Rehabilitació i lumbàlgia de l’esportistaVIIè Congrés de la Societat Catalana de

Medicina de l’Esport. Barcelona 6-5-2016

J. Chaler Servei de Rehabilitació. Laboratori de BiomecànicaEgarsat. Terrassa

Abast del problema. Epidemiologia• El dolor lumbar es molt comú però no es un

diagnòstic(Daniels JM, Sports Health, 2011).

• En la majoria dels casos no hi ha cap anormalitat anatòmica(Dreisinger TE, Sports Med, 1996).

• Prevalença general per edats (Carey TS, N Eng J Med,1995; Trainor TJ,

Clin Sports Med, 2002) :– 12 a 7%.

– 18 a 53%.

– En tota la vida 85-90%.

Impacte en participants en esport• Prevalença en atletes d’elit 1-30% (Bono CM, J Bone Joint Surg, 2004).

• Prevalença en atletes recreacionals desconeguda (Daniels JM, Sports

Health, 2011).

• Molts atletes no consulten (Daniels JM, Sports Health, 2011).

• Causa més freqüent de pèrdua de dies de participació en esport professional (Bernstein RM, Am Fam Phys, 2007; Bono CM, J Bone Joint Surg, 2004).

• Especificitat esports– Hiperextensió (gimnàstica, salt palanca, voleibol) (Bono CM, J Bone Joint Surg,

2004)

– Rotació i llançaments (golf, beisbol, ...) (Trainor TJ. Curr Sports Med Rep, 2004).

– Posicions (atacants futbol americà,...) (Daniels JM, Sports Health, 2011).

Relació dolor lumbar i activitat física(Heneweer H, Pain, 2009)(Heneweer H, Eur Spine J, 2011)

Sedentaris Molt actius Moderadament actius

Incidència dolor lumbar

Nivell d’activitat física

• Alta relació entre activitat física intensa i dolor lumbar.

• Dades no concloents en relacióa activitat recreativa moderada.

• Sedentarisme suposa més riscd’incidència, sobretot en dones.

Factors de risc dolor lumbar. Modificables i no modificables. Aspectes biomecànics.

(Moradi V. Rehabilitation Res Pract, 2015)• Estudis longitudinals i prospectius

Modificable Factor Associació Nivell evidència

No

Alçada Cap Alt

Dolor lumbar previ Negativa Alt

Edat Cap Insuficient

Sexe Cap Insuficient

Temps pràctica esport Cap Insuficient

Lesió lumbar previa Negativa Insuficient

Lesió previa a EEII Negativa Insuficient

Si BMI elevat Negativa Moderat

Factors de risc dolor lumbar modificables i biomecànics (1) (Moradi V. Rehabilitation Res Pract, 2015)

Modificable Factor Associació Nivell evidència

Si

Disminució BA flexió lumbar Negativa Alt

Disminució BA extensió lumbar Negativa Alt

Escurçament de isquiotibials Cap Alt

Escurçament flexors anca Negativa Moderat

Desequilibri erectors raquis D/E Negativa Insuficient

Resistència de flexors lumbars Cap Moderat

Resistència d’extensors lumbars Cap Moderat

Força d’extensors lumbars Cap Moderat

Factors de risc dolor lumbar modificables i biomecànics (2) (Moradi V. Rehabilitation Res Pract, 2015)

Modificable Factor Associació Nivell evidència

Si

BA flexió tronc Positiva Insuficient

êResistencia en “side bridge” Negativa Insuficient

êflexió lateral coll al cantó dominant Negativa Insuficient

Força extensors d’anca Cap Insuficient

êflexió lateral coll al cantó NO dominant Cap Insuficient

Longitud de raqueta Cap Insuficient

Força d’extensors anca Cap Insuficient

>10º dif rot espatlla dominant no dominant Cap Insuficient

>10º dif flex espatlla dominant no dominant Cap Insuficient

> 10º dif ext colze dominant no dominant Cap Insuficient

> 10% dif llançament pilota medicinal al dret i al revès Cap Insuficient

Factors antropomètrics

• BMI alt– Jugadors de golf (Evans K, Phys Ther Sport, 2005)

• N=14 i 3 a de seguiment• Els que van patir dolor lumbar van tenir un BMI

significativament superior (promig >25, per tant sobrepès) als que no.

– Jugadors de hockei gel, futbol, patinadores i gimnastes(Kujala UM, Am J Sports Med, 1997)

• N=65 i 3 anys de seguiment• En dones les que van patir dolor lumbar en el seguiment

tenien un BMI significativament superior a les que no.

Factors biomecànics. BA flexió i extensió lumbar

• Disminució de flexió i extensió alta correlacióamb l’aparició de dolor lumbar (Kujala UM, Scand J Med SciSports, 1994; Kujala UM, Am J Sports Med, 1997)

– N=119 un any de seguiment.– N= 116 3 anys de seguiment.– Significatiu però magnitud de diferencia baixa.

