PRÉVENTION ET DIAGNOSTIC

Troubles de déglutition de l’adulte

PRÉVENTION ET DIAGNOSTIC

DES FAUSSES ROUTES

La bonne texture alimentaire

RESCLAN Champagne-Ardenne • Avril 2013

Introduction page 3

A / Qu’est-ce que la fausse route ? page 4

B / Situations à risque de fausses routes page 5

1 - Neuro-musculaires

2 - Buccales et ORL

3 - Œsophagiennes et pulmonaires

4 - Lors de l’installation du patient

5 - Certains traitements à prendre en compte

C / Les signes d’alerte page 7

D / Dépistage des troubles de déglutition page 8

1 - Examen clinique

2 - Test de déglutition

3 - Conduite à tenir

E / Mesures de prévention page 12

1 - Installation du patient

2 - Matériel

3 - Environnement

F / Différentes textures alimentaires page 17

1 - Définition des textures

2 - Prescription médicale de la texture

G / Lexique page 23

« Le plus grave étant de ne rien faire en cas de troubles de déglutition »

Sommaire


« Le plus grave étant de ne rien faire en cas de troubles de déglutition »

IntroductionCe guide du Réseau des CLANs Champagne Ardenne destiné à l’ensemble des professionnels des établissements de soins est le fruit d’une réflexion multi professionnelle régionale.

Les troubles sont souvent ignorés, alors qu’ils sont fréquemment à l’origine de dénutrition, de déshydratation, d’infections pulmonaires, voire de décès par étouffement.

Tout soignant doit s’alerter quant à l’existence ou non du risque de fausses routes.

L’objectif est d’alimenter le patient en toute sécurité

Le guide comporte des éléments de prévention, de dépistage et de prise en charge des troubles de la déglutition à risque de fausses routes.

Le guide définit également les différentes textures adaptées aux capacités de mastication et de déglutition des patients et résidents.

3Introduction


A / QU’EST-CE QU’UNE FAUSSE ROUTE ?Elle correspond au passage dans les voies respiratoires (inhalation) de salive, aliment et/ou boisson du fait de troubles de déglutition.Ceux-ci résultent de troubles du transport du bol alimentaire qui stagne dans la bouche ou au niveau du pharynx, et/ou d’un défaut de fermeture du larynx.

En cas de fausse route, une toux se déclenche très fréquemment pour expulser les aliments qui ont pénétré dans le larynx.Chez certains patients le réflexe de toux est absent. Les aliments peuvent alors descendre dans les poumons sans que l’on s’en aperçoive : il s’agit d’une fausse route silencieuse.

Attention les fausses routes peuvent être silencieuses !

4

TRACHÉEŒSOPHAGE

FOSSESNASALES

BOUCHE

PHARYNX

Ce qu’il faut faire • faire baisser la tête

Ce qu’il ne faut pas faire • faire lever la tête

La fausse route


B / SITUATIONS À RISQUE DE FAUSSES ROUTES1 / Situations d’ordre neuro-musculaires• Troubles de la vigilance : somnolence, fatigue (dues aux médicaments et/ou à des pathologies).

• Maladies neurologiques dégénératives : démence, sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaque, maladie de Parkinson…

• Pathologie vasculaire cérébrale : accident vasculaire cérébral

• Affections musculaires : myopathies, poly-myosites.

Assurez-vous que le patient soit bien vigilant

2 / Situations buccales et O.R.L.• Mauvais état bucco-dentaire et troubles masticatoires : mycose , mucite, prothèses dentaires inadaptées, édentation…

• Affections de la sphère ORL : Cancer ORL ou des voies digestives hautes.

