Outil de formation en antibiothérapie Tous droits réservés Copyright 2008-2010 Jean-Daniel KAISER Quitter

Outil de Outil de formation formation

en en antibiothérapiantibiothérapi

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Objectifs du diaporama

• Mise à disposition d’un outiloutil

– proposant un ensemble d’informationsinformations nécessaires à la

validationvalidation des ordonnances d’antibiotiques au CHU de NancyCHU de Nancy

– destiné à la formation en antibiothérapie de l’interne formation en antibiothérapie de l’interne en

poste à la validation des ordonnances

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ANTIBIOTIQUES ANTIBIOTIQUES D’USAGE D’USAGE

FREQUENTFREQUENT

PATHOLOGIESPATHOLOGIES//

BACTERIESBACTERIES

BOITE A OUTILSBOITE A OUTILSLES BONNESLES BONNESQUESTIONSQUESTIONS

VALIDATION DE VALIDATION DE L’ORDONNANCEL’ORDONNANCEABREVIATIONSABREVIATIONS

ANTIBIOTIQUES ANTIBIOTIQUES D’USAGE RARED’USAGE RARE

EVALUATION DES EVALUATION DES CONNAISSANCESCONNAISSANCES

Antibiotiques d’usage courant

• β-lactamines• Fluoroquinolones• Aminosides• Macrolides et apparentés (M.L.S.K.)• Glycopeptides• Tétracyclines


β-lactamines

PénicillinesPénicillines

PénèmesPénèmes

MonobactameMonobactame CéphalosporinesCéphalosporines


Pénicillines

• Présentation des molécules• Pharmacodynamie• Pharmacocinétique• Spectre utile• Mécanismes de résistance• Informations complémentaires


Présentationdes molécules

• Pénicilline G– Forme IV : 1 à 50 MUI/jour

• Pénicilline V– Forme orale : 2 à 4 MUI/jour

• Pénicilline A = Amoxicilline +/- ac. clav.– Forme orale : 1 à 6 g/jour– Forme IV : 3 à 12 g/jour

• Pénicilline M = Oxacilline, Cloxacilline– Forme orale : 25 à 50 mg/kg/jour– Forme IV : 50 à 100 mg/kg/jour

• Carboxypénicilline = Ticarcilline +/- ac. clav.– Forme IV : 12 à 15 g/jour

• Uréidopénicilline = Pipéracilline +/- tazobactam– Forme IV : 12 à 16 g/jour

Pénicillines

PENICILLINE G®

ORACILLINE®

CLAMOXYL®AUGMENTIN®

BRISTOPEN®ORBENINE®

TICARPEN®CLAVENTIN®

PIPERILLINE®TAZOCILLINE®

Pharmacodynamie

• Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP

• Antibiotiques bactéricidesbactéricides

• Antibiotiques temps-dépendantstemps-dépendants

Pénicillines

Pharmacocinétique

• Les concentrations sériques sont peu différentes des concentrations tissulaires

• Diffusent mal dans l’œil, le SNC, la prostatel’œil, le SNC, la prostate

• L’excrétion est rénale ou biliaire rénale ou biliaire selon les molécules

• Demi-vie courte administrations répétéesrépétées

• Voies d’administration– IV, IM, PO

Pénicillines

Spectre utile• Spectre étroit

– Pénicilline G et V streptocoques

• Résistance aux pénicillinases staphylococciques– Méthicilline, Oxacilline, Cloxacilline streptocoques,

staphylocoques méti-Sstaphylocoques méti-S• Spectre moyen

– Amoxicilline streptocoques, entérocoques, pneumocoquespneumocoques, BGN sensibles (E. coli, Salmonelles…)

• Spectre large– Co-amoxiclav idem amox. + germes sécréteurs de ββ-lactamases-lactamases

(H. influenzae…)• Spectre étendu

– Ticarcilline +/- clavulanate, Pipéracilline +/- tazobactam germes nosocomiauxgermes nosocomiaux multirésistants (P.

aeruginosa…)

Pénicillines

Mécanismes de résistance

• InactivationInactivation de l’antibiotique par une β-lactamase

• Altération de la ciblecible de l’antibiotique (PLP)

• Diminution de la perméabilitéperméabilité de la bactérie à l’antibiotique

Pénicillines

Informations complémentaires

• Remarquablement non toxiques

• Problème : « allergies »

– 5-10% selon les patients ; beaucoup moins en fait

– Risque croisé entre les différentes pénicillines

• Adaptation à la fonction rénale (fortes doses)

• Eradication de la flore saprophyte (Proteus, Pseudomonas…)

• Pénicilline A potentialise l’effet des AVK

Pénicillines

Céphalosporines

• Présentation des molécules• Pharmacodynamie• Pharmacocinétique• Spectre utile• Mécanismes de résistance• Indications habituelles• Informations complémentaires



• Céphalosporines de 1ère génération– Forme orale : 1 à 3 g/jour– Forme IV : 1 à 6 g/jour

• Céphalosporines de 2ème génération– Forme orale : 500 mg à 1 g/jour– Forme IV : 1,5 à 6 g/jour

• Céphalosporines de 3ème génération– Forme orale : 200 à 400 mg/jour– Forme IV : 1 à 24 g/jour

• Céphalosporines de 4ème génération– Forme IV : 2 à 6 g/jour

Céphalo

ORACEFAL®CEFAZOLINE®

...

