Міністерство охорони здоров'я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

"Затверджено"

на засіданні кафедри

внутрішньої медицини 2

з професійними хворобами

Завідувач кафедри_________

професор І.П.Катеренчук

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Навчальна дисципліна ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА

Модуль №3 “Основи внутрішньої медицини

(кардіологія, ревматологія, нефрологія,

загальні питання внутрішньої медицини)”

Змістовний модуль №1 “Основи діагностики, лікування та профілактики

основних хвороб системи кровообігу ”

Тема заняття Гостра та хронічна серцева недостатність

Курс 5

Факультет Медичний №1, №2, підготовки іноземних студентів

Полтава - 2019

Актуальність теми:

Серцева недостатність (СН) – клінічний синдром, що проявляється порушенням

насосної функції серця. СН е однією з найважливіших проблем охорони зоров'я

розвинутих країн світу, т.я. у 1,5-2% населення є ознаки СН. Показник

розповсюдженості СН корелює з термінами життя, залежить від віку та

збільшується з кожним десятиріччам життя. Витрати на лікування застійної СН

в США, перевищують такові при лікуванні усіх онкологічних хворих в 2 рази.

Незважаючи на сучасну адекватну терапію 2-х річна летальність становить 37%

серед чоловіків та 33% серед жінок, 6-ти річна – 82 та 67% відповідно. Кожен

рік вмирають 50% пацієнтів з СН ІVФК за NYНА. Найбільш злоякісною є СН,

що розвинулась при ІХС та ДКМП.

2. Конкретні цілі:

Визначати поняття СН, її клінічні стадії, клінічні варіанти, функціональні

класи

Визначати етіологічні та патогенетичні фактори, що призводять до

розвитку СН

Визначати фактори ризику розвитку СН

Призначати обстеження хворим на синдром СН, аналізувати дани

об'єткивного обстеження

Трактувати дані додаткових методів дослідження хворих на СН (ЕКГ, УЗД

серця, навантажувальні проби, загальні аналізи крові, сечи, показники

біохімічного обстеження – гостро фазових реакцій, протеїнограму,

коагулограму, показники печінкових та ниркових проб)

Формулювати та обгрунтовувати діагноз, проводити диференціальну

діагностику різних клінічних варіантів хронічної СН, формулювати

синдромологічний діагноз

Призначати диференційоване лікування хворим з СН на різних стадіях

перебігу в залежності від основного захворювання, що призвело до розвитку

СН

Надавати невідкладну допомогу при нападі гострої лівошлуночкової

недостатності

Складати план реабілітації, диспансеризації, направлення на МСЕК хворих

з СН

Визначати показання для направлення на агіографічне дослідження

коронарних судин та інтервенційні методи лікування

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція).

Назви

попередніх

дисциплін

Отримані навики

Анатомія Будову серця, клапаного апарату,коронарних судин та

судинної системи

Патофізіологія Патофізіологічні особливості розвитку ліво-,

правошлуночкової СН, гемодинамічні рефлекси регуляції

внутрішньосудинного тиску

Пропедевтика

внутрішніх

хвороб

Симптоматологію СН та об’єктивні дані про ураження і

зміни внутрішніх органів при СН.

Факультетська

терапія

Клінічні та діагностичні аспекти СН.

Наступні

дисципліни

Кафедра післядипломної освіти

Внутрішньо-

предметна

інтеграція (між

темами даної

дисципліни)

- Патологія судин (атеросклероз)

- патологія нейрон-ендокринної системи

- дистрофічні ураження ШКТ та нирок.

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти

студент при підготовці до заняття:

Термін Визначення

Клінічна стадія

серцевої

недостатності

(СН)

СН І, СН ПА; СН ІІБ; СН III відповідають критеріям І,

НА, ІІБ та III стадій хронічної недостатності

кровообігу за класифікацією М. Д. Стражеска і В. X.

Василенка (1935 р.)

Варіант серцевої

недостатності

1.Із систолічною дисфункцією ЛШ: ФВ ЛШ 45 % і

менше;

2.Із збереженою систолічною функцією ЛШ: ФВ ЛШ

більше 45 %.

