Refrat Spondilitis Tb_nindaeditvanc

7/30/2019 Refrat Spondilitis Tb_nindaeditvanc

1/20

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (Tb) masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat di

Indonesia dan merupakan negara dengan pasien Tb terbanyak ke-3 di dunia setelah India

dan Cina. Diperkirakan terdapat 583.000 kasus baru tuberkulosis per tahun, sebagian

besar berada dalam usia produktif (15-54 tahun), dengan tingkat sosioekonomi dan

pendidikan yang rendah. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995

menunjukkan bahwa penyakit Tb merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah

penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan

nomor satu dari golongan penyakit infeksi. Sampai tahun 2005, program

Penanggulangan Tb dengan Strategi DOTS menjangkau 98% Puskesmas, sementara

rumah sakit dan BP4/RSP baru sekitar 30%.

Tuberkulosis (Tb) adalah suatu penyakit menular yang dapat berakibat fatal dan

dapat mempengaruhi semua bagian tubuh. Hampir 10 % mengenai muskuloskeletal, dan

50 % mempunyai lesi di tulang belakang dengan disertai defisit neurologis pada 10-45 %

penderita. Kelumpuhan akan terjadi bila infeksi tuberkulosa mengenai korpus vertebra

dan terjadi kompresi pada medula spinalis. Bila terjadi dan menetap akan mengganggu

dan membebani tidak saja penderita sendiri, tetapi juga keluarga dan masyarakat.

Mengingat pentingnya hal ini, maka penekanan pada topik ini lebih diarahkan ke infeksi

tuberkulosa pada tulang belakang.

Spondilitis tuberkulosis merupakan salah satu kasus penyakit tertua dalam sejarah

dengan ditemukan dokumentasi kasusnya pada mummi di Mesir dan Peru. Sir Percival

Pott (1799) mendeskrispsikan penyakit ini dalam monografnya yang klasik dan sejak

saat itu spondilitis tuberkulosis dikenal juga sebagai penyakit Pott (Ports disease).

Spondilitis tuberkulosa merupakan infeksi sekunder dari infeksi tuberkulosis dengan

penyebaran sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh darah arteri epifiseal

atau melalui plexus vena Batson. Banerjee melaporkan pada 499 pasien dengan

spondilitis tuberkulosa, radiologis memperlihatkan 31% fokus primer adalah paru-paru

dan dari kelompok tersebut 78% adalah anak-anak, sedangkan 69% sisanya

memperlihatkan foto rantgen paru yang normal dan sebagian besar adalah dewasa.

Tuberkulosis yang mengenai vertebra memiliki angka kesakitan yang tinggi karena dapat

menyebabkan defisit neurologis dan deformitas berat. Penatalaksanaan konservatif dan

operatif yang adekuat memberikan prognosis yang baik.1

1


2/20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI TULANG BELAKANG

Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai

penyangga tubuh dan melindungi sumsum tulang belakang. Pilar itu terdiri atas 33

ruas tulang belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang

servikal (vertebra servikalis), 12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis), 5 ruas tulang

lumbal (vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang menyatu (vertebra sakral), dan

4 ruas tulang ekor (vertebra koksigea).2

Gambar 1. Anatomi tulang belakang

Vertebra tipikal terdiri dari beberapa bagian, yaitu:

1. Korpus vertebra, terletak di anterior, berfungsi untuk menjaga untuk menyangga

berat badan.

2. Arkus vertebra, terletak di posterior, menutup foramen vertebra. Di dalam

foramina vertebral terdapat kanal vertebral tempat medula spinalis. Fungsi dari

arkus vertebra untuk melindungi medulla spinalis. Arkus vertebra terdiri dari dua

pedikel melingkar, satu dari korpus, dan dua plat datar yang disebut laminae yang

menyatu di garis tengah posterior.