Vérifier le bon état buccal et l’ajustement des prothèses dentaires

3 - Situations œsophagiennes et pulmonaires• Reflux gastro-œsophagien

• Dyspnée sévère : difficulté respiratoire

Rechercher si le patient a un reflux et s’il respire calmement

5

Ce qu’il faut faire • faire baisser la tête

Ce qu’il ne faut pas faire • faire lever la tête

Les Risques de fausses routes


6 Les Risques de fausses routes

4 - Situation d’installation du patient au repas• Pas de bascule en arrière lors de la déglutition : exemple de la télévision suspendue allumée, position allongée…

5 - Certains traitements à prendre en compte• Hypo-sensibilité endobuccale (soins en bouche à la xylocaïne)

• Sècheresse buccale (oxygène, antidépresseurs, anticholinergiques, morphiniques).

• Diminution du niveau de conscience par les benzodiazépines (neuroleptiques, antiémétiques, antihistaminiques).

Retour d’examen avec anesthésie locale bucco-pharyngée : fibroscopies Vérifier l’état buccal Vérifier le nombre et l’indication des médicaments

Je suis bien installée, bien calée, la télé est éteinte.

Je mange dans de bonnes conditions.


C / LES SIGNES D’ALERTE

Toux lors de la déglutition • toux pendant le repas ou à distance

Voix mouillée ou rauque • pendant et à la fin de repas

Déglutition anormale • gène ou douleur à la déglutition • régurgitation par le nez • bavage, crachats et salive excessive (car non déglutie) • raclement de gorge fréquent • bruit anormal pendant ou après le repas

Gène respiratoire • dyspnée, • apnée ou cyanose lors de la déglutition

Pneumopathies à répétition et/ou bronchites chroniques

Modifications du repas • durée plus longue, angoisse au moment du repas (peur d’étouffer), refus de participer à des repas en commun • sélection ou exclusion de certains aliments, consistances d’aliments, diminution des quantités

Amaigrissement et dénutrition, déshydratation inexpliqués

7Les signes d'alerte


8 Dépistage

D / DÉPISTER LES TROUBLES DE DÉGLUTITION

« Le plus grave étant de ne pas dépister les troubles de déglutition. » Tout examen doit être réalisé avec un matériel d’aspiration fonctionnel à proximité

La fatigabilité du patient lors de l’examen peut engendrer des fausses routes.

1 - Examen clinique

Il peut être réalisé par tous les soignants.

L’examen de la cavité buccale

Vérifier le bon état buccal et l’état dentaire ainsi que la bonne fixation des prothèses dentaires s’il y en a.

Si le patient peut serrer les dents sur un abaisse-langue puis ouvrir la bouche.

Si le patient peut fermer les yeux, on testera la sensibilité à la douleur au niveau du front, des joues et de la mâchoire des 2 cotés ; on teste également les 2/3 antérieurs de la langue, les gencives et la face interne des joues : le nerf trijumeau (V) est normal.


9L'examen clinique

Inspecter le visage au repos

Si le patient peut relever les sourcils, froncer les sourcils, fermer fortement les yeux afin d’empêcher l’examinateur de les ouvrir, découvrir les dents, sourire, gonfler les joues et qu’il n’existe pas d’agueusie du tiers postérieur de la langue : le nerf facial (VII) est normal.

Le bavage est un signe fréquent d’atteinte .

A l ‘examen de la cavité buccale si le voile du palais se mobilise symétriquement sans déviation de la luette et si la voix a un timbre normal : le nerf pneumogas-trique (X) est normal.

Si le patient peut hausser les épaules contre la main de l’examinateur qui résiste et s ‘il peut tourner la tête de chaque côté contre la main de l’examinateur qui résiste et que la contraction du sternocléidomastoïdien du côté opposé est observée : le nerf spinal (XI) est normal.

Si le patient peut tirer la langue et la déplacer d’un côté puis de l’autre : le XII nerf grand hypoglosse est normal.

L’atteinte isolée du nerf glosso-pharyngien (IX) est exceptionnelle.

Elle entraîne au plus une difficulté modérée de la déglutition et une altération du goût sur le tiers postérieur de la langue. En cas de déficit moteur, on note un déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieure du pharynx (signe du rideau). Le réflexe nauséeux est aboli ou diminué.

L’examen clinique est-il NORMAL ou ANORMAL ?

