ISSN:0716-7334 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE INSTITUTO DE ECONOMIA Oficina de Publicaciones Casilla 76, Correo 17, Santiago

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD Arístides Torche L.* Trabajo Docente Nº 59

Julio, 1997

* Profesor del Instituto de Economía de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Debo agradecer los detallados comentarios de los profesores Gert Wagner del Instituto de Economía de la PUC y Cristián Aedo del Programa ILADES-Georgetown. También debo agradecer la valiosa cooperación prestada por los ayudantes Sr. Jorge Rodríguez B. y Cristián Santibáñez, que trabajaron en varias de las secciones del documento.

INDICE

Página 1. INTRODUCCION 1 I. ASIGNACION DE RECURSOS Y CALCULO ECONOMICO 6 I.1. Análisis de Costo Beneficio y Asignación Eficiente de Recursos 7 I.2. Proyectos de Inversión y Ciclo de Proyectos 8 I.3. Métodos Diferentes para Objetivos Distintos 15 II. ANALISIS DE COSTO: APLICACIONES A PROYECTOS DE SALUD 17 II.1. La Identificación y Valoración de los Beneficios en los Proyectos de Salud 17 II.2. La Identificación y Valoración de Costos en los Proyectos de Salud 22 II.3. La Evaluación de Proyectos de Salud 23 II.4. Efectividad, Eficacia y Eficiencia en Salud 27 III. ANALISIS DE IMPACTO, DE COSTO EFECTO Y DE COSTO BENEFICIO: EJEMPLOS DE APLICACION 31 III.1. Análisis de Impacto 31 III.2. Análisis de Costo Efecto 37 III.3. Análisis de Costo Beneficio 47 III.4. Conclusiones Metodológicas de los Tres Ejemplos 55 IV. NUEVOS CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DE SALUD 57 IV.1. Construcción y Empleo del Indicador de Años de Vida Saludable (AVISA) 58 IV.2. Estimación de la Carga de la Enfermedad 68 IV.3. El Valor de un Incremento de los Años de Vida 71 IV.4. La Incorporación de Criterios Distributivos en la Evaluación de Proyectos Sociales 81 BIBLIOGRAFIA BASICA 85

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 1

INTRODUCCIÓN

La salud, es decir ese estado de bienestar general a que hace referencia la

Organización Mundial de la Salud (OMS), puede ser logrado a través de numerosas

actividades entre las que cabe destacar: desarrollo de hábitos de vida más saludables,

condiciones de trabajo más tranquilas en que se eviten las tensiones excesivas y

permanentes que conduzcan a estados de "stresss", ambientes físicos saludables es decir

libres de contaminación acústica, del aire y del agua, disponibilidad de agua potable,

sistemas adecuados de eliminación de aguas servidas y protección a inclemencias

climáticas, entre otros.

Finalmente, la mejor salud también se puede lograr a través de prestaciones

especializadas entregadas por personas entrenadas para ello y en organizaciones

dedicadas básicamente al fomento, prevención, recuperación y rehabilitación de la

enfermedad. El conjunto de estas prestaciones será denominado genéricamente y por un

abuso de lenguaje "prestaciones de salud" y el conjunto de instituciones que las confiere

"sistema de salud" .

En Chile y en otros países se ha dado especial importancia al logro de un

amplio acceso a las prestaciones de salud. En efecto, desde hace muchos años se ha

atribuido a dichas prestaciones un impacto básico, y en ocasiones exc lusivo, en la menor

prevalencia y en la recuperación de la enfermedad o de eventos externos como

accidentes o traumas y por lo tanto se han realizado grandes esfuerzos para lograr un

amplio acceso de las personas a ellas. Es así que muchos países, entre ellos Chile,

garantizan constitucionalmente el acceso a las prestaciones de salud. El artículo 19 de la

Constitución política del Estado de 1980 establece..."El Estado protege el libre e

igualitario acceso a las acciones de promoción y recuperación de la salud y

rehabilitación del individuo...".

2 TRABAJO DOCENTE Nº 59 La salud (prestaciones de salud) constituye una necesidad básica y su consumo

debe estar garantizado para todos.

Las prestaciones médicas son numerosísimas - más de 3000 son las que se

incluyen en el arancel FONASA-. Además, algunas se requieren con mas frecuencia y

más masivamente que otras. Por otra parte, las prestaciones no se entregan

separadamente. Normalmente lo hacen en paquetes denominados tratamientos o eventos

médicos: así por ejemplo: una operación de apendicitis es un evento médico, un

tratamiento de radioterapia es un evento médico, etc. Es interesante destacar, finalmente,

que la frecuencia de los eventos médicos es muy diferente y su efectividad muy dispar.

Cuando los recursos son escasos y las necesidades muy numerosas como es

habitual en las actividades públicas en que los recursos deben competir para satisfacer

necesidades en el sector de salud con el de educación, vivienda, y previsión social, por

nombrar sólo aquellos más directamente vinculados a los sectores sociales, entonces

surge la conveniencia de establecer prioridades que permitan justificar las asignaciones

realizadas con los recursos actuales o que indiquen los beneficios de disponer de fondos

adicionales.

En el sector de salud el criterio de priorización más antiguo ha sido el de

adecuar la oferta a las necesidades de la población con el objeto de lograr el acceso

generalizado a que se ha comprometido constitucionalmente el estado. Para ello se han

elaborado indicadores técnicos de necesidad. Así, por ejemplo, se ha empleado un

indicador que establece la necesidad de disponer de 4,5 camas de hospital por 1.000

habitantes urbanos. Por lo tanto, una ciudad de 100.000 habitantes debe disponer de 450

camas de hospital. (Feldstein P 1988 pg 97). Estos indicadores se han construido para

estimar el número de médicos, dentistas y otros profesionales de la salud que se requiere

para atender a la población de una zona o región. También se los ha empleado para

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 3 determinar el número de consultorios, de boxes de atención y de otros recursos físicos

necesarios para realizar las prestaciones de salud.

El progreso tecnológico en el campo de la salud ha modificado

considerablemente las prácticas de salud: así por ejemplo, se ha cambiado fuertemente

la razón entre tratamiento hospitalario vs. ambulatorio y por lo tanto se ha visto la

conveniencia de revisar el alcance del indicador de camas por 1000 habitantes y en

términos más generales de reemplazar el criterio de "indicadores técnicos de necesidad"

por otros que tengan en cuenta los costos y beneficios de los eventos (tratamientos)

considerados y su evolución debido al progreso tecnológico. Se trata del criterio

económico de beneficio - costo.

Numerosas prestaciones de salud tienen características de bien público, otras

presentan externalidades y finalmente las hay que se ofrecen con el objeto de mejorar el

acceso de ciertos grupos, entre los cuales cabe destacar a los sectores pobres. Estas

razones, entre otras, justifican la intervención del gobierno en el sector y por lo tanto el

apoyo, en términos de presupuesto fiscal brindado a la salud.

El objetivo de este documento consiste en presentar diferentes criterios que se

pueden emplear en la fijación de prioridades para los eventos de salud. En términos más

específicos se consideran los siguientes tres objetivos:

1. Mostrar la conveniencia de disponer de reglas claras y transparentes que

faciliten la determinación de prioridades en el sector y que además sean

similares a las que se emplean en otros sectores, con el objeto de facilitar las

comparaciones entre el valor de las acciones de salud y el de las que se

desarrollan en dichos sectores, durante el proceso de discusión del presupuesto

nacional y poder así relacionar lo que se pierde y se gana al asignar recursos a

salud vs esos otros sectores. Estas reglas se denominan genéricamente análisis

4 TRABAJO DOCENTE Nº 59

de costo beneficio, por lo que su objetivo consiste precisamente en determinar

los beneficios y costos de las diferentes actividades para maximizar su beneficio

neto.

2. Mostrar que la aplicación del análisis de beneficio costo a una actividad da

origen a un proceso que comienza con la aplicación de las técnicas de beneficio

costo durante el diseño de la actividad, luego durante su operación y,

finalmente, para modificarla o determinar o su término.

3. En numerosos proyectos de salud que deben evaluarse en el sector público no se

dispone de la información necesaria para estimar el valor de los beneficios. Por

lo tanto, gran parte del documento está destinada a describir métodos

alternativos para la estimación de dichos beneficios, como asimismo para la

evaluación de proyectos en que los beneficios no pueden valorarse

adecuadamente.

En esta sección se ha empleado el término actividad como un nombre genérico

para referirse, por ejemplo, a una intervención quirúrgica, a un programa de entrega de

alimentos para mejorar la ingesta calórica de menores de 3 años, o a una nueva ley que

hace obligatorio el seguro de accidentes del trabajo o, finalmente, a un ordinario que

coloca el programa público materno infantil bajo una nueva unidad de gestión.

Este documento se ha dividido en cuatro partes. En la primera, denominada

Cálculo Económico, se describe la noción de proyecto, se presentan los principios

básicos de la metodología de costo beneficio y se identifican las etapas del proceso de

evaluación, denominado ciclo del proyecto.

La segunda está dedicada al estudio más detallado de las metodologías de

beneficio costo, con especial referencia a la forma de medir y valorar los beneficios y los

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 5 costos, se indican métodos particulares de evaluación en situaciones en que los

beneficios sólo pueden ser identificados (impacto), identificados y medidos (costo

efecto) y finalmente valorados (costo beneficio).

La tercera presenta tres ejemplos concretos de aplicación de las metodologías

de impacto, de costo efecto y de costo beneficio, y la cuarta y última está dedicada a la

presentación, en términos resumidos, de nuevos criterios o métodos que faciliten o

amplíen el cálculo de los beneficios como la carga de la enfermedad, el valor de la vida

y la valoración de los programas redistributivos hacia los sectores pobres.

6 TRABAJO DOCENTE Nº 59 I. ASIGNACIÓN DE RECURSOS Y CÁLCULO ECONÓMICO

Uno de los objetivos de la teoría del bienestar consiste en determinar las

condiciones para lograr una eficiente asignación de los recursos. Para ello se ha

desarrollado una metodología denominada genéricamente cálculo económico, que se

sustenta en tres elementos básicos: proyecto, análisis de costo beneficio y secuencia de

evaluación-toma de decisiones.

Proyecto es el nombre con que se designa en la jerga de evaluación al término

"actividad" a que se hizo referencia en la sección anterior. Es la unidad elemental de

operación económica y se emplea para designar cualquier acción que es objeto de

decisión de los funcionarios o directivos de una empresa u organización pública1.

El análisis de costo beneficio es un esquema metodológico para determinar la

conveniencia de un proyecto. El criterio empleado es el del beneficio neto (beneficios

menos costos) positivo .

Finalmente, la secuencia de decisiones se emplea en un doble acepción:

(i) Para indicar que en cualquier estudio de evaluación deben considerarse las

diferentes etapas de la vida del proyecto, es decir, debe diseñarse una adecuada

asignación de los recursos empleados durante la construcción e instalación de

las obras físicas como también durante su puesta en marcha y, posteriormente,

en su operación.

1 En el caso del setor salud se acostumbra a distinguir entre proyecto para referirse a eventos que incluyen inversión en activos físicos y programa para indicar actividades referidas a la operación de los recuros fisicos o humanos disponibles. Es importante destacar que tanto los proyectos de salud como los programas del sector implican la asignación de recursos y, por lo tanto constituyen proyectos en el sentido de unidades de actividad económica y serán descritos indistintamente por dicha denominación

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 7 (ii) Para indicar que en cada momento es necesario determinar la conveniencia del

proyecto para decidir su continuación o su modificación. En esta perspectiva se

habla de evaluaciones ex ante, evaluaciones de seguimiento o de cumplimiento

de actividades y finalmente evaluaciones ex post.

Esta secuencia de análisis se presenta en términos estilizados en lo que se

denomina el ciclo del proyecto, que tiene por objeto indicar ciertos hitos en la vida del

proyecto y las características metodológicas de las evaluaciones que deben realizarse.

I.1. Análisis de Costo Beneficio y Asignación Eficiente de Recursos

La eficiencia se ha entendido en su doble acepción de eficiencia productiva, que

establece que para cada nivel de producción los bienes deben ser producidos al mínimo

costo, y de eficiencia asignativa, que prescribe que el nivel de producción óptimo es

aquel en que en el margen los beneficios son iguales a los costos, en tanto que para

niveles de producción inferiores los beneficios netos son positivos.

Para lograr eficiencia en una economía de decisiones descentralizadas en que

existen miles de agentes privados y en el sector público: ministerios, organismos

regionales y organizaciones municipales y locales que están tomando decisiones de

inversión, es necesario: (i) disponer de una metodología que permita comparar los

diferentes proyectos que desean realizar los agentes anteriormente mencionados, (ii) un

diseño óptimo de cada proyecto, en términos de tamaño, localización y momento de

realización y (iii) un nivel de operación (tasa de actividad) que sea eficiente en cada

momento del tiempo. Para lograr las condiciones de diseño y operación eficientes, y

facilitar las comparaciones entre proyectos, se emplea el análisis de costo beneficio.

8 TRABAJO DOCENTE Nº 59 El análisis de costo beneficio tiene por objeto la determinación, medición y

valoración de los beneficios atribuibles al proyecto, con el objeto de compararlos con los

costos del mismo, de allí el nombre de análisis de costo beneficio o de beneficio-costo

con que se conoce este método.

Las técnicas específicas con que se miden y valoran los beneficios y sus

modalidades de aplicación a lo largo del ciclo del proyecto recibe el nombre de

evaluación de proyecto.

En lo que sigue se hará mención indistintamente al análisis de costo beneficio o

a la evaluación de proyectos para referirse a dicha metodología

I.2. Proyectos de Inversión y Ciclo de Proyectos

Aquellos proyectos que implican construcciones y en general la adquisición y

puesta en marcha de equipos y la disposición de bienes físicos, reciben el nombre de

proyectos de inversión. Estos proyectos son los que presentan un esquema evaluativo

más englobante, que parte desde el análisis de la idea hasta su abandono y por lo tanto

permiten tipificar en mejor forma las diferentes etapas de la transformación de ideas en

acciones u obras concretas, que es lo que se conoce como ciclo del proyecto.

Las fases del ciclo de proyectos

En el desarrollo de un proyecto es posible distinguir tres fases sucesivas de

estudio y consolidación del mismo: Preinversión, Inversión y Operación.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 9 1. Preinversión

En esta fase se identifica el problema que se quiere resolver y que ha dado

origen al proyecto, se plantean diferentes alternativas de solución, se selecciona

la más conveniente, y finalmente se evalúa la pertinencia de su ejecución.

Dentro de esta fase existen cuatro etapas, cada una de las cuales genera la

decisión de pasar o no a la siguiente, según se apruebe, postergue o rechace el

proyecto:

i) Nacimiento de la Idea: detección del problema.

ii) Estudio de Perfil: estimación preliminar tanto de aspectos técnicos como

de beneficios y costos.

iii) Estudio de Prefactibilidad: estudio de las diferentes alternativas

seleccionadas en función del tamaño, localización, momento de iniciación,

tecnología y aspectos administrativos. Esta etapa es la última instancia

para eliminar proyectos ineficientes, puesto que posteriormente los grupos

de presión vinculados con los insumos o con los productos del proyecto

incrementan su poder.

iv) Estudio de Factibilidad: valoración precisa de los beneficios y costos del

proyecto seleccionado considerando su diseño optimizado.

2. Inversión

Una vez seleccionada la alternativa óptima se procede a las etapas de:

i) Diseño detallado: estudios de ingeniería de detalle y programación de

actividades.

ii) Ejecución: desarrollo de las obras físicas e implementación de las

actividades programadas.

10 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Esta fase recibe el nombre de inversión porque en ella se realizan los gastos de

construcción de obras físicas, de instalación de equipos y en general, de

disposición de los recursos materiales.

3 Operación

Corresponde a la puesta en marcha del proyecto. En esta fase se comienzan a

producir los bienes o servicios que darán origen a los beneficios estimados.

Cabe destacar la conveniencia de seguir este etapas en forma rigurosa y

manteniendo una posición objetiva frente al problema, con el objeto de facilitar la toma

de decisiones correctas al menor costo posible. En efecto, si un proyecto no muestra una

rentabilidad adecuada en las primeras etapas (etapa de perfil) no es conveniente efectuar

los mayores gastos que implica el estudio de las etapas siguientes (prefactibilidad o

factibilidad) que son muy superiores (entre 10 a 100 veces los de un análisis de perfil).

La evaluación económica a través del ciclo de los proyectos.

Como se dijo en la introducción, la evaluación de proyectos debe entenderse

como un proceso continuo durante el ciclo del proyecto. Con el propósito de asignar

recursos a aquellos proyectos que generen el mayor beneficio neto, es necesario que las

evaluaciones y decisiones de continuar o rechazar el proyecto en las tres fases de

preinversión, inversión y operación del ciclo del proyecto se apliquen ordenadamente.

