Portofolio Sepsis

7/26/2019 Portofolio Sepsis

1/27

PORTOFOLIO

SEPSIS

Penyusun :

dr. Lailil Indah Seftiani

Pembimbing :dr. Isna Rofiudin, Sp.n

dr. !asrifah

dr. !. "ildan #husnindar

RS$% %R. %RSO&O P'IT&%O#TER I&TER&SIP

P'IT&, () FE*R$RI +()

1


2/27

PORTOFOLIO

&ama "ahana : RSUD dr. Darsono Pacitan

Topi- : Sepsis

Tanggal #asus/ : Presenter :dr. Lailil Indah Seftiani

Tanggal Presentasi :16 Februari 2016

Pendamping :dr. Isna Rofiudin Sp.!n

dr. "asrifah

dr. ". #ildan $husnindar

Tempat Presentasi : $o%ite "edi& RSUD dr. Darsono Pacitan

Obye-tif Presentasi:

0$eil%uan 0$etera%pilan 0 Pen'e(aran 0 )in*auan Pusta&a

0Dia(nosti& 0 "ana*e%en "asalah Isti%e+a

,eonatus -a'i !na& Re%a*a 0 De+asa Lansia -u%il

Des&ripsi :

)u*uan : Dia(nosti& dan tata la&sana sepsis

*ahan *ahasan: 0 )in*auan

Pusta&aRiset $asus !udit

'ara !embahas: Dis&usi 0 Presentasi dan

Dis&usi%ail Pos

** I

PE&%1$L$&

2


3/27

Sepsis %erupa&an respons siste%i& terhadap infe&si di%ana pato(en atau to&sin

dilepas&an &e dala% sir&ulasi darah sehin((a ter*adi a&ti/itas proses infla%asi. Sepsis diba(i

dala% dera*at Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) sepsis, sepsis berat sepsis

den(an hipotensi dan s'o& septi&.(

Infe&si dapat disebab&an oleh /irus ba&teri fun(i atau ri&etsia. Respon siste%i& dapat

disebab&an oleh %i&roor(anis%e pen'ebab 'an( beredar dala% darah atau han'a disebab&an

produ& to&si& dari %i&roor(anis%e atau produ& rea&si radan( 'an( berasal dari infe&si lo&al.

Sepsis s'o& sepsis dan &e(a(alan %ultipel or(an "F %en(enai ha%pir 340. 0000

pendudu& di !%eri&a Seri&at dan %en'ebab&an &e%atian seban'a& 214.000 oran(. !n(&a

&e%atian oleh &arena sepsis ber&isar 5 7 dari seluruh pen'ebab &e%atian di !%eri&a Seri&at

setara den(an an(&a &e%atian 'an( disebab&an oleh infar& %io&ardial dan *auh lebih tin((i dari

&e%atian oleh &arena !IDS dan &an&er pa'udara.+

Sepsis %erupa&an proses infe&si dan infla%asi 'an( &o%ple&s di%ulai den(an

ran(san(an endoto&sin atau e&soto&sin terhadap siste% i%unolo(i sehin((a ter*adi a&ti/asi

%a&rofa( se&resi berba(ai sito&in dan %ediator a&ti/asi &o%ple%en dan netrofil sehin((a

ter*adi disfun(si dan &erusa&an endotel a&ti/asi siste% &oa(ulasi dan tro%bosit 'an(

%en'ebab&an (an((uan perfusi &e berba(ai *arin(an dan disfun(si 8 &e(a(alan or(an %ultipel.2

**II

TI&3$& P$ST#

3
http://www.makalahkesehatan.co.cc/2010/12/syok-septiks.htmlhttp://www.makalahkesehatan.co.cc/2010/12/syok-septiks.html


4/27

+. ( %efinisi

Sepsis adalah suatu sindro%a &lini& 'an( ter*adi oleh &arena adan'a respon tubuh 'an(

berlebihan terhadap ran(san(an produ& %i&roor(anis%e. Ditandai den(an panas ta&i&ardia

ta&ipnea hipotensi dan disfun(si or(an berhubun(an den(an (an((uan sir&ulasi darah.

Sepsis sindro%a &lini& 'an( ditandai den(an:

9'perther%ia8h'pother%ia ; ?46


5/27

Leu&openia #-= count ? A000 BL@1

,or%al #-= count +ith (reater than 107 i%%ature for%s

Plas%a =Creacti/e protein %ore than t+o sd abo/e the nor%al /alue

Plas%a procalcitonin %ore than t+o sd abo/e the nor%al /alue

1emodynami4 7ariables

!rterial h'potension S-P ? 50 %% 9( "!P ? 30 %% 9( or an S-P decrease A0 %% 9( in

adults or less than t+o sd belo+ nor%al for a(e

Organ dysfun4tion 7ariables

!rterial h'poe%ia Pao28Fio2 ? 00

!cute oli(uria urine output ? 0.4 %L8&(8hr for at least 2 hrs despite adeEuate fluid resuscitation

=reatinine increase 0.4 %(8dL or AA.2 B%ol8L

=oa(ulation abnor%alities I,R 1.4 or aP)) 60 s

Ileus absent bo+el sounds

)hro%boc'topenia platelet count ? 100000 BL@1

9'perbilirubine%ia plas%a total bilirubin A %(8dL or 30 B%ol8L

)issue perfusion /ariables

9'perlactate%ia 1 %%ol8L

Decreased capillar' refill or %ottlin(

WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure; MAP = mea arterial pressure; !"# = iteratioalormali$ed ratio; aP%% = acti&ated partial thromboplastitime'(ia)ostic criteria *or sepsis i the pediatric populatio are si)s ad symptoms o* i+ammatio plus i*ectio withhyper, or hypothermia -rectal temperature. 3/'0 or 30C tachycardia -may be abset i hypothermic patiets ad at least oe o* the *ollowi)idicatios o* altered or)a *uctio5 altered metalstatus hypo6emia icreased serum lactate le&el or boudi) pulses'