3. Tiga prosesus, dua transversus dan satu spinosus, merupakan tempat perlekatan

otot dan membantu pergerakan vertebra

2


3/20

4. Empat prosesus artikularis, dua superior dan dua inferior, masing-masing

mempunyai articular facet. Prosesus artikularis terproyeksi ke superior dan

inferior dari arkus vertebra. Arah dari artikular facet menentukan pergerakan

alami dari vertebra dan mencegah vertebra terjatuh ke anterior.1,2

Gambar 2. Bagian-bagian tulang belakang

B. DEFINISI

Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis

tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif

yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa.Tuberkulosis yang muncul pada

tulang belakang merupakan tuberkulosis sekunder yang biasanya berasal dari

3


4/20

tuberkulosis ginjal. Berdasarkan statistik, spondilitis tuberkulosis atau Potts disease

paling sering ditemukan pada vertebra torakalis segmen posterior dan vertebra

lumbalis segmen anterior (T8-L3), coxae dan lutut serta paling jarang pada vertebra

C1-2. Tuberkulosis pada vertebra ini sering terlambat dideteksi karena hanya terasa

nyeri punggung/pinggang yang ringan. Pasien baru memeriksakan penyakitnya bila

sudah timbul abses ataupun kifosis.3,4

C. EPIDEMIOLOGI

Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya

berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia

serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan

sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang

berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih

menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang

atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30

tahun terakhir. Perlu dicermati bahwa di Amerika dan Inggris insidensi penyakit ini

mengalami peningkatan pada populasi imigran, tunawisma lanjut usia dan pada orang

dengan tahap lanjut infeksi HIV (Medical Research Council TB and Chest Diseases

Unit 1980). Selain itu dari penelitian juga diketahui bahwa peminum alkohol dan

pengguna obat-obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini.

Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai

dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika sebagian

besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pola ini

mengalami perubahan dan terlihat dengan adanya penurunan insidensi infeksi

tuberkulosa pada bayi dan anak-anak di Hong Kong. Pada kasus-kasus pasien dengan

tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada kurang lebih 10% kasus.

Walaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai

fungsi untuk menahan beban (weight bearing) dan mempunyai pergerakan yang

cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain.

Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering

terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus) diikuti kemudian oleh tulang

panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan

jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10)dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada

4


5/20

area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearingmencapai maksimum, lalu dikuti

dengan area servikal dan sakral.

Defisit neurologis muncul pada 10-47% kasus pasien dengan spondilitis

tuberkulosa. Di negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab

paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatik. Insidensi paraplegia, terjadi

lebih tinggi pada orang dewasa dibandingkan dengan anak-anak. Hal ini

berhubungan dengan insidensi usia terjadinya infeksi tuberkulosa pada tulang

belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat jarangditemukan keadaan ini.5

D. ETIOLOGI

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis

di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik

(2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium

tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan

terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan

Asam (BTA). Namun, Basil ini tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan

pemanasan, sinar matahari, dan sinar ultraviolet, tetapi dapat bertahan hidup

beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini

dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.(1,8) Basil tipe bovin berada

dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberkulosis dan bila diminum akan

menyebabkan tuberkulosis usus. Basil tipe human berada dalam bercak ludah

(droplet) orang yang terinfeksi tuberkulosis.4 Lokalisasi spondilitis tuberkolusa

terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga

adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus urinarius, yang

penyebarannya melalui pleksusBatsonpada vena paravertebralis.6

E. PATOGENESIS

Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang mengandung

Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus akan difagositosis oleh makrofag

alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan makrofag alveolus

lemah maka M.Tb akan berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit

dan makrofag dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke arah M.Tb berada,

5


6/20

kemudian memfagositosis M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan

M.Tb membentuk tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, makrofag yang

menyatu (sel raksasa Langhans) dan limfosit. Tuberkel akan menjadi tuberkuloma

dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan mungkin juga terjadi kalsifikasi. Lesi

pertama di alveolus (fokus primer) menjalar ke kelenjar limfe hilus dan terjadi

infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama dengan limfangitis akan membentuk

kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb dapat langsung menyebabkan penyakit di

organ-organ tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif

kembali bertahun-tahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi

kalsifikasi atau terjadi nekrosis dengan masa keju yang dibentuk oleh makrofag.

Masa keju dapat mencair dan M.Tb dapat berkembang biak ekstra selular sehingga

dapat meluas di jaringan paru dan terjadi pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau

Tb milier. Juga dapat menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ

lainnya.5,7,8

F. PATOFISIOLOGI

Basil tuberkulosis masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus

respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk

maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat

tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian,

respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang

kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna.9

Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang.

Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya

mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan,

atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang

menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan

pada korteks epifise, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada

bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai

gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang

bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya.

Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis

serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal

anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat

6


7/20

menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament

yang lemah.

Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan

menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat

mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai

abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea,

esophagus, atau kavum pleura. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal

pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang

menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis

sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk

mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian

medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat

mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea.

Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada

daerah vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling

sering pada vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita

paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10

sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini

sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal

paling sering terdapat pada vertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri

yang vital ini akan menyebabkan paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan

adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan kanalis vertebralisnya.

Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakalis 10, sedang

kanalis vertebralis di daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra lumbalis 1, kanalis

vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila

ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa

paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal 10.

Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4

faktor yaitu:

1. Penekanan oleh abses dingin

2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis

3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya

4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak

7


8/20

Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu :

1. Stadium implantasi.

Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita

menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama

6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada

anak-

anak umumnya pada daerah sentral vertebra.

2. Stadium destruksi awal

Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta

penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6

minggu.

3. Stadium destruksi lanjut

Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk

massa

kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3

bulan

setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta

kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di

sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang

menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.

4. Stadium gangguan neurologis

Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi

terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini

ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra

torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan

neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis,

maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu :

a. Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan

aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi

gangguan saraf sensoris.

8


9/20

b. Derajat II : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita

masih

dapat melakukan pekerjaannya.

c. Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi

gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia.

d. Derajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan

defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia

dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan

penyakitnya.

Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan

ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum

tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang

sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang

kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari

jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan

dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler

vertebra.

5. Stadium deformitas residual

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi.

Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang

massif di sebelah depan.

Penyebaran basil ke vertebra menyebabkan spondilitis yang mengenai korpus

vertebra. Spondilitis tuberkulosis ditandai dengan destruksi progresif yang lambat

pada bagian anterior corpus vertebra disertai osteoporosis regional. Spondilitis

korpus vertebra ini dibagi menjadi 3 bentuk:3,4

1. Bentuk sentral

Destruksi awal pada sentral korpus vertebra yang dekat dengan lempeng

subkondral (biasanya ditemukan pada anak-anak)

2. Bentuk paradiskus

Terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan dengan diskus

intervertebralis (biasanya ditemukan pada orang dewasa)

3. Bentuk anterior

Lokus awal di korpus vertebra bagian anterior yang merupakan perjalanan per

kontinuitatum dari vertebra di atasnya

9


10/20

Proses infeksi kadang disertai pembentukan banyak cairan yang nantinya

mengalami nekrosis. Nekrosis ini bisa menghasilkan massa seperti keju (limfadenitis

kaseosa) yang mencegah pembentukan tulang dan membuat tulang menjadi avaskuler

sehingga timbul tuberculous sequstra. Jaringan granulasi tuberkulosis masuk ke

dalam korteks korpus vertebra membentuk abses paravertebra yang meluas hingga ke

beberapa vertebra, ke atas, ke bawah, ligamen longitudinal anterior dan posterior.

Sering juga terjadi fistel tunggal atau multiple di kulit dari limfadenitis

tuberkulosis di leher atau di lipat paha. Bila spondilitis sudah mengenai vertebra

torakal atau lumbal maka nanahnya akan dikeluarkan melalui fasia otot psoas yang

merupakan locus minoris resistance sehingga terbentuk abses psoas. Abses ini dapat

turun ke region inguinal dan teraba sebagai benjolan. Abses yang terbentuk

merupakan abses dingin tanpa disertai tanda-tanda radang.

Abses juga dapat berkumpul dan mendesak ke arah belakang sehingga

menekan medulla spinalis dan mengakibatkan Potts paraplegia. Gejala awal

paraplegia dimulai dengan kaki terasa kaku, lemah atau penurunan koordinasi

tungkai. Proses ini dimulai dari penurunan daya kontraksi otot tungkai dan

peningkatan tonusnya sehingga terjadi spasme otot fleksor dan akhirnya terjadi

kontraktur.