Esta es la única forma de identificar rápidamente los proyectos poco eficientes y tomar

las medidas correctivas adecuadas, sean éstas detener el estudio, modificar la puesta en

marcha, mejorar o readecuar su operación o abandonarlo si se considera que ha llegado

el término de su vida útil económica.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 11 Dependiendo de la fase del proyecto, la evaluación correspondiente se

concentrará en distintos aspectos, tal como se expresa en el Cuadro Nº 1:

CUADRO Nº 1

FASES Y ETAPAS EN EL CICLO DE PROYECTOS

Fase Etapa Tipo de Evaluación 1- Preinversión -Idea

-Perfil -Evaluación ex-ante -Prefactibilidad -Factibilidad

2- Inversión -Diseño -Seguimiento físico -Ejecución financiero

3- Operación -Operación -Seg. Operacional -Ev. ex-post

1. Evaluación Ex-Ante

Evaluación Ex-ante ese el nombre con que se designan las técnicas para

determinar la rentabilidad de nuevos proyectos. En este caso los problemas más

importantes consisten en imaginar las características futuras del proyecto y estimar sus

beneficios y costos durante el horizonte de planificación.

En la fase de preinversión se toma la decisión de realizar el proyecto, por lo

tanto la evaluación ex-ante es muy importante para apoyar la decisión de su eliminación,

postergación o continuación.

En esta etapa es necesario verificar la factibilidad técnica, administrativa y legal

del proyecto y además determinar si sus beneficios netos estimados aseguran una

rentabilidad adecuada, de no ser así, el proyecto deberá modificarse o rechazarse.

12 TRABAJO DOCENTE Nº 59 La evaluación ex-ante consta de cuatro etapas:

i) Identificación de Costos y Beneficios atribuibles al proyecto: es en esta etapa

donde se presentan los mayores errores en la evaluación, tanto por omisión de

costos o de beneficios, como por la consideración de otros que no son

legítimamente atribuibles al proyecto.

Debido a la dificultad para identificar los beneficios de los proyectos sociales,

debe ponerse especial cuidado en los siguientes aspectos:

a) Considerar que los principales problemas que dan origen a nuevos

proyectos son: falta de cobertura, deficiente infraestructura, congestión de

los centros actuales e inadecuada calidad de servicio.

b) Proyectar la evolución del problema que ha originado el proyecto, para un

período futuro que recibe el nombre de horizonte de planificación. Se trata

de estimar el desarrollo futuro de la situación problemática en términos de

número de afectados y de intensidad de las carencias. Esta descripción

intertemporal recibe el nombre de situación sin proyecto.

c) Optimizar la situación sin proyecto, considerando la realización de

actividades que permitan solucionar parcial o totalmente el problema

detectado, al menor costo posible. En general estas medidas son de carácter

administrativo o se trata de inversiones marginales con respecto del costo

total del proyecto propuesto. El resultado de estas actividades da origen a

lo que se conoce como situación de base optimizada o simplemente

situación de base.

d) Definir varias alternativas para la situación con proyecto, las que pueden

diferir en tecnología, localización, tamaño, fecha de implementación, etc.

e) Comparar cada una de las alternativas propuestas con la situación de bases

y determinar los beneficios y costos atribuibles a cada una de ellas. Cabe

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 13

señalar que el máximo beneficio atribuible a un proyecto no puede ser

superior al costo de conseguir los mismos efectos por medio de un

proyecto o actividad alternativa.

ii) Medición de los Recursos y de los Beneficios pertinentes. Los criterios de

medición normalmente son técnicos y se expresan en unidades específicas para

cada disciplina: calorías, años de vida saludables, horas hombre de diferentes

tipos de recursos humanos, kilogramos, kilowatt u otros.

iii) Valoración de los Recursos y de los Beneficios pertinentes: los recursos

empleados en las actividades del proyecto y los beneficios generados, se

valoran a precios de mercado en el caso de evaluaciones para la toma de

decisiones de inversionistas privados (evaluación privada). Para las

evaluaciones sociales, es decir, aquellas que consideran los beneficios y costos

incurridos por todos los agentes (consumidores y productores de los bienes

generados por el proyecto, otros productores afectados directamente por los

cambios en los precios que genera el proyecto o indirectamente a través de

efectos externos y finalmente otros consumidores afectados directa o

indirectamente por el proyecto), deberán emplearse los precios sociales que

corresponda y valorarse adecuadamente las externalidades.

iv) Medición de la rentabilidad del proyecto expresada en términos del VAN o de

la TIR y selección de la alternativa más conveniente.

2. Seguimiento Físico Financiero

Una vez que se ha elegido la alternativa que se implementará y comienza su

diseño y ejecución, se debe supervisar constantemente el avance de las obras y el

cronograma de actividades con el propósito de minimizar costos y reducir atrasos. En

14 TRABAJO DOCENTE Nº 59 esta etapa cobra particular importancia la determinación de las trayectorias críticas para

determinar los tiempos mínimos de diseño y ejecución de las obras que implica la

inversión del proyecto. Debe tenerse presente que un mayor tiempo de construcción

implica atrasos en la recepción de los beneficios y dificulta el logro de la rentabilidad

establecida en el estudio.

3. Seguimiento de la Operación y Evaluación Ex-Post

Durante la fase de operación del proyecto debe hacerse un seguimiento con el

fin de verificar que lo realizado concuerde con lo evaluado, y además, identificar la

presencia de situaciones diferentes a las consideradas en el diseño inicial que planteen

nuevos desafíos y muestren la conveniencia de realizar modificaciones al proyecto

primitivo.

La comparación de los resultados con los objetivos inicialmente planteados

tiene por objeto establecer la conveniencia de modificar el proyecto, pero también sirve

para detectar errores en todo el proceso de evaluación e implementación.

Finalmente, cuando se considera que las condiciones que dieron origen al

proyecto se han modificado sustancialmente, como puede ser el caso de un proyecto

cuyo objetivo es entregar alimentos a los menores desnutridos en un país en que la

desnutrición ha prácticamente desaparecido y en cambio se observa sobrepeso y

obesidad; o el caso de escuelas o centros asistenciales que se han construido para

incrementar la cobertura en zonas que debido a un proceso migratorio acelerado han

reducido su población fuertemente, entonces es conveniente una evaluación ex-post

destinada a verificar si el proyecto primitivo es rentable en las nuevas condiciones y a

establecer las modificaciones que se considere pertinente.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 15 Es interesante destacar que un proyecto es conveniente si simultáneamente

muestra una rentabilidad adecuada en su diseño, si sus gastos de inversión y puesta en

marcha son concordantes con lo establecido en los estudios de prefactibilidad y

factibilidad y si durante su operación los beneficios netos son a lo menos iguales a lo

programado. Por lo tanto, todas y cada una de las fases son fundamentales para el logro

de proyectos que efectivamente promuevan el crecimiento económico.

I.3. Métodos Diferentes para Objetivos Distintos

En política económica y en la jerga de los evaluadores de proyectos se habla de

dos grandes objetivos: crecimiento y redistribución. Los proyectos de creación de

nuevas industrias o de ampliación de negocios ya existentes se asocian al objetivo de

crecimiento. En general en este tipo de proyecto se cuenta con la información de

mercado (precios de mercado) para valorar sus beneficios. Por lo tanto no hay dificultad

para emplear el análisis de costo beneficio.

Por otra parte los programas de entrega de alimentos, de escolaridad gratuita y

de prestaciones de salud subsidiada, entre otros, surgieron como proyectos destinados a

promover el consumo de lo que se ha dado en llamar necesidades básicas y por lo tanto

se justifican en términos del objetivo de redistribución. La dificultad para valorar los

beneficios de estos programas surge debido a que los precios de mercado sobreestiman

la valoración que le asignan sus beneficiarios, ya que ellos no están dispuestos a comprar

los bienes a dichos precios.

Para priorizar dichos proyectos redistributivos se han diseñado métodos de

evaluación como el análisis de impacto o el de costo efectividad en que basta con la

identificación o medición de sus beneficios.

16 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Por lo tanto se ha configurado una dicotomía en que, por una parte, se ubican

los llamados proyectos de "crecimiento" que son evaluados con técnicas de costo

beneficio y, por la otra, los proyectos redistributivos que son justificados con análisis de

impacto o de costo efectividad.

Más recientemente se ha logrado establecer que la dicotomía crecimiento

distribución en muchos proyectos es más bien aparente que real, toda vez que el

consumo de necesidades básicas puede ser considerada una inversión en capital humano

que participa del mismo status que la inversión en capital físico en cuanto es generadora

de riqueza (factor de crecimiento). Por lo tanto, es posible pensar que las metodologías

empleadas para la evaluación de proyectos de crecimiento debieran aplicarse también a

los proyectos sociales. En la próxima sección se investigará en qué medida ello es

posible en el caso del sector salud.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 17 II. ANALISIS DE BENEFICIO COSTO: APLICACIONES A PROYECTOS

DE SALUD

Evento médico es el nombre con que se designa un programa médico que

consiste en un conjunto de prestaciones o actos médicos que tienen un objetivo común.

Por ejemplo, una operación de apendicitis o la implantación de un marcapaso, o la

inoculación de una vacuna o un programa de sesiones de radioterapia son eventos

médicos. Los eventos médicos pueden requerir hospitalización o, en otros casos, el

paciente puede volver a su hogar inmediatamente que son realizados. Los primeros se

denominan eventos hospitalarios y los otros, tratamientos ambulatorios.

Los eventos médicos son muy numerosos y los actos médicos mucho más aún.

Por otra parte, como se ha comentado anteriomente, existen varios eventos o programas

médicos alternativos para el mismo diagnóstico y en otros casos se observa que la

eficacia de algunos de los eventos es dudosa. Por lo tanto es conveniente priorizarlos

para lograr la mayor cobertura útil con los recursos disponibles. Las metodologías de

costo beneficio proporcionan mecanismos para facilitar la identificación de aquellos

eventos más convenientes. Para ello es necesario diseñar un proyecto que tenga al

evento en estudio como su objeto central y evaluar dicho proyecto con las técnicas que

se describirán en esta sección.

II.1. La Identificación y Valoración de los Beneficios en los Proyectos de Salud

El principal problema de la evaluación de proyectos en el sector salud radica en

la identificación y valoración de sus beneficios.

En términos muy generales puede decirse que los objetivos de todo proyecto de

salud consisten en postergar la muerte, reducir la prevalencia de enfermedades o

disminuir el dolor. En términos de la jerga económica, ellos consisten en aumentar la

18 TRABAJO DOCENTE Nº 59 productividad de los recursos biológicos o disminuir su tasa de depreciación. El logro de

estos objetivos genera beneficios tanto desde el punto de vista de la salud en el momento

presente, pues el individuo se siente mejor ahora (beneficio de consumo) o como un

flujo de beneficios que se manifiesta (consume) en varios períodos futuros (salud como

inversión).

Entre los beneficios de salud que se manifiestan en el momento presente se

pueden identificar los siguientes:

- disminución de la incomodidad por estar enfermo.

- disminución de los perjuicios de tipo afectivo en relación a la familia.

- disminución del dolor físico que acompaña a ciertos traumas y enfermedades.

Si se considera los beneficios de salud que se manifiestan a través del tiempo,

se pueden identificar los siguientes:

- disminución de muertes anticipadas con respecto a la esperanza promedio de

vida.

- incremento en el tiempo de vida saludable que queda disponible para el

trabajo y para el ocio.

- disminución de incapacidades físicas o mentales que se traducen en pérdida

de capacidad de trabajo.

Existen varios métodos para calcular el valor de los beneficios de un proyecto

de salud. Entre ellos cabe destacar los siguientes:

i) Precio de mercado de las prestaciones que entrega el proyecto. Por ejemplo, el

beneficio de una campaña de vacunación se puede valorar por el precio pagado

por las vacunas inoculadas.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 19 ii) Menor uso de recursos. Por ejemplo, el beneficio de un proyecto que permite

reducir la prevalencia cólera, puede valorarse por el menor uso de médicos y

otros profesionales de la salud, de días cama y de medicamentos, entre otros,

debido a una menor frecuencia de episodios de cólera.

iii) Valor del beneficio final atribuible al proyecto. Por ejemplo el cambio en

productividad que se espera como beneficio de largo plazo de un proyecto de

reducción de la desnutrición, puede ser empleado como medida de valor de los

beneficios del proyecto

El método presentado en (i) hace uso de un principio conocido como

"disposición a pagar", que establece que el valor de un bien está determinado por la

disposición a pagar por él y que dicha disposición se revela a través del precio de

mercado de dicho servicio o recurso. En ese sentido, la valoración de estos beneficios se

ha visto dificultada en determinados casos por la falta de mercados que permitan revelar

la disposición a pagar de los consumidores.

Para estimar la disposición a pagar, incluso en el caso en que no exista mercado

o no se efectúe pago efectivo por el bien, se han diseñado técnicas particulares que

permiten revelar las preferencias de los consumidores a través de otros mecanismos,

como por ejemplo, las declaraciones de los consumidores en el caso de valuación

contingente o la asignación de atributos o características a bienes cuyos precios globales

son conocidos.

Los métodos (ii) e (iii) son útiles cuando los bienes o servicios que genera el

proyecto son entregados gratuitamente y no existen mercados suficientemente

desarrollados para valorarlos.

20 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Debido, tal vez, a su alto costo o a las dificultades inherentes a los problemas de

salud, los métodos anteriores que permiten valorar los beneficios de los proyectos no han

sido empleados extensamente en este sector. En numerosas ocasiones se ha preferido el

método de las necesidades básicas o el de los "indicadores de resultado".

El enfoque de las necesidades básicas parte del supuesto de que el valor social

de los beneficios de las prestaciones en ciertas áreas denominadas necesidades básicas y

entre las cuales se puede mencionar: salud, nutrición, educación, vivienda y trabajo y

previsión social son muy altos (infinitos) cuando se entregan a la población de menor

ingreso (población pobre) y siempre que dichos beneficiarios estén consumiendo

inicialmente menos de un nivel considerado mínimo. Por lo tanto, la evaluación de

proyectos de necesidades básicas se ha limitado a la comparación de los costos de las

diferentes alternativas propuestas para lograr un consumo generalizado del umbral

mínimo.

El método de los indicadores de resultado consiste en valorar los beneficios del

proyecto por el vínculo entre sus prestaciones y la evolución de ciertos indicadores de

resultado que se espera tengan relación directa con los reales efectos del proyecto.

Dentro de los indicadores de resultado más empleados se encuentran los

siguientes:

- tasa de mortalidad infantil.

- tasa de mortalidad general.

- tasa de desnutrición infantil.

- atención profesional del parto.

- esperanza de vida al nacer.

- incidencia de una determinada enfermedad.

- factores de riesgo de una determinada enfermedad.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 21 En esta perspectiva el proyecto es conveniente si se puede observar una relación

directa y en la dirección correcta con el indicador en estudio. Por ejemplo, si el objetivo

es la reducción de la mortalidad infantil, entonces un proyecto como la entrega de leche

a la madre embarazada es conveniente si se puede demostrar que su actividad (entrega

de lecha a las embarazadas) se asocia negativamente con mortalidad infantil. En esta

metodología se trata de privilegiar aquellos proyectos en que la relación entre su

actividad y el "mejoramiento del indicador" es más intensa.

Los problemas más serios de este método consisten en la dificultad para aislar

el efecto de un programa determinado sobre estos índices, y en la imposibilidad de

incluir todos los beneficios de un proyecto a través del impacto del proyecto en dichos

indicadores.

Con el objeto de eliminar esos problemas se ha diseñado un indicador de

resultado llamado años de vida saludable (AVISA) que sería más englobante, puesto que

podría vincularse más directamente con los diferentes beneficios de los proyectos. Este

indicador será estudiado con detalle, más adelante en este trabajo.

Cuando todos los anteriores fracasan entonces se emplea el nivel de actividad

del proyecto directamente como una medida de beneficios. Es decir, se supone que

existe una relación directa entre el volumen de actividades que produce el proyecto y los

beneficios que genera. Por ejemplo, se toma como referencia el número de consultas

médicas entregadas, las vacunas que se han colocado, o la cantidad de alimentos

distribuida. Se trata del análisis de actividad cuyo objetivo consiste simplemente en

determinar y monitorear la cantidad de actividades realizadas por el proyecto

Sin embargo, las prestaciones de salud no necesariamente generan beneficios

que sean superiores a los costos de proveerlas, incluso puede suceder que se incentive

22 TRABAJO DOCENTE Nº 59 prestaciones muy poco beneficiosas o de alto costo. Por lo tanto, puede resultar

peligroso tomar decisiones de asignación de recursos en base a este sistema.