Функциональний

клас (ФК)

пацієнта

за критеріями Нью-Йоркської

Асоціації серця (NYНА)

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Епідеміологія, етіологія, патогенез, патоморфологія СН

2. Клінічна класифікація СН

3. Які фактори ризику сприяють розвитку та прогресуванню СН

4. Клінічні ознаки та діагностичні критерії функціональних класів, клінічних

варіантів, стадії СН.

5. Програма обстеження хворого на СН.

6. Стандарти лікування хворих з різними клінічними варіантами СН

7. Показання для направлення на ангіографію, інтервенційні методи лікування.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1 Обстежити хворого, опанувати технікою проведення та розшифровки ЕКГ,

вимірювання АТ, вислуховування серцевих тонів, шумів.

2 На основі знань діагностичних критеріїв обґрунтувати діагноз ;

3 Провести диференціальний діагноз основного захворювання, що призвало до

СН;

4 Обстежити хворого, опанувати технікою проведення та розшифровки

ЕКГ(визначення систолічного та діастолічного навантаження на ЛШ),

вимірювання АТ, ЕХОКС, перкуторного визначення меж серця, судинного

пучка, вислуховування серцевих тонів,шумів; візначення стану легень, розмірів

печінки (ознак застійних явищ в малому та великому колі кровообігу).

5 На основі знань діагностичних критеріїв обґрунтувати діагноз ;

6 Провести диференціальний діагноз;

7 Визначити толерантності до фізичного навантаження;

8 Призначити лікування при різних клінічних варіантах, на різних стадіях СН;

9 Проводити первинну та вторинну профілактику СН;

11 Виписувати рецепти лікарських засобів , які використовують для лікування

СН згідно стандартам;

12 Визначати показання для направлення на МСЕК;

12 Надавати невідкладну допомогу хворому з гострою лівошлуночковою

недостатністю.

Зміст теми заняття.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Хронічна серцева недостатність (ХСН) - це патологічний стан, при якому

серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові у відповідності

до метаболічних потреб тканин. Систолічна недостатність – порушення вигнання

в кровоносне русло крові під надлишковим тиском в період систоли; діастолічна

недостатність – порушення заполнення кров'ю, що тече під низьким тиском в

період діастоли.

Основні терміни

Клінічна стадія серцевої недостатності (СН)

Варіант серцевої недостатності

• Функціональний клас (ФК) пацієнта

Коди за МКХ-10: І50, І50.0, І50.9

Клінічні стадії: І; ПА; ІІБ; III.

СН І, СН ПА; СН ІІБ; СН III відповідають критеріям І, НА, ІІБ та III

стадій хронічної недостатності кровообігу за класифікацією М. Д.

Стражеска і В. X. Василенка (1935 р.):

I - початкова недостатність кровообігу; виявляється лише при

фізичному навантаженні (задишка, тахікардія, втомлюваність); у

спокої гемодинаміка та функції органів не порушені;

II - виражена тривала недостатність кровообігу; порушення ге-

модинаміки (застій у малому та великому колі кровообігу тощо),

порушення функції органів та обміну речовин наявні у спокої;

період А - початок стадії, порушення гемодинаміки виражене помірно;

відзначають порушення функції серця або тільки якогось з його відділів;

період Б - кінець тривалої стадії: глибокі порушення гемодинаміки,

потерпає вся серцево-судинна система;

III - кінцева, дистрофічна недостатність кровообігу; тяжке пору

шення гемодинаміки, стійкі зміни обміну речовин та функцій ор

ганів, незворотні зміни структури тканин та органів.

Варіанти серцевої недостатності:

- Із систолічною дисфункцією ЛШ: ФВ ЛШ 45 % і менше;

- Із збереженою систолічною функцією ЛШ: ФВ ЛШ більше 45 %.

