Presentación Investigación y Análisis de Incidentes (Soraya

INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Lic. Soraya Reynoso Lockward

1er. Congreso COPARDOMADMINISTRACION DE RIESGOS LABORALES:

EL RETO DE LA EMPRESA NACIONAL

Accidentes NaturalesAccidentes Naturales

Accidentes TecnológicosAccidentes Tecnológicos

INVESTIGACION INVESTIGACION ACCIDENTES/INCIDENTESACCIDENTES/INCIDENTES

CONCPETOS DE INVESTIGACIÓNCONCPETOS DE INVESTIGACIÓN

HACER DILIGENCIAS PARA DESCUBRIR ALGO: HACER DILIGENCIAS PARA DESCUBRIR ALGO:

REGISTRAR, INDAGAR, ESTUDIO, TANTEO REGISTRAR, INDAGAR, ESTUDIO, TANTEO EXPLORACIÓN.EXPLORACIÓN.

INTENTAR DESCUBRIR O ESCLARECER ALGO INTENTAR DESCUBRIR O ESCLARECER ALGO PONIENDO LOS MEDIOS NECESARIOS PARA ELLOPONIENDO LOS MEDIOS NECESARIOS PARA ELLO

ESTUDIAR A FONDO UN SABER O CIENCIA PARA ESTUDIAR A FONDO UN SABER O CIENCIA PARA AMPLIAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE ELLA. AMPLIAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE ELLA.

QUE ES INVESTIGACIÓN DE QUE ES INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE /INCIDENTES?ACCIDENTE /INCIDENTES?

ES REALIZAR TODAS LAS DILIGENCIAS ES REALIZAR TODAS LAS DILIGENCIAS (ANALISIS, EVALUACIÓN, TANTEO, (ANALISIS, EVALUACIÓN, TANTEO, ESTUDIOS,EXPLORACIÓN, REGISTRO) PARA ESTUDIOS,EXPLORACIÓN, REGISTRO) PARA DESCUBRIR QUE ORIGINÓ UN SUCESO DESCUBRIR QUE ORIGINÓ UN SUCESO EVENTUAL E INESPERADO QUE HA EVENTUAL E INESPERADO QUE HA ALTERADO NUESTRA NORMALIDAD.ALTERADO NUESTRA NORMALIDAD.


OBJETIVOS BASICOSOBJETIVOS BASICOS

DETECTAR LAS VERDADERAS CAUSAS QUE DETECTAR LAS VERDADERAS CAUSAS QUE LE DIERON ORIGEN, PARA HACER LAS LE DIERON ORIGEN, PARA HACER LAS CORRECCIONES CORRECCIONES NECESARIASNECESARIAS TENDIENTES TENDIENTES A A PREVENIR PREVENIR SITUACIONES SIMILARES EN EL SITUACIONES SIMILARES EN EL FUTURO. FUTURO.

ES DESCUBRIR CAUSAS PARA PREVENIR ES DESCUBRIR CAUSAS PARA PREVENIR ACCIDENTES Y SUS REPETICIONESACCIDENTES Y SUS REPETICIONES


Los objetivos se logran:Los objetivos se logran: MEDIANTE UNA INVESTIGACIÓN MINUCIOSA DE MEDIANTE UNA INVESTIGACIÓN MINUCIOSA DE

CADA ACCIDENTE O INCIDENTE POTENCIALMENTE CADA ACCIDENTE O INCIDENTE POTENCIALMENTE GRAVE, HAYA ESTE O NO PRODUCIDO DAÑOGRAVE, HAYA ESTE O NO PRODUCIDO DAÑO

MEDIANTE EL ANALISIS DE LOS HECHOS Y LA MEDIANTE EL ANALISIS DE LOS HECHOS Y LA DETECCION DE LAS CAUSASDETECCION DE LAS CAUSAS

MEDIANTE LA RECOMENDACIÓN Y SEGUIMIENTO MEDIANTE LA RECOMENDACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES CORRECTIVASDE LAS ACCIONES CORRECTIVAS

LAS CAUSAS, LAS CONSECUENCIAS DE LAS PÉRDIDAS Y SU CONTROL

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES•FALTA DE PROCEDIMIENTO USO INADECUADO DE EQ. Y HTAS

•INCUPLIMIENTO DE PROC. FALTA SENALIZACION

•FALTA DE CAPACITACION FALTA EPP; NO USO; USO INAPROP.