II.2. La Identificación y Valoración de Costos en los Proyectos de Salud

Valorar los costos resulta, en general, más sencillo que los beneficios; sin

embargo hay que tener presente algunas consideraciones si se desea una evaluación

social fidedigna del proyecto:

i) deben considerarse todos los recursos utilizados por el proyecto que tienen uso

alternativo, en caso de que aquel no se realice, y deben valorarse según el más

valioso de dichos usos.

ii) en el caso de mercados muy distorsionados, deben usarse precios que indiquen

el real costo de los recursos para valorar los insumos,. Ejemplos típicos de estas

situaciones son los mercados de mano de obra y de divisa.

iii) los impuestos no deben ser considerados como costo social, ya que ellos son

una transferencia de recursos al gobierno y no una utilización de recursos por

parte del proyecto en cuestión.

iv) los costos deben agregarse en moneda de valor constante (en una misma unidad

de cuenta).

Se pueden identificar cuatro categorías de costos:

i) Costos de Inversión: se consideran aquellos que ocurren desde que se inicia la

ejecución del proyecto hasta su puesta en operaciones, y generalmente incluyen

costos de terrenos, construcción, equipos, etc.

ii) Costos de Operación: aquellos en que se incurre para poder entregar las

atenciones en forma regular; por ejemplo, costos de insumos, remuneraciones,

arriendos, servicios básicos y otros.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 23 iii) Costos de Mantención: los costos requeridos para mantener la capacidad de

generar los beneficios del proyecto, como los costos de reparaciones.

iv) Costos para los Usuarios del Servicio: tales como costos de transporte y del

tiempo.

II.3. La Evaluación de Proyectos de Salud

El análisis de costo beneficio permite comparar cada proyecto con los otros y

así poder elegir entre ellos. Para aplicar esta metodología es necesario valorar los

beneficios y los costos de cada uno de los proyectos. Como se explicó en la sección

precedente, en los sectores sociales (educación, salud, vivienda) sucede con frecuencia

que los beneficios no puedan ser medidos o valorados con la precisión requerida. Surge

entonces la necesidad de disponer de métodos alternativos para asignar los recursos. El

más simple consiste en asignar prioridades a ciertos objetivos de política social, como

por ejemplo, reducir o erradicar la desnutrición grave en situaciones de grandes

hambrunas, o reducir la tasa de mortalidad infantil cuando ésta es muy alta. En este caso,

un proyecto será conveniente si muestra tener efecto significativo en la consecución de

dicho objetivo. Es el análisis de impacto que surge básicamente de una relación técnica

o estadística entre la intervención asociada al programa (entrega de leche o programa de

saneamiento básico, por ejemplo) y el objetivo que se desea satisfacer (reducción de la

mortalidad infantil).

El análisis de impacto tiene por objeto establecer el programa que sea más

efectivo (tenga más impacto) en el logro del objetivo. Se basa en una idea de función de

producción en que el producto es el objetivo que se desea modificar. Así por ejemplo, si

se supone que el objetivo es la reducción de la tasa de mortalidad infantil y los insumos

son los diferentes programas disponibles que tienen impacto en el objetivo, tales como

controles del niño sano, saneamiento básico, entrega de alimentos a las embarazadas y

24 TRABAJO DOCENTE Nº 59 entrega de alimentos a los menores de un año, entonces el método tiene por objeto

identificar aquel programa que presenta el mayor efecto incremental en la reducción de

la tasa de mortalidad infantil.

El análisis de impacto es particularmente útil cuando se trata de satisfacer un

objetivo que tiene prioridad absoluta respecto de cualquier otro.

Sin embargo, en la mayoría de los casos hay varios objetivos que tienen similar

importancia y que se considera conveniente satisfacer en simultaneidad, como puede ser

desnutrición, prevalencia de IRA (infecciones respiratorias agudas), mortalidad infantil,

etc. En este caso, el método de asignación consiste en un proceso secuencial en que en

una primera etapa se asigna un monto de recursos a cada uno de los objetivos. Esta

asignación es el resultado principalmente de condiciones históricas o de comparaciones

internacionales. Luego, en una segunda etapa, se seleccionan proyectos sobre la base de

hacer el mejor uso posible de los recursos destinados a cada objetivo y para ello se

calcula el costo de cada proyecto y se computa una medida de costo por unidad de

objetivo cumplido. El proyecto seleccionado es aquel de menor costo unitario. Esta

metodología recibe el nombre de costo efecto.

La diferencia entre el análisis de costo efecto y el de impacto consiste en que en

si se debe elegir entre dos proyectos A y B, tal que A logra el doble de impacto en el

objetivo que B pero cuesta 4 veces más, el análisis de costo efecto elige el segundo

proyecto, en tanto que el de impacto se inclina por el primero.

La ventaja del criterio de costo efecto respecto del análisis de impacto, consiste

en que incorpora explícitamente los costos del proyecto, y por lo tanto, permite comparar

los proyectos destinados a satisfacer un mismo objetivo y elegir el mejor en una

perspectiva que combina el efecto logrado con el valor de los recursos empleados. Esta

metodología se emplea también:

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 25 (i) en el caso de ampliaciones o extensiones de proyectos que se sabe son rentables

(construir un nuevo consultorios en una zona densamente poblada, por

ejemplo),

(ii) cuando los beneficios de un proyecto se pueden medir, pero no se encuentra

manera de expresarlos en términos monetarios, o

(iii) cuando se trata de proyectos en que sus beneficios son altos pero difíciles de

medir, como puede ser el caso del sistema de ventilación en una mina

subterránea que hace posible trabajar en su interior.

En todos estos casos se trata de determinar la alternativa de proyecto que

alcanza los objetivos o metas planteadas al menor costo.

Es interesante destacar que la imposibilidad de valorar los beneficios debe ser

entendida en una perspectiva más amplia. En efecto, la decisión de medir y valorar los

beneficios de un proyecto es en sí mismo un nuevo proyecto, puesto que dicha medición

implica costos que no son nulos. En esas condiciones, si se considera que valorar la

magnitud de los beneficios con la precisión requerida puede implicar costos superiores a

los potenciales beneficios, entonces la evaluación de este nuevo proyecto indica que no

conviene realizar dicha valoración de beneficios y por lo tanto será necesario emplear un

método de evaluación alternativo para decidir sobre la conveniencia del proyecto

original.

Dentro de la metodología de costo efecto es posible considerar varios métodos

específicos, cuya conveniencia dependerá de la información que se tenga disponible y de

las características de cada proyecto, siendo recomendable, en general, presentar los

resultados de varios de ellos a la vez. Entre estos cabe destacar:

26 TRABAJO DOCENTE Nº 59 1. Mínimo Valor Actual de los Costos

Este método consiste en elegir aquella alternativa que logre el objetivo deseado

con el menor consumo de recursos. Es conveniente que los costos sean

calculados en valor actual, dado que los recursos pueden emplearse en distintos

momentos del tiempo en las diferentes alternativas. Este método es muy

utilizado, pero está limitado a analizar proyectos que generan beneficios

idénticos, con riesgos y efectos secundarios también iguales.

2. Costo Anual Equivalente

Numerosos proyectos emplean activos (construcciones, equipos médicos, piezas

de hospital), servicios de factores (horas médicas, horas de enfermeras) y bienes

fungibles (reactivos, desinfectantes etc.). Por lo tanto es necesario disponer de

una medida equivalente para valorar los costos. El método seguido

habitualmente consiste en el cálculo del costo anual equivalente (CAE) que

permite expresar los activos en un flujo anual comparable con los flujos de

gastos en mano de obra y en bienes fungibles. El método de evaluación consiste

en elegir el proyecto de menor CAE. En este caso se requiere que las

alternativas comparadas den origen a beneficios similares y que los costos sean

uniforme a través del tiempo.

3. Costo Anual Equivalente por Unidad

Este método, que es una modificación del anterior, consiste en expresar los

costos por unidad de beneficio, es decir, se obtiene dividiendo el CAE por el

número total de unidades de beneficio que genera el proyecto. Emplea

indicadores de las prestaciones del proyecto que se asocian al logro de los

objetivos establecidos.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 27 Finalmente, se pueden considerar los métodos de costo beneficio que se

emplean en proyectos en que sus beneficios y los costos de los recursos empleados

pueden ser identificados, medidos y valorados en términos de una unidad de cuenta

común. Evidentemente, este método es el más conveniente puesto que permite

determinar la rentabilidad propia del proyecto (tasa interna de retorno) y además

asegura la comparabilidad con todos los otros proyectos del mismo o de otros sectores.

Se ha presentado una jerarquía de métodos de evaluación en que, en un extremo

se ubica el análisis de impacto que sólo permite establecer vínculos técnico-estadísticos

entre proyectos y objetivos, luego el análisis de costo efecto que además permite

comparar proyectos al interior de un objetivo previamente establecido y elegir aquellos

mejores y finalmente el análisis de beneficio-costo que permite el análisis comparativo

de todos los proyectos.

II.4. Efectividad, Eficacia y Eficiencia en Salud

Los métodos de evaluación de proyectos que se han estudiado en la sección

precedente se han concentrado en la rentabilidad de cada proyecto individualmente

considerado, es decir, en la relación entre sus beneficios esperados y los costos para

lograrlos. Sin embargo, en el campo de la salud se considera interesante incluir un nuevo

criterio de priorización que se refiere al alcance de las políticas implementadas, es decir,

al número de personas beneficiadas por ellas. Así, por ejemplo, frente a las siguientes

dos políticas alternativas: una con un VPN de $10.000 pero que afecta a una sola

persona al año y otra con un VPN de sólo $100 por beneficiario, pero que incorpora a

28 TRABAJO DOCENTE Nº 59 cerca de 100 personas al año, parece conveniente dar un valor adicional a la actividad

más masiva 2. Se trata del concepto de eficacia.

Con el objeto de incluir este tipo de consideraciones, es útil la distinción entre

efectividad, eficiencia y eficacia.

Efectividad es el nombre con que se designa la optimalidad tecnológica. Es

decir, la determinación de la técnica de producción que permite generar la prestación

médica (producto) con la menor cantidad de insumos o que no es dominada por ninguna

otra. En el caso del sector de salud este concepto admite dos extensiones interesantes de

destacar: (i) aquellas técnicas que con un conjunto determinado de insumos permiten

dar más cuidado de salud a una persona (técnica intensiva) y (ii) aquellas que también

con una dotación determinada de recursos permiten dar prestaciones médicas a un mayor

número de personas (técnica extensiva).

El análisis de impacto es un método de evaluación que enfatiza la efectividad de

los proyectos elegidos.

La efectividad entendida como una medida de dominación entre técnicas

factibles para producir el bien que genera el proyecto, es un elemento de base para

aplicar el concepto de eficiencia. Es decir, se parte empleando técnicas efectivas y de

entre ellas se escoge la más eficiente debido a que su costo es menor dado el precio del

servicio de los factores.

La eficiencia admite dos dimensiones: eficiencia productiva y eficiencia

asignativa. La eficiencia productiva es el nombre con que se designa la relación entre la

2Debido a que la salud es una necesidad básica, entonces la más ampia cobertura constituye un objetivo adicional que es conveniente satisfacer.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 29 tasa de producción de un objetivo y el costo para realizarlo. En ese sentido, toda medida

de eficiencia productiva se vincula en una u otra forma con el costo de proveer un

servicio, y por lo tanto, eficiencia llega a ser sinónimo de menor costo, o de actividad

más económica. Sin embargo, el costo es sólo una parte de la eficiencia, la otra es el

beneficio logrado. La eficiencia asignativa tiene por objeto dar cuenta de esta segunda

parte.

El método de costo efecto puede ser considerado una medida de eficiencia

(productiva) que permite priorizar entre alternativas destinadas a satisfacer un objetivo

predeterminado.

La medida de eficiencia asignativa por antonomasia es el Valor Presente Neto

(VPN) que indica el cambio en riqueza debido al proyecto. Obviamente, en una

perspectiva económica, un proyecto será conveniente si dicho cambio es positivo. Por

otra parte, la elección entre dos proyectos mutuamente excluyentes se basará en aquel

que tenga un mayor VPN.

Es fácil determinar que el proyecto que presenta el mayor VPN de entre los que

satisfacen la misma necesidad también será el más costo efectivo y el más eficiente, en

el sentido que permitirá proveer el objetivo al menor costo. Sin embargo, la proposición

recíproca no es verdadera puesto que todos los proyectos costo efectivos pueden

presentar valor presente neto negativo.

En el caso de restricción de capital, situación muy común en la administración

pública, en que el presupuesto fiscal debe satisfacer además restricciones

macroeconómicas asociadas a las metas inflacionarias, por ejemplo, entonces medidas

de rentabilidad como el IVAN (VPN por peso invertido) adquieren importancia, puesto

que lo que se desea en estas circunstancias es maximizar el beneficio por peso invertido.

El objetivo sigue siendo el incremento en riqueza, pero éste se logra a través de

30 TRABAJO DOCENTE Nº 59 proyectos cuya rentabilidad por peso invertido sea la mayor posible. En efecto, los

proyectos de mayor rentabilidad son los que tienen la capacidad de generar una mayor

riqueza con los fondos disponibles y por lo tanto, son los mas convenientes en dicha

perspectiva.

El término eficacia se ha reservado para referirse a actividades que benefician a

numerosas personas y, por lo tanto su impacto es más generalizado. En este sentido el

concepto de eficacia enfatiza el alcance de las medidas más bien que su intensidad por

beneficiario.

No es difícil de establecer que eficiencia y eficacia pueden dar origen a

situaciones conflictivas debido a la importancia que atribuye el segundo criterio al

número de beneficiarios y, por lo tanto, a solucionar los problemas de salud más masivos

del país. En efecto, el objetivo del concepto de eficacia consiste en introducir

explícitamente en el debate un criterio masivo de prevalencia, conjuntamente con los

tecnológicos y económicos.

El método de los años de vida saludable (AVISA) incorpora la variable número

de beneficiarios en el cálculo de los años ganados y, por lo tanto, puede ser considerado

una medida de eficacia que es interesante de analizar.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 31 III. ANÁLISIS DE IMPACTO, DE COSTO EFECTO Y DE COSTO

BENEFICIO: EJEMPLOS DE APLICACIÓN

En esta sección se describen con cierto detalle tres evaluaciones referentes a un

programa de amplia cobertura en Chile, el PNAC 3. Se las presenta debido a que ellas

muestran tres metodologías diferentes: impacto, costo efecto y costo beneficio aplicadas

al mismo programa y, por consiguiente, permiten visualizar con más claridad los

beneficios adicionales de pasar de las metodologías más simples a las de mayor

complejidad.

Estas evaluaciones tienen por objeto ilustrar, sobre la base de ejemplos

concretos, las posibilidades de los diferentes enfoques como asimismo sus debilidades,

por lo tanto, en cada caso se ha destacado el esquema de análisis y las conclusiones

obtenidas.

Esta sección finaliza con un análisis crítico de dichas evaluaciones en la

perspectiva de establecer la existencia de problemas metodológicos que pudieran limitar

o aun invalidar las conclusiones obtenidas.

III.1. Análisis de Impacto

El análisis de este método se realizará sobre la base de la evaluación presentada

en "Determinantes del descenso de la mortalidad infantil en Chile: 1975-1983" de

Tarsicio Castañeda, publicada en Cuadernos de Economía Nº 66, de 1985.

3El PNAC, programa nacional de alimentación complementaria, es un programa nutricional que entrega alimentos (leche en polvo y sustitutos lácteos) a los menores de 6 años. Este programa tiene una dimensión preventiva al condicionar la entrega de alimentos al control del niño sano y posteriormente orientar a los menores en riesgo de desnutrición hacia un programa de suplementación.

32 TRABAJO DOCENTE Nº 59 El marco de análisis que sirve para organizar e interpretar la información, es un

modelo simple que supone que la sobrevivencia (mortalidad infantil, en este caso) es el

resultado de un proceso productivo al que concurren una variedad de insumos, provistos

unos por el sector público y otros por las familias mismas. Las cantidades demandadas

de los insumos tanto públicos como privados, dependen de sus precios, del de sus

complementos o sustitutos, y de los recursos disponibles (ingresos) del sector público y

de las familias.