2 - Test de déglutitionIl a pour but de confirmer le diagnostic de fausse route et de déterminer le type adapté de texture pour alimenter le patient avec le maximum de sécurité.

Il sera réalisé par un médecin, un infirmier, un orthophoniste ou un kinésithérapeute.

Le test de déglutition est inclus dans l’arbre décisionnel de conduite à tenir aux pages suivantes.

Pour l’hydratation,le moindre risque de fausses routes est dans l ‘ordre l’eau épaissie, puis l’eau à grosses bulles fraîche pour aller vers l’eau plate si c’est possible.


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3 - Conduite à tenir

Conduite à tenir

MOULINÉ FIN MOULINÉ

MIXÉ

SI 1ER PLATEAU

EXAMEN CLINIQUE Cavité buccale Nerfs crâniens

TEST N°2 CRÈME DESSERT(1 c. à café X 4) puis (1 c. à soupe X 4)

REPÉRER LES SITUATIONS À RISQUES DE FAUSSES ROUTES

REPÉRER LES SIGNES D’ALERTE

RESPECTER LES MESURES DE PRÉVENTION Installation du patient

Ustensiles adaptés (petite cuillère, verre avec encoche nasale type verre tronqué)

Environnement (ambiance calme, laisser le temps au patient de manger à son rythme)

TEST N°3 COMPOTE DE POMMES(1 c. à café X 4) puis (1 c. à soupe X 4)

TEST N°1 EAU ÉPAISSIE(1 c. à café X 4) puis (1 c. à soupe X 4)

MIXÉ

NUTRITIONARTIFICIELLE

ANORMAL

FAUSSE ROUTE

FAUSSE ROUTE

SI SIGNES D’ALERTES SI SIGNES D’ALERTES


11Conduite à tenir

• Cérébrale, Buccale, ORL, Œsophagienne, Pulmonaire

• Installation du patient

• Toux lors de la déglutition

• Voix mouillée ou rauque

• Déglution anormale

• Gêne respiratoire

• Modification du repas

• Amaigrissement, dénutrition et/ou déshydratation inexpliquées

NORMAL

MOULINÉ NORMAL + eau plate

HACHÉ

TEST À L’EAU PLATE 50 mlEXAMEN CLINIQUE

Cavité buccale Nerfs crâniens

REPÉRER LES SITUATIONS À RISQUES DE FAUSSES ROUTES

REPÉRER LES SIGNES D’ALERTE

RESPECTER LES MESURES DE PRÉVENTION Installation du patient

Ustensiles adaptés (petite cuillère, verre avec encoche nasale type verre tronqué)

Environnement (ambiance calme, laisser le temps au patient de manger à son rythme)

FAUSSE ROUTE TEST RÉUSSI

SI SIGNES D’ALERTES SI SIGNES D’ALERTES


12 Prévention des fausses routes

E / MESURES DE PRÉVENTION 1 - Veillez à la bonne installation du patient lors de toutes prises d’aliments, boissons, médicaments !

Vérifier que la bouche soit vidée avant de quitter le patientAttendre 30 minutes après le repas avant d’allonger le patient

A ) SI LE PATIENT EST ALITÉ Ce qu’il faut faire

• Relever le dossier au moins à 45°, tête légèrement fléchie en avant • Respecter l’alignement du cou sur le buste • Eviter le glissement dans le lit : jambes légèrement fléchies, si besoin avec un oreiller sous les genoux et /ou les côtés • Ajuster la hauteur de la table repas au niveau de l’estomac

Ce qu’il ne faut pas faire • Laisser le patient allongé avec 2 oreillers sous la tête


13Prévention des fausses routes

B ) SI LE PATIENT EST ASSIS

Ce qu’il faut faire • Maintenir le buste droit et la tête légèrement fléchie en avant • Poser les pieds au sol ou sur le cale-pied du fauteuil • Caler le bassin pour éviter le glissement • Ajuster la hauteur de la table repas au niveau de l’estomac

Ce qu’il ne faut pas faire • Induire la tête en arrière • Rallonger le patient aussitôt après le repas (pour éviter les reflux)