Adapted *rom 7e&y MM 8i9 MP Marshall :C et al5 21 SCCM


6/27

a 9'perther%ia8h'pother%ia ; ?46


7/27

tera&hir ini cu&up tin((i. 9al ini disebab&an cu&up ban'a& fa&tor predisposisi untu& ter*adin'a

sepsis antara lain diabetes %elitus sirhosis hati al&oholis%e leu&e%ia li%fo%a &e(anasan

obat sitoto&sis dan i%unosupresan nutrisi parenteral dan sonde infe&si tra&tus urinarius dan

(astrointestinal. Di !S s'o& sepsis adalah pen'ebab &e%atian 'an( serin( di ruan( I=U.+

+. 2 Etiologi

Infe&si dapat disebab&an oleh /irus ba&teri fun(i atau ri&etsia. Respon siste%i& dapat

disebab&an oleh %i&roor(anis%e pen'ebab 'an( beredar dala% darah atau han'a disebab&an

produ& to&si& dari %i&roor(anis%e atau produ& rea&si radan( 'an( berasal dari infe&si lo&al.

U%u%n'a disebab&an &u%an (ra% ne(atif. Insidensn'a %enin(&at antara lain &arena

pe%berian antibioti& 'an( berlebihan %enin(&atn'a pen((unaan obat sitoto&si& dan

i%unosupresif %enin(&atn'a fre&uensi pen((unaan alatCalat in/asif seperti &ateter intra/as&uler

%enin(&atn'a *u%lah pen'a&it rentan infe&si 'an( dapat hidup la%a serta %enin(&atn'a infe&si

'an( disebab&an or(anis%e 'an( resisten terhadap antibioti&.9

+. 9 Patofisologi

-ai& ba&teri (ra% positif %aupun (ra% ne(atif dapat %eni%bul&an sepsis. Pada ba&teri (ra%

ne(atif 'an( berperan adalah lipopolisa&arida LPS. Suatu protein di dala% plas%a di&enal

den(an L-P Lipopolysacharide binding protein 'an( disintesis oleh hepatosit di&etahui

berperan pentin( dala% %etabolis%e LPS. LPS %asu& &e dala% sir&ulasi seba(ian a&an dii&at

oleh fa&tor inhibitor dala% seru% seperti lipoprotein &ilo%i&ron sehin((a LPS a&an

di%etabolis%e. Seba(ian LPS a&an beri&atan den(an L-P sehin((a %e%percepat i&atan den(an

=D1A. $o%ple&s =D1ACLPS %en'ebab&an transdu&si sin'al intraseluler %elalui nuklear factor

kappaB ,F&- tyrosin kinase)$ protein kinase C P$= suatu fa&tor trans&ripsi 'an(

%en'ebab&an diprodu&sin'a R,! sito&in oleh sel. $o%ple&s LPSC=D1A terlarut *u(a a&an

%en'ebab&an a&ti/asi intrasel %elalui toll like receptor!)LR2.

Pada ba&teri (ra% positif &o%ponen dindin( sel ba&teri berupa Lipoteichoic acid L)! dan

peptido(li&an PG %erupa&an indu&tor sito&in. -a&teri (ra% positif %en'ebab&an sepsis

%elalui 2 %e&anis%e: e&soto&sin seba(ai superanti(en dan &o%ponen dindin( sel 'an(

%ensti%ulasi i%un. Superanti(en beri&atan den(an %ole&ul "9= &elas II dari antigen

?


8/27

presenting cellsdan HCchains dari reseptor sel ) &e%udian a&an %en(a&ti/asi sel ) dala%

*u%lah besar untu& %e%produ&si sito&in proinfla%asi 'an( berlebih.

Peran S ito&in pada S epsis

"ediator infla%asi %erupa&an %e&anis%e pertahanan pe*a%u terhadap infe&si dan in/asi

%i&roor(anis%e. Pada sepsis ter*adi pelepasan dan a&ti/asi %ediator infla%asi 'an( berlebih

'an( %enca&up sito&in 'an( be&er*a lo&al %aupun siste%i& a&ti/asi netrofil %onosit

%a&rofa( sel endotel tro%bosit dan sel lainn'a a&ti/asi &as&ade protein plas%a seperti

&o%ple%en pelepasan proteinase dan %ediator lipid o&si(en dan nitro(en radi&al. Selain

%ediator proinfla%asi dilepas&an *u(a %ediator antiinfla%asi seperti sito&in antiinfla%asi

reseptor sito&in terlarut protein fase a&ut inhibitor proteinase dan berba(ai hor%on.

Pada sepsis berba(ai sito&in i&ut berperan dala% proses infla%asi 'an( terpentin( adalah

),FCJ ILC1 ILC6 ILC; ILC12 seba(ai sito&in proinfla%asi dan ILC10 seba(ai antiinfla%asi.

Pen(aruh ),FCJ dan ILC1 pada endotel %en'ebab&an per%eabilitas endotel %enin(&at e&spresi

)F penurunan re(ulasi tro%bo%odulin sehin((a %enin(&at&an efe& pro&oa(ulan e&spresi

%ole&ul adhesi I=!"C1 L!" HC=!"1 PDGF hematopoetic gro"th factor uP! P!IC1

PG2 dan PGI2 pe%bentu&an , endothelin#. ),FCJ ILC1 ILC6 ILC; 'an( %erupa&an

%ediator pri%er a&an %eran(san( pelepasan %ediator se&under seperti prosta(landin 2 PG2

tro%boan !2 )K!2 Platelet !cti/atin( Factor P!F peptida /asoa&tif seperti bradi&inin dan

an(iotensin intestinal /asoa&tif peptida seperti hista%in dan serotonin di sa%pin( atCat lain

'an( dilepas&an 'an( berasal dari siste% &o%ple%en.

