Upload
sera
View
98
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique : Diagnostic & Antibiothérapie. DESC Réanimation Médicale 29.01.2010 VIGHETTI Arnaud (2ème année). Epidémiologie. Prévalence 9 à 27 % des patients intubés Am J Respir Crit Care Med,2005 - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique :Diagnostic & Antibiothérapie
DESC Réanimation Médicale
29.01.2010VIGHETTI Arnaud (2ème année)
Epidémiologie
Prévalence 9 à 27 % des patients intubés Am J Respir Crit Care Med,2005
1ère cause d’infection nosocomiale de réanimation Vincent, JAMA, 1995
2d cause d’infection nosocomiale des patients hospitalisés
Surcoût de 6000 à 8000 euros par épisode
Mortalité variable de 24 à 76% Augmentation de la mortalité en réanimation Heyland, AJRCCM 1999
Guidelines
Définition
Infection pulmonaire survenant après 48 heures de ventilation mécanique
L’incidence augmente avec la durée de ventilation
En revanche le risque de survenue de PAVM est plus important en début d’intubation :
3%/jour les 5 1ers jours2%/jour de 5 à 10 jours1%/jour au delà du 10ème jour
La moitié survient dans les 4 jours de VM
Diagnostic clinique
Score CPIS > 6 Nombreuses limites
:- validé par peu
d’études
- sur un nombre restreint de patients
- incertain dans SDRA
- subjectivité
- faible spécificité : ATB prescrit inutilement dans la moitié des cas
Khompas JAMA April 2007 Vol 297, No 14
Diagnostic radiologique
Wunderik, Chest 1992
Diagnostic Microbiologique
Traitement inadapté aux pathogènes = majoration de mortalité Rello Am J Respir Crit Care Med 1997
Histologie Prélèvements non invasifs : - hémocultures
- Aspiration Trachéale
Prélèvements invasifs : - brossage téléscopique protégé
- lavage broncho-alvéolaire
Histologie
Référence MAIS la réalisation de biopsie bronchique ne modifie
pas la PEC et n’améliore pas l’évolution clinique McKenna R, Open lung biopsy in immunocompromised patients. Chest 1984.
Hétérogéneité des lésions : 30% des pneumonies histologiques ont une biopsie négative.
A réserver lors d’infiltrats radiologiques avec absence d’amélioration clinique et prélèvements microbiologiques discordants.
Utile pour études de comparaison
Hémocultures
Positives dans 8 à 20% des PAVM- Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity,initial
antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic Society, Am J
Respir Crit Care Med 1996
- Bryan C, Reynolds K. Bacteremic nosocomial pneumonia. Analysis of 172 episodes from a
single metropolitan area. Am Rev Respir Dis 1984
Près de 50% des patients suspects de PAVM avec hémocs + ont un autre foyer infectieux
Aspirations traché-bronchiques
Faible coût, réalisation simple Seuils de 10^5 à 10^6 UFC/mL
En l’absence d’antibiothérapie préalable, haute
valeur prédictive négative Chastre J et Fagon JY: Ventilator-Associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2002
Risque de contaminations oro-pharyngées
113 PAVM confirmées par LBA 90 CBT systématiques Concordance entre ATB guidée par CBT // ATB empirique des
guidelines Résultats : - 72% de concordance entre CBT systématique
et LBA - 85% d’ATB adaptée lors de l’utilisation du
résultat CBT- 61% d’ATB adaptée lorsque CBT non réalisée
antérieurement (guidelines)
Intérêt d’une réalisation plus fréquente et systématique de CBT ? Source d’erreur : Hayon et al, Role of serial routine microbiologic culture results in the
initial management of ventilator-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2002
Double cathéter protégé
Stérile et obturé Permet de limiter contamination
oropharyngé Equivalent d’un mini-LBA à l’aveugle Sensibilité 80%, Spécificité 66%
Campbell, Chest 2000
Brossage téléscopique protégé
Brossage de la muqueuse bronchique distale sous contrôle endoscopique du lobe concerné
Seuil retenu de 10^3 UFC/mL
Sensibilité et Spécificité variable
Brossage Téléscopique Protégé
Sensibilité Spécificité
Torres, 1994 36 50
Chastre, 1995 82 89
Marquette, 1995 58 89
Papazian, 1995 33 95
Kirtland, 1996 33 63
Mauvaise reproductibilité : 40% de discordance entre 2 BTP réalisés consécutivement dans le même territoireTimsit et al, Chest, 1993
Lavage Broncho-Alvéolaire
Seuil : 10^4 UFC/mL
Dosage du R soluble TREM-1 : - famille Ig, - surexprimés dans tissus infectés et infiltrés
de PNN et mastocytes.
