte. Para esta é transcrita a medicação e dose administrada

na sessão, específica a cada doente e de acordo com o “Registo de tratamentos farmacológico”,

que servirá de apoio ao registo da data do ciclo e confirmação das dosagens, contrapondo com

as quantidades utilizadas, no protocolo individualizado (ANEXO XIII), uma vez que pode e

deve haver reaproveitamento de fármacos.

São preenchidas folhas de registo individual (ANEXO XIV) onde são incluídos o nº

processo, nome, data do ciclo e quantidades de fármaco utilizadas e a debitar. A partir destas

são preenchidas folhas de registo de consumo de cada medicamento especificamente, por

sessão, o qual facilita a realização das saídas informáticas e permite o controle e gestão dos

medicamentos em causa. Posteriormente, este registo é enviado a uma administrativa dos SF

que procede ao respetivo débito. A partir deste mesmo registo, é confirmado e anotado no

protocolo de cada doente a data de administração da medicação, sendo descontada a quantidade

no pedido de stock do HD.

Depois de confirmar que os medicamentos foram efetivamente utilizados e quais as

quantidades, é enviada a medicação necessária à reposição do stock dos SO, sendo feita a sua

distribuição em contentor apropriado. É fundamental alertar os restantes profissionais acerca das

condições específicas referentes ao armazenamento dos medicamentos, nomeadamente a

conservação no frio utilizando etiquetas “Conservar no frigorifico – 2-8ºC”.

A medicação preparada é acondicionada de acordo com as suas características, isto é,

medicamentos de frio no frigorífico e em local específico para medicação pronta a recolher e

distribuir, e medicamentos de ambiente são acondicionados em caixas, de acordo com a

classificação de “Hazard Drugs” (os medicamentos safe, como o palonossetrom, pamidronato e

tramadol, são transportados em caixa cizenta, e os restantes em caixa verde).

Existem medicamentos que, devido ao elevado custo ou à recente introdução no

mercado, requerem uma justificação clínica com previsão das quantidades necessárias ao ciclo

de cada doente, por forma a que os SF possam fazer a aquisição, após previa autorização da

Direção Clínica e Autorização do Conselho de Administração do hospital. Neste sentido, não

existe stock destes no SO, com vista a melhor e maior controlo e gestão das quantidades destes

20

medicamentos, que são então preparados no dia anterior para cada utente em particular, e na

véspera da sessão terapêutica. Alguns deles têm dias específicos de administração durante a

semana, como sendo a segunda feira a administração de cetuximab, terça-feira de bevacizumab,

quarta feira de trastuzumab, romiplostim e paclitaxel-albumina e, por fim, quinta feira é o dia da

administração de pemetrexedo.

Assim:

Após impressa a listagem dos doentes com sessão agendada para o dia seguinte e

analisando os protocolos dos medicamentos justificados e autorizados, é registado, para cada

doente, a data de administração, no protocolo e na autorização, e a quantidade necessária na

listagem da sessão de oncologia.

É da responsabilidade do farmacêutico comunicar ao SO sempre que se verifique o fim

de uma autorização de aquisição e dispensa, ou a falta ou desatualização de um protocolo, por

forma a que seja executada nova avaliação do doente atempadamente.

São preparados sacos individuais, devidamente identificados por doente, separados e colocados

prontos em local definido para enviar no dia seguinte para o SO.

Após realizadas as saídas pela administrativa dos SF, imprime-se e confere-se as

quantidades totais de cada medicamento com as registadas no pedido de stock de medicamentos

citotóxicos, fatores de crescimento e anti-eméticos, referentes ao dia anterior.

Trimestralmente, o farmacêutico responsável procede a um balanço das quantidades e respetivos

prazos de validade do stock existente na farmácia.


Durante o estágio, participamos em todo o circuito dos medicamentos citotóxicos.

Fizemos controlo das sessões de quimioterapia, através da análise de protocolos, e conferência

com os consumos de fármaco indicados pelo serviço de enfermagem do HD. Participamos na

reposição de stock ao serviço de Oncologia, e preparamos, para o dia seguinte, a medicação

sujeita a justificação pelo Conselho de Administração.