En términos formales puede decirse que la mortalidad (sobrevivencia) del niño j

en la región i estará dada por:

(1) Sij = h [xij] + εij

donde xij representa el paquete de insumos (o programas) que recibe el niño j en la

región i tanto del sector público como de su familia; h [xij] define el proceso

productivo; εij es un término aleatorio que refleja otras influencias en la mortalidad no

tomados en cuenta en xij. La demanda de insumos (xij) estará dada por:

(2) xij = f (P, Yij, ηij)

donde P son los precios reales de los insumos (iguales para todas las regiones y todas las

familias); Yij, el ingreso de la familia del niño j en la región i; ηij, otros factores que

afectan la demanda por insumos.

De esta forma, si los factores (εij) no tomados en cuenta explícitamente en la

determinación de Sij son independientes de los factores tomados en cuenta en la

demanda por insumos (ηij), entonces la estimación de la ecuación (1) por mínimos

cuadrados ordinarios genera estimadores insesgados y eficientes del impacto que los

diferentes insumos tienen en la determinación de la salud. Por el contrario, si estas dos

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 33 variables (εij y ηij) presentan correlación las estimaciones no serán insesgadas ni

eficientes.

Para estimar la función de producción (o el impacto de los insumos sobre la

mortalidad) debe disponerse de una muestra de familias que presenten diferencias

importantes tanto en las tasas de mortalidad como en la cuantía de los insumo s usados.

En ausencia de esta información, se aprovechó la heterogeneidad que presentaban las 13

regiones de Chile en sus tasas de mortalidad infantil, la cantidad de leche distribuida a

niños y madres, la cantidad de consultas atendidas, la disponibilidad urbana de agua

potable y alcantarillado, y en otras variables que como la edad y el estado civil, reflejan

características particulares de las madres.

Obviamente, el modelo no permite la incorporación de variables asociadas

directamente al hogar y con amplia variabilidad a nivel geográfico como educación de la

madre, ingreso y actividad económica del jefe de hogar entre otras.

Para ampliar la variabilidad de los insumos se empleó una muestra que cubría

entre 1975 y 1982.

La información de las regiones para todos los años se agrupó en una sola

muestra de 104 observaciones (13 regiones x 8 años) y con esto se hicieron las

estimaciones por el método de Mínimos Cuadrados Ordinarios. La función de

producción lineal que se estima tiene como variable dependiente la tasa de mortalidad

infantil y como variables independientes el orden de nacimiento, la leche distribuida a

embarazadas, lactantes y nodrizas, las consultas médicas a madres y a niños, la edad y

estado civil de las madres, la disponibilidad de agua potable y alcantarillado y la tasa de

mortalidad de los mayores de un año.

34 TRABAJO DOCENTE Nº 59 El Cuadro Nº 1 muestra los resultados preliminares de una estimación lineal

entre la tasa de mortalidad infantil y las variables que se identificaron anteriormente

como sus determinantes. Además de dicha estimación se hicieron otras doce,

relacionando la tasa de mortalidad infantil con una sola variable independiente cada vez.

Con este procedimiento se deseaba examinar el sesgo en que se incurre al omitir

variables que, conjunta o separadamente, pueden afectar la mortalidad infantil. En la

ecuación con todas las variables resultó estadísticamente significativo el orden de

nacimiento, lo que muestra que cuanto menor es el número de hijos que tiene las

familias, menor es la mortalidad infantil (todo lo demás constante). Se observa además

que la leche distribuida a través del PNAC a embarazadas y lactantes, ha contribuido

significativamente a la reducción de la mortalidad en Chile y que su efecto como la

significación estadística es mucho mayor (3,2 veces) que la leche distribuida a los

lactantes y nodrizas.

La leche distribuida a los menores (entre 6 y 13 meses) está relacionada

fuertemente con la mortalidad, pero presenta un efecto positivo: es decir, a mayor leche

distribuida mayor la mortalidad infantil, todo lo demás constante. Este es claramente un

efecto inesperado que puede deberse a sesgos de simultaneidad, puesto que es posible

pensar que, en aquellas regiones donde se presenta una mayor mortalidad de niños (por

desnutrición, orfandad, abandono) probablemente también se les distribuya más leche a

través de programas como OFASA y CONIN entre otros.

Las consultas médicas maternales han contribuido significativamente a reducir

la mortalidad en Chile, todo lo demás constante. No ocurre lo mismo con las consultas

médicas a los niños ni las consultas de enfermeras. En el caso de las consultas médicas a

los niños el efecto es positivo, aunque no muy significativo, indicando que un mayor

número de consultas se asociaría con una mayor mortalidad. Esto puede deberse también

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 35 a sesgos de simultaneidad presente (a mayor mortalidad experimentada en la región,

mayor número de consultas preventivas a los niños).

Ni la edad de las madres ni su estado civil fueron importantes en la reducción

de la mortalidad, cuando el resto de variables se mantuvieron constantes.

La proporción de la población urbana cubierta con agua potable en Chile

contribuyó a la reducción de la mortalidad, pero su efecto no fue estadísticamente

significativo. Sin embargo, la población cubierta con alcantarillado público presentó un

efecto importante y en el sentido adecuado. Por lo tanto, es posible que la falta de

significación estadística del agua potable pueda ser atribuida a problemas de

multicolinealidad.

Por otra parte, el efecto de la tasa de mortalidad general en la tasa de mortalidad

infantil no resultó significativamente diferente de cero en términos estadísticos. En

resumen, las variables que el estudio indica que contribuirían significativamente a la

reducción en la mortalidad fueron: la reducción en la natalidad (por familia), el aumento

de la leche distribuida a embarazadas y lactantes, las consultas médicas maternales y el

incremento en la cobertura urbana de alcantarillado público.

Como era de esperar, las ecuaciones con una sola variable dependiente

muestran, en general, coeficientes mucho mayores que los obtenidos del análisis de

regresión múltiple y presentan los signos y niveles de confianza esperados en la mayoría

de los casos.

36 TRABAJO DOCENTE Nº 59

CUADRO Nº 1 VARIABLES DETERMINANTES DE LA MORTALIDAD INFANTIL 1975-1982

(Estadístico "t" entre paréntesis)

Variables Explicativas Mínimos Cuadrados Ordinarios (MICO) (todas las variables)

Mínimos Cuadrados Ordinarios

(Una variable cada vez) B Betaa B Betaa

Orden de nacimientob Leche distribuida/nacido vivo: 17,27 .28 46,31 .76 (2,46) (11,40) A embarazadas (kilos) -2,88 -.41 -3.85 -.55 (5,37) (6,71) A lactantes (kilos) -0,91 -.21 .50 .12 (1,85 (1,19) A menores y nodrizas (kilo) 2,62 .32 1,05 .13 (2,84) (1,30) Consultas/nacido vivo: Médicas maternales -.29 -.27 -.28 -.26 (2,55) (2,77) Médicas a niños .11 .21 -.22 -.44 (1,76) (5,00) De enfermeras .30 .60 -.18 -.36 (74 (3,88) Índice de Edad de la madre (a–os)c

-.19 -.01 3,46 .19

(12) (1,98) Nacidos vivos madres casadas (%)

36,39 13 73,37 .26

(1,06 (2,75) Población urbana cubierta con: Agua potable -11,80 -.10 -87,51 -.74 (.76) (10,98) Alcantarillado -46,38 -.43 -76,78 -.71 (3,28) (10,23) Tasas de mortalidad mayores de un año

-2,02 -.08 5,98 .24

(1,00) (2,47) Constante 23,07 R2 (ajustado) .783 Error standard 9,284 F 31,989 Número de observaciones 104 104

a) Beta coeficiente de regresión cuando las variables son estandarizadas (todas tienen varianza igual a uno). Son iguales a los coeficientes de correlación.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 37 b) Esta variable se calculó como el promedio de las órdenes de nacimiento y en cada región

(ONj), ponderado por la población de nacidos vivos con ese orden j en dicho año y región (NVj). Es decir

ION = ∑

∑

jj

jjj

NV

NVON *

el ION toma valores diferentes para las distintas regiones y años considerados. c) Esta variable es el promedio de las edades j de las madres (EDj) que tuvieron hijos en

una región y año determinado, ponderado por el número (NVj) de nacidos vivos en esa región y año. Es decir:

IEM = ∑

∑

jj

jjj

NV

NVED *

III.2. Análisis de Costo Efecto

El análisis de costo efecto plantea un mecanismo para seleccionar el proyecto

más eficiente (de menor costo) que permite satisfacer un objetivo considerado a priori

como conveniente y que siempre presenta beneficios superiores a sus costos.

En esta sección se analizará el artículo "Distribución de Alimentos e

Intervención en la nutrición: el Caso de Chile." de Harbert, S. y Scandizzo, P. publicado

en Cuadernos de Economía Nº 66 de 1985. Este trabajo, plantea como objetivo la

nutrición de los preescolares (niños de 0-5 años); luego pasa revista a los principales

programas nutricionales que existían en Chile en 1979 (época en que se escribió el

artículo) y finalmente analiza el efecto del PNAC, comparándolo con una asignación

monetaria equivalente al valor directo de las donaciones. Con el objeto de presentar una

38 TRABAJO DOCENTE Nº 59 visión más precisa del artículo en referencia se ha incluido la siguiente "presentación

libre" de la Introducción4:

Desde 1924 Chile ha distribuido alimentos a las familias de bajos ingresos, con

el objeto de mejorar el estado nutricional de sus miembros. El Programa Nacional de

Alimentación Complementaria (PNAC) era el mayor en términos de costo (US$ 48

millones en 1977) y en número de beneficiarios (más de 1,3 millones), de entre los

programas nutricionales que operaban a comienzo de la década de los ochenta en Chile.

Su objetivo consiste en suplementar la dieta de los preescolares (niños de 0-5 años), y se

le visualiza por lo tanto orientado hacia los grupos etarios donde la desnutrición está más

extendida y, además, los efectos de una dieta insatisfactoria son más severos. No

obstante que se han realizado varios estudios para determinar las tasas de participación

en el programa; su cobertura; el grado de utilización por parte de las familias más pobres

y su costo efectividad, hay poca información respecto del éxito del programa para

mejorar el estado nutricional de la población objetivo. La mayoría de los estudios han

enfatizado los beneficios potenciales del programa más bien que los efectivamente

logrados.

En este sentido es conveniente plantear dos preguntas básicas:

i) ¿En qué medida los alimentos entregados a las familias son consumidos

efectivamente por los beneficiarios directos?

ii) ¿En qué medida los beneficios económicos y alimentarios asociados al

programa, han producido un mejoramiento del estado nutricional de la

población en una perspectiva de largo plazo?

Estas dos interrogantes dan origen a una multitud de temas secundarios como:

4Harbert and P. Scandizzo. "Food Distribution and Nutrition Intervention: The Case of Chile". World Bank Staff Working Papers N_ 512. Mayo 1982.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 39 i) El alcance e incidencia de la desnutrición en las diferentes regiones, en los

distintos grupos socioeconómicos y en diferentes momentos en el tiempo.

ii) Los principales determinantes de la ingestión de calorías y proteínas.

iii) La importancia del hogar en la asignación intrafamiliar de los alimentos.

iv) La determinación del sistema de reparto más eficiente para llegar a aquellas

personas que están desnutridas.

El objetivo principal de este trabajo consiste en proporcionar estimaciones

cuantitativas de impacto del PNAC. En el análisis se han empleado las cifras de la

encuesta nacional de nutrición de 1974 y las estadísticas de los gastos presupuestarios

del PNAC.

Para evaluar el programa se han considerado dos métodos: el primero estudia la

hipótesis que los alimentos entregados a los preescolares son considerados como una

transferencia de ingreso simplemente. El empleo de una función de demanda de calorías

dependiente del sexo y de la estructura etaria permitió verificar la hipótesis de que la

participación en el programa mejora la ingesta de nutrientes más allá del cambio que

produce una transferencia de ingreso de monto equivalente. En efecto, los resultados

indican que los menores (niños de 5-23 meses de edad) presentan un mejoramiento

significativo de su ingesta de proteínas, más allá del que resultaría de un cambio en el

ingreso real de las familias. Además, se pudo constatar un incremento directo en la

ingesta calórica para el mismo grupo de edad. Dicho incremento resultó muy superior

(entre 8 y 10 veces de acuerdo al ingreso de los participantes) al cambio de ingesta que

se esperaría de un aumento de las transferencias de ingreso. Sin embargo, estos cambios

no fueron estadísticamente significativos a un mayor nivel de confianza.

El segundo método analizó la hipótesis de que el estado nutricional de la

población que recibe los beneficios del programa es significativamente distinto del resto

40 TRABAJO DOCENTE Nº 59 de la población una vez que se han controlado factores tales como ingreso, ubicación

rural-urbana, sexo y edad.

Los resultados de este análisis indicaron que el peso y estatura de los

participantes son significativamente distintos del de los no participantes para el grupo

etario de entre 14 y 30 años. Estos antecedentes insinúan, además, que la participación

permanente en los beneficios del programa generaría cambios substanciales en el largo

plazo, en las características antropométricas de los beneficiarios.

El análisis realizado mostró además que la demanda por calorías y proteínas

está significativamente correlacionada con factores tales como ingreso, sexo, ubicación

rural-urbana, tamaño de la familia, requerimientos nutricionales (de acuerdo a las

especificaciones de FAO y WHO) y edad, y que los patrones de influencia de dichas

variables son diferentes en cada una de las principales comidas.

Por último se observó que la distribución de nutrientes entre los miembros de la

familia presenta una asimetría en favor de los hombres adultos en tres de las principales

comidas. Sin embargo, si se consideran otras comidas menores, los resultados muestran

que la asignación de alimentos se relaciona estrechamente con los requerimientos

nutricionales de los diferentes miembros, tendiendo a favorecer a los niños menores.

En el Cuadro Nº 2 se presentan 6 regresiones: las 4 primeras se refieren a la

demanda de calorías en las principales comidas diarias y a la demanda total. Las dos

últimas son el resultado de un análisis de regresión ponderada de una agrupación de los

datos en 134 grupos de ingresos que tienen el mismo número de observaciones cada uno.

Si se comparan las regresiones con datos agrupados con las otras se observa un cambio

importante en el coeficiente R2, lo que indicaría que el nivel tan bajo del ajuste en las

ecuaciones individuales puede ser atribuido a factores individuales en gran medida

erráticos.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 41 El análisis detallado de las ecuaciones en las tres comidas, indica que el efecto

de variables como ingreso y tamaño familiar, depende crucialmente de la comida

específica de que se trata. Por otra parte se observa también que la respuesta calórica a

cambios en el ingreso es más bien baja y la elasticidad consumo ingreso es inferior a 0,1.

Finalmente los resultados estadísticos no muestran un cambio significativo para los

participantes o para grupos de edad específicos. El Cuadro Nº 2 muestra también un

efecto positivo del programa en la población de lactantes (niños menores de 23 meses),

sin embargo, dicho efecto no es estadísticamente significativo.

El Cuadro Nº 3 muestra que la asignación de calorías en las tres comidas

principales del día sigue un patrón jerárquico en que los varones adultos de más de 15

años reciben una mayor parte de los alimentos preparados, luego vienen las mujeres

adultas y finalmente los niños. Sin embargo, cuando se consideran las calorías totales

ingeridas se observa que la asignación es mucho más igualitaria e incluso tiende a estar

sesgada en la dirección de los niños de 6 a 12 años. Si se agrega a lo anterior que los

requerimientos calóricos son menores para estos grupos etarios, se tiene que el ingreso

mínimo necesario para que los lactantes lleguen a estar desnutridos es mucho menor que

el necesario para que ello suceda entre los adultos.

El Cuadro Nº 4 muestra la distribución de proteínas en la familia. En él puede

observarse que la ingesta proteica es significativamente mayor, en términos estadísticos

en la población participante de niños entre 5 meses y 5 años. Por otra parte, se observa

también que si se toma en cuenta los requerimientos proteicos diferenciados por nivel

etario, la asignación total no dependería ni del sexo ni de la edad de los beneficiarios.

Si se calcula el cambio en calorías asociado al valor en términos de ingreso del

programa y se lo compara con aquel asociado a la entrega de alimentos (entrega de leche

y sustitutos lácteos) puede observarse que sólo el grupo de lactantes (menores de 23

meses) registra un cambio positivo por sobre aquel asociado al efecto ingreso. Es decir,

42 TRABAJO DOCENTE Nº 59 sólo en dicho grupo es posible observar un efecto nutricional más allá del puro efecto

ingreso.

Por último, en el Cuadro Nº 5 se observa que la talla de los participantes entre

15 y 30 años muestra un cambio significativo respecto de los no participantes. Este

resultado podría ser interpretado como un efecto de largo plazo del programa. Debe

destacarse, eso sí, que en los grupos etarios menores no se encontraron diferencias

significativas entre participantes y no participantes.

