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Prise en charge crise Prise en charge crise drdréépanocytairepanocytaire
LarrieuLarrieu
NicolasNicolasDESC RDESC Rééanimation animation CHU Toulouse 2009CHU Toulouse 2009
PlanPlan
IntroductionIntroductionEpidemiologieEpidemiologiePhysiopathologogiePhysiopathologogieTableaux cliniquesTableaux cliniquesTraitementsTraitements
IntroductionIntroductionDrDréépanocytose: pathologie gpanocytose: pathologie géénnéétique la plus tique la plus
rréépandue au mondepandue au monde
Maladie caractMaladie caractéérisriséée par une he par une héémoglobine moglobine anormale circulante .anormale circulante .Manifestations paroxystiquesManifestations paroxystiquesDDééfaillances dfaillances d’’organes chroniquesorganes chroniques
Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire
EpidEpidéémiologiemiologieRRéégions gions subsub--SaharienneSaharienne, , ((Aliyu ZY,Am J Hematol,2008).
40 40 àà 60% pop h60% pop hééttéérozygotesrozygotes4 4 àà 5% des nouveaux n5% des nouveaux néés homozygotess homozygotes
Flux migratoire population+ traitement efficaceFlux migratoire population+ traitement efficaceUSA:60000USA:60000Royaume Uni:10000Royaume Uni:10000
((Hirst Hirst C,CochraneC,Cochrane DatabaseDatabase 20022002 ))France (mFrance (méétropole):tropole):
200200--250 naissances /an250 naissances /anPrPréévalence: 5000valence: 5000
( ( GalacterosGalacteros, , OrphanetOrphanet 20002000))
EpidEpidéémiologiemiologieAmAméélioration esplioration espéérance de vie: 14 ans rance de vie: 14 ans àà 4242--48 ans en 48 ans en 30 ans30 ans(Platt.N Engl J Med 1994)
Crises Crises vasovaso--occlusives: occlusives: 11èèrere cause hospitalisationcause hospitalisation
Syndrome thoracique aigus:Syndrome thoracique aigus:22èèmeme cause hospitalisationcause hospitalisation11èèrere cause de dcause de dééccèèss
IncidenceIncidence: 3751 patients: 2100 : 3751 patients: 2100 éépisodes/1085 patientspisodes/1085 patients→→606 patients ont 1 606 patients ont 1 éépisodespisodes→→Incidence annuelle 12,8 pour 100 patientsIncidence annuelle 12,8 pour 100 patients--annannééeses
Castro et Coll, Blood 1994
PhysiopathologiePhysiopathologieMutation du Chr 11 codant pour la chaine Mutation du Chr 11 codant pour la chaine ββ de de ll’’hhéémoglobinemoglobine
transmission transmission autosomaleautosomale rréécessivecessive
HHéémoglobine A (moglobine A (HbAHbA))→→ HHéémoglobine S (moglobine S (HbSHbS))
Symptomatiques: homozygotes S/S et les formes Symptomatiques: homozygotes S/S et les formes composites S/Cet S/composites S/Cet S/ββ+ +
Asymptomatiques: hAsymptomatiques: hééttéérozygotes S/A rozygotes S/A
PhysiopathologiePhysiopathologieHbSHbS polympolyméérise lorsrise lors
ddéésoxygsoxygéénation nation acidose, acidose, ddééshydratation ,shydratation ,augmentation augmentation HbSHbS//HbFHbFtrouble hormonauxtrouble hormonaux
FalciformationFalciformation::→→obstruction obstruction µµcapillairecapillaire→→HHéémolyse corpusculairemolyse corpusculaire→→AsplAspléénienie
fonctionnellefonctionnelle
PhysiopathologiePhysiopathologie
Cycle ischCycle ischéémie/ mie/ reperfusionreperfusion →→ activation cascade de activation cascade de ll’’inflammationinflammation
HHéémolysemolyse→→ inactivationinactivationNO NO
RRéésultats:sultats:
dysfonctionnement dysfonctionnement EndothEndothéélium,lium,↑↑
AdhAdhéésion hsion héématie/leucocytes/ matie/leucocytes/
reticulocytesreticulocytes
M.Gladwin,E.Vichinsky,NEJM
2008
Physiopathologie STAPhysiopathologie STAEtude Etude VichinskyVichinsky
et al, et al,
NEJM 2000NEJM 2000670 adultes et enfants670 adultes et enfants
Facteurs Facteurs etiologiquesetiologiques
le+ le+ svtsvt
intriquintriquéés :s :