Paraplegia kebanyakan ditemukan di daerah torakal, bukan lumbal karena

kanalis lumbalis agak longgar dan kauda equine tidak mudah tertekan. Diskus

intervertebralis yang avaskuler resisten terhadap infeksi tuberkulosis, namun diskus

di sekitarnya menyempit karena dehidrasi bahkan dapat dirusak oleh jaringan

granulasi tuberkulosis. Destruksi progresif bagian anterior korpus vertebra

menyebabkan kolapsnya bagian tersebut sehingga terjadi kifosis.4

10


11/20

Gambar 3. Spondilitis tuberkulosis

G. GEJALA KLINIS

Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala

tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat

badan menurun. Suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta

sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam

hari (night cries).6,9

Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang

kepala. Gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses

retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerahparavertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau bokong, adanya sinus pada daerah

paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala paraparesis, gejala

paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.6

Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku. Bila

berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat

mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan

punggungnya tetap kaku. Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian

kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak

dinding dada.3,6

Di regio lumbal abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang

terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui fistel

dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien tampak

berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya

dengan meletakkan tangannya diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan

menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul.6

11


12/20

H. DIAGNOSIS6

1. Anamnesis

Didapatkan adanya nyeri kronis pada tulang belakang yang disertai hilangnya

nafsu makan, penurunan berat badan dan adanya riwayat kontak dengan penderita

tuberkulosis akan lebih memperkuat diagnosa.

2. Pemeriksaan fisik

a. nyeri tekan pada tulang belakang yang terkena infeksi dan pergerakan yang

terbatas akibat nyeri dan spasme dari otot-otot paraspinal.

b. ditemukan gibbus atau deformitas berupa kifosis atau teraba adanya fluktuasi

pada pinggang atau inguinal.

c. adanya gangguan neurologis berupa gangguan motoris dari yang ringan

sampai yang paling berat

3. Pemeriksaan Penunjang4

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai leukositosis

2) UjiMantouxpositif

3) Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium

4) Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional

5) Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

b. Pemeriksaan radiologis

1) Pemeriksaan foto toraks

Untuk melihat adanya tuberkulosis paru

2) Foto polos vertebra

Ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai

penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut

dan mungkin dapatditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada

foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang

burung (birrds nets) di daerah torakal berbentuk bulbul dan pada daerah

12


13/20

lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut terjadi

destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis.

3) Pemeriksaan mielografi

Dilakukan bila terdapat gejala-gejala penekanan sumsum tulang.

4) Pemeriksaan CT scan

CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi

irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.

Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan

kalsifikasi dari abses jaringan lunak.

5) Pemeriksaan MRI

Mengevaluasi infeksi diskus intervertebra dan osteomielitis tulang

belakang dan menunjukkan adanya penekanan saraf.

I. DIAGNOSIS BANDING5

1. Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal/suppurative

spondylitis).

Adanya sklerosis atau pembentukan tulang baru pada foto rontgen

menunjukkan adanya infeksi piogenik. Selain itu keterlibatan dua

atau lebih corpus vertebra yang berdekatan lebih menunjukkan

adanya infeksituberkulosa daripada infeksi bakterial lain.

2. Infeksi enterik (contoh typhoid, parathypoid).

Dapat dibedakan dari pemeriksaan laboratorium.

3. Tumor/penyakit keganasan (leukemia, Hodgkins disease,

eosinophilic granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewingssarcoma)

Metastase dapat menyebabkan destruksi dan kolapsnya corpus

vertebra tetapi berbeda dengan spondilitis tuberkulosa karena

ruang diskusnya tetap dipertahankan. Secara radiologis kelainan

karena infeksi mempunyai bentuk yang lebih difus sementara

untuk tumor tampak suatu lesi yangberbatas jelas.

4. Scheuermanns disease

13


14/20

Mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena tidak

adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian sudutsuperior

dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal.

J. PENATALAKSANAAN6

Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera

mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.

Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut:9

1. Pemberian obat antituberkulosis

2. Dekompresi medulla spinalis

3. Menghilangkan atau menyingkirkan produk infeksi

4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)

Pengobatan terdiri atas:

1. Terapi konservatif

a. Tirah baring (bed rest) untuk mencegah paraplegia

b. Memperbaiki keadaan umum penderita dan pemberian tuberkulostatik

c. Pemasangan bracepada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang tidak

dioperasi. Dengan memberikan corset yang mencegah gerak

vertebrae/membatasi gerak vertebrae. Corset tadi dapat dibikin dari gips, dari

kulit/plastik, dengan corset tadi pasien dapat duduk/berjalan.