PRODUÇÃO E CONTROLO DE MEDICAMENTOS

Nutrição parentérica

Nos SF do CHEDV existe um farmacêutico responsável pela nutrição parentérica, sendo

que o serviço de neonatologia é o principal requisitante. Os neonatos devido, às suas

características especiais, nomeadamente a imaturidade dos órgãos e as necessidades energéticas

particulares, cumprem os requisitos para a necessidade de se proceder a uma via de nutrição

parentérica.

21

São criadas bolsa de nutrição, que contém todos os aminoácidos, oligoelementos,

vitaminas, minerais, hidratos de carbono e lípidos necessários para suprimir as necessidades do

neonato. Esta solução ou emulsão tem de ser obrigatoriamente apirogénica e estéril, para tal, é

necessário cumprir todas as regras de higienização e limpeza para a preparação de produtos

estéreis. O processo inicia-se com a prescrição médica através do programa PREPARE. O

clínico tem em conta o peso e idade, prescreve a composição de forma personalizada para cada

neonato. De seguida é enviada uma cópia desta prescrição (ANEXO XV) para os SF. É da

responsabilidade do farmacêutico, averiguar se a prescrição enviada corresponde à guardada no

programa e analisar o relatório de estabilidade (ANEXO XVI) da bolsa que é criado de forma

automática pelo programa informático. Após a análise da prescrição, cabe ao farmacêutico

efetuar os cálculos necessários para a preparação da bolsa. Para garantir que o neonato recebe a

quantidade necessária, é sempre efetuado um acréscimo de 50 ml para a fase hidrófila e 20 ml

para a parte lipídica, que corresponde ao volume de solução necessário para preencher o tubo de

administração. O programa já efetua as medições de forma automática para todos

macronutrientes e vitaminas hidrossolúveis, (ANEXO XVII) apenas é necessário efetuar os

cálculos necessários para os constituintes colocados em observações no regime, a componente

lipídica e a heparina (ANEXO XVIII). No caso da heparina é previamente preparada uma

solução 10 vezes diluída, com o objetivo de minimizar os erros associados à medição de

volumes tão baixos.. Por fim, o farmacêutico procede à impressão da rotulagem das bolsas.

Por razões de segurança, e garantia da esterilidade da bolsa, foram adotadas novas

medidas de higienização no momento da preparação das bolsas de nutrição parentérica, após o

resultado de controlo microbiológico efetuado ter dado positivo. Em primeiro lugar efetua-se

uma troca de luvas após a abertura de todo o material necessário para a preparação das bolsas, e

em segundo lugar o controlo microbiológico passou a ser realizado com maior frequência, um

em cada turno de trabalho em câmara e não a cada lote de 10 bolsas como era efetuado

inicialmente. O controlo microbiológico consiste em retirar uma amostra de 10ml da preparação

final cada para um recipiente que contém um meio específico (aeróbio e anaeróbio) para

crescimento de bactérias. Este controlo é enviado para o serviço de microbiologia que procede à

incubação das amostras. Passadas 72h é enviado o resultado para os SF com o resultado dos

controlos. Esta medida de controlo de qualidade permite tomar medidas de ação corretivas.

Dado a urgente necessidade de alimentar o neonato e a morosidade dos resultados

microbiológicos finais estas são administradas aos neonatos antes do resultado do controlo

microbiológico ser divulgado, no entanto se houver qualquer crescimento bacteriológico ao fim

de algumas horas é dado o alerta imediato aos SF e Neonatologia.

A Nutrição parentérica de adultos é assegurada por bolsas tri-compartimentadas

comercializadas.

22


Durante o estágio foi nos permitido participar na preparação de bolsa de nutrição

parentérica. Foram explicadas todas as regras necessárias para a preparação da câmara em

condições estéreis, ensinaram como colocar as luvas esterilizadas sem comprometer a

esterilização das mesmas e permitiram que pudessemos preparar os macronutrientes hidrófilos e

a componente lipídica das bolsas de nutrição parentérica. Devido ao rigor necessário para a

preparação dos micronutrientes, essa parte ficou ao encargo do técnico. Fizemos ainda, a dupla

verificação dos cálculos necessários para preparar a componente lipídica e a quantidade de

heparina.