ZINNAT®MEFOXIN®

…

OROKEN®CLAFORAN®

…

AXEPIM®CEFROM®

Pharmacodynamie


• Antibiotiques bactéricidesbactéricides


Céphalo

Pharmacocinétique

• Bonne diffusion sauf œil, LCR (sauf C3G)

• Demi-vie courte administrations répétées répétées (sauf ceftriaxone : 1 fois/jour)

• Elimination par voie rénale essentiellement, par métabolisation hépatique parfois

• Voies d’administration− IVIV, IM, PO− Stables en milieu acide mais sont pour la plupart mal

résorbées dans le tube digestif

Céphalo

Spectre utileCéphalo

• Céphalosporines de 1ère génération– Anti-staphylococciques– Streptocoque, pneumocoque

• Céphalosporines de 2ème génération– Antibioprophylaxie– Action : améliorée sur entérobactéries

diminuée sur staphylocoques

• Céphalosporines de 3ème génération– Action plus spécifique sur les bacilles gram négatif

• P. aeruginosa : ceftazidime+++

• Céphalosporines de 4ème génération– Spectre le plus large des céphalosporines– Excellente activité sur les bacilles gram négatif– Bonne action sur les cocci gram positif

• Résistance constante vis-à-vis des entérocoques et de Listeria monocytogenes


• Baisse de la perméabilitéperméabilité de la membrane– Modification des porines : Pseudomonas, Serratia

• Sécrétion de céphalosporinasescéphalosporinases– Chromosomiques inductibles : Enterobacter, Serratia

– Chromosomiques constitutives : Pseudomonas

– Plasmidiques transférables : Entérobactéries BLSE

• Modification des PLPPLP– Faible affinité pour les PLP2’ = SAMR

• Résistance naturellenaturelle : Enterococcus, Listeria

Céphalo

Indications habituelles• 1ère génération cefazoline, cefalotine– Antibioprohylaxie essentiellement

• 2ème génération cefamandole, cefuroxime– Sphère ORL essentiellement– Antibioprophylaxie

• 3ème génération– Infections communautaires : ceftriaxone, cefotaxime– Infections nosocomiales : ceftazidime

• 4ème génération cefepime, cefpirome– Infections nosocomiales à germes multirésistants

Céphalo


• Réaction allergique (cutanée surtout) croisée dans 5 à 10% des cas

• Pas d’utilisation en cas d’antécédent de réaction anaphylactique

• Impact écologique négatifImpact écologique négatif– Pression de sélection– Émergence BMR, SAMR, Entérocoque

Céphalo

Pénèmes




• Ertapénème– Forme IV : 1 g/jour

• Imipénème/cilastatine– Forme IV et IM : 1 à 4 g/jour

• Méropénème– Forme IV : 1 à 3 g/jour

Pénèmes

INVANZ®

TIENAM®

MERONEM®

Pharmacodynamie


• Particularité Imipénème/CilastatineImipénème/Cilastatine– Association à la cilastatine qui inhibe la

déhydropeptidase, enzyme responsable de la dégradation de l’imipénème

Pénèmes

Pharmacocinétique

• Diffusion tissulaire moyennemoyenne• Faible demi-vie Faible demi-vie plusieurs administrations /jour• Elimination par voie rénalerénale

• Voies d’administration– IVIV, IM– Détruits en milieu acide voie parentérale

• Particularité ErtapénèmeErtapénème– Demi-vie plus longue 1 administration /jour

Pénèmes

Spectre utile

• Spectre le plus large Imipénème/Cilastatine Imipénème/Cilastatine

• Action sur gram+, gram-, anaérobies

• Résistance :– SAMR − germes intracellulaires– E. faecium − BGN producteurs de carbapénémases– S. maltophilia

• Particularités ErtapénèmeErtapénème– Le plus actif sur les entérobactéries– Pas actif sur P. aeruginosa et Acinetobacter– Le moins actif sur gram+

Pénèmes


• StabilitéStabilité importante vis-à-vis des β-lactamases plasmidiques et chromosomiques (y compris BLSE)

• Efflux actif Efflux actif : P. aeruginosa

• ImperméabilitéImperméabilité : P. aeruginosa, Enterobacter

• CarbapénémasesCarbapénémases : P. aeruginosa, Acinetobacter, Serratia…

• Modifications PLPPLP : P. aeruginosa, très rare

Pénèmes

Indications habituelles

• Infections nosocomialesnosocomiales sévères– Pneumopathies– Infections intra-abdominales– Syndrome septique– Infections de la peau et tissus mous– Infections urinaires et gynécologiques