CUADRO 2 ANALISIS REGRESIONAL DE LA DEMANDA DE CALORIAS

(muestra general y agregados de celdillas)

VARIABLES DEPENDIENTES MUESTRA GENERAL AGREGADOS DE CELDILLAS Desayuno Calorías Almuerzo Calorías Cena Calorías Totales Calorías Totales Calorías Totales Calorías

1. Constante 497,3 (13,2)** 454,1 (8,0)** 376,2 (8,9)** 1.500,0 (12,7)** 1.662,5 (15,5)** 1.921,6 (7,48)** 2. Logaritmo del ingreso 14,7 (-1,5) 102,7 (7,8)** 35,3 (3,3)** 199,8 (6,7)** 209,9 (5,8)** 177,7 (3,9)** 3. Partícipes a) 5-23 meses -155,5 (-3,6)** -283,8 (-4,3)** -150,1 (-2,8)** -551,8 (-3,7)** -655,7 (-3,8)** -632,9 (-3,7)** b) 2-4 años -31,8 (-0,6) -233,6 (-3,2)** -171,9 (-2,9)** -446,6 (-2,7)** -537,5 (-2,8) -540,6 (-2,8)** c) sobre 45 años -41,2 (-0,7) 53,8 (1,1) -51,2 (-0,7) 191,6 (0,99) 247,1 (1,1) 274,0 (1,2)

4. No partícipes a) 5-23 meses -185,7 (-4,6)** -369,1 (5,9)** -171,1 (-3,8)** -778,4 (-6,2)** -900,2 (-6,1)** -920,2 (-6,2)** b) 2-4 años -70,4 (-2,0)* -178,5 (-3,7)** -70,6 (-1,8) -236,6 (-2,2)* -337,3 (2,6)* -341,0 (-2,6)** c) sobre 45 años -56,6 (-3,0)** -18,9 (-0,7) -64,4 (3,1)** -182,0 (-3,12)** -151,7 (-2,3)* -188,2 (-2,5)*

5. Peso (kg.) 98,5 (4,9)** 91,2 (-3,3)** 94,6 (4,2)** 30,7 (4,8)**

6. Dimensión de la familia

23,9 (0,8) -11,4 (-2,9)** -9,1 (-2,9)** 80,2 (9,4) - - -27,6 (-1,1)

Observaciones 1.318 - 1.318 1.318 - 1.318 134 134 Error estándar de las

estimaciones 219,9 305,4 247,3 689,4 815,7 -814,9

Durbin Watson 10,4 11,0 10,3 104,3 13,7 13,9 R2 0,106 0,105 0,107 0,111 0,93 0,93

Nota: Los números en paréntesis son razones "t". Los asteriscos significan nivel de confianza: ** 1% y * 5%.

CUADRO 3 DISTRIBUCION DE CALORIAS AL INTERIOR DE LA FAMILIA

(Análisis regresional)

VARIABLES DEPENDIENTES Variables MUESTRA GENERAL Independientes Desayuno Calorías Almuerzo Calorías Cena Calorías Totales Calorías

1. Constante 438,50 (9,3)** 384,08 (5,68)** 315,64 (5,29)** 1.158,41 (7,97)** 2. Logaritmo del ingreso -1,36 (0,15) 108,67 (8,38)** 34,46 (2,95)** 198,76 (6,61)** 3. Sexo (varón) 21,88 (1,72) 45,44 (2,52)** 57,01 (3,57)** 40,91 (0,97) 4. Urbano-rural -82,57 (6,88)** -63,11 (3,76)** 42,26 (15,02)** -79,29 (2,02)** 5. Dimensión de la

familia 5,36 (1.0) -2.84 (0,73) -7,74 (2,13)** -6,69 (0,76)

6. Requerimientos de calorías

0,05 (4,29)** 0,05 (3,22)** 0,02 (1,62) 0,20 (5,0)**

Dummy de edad: D1: 5-23 meses -173,02 (4,80)** -374,77 (7,32)** -174,81 (3.91)** -491,47 (4,32)** D2: 2-4 años -79,71 (2,44)** -247,55 (5,37)** -120,41 (2,91)** -154,48 (1,49) D3: 4-6 años -74,51 (2,55)** -162,17 (3,91)** -99,07 (2,70) -57,98 (0,64) D4: 6-9 años -8,07 (0,32) -96,81 (2,69)** -10,68 (0,37) 96,67 (1,24) D5: 9-12 años -31,75 (1,27) -90,20 (2,57)* -36,90 (1,16) 96,25 (1,23) D6: 12-15 años -19,80 (0,78) -80,78 (3,25) -10,11 (0,32) -105,13 (1,33) D7: 15-19 años -11,30 (0,45) -2,37 (0,07) 28,36 (0,91) 88,15 (1,21) D8: 19-30 años - - - - - - - - D9: 30-45 años -35,92 (1,68) -17,20 (0,06) 18,28 (0,69) 35,09 (0,53)** D10: 45 y más 56,84 (2,73)** -41,06 (1,41) -43,55 (1,69 -31,28 (0,51) S 223,2 308,1 256,4 684,6 R2 0,104 0,192 0,096 0,126 Observaciones 1.480 1.428 1.248 1.318

Nota: Los números en paréntesis son los tests "t". Los asteriscos significan nivel de confianza: ** 1% y * 5%.

CUADRO 4 DISTRIBUCION DE CALORIAS AL INTERIOR DE LA FAMILIA

(Análisis regresional)

VARIABLES DEPENDIENTES Variables MUESTRA GENERAL

Independientes Proteíncas Desayuno Proteínas Almuerzo Proteínas Cena Proteínas Totales

Constante 8,94 (6,85)** 7,38 (2,76)** 2,32 (.97) 28,24 (5,20)** Logaritmo del ingreso 1,82 (2,87)** 10,78 (8,38)** 7,46 (6,35)** 27,04 (10,1)** Sexo (varón) .54 (1,50) 1,42 (1,98)* 1,22 (1,88) 1,99 (1,35) Dimensión de la familia -2,11 (-5,86)** -1,46 (-2,03)* 1,21 (1,85) -4,59 (-3,09)** Requerimientos de proteínas

.035 (-.41) .060 (.36) -.13 (-.84) .47 (-1.35)

.061 (3.64)** .199 (5.84)** .115 (3.68)** .306 (4.26)** Dummies de edad: Participes:

5-23 meses 4,69 (2,97)** -7,65 (-2,50)** .43 (.15) 6.08 (.99) 2-4 años 4,46 (2,74)** -8,32 (-2,59)** -3,59 (-1,23) 2,54 (.41) 4-6 años 2.13 (1.57) 1.08 (.41) -2.01 (-.85) 8.60 (1.66) 45* o más años -.52 (-.38) -5.15 (-1.94) -3.06 (-1.26) -10.00 (-1,78) Dummies de edad: No participes:

5-23 meses -.35 (-.38) -7.82 (-3.39)** -2.82 (-1.31) -11.6 (-2.41)* 2-4 años 1.31 (1.24) -3.79 (-1.82) .24 (.12) 2.01 (.49) 4-6 años .39 (.40) -4.77 (-2.49)* -.51 (-.30) -1.20 (-.32) 45* o más años -2.08 (-4.27)** -1.25 (-1.29) -2.51 (-2.88)** -8.74 (-4.40)** S 7.26 14.29 11.97 25.3 R2 .0485 .126 .075 .134 Observaciones 1.750 1.690 1.465 1.269

Nota: Los números en paréntesis son los tests "t". Los asteriscos significan nivel de confianza: ** 1% y * 5%.

CUADRO 5 ANALISIS DE REGRESION DEL EFECTO DE LA PARTICIPACION EN EL

PROGRAMA EN ESTADISTICAS VITALES SELECCIONADAS DE LA MUESTRA TOTAL

Variables VARIABLES DEPENDIENTES

Independientes Peso (Kg.) Altura (cm.)

Constante 56.09 (1.81)** 141.23 (69.17)** Logaritmo del ingreso 1.08 (1.52) 2.75 (5.97)** Dimensión de la familia

-0.56 (2.55)* -0.18 (1.28)

Urbano-rural 0.79 (0.85) 7.20 (12.21)** Sexo (varón) 4.49 (4.93)** 0.82 (1.37) Dummies de edad: Participes:

5-23 meses -47.72 (12.49)** -73.53 (29.68)** 2-4 años -43.06 (10.61)** -57.59 (21.90)** 4-6 años -40.08 (11.56)** -46.48 (20.69)** 6-9 años -36.55 (9.86)** -34.98 (14.55)** 9-12 años -29.38 (8.03)** -20.79 (8.77)** 12-15 años -13.73 (3.15)** -1.36 (0.48) 15-19 años -0.48 (0.12) 8.38 (3.10)** 19-30 años 3.55 (1.24) 8.34 (1.84)** 30-45 años 5.76 (1.66) 2.25 (2.57)* 45* o más años 4.25 (1.04) 6.76 (2.56)* No partícipes 5-23 meses -48.85 (1.30)** -76.79 (39.53)** 2-4 años -44.33 (16.23)** -59.73 (33.74)** 4-6 años -40.32 (15.83)** -46.47 (28.15)** 6-9 años -35.81 (17.63)** -32.97 (25.04)** 9-12 años -27.37 (12.99)** -16.75 (12.27)** 12-15 años -17.28 (8.16) -3.07 (2.24)* 15-19 años -4.99 (-2.43)* 7.53 (5.65)** 19-30 años - - - - 30-45 años 4.22 (2.40)* 6.49 (5.70)** 45 o más años 3.70 (2.20)* 3.62 (3.32)** R2 0.546 0.822 S 17.54 11.37 Nº de Observaciones 1.551 1.551

Nota: Los números en paréntesis son los tests "t". Los asteriscos significan nivel de confianza: ** 1% y * 5%.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 47 III.3. Análisis de Costo Beneficio

Para el análisis del método de benefico-costo se analizará el artículo "Una

Evaluación Económica del Programa Nacional de Alimentación Complementaria" de

Torche, A. publicado en Cuadernos de Economía Nº 66, de 1985. En dicho estudio se

presenta en primer término la relación entre el programa nacional de alimentación

complementaria (PNAC) y el estado nutricional del menor, luego se determina la

valoración de los beneficios de mejor estado nutricional, en tercer lugar los costos del

programa y finalmente el beneficio neto y la evaluación del mismo.

Para analizar el estado nutricional se establece un modelo que depende de los

siguientes cinco grupos de variables:

i) Nivel socioeconómico (ISE)

ii) Ingesta y características alimentarias (AL).

iii) Manipulación de alimentos (E).

iv) Uso de servicios de salud por parte del usuario (CS).

Dichas variables se relacionan con el Estado nutricional (EN), a través de las

siguientes relaciones funcionales en que se ha destacado la participación del PNAC que

es el programa que se desea evaluar:

1. EN = N (AL; CS; CG; E)

2. AL = A (ISE; PNAC)

3. CS = C (ISE; PNAC)

4. E = E (ISE)

Es decir en términos de un modelo reducido se tiene que:

EN = N (ISE; PNAC, CG).

48 TRABAJO DOCENTE Nº 59 En que PNAC se refiere al efecto del programa en estudio, en la entrega de

alimentos y en los controles de salud proporcionados.

Puesto que el PNAC se entrega indiscriminadamente a beneficiarios de todos

los niveles socioeconómicos y existen fundadas presunciones en el sentido que su efecto

es diferente de acuerdo al sector al que se dirige, se aisló la variable ISE y se determinó

el efecto diferencial del PNAC en el estado nutricional de grupos que poseen un

determinado nivel socioeconómico y que han tenido acceso al PNAC, considerando

como grupo testigo a personas del mismo nivel socioeconómico que no han recibido los

beneficios del programa5.

El ISE corresponde en realidad a un indicador sintético de todas aquellas

variables distintas del PNAC que afectan el estado nutricional y fue construido

empleando métodos estadísticos de correspondencia y análisis de componentes

principales a una batería de más de 20 variables6. Los resultados se expresaron en

términos de una variable continua que permitió categorizar a la población de la muestra

en 5 grupos (quintiles) de mejor a peor situación económica.

5Es importante destacar que el grupo testigo debe poseer las mismas características que el grupo experimental en todas las variables pertinentes, con la única excepción que no recibe los beneficios del PNAC. Por esta razón, el experimento se diseña con el objeto de que el grupo testigo pertenezca al mismo nivel socioeconómico que el grupo experimental. Sin embargo, es posible pensar que el grupo que no recibe el programa, esté en condiciones más deprimidas que el otro, y por eso no pudo hacer uso de los beneficios que se le otorgaban. Sin embargo, los estudios estadísticos no mostraron diferencias significativas entre uno y otro grupo en los sectores más pobres. Por otra parte, las razones que se dieron cuando se preguntó el por qué no se hacía uso del programa fueron de tipo administrativo (no tener o no haber inscrito el carnet del SNS); de gusto (mal sabor) desconfianza y desconocimiento que en otras más correlacionadas con diferenciaciones de pobreza. 6Debe destacarse que un número importante de las variables se relaciona con dimensiones socioeconómicas como vivienda, educación, ingreso, patrimonio, etc., de allí el nombre de índice socioeconómico que se le dio a esta variable.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 49 El consumo de alimentos fue medido en términos de calorías, proteínas y otros

nutrientes, puesto que si bien es cierto que el PNAC entrega leche, es posible que el

consumo de leche no aumente pero sí lo haga el de carne o porotos o cualquier otro

alimento a través de un proceso de sustitución dietaria. Este hecho es particularmente

cierto en el caso de hogares en que, en la situación sin programa, se consume leche en

cantidad adecuada y por lo tanto, el programa puede permitir el consumo adicional de

otros alimentos.

El estado nutricional fue medido a través de los indicadores de peso y talla

respecto de la edad. La talla permite analizar el estado nutricional en una perspectiva de

más largo plazo. La variable peso para la edad, es un indicador de corto plazo, en el

sentido que para niños de muy corta edad como son los beneficiarios del PNAC, su peso

es muy sensible a los cambios que experimente la ingesta. Esta propiedad es importante

en el contexto de esta investigación, toda vez que los datos de la ingesta y en alguna

medida, de morbilidad, se han calculado sobre la base de antecedentes puntuales (lo

comido en la última semana).

Es obvio la existencia de un sinergismo enfermedad-nutrición que dificulta

cualquier análisis que pretenda identificar los efectos debidos exclusivamente a la

ingesta con abstracción del sistema de atención de salud en que participa el niño. Por

esta razón, en el presente trabajo se ha evaluado conjuntamente el efecto nutricional y de

atención de salud (atención primaria de salud) del PNAC.

Para evaluar el programa se diseñó y tomó una encuesta que contenía

información socioeconómica, alimentaria y de la situación nutricional de los menores.

Los resultados estadísticos mostraron diferencias significativas en ingesta, controles de

salud y estado nutricional sólo en los beneficiarios de los dos quintiles más pobres. Por

esta razón el beneficio nutricional del programa se circunscribió básicamente a esos dos

grupos.

50 TRABAJO DOCENTE Nº 59 El cambio en el estado nutricional asociado al PNAC origina una corriente de

beneficio posteriores, que son los que dan valor al programa. Los diferentes elementos

de dicho flujo se han denominado factores de valor. Entre ellos se pueden distinguir los

siguientes:

a) Mejoramiento del peso al nacer

b) Cambio en la morbilidad y mortalidad infantil.

c) Mejoramiento del rendimiento escolar y futura productividad de los niños.

d) Mayor productividad de los adultos por disminución de los problemas en la

familia.

Existe consenso en el sentido que las madres sin problemas nutricionales

durante el embarazo dan a luz niños con un mayor peso que aquellas que han sufrido

carencias nutricionales durante dicho período. La recuperación de los niños nacidos con

peso inferior al normal (alrededor de 2.600 grs.) implica el uso de recursos médicos. El

ahorro de dichos recursos puede emplearse como cota inferior del beneficio derivado de

mejorar la alimentación de las madres durante la gestación.

El efecto del PNAC puede visualizarse en una doble perspectiva:

- Disminución del número de niños que nacen con menor peso del normal.

- Aumento de peso al nacer aunque éste permanezca inferior al límite

considerado normal.

Los antecedentes muestrales permitieron constatar que en promedio, los pesos

al nacer de madres adscritas al PNAC eran similares a las de aquellas no adscritas, pero

la proporción de los niños de la población de los dos quintiles de menor ingreso que

nacen con peso inferior al normal, es significativamente menor entre los que participan

en el programa .

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 51 Por lo tanto sólo se midió el beneficio de menor proporción de niños con bajo

peso al nacer, con los resultados que se presentan en el Cuadro Nº 6:

CUADRO Nº6

BENEFICIO POR NIÑO ADSCRITO AL PROGRAMA POR INCREMENTO DE PESO AL NACER7

(pesos junio de 1979 por beneficiario)

ISE MONTO 4º quintil 3.480 5º quintil 1.281

Para medir el beneficio del PNAC sobre el rendimiento escolar de los niños y la

futura mayor productividad que con ello pueden conseguir, se han estimado los

comportamientos de un niño "representativo" adscrito al programa y el de un niño

también "representativo" que no pertenece al PNAC.

