PLANO DE CONTINGÊNCIA MUNICIPAL PARA A INFECÇÃO …ŠNCIA_CAN… · contenção da cadeia de transmissão do novo coronavirus, vigilância epidemiológica de rotina, recursos humanos,

Estado do Amazonas

PODER EXECUTIVO

Prefeitura Municipal de Canutama

Secretaria Municipal de Saúde


Rua Teixeira de Freitas, Nº 579 – Centro – Canutama (AM).

Fone/Fax: (97) 3334-1631 – e-mail: [email protected]

Trabalhando em prol de uma Saúde de qualidade

PLANO DE CONTINGÊNCIA MUNICIPAL PARA A INFECÇÃO HUMANA PELO

SARS-CoV-2(COVID-19)

CANUTAMA/AM Março – 2020

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Sumário 1. Introdução .............................................................................................. Erro! Indicador não definido.

2. OBJETIVOS ........................................................................................................................................... 4

2.1 GERAL ......................................................................................................................................... 4

2.2 Específicos .................................................................................................................................... 4

3 - Sistema de Vigilância Epidemiológica .................................................. Erro! Indicador não definido.

3.1 Vigilância Epidemiológica e Notificação de caso suspeito ....................................................... 5

3.1.1 Caso Suspeito de Doença COVID-19 .................................................................................. 6

3.1.2 Caso suspeito pelo COVID-19 ............................................................................................... 7

3.1.3 Caso Provável de doença pelo COVID-19 ............................................................................. 7

3.1.4 Caso Confirmado de doença pelo COVID-19 ........................................................................ 7

3.1.5 CRITERIO LABORATORIAL.............................................................................................. 7

3.1.6 CRITERIO CLINICO – EPIDEMIOLOGICO ...................................................................... 7

3.1.7 Caso Descartado de doença pelo COVID-19 ............................ Erro! Indicador não definido.

3.1.8 Caso Excluído de doença pelo COVID-19 ............................................................................. 8

4 - Assistência de serviço de urgência e emergência (Unidade Mista de Canutama) .......................... 8

5 - ACOES NO COMBATE DO NOVO CORONAVIRUS.............................................................................. 9

6 - Atenção Básica No Combate Ao Novo Coronaviru/Covid-19 ........................................................... 9

7 - Educação e Mobilização ....................................................................... Erro! Indicador não definido.

8 - AÇOES A SEREM REALIZADAS .......................................................................................................... 11

9 - RECOMENDAÇÕES ........................................................................................................................... 12

Referência ............................................................................................................................................. 13

ANEXOS A .............................................................................................................................................. 14

ANEXOS B .............................................................................................................................................. 15

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1. Introdução

O novo Coronavirus (2019-nCov) identificado como a causa de um surto de doença

respiratória, detectado pela primeira vez na cidade de WUHAN na China, e em 22 de janeiro

de 2020 ativado o Centro de Operações de Emergencial em Saúde Pública para o Novo

Coronavírus.

Diante da Emergência Publica de Importância Internacional (ESPIN) por doença

respiratória, causada pelo novo coronavirus (2019-nCov), em 11 de Março de 2020 com a

disseminação do vírus em larga escala atingindo 13 países a Organização Mundial da Saúde

declarou estado de PANDEMIA que culminou na ativação de ações do comitê de vigilância

em saúde do Estado (FVS-AM) ) e considerando as recomendações do Ministério da Saúde

(OMS), as equipes de Vigilância dos estados e dos municípios, bem como quaisquer serviços

de Saúde, devem ficar alertas aos casos de pessoas com sintomatologia respiratória e que

apresentem viagem para área de transmissão local nos últimos 14dias.

Município de Canutama através da Secretaria Municipal de Saúde apresenta este

documento que tem Com base o Plano Estadual que norteia para o desenvolvimento de ações

já existentes, com respostas a situação do surto do Coronavirus/COVID-19 que comtempla

três níveis de resposta Alerta, Perigo Eminente e Emergência em Saúde Publica, cada nível e

baseado na avaliação do COVID-19 e o impacto para a saúde pública.

Portanto faz-se necessário que a esfera municipal implante medidas voltadas para a

contenção da cadeia de transmissão do novo coronavirus, vigilância epidemiológica de rotina,

recursos humanos, materiais e insumos a fim de que se a possa minimizar os danos à saúde da

população local e uma sobrecarga serviços de saúde. Desta forma aderir a implementação dos

protocolos e fluxo de atendimentos nos serviços de saúde

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priorizando os casos mais graves para que não venham o evoluir com gravidade contribuindo

em caráter complementar as esferas de gestão.