!+al sepsis di&ara&teristi&&an den(an penin(&atan %ediator infla%asi tetapi pada sepsis

berat per(eseran &e &eadaan i%%unosupresi antiinfla%asi.

Peran $ o%ple%en pada S epsis

Fun(si siste% &o%ple%en: %elisis&an sel ba&teri dan /irus opsonisasi a&ti/asi respons

i%un dan infla%asi dan pe%bersihan &o%ple&s i%un dan produ& infla%asi dari sir&ulasi. Pada

sepsis a&ti/asi &o%ple%en ter*adi teruta%a %elalui *alur alternatif selain *alur &lasi&. Poton(an

fra(%en pende& dari &o%ple%en 'aitu =a =Aa dan =4a anafilato&sin a&an beri&atan pada

reseptor di sel %eni%bul&an respons infla%asi berupa: &e%ota&sis dan adhesi netrofil sti%ulasi

/


9/27

pe%bentu&an radi&al o&si(en e&osanoid P!F sito&in penin(&atan per%eabilitas &apiler dan

e&spresi fa&tor *arin(an.

Peran , pada S epsis

, diprodu&si teruta%a oleh sel endotel berperan dala% %en(atur tonus /as&ular. Pada

sepsis produ&si , oleh sel endotel %enin(&at %en'ebab&an (an((uan he%odina%i& berupa

hipotensi. , di&etahui *u(a ber&aitan den(an rea&si infla%asi &arena dapat %enin(&at&an

produ&si sito&in proinfla%asi e&spresi %ole&ul adhesi dan %en(ha%bat a(re(asi tro%bosit.

Penin(&atan sintesis , pada sepsis ber&aitan den(an ren*atan septi& 'an( tida& responsif

den(an /asopresor.

Peran , etrofil pada S epsis

Pada &eadaan infe&si ter*adi a&ti/asi %i(rasi dan e&stra/asasi netrofil den(an pen(aruh

%ediator &e%ota&ti&. Pada &eadaan sepsis *u%lah netrofil dala% sir&ulasi u%u%n'a %enin(&at

+alaupun pada sepsis berat *u%lahn'a dapat %enurun.,etrofil seperti pedan( ber%ata dua pada

sepsis. #alaupun netrofil pentin( dala% %en(eradi&asi &u%an na%un pelepasan berlebihan

o&sidan dan protease oleh netrofil diperca'a bertan((un(*a+ab terhadap &erusa&an or(an.

)erdapat 2 studi &linis 'an( %en'ata&an bah+a %en(ha%bat fun(si netrofil untu& %ence(ah

&o%pli&asi sepsis tida& efe&tif dan terapi untu& %enin(&at&an *u%lah dan fun(si netrofil pada

pasien den(an sepsis *u(a tida& efe&tif.

Infe&si siste%i& 'an( ter*adi biasan'a &arena &u%an Gra% ne(atif 'an( %en'ebab&an &olaps

&ardio/as&uler. ndoto&sin basil Gra% ne(atif ini %en'ebab&an /asodilatasi &apiler dan

terbu&an'a hubun(an pintas arterio/ena perifer.

Selain itu ter*adi penin(&atan per%eabilitas &apiler. Penin(&atan &apasitas /as&uler &arena

/asodilatasi perifer %e'ebab&an ter*adin'a hipo/ole%ia relatif sedan(&an penin(&atan

per%eabilitas &apiler %en'ebab&an &ehilan(an cairan intra/as&ular &e interstisial 'an( terlihat

seba(ai ede%a.

Pada s'o& sepsis hipo&sia sel 'an( ter*adi tida& disebab&an oleh penurunan perfusi *arin(an

%elain&an &arena &etida&%a%puan sel untu& %en((una&an o&si(en &arena to&sin &u%an.

-erlan*utn'a proses infla%asi 'an( %aladaptif a&an %en'ebab&an (an((uan fun(si berba(ai

or(an 'an( di&enal seba(ai disfun(si 8 (a(al or(an %ultiple "DS8"F. Proses "F

@


10/27

%erupa&an &erusa&an in$ury pada tin(&at seluler ter%asu& disfun(si endotel (an((uan

perfusi &e or(an 8 *arin(an seba(ai a&ibat hipoperfusi is&e%ia reperfusi dan %i&rotro%bus.

-erba(ai fa&tor lain 'an( i&ut berperan adalah terdapatn'a fa&tor hu%oral dala% sir&ulasi

myocardial depressant substance %alnutrisi &aloriCprotein translo&asi to&sin ba&teri

(an((uan pada eritrosit dan efe& sa%pin( dari terapi 'an( diberi&an.2,9

+. 6e8ala #lini- 1. Fase dini: ter*adi deplesi /olu%e selaput lendir &erin( &ulit le%bab dan &erin(.

2. Post resusitasi cairan: (a%baran &linis s'o& hiperdina%i&: ta&i&ardia nadi &eras

den(an te&anan nadi %elebar precordiu% hiperdina%i& pada palpasi dan e&stre%itas

han(at.

. Disertai tandaCtanda sepsis.

4'

)anda hipoperfusi: ta&ipnea oli(uria sianosis mottling is&e%ia *ari perubahanstatus %ental.

-ila ada pasien den(an (e*ala &linis berupa panas tin((i %en((i(il ta%pa& to&si&

ta&i&ardia ta&ipneu &esadaran %enurun dan oli(uria harus dicuri(ai ter*adin'a sepsis tersan(&a

sepsis. Pada &eadaan sepsis (e*ala 'an( na%pa& adalah (a%baran &linis &eadaan tersan(&a

sepsis disertai hasil pe%eri&saan penun*an( berupa le&ositosis atau le&openia tro%bositopenia

(ranulosit to&si& hitun( *enis ber(eser &e &iri =RP LD %enin(&at dan hasil bia&an &u%an

pen'ebab dapat atau C. $eadaan s'o& sepsis ditandai den(an (a%baran &linis sepsis disertai

tandaCtanda s'o& nadi cepat dan le%ah e&stre%itas pucat dan din(in penurunan produ&si urin

dan penurunan te&anan darah. Ge*ala s'o& sepsis 'an( %en(ala%i hipo/ole%ia su&ar dibeda&an

den(an s'o& hipo/ole%ia ta&i&ardia /aso&onstri&si perifer produ&si urin ? 04 cc8&(--8*a%

te&anan darah sistoli& turun dan %en'e%pitn'a te&anan nadi.