El mencionado beneficio está compuesto de los siguientes elementos:

- Al mejorar la capacidad de aprendizaje se elimina una de las causales de

repitencia escolar. Por lo tanto es necesario menor uso de recursos

educacionales por año de enseñanza impartido.

- Si mejora la capacidad de aprendizaje y con ello disminuye la repitencia, se

observará probablemente una disminución de la deserción escolar prematura.

En términos económicos ello representará un costo y un beneficio

simultáneamente. El costo estará dado por: i) el mayor uso de recursos

educacionales (profesores, uso de salas de clase, materiales didácticos) para

7Para realizar este cuadro fue necesario calcular la probabilidad de tener un niño con bajo peso al nacer en la población adscrita al PNAC.

52 TRABAJO DOCENTE Nº 59

permitir la continuación de sus estudios de este mayor contingente de alumnos y

por ii) la postergación del ingreso a la fuerza de trabajo de estas personas. El

beneficio está dado por la mayor productividad de una persona con mayor nivel

educacional y se manifestará una vez que el individuo comience a trabajar.

Estos beneficios por niño adscrito al PNAC del penúltimo quintil según nivel

económico (4º quintil) oscilan entre $9.117,16 y $15.617 en función de dos hipótesis de

productividad (alta y baja) y para los del quintil más pobre (5º quintil) se encuentran

entre $8.880,28 y $14.667,48 en pesos de junio de 1979.

La encuesta no arrojó resultados concluyentes que permitieran asegurar una

diferente morbilidad infantil entre los niños adscritos al PNAC respecto de los niños que

no reciben los productos del programa. Por ello no se cuantificó el ahorro de recursos

que significaría el que por efecto de un mayor consumo de productos lácteos,

disminuyeran los episodios de enfermedades y la intensidad de los mismos.

El impacto del programa en la mayor productividad contemporánea de los

adultos se asocia directamente con los diferenciales de morbilidad que presentarían los

niños adscritos al PNAC. Dado que ésta última variable no resultó estadísticamente

significativa, este beneficio no se cuantificó.

Los costos del PNAC se han calculado sobre la base del valor social de los

productos y controles médicos proporcionados por el programa a un niño típico del 4º y

5º quintiles, desde el 4º mes de embarazo de su madre, hasta los seis años de edad.

Los costos por beneficiario se presentan en el cuadro Nº 7, en que se han

considerado dos hipótesis, una optimista (H. baja) y otra pesimista (H. alta).

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 53

CUADRO Nº 7 VALOR PRESENTE DEL COSTO DE LOS ALIMENTOS Y CONTROLES

MÉDICOS PROPORCIONADOS POR EL PNAC A UN BENEFICIARIO TÍPICO POR N.S.E. ($ junio 1979)

Beneficiarios de Alimentos y controles médicos Costo de

H. Baja H. Alta distribuir 4º quintil 3.765,02 3.830,54 282,54 5º quintil 3.618,89 3.681,60 282,54

Los costos y el beneficio del mejor peso al nacer se presentan actualizados al

momento del nacimiento de beneficiario típico. Sin embargo el beneficio por mejor

rendimiento escolar aparece actualizado al 6º año de vida del niño. Por lo tanto, ha sido

necesario expresarlo en términos de su valor presente al momento del nacimiento,

considerando además la probabilidad de supervivencia de los beneficiarios. Los valores

se presentan en el cuadro Nº 8.

CUADRO Nº 8

BENEFICIO POR MEJOR PESO AL NACER Y POR MEJOR RENDIMIENTO ESCOLAR, ACTUALIZADO AL MOMENTO DEL NACIMIENTO DEL NIÑO

($ de junio 1979)

Nivel Socioeconómico

Mejor peso al nacer

Mejor rendimiento escolar

H1 H2 4º quintil 3.480 3.225,45 5.524,99 5º quintil 1.281 3.141,65 5.189,04

Si se combinan los antecedentes presentados en el cuadro Nº 8 con los costos

del Cuadro Nº 7 se puede estimar el valor actual del programa para beneficiarios del 4º y

5º quintiles, cuyos resultados se presentan en los cuadros Nº 9 y Nº 10:

54 TRABAJO DOCENTE Nº 59

CUADRO Nº 9 VAN DEL PNAC POR BENEFICIARIO DEL 4º QUINTIL

($ de junio 1979) Valor presente

de costos Valor presente de beneficios

H1 H2 6.705,45 9.004,99

H. Baja 4.047,56 2.657,89 4.957,43 H. Alta 4.113,08 2.592,37 4.981,91

CUADRO Nº 10 VAN DEL PNAC POR BENEFICIARIO DEL 5º QUINTIL

($ de junio 1979)

Valor presente de costos

Valor presente de beneficios

H1 H2 4.422,65 6.470,04 H. Baja 3.901,43 521,22 2.568,61 H. Alta 3.964,14 458,51 2.505,90

Los resultados de los cuadros anteriores muestran que la aplicación del

programa a beneficiarios de hogares pertenecientes a los dos niveles socioeconómicos

inferiores (4º y 5º quintiles) es muy conveniente, toda vez que el beneficio neto

actualizado a una tasa tan alta como el 17% es siempre positivo.

Los resultados indican que el PNAC, tal como funciona en la actualidad,

presenta una rentabilidad total en términos de valor actual neto, de $92 millones.

Por último, se debe destacar que la rentabilidad del programa, si bien es

positiva, puede mejorar sobre la base de modificar su cobertura. En efecto si los

alimentos repartidos a los beneficiarios de los dos quintiles más ricos se redistribuyen

hacia madres embarazadas y en general hacia menores de los dos quintiles más pobres,

entonces se puede incrementar el beneficio neto por beneficiario en a lo menos $500,

pudiendo llegar a ser $2.500.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 55 III.4. Conclusiones Metodológicas de los Tres Ejemplos.

Los tres estudios presentados anteriormente permiten describir las metodologías

de impacto, costo efecto y costo beneficio, pero además muestran que tres trabajos con

metodologías y soportes empíricos diferentes llegan en lo grueso a idénticas

conclusiones: la coveniencia del PNAC.

El primer estudio insinúa el impacto del programa en el logro de un objetivo

prioritario: la mortalidad infantil. El segundo estudio agrega además algunas

consideraciones respecto de los efectos de largo plazo del programa y permite establecer

la efectividad nutricional del PNAC para el grupo de lactantes respecto de un

transferencia de ingresos de igual monto. Es decir, establece que el costo por caloría

transferida es menor cuando se realiza a través del programa que cuando se hace a través

de un incremento del ingreso. Finalmente el tercer estudio, entrega un mecanismo para

describir y analizar la generación de los beneficios del programa y por lo tanto permite el

estudio de medidas para reorientar la focalización del mismo, como por ejemplo:

incremento de la cobertura de embarazadas y reducción o eliminación de cobertura en

los grupos de mayor nivel económico (medidos según ISE); que no presentan beneficios

nutricionales.

El análisis más detallado del efecto del programa entre los grupos más

deprimidos ha permitido además, diseñar intervenciones (baterías de programas) más

incluyentes que tengan en cuenta la insatisfacción simultánea de varias necesidades

básicas que presentan dichos grupos. Por último la determinación separada de los

beneficios en peso al nacer y en rendimiento escolar han permitido una focalización más

precisa hacia las embarazadas y hacia menores.

Es interesante destacar que las autoridades han adoptado total o parcialmente

las recomendaciones de estos estudios, lo que ha permitido reorientar en la práctica el

56 TRABAJO DOCENTE Nº 59 PNAC en una dirección que -hasta donde se ha podido verificar- ha sido beneficiosa. En

particular, ha sido exitosa la reorientación de PNAC hacia las embarazadas con el objeto

de aprovechar el beneficio de mejor peso al nacer.

Es claro que un mayor número de estudios sobre el particular permitirá afinar

los datos; mejorar y depurar las metodologías y obtener por lo tanto conclusiones más

confiables. Sin embargo, en lo que respecta a los logros obtenidos, me parece que ya se

puede decir con confianza que el PNAC es conveniente y que las conclusiones de los

análisis de evaluación han contribuido positivamente, sea directa o indirectamente, en el

mejoramiento de la efectividad de dicho programa.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 57 IV. NUEVOS CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DE

SALUD

La valoración de los beneficios de los proyectos y programas realizados en el

sector de salud ha sido resistida por los profesionales del sector, posiblemente porque

detrás de las prestaciones de salud estaría en juego la vida de las personas, lo que les

daría ciertas características especiales y distintivas. Por lo tanto, los análisis de costo

efecto son los que han prevalecido en los estudios para determinar las actividades

prioritarias del sector. Sin embargo, el empleo de la metodología de costo efecto limita

notablemente la comparación entre proyectos, aun dentro del sector de salud.

El concepto de años de vida saludable (AVISA) y la metodología de carga de la

enfermedad que se le asocia tiene por objeto resolver este problema. En efecto, los años

de vida saludable proporcionan una medida homogénea que permite la comparación de

un gran número de programas de salud. Por otra parte, esta metodología enfatiza

efectividad que es un criterio conveniente si se desea dar prioridad también a la solución

de los problemas que afectan a un gran número de personas, aunque los beneficios per

cápita sean modestos.

En otro orden de actividades, la alta prevalencia de accidentes, traumas y

hechos delictivos con efectos en la vida de las personas entre las causas de muerte, que

se expresa en un incremento del 7,7% del total de muertes debido a causas externas en

1960 al 13% en 1990, ha llevado a enfatizar la importancia de medidas que reduzcan la

probabilidad de hechos fatales como defensas en caminos, pasarelas para peatones etc.

En la evaluación de estos proyectos es necesario disponer de metodología que permita

determinar el valor de "continuar viviendo". De un tiempo a esta parte se ha desarrollado

un conjunto de métodos para estimar dicho valor. Se trata de las metodologías de

estimación del valor de la vida, como erróneamente se les denomina.

58 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Finalmente, el carácter de necesidad básica que presentan numerosas de las

prestaciones de salud ha llevado a preocuparse de su cobertura con el objeto de lograr el

amplio acceso de ellas. Para priorizar estas prestaciones es necesario disponer de

métodos que permitan evaluar proyectos de entrega de bienes privados que benefician a

personas cuya disposición a pagar por los mismos es inferior al costo de proveerlos. Se

trata de incluir elementos redistributivos en la evaluación de los programas de salud.

Los tres capítulos que siguen están destinadas al estudio de la metodología de

los años de vida saludable, al valor de la vida y a la incorporación de valor a las

actividades de salud hacia sectores de menor ingreso.

IV.1. Construcción y Empleo del Indicador de Años de Vida Saludable (AVISA)

Como se dijo anteriormente la metodología de evaluación comúnmente

empleada en el sector de salud es el análisis costo-efecto, que permite determinar la

alternativa que logra los objetivos planteados a un menor costo, o la que logra mejores

resultados a un costo dado. Bajo este enfoque usualmente se calculan indicadores de

efectividad.

El problema de este tipo de análisis es que no es posible una comparación

directa entre costos y beneficios, por lo que no se puede tener certeza de la rentabilidad

del proyecto. Por otro lado, los indicadores comúnmente usados son muy específicos, lo

que implica que muchos efectos del proyecto no son evaluados.

Con el propósito de minimizar estas limitaciones se han desarrollado

indicadores compuestos que permiten medir de manera integral el efecto de un proyecto

a través de su impacto en las muertes prematuras y en las secuelas negativas de las

enfermedades (discapacidades). Dentro de estos indicadores se destaca el que mide los

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 59 Años de Vida Saludable (AVISA), también conocido como Años de Vida Ajustados

en función de la Discapacidad (AVAD).

Este indicador evalúa la importancia relativa de los problemas de salud a partir

de la cuantificación de la vida saludable perdida, ya sea por enfermedad y sus secuelas,

por discapacidad o por muerte. El indicador AVISA utiliza el tiempo como patrón de

medida común para las pérdidas de salud, para todas las causas y para todas las edades.

De esta forma adquiere importancia la duración de la enfermedad y sus secuelas, y los

años perdidos por muerte temprana.

Así por ejemplo, si se sabe que los AVISA perdidos por infecciones

respiratorias en el sector rural son 11,9 años por mil personas y se estudia un programa

que permite reducir dichos años perdidos a 6,9 por mil personas con un costo de $1 por

persona al año, entonces la relación de beneficio por unidad de costo es de 0,5%

(5/1000) expresada como tasa por mil habitantes rurales.

Para poder evaluar los proyectos con el método de costo beneficio basta con

determinar el valor de un año más de vida saludable AVISA.

Conceptos Generales del Indicador

Al construir un indicador de la carga de enfermedad, que es el nombre con que

se designa el cálculo de los AVISA, se persigue alcanzar al menos cuatro objetivos

importantes:

i) ayudar a fijar prioridades para los servicios de salud.

ii) establecer prioridades de investigación en salud.

iii) identificar a grupos desfavorecidos con el fin de focalizar las intervenciones.

iv) ofrecer una medida comparable del beneficio de los proyectos para poder

evaluar y priorizar los programas en el sector.

60 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Para calcular los AVISA se consideran cuatro conceptos generales:

i) en lo posible debe incluirse en el indicador cualquier consecuencia para la

salud que represente una pérdida de bienestar.

ii) las características de la persona que deben considerarse al calcular la carga de

enfermedad se limitan a la edad y al sexo.

iii) las consecuencias para la salud de un determinado evento en diferentes personas

que no difieran ni en edad ni en sexo, deben considerarse idénticas.

iv) se toma el tiempo como la unidad de medida de la carga de enfermedad.

El indicador se basa en los siguientes cuatro factores: tiempo perdido por una

muerte prematura, valor de un año de vida saludable a diferentes edades, preferencia

social por el tiempo y ponderación de la discapacidad. Estos serán analizados en las

siguientes cuatro secciones.

Tiempo perdido por una muerte prematura

Existen cuatro métodos para determinar el tiempo perdido por una muerte

prematura:

i) Años de Vida Potencial Perdidos

Se calculan los años de diferencia entre la edad de fallecimiento y una edad

máxima que correspondería al límite potencial de la vida8. Este método es

bastante usado por su facilidad de cálculo, pero tiene como inconveniente que

8 En la literatura es posible encontrar una amplia gama de límites potenciales de la vida que oscilan entre 60 y 85 años. Para mayores detalles véase Murray C.J. L. "Cuantificación de la carga de la enfermedad: la base técnica del cálculo de los años de vida ajustados en función de la discapacidad" Boletín de la Oficina Panamericana 118 (3) 1995.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 61

no considera a los grupos mayores que la edad límite asignada, lo que subestima

la cifra real de años perdidos.

La fórmula para calcular el tiempo perdido es la siguiente:

dx(L − x)x=0

x =L∑

Donde: dx = número de defunciones totales a la edad de x años.

L = límite potencial de vida

Por lo tanto, lo que se mide con esta fórmula es el total de años perdidos por

muerte prematura, es decir, antes del límite L, entre los miembros del conjunto

de personas que se estudia.

ii) Años de Vida Esperada Perdidos por Período

Este procedimiento consiste en tomar como referencia la esperanza de vida de

la población estudiada. Este procedimiento resulta más realista, pero dificulta la

comparación entre grupos que difieren en esta esperanza, como por ejemplo,

grupos de distintas regiones o de diferente sexo.

Se calcula según la fórmula:

dx(Ex)x=0

x =h∑

Donde: Ex = esperanza de vida a la edad x

h = último grupo de edad

iii) Años de Vida Esperada Perdidos por Cohorte

Se entiende por cohorte el grupo de personas que experimenta ciertos eventos

en determinado momento del tiempo. En este caso se trata de la esperanza de

vida basada en la experiencia de mortalidad de la cohorte. Este método no

62 TRABAJO DOCENTE Nº 59

considera los cambios en la esperanza de vida a lo largo de la vida de la cohorte,

por lo tanto, existirán diferencias para distintas cohortes, lo que dificulta la

comparación entre las mismas.