Sendo assim, torna-se imprescindível que os estados e municípios envolvidos no Plano

de Contingência do COVOD-19 assumam uma postura política de compromisso e prioridade

com as ações emergenciais em resposta ao surto.

2. OBJETIVOS

2.1 GERAL

Estruturar o plano de prevenção e contenção contra a nova cepa de SARS-CoV-2 no

município de Canutama em 2020.

2.2 Específicos

Identificar o mais rápido possível os casos suspeitos de COVID-19 no município de

Canutama.

Utilizar o núcleo de Telessaúde e Teleducação para aprimoramento dos profissionais na luta

contra o novo coronavirus (COVID-19).

Reordenar os serviços de saúde para trabalhar a prevenção, monitoramento, controle e

bloqueio mediante casos suspeitos do novo coronavírus (COVID-19).

Aderir fluxograma de atendimento nos serviços de saúde a pessoas suspeitas de

COVID-19.

Implantar nos serviços de saúde Protocolo de Manejo Clinico para o novo coronavirus

(COVID-19) preconizado pelo Ministério da Saúde.

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3 - Sistema de Vigilância Epidemiológica

A Vigilância Epidemiológica Municipal esta vinculada a secretaria municipal de Saúde

sendo gerida por coordenador e ligada a Fundação de Vigilância em Saúde do estado (FVS)

instituída em pela Lei n 2.895 de 05 de Junho de 2004.

Tem como objetivos a promoção e proteção à saúde coletiva, através de uma

vigilância epidemiológica sensível, ativa e oportuna, permitindo a identificação e a

notificação imediata de todo e qualquer caso suspeito na população, coleta de material

sorológico para confirmação ou descarte do caso e adoção de medidas de controle da doença.

Incluindo educação, capacitação e pesquisa, almejando a melhoria da qualidade de vida da

população.

3.1 Vigilância Epidemiológica e Notificação de caso suspeito

Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doença, todo caso suspeito do

coronavirus COVID -19 deve ser comunicado imediatamente via telefone à Secretaria

Municipal de Saúde dentro nas primeiras 24 horas após o atendimento do paciente e também à

Secretaria Estadual de Saúde, por telefone, fax ou e-mail, para acompanhamento junto ao

município. Além disso, a notificação deve ser realizada pelo profissional de saúde e registrada

no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), utilizando-se a Ficha de

Investigação conforme protocolo Ministério da Saúde.

As unidades saúde servem como porta de entrada para os agravos de saúde que são as

principais fontes de detecção de casos suspeitos, o fluxo de notificação no município se dar

pela seguinte forma:

Unidades de saúde: Atenção Básica e Unidade Mista de Canutama

Envio de fichas de Notificação Secretaria Municipal de Saúde (SINAN)

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Coleta de exames (sorologia) laboratório hospitalar (município), envio de amostras e

ficha GAL ao laboratório de referência LACEN.

Realizar manejo clínico e classificação de risco diante de um caso suspeito e/ou

confirmado de novo coronavirus.

Orientar quanto ao uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) aos profissionais

de saúde.

Realizar busca ativa de contatos em Tempo Oportuno (isolamento domiciliar).

Realizar busca ativa em Tempo Oportuno (isolamento domiciliar ou hospitalar).

3.1.1 Caso Suspeito de Doença COVID-19

Situação 1: Febre1 E pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade

para respirar, batimento das asas nasais entre outros). E histórico de viagem para área com

transmissão local, de acordo com a OMS, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos

sinais ou sintomas; OU

Situação 2: Febre1 E pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade

para respirar, batimento das asas nasais entre outros). E histórico de contato próximo de caso

suspeito para o coronavírus (2019-nCoV), nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos

sinais ou sintomas; OU

Situação 3: Febre1 OU pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade

para respirar, batimento das asas nasais entre outros). E contato próximo de caso confirmado

de coronavírus (2019-nCoV) em laboratório, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento

dos sinais ou sintomas.

Entende-se como contato próximo uma pessoa envolvida em qualquer uma das seguintes

situações.

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Estar a dois metros de um paciente com suspeita de caso por 2019-CoV, dentro da

mesma sala ou área de atendimento (ou aeronaves ou outros meios de transporte), por um

período prolongado, sem uso de equipamento de proteção individual.

Cuidar, morar, visitar ou compartilhar uma área ou sala de espera de assistência médica ou,

ainda, nos casos de contato direto com fluidos corporais, enquanto não estiver em uso do EPI

recomendado

3.1.2 Caso suspeito pelo COVID-19

Que apresente resultado laboratorial inconclusivo para 2019-nCoV OU com teste

positivo em ensaio de pan-coronavírus.