Obat-obatan yang diberikan terdiri atas:

a. Isoniazid (INH) dengan dosis oral 5 mg/kg berat badan per hari dengan dosis

maksimal 300 mg. Dosis oral pada anak-anak 10 mg/kg berat badan.

b. Etambutol. Dosis oral 15-25 mg/kg berat badan per hari.

c. Rifampisin. Dosis oral 10 mg/kg berat badan diberikan pada anak-anak. Pada

orang dewasa 300-400 mg per hari.

d. Streptomisin, pada saat ini tidak digunakan lagi

e. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif dan mencegah terjadinya

kekebalan kuman tuberkulosis terhadap obat yang diberikan maka diberikankombinasi beberapa obat tuberkulostatik.

14


15/20

Regimen yang dipergunakan di Amerika dan di Eropa adalah INH dan

Rifampisin selama 9 bulan atau INH + Rifampisin + Etambutol diberikan

selama 2 bulan dilanjutkan dengan pemberian INH + Rifampisin selama 7

bulan. Di Korea diberikan kombinasi antar INH+ Rifampisin selama 6-12

bulan atau INH + Etambutol selama 9-18 bulan. Standar pengobatan di

Indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah:

Kategori 1

Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-)/rontgen (+), diberikan dalam dua

tahap, yaitu :

1) Tahap I, diberikan Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg

dan Pirazinamid 1500 mg. Obat diberikan setiap hari selama 2 bulan

pertama (60 kali).

2) Tahap II, diberikan Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg. Obat diberikan

tiga kaii seminggu (intermiten) selama 4 bulan (54 kali).

Kategori 2

Untuk penderita baru BTA (+) yang sudah pernah minuet obat selama lebih

sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang

diberikan dalam dua tahap. Yaitu :

1) Tahap I, diberikan Streptomisin 750 mg, INH 300 mg, Rifampisin 450

mg, Pirazinamid 1.500 mg dan Etambutol 750 mg. Obat diberikan setiap

hari, Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat

lainnya selama 3 bulan (90 kali)

2) Tahap II, diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol

1.250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermiten) selama 5 bulan (66

kali).

Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila:

1) Keadaan umum penderita bertambah baik

2) Laju endap darah menurun dan menetap

3) Gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang

4) Gambaran radiologik ditemukan adanya unionpada vertebra

b. Terapi Operatif

15


16/20

Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi

penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih

memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold

abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis.

1) Abses dingin (Cold Abses)

Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena

dapat terjadi resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik.

Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara untuk

menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu:

a) Debrideman fokal

b) Kostotransveresektomi

c) Debrideman fokal radikal yang disertai bone graftdi bagian depan

2) Paraplegia

Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu pengobatan

dengan kemoterapi

a) Laminektomi

b) Kosto-transveresektomi

c) Operasi radikal

d) Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang

3) Kifosis

Operasi dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyal

tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan

operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.

Indikasi operasi

1) Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau

malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi

dilakukan, setiap spondilitis tuberkolusi diberikan obat tuberkulostatik.

2) Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara

terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft.

3) Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun

pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada

medula spinalis.

K. KOMPLIKASI4

16


17/20

Komplikasi dari spondilitis tuberkulosis yang paling serius adalah Potts

paraplegia yang apabila muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural

oleh pus maupun sequester, atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis dan

bila muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan

granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis.Mielografi dan

MRI sangatlah bermanfaat untuk membedakan penyebab paraplegi ini. Paraplegi

yang disebabkan oleh tekanan ekstradural oleh pus ataupun sequester membutuhkan

tindakan operatif dengan cara dekompresi medulla spinalis dan saraf.

Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra

torakal ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan

pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas

abses yang merupakan cold absces.