Pneumopathie 30%Pneumopathie 30%Embolie graisseuse 8%Embolie graisseuse 8%AtAtéélectasielectasieInfarctus pulmonaireInfarctus pulmonaire
Cercle vicieuxCercle vicieux
Histoire naturelle en 4 étapesPériode néonatale 0- 3mois : Asymptomatiques par protection HbFPetite enfance 3mois-5ème année :
→séquestration splénique : anémie→Infections→Crise vaso-occlusives: mains et pieds
Adolescence : Crises vaso-occlusives osseuses hyperalgiques, AVC et Syndrome Thoracique Aigu (STA)raresAge adulte : Infections et anémies aigues rares , crise douloureuse et STA + fréquents
Girot R, Montrouge : JohnLibbey, 2003
Tableaux cliniquesTableaux cliniquesEtude descriptive 4 centres ParisiensEtude descriptive 4 centres Parisiens299 patients suivi 1987299 patients suivi 1987--19971997Enfants: moyenne 10Enfants: moyenne 10±±5,8 ans5,8 ans
NeonatoMG, Eur
J Haematol
2000
Crise Crise VasoVaso--occlusiveocclusiveContexte: dContexte: dééshydratation, stress, effort shydratation, stress, effort physique, exposition au froidphysique, exposition au froid
Symptomatologie varie en fonction organes Symptomatologie varie en fonction organes atteints :atteints :
Douleurs intenses osseuses, Douleurs intenses osseuses, adominalesadominales+F+Féébricule 38bricule 38°°c.c.
Evolution possible vers dEvolution possible vers dééfaillance faillance multiviscmultiviscééralerale..
..
Clinique crise Clinique crise vasovaso--occlusiveocclusive
Etude Etude unicentriqueunicentrique
: 66 patients dr: 66 patients dréépanocytaire en panocytaire en crise crise vasovaso--occlusive osseuseocclusive osseuseAtteinte plurisegmentaire: 66%Membre inférieur: 50%Membre sup (coude, humérus ): 40%Crane , mandibule: 5%Grill costal: rare
((
A Habibi
Revue Prat 2004)
BIOLOGIEBIOLOGIE
GB moyen : 15000/ml(CRP) [moyenne : 65 mg/L]Hb :valeurs l’état basal,:
8 g/dL formes homozygotes SS 10 à 11 g/dL formes hétérozygotes
LDH ↑
((A Habibi
Revue Prat 2004)
STASTASignesSignes::
fievrefievre, toux, douleur , toux, douleur thoracique constantsthoracique constants
ExamenExamen: : matitmatitéé, , ralesrales
crcréépitantspitantsRadioRadio::
opacitopacitéés systs systéématismatisééeses++epanchementepanchement pleurauxpleuraux
Evolution rapideEvolution rapide
InfectionInfection
AsplAspléénienie fonctionnelle : sensibilitfonctionnelle : sensibilitéé germes germes encapsulencapsuléés et Salmonelles mineuress et Salmonelles mineures
Recherche foyer infectieux!!! Urinaire ou Recherche foyer infectieux!!! Urinaire ou cathcathééter veineux le ter veineux le ++svtsvt
Attention erreur diagnostic Douleurs Attention erreur diagnostic Douleurs osseuses/osseuses/OstOstééononéécrosecrose//OstOstééomyeliteomyelite
AnAnéémie aiguemie aigue
HbHb àà ll’é’état basal: 8tat basal: 8--9g/dl homozygotes9g/dl homozygotesAnAnéémies aiguesmies aigues
SSééquestration splquestration splééniqueniqueErythroblastopErythroblastopéénienieNNéécrose crose medullairemedullaire éétenduetendueCarence aigue en Carence aigue en folatefolateHHéémolyse postmolyse post--transfusionnelle transfusionnelle éétenduetendue
Traitement crise Traitement crise vasovaso--occlusiveocclusive
±± HospitalisationHospitalisationCorrection facteurs de polymCorrection facteurs de polyméérisation de risation de ll’’HbsHbsAntalgieAntalgieSpiromSpiroméétrietrie±±AntibioAntibio±±transfusion/transfusion/ééchangechange
HospitalisationHospitalisationEnfant systématiquentTout facteur de gravitéEchec des antalgiques de niveau II Crise vaso-occlusive atypique.Signe fonctionnel pulmonaire.Douleur abdominale.Malade isolé.Impossibilité d’assurer une hydratation correcte
Facteurs de gravitFacteurs de gravitééSigne de gravité respiratoire Tout signe neurologique ou altération de la conscience.Fièvre élevée > 39°.-Signes d’anémie aiguë.Défaillance hémodynamique.Comorbidités-Grossesse.