Manipulação de fármacos citotóxicos

No CHEDV – USMF, a preparação de citotóxicos não é feita pela equipa farmacêutica,

mas sim no serviço de oncologia, que possui uma câmara de fluxo laminar, e é efetuada por

enfermeiros.

Ao farmacêutico cabe-lhe ter conhecimento sobre os protocolos terapêuticos, das

diferentes características do citostático (apresentação, armazenamento e prazo de validade,

preparação, estabilidade, compatibilidade, contacto acidental, mecanismo de ação, reações

adversas e interações). Deste modo será capaz de esclarecer dúvidas e informar corretamente

sobre esquema terapêutico a aplicar, doses a administrar, condições de administração, normas a

cumprir na preparação e administração, e procedimentos a cumprir em caso de contaminação.

Como referido anteriormente, no CHEDV-USFM é da responsabilidade dos enfermeiros

do serviço de oncologia procederem à manipulação de citotóxicos como tal, procuramos

voluntariamente o serviço de oncologia para poder observar os procedimentos seguidos na

preparação dos mesmos.

Preparações extemporâneas estéreis

Além das bolsas de nutrição parentérica, são preparadas no CHEDV – USMF outras

preparações estéreis, nomeadamente colírios fortificados.

Para a sua preparação, é seguido um conjunto de normas específicas de forma a reduzir

contaminações microbiológicas e químicas das preparações.

A manipulação de preparações estéreis realiza-se numa sala limpa e isolada do ambiente

exterior, onde todos os parâmetros são controlados, como a temperatura, pressão atmosférica e

microorganismos patogénicos, numa câmara de fluxo laminar horizontal de modo a proteger o

manipulado. Também é elaborado um registo de todos os intervenientes no processo para

controlar todas as entradas e saídas.

O operador antes de preparar o manipulado, procede à desinfecção apropriada das mãos,

numa antecâmara, e utiliza um fato esterilizado.

23

Para garantir que o ar da sala de preparações se encontra sempre livre de

contaminações, e que não é contaminado pelo exterior, recorre-se a uma diferença de pressão

atmosférica, ou seja, a pressão atmosférica na sala de manipulação encontra-se mais elevada que

na sala adjacente (antecâmara), e desta maneira impede-se que o ar exterior (não filtrado)

consiga entrar na sala por diferença de pressão.

Produção de medicamentos manipulados não estéreis

A produção de manipulados no CHEDV-SMF, é pouco significativa, sendo

principalmente os serviços de Pediatria e de Neonatologia os requisitantes destes produtos.

Durante a preparação do manipulado, é preenchida uma ficha de produção que inclui o

serviço requisitante, a identificação do produto a preparar, nome, quantidade, lote, fornecedor e

PV de cada constituinte, data da preparação, lote interno (HSS seguido de 4 dígitos

sequenciais/ano/P), e PV do manipulado.

Neste momento os SF do CHEDV-SMF estão a uniformizar os protocolos e as fichas de

produção, informatizando-as na tentativa de diminuir eventuais erros de cálculos, datas e PV.

Em situações relacionadas com a produção de um manipulado prescrito para um doente,

este é armazenado com uma etiqueta identificativa do doente e nº de processo.

A gestão de stocks dos manipulados, é facilitada pela opção do GHAF de permitir fazer

saídas por composição. Esta opção consiste, em dar a saída das matérias-primas utilizadas na

produção do manipulado, seguido da entrada informática do produto manipulado. Desta forma,

permite que o produto manipulado tenha stock informático, sendo possível dar saída por doente

no momento da dispensa.