Se usa la siguiente fórmula:

dx(Ex,c)x=0

x =h∑

Donde: Ex,c = esperanza de vida de la cohorte c, a la edad x

iv) Años de Vida Estándar Perdidos

Mediante este método se calculan los años perdidos por muertes prematuras,

como la diferencia entre la edad de muerte y la esperanza de vida para dicha

edad basada en estándares. La norma elegida para los AVISA es igual a la

mayor esperanza de vida observada. Se usa una esperanza de vida al nacer de

82,5 años para las mujeres, y de 80 años para los hombres y esta diferencia se

justifica por evidencia empírica. Estas esperanzas de vida máxima al nacer se

trasladan a tablas estandarizadas en las cuales se obtienen las esperanzas de vida

correspondientes a las demás edades. Con esta metodología las defunciones a

todas las edades contribuyen a la carga estimada de la enfermedad, y todas las

muertes ocurridas a la misma edad contribuyen en igual valor. Esto resulta más

equitativo, permite la comparación entre cohortes y no excluye el tiempo

perdido en las poblaciones de mayor edad.

Se calculan los años perdidos de acuerdo a la siguiente fórmula:

dx(Ex*)x=0

x =h∑

Donde: Ex* = esperanza de vida a la edad x basada en estándares

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 63 La esperanza de vida estándar se ha calculado sobre la base de... "una norma

igual a la mayor esperanza de vida nacional observada; las mujeres japonesas ya tienen

una esperanza de vida al nacer por período cercana a los 82 años. A los efectos de un

estándar particular, la esperanza de vida se basa en el nivel 26 de la tabla de mortalidad

modelo de West, según la cual la esperanza de vida al nacer para las mujeres es de 82,5

años". Murray C.J.L Op Cit 1995 pg 228.

La esperanza de vida estándar que corresponde al comienzo de cada intervalo

de edad se presenta en el Cuadro Nº 1.

CUADRO Nº1

ESPERANZA DE VIDA POR EDAD

EDAD ESPERANZA DE VIDA (años) Hombres Mujeres

0 80,00 82,50 1 79,36 81,84 5 75,38 77,95 10 70,40 72,99 15 65,41 68,02 20 60,44 63,08 25 55,47 58,17 30 50,51 53,27 35 45,56 48,38 40 40,64 43,53 45 35,77 38,72 50 30,99 33,99 55 26,32 29,37 60 21,81 24,83 65 17,50 20,44 70 13,58 16,20 75 10,17 12,28 80 7,45 8,90

Fuente: Murray C. J. L. Op. Cit. Pag 230.

64 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Valor de un año de vida saludable a diferentes edades

Muchas veces se asigna igual valor a cada año independientemente de la edad

del individuo, es decir, no se incorporan aspectos sociales y culturales que tienden a

asignar valores diferentes. En general es conveniente considerar estos elementos, y al

hacerlo se observa que se tiende a valorar más la vida de aquella persona de la cual

dependen otras, lo que ocurre principalmente en edades medias. Es importante

mencionar que la valoración no se hace mediante el criterio de la productividad del

capital humano, ya que ésta puede generar inequidades y además no incluye todos los

ámbitos del bienestar humano.

Personeros de OPS y Banco Mundial (véase Murray C.J.L. Op. Cit. pgs 230 y

231) han planteado que el valor relativo de un año de vida según la edad de la persona

podría ser descrito por una función exponencial, es decir, que aumenta rápidamente

desde el nacimiento hasta los veinticinco años, para luego disminuir asintóticamente

hasta cero. Esta hipótesis puede ser representada por la siguiente función:

Cxe −bx

Donde:

b = constante entre 0,03 y 0,05 (se usará b = 0,04)

x = edad x en años

C = constante tal que la introducción de ponderaciones desiguales por edad no cambie

la carga de enfermedad global estimada en relación con el total estimado con

pesos uniformes por edad (se determinó C = 0,16243).

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 65 Preferencia Social por el Tiempo

En general, se acepta que la mayoría de los individuos prefiere recibir los

beneficios sociales y económicos en el presente más bien que en el futuro. Para

incorporar esta preferencia social es necesario convertir a valor actual los beneficios que

suceden en el futuro, descontándolos a una determinada tasa de (descuento). Usualmente

se supone que la diferencia de valor entre el beneficio recibido en el presente y en el

futuro es pequeña, por lo que se ocupan tasas de descuento cercanas al 3%.

Se usa una función de actualización continua expresada como:

e− r (x−a )

Donde:

r = tasa de actualización (3%)

a = edad de inicio

x = edad x

Ponderación de la Discapacidad

Una de las virtudes del indicador AVISA es que integra en una medida común

el tiempo perdido por muertes tempranas y el tiempo vivido con una discapacidad.

Se reconoce que existe una progresión lineal entre la enfermedad y la

minusvalía, pasando por patología, manifestación, deficiencia a nivel orgánico, y

discapacidad. Esta última se relaciona con el impacto de la enfermedad en el

rendimiento del individuo, en cambio la minusvalía se asocia a consecuencias generales

que dependen del entorno social de la persona. Por esto es que se opta por medir

66 TRABAJO DOCENTE Nº 59 discapacidad, para así no considerar el contexto individual de cada persona que puede

llevar a inequidades.

La O.M.S., en la Clasificación Internacional de Impedimentos, Discapacidades

y Minusvalías, define seis clases de discapacidad entre los extremos de buena salud, por

un lado, y muerte por el otro, donde cada clase representa progresivamente mayor

pérdida de bienestar.

Es importante destacar que las definiciones operacionales de cada clase y el

peso otorgado a cada una son independientes de la duración de la discapacidad, la cual

se mide aparte. Véase Cuadro Nº 2.

CUADRO Nº 2 DEFINICIONES DE PONDERACIÓN DE LA DISCAPACIDAD

Clase

Descripción

Peso

1

Capacidad limitada para realizar por lo menos una actividad en una de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.

0,096

2 Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las

actividades en una de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.

0,220 3 Capacidad limitada para realizar actividades en dos o más de

las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.

0,400 4 Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las

actividades en las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo.

0,600 5 Necesita ayuda para realizar las actividades básicas de la

vida cotidiana, como preparar comidas, hacer compras o quehaceres domésticos.

0,810 6 Necesita ayuda para realizar las actividades de la vida

cotidiana, como comer o lavarse

0,920

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 67 Los resultados del Cuadro Nº 2 deben interpretarse en el sentido que un año de

vida con la discapacidad de clase 1, por ejemplo, equivale a 0,904 de años o en términos

complementarios, 0,096 años perdidos. En el caso de la discapacidad 6 de cada nuevo

año vivido sólo se aprovecha un 8% y se pierde el 92% restante. en el caso de muerte, se

tiene la pérdida total.

Para comparar el tiempo vivido en las distintas clases de discapacidad, con el

tiempo perdido por mortalidad prematura, se requiere establecer un factor de

ponderación para cada clase. Las ponderaciones mencionadas en el Cuadro Nº 2 fueron

determinadas por un grupo de expertos independientes en base a preferencias expresadas

por las personas. 9. Los criterios metodológicos para ordenar las discapacidades fueron

los siguientes:

i) escala por categorías, en el cual se asigna puntaje entre 1 y 100 a diferentes

situaciones de salud.

ii) estimación de magnitud, mediante el cual la persona determina cuántas veces es

mejor determinado estado de salud con respecto a otro.

iii) compensación de personas, que determina situaciones de indiferencia entre

distintos números de personas con un estado de salud específico y otro número

de personas con otro estado determinado.

iv) compensación temporal, el cual determina situaciones de indiferencia entre

vivir cierta cantidad de tiempo con cierto estado de salud, con respecto a otra

cantidad y otro estado.

9 Véase: WHO "International classification of impairment, disability and handicap". Geneva: WHO ; 1980. o Réseau Espérance de Vie en Santé . Statistical World Yearbook. Retrospective 1993 issue. Montpelier: INSERM; 1993. o Robine JM, Mathers CD, Bucquet D. "Distinguishing health expectancies and health- adjusted life expectancies from quality-adjusted life years" en Am.J. Public Health 1993; 83.

68 TRABAJO DOCENTE Nº 59 v) juego estándar, que identifica situaciones de indiferencia entre vivir una

cantidad determinada de años con un estado de salud cierto, con respecto a vivir

otra cantidad de años con probabilidad P de recuperarse y probabilidad (1-P) de

muerte.

En general la clasificación ordinal obtenida a partir de estos métodos es poco

sensible a formaciones específicas , pero los pesos de ponderación tienden a depender

del tipo de pregunta y del tipo de persona que la responde.

IV.2. Estimación de la Carga de la Enfermedad

Los AVAD, es decir, los años de vida saludable perdidos permiten calcular la

carga o el peso de la enfermedad que se estima a través de dos vertientes: muertes

prematuras y discapacidades, las que posteriormente se integran.

AVISA perdidos por muertes prematuras

Se obtienen a partir de las defunciones de un período determinado, ya que la

única forma de determinar la mortalidad es usar el método basado en la incidencia. Se

estiman los años de vida estándar esperados perdidos por cada causa (enfermedad), dada

la máxima esperanza de vida de la población y se corrige el valor de los años según edad

acorde a la función exponencial. Luego se actualizan las pérdidas a una tasa del 3%

anual según una función continua de actualización.

La información obtenida puede separarse por grupos de edad, sexo, causa,

región, y otras clasificaciones.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 69 Para lograr una información confiable se requiere de la existencia de un

adecuado registro de defunciones.

AVISA vividos con discapacidades

Se pueden determinar a partir de medidas de incidencia o de prevalencia. Un

método consiste en tomar las medidas de prevalencia puntual de discapacidad, ajustarlas

según variaciones estacionales, si las hay, y estimar el tiempo total vivido con la

discapacidad como la prevalencia multiplicada por un año. Otra posibilidad es estimar la

incidencia de discapacidades y la duración media de cada una, para determinar el t iempo

total vivido con discapacidad debe multiplicarse la incidencia por la duración. Para

poder hacer la estimación se necesita información sobre incidencia de cada enfermedad,

proporción de la población que tiene dichas enfermedades y que luego queda con

discapacidades, promedio de edad al cual se inicia cada enfermedad, y distribución de la

discapacidad en los diferentes niveles de gravedad.

El cálculo es similar al de los AVISA perdidos por muertes prematuras, pero la

duración de la discapacidad, que equivaldría al tiempo perdido por muerte temprana,

debe ajustarse multiplicándola por la ponderación de la discapacidad asignada a cada

enfermedad, según lo establecido en el Cuadro Nº 2, por ejemplo.

Integración de ambos procesos

Se establece una fórmula general para calcular el número de AVISA perdidos

por una persona:

DCxe −bxe− r(x−a) dxx =a

x =a +L∫

Es la integral definida desde la edad de inicio “a” hasta “a + L”.

70 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Donde:

L = duración de la discapacidad o tiempo perdido por mortalidad prematura.

D = peso para ponderar discapacidad (D=1 para muerte prematura).

r = tasa de actualización.

C = constante de corrección del peso por edad.

b = parámetro derivado de la función de ponderación por edad.

a = edad de inicio.

Solucionando la integral se obtiene:

−DCe−ba

(b + r)2 e−(b+ r)L (1 +(b + r )(L + a)) − (1 + (b + r)a)[ ]

Para la estimación de los valores sociales del indicador se siguen los siguientes

lineamientos metodológicos:

i) Para determinar el tiempo perdido por una muerte prematura se utilizan tablas

estandarizadas de Naciones Unidas, que permiten calcular la esperanza de vida

para cada edad en función de una esperanza de vida máxima al nacer.

ii) Para valorar un año de vida saludable a diferentes edades, se emplea una curva

exponencial.

iii) Los valores futuros se descuentan a una tasa social de 3%, pero se realizan

sensibilizaciones para distintas tasas.

iv) La ponderación de las discapacidades se estiman según la clasificación de la

O.M.S., en la que se definen seis clases, con la buena salud y la muerte como

extremos.

Los mayores problemas para construir el indicador se relacionan con la

carencia de información sobre incidencia y prevalencia de las distintas enfermedades y

las discapacidades que generan.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 71 IV.3. El Valor de un Incremento de los Años de Vida.

El beneficio de numerosos proyectos de salud consiste en que evitan una muerte

prematura. Para evaluarlos e través de una metodología de costo-beneficio, es necesario

cuantificar el valor de la vida o dicho en términos más precisos, el valor de continuar

viviendo.

La distinción presentada anteriormente en el sentido de diferenciar claramente

entre el valor de la vida y el de continuar viviendo (retardar la muerte), es importante

puesto que desde un punto de vista ético, se puede argumentar que la vida de una

persona tiene un valor intrínseco por el solo hecho de ser persona, el cual es

inconmensurable e incomparable con el de la vida de otra persona. Por lo tanto es

importante destacar desde la partida que lo que se estimará es el valor que la persona o la

sociedad asigna al hecho de continuar viviendo, es decir, retardar la muerte en un

período que puede ser un año, un quinquenio o sólo algunos meses. La hipótesis

sustantiva de base consiste en que todos nos moriremos y, por lo tanto, no es el valor de

la vida lo que en definitiva está en discusión.

En términos más específicos la pregunta que se desea responder es la de la

valoración que una persona que tiene cáncer terminal, por ejemplo, asigna a vivir un mes

adicional o la que los automovilistas asignan a medidas de seguridad que reduzcan la

probabilidad de accidentes fatales en una avenida de alto tránsito y que les permitirán

continuar viviendo después de terminar su recorrido por la avenida. La noción de

continuar viviendo en el sentido de no cortar la vida en esa circunstancia es importante

para el cálculo de valor, puesto que indica que la propia persona que tiene el cáncer

terminal asignará un valor a la seguridad de la carretera con independencia de su

proximidad a la muerte, puesto que el no tener el accidente le permitirá seguir viviendo

hasta la ocurrencia de su muerte debido al cáncer.

72 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Metodologías de análisis

Para la estimación del valor que se asigna a continuar viviendo se han diseñado

varias metodologías, entre las que cabe destacar 10:

1. Producción Neta

Consiste en pensar en un consumidor representativo y valorar la postergación

de la muerte por lo que la persona pueda aportar en términos netos a la sociedad. Es

decir, según el valor presente de la diferencia entre lo que se espera produzca y lo que se

espera consuma, desde hoy hasta un horizonte de planificación. De esta forma el valor

(V) de una postergación de la muerte sería:

V = P0t (Yt − Ct )(1+ r)−(t−0)[ ]

t=0

T∑

Donde:

T : horizonte de planificación.

P 0t

: probabilidad de estar vivo en t dado que estamos en 0.

Y t : ingreso en t.

C t : consumo en t.

(1 + r)− (t −0) : factor de descuento.

10. Esta sección se basa fuertemente en la seminario de evaluación "El Valor Estadistico de la Vida" presentado por Andrés Illanes en 1993.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 73 A este método se le hacen las siguientes críticas:

No considera en la valoración social de un incremento en los años de vida, el

valor que el mismo individuo le asigna a ese evento, lo que equivale a no considerarlo

como parte de la sociedad. Esto se refleja en que la persona paga por consumir para así

mantenerse vivo, y este pago significa que al menos él se valora en ese monto, aunque

no haga ningún aporte neto en términos de producto a la sociedad.

No está claro qué se entiende por ingreso de la persona, ya que si fuese el

monetario habría muchas casos en que continuar viviendo no tendría valor social por no

tener la persona respectiva, trabajos remunerados. Esto se puede solucionar asignando

valores monetarios a las distintas actividades, dentro de las cuales se debe contar todo lo

que el individuo hace, pues sus momentos de ocio tienen como costo alternativo un

ingreso monetario.

Tampoco es evidente qué consumo medir, ya que si se considera sólo el que se

expresa en términos monetarios no se estarán tomando en cuenta posibles externalidades

que éste genere.

No se consideran otros elementos que inciden en la valoración social, como

cargas o responsabilidades de la persona, años vividos, sexo, aspectos culturales, etc.

Todo lo anterior indica que los resultados obtenidos mediante este método

subvaloran el valor social de la vida.

2. Visión de la Producción Bruta

Esta alternativa surge como un intento de mejorar el método anterior,

introduciendo como único cambio el hecho de no restar el consumo de la persona para

74 TRABAJO DOCENTE Nº 59 valorar su vida. Esto se sustenta en el supuesto que la sociedad busca maximizar

bienestar, por lo que cuando aumenta la utilidad de uno de sus miembros sin disminuir la

de otro, la sociedad en conjunto está mejor.

De esta manera el valor (V) de una vida es:

V = P0t (Yt (1+ r)−(t−o)[ ]

t=0

T∑

Este método corrige sólo una de las cuatro críticas que presenta el método

anterior. A pesar de ello, históricamente ha sido el más usado, ya que es bastante

sencillo, y si bien subvalora el valor de la postergación de la muerte, otorga una cota

inferior para su valoración.