Функціональні класи пацієнтів за критеріями Нью-Йоркської

Асоціації серця (МУНА):

I ФК - пацієнти із захворюванням серця, в яких виконання зви

чайних фізичних навантажень не викликає задишки, втоми чи сер

цебиття;

IIФК - пацієнти із захворюванням серця та помірним обмежен

ням фізичної активності. Задишку, втому, серцебиття спостеріг

ють при виконанні звичайних фізичних навантажень;

III ФК - пацієнти із захворюванням серця та вираженим обмеженням

фізичної активності. У стані спокою скарги відсутні, але навіть при

незначних фізичних навантаженнях виникають задишка, втома, серцебиття;

IV ФК - пацієнти із захворюванням серця, в яких будь-який рівень

фізичної активності спричиняє зазначені вище суб'єктивні симптоми. Останні

виникають також у стані спокою.

Примітки

1. Стадія СН відображає етап клінічної еволюції даного синдрому, тоді як ФК

пацієнта є динамічною характеристикою, що може змінюватися під впливом

лікування (додаток 1).

2. Визначення варіантів СН (із систолічною дисфункцією або зі збереженою

систолічною функцією ЛШ) можливе лише за наявності відповідних даних

ехокардіографічного дослідження.

Орієнтовна відповідність клінічних стадій СН і ФК

Стадія СН Функціональний клас пацієнта І стадія

IIА cтадія

ІІБ стадія

III стадія

II ФК (на фоні адекватного лікування - І ФК)

III ФК (на фоні адекватного лікування - II ФК, інколи І

ФК)

IV ФК (на фоні адекватного лікування - III ФК. інколи II

ФК)

IV ФК (іноді на фоні адекватного лікування - III ФК)

Лікувальна програма:

1. Модифікація стилю життя.

2. Аспірін 75 мг/добу, клопідогрель.

3. Статини для пацієнтів з ІХС та ↑ХС(цільовий рівень ЗХС – 4,5 ммоль/л,

ХС ЛПНЩ – 2,5 ммоль/л)

4. В-блокатори – для всіх пацієнтів за відсутністю протипоказань.

5. Інгібітори АПФ – для пацієнтів зі спеціальними показаннями (АГ, СН,

дисфункція ЛШ, ЦД).

6. Нітрати короткої, пролонгованої дії.

7. Блокатори кальцієвих каналів та нітрати тривалої дії – при недостатній

ефективності В-блокаторів.

Додаткова терапія

1. Метаболічні агенти (триметазидин)

2. Фібрати ( при ↑ТГ, ЦД, метаболічному синдромі)

3. АГ – антигіпертензивна терапія (цільовий рівень АТ 130/85 мм рт ст.)

4. ЦД – цукрознижуюча терапія до рівню глікозильованого гемоглобіну

<7%

5. Реваскуляризація міокарда – за даними коронарографії.

Клінічний протокол

Надання медичної допомоги хворим із хронічною серцевою недостатністю

Коди за МКХ-10: І50, І50.0, І50.9

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Хворі з ХСН підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем

проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при

необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних

диспансерів та діагностичних центрів. При прогресуванні ХСН показано

лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання.

Діагностична програма

Обов'язкові дослідження

1. Загальноклінічне дослідження

2. Загальний аналіз крові

3. Загальний аналіз сечі

4. ЕКГ у 12 відведеннях

5. ЕхоКГ

6. Рентгенографія органів грудної порожнини

7. Біохімічний аналіз крові, а саме електроліти (К, натрій, креатинін

плазми, печінкові ферменти та білірубін, глюкоза.

Додаткові дослідження

1. Допплер-ЕхоКГ з орієнтовною оцінкою систолічного тиску в легеневій

артерії та показників діастолічної функції лівого шлуночка

2. Сечова кислота

3. Загальний білок крові

4. Тромбіновий час або повна коагулограма

5. Холтерівське моніторування ЕКГ

6. Гормони щитовидної залози

7. Передсердний натрійуретичний пептид у сироватці крові.

8. Радіонуклідна вентрикулографія

9. Коронаровентрикулографія

10.Ендоміокардіальна біопсія.

Лікувальна програма

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Хворі повинні отримувати комплексну фармакотерапію із застосуванням:

1. Інгібіторів АПФ, які показані всім хворим за відсутності протипоказань

або непереносимості протягом невизначено тривалого часу.