• Augment de BA protector evidènciainsuficient

(Kujala UM, Am J Sports Med, 1997)

Essendrop M, Clin Biomech (Bristol, Avon), 2002

Escurçaments• Flexors d’anca escurçats (Kujala UM, Scand J Med Sci Sports, 1994; Kujala

UM, Am J Sports Med, 1997)

– Evidència moderada, diferencia baixa.• Isquiotibials escurçats (Kujala UM, Scand J Med Sci Sports, 1994; Kujala UM,

Am J Sports Med, 1997; Evans K, Phys Ther Sport, 2005)

– Alta evidència de no efecte.

Mesures BA en esport de raqueta (Hjelm N, Scand J Med Sci Sports, 2012)

• 55 jugadors de tenis• 2 anys de seguiment• TOTS amb evidencia insuf.

– Limitació lateralització cervical al cantó dominant

– Limitació lateralització cervical al cantó no dominant.

– Diferencia BA rotació de espatlla >10º– Diferencia de BA flexió espatlla >10º– Diferència de BA extensió colze >10º– Diferencia de llançament en dret i revés

> 10%

“Forehand and backhand medicine balltosses” o llençaments al dret i reves

• Pilota medicinal de 2,7 Kg

• Llençament de dret• Llençament de

reves.• Calcular el rati de

distàncies assolides• Idealment < 10%

Força i resistencia (a la fatiga) de musculatura del tronc

(Kujala UM, Scand J Med Sci Sports, 1994; Kujala UM, Am J Sports Med, 1997; Evans K, Phys Ther Sport, 2005; Renkawitz T, Spine J, 2006)

• Força extensors tronc

• Resistencia extensors tronc

• Resistencia flexors tronc

• Desequilibri erectors D/E raquis

• Força extensors anca

• êResistencia en “side bridge”

evidència moderada

evidència insuficient

Desequilibris D/E (Renkawitz T, Spine J, 2006)

• 82 jugadors tennis• Metodologia

– Avaluació de forçaisomètrica màximad’extensors

– Registre EMG d’erectorsdel raquis. Càlcul de ratisD/E

– Flexibilitat i mobilitat– Avaluació pre i post

programa d’exercici centraten “core stability”.

Desequilibris D/E (Renkawitz T, Spine J, 2006)

85% 65%25% 15%

Pre exercici Post exercici

Proporció amb desequilibri D/E

Presència de dolor lumbar si no si no

Criteri desequilibri: >10% dif dreta esquerra(quocient)Forta associació entre dolor lumbar i desequilibriactivitat EMG dreta esquerra.

Resistència a “Side bridge test”

• Metodologia

Golfistes professionals

N=14

Seguiment: 3 anys

• Resultats

Diferència E/D en aparició post de DL: 19,3 (33,3) seg.

Diferència E/D en no aparició post de DL: 4,6 (13,9) seg.

• Punt de tall (sensibilitat 100%; especificitat 63%) :

diferencia D/E side bridge test de 12,5 seg

Força d’extensors de tronc(Kujala UM, Scand J Med Sci Sports, 1994; Kujala UM, Am J Sports Med, 1997; Evans K,

Phys Ther Sport, 2005; Renkawitz T, Spine J, 2006)

• Força d’extensors de tronc• Resistència d’extensors de tronc

– No predictors d’aparició de dolor lumbar en esportistes;

però… en població general(Steele J, Curr Med Res & Opin, 2014)

“The hypothesis of specific lumbar extensor deconditioning as being a causal factor in LBP is presentlywell supported. It is by no means the only causative factor and further research should more rigorously test thishypothesis addressing the methodological issueshighlighted regarding previous studies.However, its role suggests specific exercise may be a worthwhilepreventative and rehabilitative approach.”

Mesura de la força muscular i fatigabilitat extensors de tronc.

• Dinamometria isocinètica.(Keller A, Spine, 2001)

– Fiable (ull ef. Aprenentatge!)

– Vàlida

– Sensible als canvis.

• Biering Sørensen test.((Latimer J, Spine, 1999)

– Fiable

– Valida

– Sensible als canvis.