•COMUNICACION INADECUADA FATIGA

•MANTTO. INADECUADO FALTA ILUMINACION O DEF.

•MOTIVACION INADECUADA FALTA DE SUPERVISION

•ORDEN Y LIMPIEZA INABILITAR EQ. DE SEGURIDAD

•FALTA ID. DE RIESGOS FALTA CONCIENTIZACION

ACCIDENTE

Un evento que resulta en lesión o daño no intencional

ASPECTOS CLAVES DE UN ACCIDENTE

Incluye el daño no intencional a cualquier cosa en el ambiente de trabajo

ASPECTOS CLAVES DE UN ACCIDENTE

Incluye el daño no intencional a cualquier cosa en el ambiente de trabajo

Usualmente involucra el contacto con una sustancia o fuente de energía por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura

INCIDENTE

Un evento que puede resultar o resulta en lesión o daño no intencional

SEGURIDAD

Control de pérdidas accidentales

Control de los riesgos

CONTROL DE PÉRDIDAS

Prevención de exposiciones a pérdidas Reducción de pérdidas después de ocurrir

un evento productor de pérdidas Eliminación o prevención de riesgos

Cualquier actividad que se haga para reducir pérdidas provenientes del negocio, como:


LA INVESTIGACION DEBE INCLUIR LA LA INVESTIGACION DEBE INCLUIR LA EVALUACIÓN OBJETIVA DE TODOS LOS EVALUACIÓN OBJETIVA DE TODOS LOS HECHOS, OPINIONES, RELATOS E HECHOS, OPINIONES, RELATOS E INFORMACIÓN RELACIONADOS CON EL INFORMACIÓN RELACIONADOS CON EL ACCIDENTEACCIDENTE

TAMBIEN DEBE DE INCLUIR UN PLAN DE TAMBIEN DEBE DE INCLUIR UN PLAN DE ACCION O LOS PASOS NECESARIOS PARA ACCION O LOS PASOS NECESARIOS PARA EVITAR ACTOS SUCESOS SIMILARESEVITAR ACTOS SUCESOS SIMILARES


CAUSAS QUE PUEDEN ENTORPECER UNA CAUSAS QUE PUEDEN ENTORPECER UNA INVESTIGACION MINUCIOSA INVESTIGACION MINUCIOSA

TEMOR A MEDIDAS DISCIPLINARIASTEMOR A MEDIDAS DISCIPLINARIAS PREOCUPACION POR LA REPUTACIÓNPREOCUPACION POR LA REPUTACIÓN TEMOR AL TRATAMIENTO MEDICOTEMOR AL TRATAMIENTO MEDICO EVITAR INTERRUPCIONES EN EL TRABAJOEVITAR INTERRUPCIONES EN EL TRABAJO DESEO DE MANTENER UN RECORD LIMPIODESEO DE MANTENER UN RECORD LIMPIO POCA COMPRESION DE LA IMPORTANCIAPOCA COMPRESION DE LA IMPORTANCIA EVITAR EXPEDIENTESEVITAR EXPEDIENTES PREOCUPACION POR LO QUE PENSARAN LOS DEMASPREOCUPACION POR LO QUE PENSARAN LOS DEMAS


CUANDO Y COMO REALIZAR LAS CUANDO Y COMO REALIZAR LAS INVESTIGACIONESINVESTIGACIONES

LAS INVESTIGACIONES DEBEN DE SER REALIZADAS TAN PRONTO SEA LAS INVESTIGACIONES DEBEN DE SER REALIZADAS TAN PRONTO SEA POSIBLE O DENTRO DEL MENOR TIEMPO POSIBLE DESPUES DE POSIBLE O DENTRO DEL MENOR TIEMPO POSIBLE DESPUES DE OCURRIDOOCURRIDO