• Neutropénie fébrile

• Mucoviscidose

• Pas indiqués dans les méningites

Pénèmes


• Imipénème/CilastatineImipénème/Cilastatine

– Attention à la dose de cilastatine– Risque de convulsions au-delà de 4 grammes/jour

Pénèmes

Monobactame

• Présentation de la molécule• Pharmacodynamie• Pharmacocinétique• Spectre utile• Mécanismes de résistance• Indications habituelles• Informations complémentaires


Présentation de la molécule

Monobac

• Aztreonam– Forme IV : 1 à 8 g/jour– Forme IM : 1 g par injection

AZACTAM®

PharmacodynamieMonobac


• Antibiotique bactéricidebactéricide

• Antibiotique temps-dépendanttemps-dépendant

Pharmacocinétique

• Diffusion dans tous les territoires sauf LCR et sauf LCR et sécrétions bronchiquessécrétions bronchiques

• Demi-vie courtecourte (environ 2h) administrations répétées

• Elimination par voie rénalerénale

• Voies d’administration :– Non résorbé par voie orale voie IV ou IM

Monobac

Spectre utile

• Uniquement actif sur les bacilles gram négatif bacilles gram négatif y compris P. aeruginosa

• Résistance :– Tous les germes gram positifgermes gram positif– Les germes anaérobiesanaérobies– Les germes intracellulairesintracellulaires

Monobac


Monobac

• Inactivation de l’antibiotique par une ββ-lactamase-lactamase

• AltérationAltération de la cible de l’antibiotique (PLP)

• Diminution de la perméabilitéperméabilité de la bactérie à l’antibiotique


• Alternative de choix pour le traitement des infections graves à germes gram négatif germes gram négatif en particulier chez les patients allergiques patients allergiques aux β-lactamines

• Utiliser avec prudenceprudence en raison du risque d’allergies croisées

Monobac


• Adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale

Monobac

Fluoroquinolones




• Fluoroquinolone « urinaire »• Norfloxacine

– Forme PO : 800 mg/jour

• Fluoroquinolones systémiques– Sans activité anti-pyocyanique

• Ofloxacine– Forme IV et PO : 400 à 600 mg/jour

– Avec activité anti-pyocyanique• Ciprofloxacine

– Forme IV : 400 à 1200 mg/jour– Forme PO : 500 à 1500 mg/jour

– Avec activité anti-pneumococcique• Lévofloxacine

– Forme IV et PO : 500 à 1000 mg/jour• Moxifloxacine

– Forme PO : 400 mg/jour

FQ

NOROXINE®

OFLOCET®

CIFLOX®

TAVANIC®IZILOX®

Pharmacodynamie

• Inhibition des topoisomérases :– Par formation d’un complexe tertiaire

Fluoroquinolone-ADN-Toposisomérase• Qui stabilise la liaison ADN-Topoisomérase

• Antibiotiques dose dépendantsdose dépendants (+/- temps dépendants)

• BactéricidieBactéricidie rapide

• Effet post antibiotique marqué

FQ

Pharmacocinétique

• Excellente diffusion tissulaireExcellente diffusion tissulaire

• Biodisponibilité per os proche de 100%100%

• Demi-vie d’élimination variable : 4-12h

• Elimination urinaire ou biliaire ( péfloxacine)

• Adaptation de posologie Adaptation de posologie en cas d’insuffisance hépatique ou rénale

• Voies d’administration : IV et POPO

FQ

Spectre utile

• Bacilles gram négatif gram négatif : E. coli, Klebsiella, …• Cocci gram positif : SAMS• Germes intracellulairesintracellulaires : Legionella, …

• Particularités– Ciprofloxacine : P. aeruginosaP. aeruginosa– Moxifloxacine / Lévofloxacine : PneumocoquePneumocoque

• Résistance– SAMR, germes anaérobies, …

FQ


• Diminution de la perméabilité (porines)

• Augmentation de l’efflux

• Mutation de l’ADN gyrase

FQ


• Infections urinaires– Cystites, pyélonéphrites, prostatites

• Infections osseuses– Excellente diffusion, voie orale

• Diarrhées bactériennes– Salmonellose, shigellose

• Infections des voies respiratoires

• Bactériémies / Endocardites

FQ


• Arthropathies / Tendinopathies / Myalgies

• Phototoxicité

• Atteintes hépatiques

• Allongement de l’espace QT (moxifloxacine)

• Effets neurologiques (surtout personnes agées)

• Potentialisation de l’effet des AVK

• Interaction avec sels de fer et topiques gastro-intestinaux (respecter un temps de 2h entre les prises)

FQ

Aminosides




• Aminosides orientés gram-– Amikacine

• Forme IV et IM : 15 mg/kg/jour

– Tobramycine• Forme IV et IM: 3 mg/kg/jour

• Aminosides orientés gram+– Gentamicine

• Forme IV et IM : 3 mg/kg/jour

– Netilmicine• Forme IV et IM : 4 à 6 mg/kg/jour

Aminosides

AMIKLIN®

NEBCINE®

GENTALLINE®

NETROMICINE®

Pharmacodynamie

• Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes au niveau du ribosome ribosome bactérien