Centre de Référence Maladies rares labellisé
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Syndromes Drépanocytaires Majeurs »Hopital
Henri Mondor 2007
Lutte contre facteurs de Lutte contre facteurs de falciformationfalciformation
HydratationHydratationOxygOxygéénation nation RRééchauffementchauffementAlcalinisationAlcalinisationApport de Apport de folatefolate systsystéématiquematique
Centre de Référence Maladies rares labellisé « Syndromes Drépanocytaires Majeurs »
Hopital Henri Mondor 2007
Traitement antalgique Traitement antalgique multimodale rapidement efficacemultimodale rapidement efficaceFacteur de confort et lutte contre hypoventilationFacteur de confort et lutte contre hypoventilation
MeopaMeopa max 1h/jmax 1h/j
Antalgique palier I et II en association ± nalbuphine
si EVA> 3 morphine en si EVA> 3 morphine en titrationtitration IV puis relais IV IV puis relais IV continue ou PCA (continue ou PCA (Van Van BeersBeers EJ Ham J EJ Ham J hematolhematol 20072007))
AINS
Dunlop R, Bennett the Cochrane library
2009, Rees , Rees BRJ.HaematolBRJ.Haematol
20032003
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Syndromes Drépanocytaires Majeurs »H pit l H
i
M
d
2007
SpiromSpiroméétrietrie incitativeincitative
→→PrPréévention des STA : 10 inspirations vention des STA : 10 inspirations maximales toutes les 2hmaximales toutes les 2h
((BelletBellet
et et CollColl, NEJM 1995, NEJM 1995))
SpiromSpiroméétrietrie incitativeincitative
Etudes randomisEtudes randomiséée e propectivepropective, 38 malades de 9 , 38 malades de 9 àà 21 ans en crise 21 ans en crise vasovaso--occlusiveocclusive
2groupes de 19: +/2groupes de 19: +/--spiromspiroméétrietrie, , etudesetudes
radio avant aprradio avant aprèès s spiromspiroméétrietrieRésultats: 8 complications pulmonaires dans le : 8 complications pulmonaires dans le goupegoupe
non traitnon traitéé
contre 1 seule sous contre 1 seule sous spiromspiroméétrietrie
( p<0,019)( p<0,019)
Traitements spTraitements spéécifiquescifiques
AntibiotiquesAntibiotiquesTransfusionsimpleTransfusionsimple/Echange/EchangeSTASTAAVCAVCPriapismePriapisme
AntibiothAntibiothéérapierapieChoc septique et Choc septique et sepsissepsis gravegrave: :
C3G+AminosideC3G+AminosidePneumopathiePneumopathie : :
AmoxicillineAmoxicilline ±±spiramycinespiramycineSi suspicion PSPD C3GSi suspicion PSPD C3G
Infection sur KTInfection sur KT: : VanomycineVanomycine+aminoside+aminoside
MMééningite:ningite:PL PL C3GC3G
OstOstééomyeliteomyelite::Documentation Documentation microbilogiquemicrobilogiqueAtbAtb adaptadaptééee
Sans point dSans point d’’ appelappel: : AmoxicillineAmoxicilline 5j5j
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Syndromes Drépanocytaires Majeurs »Hopital
Henri Mondor 2007
TransfusionTransfusion
Transfusion simpleTransfusion simple
si ansi anéémie aigue<7g/dlmie aigue<7g/dlTransfusion isoTransfusion iso--groupe, iso Rhgroupe, iso Rhéésus, sus, phphéénotypnotypééet et ddééleucocytleucocytéé
Ne pas corriger> 1Og/dlNe pas corriger> 1Og/dl
Risques: alloRisques: allo--immunisation ( phimmunisation ( phéénotypenotype≠≠ des des europeuropééens) et hens) et héémochromatosemochromatose
Josephson et Josephson et alTransfusionalTransfusion
MedecineMedecine
ReviewReview
20072007
ExsanguinotransfusionExsanguinotransfusionManuelle ou Manuelle ou ErythraphErythraphéérrèèsese
↑↑Cao2, Cao2, ↓↓ViscositViscositéé, , ↓↓ HbSHbS, stop cercle vicieux , stop cercle vicieux falciformationfalciformationIndication:Indication:
ddééfaillance fonction vitale, faillance fonction vitale, pas dpas d’’ amaméélioration aprlioration aprèès 72h,s 72h,femme enceinte,femme enceinte,ppéériode postriode post--opop
SepsisSepsis sséévvèèrereSTA +signes de gravitSTA +signes de gravitééAVC, priapisme aiguAVC, priapisme aigu
Josephson et Josephson et alTransfusionalTransfusion
MedecineMedecine
ReviewReview
20072007
Transfusion/EchangeTransfusion/Echange
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Syndromes Drépanocytaires Majeurs »Hopital
Henri Mondor 2007
Traitement STATraitement STA
Si critSi critèère de re de gravitgravitéé→→soinssoins
intensifsintensifsCliniqueClinique
FR > 30/mn ou FR<10/minDyspnéetroubles de conscienceInsuffisance cardiaque droitePO2< 60mmHg
atteinte pulmonaire étendue
Traitement STATraitement STA
Traitement crise Traitement crise vasovaso--occlusiveocclusive
AntibiothAntibiothéérapie adaptrapie adaptéée( e( frequencefrequence germe atypiques germe atypiques VichinskyVichinsky et al NEJM 2000et al NEJM 2000) syst) systéématique.matique.