TRACTAMENTS NO FARMACOLÒGICS

Titulo de la diapositiva

1. Biblioteca Cochrane plus 2016. num 22. Subacute and chronic low back pain Pharmacological and non-pharinterventional treatment UpToDate 20163. exercise-based therapy for low back pain UpToDate 20164. Eur Spine J 2006, 15:s192-S300

Recomanats No Recomanats

Educació: informació/ P. EducatiusExerciciTeràpia cognitiva-conductualP. RHB multidisciplinarisEscoles de columna

TraccióTENS com a tractament aïllatManipulacions sota sedacióProlotaràpia

? Recomendación dudosa (insuficiente evidencia)

UltrasòLaser baixa intensitatInterferencialsDiatermia/ ona curta i iontoforesisMicroonaTENS + un altre tractament

Termoteràpia: calor/fredMagnetoteràpiaManipulacionsFaixes i corsets lumbarsOrtesis plantars

Educació: informació al Pacient/Programes educatius

Consens en totes les guies en recomanar educació: B (1)

Objetiu fonamental es informar el pacient de: -malaltia i curs de la mateixa,

-auto- maneig, actitut activa, reduir por -reincorporació precoç al treball (últimes guies ) (2)

1.J Orthop sports Phys Ther. 2012;42(4): A1-A572.Eur Spine J (2010) 19:2075-20943. Eur Spine J 2006, 15:s192-S3004.Man ther.2015.Nov 2

Els PE centrats en el maneig actiu i realitzats per profesionals (3)

Efectius en millorar el grau d’incapacitat funcional: A

Efectius en millorar la reincorporació a la feina: B

No demostrada efectivitat en el tractament del dolor y hi ha

evidencia contradictòria en la prevenció del mateix(4)

Terapia cognitiva-conductual

-Indicació:

1. Chronic Low Back Pain: evaluation and management june 15, 2009 volume 79 num122. Rev Bras Fisiot.2011;15(3):190-9 3. Cochrane 20104. Eur Spine J 2006, 15:s192-S300

-A curt termini son més efectius que no fer tractament pero a llarg termini no. No diferencies amb altres teràpies com l’exercici: B (3)

-Es més efectiu que no tractament en millorar el dolor: A; en millorar capacitat funcional i retorn a treball: B (4)

-No diferencia en l’efectivitat dels diferents tipus de tractaments c-c: A(3)

-Cost-efectivitat i els resultats son similars a rehabilitació multidisciplinaria però amb un cost lleugerament inferior: C

DLC intens + signes psicosocialsmúltiples de mal px: Yellow flags(1) (2)

RECOMANACIONS:• Adreçar aspectes psicosocials (por,

ansietat i idees errònies sobre el dolor lumbar)

• Donar informació sobre el funcionament de la nocicepció i donar eines per “calmar” el SN.

• Evitar centrar-se en el modelanatòmic

• Exercici aeròbic (millora dolor neurogenic, son, humor i estatd’ànim).

Focalitzar EDUCACIO/INFORMACIÓ:

+Mecanismes dolor neurocienciaTerapia cognitivo conductualTecniques de reducció de l’estrésBiomecànica

-Patoanatomia

Exercici- Recomanat a totes les guies i revisions sistemàtiques

-Falta de consens pel que fa a tipus i intensitat-Múltiples modalitats i formes de aplicació (3)

Coordinació, correctius, estabilitzadors (potenciadors del core),De preferència direccional o centralització (Mètode McKencie), equilibri, flexibilitat,Treball de força, “mind –body exercises” ( Tai Xi, Qi Gong, pilates, ioga), programes

domiciliaris, exercicis aquàtics, condicionament aeròbic, ….

1. Exercises for prevention of recurrences of low back pain Cochrane 20102. Eur Spine J 2006, 15:s192-S3003. Clinical Rehabilitation 2015, Vol. 29(12) 1155–1167

-Efectiu a mitjà termini per millorar el dolor, el grau d’activitat i el retorn a la feina: B-Efectiu en la prevenció de recurrències: B(1)-Evidencia contradictoria tipus i intensitat més efectiu: C (2)

Ejercicio

Objectiu: determinar quin tipus d’exercici es més efectiu en ê el dolor Resultat: tant els programes que inclouen

coordinació/ estabilització tronc

Com els que inclouen potenciació general / resistència

Demostren la mateixa efectivitat (1)

1. Ejercicios de control motor para el dolor lumbar crónico inespecífico .Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 Issue

Objectiu: Avaluar l’efectivitat del exercici aeròbic en el maneig del dolor lumbarResultat: efectiu en ê el dolor i millora la funcionalitat tant a nivell físic com

psicològic.

RACIONAL: El dolor lumbar suposa alteració d’activació i control musculatura estabilitzadora lumbar. Per tants’ha d’entrenar l’activaciómuscular de forma individualitzada i coordinada.

RACIONAL: Afectació patronsactivitat ms tant a tronc com a extremitats, cal treballarampliament la musculatura.