• BactéricidieBactéricidie rapide et importante

• Activité indépendante de l’inoculum

• Antibiotiques dose-dépendantsdose-dépendants

• Effet post-antibiotique marquémarqué

Aminosides

Pharmacocinétique

• Diffusion rapiderapide et importanteimportante dans les liquides biologiques et la plupart des tissus

(sauf méninges)• Elimination rénalerénale quasi exclusive

• Voies d’administration : IV, IM– Résorption complète et rapide par voie IM– Absorption digestive nulle Absorption digestive nulle (utilisation en

décontamination digestive)

Aminosides

Spectre utile

• Espèces sensibles

– Cocci gram positif : Staphylococcus

– Cocci gram négatif : Neisseria

– Bacilles gram positif : Listeria, Corynebacterium

– Bacilles gram négatif : E. coli, H. influenzae, Enterobacter,

Serratia, Klebsiella, Proteus…

– Autres : M. tuberculosis et avium, protozoaires

• Espèces inconstamment sensibles– P. aeruginosa, Acinetobacter

• Espèces résistantes– Streptocoques, pneumocoques, entérocoques mais synergie avec β lactamines– Anaérobies, leptospires, intracellulaires

Aminosides


• Altération de la cible ribosomale– Baisse de l’affinité

• Défaut de perméabilité cellulaire– Croisée avec tous les aminosides

• Inactivation enzymatique

• Résistance naturelle par absence de pénétration des streptocoques– De bas niveau = synergie avec pénicillines

Aminosides


• Infections sévères à germes sensibles

• Neutropénie fébrile

• Endocardites

• Décontamination digestive (per os)

Toujours en associationToujours en association(synergie avec les (synergie avec les ββ-lactamines)-lactamines)

Aminosides


• Toxicité rénale et auditive

• Durée de traitement limitée

• Monitoring des posologies– Dosage sérique au pic et en vallée

• Dose unique journalière– Plus active et moins toxique

Aminosides

Tétracyclines




TC

• Doxycycline– Forme orale : 100 à 200 mg/jour

• Mynocycline– Forme orale : 100 à 200 mg/jour

VIBRAMYCINE®

MYNOCINE®

Pharmacodynamie

• Inhibition de la synthèse protéique bactérienne– Fixation sur la sous-unité 30S du ribosomeribosome

• Antibiotiques bactériostatiques bactériostatiques

TC

Pharmacocinétique

• Très bonne diffusion tissulaire et intracellulaire sauf SNC

• Demi-vie = 20h 1 prise par jour• Elimination essentiellement extra-rénale

• Voie d’administration : PO– Très bonne biodisponibilité

TC

Spectre utile

• IntracellulairesIntracellulaires• Cocci gram+– SAMS, pneumocoque péniS, streptocoque

• Bacille gram+– Bacillus anthracis, Eresypelothrix rusopathiae

• Bacille gram-– Haemophilus influenzae, Campylobacter, Brucella,

Pasteurella• Anaérobies– Fusobacterium, Peptostreptococcus

TC


• Résistances acquisesacquises (plasmide ou transposon)– Efflux actif

– Protection protéique du ribosome

– Inactivation enzymatique (rare)

TC


• Infections sexuellement transmissibles Infections sexuellement transmissibles à Chlamydia et Mycoplasma

• Infections à germesgermes intracellulairesintracellulaires– Brucellose, Borréliose, Coxelliose, Rickettsiose

• Infections respiratoires basses (en alternativealternative)• Morsures, griffures• Prophylaxie du paludismepaludisme (DOXYPALU®)• Acné et rosacée (action anti-inflammatoire ?)

TC


• Bonne tolérance générale

• Troubles gastro-intestinaux

• Atteintes des dents et des os

• Hypersensibilité

• Photosensibilisation

• Atteintes cutanées (Lyell / Stevens-Johnson)

TC

Macrolides et apparentésM.L.S.K.




• Macrolides– À 14 carbones

Érythromycine, roxithromycine, clarithromycine– À 15 carbones

Azithromycine– À 16 carbones

Spiramycine, josamycine

• KétolidesTélithromycine

• LincosanidesLincomycine, clindamycine

• SynergistinesPristinamycine, quinupristine / dalfopristine

MLSK

ERYTHROCINE®RULID®

ZECLAR®

ZITHROMAX®

ROVAMYCINE®JOSACINE®

KETEK®

LINCOCINE®DALACINE®

PYOSTACINE®SYNERCID®

Pharmacodynamie

• Inhibition de la synthèse protéique– Fixation à la sous-unité 50S du ribosomeribosome

• BactériostatiqueBactériostatique ou faiblement bactéricide selon la molécule et l’espèce bactérienne considérées

MLSK

Pharmacocinétique

• Bonne diffusion Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire sauf LCR et urines