PASOS A SEGUIR DURANTE LA INVESTIGACIÓN PASOS A SEGUIR DURANTE LA INVESTIGACIÓN ::

LOGRAR UNA IMAGEN GENERAL DEL SUCESO Y DEL LUGAR DEL HECHOLOGRAR UNA IMAGEN GENERAL DEL SUCESO Y DEL LUGAR DEL HECHO ENTREVISTAR A LAS PERSONAS QUE TENGAN MAYOR CONOCIMIENTO ENTREVISTAR A LAS PERSONAS QUE TENGAN MAYOR CONOCIMIENTO

DEL HECHODEL HECHO REPRESENTACION DE LOS ACCIDENTESREPRESENTACION DE LOS ACCIDENTES PREPARACION DEL INFORME DEL ACCIDENTEPREPARACION DEL INFORME DEL ACCIDENTE

PASOS A SEGUIR EN LA PASOS A SEGUIR EN LA REACCION INICIAL DE UN REACCION INICIAL DE UN

ACCIDENTEACCIDENTE Tomar el Control en el lugar de los hechos.Tomar el Control en el lugar de los hechos.

Procurar atención de primeros auxilios y Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia.solicitar ayuda de emergencia.

Identificar las fuentes de evidencia en el lugar Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos.de los hechos.

Controlar los accidentes potenciales Controlar los accidentes potenciales secundarios.secundarios.

Evitar que las evidencias se alteren o sean Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas.retiradas.

Investigar para determinar el potencial de Investigar para determinar el potencial de pérdida.pérdida.

Notificar a los ejecutivos que correspondan.Notificar a los ejecutivos que correspondan.

SISTEMA DE LAS CUATRO SISTEMA DE LAS CUATRO “P’s”“P’s”

La evidencia de La evidencia de POSICION POSICION incluye la ubicacion de incluye la ubicacion de personas, equipos, materiales y ambiente.personas, equipos, materiales y ambiente.

La evidencia de La evidencia de PERSONASPERSONAS incluye las declaraciones incluye las declaraciones de testigos y otras personas implicadas.de testigos y otras personas implicadas.

La evidencia deLa evidencia de PARTES PARTES incluye la maquinaria y incluye la maquinaria y cualquier otro equipo que pudo haber contribuido al cualquier otro equipo que pudo haber contribuido al accidente.accidente.

La evidencia de La evidencia de PAPELPAPEL inlcuye todos los registros inlcuye todos los registros relacionados con el accidente.relacionados con el accidente.

ELEMENTOS NECESARIOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL INFORMEPARA EL INFORME

Fecha y hora del accidente.Fecha y hora del accidente. Personas, Equipo, Material, Personas, Equipo, Material,

Ambiente.Ambiente. Lugar del Accidente.Lugar del Accidente. Tipo de Lesión o daño.Tipo de Lesión o daño. Costo de las pérdidas.Costo de las pérdidas. Descripción breve de lo Descripción breve de lo

sucedido..sucedido..

Causas InmediatasCausas Inmediatas Causas Básicas.Causas Básicas. Falta de Control.Falta de Control. Acciones Correctivas Acciones Correctivas

Temporales.Temporales. Acciones Correctivas Acciones Correctivas

Permanentes.Permanentes. Revisión de la Revisión de la

Administración.Administración. Otros.Otros.


PREPARACION DEL INFORMEPREPARACION DEL INFORME

TODO FORMULARIO DEBE CONSTAR DE LAS SIGUIENTES TODO FORMULARIO DEBE CONSTAR DE LAS SIGUIENTES PARTES:PARTES:

INFORMACIÓN PERSONAL Y BASICAINFORMACIÓN PERSONAL Y BASICA DESCRIPCION DEL ACCIDENTEDESCRIPCION DEL ACCIDENTE ANALISIS DE LAS CAUSASANALISIS DE LAS CAUSAS EVALUACION DEL PROBLEMAEVALUACION DEL PROBLEMA RECOMENDACION PARA EVITAR REPETICIONRECOMENDACION PARA EVITAR REPETICION FIRMAS DEL INVESTIGADOR Y DEL REVISORFIRMAS DEL INVESTIGADOR Y DEL REVISOR FECHAS DE LA INVESTIGACION Y DE LA REVISION FECHAS DE LA INVESTIGACION Y DE LA REVISION