Gibot, NEJM 2004
Méthodes invasives vs non invasives
4 études randomisées
Efficacité comparable
Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ?
Stratégie « clinique » :
Tout patient avec suspicion clinique, même faible, de VAPM est traité.
La réévaluation à 48-72h sera basée sur la symptomatologie clinique
Arrêt de l’ATB si : - aucun critère clinique (rx et < 1 signe clinique)
- absence de sepsis sévère - cultures de CBT non significatives
Alternative (non validée) : si score CPIS <6 à J3 stop ATB
Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ?
Stratégie « invasive » : Arrêt de l’ATB si l’examen direct ou la culture
quantitative du prélèvement microbiologique distal (bronchoscopique ou non) est négatif
En l’absence de sepsis sévère
Objectifs : Consommation moindre d’ATB et arrêt plus fréquent d’ATB
Aucune différence ?
Essai randomisé, multicentrique Comparant les 2 stratégies Pas de différence en terme de :
- durée de traitement par ATB
- durée de séjour
- mortalité en ISU
Guidelines ATS, 2006
Agents pathogènes
Dépendent : - type de population
- durée de séjour
- méthode diagnostique
60% de BGN
Augmentation des PAVM à CGP
24 études, prélèvements bronchiques distaux
AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia
Plus rare …
Agents intracellulaires : Legionella à évoquer
Anaérobies
PAVM fongiques (immunocompétents) : - Candidose pulmonaire (40 patients décédés de
PAVM avec colonisation à Candida, confirmés par histologie dans seulement 8% des cas. El-Ebiary M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997
- Faible valeur diagnostique de l’isolement sur prélèvements respiratoires. Prélèvements pleuraux ou tissulaires + spécifiques
En fonction des comorbidités …
BPCO : Brahamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, S. pneumoniae
Comateux + à risque S.aureus
Neurochirurgie, FdR Traumatisme sévère isolé, PAVM àInhalation Acinetobacter baumanii (Baraibar J et al. Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia. Chest 1997)
SDRA : Pas de prédominance significative de pathogène (tendance à plus de BGN et SAMR) Polymicrobien +++
En fonction de la durée de ventilation …
PAVM précoces (< 5 jrs)
- H.influenzae,
- S.pneumoniae,
- SAMS,
- Entérobactéries sensibles
PAVM tardives (> 5 jrs) - P.aeruginosa,
- Acinetobacter baumanii,
- SAMR
- Entérobactéries BLSE
Imprécision des définitions
ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005
Vraiment ?
La date de début de PAVM ne doit pas être le seul facteur décisif dans le choix de l’antibiothérapie initiale
- Ibrahim EH et al. A Comparative analysis of patients with early-onset
vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU Setting. Chest 2000.- Giantsou E et al. Both early-onset and late-onset ventilator-
associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria.
Intensive Care Med 2005 : 75% des PAVM confirmées par un LBA était R aux
antibiotiques probabilistes
- B. Junga et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines!
AFAR, 2007.
B. Jung et al. Ventilator-associated pneumonia: follow the guidelines! AFAR, 2007Etude observationnelle, 1997-2004, Montpellier, réanimation polyvalente, 113 PAVM avec LBA
Bactéries potentiellement R : - 34% des PAVM précoces - 73% des PAVM tardives
92% patients avaient ATB pour infections extrapulmonaires ou pneumonies avant LBA
90% patients provenaient d’un service hospitalier
Facteurs de Risques de BMR
ATS Guidelines, Am J Respir Crit Care Med, 2005
délai d’apparitiondélai d’apparition
+
FdR de Résistance FdR de Résistance
=stratégie antibiotique initialestratégie antibiotique initiale
Stratégie de l’antibiothérapie : éviter le traitement par excès
NON standardisée Approche d’ATB large spectre puis
désescalade thérapeutique après résultats microbiologique
Sont à prendre à compte : - Terrain et gravité de l’infection
- Ecologie bactérienne locale - Colonisation du patient- Durée d’hospitalisation et de VM- ATB préalable
Antibiothérapie Probabiliste
ATS Guidelines,
Am J Respir Crit Care Med,
2005
Pas d’aminosides ?