• Demi-vie très variablevariable• Métabolisme essentiellement hépatiquehépatique• Elimination biliaire et fécale

• Voies d’administration– IV, POPO– Bonne biodisponibilité per os

MLSK

Spectre utile

• Espèces sensibles– Streptocoque, mycoplasme, chlamydiae– Legionella

• Espèces modérément sensibles– Haemophilus influenzae

• Espèces inconstamment sensibles– Pneumocoque, entérocoque, staphylocoque

• Espèces résistantes– Enterobacter, P. aeruginosa, Acinetobacter, SAMR

MLSK


• Résistance enzymatique– Baisse d’affinité par méthylation du ribosome– Inductive ou constitutive– Portée par des plasmides ou transposons• Pneumocoque, staphylocoque

• Résistance non enzymatique– Efflux actif– Portée par des transposons• Streptocoque, staphylocoque

MLSK

Indications habituelles• Macrolides– Angines– Sinusites– Pneumopathies (échec β lactamine à 48h)– Infections génitales– Prophylaxie et traitement M. avium chez VIH– Toxoplasmose chez la femme enceinte

• Synergistines– Infections à staphylocoque ou entérocoque multirésistant

• Lincosamides– En association dans les infections osseuses et tissus mous

(abcès)

MLSK


• Tolérance généralement bonne

– Troubles digestifs

– Réactions allergiques et cutanées

– Troubles hépatiques (posologie élevée)

• Inhibiteurs enzymatiques

– Interactions médicamenteuses nombreuses

• Télithromycine

– Insuffisance hépatique aigue, hépatite fulminante

– Exacerbation de myasthénie grave

– Troubles visuels (prise au coucher)

MLSK

Glycopeptides




• Vancomycine– Forme IV :

• Discontinu : 30 mg/kg/j en deux fois• Continu : dose de charge 15 mg/kg

puis 30 mg/kg/j

– Forme orale : 500 mg x4/jour

• Teicoplanine– Forme IV et SC :

• 6 à 12 mg/kg 2x/j pendant 5 injections • puis 6 à 12 mg/kg/j

GP

VANCOCIN®

TARGOCID®

Pharmacodynamie

• Inhibition de la synthèse du peptidoglycane– Par fixation sur le précurseur du peptidoglycane

• Uniquement actif sur germes gram+– N’atteingnent pas le peptidoglycane des gram-

• Bactéricidie lente Bactéricidie lente (max à 24-48h)


• Effet post-antibiotique

GP

Pharmacocinétique

• Bonne diffusion Bonne diffusion sauf LCR• Demi-vie variable variable d’un individu à l’autre– ≈ 6h pour la vancomycine

70 à 100h pour la teicoplanine• Aucune biotransformation• Elimination principalement rénalerénale

• Voies d’administration : IVIV– Non résorbés par voie orale décontamination digestive,

colite pseudo-membraneuse (vancomycine)– Particularité teicoplanine : biodisponibilité IM de 94%biodisponibilité IM de 94%

GP

Spectre utile

• Staphylocoque aureus méti-R• Staphylocoque coagulase négative méti-R– Vancomycine >> Teicoplanine

• Entérocoque– Teicoplanine > Vancomycine

• Pneumocoque résistant à la pénicilline• Clostridium difficile– Vancomycine per osper os

GP


• Résistance enzymatique– Médiée par le gène vanvan porté par un plasmide– Modification enzymatique du site de fixation du

glycopeptide– Libération de dipeptides circulants qui piègent les

molécules antibiotiques

• Résistance non enzymatique– NaturelleNaturelle pour les germes à gram négatifgermes à gram négatif– Porines imperméables aux glycopeptides

GP


• Infections à staphylocoques méti-R

• Infections à pneumocoques péni-R

• Infections vraies à entérocoques ampi-R

• Infections à cocci gram+ chez les patients allergiques aux

bétalactamines

• Traitement de 2ème ligne des colites pseudo-membraneuses

• Antibioprophylaxie des patients allergiques aux bétalactamines

GP


• Vancomycine

– En continu sur VVC ; en discontinu sur VVP

– Toxicité rénale et auditive

– Allergie (Red Man syndrome)

– DosageDosage• Discontinu : Pic 40 à 50 mg/L ; Vallée 20 à 30 mg/L• Continu 25 à 35 mg/L

GP

Informationscomplémentaires

• Teicoplanine

– Injectable en IV, IM, SC

– Toxicité rénale

– Allergie, éosinophilie

– DosageDosage• Pic 40 à 50 mg/L voire plus

Vallée 20 à 30 mg/L (HPLC) ; 30 à 40 mg/L (FPIA)

GP

Antibiotiques d’usage rare• Clindamycine DALACINE• Acide fusidique FUCIDINE• Quinupristine + Dalfopristine SYNERCID• Fosfomycine FOSFOCINE• Tigécycline TYGACIL• Colistine COLIMYCINE• Daptomycine CUBICIN• Linezolide ZYVOXID