PasienCpasien sepsis den(an /olu%e intra/as&uler nor%al atau ha%pir nor%al %e%pun'ai

(e*ala ta&i&ardia &ulit han(at te&anan sistoli& ha%pir nor%al dan te&anan nadi 'an( %elebar.9

Perubahan he%odina%i&

)anda &ara&teristi& sepsis berat dan s'o& septi& pada a+al adalah hipo/ole%ia bai&

relatif oleh &arena /enus poolin( %aupun absolut oleh &arena transudasi cairan. $e*adian

ini %en(a&ibat&an status hipodina%i& 'aitu curah *antun( rendah sehin((a apabila /olu%e

intra/as&ular ade&uat curah *antun( a&an %enin(&at. Pada sepsis berat &e%a%puan &ontra&si

1


11/27

otot *antun( %ele%ah %en(a&ibat&an fun(si *antun( intrinsi& sistoli& dan diastoli&

ter(an((u.

"es&ipun curah *antun( %enin(&at terlebih &arena ta&i&ardia daripada penin(&atan

/olu%e se&uncup tetapi aliran darah perifer tetap ber&uran(. Status he%odina%i&a pada

sepsis berat dan s'o& septi& 'an( dulu di&ira hiperdina%i& /asodilatasi dan %enin(&atn'a

aliran darah pada stadiu% lan*ut &en'ataann'a lebih %irip status hipodina%i&

/aso&onstri&si dan aliran darah ber&uran(.

)anda &ara&terisi& lain pada sepsis berat dan s'o& septi& adalah (an((uan e&stra&si

o&si(en perifer. 9al ini disebab&an &arena %enurunn'a aliran darah perifer sehin((a

&e%a%puan untu& %enin(&at&an e&stra&si o&si(en perifer ter(an((u a&ibatn'a H2

pen(a%bilan o&si(en dari %i&rosir&ulasi ber&uran(. $erusa&an ini pada s'o& septi&

diperca'a seba(ai pen'ebab uta%a ter*adin'a (an((uan o&si(enasi *arin(an.

$ara&teristi& lain sepsis berat dan s'o& septi& adalah ter*adin'a hiperla&tatae%ia

%un(&in hal ini &arena ter(an((un'a %etabolis%e piru/at bu&an &arena dyso%ia *arin(an

produ&si ener(i dala% &eterbatasan o&si(en.9

+. ) %iagnosis

Dia(nosis a+al sepsis atau s'o& septi& ter(antun( pada &epe&aan do&ter untu& %enilai

pasien den(an dan tanda a+al 'an( tida& spesifi& seperti ta&ipnnea dispnea ta&i&ardia den(an

&eadaan hiperdina%i& /asodilatasi perifer instabilitas te%peratur dan perubahan &eadaan

%ental. $eadaan seperti ini pentin( diperhati&an seperti pada +anita @ +anita den(an resi&o

tin((i seperti p'elonefritis &orioa%nionitis endo%etritis abortus septi& atau telah %en*alani

prosudur operasi e%er(ensi. Dia(nosa dan penan(anan a+al ini san(at %enentu&an &eberhasilan

hidup pasien.

)anda 'an( ta%pa& ter(antun( dari fase s'o& septi& dan tipe &erusa&an or(an 'an( ter*adi

tetapi hipotensi selalu dite%u&an. $eban'a&an pasien %en(ala%i penin(&atan te%peratur dan

le&osit den(an per(eseran &e &iri tetapi pada beberapa pasien ter*adi penurunan te%peratur dan

&adar leu&osit di ba+ah nor%al. Seba(ai a&ibat dari &eadaan hiperdina%i& *antun( ter*adi (e*ala

(e*ala pada *antun( seperti is&e%ia (a(al *antun( &iri atau arit%ia. $onse&uansi &lini& dari DI=

adalah perdarahan tro%bosis dan he%olisis %i&roan(iopati. $arena pada s'o& sepsis potensi

ter*adin'a disfun(si (in*al dan hipo/ole%ia %anifestasi &lini& dapat berupa oli(ouria

11


12/27

he%aturia dan proteinuria. Dala% hal %e%bantu %ene(a&&an dia(nosa sepsis atau s'o& septi&

selain %elalui pe%eri&saan fisi& *u(a diperlu&an pe%eri&saan ront(en dan &ultur.(,9

+. ; Penatala-sanaan

Dala% %ela&u&an e/aluasi pasien sepsis diperlu&an &etelitian dan pen(ala%an dala%

%encari dan %enentu&an su%ber infe&si %endu(a pato(en 'an( %en*adi pen'ebab berdasar&an

pen(ala%an &linis dan pola &u%an di RS sete%pat seba(ai panduan dala% %e%beri&an terapi

anti%i&roba e%piri&.

Penatala&sanaan sepsis 'an( opti%al %enca&up eli%inasi pato(en pen'ebab infe&si

%en(ontrol su%ber infe&si den(an tinda&an drainase atau bedah bila diperlu&an terapi

anti%i&roba 'an( sesuai resusitasi bila ter*adi &e(a(alan or(an atau ren*atan. Hasopresor dan

inotropi& terapi suportif terhadap &e(a(alan or(an (an((uan &oa(ulasi dan terapi i%unolo(i

bila ter*adi respons i%un %aladaptifhost terhadap infe&si.(,9

1. Resusitasi"enca&up tinda&an air"ay (&)' breathing (B)' circulation (C)den(an o&si(enasi terapi

cairan &ristaloid dan8atau &oloid /asopresor8inotropi& dan transfusi bila diperlu&an.