Reembalagem

A necessidade de se proceder à reembalagem surgiu face a situações de medicação, que

quando distribuídos não continham, na sua forma unitária, informações referentes ao nome em

DCI, nº de lote ou PV. É, então, necessário implementar um processo de reembalagem, onde

toda esta informação esteja contida em todo e qualquer comprimido, cápsula ou drageia, quando

distribuído em unidose.

Segundo o manual de BPFH, o processo de reembalagem rege-se por certas normas: a

quantidade a reembalar de cada medicamento não deve exceder o equivalente ao consumo de 6

meses do mesmo medicamento, assim como existem regras rígidas referentes ao PV cedido

após a reembalagem. Neste caso, se o medicamento se mantiver no blister original, apenas

sendo efetuado um processo de recorte do blister, o PV é igual ao da embalagem original

atribuído pela indústria farmacêutica. Porém, caso a medicação seja retirada do blister original,

o PV passa para 25% do tempo que resta para expirar o PV, no máximo de 6 meses1.

24

No CHEDV- SMF a reembalagem é feita sob a responsabilidade do farmacêutico

segundo um fluxo unidirecional, com diferentes etapas, com o intuito de minorar eventuais

erros. Inicia-se com o posto nº 1- Depósito de medicação a reembalar, onde é colocada a

medicação que necessita de ser reembalada, de seguida, procede-se à zona de registo, com o

preenchimento da Folha de Registo de Reembalagem, o qual tem de ser feito obrigatoriamente

por um farmacêutico. Após registo passa-se à zona de corte e fracionamento do blister, seguida

da zona de medicamentos que aguardam pelo processo de reembalagem propriamente dito.

Neste último espaço, existe um local específico para produtos prioritários. Procede-se à

reembalagem propriamente dita, seguida de uma zona de quarentena/controlo de qualidade. A

medicação só é dispensada após conferência da medicação pelo farmacêutico responsável. Nesta

conferência o farmacêutico contabiliza as perdas decorrentes da reembalagem, para acerto de

stock, verifica se a informação contida é a correta e retira um exemplar para arquivo. Durante o

processo de reembalagem, é adicionado um nº de lote interno, atribuído aos medicamentos

reembalados, com a combinação das letras HSS seguida de um número sequencial de 4 dígitos,

e ao ano de reembalagem, ex: HSS0001/14.


Ao longo do estágio, tivemos contacto com todo o circuito de reembalagem, ponto de

controlo de qualidade. Participamos quer na reembalagem propriamente dita, quer no

preenchimento das folhas de registo e conferência do produto.

ENSAIOS CLÍNICOS

A motivação pela procura incessante de respostas e novas descobertas da medicina e da

indústria farmacêutica deve-se à elevada complexidade de muitas patologias humanas, que

resultam em investigar ou verificar, a partir de diferentes estudos, os efeitos e perfil de Reações

Adversas Medicamentosas (RAM´s), as propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, ou

de eficácia para determinadas indicações terapêuticas. Para tal, recorre-se à colaboração

voluntária de pessoas doentes ou saudáveis, resultando em processos confidenciais e sujeitos a

normas impostas pela legislação em vigor. Os SF do CHEDV – USMF possui local específico

com estrutura, recursos e procedimentos exclusivos.

Neste sentido os ensaios realizados a nível hospitalar seguem uma determinada ordem

de procedimentos, que se iniciam com a obtenção de uma autorização do Conselho de

Administração e parecer favorável da Comissão de Ética. Após formalização destas

autorizações, o investigador do ensaio contacta os SF para reunir com vista a uma descrição do

ensaio, com a apresentação do protocolo, a integração da equipa de investigação e a análise das

necessidades, procedimentos e tipos de monitorização do ensaio.

25

Segue-se uma primeira visita pela delegada da agência que entrega ao farmacêutico

responsável pelo ensaio uma descrição do mesmo e um resumo da fisiopatologia/

farmacoterapia do medicamento em estudo. O papel do farmacêutico neste serviço do centro

hospitalar consiste maioritariamente na receção da medicação, garantia da sua segurança no

armazenamento, distribuição e devolução. Esta envolve, por norma, uma chamada IVRS ou

IWRS, por parte do farmacêutico responsável, que torna a medicação disponível. Os

medicamentos recebidos são armazenados nos SF em local próprio e dispensados nas

quantidades exatas requisitadas de acordo com o protocolo de procedimentos, em formulário

próprio, onde se indica o número do paciente e o número de caixa dispensada, não sendo

referidos quaisquer nomes nestes procedimentos.