Clindamycine DALACINE

• Antibiotique de la famille des lincosanides• Spectre utile :– Germes anaérobies– Germes aérobies cocci gram +

• Intérêt :– Excellente diffusion tissulaire y compris le tissu osseux– Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais

per os précoce• Utilisation :– Le plus souvent, infections ostéo-articulaires sur

antibiogramme en association

• Antibiotique de la famille des lincosanides• Spectre utile :– Germes anaérobies– Germes aérobies cocci gram +

• Intérêt :– Excellente diffusion tissulaire y compris le tissu osseux– Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais

per os précoce• Utilisation :– Le plus souvent, infections ostéo-articulaires sur

antibiogramme en association

Posologie habituelle IV ou PO600 mg x 3 à 4 / j

StreptococcusSAMS

StreptococcusSAMS

Acide fusidique FUCIDINE

• Antibiotique de la famille des fusidanines• Spectre utile :– Germes aérobies cocci gram +

• Intérêt :– Très bonne diffusion au niveau de tous les tissus– Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais

per os précoce• Utilisation :– Limitée aux infections staphylococciques notamment

cutanées et ostéoarticulaires, en associationen association, et sur antibiogramme

• Antibiotique de la famille des fusidanines• Spectre utile :– Germes aérobies cocci gram +

• Intérêt :– Très bonne diffusion au niveau de tous les tissus– Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais

per os précoce• Utilisation :– Limitée aux infections staphylococciques notamment

cutanées et ostéoarticulaires, en associationen association, et sur antibiogramme

Posologie habituelle IV ou PO500 mg x 2 à 3 / j

Staphylocoques métiSStaphylocoques métiRStaphylocoques métiSStaphylocoques métiR

Quinupristine + Dalfopristine SYNERCID

• Antibiotique de la famille des streptogramines• Spectre utile :– Germes aérobies cocci gram+

• Utilisation :– Uniquement dans les cas documentés où aucun autre

antibiotique n’est actif– Pneumonies nosocomiales, infections de la peau et

des tissus mous, infections cliniquement significatives à ERV

• Doit être administré par un catéther veineux central (mauvaise tolérance locale)

• Antibiotique de la famille des streptogramines• Spectre utile :– Germes aérobies cocci gram+

• Utilisation :– Uniquement dans les cas documentés où aucun autre

antibiotique n’est actif– Pneumonies nosocomiales, infections de la peau et

des tissus mous, infections cliniquement significatives à ERV

• Doit être administré par un catéther veineux central (mauvaise tolérance locale)

Posologie habituelle7.5 mg/kg x 3 / j

Staphylocoques multiREntérocoques

Staphylocoques multiREntérocoques

Fosfomycine FOSFOCINE

• Antibiotique divers• Spectre utile :– Staphylocoque métiR, P. aeruginosa

• Intérêt :– Très bonne diffusion osseuse et méningée– Restaure l’activité du céfotaxime sur le staph (si

fosfoS)• Utilisation :– Sur antibiogramme– Abcès cérébraux, infections osseuses

• Antibiotique divers• Spectre utile :– Staphylocoque métiR, P. aeruginosa

• Intérêt :– Très bonne diffusion osseuse et méningée– Restaure l’activité du céfotaxime sur le staph (si

fosfoS)• Utilisation :– Sur antibiogramme– Abcès cérébraux, infections osseuses

Posologie habituelle4 g x 3 à 4 / j

Tigécycline TYGACIL

• Antibiotique de la famille des tétracyclines• Spectre utile :– Germes aérobies cocci gram+ (y compris SAMR)– BGN « communautaires »

• Intérêt :– Bonne diffusion tissulaire– 2 injections par jour

• Utilisation :– Infections compliquées de la peau et des tissus

mous en alternative

• Antibiotique de la famille des tétracyclines• Spectre utile :– Germes aérobies cocci gram+ (y compris SAMR)– BGN « communautaires »

• Intérêt :– Bonne diffusion tissulaire– 2 injections par jour


mous en alternative

Posologie habituelle100 mg à J1

puis 50 mg x 2 /j

• Antibiotique de la famille des lipopeptides• Spectre utile : P. aeruginosa• Intérêt :– Reste actif sur les pyocyaniques résistant à tous les

autres antibiotiques

• Utilisation :– Mucoviscidose en IV

ou inhalation (forme spécifique)

• Divers : néphrotoxique +++

• Antibiotique de la famille des lipopeptides• Spectre utile : P. aeruginosa• Intérêt :– Reste actif sur les pyocyaniques résistant à tous les

autres antibiotiques

• Utilisation :– Mucoviscidose en IV

ou inhalation (forme spécifique)

• Divers : néphrotoxique +++

Colistine COLIMYCINE

Posologie habituelle50000 à 100000 UI/kg/j

en 2 à 3 fois

Daptomycine CUBICIN

• Antibiotiques de la famille des lipopeptides• Spectre utile :– Uniquement cocci gram+


mous documentées à SAMR (IcPTM)– Endocardites documentées à SAMR (EI)