3. Precio Implícito en las Decisiones de las personas

Se entiende que en cada decisión ya efectuada sobre un proyecto privado o

público en que se considera la postergación de la muerte, como por ejemplo proyectos de

defensas en el camino para evitar desbarrancar o empleo del cinturón de seguridad o

instalación de un nuevo semáforo, hay implícito un determinado precio que los

tomadores de decisión estuvieron dispuesto a pagar por sus respectivos beneficios. Si

este precio fuese evidente de descubrir ex-post, serviría de referencia para todas las

decisiones posteriores que involucren problemas de similares características. Sin

embargo, este precio no siempre es fácil de descubrir, y peor aún, puede estar sesgado

por las percepciones del momento de la persona que tomó la decisión específica, como

por ejemplo, un grave accidente en la carretera sur, facilita la aprobación de un programa

de defensas en el camino al Cajón del Maipo.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 75 4. Preferencias Reveladas

De las actividades, acciones, o afirmaciones que un individuo haga o diga estar

dispuesto a hacer, se desprende un valor implícito que el mismo asigna a continuar

viviendo. Basándose en este principio, surge un nuevo esquema de valoración que puede

expresarse como: cada persona es quien mejor asigna valor a la prolongación de su

propia vida.

El supuesto básico detrás de esta metodología es que existe aversión al riesgo, y

por lo tanto las personas están dispuestas a pagar, en mayor o menor grado, por

disminuirlo.

Se pueden distinguir dos grandes escenarios para desarrollar estudios basados

en preferencias reveladas: presencia o ausencia de mercados de seguros de vida.

Métodos en Presencia de Mercados

Lo positivo de esta situación es que los estudios se basan en conductas reales y

no hipotéticas. Sin embargo, hay que considerar que sólo se consideran riesgos asumidos

en forma voluntaria, por lo que se obtiene información únicamente personas dispuestas a

asumir riesgos, lo que puede provocar una subvaloración de la vida con respecto a los

valores sociales, que consideran también a los más aversos al riesgo no dispuestos a

asumirlos.

También hay que mencionar la dificultad de aislar los riesgos de muerte, ya que

en general van acompañados de riesgos no fatales, y por lo tanto las compensaciones

exigidas por las personas se refieren a los riesgos conjuntos, siendo difícil separar la

valoración específica del riesgo de muerte.

76 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Las metodologías más empleadas para identificar el valor asociado al riesgo de

muerte son:

i) Precios Hedónicos

Consiste en comparar dos situaciones que sólo difieren en el riesgo de muerte, y

comparar las diferencias entre lo que las personas estarían dispuestas a pagar

por disminuir dicho riesgo (WTP), o por el contrario, cuánto exigirían como

compensación mínima por aumentarlo (WTA).

La mayor aplicación de este método se da en los Mercados Laborales

Hedónicos, donde es posible comparar cuanto salario ganan dos personas con

trabajos que difieren sólo por la magnitud del riesgo de muerte. El diferencial

positivo que recibe aquel con un trabajo más riesgoso, corresponde a la

compensación exigida para asumir dicho diferencial de riesgo, bajo el supuesto

que los trabajadores están informados del riesgo efectivo que corren.

Así, el valor de incrementar los años de vida (V):

V =CP

Donde:

C: salario diferencial compensatorio.

P: probabilidad de muerte.

Las principales críticas que se han formulado a la teoría de los Mercados

Laborales Hedónicos, y para cualquier método hedónico, apuntan a tres

aspectos:

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 77

a) Las personas no siempre están bien informadas y conscientes de los

costos y beneficios de una situación particular.

b) No siempre existe la posibilidad de elegir entre distintas situaciones,

por ejemplo, entre distintas combinaciones de salario y riesgo.

c) Existe dificultad para aislar una característica determinada por la cual

se haya exigido compensación, como por ejemplo, riesgo de muerte, ya

que por lo general se compensa por muchos factores que se asumen en

forma simultánea.

ii) Comportamiento Adverso

Este método consiste en observar las acciones que realizan las personas, con el

fin de prevenir riesgos. El gasto de mercado que efectúen equivale al menor

beneficio esperado de la acción respectiva, por lo que conociendo dicho gasto y

la variación en el riesgo se puede deducir el valor que le asignan a la

postergación de la muerte.

El principal problema de este método es la falta de información respecto del

gasto en actividades que permitan reducir riesgos. Los estudios más conocidos

se refieren al uso del cinturón de seguridad y a la compra de detectores de

humo.

Estos métodos presentan además los siguientes tipos de dificultades:

a) Es difícil determinar qué es lo que la persona está imputando como

beneficio al pagar por algo.

78 TRABAJO DOCENTE Nº 59

b) El comportamiento adverso generalmente se manifiesta contra un

conjunto de riesgos, por lo que es difícil aislar los riesgos fatales.

c) El comportamiento adverso puede deberse a otros motivos, y no

necesariamente para evitar riesgos, como por ejemplo, una persona que

no fuma simplemente porque no le gusta.

Métodos en Ausencia de precios de Mercado

Uno de los métodos más conocidos es el de la valoración contingente que

consiste en preguntar explícitamente a los individuos cuánto están dispuestos a pagar

como máximo (WTP willingness to pay) por un beneficio determinado, y cuánto exigen

como mínimo (WTA willingness to accept) como compensación por tolerar un nuevo

costo, todo en un mercado hipotético.

Si bien esta metodología es fácil de aplicar, y las personas que entregan

información consideran implícitamente todas las variables relevantes, acarrea una serie

de sesgos entre los que cabe destacar:

a) Sesgo hipotético: Por ser sólo un experimento hipotético, lo que las personas

afirman no necesariamente corresponde a lo que sería su conducta en la vida

real.

b) Sesgo de información: Causado por el formato del cuestionario o por la forma

de preguntar, ya que las respuestas de la gente son muy sensibles a la

metodología que se use.

c) Sesgo estratégico: Ocurre porque las personas no siempre contestan con la

verdad, ya sea porque quieren sacar provecho de la situación influyendo en los

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 79

resultados, o porque creen que las preguntas tienen respuestas correctas y

erradas, no entendiendo que se trata de determinar su propio comportamiento.

80 TRABAJO DOCENTE Nº 59 Resultados para EE.UU.

La principal conclusión que se desprende al analizar los resultados obtenidos a

través de los diferentes métodos, es la disparidad de los valores al comparar entre los

distintos mecanismos, como asimismo al interior de cada uno de los procedimientos. El

cuadro Nº 3 se presenta un resumen de los principales resultados obtenidos en los

EE.UU.

CUADRO Nº 3 VALORACION DE LA PROLONGACION DE LA VIDA SEGUN DIFERENTES

ESTUDIOS Y METODOS

METODOLOGÍA VALOR OBTENIDO DÓLARES DEL AÑO Salarios Compensatorios - Thaler y Rosen 300.000 1976 - Fisher, Violette y Chestnut 1,6 a 9 MM 1986 - Cropper 5 MM 1993 Valoración Contingente - Acton 41.000 a 63.000 1973 - Gerking, De Haan y Schulze WTP 2,6 MM 1984 WTA 6,82 MM Comportamiento Adverso - Blomquis 370.000 1978 - Dardis 189.000 a 294.000 1980

Resultados para Chile

Andrés Illanes, (Seminario de Título 1993), realizó dos ejercicios de cálculo de

valor de la vida en Chile, utilizando los métodos de Mercado Laboral Hedónico y de

Valoración Contingente.

1. Mercado Laboral Hedónico

Mediante este método se buscó un grupo de control con un salario determinado,

y un segundo grupo de características similares al primero, pero con un mayor riesgo de

muerte en el trabajo, con el fin de determinar la existencia de compensación salarial.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 81 Se tomaron dos grupos de la empresa Chilectra Metropolitana, suponiendo que

en promedio tenían similar productividad. Este supuesto puede originar

sobrevaloraciones al valor de la vida, por lo que se sugiere interpretar los resultados

como un techo para el valor de la misma. La diferencia fundamental entre ambos grupos

consistía en que uno estaba enfrentado a riesgos de muerte de origen eléctrico y el otro

no.

En el período de nueve años estudiado (1984-1992), se registraron tres

accidentes mortales, y un promedio de 2.356 trabajadores, de los cuales

aproximadamente el 50%, 1.178 empleados, corresponde al grupo de control, y el resto

al grupo de riesgo. La probabilidad anual de estos últimos de sufrir un accidente laboral

mortal por causa eléctrica se calculó como uno entre 3.534, es decir, una probabilidad de

0,000283.

Además se registró un sueldo anual de $4.386.480 para el grupo de control, y de

$4.779.264 para el grupo de riesgo, es decir, un diferencial de $392.784 en favor de

estos últimos.

Utilizando la fórmula V =CP

, se obtuvo un valor de $1.387.929.329

2. Valoración Contingente

Para aplicar este método se diseñó una encuesta que permitiera:

i) Verificar que la función de WTA respecto al riesgo no es lineal.

ii) Encontrar el valor de la vida implícito en un WTA por riesgo laboral a

través de compensación salarial.

82 TRABAJO DOCENTE Nº 59 iii) Verificar si existe diferencia entre que el propio trabajador perciba la

compensación por el hecho de correr el riesgo, o que la perciban otros (sus

herederos) en caso de hacerse efectivo el daño.

iv) Comprobar la diferencia entre WTP y WTA.

La encuesta se aplicó como pre-testeo a 46 alumnos de Ingeniería Comercial de

la Universidad Católica, y luego de corregírsele algunos errores, se aplicó a 20

profesores de la misma escuela, 7 mujeres y 13 hombres con un promedio de edad de 39

años. Sus principales conclusiones fueron las siguientes:

i) Efectivamente la relación entre riesgo y compensación no es lineal.

ii) Se encontró un WTA de US$1,38 millones, casi un tercio del obtenido vía

Mercados Laborales Hedónicos.

iii) Si la compensación es percibida por otros y no por el afectado directo, el monto

de compensación cae a menos de la mitad.

iv) El WTP encontrado es un tercio del WTA.

En esta sección se han presentado las principales metodologías empleadas en el cálculo

del "valor de la vida" (continuar viviendo), se han destacado los procedimientos de

cálculo y sus limitaciones. Finalmente se han entregado estimaciones para los EE.UU. y

para Chile. Debe destacarse que su objetivo es básicamente docente y por esa razón se

han limitados considerablemente los desarrollos más sofisticados.

IV.4. La Incorporación de Criterios Distributivos en la Evaluación de Proyectos

Sociales

Los métodos de evaluación que incorporan explícitamente los criterios

redistributivos conjuntamente con el de eficiencia no han sido empleados

extensivamente en las evaluaciones específicas de proyectos de inversión. En vez de eso,

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 83 se ha seguido un enfoque mas pragmático, que se asocia a vincular la redistribución con

proyectos particulares, como por ejemplo, los que satisfacen necesidades básicas.

En este sentido puede ser más ilustrativa la incorporación de elementos

redistributivos en la evaluación de proyectos, de sectores o de actividades específicas,

como por ejemplo agua potable rural, electricidad, salud, recintos carcelarios, educación

entre otros.

Es interesante destacar que no obstante que cualquier proyecto posee una

dimensión redistributiva, existen algunos que se asocian en forma más directa y

específica con dichas actividades. En general aquellos proyectos que mejoran el acceso

de ciertos bienes como las necesidades básicas, satisfacen estos criterios. En este caso se

encuentran centros preescolares, postas, centros de atención primaria, hospitales y

saneamiento y viviendas básicas, entre otros. En otros casos se trata de proyectos que

están destinados a satisfacer necesidades específicas de los sectores de menor ingreso,

como por ejemplo, extensiones de redes de agua potable, de energía eléctrica a pequeños

poblados o campañas de vacunación en localidades aisladas. Por último, es posible

mencionar aquellos que facilitan el acceso de ciertos bienes públicos a dichos sectores,

como por ejemplo, los de eliminación de insectos y otros vectores de enfermedades y

los de orden público.

En estos casos, los métodos empleados se han asociado a la teoría del capital

humano que establece que dichos bienes pueden ser considerados factores de producción

y, por lo tanto, sus beneficios pueden ser medidos por su impacto futuro en términos de

mayor ingreso por incremento en la productividad o de menor empleo de recursos. La

teoría del capital humano ha permitido evaluar numerosos proyectos de tipo

redistributivo en una perspectiva de costo beneficio por el simple expediente de

considerarlos además inversión en factores productivos. Es interesante destacar que en

estos casos no se presenta ningún trade-off entre eficiencia y redistribución, puesto que

84 TRABAJO DOCENTE Nº 59 el proyecto es redistributivo pero a la vez es una inversión que promueve eficiencia. Es

decir, el beneficio de consumo y de redistribución apuntan en el mismo sentido.

Por último, algunos proyectos de tipo redistributivo se han podido evaluar en

una perspectiva de costo beneficio por el hecho que ahorran recursos empleados en otros

proyectos de necesidades básicas. En efecto, con el objeto de ampliar el acceso de los

bienes constitutivos de necesidades básicas, muchos de ellos se entregan en forma

gratuita o subsidiadamente. Por esta razón, cualquier proyecto que haga innecesario el

empleo de estos bienes genera externalidades debido la reducción en el subsidio original,

lo que constituye un elemento de beneficio. Así por ejemplo, dado el subsidio en la

atención de salud, un proyecto destinado a prevenir el cólera puede ser altamente

rentable desde el punto de vista social, puesto que libera recursos para otras actividades,

aunque no lo sea privadamente, puesto que los afectados no habrían cancelado en su

totalidad el costo de dichos factores.

El cálculo de los beneficios de estos proyectos se ha realizado a través de

mediciones más o menos ingeniosas de la disposición a pagar de los agentes económicos

considerados, o del ahorro de recursos que promovería el proyecto. Así por ejemplo, los

beneficios de proyectos de conectar nuevas localidades a la red de energía eléctrica

pueden medirse identificando los costos actuales de proveer el alumbrado y otras

actividades en que puede emplearse energía eléctrica, como riego, movimiento de

molinos y otros equipos que en la actualidad se realizan con motores de combustión

interna, por ejemplo. Los de agua potable, valorando los costos y molestias del acarreo

de agua desde la fuente alternativa más cercana y los costos de la mayor prevalencia de

enfermedades digestivas que se asocian a una inadecuada disponibilidad de agua

potable.

Los beneficios de proyectos destinados a reducir accidentes en las vías públicas

pueden valorarse por el valor de postergar la muerte de los pasajeros en las vías

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 85 mejoradas. Para llevar adelante esta valoración, es necesario determinar el costo de una

muerte prematura, que fue el objetivo de la sección precedente. El punto básico que se

ha planteado en los párrafos anteriores consiste en identificar los aspectos de eficiencia

en los proyectos redistributivos y evaluar su contribución en dichos aspectos. Por lo

tanto, el proyecto resulta conveniente por su impacto adicional en eficiencia.

En estas circunstancias si el proyecto no tiene este efecto no sería conveniente.

Es lo que sucede con los proyectos de salud hacia los sectores de tercera edad en

situación de pobreza, por ejemplo. Para este ejemplo es importante que se trate de

personas de tercera edad y en situación de pobreza, puesto que en ellas se da que, por su

avanzada edad, los proyectos de inversión no son convenientes por que los flujos futuros

tienen una baja probabilidad de ocurrencia. Por otra parte, por ser pobres no manifiestan

disposición privada a pagar por los bienes producidos por el proyecto, es decir, su

valoración de los flujos presentes es inferior a los costos de producirlos.

Para dar valor a la redistribución por sí misma, aunque el proyecto no presente

impacto asignativo en el ámbito de eficiencia, se ha planteado una metodología que

recibe el nombre de "necesidades básicas" y que consiste en que la demanda social para

estos grupos se desvincula de la demanda privada y se asocia a la que hubiera

prevalecido si dicho grupo no fuese pobre. Tal demanda puede asociarse a la del grupo

inmediatamente superior (grupo de referencia). De esta manera, se puede inferir una

disposición a pagar que sería la que existiría en la economía si no hubiese personas en

situación de pobreza.

La idea de asociar a las personas en situación de pobreza una curva de demanda

superior a la privada descansa en el supuesto de que la situación de dicho sector genera

externalidades en otros sectores y, por lo tanto, el valor de una unidad más del bien

básico es igual al valor que le asigna su beneficiario en el sector pobre, más el de

aquellas otras personas que son objeto de externalidad por esa situación. No es difícil

86 TRABAJO DOCENTE Nº 59 mostrar que la solución de la pobreza tiene el carácter de bien público y, por lo tanto, las

valoraciones de estas externalidades deben sumarse verticalmente. El grado en que esta

nueva curva, que es la suma de la de los beneficiarios más la suma de externalidades,

difiere de la del grupo de referencia es una cuestión empírica que puede validarse por la

disposición a aceptar la metodología y los proyectos que surgen de su aplicación.

METODOS PARA LA EVALUACION DE PROYECTOS DEL SECTOR SALUD 87

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