Projet Convention Nationale entre les Organismes ... · Annexe 1 : Feuille de soins maladie_____22 Annexe 2 : Feuille de soins ... La Caisse Nationale des Organismes de PrØvoyance

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

Projet

Convention Nationale entre les Organismes

Gestionnaires et les meacutedecins du secteur priveacute

Mars 2013

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Convention Nationale AMO Organismes Gestionnaires amp Meacutedecins Page 2 sur 62

SOMMAIRE

TITRE PREMIER DISPOSITIONS GENERALES___________________ 05

TITRE II TARIF NATIONAL DE REFERENCE ____________________ 18

Grille ndeg M1 Tarifs des lettres cleacutes

______________________________________________________________ Erreur Signet non deacutefini8

Grille ndeg M2 Tarifs forfaitaires des actes dexploration meacutedicale


Annexes

Annexe 1 Feuille de soins maladie ________________________________ 22

Annexe 2 Feuille de soins ALD___________________________________ 31

Annexe 3 Dossier dexamen ALD_________________________________ 40

Annexe 4 Dossier tiers payant cabinet_____________________________ 49

Annexe 5 Dossier tiers payant clinique ____________________________ 51

Annexe 6 Note dhonoraire______________________________________ 53

Annexe 7 Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale _____ 55

Annexe 8 Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale______________ 57

Annexe 9 Affiche de non adheacutesion agrave la Convention Nationale _________ 59

Annexe 10 Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale ______ 61


CONVENTION NATIONALE

Etablie sous leacutegide de lAgence Nationale de lAssurance Maladie repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Chakib TAZI Ci-apregraves

deacutenommeacutee ANAM ENTRE

La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale (CNSS) repreacutesenteacutee par son

Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Saiumld AHMIDOUCH

La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS) repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral Monsieur Abdelaziz

ADNANE

Ci-apregraves deacutenommeacutees Organismes Gestionnaires

DUNE PART

ET

Le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins (CNONM)

repreacutesenteacute par son Preacutesident Pr Moulay Tahar ALAOUI Avec le concours du

o Collegravege Syndical National des Meacutedecins Speacutecialistes Priveacutes

(CSNMSP) repreacutesenteacute par son Preacutesident Docteur Saad

AGOUMI

o Le Syndicat National de Meacutedecine Geacuteneacuterale (SNMG)

repreacutesenteacute par son Preacutesident Docteur Rachid CHOUKRI

Ci-apregraves deacutenommeacutes praticiens

DAUTRE PART


PREAMBULE

En application des dispositions de larticle 31 de la nouvelle constitution

consacrant le droit agrave la santeacute et agrave la couverture meacutedicale de base pour tous les citoyens

Conscientes de limportance et de limpact social de la mise en oeuvre de

lassurance maladie obligatoire de base institueacutee par la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base Ayant agrave lesprit les objectifs de lEtat en matiegravere de santeacute et sa deacutetermination

agrave assurer agrave toute la population leacutegaliteacute et leacutequiteacute dans laccegraves aux soins Convaincues du rocircle quil leur appartient dassumer dans la reacuteussite et la

peacuterennisation du reacutegime dassurance maladie obligatoire pour les salarieacutes et

les titulaires de pensions des secteurs public et priveacute Consideacuterant que les conventions nationales sont linstrument privileacutegieacute du

dialogue entre les Organismes Gestionnaires de lassurance maladie

obligatoire et les meacutedecins relevant du secteur priveacute en vue de permettre agrave la population assureacutee laccegraves agrave des soins reconnus de qualiteacute et

meacutedicalement requis Deacutetermineacutees agrave assurer aux meacutedecins des conditions dexercice dans le

respect du cadre libeacuteral pour garantir la qualiteacute de la relation entre les

meacutedecins du secteur priveacute et leurs patients Convaincues que la recherche et lameacutelioration continue de la qualiteacute de

service et des prestations fournies ainsi que la promotion de la preacutevention et

de la formation continue aupregraves des praticiens constituent des facteurs de reacuteussite du reacutegime de lAssurance maladie obligatoire de base Conscients de limpeacuteratif deacutequilibre financier des caisses dAssurance

Maladie les meacutedecins sengagent agrave adopter une approche de maicirctrise

meacutedicaliseacutee des deacutepenses alliant la qualiteacute des prestations et la maicirctrise des

deacutepenses par la prescription des prestations et biens meacutedicaux requis Les parties conviennent des clauses de la preacutesente convention quelles

sengagent agrave appliquer dans le respect de la leacutegislation et de la

reacuteglementation en vigueur


Les parties

Vu la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de base

promulgueacutee par dahir ndeg1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) telle quelle a eacuteteacute modifieacutee notamment son chapitre II du titre III du livre premier Vu la loi ndeg 10-94 relative agrave lexercice de la meacutedecine telle quelle a eacuteteacute

modifieacutee et compleacuteteacutee et son deacutecret dapplication ndeg2-97-421 du 25 joumada II 1418 (28 octobre 1997) Vu le dahir portant loi ndeg1-84-44 du 17 joumada II 1404 (21 mars 1984) relatif agrave lOrdre National des Meacutedecins modifieacute et compleacuteteacute par la loi ndeg 11-94

Vu le deacutecret ndeg 2-05-733 du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour lapplication de la loi ndeg 65-00 portant code de la couverture meacutedicale de

base

Ont convenu et arrecircteacute ce qui suit

TITRE PREMIER

DISPOSITIONS GENERALES

CHAPITRE PREMIER

FONDEMENTS DU PARTENARIAT

Article Premier Objet de la convention

La preacutesente convention a pour objet de reacutegir les relations entre les

Organismes Gestionnaires et les meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes

ducircment autoriseacutes agrave exercer la meacutedecine dans le secteur priveacute conformeacutement

agrave la loi ndeg 10-94 sus citeacutee Elle fixe la tarification nationale de reacutefeacuterence telle

quelle a eacuteteacute deacutefinie par les parties agrave la preacutesente Les dispositions de la preacutesente convention sappliquent agrave lensemble des

prestations que le meacutedecin effectue ou prescrit dans le cadre de lAMO et ce


indeacutependamment du lieu de leur accomplissement au cabinet agrave la clinique

ou agrave domicile Article 2 - Les principes geacuteneacuteraux

Les parties signataires de la preacutesente convention conscientes de lenvironnement socio-eacuteconomique du pays des contraintes financiegraveres des

reacutegimes de lAssurance Maladie Obligatoire de base sengagent chacune

en ce qui la concerne agrave

Garantir agrave tous les beacuteneacuteficiaires laccegraves agrave des soins de qualiteacute et

ameacuteliorer progressivement leur prise en charge

Mettre en application la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses par

lapplication des reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies

eacutelaboreacutes dans le cadre de la convention de partenariat entre le Ministegravere de la santeacute lAgence Nationale de lAssurance Maladie le Conseil National de lOrdre National des Meacutedecins et la Socieacuteteacute

Marocaine des Sciences Meacutedicales et de tous les outils instaureacutes agrave

cet effet dans le cadre de lAssurance Maladie Obligatoire de base

Adapter la pratique meacutedicale en particulier par la mise en uvre dun

dispositif de suivi meacutedical des patients et de coordination des soins dans le but dassurer la continuiteacute et dameacuteliorer la qualiteacute des soins

Utiliser les ressources du reacutegime de faccedilon efficiente en recourant aux meacutedicaments geacuteneacuteriques et agrave loptimisation des explorations et examens meacutedicaux

Respecter leacutequilibre conventionnel garantissant aux beacuteneacuteficiaires un

libre accegraves aux soins

Article 3 - Les conditions du conventionnement

La preacutesente convention revecirct un caractegravere national Elle sapplique

conformeacutement agrave larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee agrave

Lensemble des meacutedecins geacuteneacuteralistes et speacutecialistes exerccedilant agrave titre

priveacute sauf deacuteclaration expresse par le meacutedecin agrave lANAM aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre

National des Meacutedecins de ne pas y adheacuterer

Lensemble des prestations rendues par les meacutedecins

Lensemble des beacuteneacuteficiaires de lAMO de base

Lensemble des Organismes Gestionnaires de lAMO de base


Mesures daccompagnement

Les parties signataires conviennent deacutetudier ensemble sous leacutegide de

lANAM et dans le cadre de commissions institueacutees agrave cette fin la mise en uvre doutils de reacutegulation et de maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses et ce degraves la signature de la preacutesente convention Ces outils concernent entre autres et en particulier

La mise en uvre des recommandations de bonnes pratiques

meacutedicales eacuterigeacutees en reacutefeacuterentiels de prise en charge des maladies

Les formes et les modaliteacutes approprieacutees pour la mise en place progressive du suivi meacutedical coordonneacute

Les mesures en vue de promouvoir la prescription par le meacutedecin des

meacutedicaments geacuteneacuteriques

Les modaliteacutes doptimisation de la prescription par le meacutedecin des actes

dexploration meacutedicale

Les modaliteacutes de deacuteroulement des missions de controcircle meacutedical

La promotion de la preacutevention

La promotion de la chirurgie ambulatoire

La lutte contre la fraude et labus

Les meacutedecins sengagent agrave prescrire davantage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Lobjectif en terme de taux en volume des meacutedicaments

geacuteneacuteriques agrave prescrire par meacutedecin au cours des trois anneacutees qui suivent la

signature de la preacutesente convention est deacutefinit comme suit

50 au cours de la premiegravere anneacutee

60 au cours de la deuxiegraveme anneacutee

70 au cours de la troisiegraveme anneacutee Article 4- Les Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies

Les meacutedecins sengagent agrave respecter les Recommandations de Bonnes Pratiques Meacutedicales approuveacutees par le Ministre de la Santeacute qui sont eacuterigeacutees

en tant que Reacutefeacuterentiels de Prise en charge des Maladies Ces reacutefeacuterentiels leur sont opposables au titre de larticle 32 du deacutecret ndeg2-05-733 sus viseacute


CHAPITRE II

DELIVRANCE DES SOINS AUX BENEFICIAIRES

Article 5 - Libre choix Les beacuteneacuteficiaires de lAMO de base conservent conformeacutement agrave larticle 14

de la loi ndeg 65-00 preacuteciteacutee le libre choix du meacutedecin sous reacuteserve des

mesures de reacutegulation fixeacutees par la loi et les textes pris pour son application

Les Organismes Gestionnaires respectent le libre choix de leurs assureacutes

sinterdisent dorienter les patients vers tout prestataire de soins et sengagent agrave ne faire aucune discrimination dans le traitement des dossiers meacutedicaux les concernant

Toutefois le respect du principe du libre choix nest pas antinomique avec

lobligation pour les Organismes Gestionnaires de lAMO de base dinformer

leurs assureacutes des termes de la preacutesente convention et de la liste des praticiens non conventionneacutes Article 6 - Accueil enregistrement et information des patients

Le meacutedecin traitant renseigne la feuille de soins apregraves veacuterification de

lidentiteacute de lassureacute quand le patient est mineur ou lidentiteacute du patient

quand celui-ci est majeur Il lui ouvre un dossier meacutedical dans le respect des

dispositions du code deacuteontologique Article 7 Carnet de Santeacute Les parties conviennent de lusage dun carnet de santeacute pour le suivi meacutedical

de la femme et de lenfant et ce conformeacutement aux dispositions de larrecircteacute

du ministegravere de la santeacute fixant les conditions et les eacutepisodes de suivi meacutedical

de la grossesse de laccouchement et de ses suites et de celui fixant les

mesures neacutecessaires au suivi meacutedical de lenfant pris pour application de larticle 26 du deacutecret ndeg 2-05-733 Article 8 - Deacutelivrance des soins Les meacutedecins deacutelivrent aux beacuteneacuteficiaires des soins conformeacutement au code

de deacuteontologie meacutedicale agrave la leacutegislation agrave la reacuteglementation en vigueur ainsi

quagrave la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels


La preacutesente convention porte sur la totaliteacute des soins prodigueacutes le jour la nuit les week-end et jours feacuterieacutes les actes de Visite Geacuteneacuteraliste et

Speacutecialiste agrave domicile (V et Vs) et la Visite du Neuropsychiatre (VNPSY)

Les meacutedecins conservent la liberteacute de prescription dans le respect du

meacutedicalement requis par leacutetat de santeacute des beacuteneacuteficiaires et des reacutefeacuterentiels

de prise en charge des maladies objet de larticle 4 ci-avant

Article 9 - Reacutedaction des ordonnances

Outre son code INPE (Identifiant National des Professionnels et Etablissements de Santeacute) sous format de code agrave barres le meacutedecin porte

lisiblement sur lordonnance les mentions preacutevues par la reacuteglementation en

vigueur ainsi que le nom et le preacutenom du beacuteneacuteficiaire lidentifiant de sa carte

de beacuteneacuteficiaire et la carte didentiteacute nationale et agrave deacutefaut toute autre piegravece

didentiteacute Il formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions de meacutedicaments de fournitures et appareils dexamens de laboratoires dimagerie meacutedicale ou de soins agrave effectuer par les parameacutedicaux Les

ordonnances sont formuleacutees quantitativement et qualitativement avec toute

la preacutecision possible notamment en ce qui concerne la dureacutee du traitement

et doivent ecirctre conformes agrave la leacutegislation et agrave la reacuteglementation en vigueur En cas de prescription dactes de biologie dimagerie meacutedicale ou de

reacuteeacuteducation le meacutedecin porte sous pli confidentiel les renseignements

cliniques utiles agrave la reacutealisation de lacte prescrit La reacutedaction des ordonnances doit se faire en conformiteacute avec les textes

reacutegissant lexercice de la meacutedecine Les ordonnances et prescription doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins

maladie (voir annexe ndeg1) Toutefois les ordonnances et prescriptions

destineacutees aux personnes reconnues en affections de longue dureacutee et qui

sont en rapport avec la maladie ALD doivent ecirctre consigneacutees sur une feuille

de soins ALD (voir annexe ndeg2) Article 10 - Etablissement des plis confidentiels

Toute communication dinformation meacutedicale agrave linitiative du meacutedecin traitant

ou agrave la demande du meacutedecin conseil de lOrganisme Gestionnaire neacutecessaire agrave leacutetude du dossier doit ecirctre faite sous pli confidentiel Le pli confidentiel est traiteacute par lOrganisme Gestionnaire dans le respect des regravegles du secret meacutedical et ce conformeacutement au Dahir ndeg 1-09-15 du 22 Safar 1430 (18 feacutevrier 2009) portant promulgation de la loi ndeg09-08 relative agrave la protection des personnes physique agrave leacutegard du traitement des donneacutees

agrave caractegravere personnel notamment ses articles 3 23 et 24

Article 11 - Utilisation des feuilles de soins


Les meacutedecins sengagent agrave nutiliser que les feuilles de soins imprimeacutes et

documents conformes aux modegraveles arrecircteacutes par lANAM

- Annexe 1 Feuille de Soins Maladie

- Annexe 2 Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee

- Annexe 3 Dossier dexamen ALD

Les feuilles de soins doivent comporter les prescriptions du meacutedecin

conformeacutement aux dispositions de larticle 25 du deacutecret ndeg 2-05-733 sus citeacute En plus de la disponibiliteacute tregraves large des feuilles de soins et imprimeacutes AMO les parties sengagent agrave eacutetudier la mise en place de la feuille de soins informatiseacutee agrave eacutediter sur place par le meacutedecin Les feuilles de soins documents et imprimeacutes ne remplissant pas les conditions preacuteciteacutees ne sont pas recevables par lOrganisme Gestionnaire

Article 12 - Facturation des honoraires Sous reacuteserve des dispositions particuliegraveres au tiers payant le meacutedecin est

appeleacute agrave mentionner sur la feuille de soins linteacutegraliteacute de ses honoraires

correspondant aux actes de diagnostic et de traitement y compris les actes hors nomenclature avec la mention HN Il donne lacquit par une signature

manuscrite et cacheteacutee pour les actes quil a accomplis personnellement et pour lesquels il a perccedilu des honoraires Si le meacutedecin dispense des actes agrave titre gratuit il porte sur la feuille de soins

la mention laquo acte gratuit raquo Les informations suivantes doivent ecirctre porteacutees sur les feuilles de soins

Le code CIM (Classification Internationale des Maladies)

Le code INPE (Identifiant National des Professionnels de santeacute et des

Etablissements de soins) assorti de son code agrave barres

Codage et cotation des actes conformeacutement agrave la NGAP en vigueur

Valeur moneacutetaire des lettres cleacutes conformeacutement au tarif national de

reacutefeacuterence

Cotation des actes deacutelivreacutes en dehors des heures ouvrables les week-end et jours feacuterieacutes

Article 13 - Cas des soins fournis en mode tiers payant

Les parties sont informeacutees par lANAM des prestations rendues agrave titre

ambulatoire et pouvant ecirctre prises en charge en mode tiers payant par les

Organismes Gestionnaires


Quand lassureacute exprime agrave son meacutedecin traitant sa demande de beacuteneacuteficier de

la modaliteacute de prise en charge preacutealable des frais de soins par lOrganisme

Gestionnaire concerneacute le meacutedecin traitant renseigne et signe le dossier de

demande de prise en charge en mode tiers payant

Acte ambulatoire rendu dans un cabinet meacutedical

Le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant dun acte

rendu dans le cabinet du meacutedecin doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par

lANAM (voir annexe 4) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant des actes et biens meacutedicaux

prescrits doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et communiqueacute par tout moyen

par le meacutedecin agrave lOrganisme Gestionnaire qui procegravede agrave la veacuterification de la conformiteacute des actes et biens prescrits au tarif national de reacutefeacuterence En cas de conformiteacute lOrganisme Gestionnaire marque son accord sur le

dossier de prise en charge qui fait ressortir le montant total des prestations biens meacutedicaux et extras le montant agrave la charge de lassureacute englobant le

ticket modeacuterateur et les extras et le montant agrave la charge de lOrganisme

Gestionnaire En cas de non-conformiteacute des eacuteleacutements renseigneacutes lOrganisme

Gestionnaire retourne le dossier de prise en charge au meacutedecin pour

redresser les anomalies constateacutees Le beacuteneacuteficiaire est preacutealablement informeacute de la partie restant agrave sa charge (le ticket modeacuterateur augmenteacute le cas eacutecheacuteant des extras) quil regravegle

directement au meacutedecin On entend par extra selon le cas les frais de tout bien et service ne faisant pas partie du panier de soins de lAMO Le meacutedecin sengage agrave accepter sans reacuteserve les prises en charge deacutelivreacutees par les Organismes Gestionnaires de lAMO agrave concurrence des montants fixeacutes conformeacutement aux dispositions de la preacutesente convention

nationale et de la tarification nationale de reacutefeacuterence objet du Titre II LOrganisme Gestionnaire se prononce par tout moyen sur la prise en charge dans les 48 heures ouvrables suivant la reacuteception de la demande La prise en charge nest valable que pour le meacutedecin demandeur Toute prise en charge deacutelivreacutee agrave une date est valable au plus tard 30jours agrave

partir de cette date


Acte rendu dans une clinique

Lorsque lacte est rendu au sein dune clinique le modegravele du dossier de prise en charge en mode tiers payant doit ecirctre conforme agrave celui arrecircteacute par lANAM

