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PSA SCREENING NEL TUMORE
DELLA PROSTATA
Prof. Giuseppe Martorana Clinica Urologica
Alma Mater Studiorum Università di Bologna
Convegno medico UniSalute Appropriatezza ed efficacia degli screening
Bologna, 12 ottobre 2012
Dimensione del problema…..
Negli U.S.A.
Incidenza : 300,000 nuovi casi/anno
Mortalità: 44,000/anno
Dimensione del problema…..
Estimated incidence of cancer in Europe and European Union, 2004.
In Europa:
Incidenza : 240,000 nuovi casi/anno
Mortalita : 35,000/anno
Dimensione del problema…..
In Italia:
Incidenza : 43,000 nuovi casi/anno
Mortalita : 9,000/anno
Nell’ultimo decennio il Ca
prostatico è diventato il
tumore a maggiore incidenza!
Dimensione del problema…..
… anche per fascia di età!!!!
Dimensione del problema…..
E’ «l’altra faccia della
medaglia» del tumore della
mammella nella donna!!!
L’era del PSA ….
PSA
Visti questi numeri…sembrerebbe opportuno uno
SCREENING DI MASSA!
Definito come un intervento di salute pubblica consistente nell’invito attivo di
una popolazione asintomatica a un iter diagnostico finalizzato a una diagnosi
precoce (cosiddetta “prevenzione secondaria”)
«Conditio sine qua non» per effettuare uno screening
Rilevante problema sociale della patologia da sottoporre a screening
• Neoplasia clinicamente significativa
• Neoplasia ad elevata prevalenza
Elevata sensibilità e specificità dei test di screening utilizzati
• PSA: organo-specifico ma non cancro-specifico!!!
Evidenza che una diagnosi precoce riduca la mortalità della patologia in
esame
L’era del PSA ….
PSA
Proprio per questo sono iniziati gli studi sulla mortalità del Ca prostatico nei
pazienti sottoposti a screening…………………….
Dalla introduzione del PSA…
Incremento significativo degli interventi
chirurgici per il trattamento della neoplasia
prostatica
Progressiva diffusione dello screening opportunistico,
portato avanti dallo stesso paziente e/o dall’urologo…
Il PSA come «marcatore tumorale»….
Studiato per la prima volta come potenziale marcatore di
Ca prostatico da Stamey nel 1987…
Organo-specifico
Non cancro-specifico!
PSA
Dalla introduzione del PSA…
Con l’avvento del PSA e delle nuove e
più precoci diagnosi, si poteva
“dominare” una malattia che sino ad
allora era diagnosticata tardivamente….
… quando ormai non era più possibile operare!
Dalla introduzione del PSA…
… dubbi e controversie!!!
• Bassa Sensibilità
• Bassa Specificità
• “Zona Grigia” fra 4 e 10 ng/ml
Tutto ciò aumenta il rischio di Overdiagnosis e
di conseguente Overtratment…
JNCI Vol. 102,Issue 9 May 5, 2010
Le malattie neoplastiche possono presentare diversi comportamenti nella loro evoluzione
Over-diagnosis in oncologia
E' da ritenersi superato il vecchio concetto della letalità assoluta della malattia neoplastica
L'incremento di nuove neoplasie diagnosticate può avere differenti significati.
Over-diagnosis in oncologia
Incremento delle diagnosi (overdiagnosis)
Incremento dell‘incidenza (nuovi casi)
...e le sequele dei trattamenti...
Incontinenza urinaria
Deficit erettile
Sintomi irritativi intestinali...
...e urinari
5-40% dei pz trattati
7-20% dopo 12 mesi 20-70% a 12 mesi
Prevalenza del Ca prostatico: dati autoptici
Molti studi autoptici hanno riscontrato
il Ca prostatico in molti individui morti
per altre cause, ma non per neoplasia
prostatica…
• INDOLENTE è una definizione antomopatologica che definisce una neoplasia di basso grado (<4 Gleason), organo confinata e di piccole dimensioni (<0,5 cc).
• INSIGNIFICANTE tiene conto delle caratteristiche anatomo-patologiche della neoplasia, dell'età del paziente e delle sue comorbidità.
...e le forme indolenti e insignificanti...
...e le forme indolenti e insignificanti...
CANCER Supp February 2,1993,Vol 71, No. 3
Indolente se con volume < 0,5 cc e grading “basso“
Cancer. 2004 Nov 1;101(9):2001-5.
PSA density <= 0,15 ng/ml per gram Gleason score <=6 < 3 cores and < 50 % of involvement
…nel frattempo sono arrivati i primi studi di screening prospettici, randomizzati….
1410 uomini da sottoporre a screening e 48 uomini da trattare per prevenire una morte da cancro prostatico
= vita salvata dallo screening I restanti sono sovradiagnosticati
Lo screening con PSA non può differenziare i tumori indolenti dai tumori aggressivi e potenzialmente letali. Lo screening diffuso determina un amumento del numero di biopsie prostatiche e di trattamenti senza la certezza di offrire una riduzione della mortalità per cancro alla prostata, e peggiora la qualità di vita.
Le prese di posizione delle società scientifiche
Le prese di posizione delle società scientifiche
...ma ancora oggi non è possibile
distinguere le forme indolenti da
quelle aggressive!
...gli studi di Klotz hanno aperto la
strada alla sorveglianza attiva...
Sorveglianza attiva
1. Diagnosi istologica di adenocarcinoma della prostata 2. PSA alla diagnosi ≤ 10 ng/mL 4. PSA density (PSA D=iPSA/volume prostatico) < 0,2 5. Stadio Clinico T1c o T2 6. Gleason score 3+3=6
(in pazienti ultrasettantenni è ammesso Gleason 3+4 se ciascun campione con Gleason 3+4 è interessato per meno del 10%)
8. Massimo 2 core bioptici positivi, confermato alla revisione istologica (in caso di saturation biopsy è ammesso fino al 10% dei campioni positivi) 9. Partecipanti disposti a seguire il follow-up
Criteri di inclusione
Sorveglianza attiva
In conclusione 1. Per la neoplasia prostatica non è possibile effettuare screening di massa…
2. …ma non dobbiamo mai dimenticare la fondamentale importanza del PSA, da
utilizzare come test mirato, in pazienti selezionati!
3. La biopsia prostatica va eseguita solo dopo una accurata valutazione del PSA
4. Una volta posta diagnosi di Ca prostatico, il paziente va inquadrato in una precisa
categoria di rischio: basso, intermedio o alto
5. Se basso…proporre, qualora possibile, la sorveglianza attiva, che rappresenta
l’altra “faccia della medaglia” dello screening!