)u*uan resusitasi pasien den(an sepsis berat atau 'an( %en(ala%i hipoperfusi dala% 6

*a% perta%a adalah =HP ;C12 %%9( "!P 64 %%9( urine 0.4 %l8&(8*a% dan

saturasi o&si(en 307. -ila dala% 6 *a% resusitasi saturasi o&si(en tida& %encapai 307

den(an resusitasi cairan den(an =HP ;C12 %%9( %a&a dila&u&an transfusi PR= untu&

%encapai he%ato&rit 07 dan8atau pe%berian dobuta%in sa%pai %a&si%al 20

B(8&(8%enit.

-an'a& pasien s'o& sepsis ter*adi penurunan /olu%e intra/as&uler seba(ai respon

perta%a harus diberi&an cairan *i&a ter*adi penurunan te&anan darah. Untu& %encapai

cairan 'an( ade&uat pe%berian perta%a 1 LC14 L dala% +a&tu 1C2 *a%. Mi&a te&anan

darah tida& %e%bai& den(an pe%berian cairan %a&a perlu diperti%ban(&an pe%berian

/asopressor seperti dopa%in den(an dosis 4C10 u(8&(--8%enit. Dopa%in diberi&an bila

sudah tercapai tar(et terapi cairan 'aitu "!P 60%%9( atau te&anan sistoli& 50C110

%%9(. Dosis a+al adalah 2C4 B%(8$( --8%enit. -ila dosis ini (a(al %enin(&at&an

12


13/27

"!P sesuai tar(et %a&a dosis dapat di tin(&at&an sa%pai 20 B(8 $(--8%enit. -ila

%asih (a(al dosis dopa%ine di&e%bali&an pada 2C4 B%(8$( --8%enit tetapi di

&o%binasi den(an le/arterenol norepinefrin. -ila &o%binasi &edua /aso&onstri&tor

%asih (a(al berarti pro(nosisn'a buru& se&ali. Dapat *u(a di(anti den(an

/aso&onstri&tor lain fenilefrin atau epinefrin.(,9

2. li%inasi su%ber infe&si

)u*uan: %en(hilan(&an pato(en pen'ebab oleh &arena antibioti& pada u%u%n'a tida&

%encapai su%ber infe&si seperti abses /is&us 'an( %en(ala%i obstru&si dan i%plan

prostesis 'an( terinfe&si. )inda&an ini dila&u&an secepat %un(&in %en(i&uti resusitasi

'an( ade&uat.(,9

. )erapi anti%i&roba

"erupa&an %odalitas 'an( san(at pentin( dala% pen(obatan sepsis. )erapi antibioti&intra/ena sebai&n'a di%ulai dala% *a% perta%a se*a& di&etahui sepsis berat setelah

&ultur dia%bil.( )erapi inisial berupa satu atau lebih obat 'an( %e%ili&i a&ti/itas

%ela+an pato(en ba&teri atau *a%ur dan dapat penetrasi &e te%pat 'an( didu(a su%ber

sepsis. leh &arena pada sepsis u%u%n'a disebab&an oleh (ra% ne(atif pen((unaan

antibioti& 'an( dapat %ence(ah pelepasan endoto&sin seperti &arbapene% %e%ili&i

&euntun(an teruta%a pada &eadaan di%ana ter*adi proses infla%asi 'an( hebat a&ibat

pelepasan endoto&sin %isaln'a pada sepsis berat dan (a(al %ulti or(an.

Pe%berian anti%i&robial dinilai &e%bali setelah A;C32 *a% berdasar&an data

%i&robiolo(i dan &linis. Se&ali pato(en pen'ebab teridentifi&asi tida& ada bu&ti bah+a

terapi &o%binasi lebih bai& daripada %onoterapi.

Indi&asi terapi &o%binasi 'aitu:

Seba(ai terapi perta%a sebelu% hasil &ultur di&etahui

Pasien 'an( dapat i%unosupresan &hususn'a den(an netropeni

Dibutuh&an efe& siner(i obat untu& &u%an 'an( san(at patho(en pseudo%onas

aure(inosa entero&o&us

Table 9. ntibioti- berdasar-an sumber infe-si Sepsis *undle: ntibioti4 Sele4tion

'lini4al Path5ay from the &ebras-a !edi4al 'entre/9

13


14/27

14


15/27

A. )erapi suportif

a. &si(enasiPada &eadaan hipo&se%ia berat dan (a(al napas bila disertai den(an penurunan

&esadaran atau &er*a /entilasi 'an( berat /entilasi %e&ani& se(era dila&u&an.

b. )erapi cairan

9ipo/ole%ia harus se(era diatasi den(an cairan &ristaloid ,a=l 0.57

atau rin(er la&tat %aupun &oloid.

Pada &eadaan albu%in rendah ?2 (8dL disertai te&anan hidrostati&

%elebihi te&anan on&oti& plas%a &ore&si albu%in perlu diberi&an.