(voir annexe 5) Le volet du dossier de prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave

lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre

ducircment renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le

communique agrave la clinique de son choix en vue de finaliser laccord de la prise

en charge avec lOrganisme Gestionnaire concerneacute Article 14 - Facturation des soins exeacutecuteacutes par le personnel salarieacute du

meacutedecin

Lorsque les actes sont effectueacutes par un parameacutedical salarieacute dun meacutedecin

les feuilles de soins sur lesquelles sont porteacutes les actes doivent permettre

lidentification nominale du meacutedecin employeur La signature du meacutedecin sur la feuille de soins engage sa responsabiliteacute

deacutelictuelle sur lapplication par le parameacutedical des codifications et cotations de la nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels et des tarifs

conventionnels en vigueur Article 15 - Conditions de prise en charge des soins deacutelivreacutes par le

remplaccedilant

Le meacutedecin remplaceacute sengage agrave porter agrave la connaissance de son

remplaccedilant autoriseacute par le conseil reacutegional de lordre des meacutedecins les dispositions de la preacutesente convention et agrave linformer des droits et obligations qui simposent agrave lui dans ce cadre Sauf cas dassistance agrave personne en danger le meacutedecin remplaceacute sinterdit

toute activiteacute meacutedicale dans le cadre conventionnel durant la peacuteriode de

remplacement Le meacutedecin remplaccedilant est tenu de se conformer agrave lensemble du dispositif

conventionnel Il est tenu dindiquer sur les feuilles de soins imprimeacutes et

documents de facturation sa situation de remplaccedilant

CHAPITRE III

MODALITES DEXERCICE ET DE LA QUALITE


Article 16 - Respect du principe de la qualiteacute

Les exigences de la qualiteacute concernent chaque meacutedecin et chacun des Organismes Gestionnaires Elles portent autant sur les moyens les proceacutedures diagnostiques et theacuterapeutiques que sur la maniegravere dont elles sont mises en uvre Les parties signataires sengagent agrave adopter une deacutemarche qualiteacute dans le

respect du meacutedicalement requis Conformeacutement aux dispositions de larticle 32 du deacutecret 2-05-733 susviseacute

les recommandations de bonnes pratiques meacutedicales (RBPM) ayant obtenu

lapprobation du Ministre de la Santeacute constituent les reacutefeacuterentiels de prise en

charge des maladies

Article 17 - Controcircle meacutedical

Dans le souci dassurer la maicirctrise meacutedicaliseacutee des deacutepenses de lassurance

maladie obligatoire les Organismes Gestionnaires sont tenus en vertu de larticle 26 de la loi ndeg 65-00 de proceacuteder agrave un controcircle meacutedical ayant pour

objet de

Veacuterifier la conformiteacute des prescriptions et la dispensation des soins

meacutedicalement requis

Veacuterifier la validiteacute des prestations au plan technique et

meacutedical conformeacutement aux reacutefeacuterentiels de prise en charge des

maladies quand ils existent objets de larticle 4

Constater le cas eacutecheacuteant les abus et les fraudes en matiegravere de

prescription de soins et de facturation Ce controcircle est effectueacute par un corps meacutedical conformeacutement aux conditions

et modaliteacutes preacutevues aux articles 33 34 35 36 et 37 du deacutecret ndeg 2-05-733 susviseacute que les parties signataires sengagent mutuellement agrave respecter et agrave

assurer sa mise en uvre dans un cadre de partenariat

CHAPITRE IV

REGLEMENT DES PRESTATIONS

Article 18 - Modaliteacutes de remboursement aux assureacutes ou de regraveglement

aux meacutedecins des frais de soins

Le remboursement des frais de soins est effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence figurant au titre II de la preacutesente

convention et des dispositions reacuteglementaires en vigueur


Lorsque les prestations rendues au cabinet ne font pas lobjet dune

prise en mode tiers payant lassureacute paye les frais directement agrave son

meacutedecin qui sengage agrave renseigner une feuille de soins en vue du remboursement de son patient La feuille de soins fait office de note dhonoraire

Pour les prestations rendues au cabinet pour lesquelles un accord de pris en charge en mode tiers payant a eacuteteacute obtenu le meacutedecin

communique en plus du dossier de prise en charge une note dhonoraire deacutetailleacutee ducircment signeacutee et cacheteacutee agrave lOrganisme

Gestionnaire concerneacute pour regraveglement (voir annexe 6)

Lorsque les prestations sont fournies dans une clinique les honoraires des meacutedecins sont calculeacutes sur la base de la cotation de lacte reacutealiseacute

conformeacutement aux dispositions de la Nomenclature Geacuteneacuterale des Actes

Professionnels en vigueur et de la valeur moneacutetaire de la lettre cleacute tel

quelle figure agrave la grille ndeg1 de la tarification nationale de reacutefeacuterence

CHAPITRE V

TARIF DES HONORAIRES ET DES PRESTATIONS

Article 19 - Valeurs des tarifs

Le tarif des honoraires et des prestations figure au titre II de la preacutesente

convention et constitue la tarification nationale de reacutefeacuterence preacutevue agrave larticle

12 de la loi ndeg 65-00 sus viseacutee

CHAPITRE VI

SUIVI ET CONCERTATION

Article 20 - Notification dadheacutesion ou de non adheacutesion

Conformeacutement aux dispositions de larticle 23 de la loi ndeg 65-00 susviseacutee lorsquune convention nationale est approuveacutee tout prestataire de soins membre de la profession est reacuteputeacute adheacuterent doffice agrave celle-ci Tout meacutedecin qui ne deacutesire pas adheacuterer agrave cette convention nationale doit en faire deacuteclaration agrave lAgence Nationale de lAssurance Maladie aux Organismes Gestionnaires et au Conseil National de lOrdre National des

Meacutedecins La deacuteclaration de non-adheacutesion adresseacutee agrave lune des parties vaut

deacuteclaration agrave lensemble des parties


La deacuteclaration de non - adheacutesion agrave la convention nationale est faite

conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 7) Les Meacutedecins sont tenus dinformer leurs patients de leur adheacutesion ou non-adheacutesion agrave la convention par le biais dune pancarte en caractegravere apparent

afficheacutee au niveau de laccueil de leur cabinet de dimensions minimales de 100 cm x 40 cm avec la mention laquo Ici on adhegravere agrave la convention

nationale AMO raquo (voir Annexe 8) ou laquo Ici on nadhegravere pas agrave la convention

nationale AMO raquo (voir annexes 9) Le meacutedecin qui adhegravere agrave la convention nationale doit afficher le tarif national de reacutefeacuterence celui ayant deacuteclareacute sa non-adheacutesion doit afficher le tarif quil

applique et en informer ses patients La demande de reacuteinteacutegration agrave la convention nationale formuleacutee par un

meacutedecin qui a preacutealablement deacuteclareacute sa non adheacutesion doit ecirctre faite conformeacutement au modegravele arrecircteacute par lANAM (voir annexe 10) La reacuteinteacutegration est prononceacutee par lAgence et ne peut ecirctre accordeacutee avant

lexpiration dun deacutelai de trois mois suivant la date de deacuteclaration de la non

adheacutesion

Article 21 Commission permanente de suivi

Dans le cadre de la preacutesente convention il est institueacute une commission

permanente de suivi qui se reacuteunit au moins une fois par semestre sous la

preacutesidence du Directeur Geacuteneacuteral de lANAM ou son repreacutesentant Cette commission est en outre composeacutee de

- 1 repreacutesentant du CNOM

- 1 repreacutesentant de du CSNMSP

- 1 repreacutesentant du SNMG

- 1 repreacutesentant de la CNOPS

- 1 repreacutesentant de la CNSS

La commission permanente de suivi est chargeacutee

- Dexaminer et de reacutegler les problegravemes lieacutes agrave lapplication de la

convention

- De statuer sur les deacutesaccords concernant la tarification des honoraires en vue de concilier les parties en litige


- Dexaminer tout manquement ou violation de la preacutesente convention

des regravegles professionnelles des lois et regraveglements en vigueur

- De proposer les modifications qui sont de nature agrave permettre un

fonctionnement plus efficace de la convention

- De proposer en commun accord une cotation pour les actes hors nomenclature qui sera appliqueacutee dune maniegravere provisoire dans

lattente de la deacutecision de la commission nationale de nomenclature

- De deacutecider en cas de deacutesaccord sur la cotation applicable agrave un acte

lorsque cet acte est susceptible de plusieurs cotations ou lorsque des interpreacutetations divergentes sont preacutesenteacutees sur le montant des honoraires des frais remboursables ou sur les modaliteacutes de leur

remboursement

- De contribuer par des mesures concerteacutees agrave lutter contre la fraude

dont peuvent ecirctre victimes les assureacutes les Organismes Gestionnaires

et les prestataires de soins La commission prend ses deacutecisions de faccedilon consensuelle Ces deacutecisions

simposent aux parties Il est explicitement convenu que les Organismes Gestionnaires et les repreacutesentants des meacutedecins signataires de la preacutesente convention

maintiennent un contact rapprocheacute afin de reacutegler tout problegraveme pouvant

naicirctre de lapplication des dispositions de la preacutesente convention dans les

meilleurs deacutelais Toutefois les litiges non reacutesolus dans ce cadre sont soumis par lune ou

lautre des parties agrave larbitrage de lANAM en vertu des dispositions de

larticle 31 du deacutecret ndeg 2-05-733 En particulier dans le cas ougrave le deacutesaccord persiste quant agrave lassimilation

dun acte lAgence fixe une cotation agrave titre transitoire dans lattente de la

deacutecision de la commission nationale de la nomenclature et apregraves publication

par arrecircteacute ministeacuteriel La commission permanente de suivi chargeacutee du suivi de la mise en uvre