2. В-адреноблокаторів. У хворих з СН і систолічною дисфункцією ЛШ із

препаратів цієї групи дозволено використовувати тільки бісопролол,

карведілол, метопролол СПХІ. та небіволол.

3. Салуретиків, (головним чином петлевих) які доцільно застосовувати при

наявності ознак затримки рідини або для профілактики останньої у хворих із

схильністю до такої.

4. Серцевих глікозидів, головним чином дігоксину. Основним показом до

призначення дігоксину хворим з ХСН є тахісистолічний варіант фібриляції

передсердь.

5.Антагоністів рецепторів ангіотензину II, які показані при непереносимості

інгібіторів АПФ.

6. Антагоністів альдостерону. Використовують спіронолактон тимчасово,

як діуретичний засіб, а також тривало у пацієнтів ІІІ-ІУ ФК за NYНА з

систолічною дисфункцією, з метою поліпшення прогнозу виживання (в

данному разі у дозі 25 мг на добу).

7. Внутрішньовенних симпатоміметичних засобів - допамінуабо добутаміну.

Використовуються при декомпенсації СН та недостатньому ефекті від лікування

тільки в умовах стаціонару, бажано із застосуванням спеціальних дозаторів.

8. Нітратів, внутришньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних

нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату – при наявності ознак лівошлуночкової

недостатності - з відміною

після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільне лише у

хворих із супутньою стенокардією.

9. Антикоагулянти показані пацієнтам з постійною формою фібриляції

передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, мобільним

тромбозом у порожнині ЛШ, а також з мітральним стенозом та

протезованими клапанами серця.

Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення

(МНС). При неможливості визначення МНС - визначення протромбінового

індексу.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

1. При пароксизмальній фібриляції передсердь або симптомних

життєвонебезпечних шлуночкових аритміях з профілактичною метою показаний

аміодарон.

2. При артеріальній гіпертензії - її медикаментозна корекція.

3. Хірургічна реваскулярізація міокарда у хворих з ІХС як причиною ХСН,

при умовах можливості її виконання, з урахуванням даних КВГ.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

Тривалість лікування

Хворі потребують щоденного застосування препаратів впродовж усього

життя. Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом

від препаратів.

Критерії якості лікування

1. Усунення або зменшення вираженості суб'єктивних симптомів ХСН -

задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності

2. Підвищення фракції викиду ЛШ (у хворих з його систолічною

дисфункцією)

3. Усунення клінічних ознак затримки рідини в рганізмі

4. Поліпшення якості життя

5. Збільшення терміну між госпіталізаціями

Можливі побічні дії і ускладнення

Можливі побічні дії препаратів згідно з їх фармакологічним властивостями.

Найбільш характерними ускладненями ХСН є: мозкова та легенево-судинна

тромбоемболія, раптова серцева смерть.

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі з клінічно вираженою ХСН ІІА-ІІІ стадій підлягають диспансерному

огляду не менш, ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність

визначається клінічною ситуацією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження добового споживання хлориду натрію: менше 3 г на добу при

доклінічній та помірній ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу

під час споживання), менше 1,5 г на добу - при значній ХСН (ІІІ-І\/ФК). При

супутньому ожирінні обмежується енергетична цінність їжі.

Відмова від тютюнопаління, уникання вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовано обмеження фізичних навантажень згідно ступеню ХСН.

Регулярна фізична активність (повільна ходьба, фізичні вправи невеликої

інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта

(«комфортний», але регулярний руховий режим).

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю:

1. Скласти диференціально-діагностичний алгоритм правошлуночкової та

лівошлуночкової СН.

2. Провести диференціальну діагностику I, ІІА-Б, ІІІ стадії СН .

3. Визначити ЕКГ – критерії систолічного та діастолічного навантаження на

ЛШ, гіпертрофії лівого та правого шлуночка.

4. Призначити лікування хворому з СН на різних стадіях перебігу.

5. Визначити показання та протипоказання для хірургічного лікування та його

вид у хворих з СН.