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CONCLUSÃO

O farmacêutico hospitalar pertence a uma equipa multidisciplinar que tem como

objetivo último o bem-estar dos doentes. As suas competências técnico-ciêntificas permitem

uma melhoria na eficácia e adesão à terapêutica assim como na participação da eleição do

tratamento mais adequado a seguir. É ainda, exigido ao farmacêutico hospitalar o controlo e

gestão logística e económica dos recursos financeiros, materiais e humanos, de modo a garantir

o bom funcionamento do hospital. O responsável pelos SF tem que garantir que o hospital

possui a medicação na quantidade e no tempo necessário, ponderando na sua decisão: questões

farmacoeconómicas e de recursos operacionais e financeiros.

É da responsabilidade do farmacêutico hospitalar toda a área de distribuição do

medicamento, aquisição e seleção do mesmo, assim como do controlo de medicamentos sujeitos

a controlo especial, como é o caso de E/P, hemoderivados, e citotóxicos.

Para além de todas estas capacidades de administração e gestão rigorosas, o

farmacêutico hospitalar, como profissional do medicamento que é, é constantemente consultado

por parte de outros profissionais de saúde na tentativa de dar resposta a questões de carácter

técnico-ciêntifico.

Após término do Estágio Curricular em farmácia hospitalar, concluímos que o

farmacêutico tem um papel fulcral, muitas vezes subestimado, para o bom funcionamento do

hospital. Dada a responsabilidade inerente à profissão, o farmacêutico hospitalar necessita de

constante formação, assim como capacidades interpessoais muito próprias.

O Estágio Curricular permitiu desenvolver novas capacidades, e aprender novas

realidades até à hora vedadas.

27

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Brou MHL, Feio JAL, Mesquita E, Ribeiro RMPF, Brito MCM, Cravo C (et.al)

(2005).– Manual da Farmácia Hospitalar, Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar,

Ministério da Saúde; março de 2005, Portugal. Gráfica maladouro; 15-16, 46-49 31.

2. INFARMED – Gabinete jurídico e Contencioso, Circular normativa nº 01/CD/2012, 30

de novembro. 2012, Legislação Farmacêutica Compilada.

3. INFARMED – Gabinete jurídico e Contencioso, Despacho 18419/2010, de 2

Dezembro, 2010, Legislação Farmacêutica Compilada.

4. INFARMED – Gabinete jurídico e Contencioso, Portaria nº 981/98, de 8 de junho,

1998, Legislação Farmacêutica Compilada.

5. Ordem dos farmacêuticos: Boletim do cim - Medicamentos derivados do plasma

Humano. Acessível em: http://www.ordemfarmaceuticos.pt [acedido em 9 Abril de

2014]

6. INFARMED: Monitorização do mercado - Certificado de autorização de utilização de

lotes de medicamentos derivados do sangue ou plasma humano; medicamentos

envolvendo, no processo de fabrico ou como excipiente, derivados do sangue ou plasma

humano e vacinas. Acessível em: http://www.infarmed.pt/ [acedido em 9 Abril de 2014]

7. INFARMED – Gabinete jurídico e Contencioso, Despacho Conjunto nº 1051/2000, de

14 de Setembro. 2010, Legislação Farmacêutica Compilada

http://www.ordemfarmaceuticos.pt/

http://www.infarmed.pt/

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ANEXOS

ANEXO 1

Tabela 1: Cronograma das atividades realizadas em Estágio Curricular

DATA DEPARTAMENTO

3 março – 14 março Ambulatório

17 março – 21 março Oncologia

24 março – 28 março Validação

31 março – 4 abril Manipulados, nutrição parentérica, reembalagem,

hemoderivados

7 abril – 11 abril Distribuição individual diária em dose unitária

14 abril – 18 abril Distribuição clássica

21 abril – 25 abril Estupefacientes e Psicotrópicos

29

ANEXO II

Comissões técnicas – Regulamento Interno

Secção III - Órgãos de apoio técnico - Artigo 24.º

(Comissão de farmácia e terapêutica)

1. A CFT é nomeada pelo conselho de administração, sendo constituída por três médicos,

propostos pelo diretor clínico, e por três farmacêuticos, propostos pelo diretor dos SF.