de la convention par les parties ne peut ecirctre saisie des questions relatives

agrave lamendement du tarif national de reacutefeacuterence

Article 22 - Commission speacutecialiseacutee permanente Les dossiers soumis agrave lAgence par les Organismes Gestionnaires ougrave sont

invoqueacutes des cas de non respect ou de violation des termes de la convention nationale non solutionneacutes par la commission permanente de suivi sont soumis agrave la commission speacutecialiseacutee permanente creacuteeacutee agrave cet effet

conformeacutement agrave larticle 30 du deacutecret ndeg 2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour lapplication de la loi ndeg65-00 portant code de la couverture meacutedicale de

base


CHAPITRE VIII

DUREE ET MODALITES DAPPLICATION DE LA CONVENTION

Article 23 - Dureacutee

La preacutesente convention est conclue pour une dureacutee de cinq ans renouvelable par tacite reconduction par peacuteriode de mecircme dureacutee Toutefois

cette convention peut faire lobjet dun avenant conclu dun commun accord entre les parties signataires sous leacutegide de lANAM Conformeacutement aux dispositions de larticle 19 de la loi ndeg 65-00 sus citeacutee Le Conseil National de lOrdre National des meacutedecins est le signataire leacutegal de

cette convention repreacutesentant lensemble des meacutedecins La signature des

organisations syndicales des prestataires de soins agrave vocation nationale

teacutemoigne le concours quelles apportent agrave lordre professionnel

La deacutenonciation de la convention par une organisation syndicale des professionnels de santeacute signataire de la preacutesente convention ne constitue

pas une reacutesiliation de la convention mais le retrait de cette organisation de

son adheacutesion agrave cette convention De mecircme toute adheacutesion dune organisation syndicale agrave cette convention ne

requiert pas laval preacutealable de toute autre organisation syndicale

Article 24 - Diffusion des clauses de la convention

Chacune des parties signataires sengage agrave assurer la plus large diffusion de la preacutesente convention

Article 25 - Date deffet

La preacutesente convention signeacutee le prend effet le La preacutesente convention annule et remplace la convention Nationale conclue entre les Organismes Gestionnaire de lAMO et les Meacutedecins et Etablissements de soins publieacutee par arrecircteacute ndeg 1961-06 du 9 Rejeb 1427 (4 aoucirct 2006)


TITRE II

TARIF NATIONAL DE REFERENCE

GRILLE Ndeg M1 TARIFS DES LETTRES CLES (Reacutef GC0101)

DESIGNATION LETTRE CLES TARIFS EN DHS

ACTES MEDICAUX

CONSULTATION DE GENERALISTE C 12000

CONSULTATION DE SPECIALISTE Cs 20000 CONSULTATION PSYCHIATRE amp

NEUROPSYCHIATRE CNPSY 24000

VISITE GENERALISTE (JOURS FERIES NUITS A DOMICILE)

V 16000

VISITE SPECIALISTE (JOURS FERIES NUITS A

DOMICILE) Vs 24000

VISITE PSYCHIATRE amp NEUROPSYCHIATRE VNPSY 24000

CONSULTATION DE CARDIOLOGUE + ECG CsC 30000

ACTES DANATOMOPATHOLOGIE P 110

ACTES DE RADIOLOGIE Z 1000

ACTES DE CHIRURGIE OU DE SPECIALITE Ka - Kc 2250

ACTES PARAMEDICAUX

ACTES PRATIQUES PAR LE

KINESITHERAPEUTE (PAR SEANCE) AMM 5000

ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPTISTE (PAR

SEANCE) AMY 5000

ACTES PRATIQUES PAR LORTHOPHONISTE

(PAR SEANCE) AMO 5000

SOINS INFIRMIERS PRATIQUES PAR

LINFIRMIER OU SAGE-FEMME SFI - AMI 750

ACTES PRATIQUES PAR LA SAGE FEMME SF 1000


GRILLE Ndeg M2 TARIFS DES ACTES DEXPLORATION MEDICALE (Reacutef GC0401)

DESIGNATION Lettre Cles

TARIFS EN DHS ELEMENTS DE FORFAITS

FIBROSCOPIE oesogastroduodeacutenal (avec

ou sans biopsie) y compris anestheacutesieacute si

neacutecessaire F 80000 en cabinet

BRONCHOSCOPIE F 80000 en cabinet

COLONOSCOPIE (avec ou sans biopsie)

F 1 20000

Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil Biopsie eacuteventuelle incluse OBSERVATIONS Forfait global

ANGIOGRAPHIE RETINIENNE F 50000

ANGIO-SCANNER F 80000

PHOTOTHERAPIE (chez le nouveau neacute)

F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000

IRM (y compris le produit de contraste)

F 2 20000

TDM (y compris le produit de contraste)

F 1 00000

ECG F 10000

Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait global

LASER F 80000

Honoraires du meacutedecin Consommable meacutedical Frais techniques de lappareil OBSERVATIONS Forfait par seacuteance


La Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale

(CNSS)

repreacutesenteacutee par son Directeur Geacuteneacuteral

Monsieur Saiumld AHMIDOUCH

La Caisse Nationale des Organismes de Preacutevoyance Sociale (CNOPS)


Monsieur Abdelaziz ADNANE

Le Conseil National de lOrdre des

Meacutedecins (CNOM)

repreacutesenteacute par son Preacutesident

Professeur Moulay Tahar ALAOUI

Le Syndicat National de Meacutedecine

Geacuteneacuterale (SNMG)


Docteur Rachid CHOUKRI

Le Collegravege Syndical National des Meacutedecins

Speacutecialistes Priveacutes (CSNMSP)


Docteur Saad AGOUMI

LAgence Nationale de lAssurance Maladie (ANAM)


Monsieur Chakib TAZI


ANNEXES

Page 22 sur 62

La Feuille de Soins Maladie permet aux assureacutes de lAssurance Maladie Obligatoire de base le remboursement des frais des soins quils ont avanceacutes Elle doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le meacutedecin traitant pour les actes reacutealiseacutes en Cabinet ainsi que pour les actes reacutealiseacutes en cliniques payeacutes agrave

lavance par lAssureacute La feuille de soins doit ecirctre transmise par lassureacute agrave

lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la fin des

soins La Feuille de Soins Maladie sapplique

Aux maladies et actes agrave titre ambulatoire

A lhospitalisation en cas de payement des frais par lAssureacute

En cas de soins fournis dans le cadre dune Affection de Longue Dureacutee (ALD) les prescriptions doivent ecirctre porteacutees sur une feuille de soins ALD

Annexe ndeg1

Feuille de Soins Maladie

Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ

Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ήΨϧϻρ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ

Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ

Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ

Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟϭϲϟϻ

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

Meacutedecin traitant ΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ

Type de soins ωϮϧΕΎΟϼόϟ

Maladie νήϣ Materniteacute ΔϣϮϣ13

Hospitalisation ΎϔθΘγ˯13 Accident ΔΛΩΎΣ13

Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements porteacutes ci-avant

ήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη

ϩϼϋ

Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables

ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ

ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ

Fait agrave Ώ Fait agrave Ώ

Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ


ϪϟϦϣΆϤϟϊϴϗϮΗ ΔϴΤμϟΔδγΆϤϟϭΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ

Signature de lassureacute(e) Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins

- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη - Accoler leacutetiquette portant l Identifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres

ϢϫέΩ Dhs

ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷνήϤϟϦϋ

Assurance Maladie

Obligatoire

Reacutef ANAM 110102 ϊΟήϣϢϗέ

ΔϴΒτϟΕΎϣΪΨϟΔϗέϭ Feuille de Soins Maladie

ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13 Entente preacutealable

άϴϔϨΗ13 Exeacutecution

Description des actes effectueacutes ΓήΠϤϟ ϒλϭΕΎϴϠϤόϟ

ΦϳέΎΗΕΎϴϠϤόϟ

Date des actes

ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des actes

ϞϣΎόϣΕΎϴϠϤόϟ

Lettre cleacute+

cotation NGAP

ώϠΒϤϟήΗϮϔϤϟ

Montant factureacute

ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et cachet du Meacutedecin

traitant

INPE et code agrave Barres

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10

Actes Parameacutedicaux ϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟΕΎϴϠϤϋ


Date des actes

ΰϣέΕΎϴϠϤόϟ Code des

actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ

ήΗϮϔϤϟ Montant

factureacute

ϲΒτϟΪϋΎδϤϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Signature et Cachet du Parameacutedical


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10 Classification Internationale des Maladies dixiegraveme reacutevision

ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩέ Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis

άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ

Date dexeacutecution

ήΗϮϔϤϟϦϤΜϟ Prix factureacute

ΕΰϴϬΠΘϟϥϮϤϣϭϲϟΪϴμϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ

ΔϴΒτϟ Signature et Cachet du Pharmacien etou

Fournisseurs des dispositifs meacutedicaux


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire

Nature de la prestation Prix Unitaire

Quantiteacute

Prix Total

Actes de Biologie Radiologie et Imagerie ΕΎϴϠϤϋέϮμϟϭΔόηϷˬ˯ΎϴΣϹ


Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute

ϊϴϗϮΗϭΔόηϷΐϴΒσϊΑΎσϭϲΎϴΣϹ

Signature et Cachet du Radiologue ou

Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement

La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)

Le nom et preacutenom de la personne soigneacutee doivent ecirctre porteacutes par les praticiens eux mecircmes sur chaque feuille de soins

Les prospectus et les PPM concernant les meacutedicaments acheteacutes doivent ecirctre joints aux ordonnances transmises

La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNOPS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement

Le remboursement des frais engageacutes sera effectueacute sur la base de la tarification nationale de reacutefeacuterence

Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires

Lobligation de remboursement prise par la CNOPS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede

ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ

ΙΪΣϞϜϟϭνήϣϞϜϟΔΒδϨϟΎΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗ

ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΕΎϔλϭ

ΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσή

ϦϴγέΎϤϤϟϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ

ΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋ

ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳϭΎϬΘϨϤΛ

ΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ

ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ

ρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑή

ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ

ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟϢϳΪϘΗΐΠϳΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ

ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ

ΔϴόΟήϤϟ

ϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷΔϠΑΎϗήϴ

ξϳϮόΘϠϟ

ήϴϏΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ

ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣ

ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟ

ϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ

ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ

Cachet et signature de la mutuelle

Identification de lagent

Date de deacutepocirct du dossier _ _ _ _ _ _ _ _ ωΪϳϹΦϳέΎΗ


Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί Enfant ϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ

Deacuteclaration du meacutedecin traitant ϳήμΗΐϴΒτϟΞϟΎόϤϟ Beacuteneacuteficiaire de soins ΪϴϔΘδϤϟϦϣΕΎΟϼόϟ

Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟϟΔϴϨσϮ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

Etablissement de soins ΔδγΆϤϟΔϴΟϼόϟ

Type de soins ΕΎΟϼόϟωϮϧ


Hospitalisation ˯ΎϔθΘγ13 Accident ΔΛΩΎΣ13


ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη


ΔΤλϭΔϴϗΪμϤΑΡήλ ϩϼϋΓέϮϛάϤϟΕΎϣϮϠόϤϟ


Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ Le I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϲϓ


Signature de lassureacute(e)

Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de soins

- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐσ

- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres

ϢϫέΩ Dhs

ϦϣΆϤϟέΩplusmnέΎϛΩΔΣΎγplusmnΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟϒΗΎϬϟˬϝΎμΗϻΰϛήϣˬβϛΎϔϟ Maison de lassureacute _ Place de DAKAR _ Casablanca BP 2186 Casa Gare Teacuteleacutephone 0522 548 607 Centre dappels AMO 09 8200 7200 Fax 0522 548 625 26 27 28

ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie

Obligatoire


ϮϣΔϘΒδϣΔϘϓ13 Entente preacutealable





Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10

Actes Parameacutedicaux ΕΎϴϠϤϋϦϴϴΒτϟϦϳΪϋΎδϤϟ


Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

ΔϧϮϤϤϟΔϴΒτϟΕΰϴϬΠΘϟϭΎϫάϴϔϨΗϢΗϲΘϟΕΎϔλϮϟΩήΟ

Description des ordonnances exeacutecuteacutees et dispositifs meacutedicaux fournis

άϴϔϨΘϟΦϳέΎΗ Date dexeacutecution






I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


Nature de la prestation Prix Unitaire Quantiteacute Prix Total

Instructions agrave suivre Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)



La feuille de soins ainsi que les piegraveces justificatives doivent ecirctre preacutesenteacutees agrave la CNSS dans les deux mois qui suivent le premier acte meacutedical sauf sil y a traitement meacutedical continu Dans ce dernier cas le dossier doit ecirctre preacutesenteacute dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du traitement


Les risques lieacutes aux accidents du travail et maladies professionnelles ne sont pas couverts

Toute personne coupable de fraude ou de fausse deacuteclaration pour obtenir des prestations qui ne sont pas dues est passible des sanctions leacutegales et reacuteglementaires

Lobligation de remboursement prise par la CNSS est subordonneacutee au respect des conditions reacuteglementaires et de ce qui preacutecegravede



ΔϳέϭήπϟϖΎΛϮϟϊϴϤΠΑΕΎΟϼόϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ

ήΒΘΨϤϟϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ


ϋΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠ



ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳϕϭΪϨμϟ

ϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ

ήϤΘδϤϟΝϼόϟΔϟΎΣϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϩάϫϲϓˬΔϟΎΤϟ


ϢΘϴγΔϴϨσϮϟΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ ΔϴόΟήϤϟ

ήϴϏΔϴϨϬϤϟνήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ

ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗ ΕΎϣΪΧϦϣΓΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛ

ΔϴϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏ

ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣ

ϦϴϫέϡήΘΣΎΑϞϛϭΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟϩήϛΫϖΒγΎϣ

ΔϟΎϛϮϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de lAgence

ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ

Reacuteserveacute agrave la DAMO


Date de deacutepocirct du dossier I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗωΪϳϹ

Date darriveacutee I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ϡϼΘγϻ ΦϳέΎΗ

Page 31 sur 62

La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee permet aux assureacutes de

lAssurance Maladie Obligatoire de base atteints dune ALD de beacuteneacuteficier dune

exoneacuteration partielle de la part restant agrave leur charge La feuille de soins ALD doit ecirctre ducircment renseigneacutee signeacutee et cacheteacutee par le

meacutedecin traitant Elle doit ecirctre transmise par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute dans un intervalle de deux mois apregraves la date de la consultation meacutedicale

ou la sortie de la clinique La Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05 toutefois les prescriptions qui ne sont pas en rapport avec la maladie ALD sont porteacutees sur une seconde Feuille de Soins Maladie

Annexe ndeg2

Feuille de soins ALD

Ndeg Dossier Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ Nom et preacutenom ϲμΨθϟϭϲϠΎόϟϢγϻ Ndeg Affiliation _ _ _ _ _ _ ρήΨϧϻ Ϣϗέ Ndeg Immatriculation _ _ _ _ _ _ _ _ _ ϞϴΠδΘϟϢϗέ Ndeg CIN _ _ _ _ _ _ _ _ ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ώϠΒϣϒϳέΎμϤϟ Nombre de piegraveces jointes ΩΪϋϖΎΛϮϟΔϘϓήϤϟ



Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ

INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant

τϟΐϴΒΞϟΎόϤϟ

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Etablissement de soins ΔϴΟϼόϟΔδγΆϤϟ


Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟϒϠϣϢϗέ Code ALD I _ I _ I _ I _ I ϦϣΰϤϟνήϤϟ ΰϣέ

Maladie νήϣ ˯ΎϔθΘγ1313+RVSLWDOLVDWLRQ

Jatteste sur lhonneur lexactitude des

renseignements porteacutes ci-avant

ϩϼϋήϛΫΎϣϞϛΔΤμΑΪϬη Je deacuteclare les informations ci-dessus

sincegraveres et veacuteritables









Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse

ϱέΎΒΟϹϦϴϣ΄ΘϟϲγΎγϷϦϋ

νήϤϟ Assurance Maladie

Obligatoire

Reacutef ANAM 110202 ϊΟήϣ

ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee

ϓϮϣΔϘΒδϣΔϘ13 Entente preacutealable




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I















ϭΔόηϷιϮΤϓΞΎΘϧˬήϴΗϮϓˬΔϴΒσΕΎϔλϭ

ήΒΘΨϤϟ

ϑήσϦϣΞϟΎόϤϟκΨθϠϟϞϣΎϜϟϢγϻΔΑΎΘϛΐΠϳ

γέΎϤϤϟΝϼϋΔϗέϭϞϛϰϠϋϦϴ ΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳ

ϭΎϬΘϨϤΛΔϠγήϤϟΕΎϔλϮϟΎΑ

ϰϟΔϴΗΎΒΛϻϖΎΛϮϟϭΕΎΟϼόϟΔϗέϭϢϳΪϘΗΐΠϳ

ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟρΎϴΘΣϻΕΎϤψϨϤϟϲϓϲϋΎϤΘΟϻ

ϲϓΪϋΎϣˬΔϴΒσΔϴϠϤϋϝϭΦϳέΎΗϦϣϦϳήϬηϑήχ

ϤϟΝϼόϟΔϟΎΣήϤΘδϢϳΪϘΗΐΠϳˬΔϟΎΤϟϩάϫϲϓ

ϦϳήϬηΩϭΪΣϲϓϒϠϤϟΎϣϮϳΝϼόϟ˯ΎϬΘϧϦϣ

ϢΘϴγΔϔϳήόΘϟαΎγϰϠϋΔϓϭήμϤϟώϟΎΒϤϟξϳϮόΗ

ΔϴόΟήϤϟΔϴϨσϮϟ

νήϣϷϭϞϐθϟΙΩϮΣϦϋΔϤΟΎϨϟέΎτΧϷ

ξϳϮόΘϠϟΔϠΑΎϗήϴϏΔϴϨϬϤϟ

ΩΎϔΘγϼϟΏΫΎϛϳήμΗϭζϏϪϴϠϋΖΒΛϦϣϞϛϦϣΓ

ήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΕΎϣΪΧ

ΔϴϧϮϧΎϘϟ

ϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϑήσϦϣξϳϮόΘϟϖΣΕΎϤψϨϤϟ

ρΎϴΘΣϻϲϋΎϤΘΟϻϦϴϫέϡήΘΣΎΑΔϴϧϮϧΎϘϟρϭήθϟ

ϞϛϭϩήϛΫϖΒγΎϣ

ΔϳΪοΎόΘϟϊΑΎσϭϊϴϗϮΗ Cachet et signature de la mutuelle



Ndeg Dossier

Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e) ( ϟΎϬ ϦϣΆϤϟΎΑιΎΧϪϟ

Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Ndeg Immatriculation I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέϞϴΠδΘϟ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ΔϴϨσϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϢϗέ Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire avec lassureacute(e) ( ϦϣΆϤϟϭΪϴϔΘδϤϟϦϴΑΔΑήϘϟΔϗϼϋϪϟϟΎϬ Conjoint Νϭί EnfantϦΑ Adresse ϥϮϨόϟ Montant des frais ϒϳέΎμϤϟώϠΒϣ Nombre de piegraveces jointes ΔϘϓήϤϟϖΎΛϮϟΩΪϋ