2 - Utilisation du matériel adaptéLa paille n’empêche pas les fausses routes !Veiller à avoir à proximité du matériel d’aspiration prêt à l’emploi

Ce qu’il faut faire • Ustensiles adaptés : petite cuillère, verre avec encoche nasale type verre tronqué, tasse à large ouverture avec anse type mug

Ce qu’il ne faut pas faire • Utiliser le verre canard (utilisé uniquement pour faire boire un patient allongé qui ne présente pas de fausse route)

• Tout ustensile (verre, bol, petite bouteille) qui entraine une extension de la tête


14 Prévention des fausses routes

3 - Adaptez l’environnement lors de toute ingestion Ce qu’il faut faire • Ambiance calme • Laisser le temps au patient de manger à son rythme (pause à chaque bouchée)

Ce qu’il ne faut pas faire • Laisser le poste de radio ou la télévision en marche (l‘attention est troublée) • Distraire le patient (ne pas le faire parler en mangeant)

VERRE À ENCOCHE VERRE CANARD


15Prévention des fausses routes

4 - Conduite à tenirMettre en place une texture comportant le moins de risque (texture mixée, eau à bulles).

En cas de troubles de déglutition le bilan médical peut s’appuyer sur despersonnes ressources : • L’orthophoniste réalise un examen spécifique de la déglutition et la rééducation si nécessaire.

• L’ORL précise l’origine des troubles de la déglutition.

QUE FAIRE EN CAS DE FAUSSE ROUTE ?

Si le patient ne respire plus, qu’il ne peut plus parler = obstruction totale • Taper 5 fois dans le dos puis Manœuvre de Heimlich

Manœuvre de HEIMLICH

1 - Placez-vous derrière la victime

2 - Passez vos bras sous les siens

3 - Penchez la victime en avant

4 - Placez un de vos poings fermé (paume orientée vers le sol) dans le creux de son estomac (au dessus du nombril et sous le triangle formé par les côtes)

5 - Saisissez votre poing avec votre autre main

6 - Maintenez vos coudes écartés au maximum pour ne pas appuyer sur les côtes de la victime

7 - Tirez le poing vers vous et vers le haut


16 Conduite à tenir

Si le patient respire encore : • L’inciter à tousser • L’aspirer si nécessaire

Ce qu’il ne faut pas faire si le patient respire : • Taper dans le dos ce qui risquerait de faire tomber le corps étranger vers les voix respiratoires • Mettre la tête en arrière • Donner à boire • Faire le bouche-à-bouche • Lever les bras.

Conclusion

Parce que la fausse route est sous diagnostiquée

Parce que la fausse route peut être silencieuse

Parce que les conséquences peuvent être

directement ou secondairement mortelles

Parce que le plus grave étant de ne rien faireen cas de troubles de déglutition

Dépistons systématiquement les troubles de déglutition

et prenons-les en charge !


17La bonne texture alimentaire

F / LES DIFFÉRENTES TEXTURES ALIMENTAIRES 1 - Définition des textures

Texture liquide

Définition du GEMRCN

Granulométrie

Le plateau

Texture mixée


Granulométrie

Le plateau


18 La bonne texture alimentaire

Texture moulinée fin


Granulométrie

Le plateau

Texture moulinée


Granulométrie

Le plateau


19La bonne texture alimentaire

Texture normale

TOUT ALIMENT EST AUTORISÉLe plateau

Texture hachée


Granulométrie

Le plateau


2 - Prescription de la texture

SUR PRESCRIPTION MÉDICALE

Textures1

Liquide

2

Mixée

3

Moulinée Fin

4

Moulinée

5

Hachée

Ustensiles

Paille ou verre normal

ou à encocheCuillères Cuillères et/ou

fourchette

Cuillères, fourchette

et/ou couteau

Fourchette, cuillères

et couteau

CANARD INTERDIT

Pâteux, lisse sans morceau

Granulométrie FLUIDITÉ TOTALE < 0,1 cm ≤ 0,2 cm ≤ 0,3 cm ≤ 0,5 cm

Situations cliniques

Bloquage maxillaire

Inflammation /Obstacle œsophagien

Défaut de propulsion linguale (diagnostic spécialisé)