Méta analyse 64 essais, 7586 sepsisMéta analyse 64 essais, 7586 sepsis
- β Lactamines + aminoside vs monothérapie
- Pas de différence sur taux de mortalité,
taux d’échec clinique,
- Y compris infection BGN dont P.aeruginosa
Méta analyse 8 essais randomisésMéta analyse 8 essais randomisés
- β Lactamines + aminoside vs monothérapie- Pas de différence d’émergence
- Moins de surinfection, moins d’échec de TTT
Désescalade
AFAR, 2006, Management of ventilator acquired pneumonia
BGN multirésistants
P.aeruginosa : Colistine reste TTT de sauvetage
Acinetobacter baumannii Colistine toujours active.Tigécycline, doxicycline, tetracycline,Rifampicine sont possibles
Entérobactéries BLSE : - 5% USA, + en Europe - Carbapénèmes
gardent une activité sur 95% souches (Klebsielle spp et Enterobacter spp) - Aminoglycoside et FQ possible
PAVM microbiologiquement documentées Etude de non infériorité : doripenem vs imipenem Taux de guérison clinique et microbiologique comparable
CritCareMed, 2008
Vancomycine vs Linezolid
Efficacité du linezolid contre : - SAMR,
- Entérocoques R à la vancomycine,
- Streptocoque résistant à la pénicilline
2 études randomisées : même efficacité et tolérance similaire
- Rubinstein E et al. Linezolid vs vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double-blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001.
- Wunderink R et al.Continuation of a randomized, double-blind, multicenter study
of linezolid vs Vancomycin in the treatment of patients with nosocomial pneumonia. Clin Ther 2003.
Intérêt des ATB inhalésHautes doses intra-pulmonaires Diminution de la toxicité systémique des ATB iv
Adjunctive aerosolized antibiotics for treatment of ventilator-associated pneumonia. Pharmacotherapy, 2009.Etude rétrospective sur l’adjonction d’antibiotiques inhalés (tobra,amikacine, colistine) 60 PAVM à Pyo ou AcinetobacterConclusions : Succès clinique et biologique des aérosols en association à ATB IV
Aerosolized colistin as adjunctive treatment of ventilator-associated pneumonia due tomultidrug-resistant Gram-negative bacteria: a prospective study. Michalopoulos et al. Resp med 2008. Etude prospective, 50 PAVM à BGN multirésistantes, Association colistine IV et aérosols Conclusions : Succès clinique et bactériologique dans 83% des cas. Pas d’effets secondaires
Inhaled colistin as adjunctive to intravenous colistin for the treatment of microbiologically documented VAP: a comparative cohort study. Korbila IP. Clin Microbiol Infect. 2009Etude rétrospective. 78 patients colistine IV + aérosols vs 43 patients IV seuleConclusions : Pas de différence de mortalité mais durée de VM plus courte
Durée : - Classiquement 8 jours- Aucune différence sur mortalité, durée de
séjour ou de ventilation, taux de rechute entre 8 ou 15 jours Chastre, JAMA, 2003
- P.aeruginosa, Acinetobacter, SAMR, pneumonies
cavitaires,multilobaires ou nécrotiques : Traitement prolongé car plus de
rechute (15 jours)
PAVM précoces sans facteur de risque de BMR ou de signes de gravité : monothérapie (aussi efficace qu’une bithérapie) Montravers P et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole study. Crit Care Med 2002.
PAVM tardives ou patients immunodéprimés : bithérapie semble conseillée
Conclusion : Antibiothérapie
4 objectifs de l’ATB dans PAVM - Antibiothérapie précoce
- Antibiothérapie probabiliste (pb des BMR)
- Antibiothérapie secondairement adaptée
- Antibiothérapie de courte durée le plus souvent