Deacuteclaration du meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟϳήμΗ


Nom et preacutenom ϢγϻϲϠΎόϟϲμΨθϟϭ Date de naissance I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I ΦϳέΎΗΩΎϳΩίϻ Ndeg CIN I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I ϢϗέΔϗΎτΑϒϳήόΘϟΔϴϨσϮϟ Sexe M ήϛΫ F ϰΜϧ βϨΠϟ

INPE et code agrave barres ϢϗήϟήϔθϤϟ ϭϲϟϻΪΘγϻϲϨσϮϟϢϗήϟ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I Meacutedecin traitant ΞϟΎόϤϟΐϴΒτϟ

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


Type de soins ϟωϮϧΕΎΟϼό

Admission ALD ϦϣΰϤϟνήϤϟϝϮΒϗ13 Ndeg dossier ALD I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I ϢϗέϒϠϣνήϤϟϦϣΰϤϟ

Code ALD I _ I _ I _ I _ I νήϤϟϦϣΰϤϟ ΰϣέ











Cachet et Signature du Meacutedecin traitant ou de lEtablissement de

soins

- Cocher la mention utile pour chaque case 13ΔΒγΎϨϤϟΔϧΎΨϟΐτη

- Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le

code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs


ΔϨϣΰϤϟνήϣϷΔϗέϭ

Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dureacutee

ΔϘΒδϣΔϘϓϮϣ13

Entente preacutealable άϴϔϨΗ13

Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Instructions agrave suivre ΎϬϋΎΒΗΐΠϳΕΎϤϴϠόΗ

Etablir une feuille de soins par personne et par eacuteveacutenement La feuille de soins doit ecirctre accompagneacutee de toutes les piegraveces justificatives originales (ordonnances meacutedicales factures reacutesultats des examens de radiologie etou de laboratoire)













ϠόΘϟΔϗέϭϕΎϓέΐΠϳΓήΘθϤϟΔϳϭΩϷΎΑΔλΎΨϟΕΎϤϴϭΎϬΘϨϤΛ









ϧϮϧΎϘϟήσΎδϤϠϟΎϘΒσΐϗΎόϴγˬΔϘΤΘδϣήϴϏΔϴ









Page 40 sur 62

Afin que lassureacute ou son ayant droit soit reconnu atteint dune Affection de Longue

Dureacutee (ALD) par le Service Meacutedical de lOrganisme Gestionnaire lassureacute doit

constituer un laquo Dossier dexamen ALD raquo Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin traitant et

transmis sous pli confidentiel par lassureacute agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute La deacutecision dadmission de lassureacute en ALD prononceacutee par le Service meacutedical de

lOrganisme Gestionnaire sur la base des eacuteleacutements et renseignements du dossier dexamen ALD ouvre agrave lassureacute lexoneacuteration partielle des frais restant agrave sa charge Le Dossier dexamen ALD sapplique aux affections relatives agrave la maladie ALD

fixeacutees par Arrecircteacute du Ministre de la Santeacute ndeg 2518-05

Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD

A remplir par le meacutedecin traitant

ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ Direction de lAssurance Maladie

Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01

Ndeg |___|___|___|___|___|___|___|___|___| (Reacuteserveacute agrave la CNSS)

Partie reacuteserveacutee agrave lassureacute(e)

Nom et preacutenom

Ndeg Immatriculation |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___|

Adresse

Lien de parenteacute du beacuteneacuteficiaire de soins avec lassureacute(e) Conjoint

Enfant

Partie reacuteserveacutee au meacutedecin traitant

Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire de soins

Ndeg CIN |___|___|___|___|___|___|___|___| Date de naissance |___|___| |___|___| |___|___|___|___| Sexe F M

Ndeg identification nationale du praticien |___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Cocher la mention utile pour chaque case

ϊϴϗϮΗϊΑΎσϭΔϟΎϛϮϟ Cachet et signature de lAgence

ϱέΎΒΟϹϲΤμϟϦϴϣ΄ΘϟΔϳήϳΪϤΑιΎΧ Reacuteserveacute agrave la Direction de lAssurance Maladie Obligatoire


Date de deacutepocirct du dossier |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗωΪϳϹ Date darriveacutee |___|___| |___|___| |___|___|___|___| ΦϳέΎΗ

ϡϼΘγϻ

Un seul dossier est rempli par patient

Maison de lAssureacute- Place de DAKAR- Casablanca BP 2186 Casa-Gare Teacuteleacutephone 022 54 86 07 Fax 022 54 86 73 Web wwwcnssma

QUELQUES CONSEILS A LUSAGE DU MEDECIN TRAITANT

POUR REMPLIR LE FORMULAIRE DEXAMEN ALD

Ce formulaire est agrave remplir si votre patient(e) est atteint(e) dune affection de longue dureacutee qui neacutecessite des

soins continus ou particuliegraverement coucircteux Un seul formulaire est agrave remplir pour chaque patient Ce formulaire est rempli en accord avec votre patient et lui sera remis sous pli confidentiel pour constituer son dossier daffection de longue dureacutee aupregraves de la CNSS Ce pli confidentiel doit contenir toutes les piegraveces justificatives originales

Lassureacute preacutesentera le pli confidentiel agrave une agence CNSS ou ladressera par courrier agrave ladresse suivante

Caisse Nationale de Seacutecuriteacute Sociale

Direction AMO

Boite Postale ndeg 2186

Casa - Gare

CASABLANCA

Comment remplir ce formulaire

Lavis de la CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce formulaire Cest pourquoi le diagnostic

preacutecis de laffection de longue dureacutee motivant la demande et sa date preacutesumeacutee de deacutebut confirmeacute par les

arguments cliniques deacutetailleacutes et par les reacutesultats des examens compleacutementaires neacutecessaires doit y figurer ainsi

que les actes et prestations meacutedicalement requis par la maladie Il convient donc de deacutecrire de faccedilon deacutetailleacutee

le projet theacuterapeutique et le suivi que vous envisagez pour votre patient

Les affections de longue dureacutee

Votre patient peut beacuteneacuteficier des prestations de lAssurance Maladie Obligatoire sil est reconnu atteint dune

des affections comportant un traitement prolongeacute etou une theacuterapeutique particuliegraverement coucircteuse inscrites

sur la liste des maladies graves ou invalidantes neacutecessitant des soins de longue dureacutee ou particuliegraverement

coucircteux donnant droit agrave exoneacuteration en vertu de larticle 9 de la loi ndeg 65-00 fixeacutee par arrecircteacute du ministre de la

santeacute (1)

Cette liste est arrecircteacutee en consideacuteration de la freacutequence de la maladie de sa graviteacute surtout en termes

dincapaciteacute et dinvaliditeacute de sa chroniciteacute de la charge de morbiditeacute dont elle est responsable et du coucirct de sa

prise en charge

(1) Arrecircteacute ministeacuteriel Ndeg 2518-05 BO ndeg 5384 du 05012006


Dossier dexamen ALD (agrave remettre sous pli confidentiel)

Information(s) concernant la maladie

Diagnostic(s) de l(des) affection(s) de longue dureacutee motivant la demande et sa (leurs) date(s) preacutesumeacutee(s) de deacutebut

ALD CIM-10 Date de deacutebut Observations

1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Arguments cliniques et reacutesultats des examens compleacutementaires reacutecents

Actes et prestations meacutedicalement requis

Speacutecialiteacutes pharmaceutiques ou classes theacuterapeutiques ou dispositifs meacutedicaux

Suivi biologique preacutevu (type dactes)

Recours agrave des speacutecialistes (preacuteciser la speacutecialiteacute et le type dacte de speacutecialiteacute preacutevu)

Recours agrave des professionnels de santeacute para-meacutedicaux

Dureacutee preacutevisible Date de deacutebut Date de fin

des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

de larrecirct de travail sil y a lieu |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Autres observations

Accident de travail Oui Non Date daccident |___|___| |___|___| |___|___|___|___|

Maladie professionnelle Oui Non

Autres

Je deacuteclare les informations ci-dessus sincegraveres et veacuteritables Cachet et signature du meacutedecin traitant

Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|



ωϮΒτϣϝΎϤόΘγϥ΄θΑξϳήϤϠϟϪΟϮϣϥϼϋΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑιΎΨϟκΤϔϟϒϠϣ NOTICE A DESTINATION DU PATIENT POUR LUSAGE DU FORMULAIRE laquo DOSSIER DEXAMEN ALD raquo

Vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee la

CNSS met agrave votre disposition ce formulaire pour vous

permettre de constituer votre dossier daffection longue

dureacutee aupregraves de la CNSS

Ce formulaire est agrave remplir par votre meacutedecin traitant qui

preacutecisera toutes les informations concernant votre affection

le traitement que vous devez suivre les examens compleacutementaires ainsi que le suivi quil envisage Ce formulaire est rempli apregraves votre accord par votre meacutedecin qui vous le remettra sous pli confidentiel pour le

preacutesenter agrave une agence CNSS ou ladresser par courrier agrave

ladresse suivante

ϦϴΑΎμϤϟΓέΎηϦϫέϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟϊπϳ

ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϯΪΣΈΑάϫϞΟϦϣωϮΒτϤϟϦϳϮϜΗϒϠϣ

ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷϕϭΪϨμϟϯΪϟ

ϊϴϤΟ ΩΪΤϳ ϱάϟ ˬΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϑήσ Ϧϣ ωϮΒτϤϟ άϫ ϸϣ ΐΠϳ

ΕΎλϮΤϔϟϭ ϪϋΎΒΗ ΐΟϮϟ Νϼόϟϭ ϢϜοήϤΑ ΔλΎΨϟ ΕΎϣϮϠόϤϟ

ϡίϼϟ ϊΒΘΘϟ άϛϭ ΔϴϠϴϤϜΘϟ

ϢϜϴϟϢϠδϳϭΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣˬϢϜΘϘϓϮϣΪόΑˬωϮΒτϤϟάϫϸϤϳ

ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϯΪΣϹ ϪϤϴϠδΗ ϞΟ Ϧϣ ˬϖϠϐϣ ϑήχ ϲϓ

ϲϟΎΘϟ ϥϮϨόϟ ϰϟ ΪϳήΒϟΎΑ ϪϟΎγέ ϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ


Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA

ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟϕϭΪϨμϟ

ϱέΎ˰˰Β˰˰ΟϹϲ˰˰Τ˰μ˰˰ϟϦ˰˰ϴ˰ϣ΄˰Θ˰ϟΔϳήϳΪϣ ϢϗέΪϳήΒϟϕϭΪϨλ

ΔτΤϤϟ˯ΎπϴΒϟέΪϟ

˯ΎπϴΒϟέΪϟ

ΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΎΑΔϘϠόΘϤϟΕΎϣϮϠόϤϟξόΑ Quelques informations concernant les affections de longue dureacutee

A la suite de la reacuteception du formulaire ducircment compleacuteteacute par

votre meacutedecin traitant lavis du controcircle meacutedical de la

CNSS est rendu en fonction des eacuteleacutements figurant sur ce

formulaire et selon le cas une notification pourra vous ecirctre

resseacutee par la CNSS vous convoquant agrave vous preacutesenter agrave un

controcircle meacutedical Si vous ecirctes atteint(e) dune affection de longue dureacutee cet

imprimeacute rempli par votre meacutedecin traitant fera lobjet dun

accord de la CNSS dans le cadre de la reconnaissance de votre ou de vos affections de longue dureacutee vous preacutecisant

dans quelles conditions votre affection sera prise en charge

έΪλϢΘϳˬΞϟΎόϤϟϢϜΒϴΒσϑήσϦϣ΄ΒόϤϟωϮΒτϤϟάϬΑϞλϮΘϟΪόΑ

ΎϘϓϭ ϲϋΎϤΘΟϻ ϥΎϤπϠϟ ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϠϟ ΔϴΒτϟ ΔΒϗήϤϟ ϱέ

όϤϠϟϜΎϋΪΘγΕϻΎΤϟξόΑϲϓήϣϷΐϠτΘϳΪϗϭϪϴϓ ΓΩέϮϟΕΎϣϮϠϢ

ΐϗήϤϟ ΐϴΒτϟ ϑήσ Ϧϣ κΤϔϠϟ ωϮπΨϠϟ ϱάϟωϮΒτϤϟ άϫϥΈϓΪϣϷΔϠϳϮτϟνήϣϷΪΣ΄ΑϦϴΑΎμϣϢΘϨϛ Ϋ

ϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΔϘϓϮϤΑ ϰψΤϳ Ϊϗ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσϑήσ Ϧϣ ϸϤϳ

ϠϟΔϠϳϮτϟϢϜοήϣϭϢϜοήϤΑϑήΘϋϻέΎσϲϓϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπ

ϢϜΟϼϋϒϳέΎμϣϞϤΤΗρϭήηϢϜϟΩΪΤϳϭˬΪϣϷ

Ce formulaire est disponible chez votre meacutedecin traitant et dans

toutes les agences CNSS

Ϊϟϭ ΞϟΎόϤϟ ϢϜΒϴΒσ ϯΪϟ ωϮΒτϤϟ άϫ ΪΟϮϳϲϨσϮϟ ϕϭΪϨμϟ ΕϻΎϛϭ ϊϴϤΟ ϯ

ϲϋΎϤΘΟϻϥΎϤπϠϟ

Page 49 sur 62

Certaines prestations ambulatoires dont les honoraires sont eacuteleveacutes rendues aux

cabinets des meacutedecins peuvent ecirctre payeacutees en mode tiers payant Dans ce cas lassureacute

ne paye au meacutedecin que le ticket modeacuterateur qui reste agrave sa charge lorganisme

gestionnaire sengage agrave reacutegler directement au meacutedecin le montant pris en charge par

le reacutegime AMO Ce dossier doit ecirctre ducircment renseigneacute signeacute et cacheteacute par le meacutedecin et transmis

par ce dernier agrave lOrganisme Gestionnaire concerneacute Le Dossier de Tiers Payant cabinet sapplique agrave une liste limitative des actes et prestations arrecircteacutees par lANAM

Annexe ndeg4

Dossier Tiers Payant Cabinet

Nom et Preacutenom du Meacutedecin

Adresse du Cabinet

INPE du Meacutedecin

_________

Assureacute

Ndeg dimmatriculation _________ Nom et preacutenom

Ndeg CIN ________ Nature de prestationCode des actes

(NGAPNABM)

Lettre cleacute et cotation

NGAPNABMQuantiteacute Montant

Actes meacutedicaux

Teacutel Actes chirurgicaux

Beacuteneacuteficiaire des soins (autre que lassureacute) Actes parameacutedicaux

Ndeg CIN ________

Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _ Nature de Prestation Tarif Unitaire Quantiteacute

Lien de parenteacute Enfant Conjoint

Masculin

Sexe Feacuteminin Masculin

INPE et code agrave barres

du meacutedecin traitant

_________ Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres

Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute Montant total

Date preacutevisible des soins _ _ _ _ _ _ _ _

En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _

Signature et cachet de lOrganisme Gestionnaire

Date

La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute

Adresse

Signature et cachet du meacutedecin traitant

Pharmacie


TOTAL ESTIMATION

Autres agrave preacuteciser

A REMPLIR PAR LE MEDECIN ESTIMATION DES FRAIS PAR LE MEDECIN

Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom

Assurance Maladie Obligatoire

Reacutef ANAM Ce document doit ecirctre transmis par Fax agrave ladresse ci-dessous

Ndeg du dossier Teacutel du Cabinet

Fax du Cabinet

DOSSIER TIERS PAYANT CABINET MEDICAL ()logo Organisme Gestionnaire

Date

Accord de lOrganisme Gestionnaire

Montant de prise en

chargeTicket modeacuterateurDeacutesignation de lActe Tarif Unitaire

Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62

Le Dossier de Tiers Payant clinique est un dossier par lequel la clinique demande agrave

lOrganisme gestionnaire son accord de prendre en charge les frais de soins dans le

cadre du tiers payant Cette demande est reacuteserveacutee aux prestations prescrites par le meacutedecin traitant qui doivent ecirctre reacutealiseacutees en clinique Il permet aux assureacutes de lAssurance Maladie

Obligatoire de base de ne payer que le ticket modeacuterateur qui repreacutesente la partie des

frais engageacutes qui reste agrave leur charge Le volet du dossier de demande prise en charge en mode tiers payant reacuteserveacute agrave

lidentiteacute du patient celle du meacutedecin traitant et des actes prescrits doit ecirctre ducircment

renseigneacute par le meacutedecin signeacute et remis agrave lassureacute qui le communique agrave la clinique

de son choix en vue de finaliser laccord de la prise en charge avec lOrganisme

Gestionnaire concerneacute

Annexe ndeg5

Dossier Tiers Payant Clinique

Page 52 sur 62

Nom de lEtablissement

Ndeg de chambre


de l Etablissement

_________ Seacutejour normal

Soins intensifs (1)

Assureacute Reacuteanimation

Ndeg dimmatriculation _________ Couveuse

Nom et preacutenom


(NGAPNABM)Lettre cleacute et cotation NGAPNABM Quantiteacute Montant

Actes meacutedicaux



Actes dodontologie

Ndeg CIN ________ Date de naissance _ _ _ _ _ _ _ _

Lien de parenteacute Enfant Conjoint Biologie

Masculin Radiologie et imagerie meacutedicale


Hospitalisation

Nom et preacutenom du meacutedecin traitant

INPE et code agrave barres Tarif Unitaire Quantiteacute

du meacutedecin traitant Pharmacie

_________ Appareils et dispositifs meacutedicaux

sang et deacuteriveacutes

En cas daccident cocher

Prise en charge accordeacutee pour un montant de Dhs en toutes lettres

Nature de la prestation Tarif Unitaire Quantiteacute

Date preacutevisible dhospitalisation _ _ _ _ _ _ _ _

En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _ Signature amp Cachet de lEtablissement


Date

La prise en charge par lOrganisme Gestionnaire est accordeacutee sous reacuteserve de tous les controcircles preacutevus par la leacutegislation en vigueur Accoler leacutetiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de santeacute et des Etablissements de soins ainsi que le code agrave barres (1) Pour les Etablissements disposant de ces uniteacutes

Adresse

EXAMENS PARACLINIQUES

Autres (Anatomopathologie ECG EEG Endoscopie )

Date Date


Montant de prise en

chargeTicket modeacuterateurFrais de seacutejour Nbre jours Tarif Unitaire Total

Base de

remboursement

Taux de

remboursement

Dureacutee preacutevisible



Ndeg du dossier Teacutel de lEtablissement

Fax de lEtablissement


Montant total

Adresse

Nom et preacutenom

Service dhospitalisation

FOURNITURES

Total

TOTAL ESTIMATIONAccident

Motif dhospitalisation

Logo Organisme Gestionnaire


DOSSIER TIERS PAYANT CLINIQUE ()

A REMPLIR PAR LETABLISSEMENT ESTIMATION DU COUT DE LHOSPITALISATION PAR LETABLISSEMENT

Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire

Assurance Maladie Obligatoire Reacutef ANAM 1310701

Patente 0000000000 CNSS 0000000000 INPE Adresse Teacutel Fax Page 1 sur 1

Note dhonoraire

Organisme Gestionnaire Dossier ndeg Dossier de prise en charge ndeg(1)