QUE SE LOGRA CON UNA QUE SE LOGRA CON UNA INVESTIGACIÓN EFECTIVAINVESTIGACIÓN EFECTIVA

DESCRIPCION DEL ACONTECIMIENTODESCRIPCION DEL ACONTECIMIENTO IDENTIFICACION DE LAS CAUSAS REALESIDENTIFICACION DE LAS CAUSAS REALES DETERMINACIÓN DE LOS RIESGOS (RECURRENCIA)DETERMINACIÓN DE LOS RIESGOS (RECURRENCIA) DESARROLLO DE LOS CONTROLESDESARROLLO DE LOS CONTROLES IDENTIFICACION DE LAS TENDENCIASIDENTIFICACION DE LAS TENDENCIAS DEMOSTRACIÓN DE INTERES-PREOCUPACIÓNDEMOSTRACIÓN DE INTERES-PREOCUPACIÓN AUMENTO DE LA PRODUCTIVIDADAUMENTO DE LA PRODUCTIVIDAD REDUCE LOS COSTOS OPERATIVOSREDUCE LOS COSTOS OPERATIVOS

ESTUDIO DE LA PROPORCIÓN DE

ACCIDENTES1Lesión grave

o mayor

10Lesionesmenores

30Accidentes con

daño a la propiedad

600Incidentes sin lesión o daño

Acci

dent

es

Inci

dent

es

MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS DE DNV

CAPACIDAD

LÍ

MITE

Falta deControl

CausasBásicas

CausasInm ediatas Incidente Pérdida

Daño o les ión no

intenc ional

E vento

A ctos /prácticassubestándares

Condic ionessubestándares

Factorespersonales

Factores detrabajo/s istem a

Sis tem as Es tándares Cum plim iento

Inadecuados

PÉRDIDA

Personas

Propiedad

Procesos

Ambiente

Falta deControl

CausasBásicas

CausasInmediatas

Incidente

Daño olesión

no intencional

Pérdida

CA

PA

CID

AD

LÍM

ITE

El COSTO DE ACCIDENTES

C osto de lesióny en ferm edad

G astos con tabil i zadospor dañ o a la

p ropiedad(costos sin asegurar)

C ostos m isceláneossin asegurar

$ 1

$ 5 a $ 5 0

$ 1 a $ 3

INCIDENTE

Atrapado por

Atrapado entre

Contacto con

Sobretensión

Tipos Comunes de Contactos

Golpeado contra

Golpeado por

Caída a distinto nivel

Caída al mismo nivel

Falta deControl

CausasBásicas

Causas Inmediatas

Incidents

Evento

PérdidaIncidente

CA

PA

CID

AD

LÍM

ITE

Actos o Prácticas Subestándares

No señalar o advertir No obedecer las reglas No seguir los procedimientos Eliminar los dispositivos de

seguridad Levantar objetos incorrectamente No usar el EPP Mantener equipos en operación Hacer bromas pesadas

Condiciones Subestándares

CAUSAS INMEDIATAS

Actos o Prácticas Subestándares

No señalar o advertir No obedecer las reglas No seguir los procedimientos Eliminar los dispositivos de

seguridad Levantar objetos incorrectamente No usar el EPP Mantener equipos en operación Hacer bromas pesadas

Condiciones Subestándares

Resguardos/barreras inadecuadas EPP inadecuado Herramientas/equipos defectuosos Falta de espacio Sistema de advertencia inadecuado Desorden Exposiciones excesivas Ventilación inadecuada Iluminación inadecuada

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS

Factores Personales Capacidad inadecuada Tensión Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivación inadecuada

Factores de Trabajo

CAUSAS BÁSICAS

Factores Personales Capacidad inadecuada Tensión Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivación inadecuada

Factores de Trabajo Liderazgo inadecuado Ingeniería inadecuada Adquisiciones inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas y equipos inadecuados Estándares de trabajo inadecuados Uso y desgaste Abuso y maltrato