Exercici-Tipus

-Estiraments+ Exercicis ± específics (força, resistència, estabilització i de coordinació ms. abdominal, espinal, pèlvica i de membres inferiors) + exercicis de millora de la condiciófisica: 2B (1)

-Intensitat

-No prescripcions estereotipades

-No lliurament aïllat de figures impreses.1. Exercise-based therapy for low back pain UptoDate 20162. Rehabilitatción 2003;37(6)323-32

-Individualitzat i Supervisat:2B (1)

-Sessions d’entre 20-90min/ freqüència de 2-5 cops a la setmana/ 4-8 setmanes, després a casa/gimnàs (2)

Stuber KJ, Clin J Sport Med, 2014

Recomanacions per futurs estudis DL en atletes i “core stability”

• Paper en tractament, prevenció, ambdós o solsament rendiment• Consens sobre la definició d’exercici “core stability”• Comparar diferents tipus entre si i sol o combinat• Separar per subgrups

– Procés agut, subagut i crònic– Grups d’edat: joves adults i gent gran– Diferents esports– Diferents nivells de participació

• Mesures de resultats– VAS– Funcionals– Discapacitat

Stuber KJ, Clin J Sport Med, 2014

Resum dolor lumbar i exercici

• L’exercici funciona?– Sembla que molt

• Com funciona?– No ho sabem ben bé

P. RHB multidisciplinaris/ Escoles de columna

P. multidisciplinaris-Indicació: No millora i/o component psicosocial : 2B (1)

-Inclouen medicació, exercici i tractament psicològic.

-Inconvenient: Costos elevats.

Escola columna-Programa educacional + exercici.

Calen estudis per avaluar cost-efectivitat.(4)

1. Subacute and chronic low back pain Pharmacological and non-pharinterventional treatment UpToDate 20162. Multidisciplinary biopsycoshocial rehabilitation for crhonic low back pain : cochrane 20153. Eur Spine J 2006, 15:s192-S3004. Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4

-Més eficaç que el tractament habitual en disminuir el dolor i el grau incapacitat: B (2)

-Milloren el dolor, el grau de incapacitat i el retorn al treball en pacients crònics en els que ha fracassat els monodisciplinaris: A (3)

-Son efectives en millorar el dolor, el estat funcional i el retorn a la feina comparat amb exercicis, teràpia miofascial, manipulacions, placebo, en DLC: B (3)(4)

Titulo de la diapositiva

1. Biblioteca Cochrane plus 2016. num 22. Subacute and chronic low back pain Pharmacological and non-pharinterventional treatment UpToDate 20163. exercise-based therapy for low back pain UpToDate 20164. Eur Spine J 2006, 15:s192-S300

Recomanats No Recomanats

Educació: informació/ P. EducatiusExerciciTeràpia cognitiva-conductualP. RHB multidisciplinarisEscoles de columna

TraccióTENS com a tractament aïllatManipulacions sota sedacióProlotaràpia

? Recomendación dudosa (insuficiente evidencia)

UltrasòLaser baixa intensitatInterferencialsDiatermia/ ona curta i iontoforesisMicroonaTENS + un altre tractament

Termoteràpia: calor/fredMagnetoteràpiaManipulacionsFaixes i corsets lumbarsOrtesis plantars

? Recomanació dubtosa-Manipulacions:

certa controvèrsia en la recomanació (1)

-Faixes i corsets lumbars:en general no recomanats per les guies

-Ortesis plantars

1. Rev Bras Fisiot.2011;15(3):190-9 2. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane 20113. Subacute and chronic low back pain Pharmacological and non-pharinterventional treatment Uptodate 20164. Lumbar suports for prevention and treatment of low back pain Cochrane20085. Plantillas en prevención y tto dolor lumbar Cochrane plus 2008 num4.

-Efecte no rellevant en disminuir dolor i augmentar funció respecte a altres tractaments: A (2)

-Mes efectius que el placebo únicament a curt termini: B (3)

-No més efectius que no tractament o altres tractaments en prevenció de dolor: B (4)

-No diferències significatives entre ortesis lumbars i altres tractaments conservadors en reduir el dolor, la discapacitat o la reincorporació a la feina.(4)

-No eficaces per prevenir dolor lumbar: A-No proves de la seva efectivitat como tractament del dolor lumbar (5)

Missatges per endur-se a casa u El dolor lumbar té un impacte important en els esportistes (I també

en població general).u Hi ha uns dèficits biomecànics modificables subjacents que

probablement son la clau del disseny de la prevenció primària i secundària: s’haurien de valorar i controlar sistemàticament.

u Dins les teràpies no farmacològiques (rehabilitadores) l’educació, les teràpies cognitives conductuals, l’exercici, la rehabilitació multidisciplinària i les escoles de columna han mostrat evidencia pel que fa a la seva efectivitat i per tant son aproximacions recomanades en el tractament del dolor lumbar.

u El mecanisme íntim d’actuació de les teràpies es molt sovint desconegut.

u CAL MOLTA MÉS RECERCA CENTRADA EN ESPORTISTES (I també en població general).

GRACIES!quim.chaler@gmail.com

“What I think I'vebeen able to do wellover the years is playwith pain, play withproblems, play in allsorts of conditions.”

Roger Federer