• Divers– Posologies différentes fonction de l’indication

• Antibiotiques de la famille des lipopeptides• Spectre utile :– Uniquement cocci gram+


mous documentées à SAMR (IcPTM)– Endocardites documentées à SAMR (EI)

• Divers– Posologies différentes fonction de l’indication

Posologie habituelle4 mg/kg/j (IcPTM)

6 mg/kg/j (EI)

Linézolide ZYVOXID

• Antibiotique de la famille des oxazolidinones• Spectre utile :– Uniquement cocci gram+ multirésistants

• Intérêt :– Biodisponibilité de 100% = relais per os précoce– Alternative aux GP– Infections vraies à ERG

• Divers :– Bactériostatique– Myélotoxique si traitement > 14 à 28 jours

Posologie habituelle IV ou PO600 mg x 2 / j

Pathologies / Bactéries


Infections urinaires• Principaux germes cibles :– Escherichia coli– Proteus– Staphylocoque– Autres entérobactéries

• Antibiotiques :– Fluoroquinolones– Cephalosporines– Cotrimoxazole

Infections respiratoires

• Antibiotiques– PAC

• Amoxicilline

– Pneumopathies nosocomiales• β-lactamines à spectre étendu

en association (aminosides…)

• Principaux germes cibles– PAC

• Pneumocoque

– Pneumopathies nosocomiales• Entérobactéries• Cocci gram+• BMR (Pyocyanique…)

Endocardites infectieuses

• Principaux germes cibles– Streptocoques– Staphylocoques– Entérocoques

• Antibiotiques– Pénicillines– Glycopeptides

Traitement long à administrer par voie

intraveineuse (pas de relais per os habituellement)

Traitement long à administrer par voie

intraveineuse (pas de relais per os habituellement)

Infections neuro-méningées• Principaux germes cibles– Méningite de l’enfant

• Listeria• Streptocoque B• Entérobactéries• Staphylocoque• Haemophilus• Méningocoque• Pneumocoque

– Méningite de l’adulte• Méningocoque• Pneumocoque• Listeria

• Antibiotiques– Amoxicilline– C3G– Glycopeptides– Cotrimoxazole– Aciclovir si HSV

Traitement nécessitant de fortes posologies par voie

veineuse

Traitement nécessitant de fortes posologies par voie

veineuse

Infections ostéo-articulaires

• Principaux germes cibles– Staphylocoques– Streptocoques

• Antibiotiques– β lactamines– Fluoroquinolones– Rifampicine– Clindamycine– Glycopeptides

Traitement longintérêt des antibiotiques

permettant un relais per os

Traitement longintérêt des antibiotiques

permettant un relais per os

Infections abdominales• Principaux germes cibles

– Polymicrobien– Anaérobies– Entérocoque– Staphylocoque– Streptocoque– Pyocyanique– Levures

• Antibiotiques– β lactamines +

inhibiteurs des β lactamases– C3G– Imidazolés– Aminosides– Fluoroquinolones

Classiquement :C3G + imidazolé

β lactamine (+ inhibiteur) + aminoside ou fluoroquinolones

Classiquement :C3G + imidazolé

β lactamine (+ inhibiteur) + aminoside ou fluoroquinolones

Infections peau et tissus mous

• Principaux germes cibles– Streptocoque– Staphylocoque– Si nécrosant

• Anaérobies• Entérobactéries

• Antibiotiques– Amoxicilline +/- ac. clav.– Pénicilline G– Pyostacine

Validation de l’ordonnance

• Présentation de l’ordonnance

• Comment valider l’ordonnance


L’ordonnance spécifiqueANTIBIOTIQUESIdentité

PatientIdentité Patient Identification

du serviceIdentification

du service

Antibioprophylaxie

Prescription probabiliste

Prescription documentée

Identification du prescripteur

Référence AntibioGuid

e

Référence AntibioGuid

e

Justifications particulièresJustifications particulières

Durée de traitement limitéeDurée de traitement limitée

Comment valider l’ordonnance• S’intéresser au patientpatient

– Age, Poids, État physiopathologique

– Historique médicamenteux

– Données biologiques et bactériologiques

• S’intéresser aux antibiotiquesantibiotiques prescrits– Valider les posologies

– Identifier une synergie, un antagonisme, une indifférence

– S’enquérir de l’adéquation entre les antibiotiques prescrits et le site infectieux (et/ou la pathologie et/ou les germes isolés) renseigné par rapport au référentiel régional AntibioGuide

• Demande de renseignements complémentaires renseignements complémentaires en cas de besoin

Avant d’appeler…

• « Décortiquer » la logique de l’antibiothérapie mise en œuvre

• Se « préparer » aux différentes éventualités

• Faire des suppositions en fonction de l’état physiopathologique du patient, des pathologies du service…