Nom et preacutenom de lassureacute

Nom et preacutenom du beacuteneacuteficiaire

Ndeg affiliation Ndeg immatriculation

Ndeg Facture Date Facture date des soins Heure des soins

le __ __ __ __ __ __ le __ __ __ __ __ __ de __ __h__ __mn agrave__ __h__ __mn

Tarification Code de

lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total

INPE du meacutedecin Voir piegraveces

justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1) Nom amp Preacutenom

INPE Meacutedicament

Autres

Code agrave barre

Sous-total

Prestations non prises en charge par lAMO Quantiteacute Prix unitaire

Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute

Arrecircteacute la preacutesente facture agrave la somme totale de en dirhams et en toutes lettres (5)

Mode de paiement Espegraveces Chegraveque Carte bancaire

Signature de lassureacute ou du beacuteneacuteficiaire

Signature et cachet du meacutedecin

(1) A renseigner en cas daccord par lorganisme gestionnaire de la prise en charge des frais en mode tiers payant (2) Pour les actes hors nomenclature preacuteciser la mention HN (3) Biffer la mention TNR si le prestataire est non conventionneacute (4) En cas daccord de prise en charge ne renseigner que les produits pharmaceutiques et dispositifs meacutedicaux factureacutes (5) En cas de prise en charge en mode tiers payant lassureacute ne paye que le ticket modeacuterateur + les prestations non prises

en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7

Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention

Nationale conclue entre les Organismes

Gestionnaires de lAssurance Maladie

Obligatoire et les meacutedecins du secteur priveacute

Reacutef ANAM 1310201

Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale

conclue entre les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie


- En vertu des dispositions de larticle 23 de la loi 65-00 portant code de la

couverture meacutedicale de base

- Conformeacutement agrave larticle 20 de la convention nationale conclue entre les

Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et les

meacutedecins du secteur priveacute

Je soussigneacute(e)

Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville

deacuteclare ma non adheacutesion agrave la convention sus-indiqueacutee

Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8

Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale

conclue entre les Organismes Gestionnaires de

lAssurance Maladie Obligatoire et les meacutedecins

du secteur priveacute


Ici on adhegravere agrave la

Convention Nationale AMO

Page 59 sur 62

Annexe ndeg9

Affiche de non adheacutesion agrave la Convention





Ici on nadhegravere pas agrave la


Page 61 sur 62

Annexe ndeg10

Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention





Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale conclue entre

les Organismes Gestionnaires de lAssurance Maladie Obligatoire et

les meacutedecins du secteur priveacute





Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville

Demande la reacuteinteacutegration agrave la convention sus-indiqueacutee et mengage

agrave respecter scrupuleusement ses dispositions y compris en ce qui concerne le

Tarif National de Reacutefeacuterence

Fait agrave

Le

Signature et cachet


SOMMAIRE

TITRE PREMIER DISPOSITIONS GENERALES___________________ 05

TITRE II TARIF NATIONAL DE REFERENCE ____________________ 18

Grille ndeg M1 Tarifs des lettres cleacutes


Grille ndeg M2 Tarifs forfaitaires des actes dexploration meacutedicale


Annexes

Annexe 1 Feuille de soins maladie ________________________________ 22

Annexe 2 Feuille de soins ALD___________________________________ 31

Annexe 3 Dossier dexamen ALD_________________________________ 40

Annexe 4 Dossier tiers payant cabinet_____________________________ 49

Annexe 5 Dossier tiers payant clinique ____________________________ 51

Annexe 6 Note dhonoraire______________________________________ 53

Annexe 7 Deacuteclaration de non adheacutesion agrave la Convention Nationale _____ 55

Annexe 8 Affiche dadheacutesion agrave la Convention Nationale______________ 57

Annexe 9 Affiche de non adheacutesion agrave la Convention Nationale _________ 59

Annexe 10 Demande de reacuteinteacutegration agrave la Convention Nationale ______ 61








ADNANE


DUNE PART

ET





AGOUMI




DAUTRE PART


PREAMBULE





















Les parties





base


TITRE PREMIER


CHAPITRE PREMIER




























































CHAPITRE II
































































reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet








ADNANE


DUNE PART

ET





AGOUMI




DAUTRE PART


PREAMBULE





















Les parties





base


TITRE PREMIER


CHAPITRE PREMIER




























































CHAPITRE II
































































reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


PREAMBULE





















Les parties





base


TITRE PREMIER


CHAPITRE PREMIER




























































CHAPITRE II
































































reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















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Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


Les parties





base


TITRE PREMIER


CHAPITRE PREMIER




























































CHAPITRE II
































































reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet




















































CHAPITRE II
































































reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

























CHAPITRE II
































































reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


CHAPITRE II
































































reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet













































reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet



















reacutefeacuterence

































meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet




























meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet









meacutedecin






remplaccedilant







CHAPITRE III








charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet







charge des maladies




objet de










CHAPITRE IV

















CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet












CHAPITRE V






CHAPITRE VI















adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet










adheacutesion












convention











remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet










remboursement


















base


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


CHAPITRE VIII

















TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


TITRE II




ACTES MEDICAUX





V 16000


DOMICILE) Vs 24000






ACTES PARAMEDICAUX




SEANCE) AMY 5000















F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet










F 1 20000





F 16000

ECHOGRAPHIE F 20000


F 2 20000


F 1 00000

ECG F 10000


LASER F 80000




(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet



(CNSS)

















Docteur Saad AGOUMI





ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


ANNEXES

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 22 sur 62








Annexe ndeg1







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet






I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I







ϩϼϋ










ϢϫέΩ Dhs


Assurance Maladie

Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

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Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I










I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Quantiteacute

Prix Total



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

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Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















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Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet






















ΔϴόΟήϤϟ


ξϳϮόΘϠϟ














I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

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Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet






I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ϢϫέΩ Dhs



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


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cotation

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ΩΪϋ

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factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



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cotation

NGAPINABM


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I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

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NGAP

ΩΪϋ

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Nbre

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factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


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I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


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ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

































Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







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Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 31 sur 62






Annexe ndeg2
























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















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Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















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Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet























Oui Non

ϢϫέΩ Dhs

Adresse



Obligatoire







Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I

CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I




Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet














ήΒΘΨϤϟ















ΔϴϧϮϧΎϘϟ







Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Ndeg Dossier







I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I
















soins



code agrave barres


Oui Non

ϢϫέΩ Dhs






Exeacutecution


Obligatoire



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































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Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


Date des actes



Lettre cleacute+

cotation NGAP




traitant


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


CIM-10



Date des actes


actes


Lettre cleacute+

cotation

NGAP

ΩΪϋ

ΕΎϴϠϤόϟ

Nbre

dactes

ώϠΒϤϟ


factureacute



I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet



Date des actes



Lettre cleacute+

cotation

NGAPINABM


Montant

factureacute



Biologiste


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I









I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I


I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I



































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

































Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 40 sur 62







Annexe ndeg3

Dossier dExamen ALD

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 41 sur 62

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 42 sur 62

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 43 sur 62

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 44 sur 62

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Dossier dexamen ALD



Obligatoire

Reacutef 610-1-01

Reacutef

A

NA

M 1

2

04

01



Nom et preacutenom


Adresse


Enfant










ϡϼΘγϻ









Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet








Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA












santeacute (1)



prise en charge







1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















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Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







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Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








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Annexe ndeg9








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Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet






1 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 2 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| 3 |___|___|___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|








des soins |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___|


Autres observations



Autres


Fait agrave Le |___|___| |___|___| |___|___|___|___|












ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















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Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet











ladresse suivante











Direction AMO


Casa - Gare

CASABLANCA




˯ΎπϴΒϟέΪϟ






















Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







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Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

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Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








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Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 49 sur 62







Annexe ndeg4



Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet


Adresse du Cabinet


_________

Assureacute



(NGAPNABM)



Actes meacutedicaux



Ndeg CIN ________



Masculin







En urgence le _ _ _ _ _ _ _ _


Date


Adresse


Pharmacie


TOTAL ESTIMATION



Total

Total

Adresse

Nom et preacutenom




Fax du Cabinet


Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement

FOURNITURES

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

Page 55 sur 62

Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 51 sur 62










Annexe ndeg5


Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







Page 53 sur 62

Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

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Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








Page 61 sur 62

Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 52 sur 62


Ndeg de chambre


de l Etablissement


Soins intensifs (1)



Nom et preacutenom



Actes meacutedicaux



Actes dodontologie





Hospitalisation












Date


Adresse



Date Date


Montant de prise en


Base de

remboursement

Taux de

remboursement







Montant total

Adresse

Nom et preacutenom


FOURNITURES

Total







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Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

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Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








Page 59 sur 62

Annexe ndeg9








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Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

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Annexe ndeg6

Note dhonoraire



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

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Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








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Annexe ndeg9








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Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet



Note dhonoraire








lacte(2)

Lettre

cleacute et

cotation TNR (3)

Quantiteacute

Taux de

rembourst

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket

modeacuterateur(1)

Sous-total


justificatives(

4)

Montant

total

A la charge de

lorganisme

gestionnaire(1)

Ticket



Autres

Code agrave barre

Sous-total


Montant agrave la

charge de

lAssureacute

Sous-total

Montant total

de la facture

A la charge

de lorganisme

gestionnaire(1)

A la charge

de lAssureacute






en charge par lAMO

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Annexe ndeg7















Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

Page 57 sur 62

Annexe ndeg8








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Annexe ndeg9








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Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

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Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

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Annexe ndeg8








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Annexe ndeg9








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Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet











Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville


Fait agrave

Le

Signature et cachet

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Annexe ndeg8








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Annexe ndeg9








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Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

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Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet




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Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

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Annexe ndeg9








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Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet




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Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

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Annexe ndeg10













Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet









Nom et Preacutenom

INPE

Adresse

Ville




Fait agrave

Le

Signature et cachet

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Projet Convention Nationale entre les Organismes ... · Annexe 1 : Feuille de soins maladie_____22 Annexe 2 : Feuille de soins ... La Caisse Nationale des Organismes de PrØvoyance