)ransfusi PR= diperlu&an pada &eadaan perdarahan a&tif atau bila &adar

9b rendah pada &ondisi tertentu seperti pada is&e%ia %io&ard dan

ren*atan septi&. $adar 9b 'an( a&an dicapai pada sepsis %asih

&ontro/ersi antara ;C10 (8dL.(

c' Hasopresor dan inotropi&

Sebai&n'a diberi&an setelah &eadaan hipo/ole%i& teratasi den(an pe%berian

cairan ade&uat a&an tetapi pasien %asih hipotensi. Hasopresor diberi&an %ulai

dosis rendah dan dinai&&an titrasi untu& %encapai "!P 60 %%9( atau te&anan

darah sistoli& 50%%9(. Dapat dipa&ai dopa%in ;B(8&(.%enit norepinefrin

0.0C1.4B(8&(.%enit phen'lepherine 0.4C;B(8&(8%enit atau epinefrin 0.1C

0.4B(8&(8%enit. Inotropi& dapat di(una&an: dobuta%ine 2C2; B(8&(8%enit

10


16/27

dopa%ine C; B(8&(8%enit epinefrin 0.1C0.4 B(8&(8%enit atau fosfodiesterase

inhibitor a%rinone dan %ilrinone.(

d. -i&arbonat

Secara e%piri& bi&arbonat diberi&an bila p9 ?3.2 atau seru% bi&arbonat ?5

%E8L den(an disertai upa'a untu& %e%perbai&i &eadaan he%odina%i&.(

e. Disfun(si renal!&ibat (an((uan perfusi or(an. -ila pasien hipo/ole%i& 8 hipotensi se(era

diperbai&i den(an pe%berian cairan ade&uat /asopresor dan inotropi& bila

diperlu&an. Dopa%in dosis renal 1C B(8&(8%enit serin(&ali diberi&an untu&

%en(atasi (an((uan fun(si (in*al pada sepsis na%un secara evidence based

belu% terbu&ti. Seba(ai terapi pen((anti (a(al (in*al a&ut dapat dila&u&an

he%odialisis %aupun he%ofiltrasi &ontinu.(

f. ,utrisi

Pada %etabolis%e (lu&osa ter*adi penin(&atan produ&si (li&olisis

(lu&oneo(enesis a%bilan dan o&sidasin'a pada sel penin(&atan produ&si dan

penu%pu&an la&tat dan &ecenderun(an hiper(li&e%ia a&ibat resistensi insulin.

Selain itu ter*adi lipolisis hipertri(liseride%ia dan proses &atabolis%e protein.

Pada sepsis &ecu&upan nutrisi: &alori asa% a%ino asa% le%a& /ita%in dan

%ineral perlu diberi&an sedini %un(&in.(

(. $ontrol (ula darah)erdapat penelitian pada pasien I=U %enun*u&&an terdapat penurunan %ortalitas

sebesar 10.6C20.27 pada &elo%po& pasien 'an( diberi&an insulin untu& %encapai

&adar (ula darah antara ;0C110 %(8dL dibandin(&an pada &elo%po& di%ana

insulin baru diberi&an bila &adar (ula darah 114 %(8dL. ,a%un apa&ah

pen(ontrolan (ula darah tersebut dapat diapli&asi&an dala% pra&te& I=U %asih

perlu die/aluasi &arena ada risi&o hipo(li&e%ia.(

h. Gan((uan &oa(ulasi

Proses infla%asi pada sepsis %en'ebab&an ter*adin'a (an((uan &oa(ulasi dan

DI= &onsu%si fa&tor pe%be&uan dan pe%bentu&an %i&rotro%bus di sir&ulasi.

Pada sepsis berat dan ren*atan ter*adi penurunan a&ti/itas anti&oa(ulan dan

supresi proses fibrinolisis sehin((a %i&rotro%bus %enu%pu& di sir&ulasi

%en(a&ibat&an &e(a(alan or(an. )erapi anti&oa(ulan berupa heparin

antitro%bin dan substitusi fa&tor pe%be&uan bila diperlu&an dapat diberi&an

tetapi tida& terbu&ti %enurun&an %ortalitas.(

Untu& %asa %endatan( pen(obatan den(an antibodi %ono&lonal %erupa&an

harapan dan diharap&an dapat %enurun&an bia'a pen(obatan dan dapat

1>


17/27

%enin(&at&an efe&tifitas. Pada binatan( percobaan pe%berian ),F antibodi

han'a efe&tif bila diberi&an seba(ai profila&sis. Suatu studi pre&lini& den(an

antibodi =-0006 dan ),F antibodi lainn'a dapat di(una&an seba(ai profila&sis

dan %un(&in *u(a dapat di(una&an untu& pen(obatan +alaupun terapeutic

"indo"Cn'a se%pit. Pe%berian 9!C1!uman monoclonal antibody sebai&n'a

diperti%ban(&an pada pasien sepsis 'an( pen'ebabn'a dicuri(ai ba&teri Gra%

ne(atif teruta%a pada su%ber infe&si saluran cerna dan saluran &e%ih 'an(

serin( disebab&an &u%an Gra% ne(atif.i. $orti&osteroid

9an'a diberi&an den(an indi&asi insufisiensi adrenal. 9idro&ortison den(an dosis

40 %( bolus IH A8hari sela%a 3 hari pada pasien den(an ren*atan septi&

%enun*u&&an penurunan %ortalitas dibandin(&an &ontrol. $eadaan tanpa s'o&

&orti&osteroid sebai&n'a tida& diberi&an dala% terapi sepsis.

(

Pe%berian &orti&osteroid pada binatan( percobaan 'an( dibuat sepsis dapat

%enurun&an an(&a %ortalitas. Pada suatu studi prospe&tif pada %anusia

pe%berian dosis tin((i 0 %( %etil prednisolon8&(-- dan dii&uti 4 %(8&(--8*a%

sa%pai 5 *a% pada &e dua studi ini tida& didapat&an penin(&atan an(&a %ortalitas.

Pada penelitian 'an( lain *u(a didapat&an hasil 'an( sa%a dan han'a dapat

%e%perbai&i &eadaan s'o& tetapi tida& %e%perbai&i an(&a %ortalitas.