• Poser les bonnes questions à l’interlocuteur

Les bonnes questions…

• Pour compléter le remplissageremplissage de l’ordonnance– Site infectieux

– Germe éventuel et son antibiogramme…

• Pour connaitre l’état physiopathologique l’état physiopathologique du patient :– Fièvre, leucocytes, état général, état local

– Présence de matériel invasif

– Insuffisance rénale, hépatique

– Comorbidités, allergies

• Précautions particulières :– VoiesVoies d’administration

• … Vers le menuVers le menu

• Les cas présentés ci-après sont issus de situations rencontrées lors du travail de l’interne au poste des antibiotiques

• A chaque fois, veuillez :– Expliquer votre raisonnement pour juger de la

pertinence de la prescription,– Présenter les éventuelles questions que vous

poseriez au médecin ainsi que les propositions que vous pourriez lui faire.

Evaluation des connaissances

• Infection documentée– Ceftriaxone IV 1g/jour– Site infectieux : urinaire

• Germe– Entérocoque– Profil de résistance non renseigné

Cas n°1

• Infection probabiliste– Amox. / Ac. Clav. IV 1g x 3/jour– Métronidazole IV 500mg x 3/jour

• Site infectieux– Pulmonaire

Cas n°2

• Infection documentée– Vancomycine IV 2g/jour– Linézolide IV 600mg x 2/jour

• Autres renseignements– Bactériémie à SAMR– Vancocinémie : 15 mg/L

Cas n°3

• Infection documentée– Vancomycine per os 2g/jour

• Autres renseignements– Bactériémie à SAMR– Vancocinémie : 25 mg/L– Historique : vancomycine IV 2g/jour

Cas n°4

• Infection documentée chez un homme– Céfixime cp : 200mg – 0 – 100mg– Ofloxacine cp : 200mg – 0 – 200mg

• Autres renseignements– Infection urinaire à E. coli amox. S, ceftriaxone S– Historique : ceftriaxone IV + ofloxacine IV– Patient apyrétique depuis 48h

Cas n°5

• Infection probabiliste– Ceftazidime SC 6g /jour– Ofloxacine cp 200mg x 2/jour

• Autres renseignements– Pneumopathie nosocomiale tardive

Cas n°6

• Infection documentée– Rifampicine IV 600mg x 2/jour

• Autres renseignements– Bactériémie à SAMR

Cas n°7

• Infection probabiliste– Amox. / Ac. Clav. cp 1g x 3/jour

• Autres renseignements– Infection urinaire– Patient porteur d’une sonde urinaire– Patient apyrétique

Cas n°8

• Infection documentée, ordonnance du 15/01/08

– Vancomycine IV 2,5g/jour

• Autres renseignements– Bactériémie à SEMR– Vancocinémie (15/01/08) : 25 mg/L– Biologie/bactériologie (12/01/08)

• 1 hémoculture positive• CRP = 20mg/L• Leucocytes = 9000 G/L• Polynucléaires neutrophiles = 6500 G/L

Cas n°9

• Infection documentée– Amox. / Ac. Clav. per os 1g x 3/jour

• Autres renseignements– Leucocyturie = 105 /mL– Bactériurie = 104 UFC/mL– Culture : + de 3 espèces bactériennes

Cas n°10

• Infection documentée– Cubicin 500mg /jour

• Autres renseignements– Bactériémie à SAMR– Sur l’ordonnance, le prescripteur précise : « Vu

avec le service de Maladies Infectieuses et Tropicales »

Cas n°11

Antibioguide

• Ensemble de situations cliniques situations cliniques avec pour chacune d’elles une antibiothérapie issue de conférences de consensus, selon des choix choix locauxlocaux

• Informations sur les posologies de l’adulte, de l’enfant, et du patient insuffisant rénal

Abréviations

• ampi-R : Résistant à l’ampicilline• BGN : Bacille Gram Négatif• BLSE : Béta Lactamase à Spectre Etendu• BMR : Bactérie MultiRésistante• CMI : Concentration Minimale Inhibitrice• EI : Endocardite Infectieuse• ERG : Entérocoque Résistant aux Glycopeptides• fosfo-S : Sensible à la fosfomycine• FPIA : Fluorescence Polarization ImmunoAssay• GP : GlycoPeptide• HPLC : High Performance Liquid Chromatography

• IcPTM : Infection compliquée de la Peau et des Tissus Mous• LCR : Liquide Céphalo-Rachidien• méti-R : Résistant à la méticilline• péni-R : Résistant à la pénicilline• PAC : Pneumopathie Aigue Communautaire• PLP : Protéine Liant les Pénicillines• SAMR : Staphylocoque Aureus Méticilline Résistant• SAMS : Staphylocoque Aureus Méticilline Sensible• SNC : Système Nerveux Central• VVC : Voie Veineuse Centrale• VVP : Voie Veineuse Périphérique

Sources

AntibioGuide 2008

Antibioguarde 2006

Cours Infectiologie UE Internat

Cours D.U. Antiobiothérapie 2006/07

Conférences de consensus SPILF


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