Extractions dentaires multiples

Troubles de déglutition

(tolérance crème dessert)

Sensibilité buccale (mycose, mucite)


(tolérance compote de pommes)

Défaut de mastication

pour tout aliment (forte fatigabilité /

douleur / édentation)


pour les aliments fermes et fibreux


de la viande et aliments durs

Cette présentation a été réalisée par le groupe de travail sur le Guide des Textures Modifiées du RESCLAN Champagne-Ardenne 2013.

La bonne texture alimentaire20


SUR PRESCRIPTION MÉDICALE

Textures1

Liquide

2

Mixée

3

Moulinée Fin

4

Moulinée

5

Hachée

Ustensiles

Paille ou verre normal

ou à encocheCuillères Cuillères et/ou

fourchette

Cuillères, fourchette

et/ou couteau

Fourchette, cuillères

et couteau

CANARD INTERDIT

Pâteux, lisse sans morceau

Granulométrie FLUIDITÉ TOTALE < 0,1 cm ≤ 0,2 cm ≤ 0,3 cm ≤ 0,5 cm

Situations cliniques

Bloquage maxillaire

Inflammation /Obstacle œsophagien

Défaut de propulsion linguale (diagnostic spécialisé)

Extractions dentaires multiples


(tolérance crème dessert)

Sensibilité buccale (mycose, mucite)


(tolérance compote de pommes)


pour tout aliment (forte fatigabilité /

douleur / édentation)


pour les aliments fermes et fibreux


de la viande et aliments durs

Alimentation Normalefourchette, cuillères et couteau

Cette présentation a été réalisée par le groupe de travail sur le Guide des Textures Modifiées du RESCLAN Champagne-Ardenne 2013.

La bonne texture alimentaire 21


POSTFACE

L’alimentation… affaire de spécialiste ? …pas seulement !S’alimenter est un phénomène vital et constant, vecteur principal de notre état de santé. Et pourtant, l’importance de l’alimentation est souvent sous-évaluée ou mal maîtrisée.

Hippocrate a dit :« Que ton aliment soit ton premier médicament ».Ce travail de groupe fut très enrichissant et nous avons trouvé important de mettre à disposition nos connaissances afin de faciliter les pratiques et les prescriptions de chacun. Un seul objectif : donner envie de manger sans danger.

Non aux préjugés sur les textures modifiées !Effectivement, il est difficile de rendre attractif certaines textures. Mais adapter et développer le goût des plats sont les préoccupations majeures des services de restauration. Alors, voyons les textures modifiées comme une aide à la guérison en les adaptant à chacun et en les réévaluant en fonction de l’évolution du patient.

Postface22


G / LEXIQUEDysphagieLa dysphagie est une sensation de gène ou de blocage lors de la déglutition, c’est à dire, le passage du bol alimentaire de la bouche vers l’œsophage.

DyspnéeDifficulté respiratoire.

Eau épaissie (= Eau gélifiée)L’eau épaissie est une texture lisse et homogène non fragmentable, qui ne se liquifie pas en bouche ou à température ambiante. Tous les liquides peuvent être épaissis par une poudre épaississante.

Fausse route alimentaireAccident dû au passage dans les voies aériennes de liquide ou de particules alimentaires normalement destinés à l’œsophage.

GEMRCNLe Groupe d’Etude de Marchés Restauration Collective et Nutrition.En matière de restauration, le GEMRCN a établi des recommandations relatives à la nutrition, celles-ci servant d’aide dans l’élaboration des cahiers des charges des contrats de restauration collective. Elles ont pour but d’améliorer la qualité nutritionnelle des repas.

GranulométrieLa granulométrie a pour objet la mesure de la taille des particules élémentaires qui constituent les ensembles de grains de substances diverses, telles que farines, poudres, etc.

Troubles de déglutitionDifficulté à déglutir.

Lexique 23

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