4. "odifi&asi respons infla%asi!nti endoto&sin i%uno(lobulin poli&lonal dan %ono&lonal analo(

lipopolisa&arida> anti%ediator spesifi& antiC),F anti&oa(ulanCantitro%bin !P= )FPI>

anta(onis P!F> %etabolit asa% ara&idonat PG1 anta(onis bradi&inin antio&sidan ,C

asetilsistein seleniu% inhibitor sintesis , LC,""!> i%unosti%ulator

i%uno(lobulin IF,CN GC=SF i%unonutrisi> nonspesifi& &orti&osteroid pento&sifilin

dan he%ofiltrasi. ndo(enous acti/ated protein = %e%ain&an peranan pentin( dala%

sepsis: infla%asi &oa(ulasi dan fibrinolisis. Drotreco(in alfa acti/ated adalah na%a

(eneri& dari bentu& re&o%binan dari hu%an acti/ated protein = 'an( diindi&asi&an untu&%enurun&an %ortalitas pada pasien den(an sepsis berat den(an risi&o &e%atian 'an(

tin((i.

Table . re4ommendations: initial resus4itation and infe4tion issues(

1?

A. Initial Resuscitation1' Protocoli$ed uatitati&e resuscitatio o* patiets with sepsis, iduced tissue hypoper*usio -deed i thisdocumet as hypotesiopersisti) a*ter iitial +uid challe)e or blood lactate cocetratio O4 mmol0G respecti&ely -)rade 1C'2' ! patiets with ele&ated lactate le&els tar)eti) resuscitatio to ormali$e lactate -)rade 2C'b. Screening for Sepsis and Performance Improvement1' #outie screei) o* potetially i*ected seriously ill patiets *or se&ere sepsis to allow earlier implemetatioo* therapy -)rade 1C'2' EospitalDbased per*ormace impro&emet eHorts i se&ere sepsis -F'C. Diagnosis1' Cultures as cliically appropriate be*ore atimicrobial therapy i* o si)icat delay -. 40 mis i the start o*atimicrobial-s -)rade1C' At least 2 sets o* blood cultures -both aerobic ad aaerobic bottles be obtaied be*ore atimicrobial therapywith at least 1 drawpercutaeously ad 1 draw throu)h each &ascular access de&ice uless the de&ice was recetly -4/ hrsiserted -)rade 1C'2' Fse o* the 13 beta,(,)luca assay -)rade 2B maa ad ati,maa atibody assays -2C i* a&ailable adi&asi&ecadidiasis is i diHeretial dia)osis o* cause o* i*ectio'3' !ma)i) studies per*ormed promptly to corm a potetial source o* i*ectio -F'D. Antimicrobial Therapy1' Admiistratio o* eHecti&e itra&eous atimicrobials withi the rst hour o* reco)itio o* septic shoc9 -)rade

1B ad se&eresepsis without septic shoc9 -)rade 1C as the )oal o* therapy'2a' !itial em iric ati,i*ecti&e thera o* oe or more dru s that ha&e acti&it a aist all li9el atho es


18/27

Table ). Re4ommendations: hemodynami4 support and ad8un4ti7e therapy(

1/

4a' Combiatio empirical therapy *or eutropeic patiets with se&ere sepsis -)rade 2B ad *or patietswith diIcult,to,treat multidru), resistat bacterial patho)es such asAcinetobacterad Pseudomonasspp'-)rade 2B' 8or patiets with se&ere i*ectios associated with respiratory *ailure ad septic shoc9combiatio therapy with a e6teded spectrum beta,lactam ad either aamio)lycoside or a

+uorouioloe is *or P. aeruginosabacteremia -)rade 2B' A combiatio o* beta,lactam ad macrolide *orpatiets with septic shoc9 *rom bacteremic Streptococcus pneumoniaei*ectios -)rade 2B'4b' mpiric combiatio therapy should ot be admiistered *or more tha 3D0 days' (e,escalatio to themost appropriate si)le therapy should be per*ormed as soo as the susceptibility prole is 9ow -)rade2B'0' (uratio o* therapy typically ?D1 days; lo)er courses may be appropriate i patiets who ha&e aslow cliical resposeudraiable *oci o* i*ectio bacteremia with S. aureus;some *u)al ad &iral i*ectios or immuolo)icdeciecies icludi)eutropeia -)rade 2C'>' Ati&iral therapy iitiated as early as possible i patiets with se&ere sepsis or septic shoc9 o* &iralori)i -)rade 2C'?' Atimicrobial a)ets should ot be used i patiets with se&ere i+ammatory states determied to beo* oi*ectious cause-F'E. Source Control1' A specic aatomical dia)osis o* i*ectio reuiri) cosideratio *or emer)et source cotrol besou)ht ad dia)osed ore6cluded as rapidly as possible ad iter&etio be uderta9e *or source cotrol withi the rst 12 hra*ter the dia)osis ismade i* *easible -)rade 1C'2' Whe i*ected peripacreatic ecrosis is idetied as a potetial source o* i*ectio deiti&eiter&etio is best delayed utiladeuate demarcatio o* &iable ad o&iable tissues has occurred -)rade 2B'3' Whe source cotrol i a se&erely septic patiet is reuired the eHecti&e iter&etio associated withthe least physiolo)ic isult should be used -e) percutaeous rather tha sur)ical draia)e o* a abscess-F'4' !* itra&ascular access de&ices are a possible source o* se&ere sepsis or septic shoc9 they should beremo&ed promptly a*ter

. !luid Therapy of Severe Sepsis1' Crystalloids as the iitial +uid o* choice i the resuscitatio o* se&ere sepsis ad septic shoc9 -)rade1B'2' A)aist the use o* hydro6yethyl starches *or +uid resuscitatio o* se&ere sepsis ad septic shoc9 -)rade1B'3' Albumi i the +uid resuscitatio o* se&ere sepsis ad septic shoc9 whe patiets reuire substatial

amouts o* crystalloids -)rade 2C'4' !itial +uid challe)e i patiets with sepsis,iduced tissue hypoper*usio with suspicio o*hypo&olemia to achie&e a miimumo* 3 m7


19/27

1@

0' 7ow dose &asopressi is ot recommeded as the si)le iitial &asopressor *or treatmet o* sepsis,iduced hypotesio ad&asopressi doses hi)her tha '3,'4 uits


20/27

2


21/27

21


22/27

22


23/27

+. < #ompli-asi

2. 9 Prognosis

23

!ultiple Organ Failure

DI=

Respirotar' Distr.S'ndro%e

!cute Renal Failure

9epatobilier disfunction

=entral ,er/ous S'ste% Disf.