L. PROGNOSIS

Prognosis spondilitis tuberkulosis tergantung pada cepatnya dilakukan terapi,

sensitivitas kuman tuberkulosis terhadap obat anti tuberkulosis dan ada tidaknya

komplikasi neurologik. Untuk spondilitis dengan paraplegia awal, prognosis untuk

kesembuhan sarafnya lebih baik, sedangkan spondilitis dengan paraplegia akhir,

prognosisnya kurang baik.Diagnosis sedini mungkin, dan dengan pengobatan yang

tepat, prognosisnya baik meskipun tanpa tindakan operatif. Penyakit dapat kambuh

jika pengobatan tidak teratur atau tidak dilanjutkan setelah beberapa saat, yang dapat

menyebabkan terjadinya resistensi terhadap pengobatan.

4,10

17


18/20

BAB III

PENUTUP

Spondilitis tuberkulosis atau tuberkulosis spinal yang dikenal juga dengan nama

Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu

penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian

terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini. Saat ini dengan adanya perbaikan

pelayanan kesehatan, maka insidensi usia ini mengalami perubahan sehingga golongan

umur dewasa menjadi lebih sering terkena dibandingkan anak-anak.

Spondilitis tuberkulosis merupakan perhatian cukup serius karena dapat

menimbulkan komplikasi yang berat berupa gangguan neurologis berupa paraplegi. Hal

ini disebabkan karena penderita spondilitis tuberkulosis biasanya datang terlambat untuk

mendapatkan pengobatan dan pada pemeriksaan klinis serta radiologis sudah ditemukan

adanya kerusakan tulang belakang yang sudah lanjut dan disertai gangguan neurologis.

Sehingga diharapkan pada petugas kesehatan untuk terus dapat memperbaiki pelayanan

kesehatan untuk mencegah penyakit ini, diharapkan juga kepada masyarat untuk

waspada terhadap penyakit ini dengan meningkatkan kualitas hidup sehat dan melakukan

pemeriksaan klinis sediini mungkin jika terdapat tanda dan gejala dari penyakitspondilitis tuberkulosis.

18


19/20

DAFTAR PUSTAKA

1. Newanda JM. Spondilitis tuberkulosa. Accessed February 3, 2012. Available from:

www.newandajm.wordpress.com/2009/09/03/spondilitis-tuberkulosa

2. Moore L, Agur A. Anatomi klinis dasar. Jakarta: Hipokrates; 2003

3. Sjamsuhidajat R dan Jong WD.Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2005

4. Ara. Spondilitis tuberkulosis. Accessed February 3, 2012. Available from:

www.bedara-uki.blogspot.com/2008/08/spondilitis-tbc.html

5. Vitriana. Spondilitis tuberkulosa. Accessed February 3, 2012. Available from:

www.repository.unpad.ac.id/bitstream/handle/spondilitis_tuberkulosa.pdf

6. Anonim. Spondilitis tuberculosis (penyakit potts). Accessed February 3, 2012.

Available from: www.dokterbedahtulang.com

7. Hidalgo JA. Pott disease (tuberculous spondylitis). Accessed February 3, 2012.

Available from: www.emedicine.medscape.com

8. Anonim. Spondilitis tuberkulosa. Accessed February 3, 2012. Available

from:www.doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/patogenesis-patofisiologi-stadium-

dan.html

19
http://www.newandajm.wordpress.com/2009/09/03/spondilitis-tuberkulosahttp://www.bedara-uki.blogspot.com/2008/08/spondilitis-tbc.htmlhttp://www.repository.unpad.ac.id/bitstream/handle/spondilitis_tuberkulosa.pdfhttp://www.dokterbedahtulang.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/patogenesis-patofisiologi-stadium-dan.htmlhttp://www.doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/patogenesis-patofisiologi-stadium-dan.htmlhttp://www.newandajm.wordpress.com/2009/09/03/spondilitis-tuberkulosahttp://www.bedara-uki.blogspot.com/2008/08/spondilitis-tbc.htmlhttp://www.repository.unpad.ac.id/bitstream/handle/spondilitis_tuberkulosa.pdfhttp://www.dokterbedahtulang.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/patogenesis-patofisiologi-stadium-dan.htmlhttp://www.doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/patogenesis-patofisiologi-stadium-dan.html


20/20

9. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedoktera

Jilid 2. Ed. III. Jakarta: FKUI; 2000

10.Anonim. Spondylitis tuberkulosa. Accessed February 3, 2012. Available from:

medlinux.blogspot.com/2007/.../spondylitis-tuberkulosa.html

20

Documents

Refrat Spondilitis Tb_nindaeditvanc