FALTA DE CONTROL

Sistema inadecuado Estándares del sistema inadecuados Cumplimiento inadecuado con los estándares

Falta deControl

Causas Básicas

CausasInmediatas

Incidente Pérdida

• Sistema• Estándares• Cumplimiento

Inadecuados C

AP

AC

IDA

D L

íMIT

E

ISMEC

ACTIVIDADES DEL CONTROL ADMINISTRATIVO

ISMEC

Identificación del trabajo)


ISMEC

Identificación del trabajo (Elem.Sistema)


ISMEC

Identificación del trabajo

eStándares de desempeño


ESTABLECER ESTÁNDARES

¿Qué se necesita hacer?¿Quién lo va a hacer?¿Cuándo o con qué frecuencia

se va a hacer?

ISMEC



Medición


ISMEC



Medición

Evaluación


EVALUAR EL RENDIMIENTO

A HGFEDCB KJI

Meta

Actividades

¿Cómo lo estamos haciendo? ¿Por qué? ¿Cuáles son las Causas Básicas?

ISMEC



Medición

Evaluación

Corrección y/o Reconocimiento


Pasar de... Al...

Falta de Control

ControlAdministrati

vo

Inadecuados

Sistema

Estándares

Cumplimiento

Identificar el trabajo

Establecer estándares

Medir el desempeño Evaluar el desempeño Corregir o reconocer el desempeño

Pre-Contacto Contacto Pos-Contacto

ETAPAS DEL CONTROL

Falta deControl

CausasBásicas

FactoresPersonales

Factores deTrabajo/Sistema

CausasInmediatas

Actos/PrácticasSubestándares

CondicionesSubestándares

Pérdida

Lesión y/o Daño No IntencionalEvento

Incidente

Inadecuados

• Sistema• Estándares• Cumplimiento

CA

PA

CID

AD

LÍM

ITE

Falta deControl

Causas Básicas

CausasInmediatas

Incidente Pérdida

Liderazgo y Administración

Entrenamiento

Inspecciones Planeadas

Análisis de Tareas y Procedimientos

Observación de Tareas

Evaluación de Programa

Reuniones de Grupos

Otros Elementos

CONTROL EN LA ETAPA DE PRE-CONTACTO

CA

PA

CID

AD

LÍM

ITE

Sustitución de Equipos yMateriales

Reducción en la Liberación de Energía

Modificaciones de Superficies

Falta deControl

CausasBásicas

CausasInmediatas

Incidente Pérdida

Equipo de ProtecciónPersonal

Barricadas y Barreras

Reforzar Estructuras

CA

PA

CID

AD

LÍM

ITE

CONTROL EN LA ETAPA DE CONTACTO

Respuesta a Emergencias

Investigaciones

Control de Incendios yExplosiones

Control de Reclamos

Salvamento

Limpieza Efectiva

Reparación de Equipos eInstalaciones

Control del Desperdicio

Falta deControl

CausasBásicas

CausasInmediatas

Incidente Pérdida

CONTROL EN LA ETAPA DE POS-CONTACTO

CA

PA

CID

AD

LIM

ITE

MEDICIONES

INDICES DE SEGURIDAD ESTABLECIDOSEN EL REGLAMENTO 548-03 DE RIESGOS LABORALES

INDICE DE SEVERIDAD:

Horas hombres perdidas x 200,000 dividido entre horas hombres trabajadas

INDICE DE FRECUENCIA:

No. De accidentes incapacitantes x 200,000 dividido entre las horas hombres trabajadas

INDICE DE SINIESTRALIDAD

Indice de severidad x el indice de frecuencia dividido entre 1,000

Empresa

Clasificació

n ESTADISTICAS DE SEGURIDAD

RIESGO:

Muertes

Horas Homb

resAcciden

tes/

Horas Ho

mbres

Numero de

accidente

Accidente/Incidente

Severidad

Indice de

Siniestralidad

RNC: Trabajadas

Incidentes

Perdidas

incapacitant

e IndiceIndice

Frecuenci

aIndic

e

Area donde ocurrió el Accidente: 0 0 0 0 0.00

0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

Documents

Presentación Investigación y Análisis de Incidentes (Soraya