FDP 1:A0 atau DCdi%ers 20 den(anrendahn'a

platelet

"e%an*an(n'a +a&tu:

C protro%bin

C partial thro%boplastin

C Perdarahan

9ipo&se%ia

$reatinin 20 u(8dl

,a. Urin A0 %%ol8L

$elainan prerenal sudah disin(&ir&an

-il.A u%ol8L 20 %(8dL

9ar(a al&. Fosfatase SG) SGPt dua &ali

har(a

nor%al

G=S ? 14)


24/27

$eseluruhan an(&a &e%atian pada pasien den(an s'o& septi& %enurun dan se&aran( rataCrata

A07 &isaran 10 C 507 ter(antun( pada &ara&teristi& pasien. 9asil 'an( buru& serin( %en(i&uti

&e(a(alan dala% terapi a(resif a+al %isaln'a dala% +a&tu 6 *a% dari dia(nosa dicuri(ai.

Setelah la&tat asidosis berat den(an asidosis %etaboli& deco%pensated teruta%a dala%

hubun(ann'a den(an &e(a(alan %ultior(an s'o& septi& cenderun( ire/ersibel dan fatal.(,;

** III

PE&$T$P

24


25/27

Sepsis adalah sindro% infla%asi siste%i& 'an( san(at %en(anca% *i+a. Per%ulaan dari

infe&si 'an( berlan*ut den(an SIRS lalu ter*adilah sepsis 'an( apabila terla%bat ditan(ani dapat

%en*adi sepsis 'an( berat 'an( &e%udian bera&ibat s'o& septi& 'an( %en'ebab&an &o%pli&asiC

&o%pli&asi seperti disfun(si or(an %ultipel 'an( bera&hir den(an &e%atian. $eti&a seseoran(

%en(ala%i infe&si tubuh a&an &o%pensasi den(an %en(eluar&an responCrespon infe&si seperti

proinfla%asi dan antiinfla%asi. $esei%ban(an fa&torCfa&tor ini dala% %ela+an infe&si a&an

%encipta&an suatu proses perbai&an tubuh na%un apabila ter*adi &etida&sei%ban(an prosesC

proses ini di%ana prosesCproses ini a&an salin( %e%pen(aruhi %a&a a&an %eni%bul&an

&etida&har%onisan i%unolo(i 'an( %erusa& tubuh sendiri. tiolo(i sepsis disebab&an oleh

berba(ai %aca% a(en infe&si seperti ba&teri /irus %aupun parasit. !(en infe&si 'an( palin(

serin( %en'ebab&an sepsis berdasar&an epide%iolo(i adalah ba&teri (ra% ne(atif dan positif

di%ana %ere&a %en(hasil&an to&sinCto&sin 'an( %en'ebab&an &erusa&an sel tubuh teruta%a

pe%buluh darah &arena pen'ebaran %ere&a teruta%a he%ato(en.

Untu& %endia(nosis sepsis diperlu&an pe%eri&saan fisi& %aupun laboratoriu% dan

ront(en. Penatala&sanaan pentin( dari sepsis ini adalah perbai&an he%odina%i& pe%berian

antibioti& fo&us infe&si harus diobati dan terapi suportif. $e(a+atan 'an( palin( u%u%

disebab&an sepsis adalah &erusa&an %ultipel or(an 'an( disebab&an &arena adan'a &erusa&an

pe%buluh darah a&ibat proses infla%asiCinfla%asi sehin((a perfusi pe%buluh darah ter(an((u

'an( bera&ibat or(anCor(an a&an %en(ala%i &elainan fun(sin'a &arena saluran nutrisi %ere&a

ter(an((u oleh &arena proses infe&si. $elainan %ultipel or(an a&ibat sepsis dapat %en(enai ota&

paru (in*al hati *antun( %aupun darah 'an( dapat %en'ebab&an &e%atian.

%FTR P$ST#

20


26/27

1. Dellin(er RP =arlet M" "asur 9 Gerlach 9 =alandra ) =ohen M et.al. Sur/i/in(

sepsis ca%pai(n international (uidelines for %an(e%ent of se/ere sespis and septic shoc&

2012. =rit =are "ed>A12:4;0C63.

2. !n(us D= Linde #) Lidic&er M. pide%iolo(' of se/ere sepsis in the United States.

=rit =are "ed. 2001>20:10C1.

. Reinhardt $ -loos $ -run&horst F". Pathoph'siolo(' of sepsis and %ultiple or(an

d'sfunction. In: Fin& "P !braha% Hincent ML eds. )etboo& of critical care. 14th ed.

London: lse/ier Saunders =o> 2004. p.12A5C43.

A. !.Guntur.9. Sepsis. Dala% : -u&u !*ar Il%u Pen'a&it Dala% Milid III . disi IH. Ma&arta :

Pusat Penerbit IPD F$ UI. 2003>1;A0CA.

4. Le&sana r'. SIRS Sepsis $esei%ban(an !sa%C-asa S'o& dan )erapi cairan. -a(ian

!nestesi dan )erapi Intensif RSUP.dr.$ariadi. Se%aran(: Fa&ultas $edo&teran

Uni/ersitas Dipone(oro2006.

6. Sepsis. !/ailable fro% : http:88*asn.asn*ournals.or(8content81481082346.full . Dia&ses

Februari 2016.?' he epidemiology of Sepsis in the *nited States from #+,+ through !---. / 0ngl 1 2ed

!--3' 3456#748#774

2>


27/27

Documents

Portofolio Sepsis