6. Виписати рецепти ліків для надання невідкладної допомоги при гострій

лівошлуночковій недостатності.

В. Задачі для самоконтролю:

1. Хвора К., 65 років, страждає 10 років на ГХ, 3 місяці тому перенесла гострий

інфаркт міокарда, госпіталізована до лікарні зі скаргами на сильний головний

біль, що супроводжується серцебиттям, нудотою, ниючим болем в ділянці

серця. Вночі раптом з'явилась задишка змішаного характеру, кашель з

виділенням рожевого харкотиння. Об'єктивно: стан тяжкий, акроцианоз, ЧДР

36/хв., в легенях на всій поверхні звучні різнокаліберні хрипи. Ліва межа серця

зміщена назовні на 1 см, акцент ІІ тона над аортою, АТ 240/120 мм рт ст., пульс

120/хв. Назвати ускладнення ГХ, призначити лікування.

2. Хворий В., 58 років, переніс ГІМ 2 роки тому. Звернувся до дільничого

лікаря зі скаргами на серцебиття при ходьбі 500-1000 м, задишку, відчуття

перебоїв в роботі серця, втому, пастозність гомілок ввечері, що до ранку зникає.

Об-но: ЧД 20/хв, в легенях везикулярне з жорстким відтінком в н/3, пульс

89/хв, ЧСС-103, діяльність серця аритмічна, ліва межа серця зміщена на 2 см,

грубий систолічний шум з мах. на аорті та в т. Боткіна. АТ 130/80 мм рт.ст. ЕКГ

– р-відсутній, ЧСС 78-115/хв, QS- V2, патологічний Q – V3-5. Депресія

косонизхідна ST V4-6, R V4< V5< V6. Визначте клінічні синдроми, попередній

діагноз, стадію СН та призначте обстеження та лікування.

3. Чоловік 49 років скаржиться на задишкузмішаного характеру, кашель,

набряки гомілок, збільшення живота. Хворіє більше 20 років на хрочічний

бронхіт. Останні 3 роки – інвалід ІІ гр. через зміни серця. Об-но: цианоз

змішаного характеру, набряки. ЧСС – 92/хв, діяльність ритмічна, АТ – 120/70

мм рт.ст., ЧД – 24/хв. Акцент ІІ тону над легеневою артерією. Над легенями –

воротковий звук. Сухі хрипи над усією поверхнею легень. Який механізм

розвитку змін з боку серця у хворого? (Рефлекс Ейлера-Лільєстранда)

4. Жінка 40 років, хвора на мітральний стеноз ревматичного генезу, скаржиться

на задишку, кволість, які поступово прогресують. Насьогодні може виконувати

легку домашню роботу. Визначте стадію СН? Яка найбільш адекватна терапія?

( Хірургічне втручання)

Література:

Основна:

1. Передерій В. Г., Ткач С. М. / Основи внутрішньої медицини. Том 3. /

Підручник для студентів вищих державних навчальних закладів. -

Вінниця: Нова Книга, 2009, С 215-240; 826-848

2. Госпітальна терапія /Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та ін.; За

ред. акад. АМН України Є.М. Нейка).- К.: Здоров’я, 2003.- 1176 с.

3. Внутрішні хвороби/ Ганджа І.М., Коваленко В.М., Шуба Н.М.,

Бабиніна Л.Я. та ін. - К.: Здоров’я, 2002.- 992 с.

Додаткова:

1. Грицюк А.И., Чувикина В.Т., Щигельский В.И. Воспалительные

заболевания сердца. – К.:Здоров’я, 1986. – 232 с.

2. Сумароков А.В., Моисеев В.С. Клиническая кардиология:

Руководство для врачей /Под ред. Е.И.Чазова. – М.:Медицина, 1986. –

368 с.

3. Курс лекцій по клінічній кардіології (за ред.д-мед .н. ,проф..

В.Й.Целуйко- Х. «Гриф»)

Підготував асистент кафедри внутрішньої медицини №2 з професійними

хворобами Тесленко Юрій Віталійович