AmoxicillineAmoxicilline++spiramycinespiramycine
Traitement spTraitement spéécifique: cifique: ExsanguinotransfusionExsanguinotransfusion→→Revenir Revenir àà
HbHb
de base + de base + HbSHbS<30%<30%
Support Support ventilatoireventilatoire STASTAAu cours crise drAu cours crise dréépanocytairepanocytaire→→ ↓↓NONO
Diminue polymDiminue polyméérisation risation HbSHbSAmAmééliore rapport V/Pliore rapport V/PEffet vasodilatateur pulmonaireEffet vasodilatateur pulmonaire
(Etudes en cours INOSTA Mondor , Tenon(Etudes en cours INOSTA Mondor , Tenon ))IntIntéérêt si tableau de SDRArêt si tableau de SDRA
VNI VNI Pas de recommandation SFAR 2006Pas de recommandation SFAR 2006Etudes manque de puissance, ou pas de Etudes manque de puissance, ou pas de bbéénnééficessignificatifsficessignificatifs((PadmanPadman R,DelR,Del Med J 2004Med J 2004; ; FarthoukhFarthoukh TenonTenon ))
Pas de retard IOT si DRAPas de retard IOT si DRA
PriapismePriapisme6% des enfants, 42% des adultes( 6% des enfants, 42% des adultes( Bachir Bachir RevRev Med Int Med Int
19981998))Priapisme intermittentPriapisme intermittent: r: réésolutif <1hsolutif <1h
Traitement par Traitement par ααmimmiméétique per os(tique per os(éétiltilééfrinefrine) ) +effort physique+effort physiquePriapisme aigu: >1hPriapisme aigu: >1h
Si<3h : Si<3h : éétiltilééfrinefrine injection injection intracaverneuseintracaverneuse ààrenouvelerrenouvelerSi>3h : drainage sans lavage puis injection Si>3h : drainage sans lavage puis injection EtilEtilééfrinefrine
Si inefficace: ExsanguinoSi inefficace: Exsanguino--transfusion transfusion ±±
chirurgiechirurgie
AVCAVC
MMéécanisme canisme ≠≠ maladie athmaladie athééromateuse: romateuse: risque hrisque héémorragique morragique (Moya Moya et d’anévrysmes). CI : thrombolyse
Traitement: ExsanguinoTraitement: Exsanguino--transfusiontransfusion
Si AVC hSi AVC héémorragique : morragique : ééchange manuelchange manuel
Centre de Référence Maladies rares labellisé
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Syndromes Drépanocytaires Majeurs »Hopital
Henri Mondor 2007
AVCAVCObjectif:
Hbs<30%volémie stable↓l’hyperviscositésanguine corriger les troubles acido-basiques
Après l’échange, →prise en charge classique en fonction imagerieCentre de Référence Maladies rares labellisé
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Syndromes Drépanocytaires Majeurs »
Hopital
Henri Mondor 2007
ConclusionConclusion
.Prise en charge optimisée, multidisciplinaire dans centres spécialisés →amélioration pronostic des complications aiguës et chroniques .↑ espérance de vie dans les pays développé ( 90% atteignent age adulte)Nouvelles voies thérapeutiques apparaissent pour prévenir la survenue de crise ( Hydroxyurée, greffe de moelle…)
Merci de votre Merci de votre attentionattention