2. A comissão de farmácia e terapêutica é presidida pelo diretor clínico ou por um dos seus

adjuntos em quem delegue competências.

3. O responsável do serviço de aprovisionamento participa, sem direito a voto, restringindo a

sua intervenção aos aspetos relacionados com o controlo das existências, com os procedimentos

de aquisição e com os encargos envolvidos.

4. Compete, nomeadamente, à comissão de farmácia e terapêutica:

a) Acompanhar o cumprimento do FHNM e elaborar as adendas privativas de aditamento ou

exclusão ao formulário;

b) Proceder ao controlo das substâncias e preparações de psicotrópicos e de estupefacientes,

compreendidos nas tabelas I e III anexas ao Decreto-Lei nº 15/93, de 22/01;

c) Pronunciar-se, dentro do respeito das regras deontológicas, sobre a correção da terapêutica

prescrita a doentes, sob solicitação do diretor clínico;

d) Promover a elaboração de protocolos terapêuticos e dar parecer sobre os mesmos;

e) Pronunciar-se sobre a correção da terapêutica prescrita aos doentes;;

f) Pronunciar-se sobre a aquisição de medicamentos que não constem do formulário ou sobre a

introdução de novos produtos farmacêuticos;

g) Apreciar, globalmente e por serviço, os custos com medicamentos em função das terapêuticas

utilizadas;

h) Definir e por em prática uma política de informação sobre medicamentos.

4. Na dependência da comissão de farmácia e terapêutica podem ser constituídas subcomissões

em matérias específicas.

Atualmente, no CFT é composto pelos seguintes elementos:

Dra. Piedade Amaro – Presidente

Dra. Márcia Loureiro

Dra. Ana Leão

Dr. António Araújo

Dr. Artur Trovão Lima

Dra. Cristina Lima

Dra. Lina Azevedo – sem direito a voto

30

ANEXO III

Figura 1: Organização dos recursos humanos do SF do CHEDV-USMF

Farmacêuticos:

Dra. Ana Azevedo

Dra. Ana Leão

Dra. Ângela Ferreira

Dra. Cristina Lima

Dra. Márcia Gonçalves

Dr. Rui Rios

Técnicos

Fátima Saraiva:

Helena Teixeira

José Carlos

Maria João Loureiro

Marlene Silva

Olga Rodrigues

Vanessa Almeida

VâniaOliveira

Administrativas:

Amélia Rocha

Cláudia ???

Eduarda Marinho

Diretora do Serviço:

Dra. Márcia Loureiro

31

ANEXO IV

AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO EXCECIONAL

MEDICAMENTOS DE USO HUMANO

IMPRESSO DE USO OBRIGATÓRIO PELOS REQUERENTES

Exmº. Senhor

Presidente do Conselho de Administração

do INFARMED

Pretende esta entidade licenciada para a aquisição directa de medicamentos, ao abrigo do disposto na

alínea a) do artigo 92.º do Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de Agosto, na sua atual redação, solicitar

AUTORIZAÇÃO DE UTILIZAÇÃO EXCECIONAL para o medicamento abaixo indicado, ao abrigo do despacho:

Deliberação n.º 105/CA/2007

a) Medicamentos de benefício clínico bem

reconhecido

b) Medicamentos com provas preliminares de benefício

clínico

Por se tratar de um medicamento que não possui AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO (AIM) em Portugal e

se destinar a doentes em tratamento neste estabelecimento de saúde, com vista a satisfazer as necessidades

para o próximo ano de................, solicito a V. Exª. se digne autorizar a sua utilização especial, nos seguintes

termos: Requerente:

Morada:

Código postal: Tel S.F.: Fax S.F.:

V/ Nº de Pedido: V/data:

Nome do medicamento:

Substância(s) Activa(s):

Forma farmacêutica:

Dosagem: Pertence ao F.H.N.M.:

SIM

Não

Quantidade: Apresentação:

Preço por unidade (c/IVA): Estimativa/Despesa (c/IVA):

Titular da A.I.M.: País da A.I.M.:

Fabricante: País/fabrico:

Libertador de lote*: País/lib. de lote*:

Distribuidor do país de

procedência: País/Procedência:

Distribuidor em Portugal*: Alfândega*:

32

Figura 2: Impresso obrigatório para requerentes de AUE ao INFARMED

DERIVADO DO PLASMA

INSTRUÇÃO AO ABRIGO DO ARTIGO 10.º DA DELIBERAÇÃO N.º 105/CA/2007.

Documentação enviada ao INFARMED pelo requerente ou por outra entidade_____________________________

juntamente com a AUE n.º __________ autorizada para o ano ___________.*

PEDIDO DE ALTERAÇÃO DA QUANTIDADE inicialmente requerida na AUE nº ______, autorizada em

___/___/___

Justificação:_______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________

Aceito, para efeitos do previsto no artigo 9.º Decreto-Lei n.º 128/2013, de 5 de Setembro, que as

comunicações com o INFARMED no âmbito do presente pedido sejam feitas através das seguintes caixas

electrónicas: [email protected] do INFARMED e _______________________________________ ( e-mail) do

requerente;

Igualmente aceito que as comunicações por correio electrónico feitas nos termos do parágrafo anterior,

independentemente da indicação dos nomes dos colaboradores de ambas as entidades que, em concreto,

as elaboraram, revestem valor probatório e a respectiva autoria é atribuída à parte remetente;

As comunicações feitas nos termos dos parágrafos anteriores, consideram-se recebidas pelo seu

destinatário no segundo dia útil posterior ao seu envio, sendo suficiente para prova de envio o “print” retirado

do sistema do seu remetente donde conste a data e hora de envio.

Assinatura do Director Clínico (deverá ser identificada sob a forma de carimbo e/ou vinheta):

mailto:[email protected]

33

ANEXO V

34

Figura 3: Parecer da CFT acerca da necessidade e justificação de pedido de AUE

35

ANEXO VI

Figura 4:Justificação Clínica para pedido de autorização especial

36

ANEXO VII

Figura 5: Exemplo de uma nota de encomenda emitida através do programa GHAF

37

ANEXO VIII

38

Figura 6: Impresso de preenchimento em caso de não conformidade/devolução de produto

39

ANEXO IX

Figura 7: Modelo interno de registo diário de temperaturas e imagem do programa TC Vision

onde é feito o controlo das últimas 24

40

ANEXO X

Figura 8: Anexo VII, de preenchimento obrigatório para efetuar encomendas de E/P

ANEXO XI

Figura 9: Modelo 1509 IN CM, SA para E/P

41

ANEXO XII

42

Figura 10: Modelo 1804 IN CM para hemoderivados, constituído por duas vias, via da farmácia

e de serviço

43

ANEXO XIII

Figura 11: Exemplo de protocolo de oncologia

44

ANEXO XIV

Figura 12: Folha de registo individual de oncologia

45

ANEXO XV

Figura 13: Folha de prescrição do programa PREPARE VERSION 02.25

46

Figura 14: Folha de prescrição do programa PREPARE VERSION 02.25 com o acréscimo de

50ml

47

ANEXO XVI

Figura 15: Relatório de estabilidade da bolsa de nutrição parentérica

48

ANEXO XVII

Figura 16: Protocolo automático da preparação de bolsa de nutrição parentérica

49

ANEXO XVIII

Figura 17: Exemplo de cálculos efectuados para a preparação da fracção lipídica e volume de

heparina a adicionar, na preparação de bolsas de nutrição parentérica

50

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