3.1.3 Caso Provável de doença pelo COVID-19

Contato próximo domiciliar de caso confirmado laboratorialmente, que apresente febre

ou qualquer sintoma respiratório, dentro dos 14 dias após o último contato.

3.1.4 Caso Confirmado de doença pelo COVID-19

3.1.5 CRITERIO LABORATORIAL

Indivíduo com confirmação laboratorial conclusiva para o novo Coronavírus (COVID-

19), independente de sinais e sintomas (Resultado RT-PCR, Protocolo Charite). 3.1.6

CRITERIO CLINICO – EPIDEMIOLOGICO

Contato próximo domiciliar de caso confirmado laboratorialmente que apresente febre ou

qualquer Sintoma Respiratório dentro de 14 dias após o ultimo contato com o paciente e para

o qual não foi possível a investigação laboratorial especifica.

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3.1.7 Caso Descartado de doença pelo COVID-19

Caso que se enquadre na definição de suspeito e apresente confirmação laboratorial

para outro agente etiológico ou resultado negativo para 2019-nCoV.

3.1.8 Caso Excluído de doença pelo COVID-19

Caso notificado que não se enquadrar na definição de caso suspeito. Nessa situação, o

registro será excluído da base de dados nacional do:

4 - Assistência de serviço de urgência e emergência (Unidade Mista de

Canutama)

O munícipio de Canutama dispõe de serviços de Urgência e Emergência na Unidade

Mista Leonardo Parente (HOSPITAL) sendo composta por 22 Leitos contendo 01 isolamento,

banco de sangue, laboratório, ultrassom, Raios-X, centro cirúrgico, sala de parto, sala de

esterilização, farmácia entre os atendimentos administrativos.

Seu quadro de funcionário passa por dificuldades de recursos humanos, sendo

necessária a contrapartida financeira municipal, contrato de serviços temporários médicos,

enfermeiros, técnicos de enfermagem e RX além de outros profissionais para a

complementação do quadro de pessoal. Mantendo assim equipe médica em forma de

sobreaviso em determinados plantões e de enfermagem trabalhando diuturnamente: 07 (sete)

dias por semana, 24 horas por dia. Setores complementares como laboratório e RX trabalham

em suas cargas horarias estabelecidas em período matutino e revezam em escalas de

sobreaviso.

Paciente grave será estabilizado na sala de emergência e encaminhado para onde funcionará o

isolamento por 24 hs.

Caso haja necessidade de remoção para cliente gravíssimo será solicitada UTI aérea pelo

sister.saúde.am.gov.br conforme protocolo.

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5 - ACOES NO COMBATE DO NOVO CORONAVIRUS

Oferecer aos profissionais EPI (mascara cirúrgica, luvas procedimentos, gorros,

avental).

Oferecer mascara aos clientes sintomáticos.

Realizar isolamento em clientes suspeito de COVID-19.

Realizar capacitação dos profissionais quanto ao manejo clinico de COVID-19.

Oferecer aos profissionais EPI (máscara cirúrgica, Nº 95, luvas procedimentos, gorros,

avental). - Oferecer máscara aos clientes sintomáticos.

Realizar isolamento em clientes suspeito de COVID-19.

Realizar capacitação dos profissionais quanto ao manejo clinico de COVID-19.

Paciente com suspeita de Covid – 19 será encaminhado da UBS Geraldo Monteiro

(caso haja necessidade de internação).

Realizar notificação compulsória.

Realizar limpeza da enfermaria em isolamento por um profissional específico.

Suspender visitas na Unidade Hospitalar de Canutama.

Suspender cirurgias eletivas.

Intensificar limpeza Hospitalar.

Será estipulado um profissional técnico em enfermagem paramentado, para cuidar

exclusivamente para esta enfermaria seguindo todas as recomendações.

Utilizar fluxograma de atendimentos para direcionar pacientes de COVID-19.

6 - Atenção Básica No Combate Ao Novo Coronaviru/Covid-19

O município contempla 06 Equipes Saúde Família com carga horaria de 40 horas

semanais. Conforme Decreto Municipal Nº 06/2020 que cria medidas de Enfrentamento de

prevenção e Controle do COVID-19 ,estabelece como unidade de referencia de

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- CONSULTA MÉDICA

- QUARENTENA EM DOMICÍLIO POR

20 DIAS

-ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR

Atendimento e Triagem as Síndromes Respiratória a Unidade de Saúde Geraldo Monteiro

sendo adotado o funcionamento estendido de forma ininterrupta e com atendimento aos

sábados com carga horaria de 60 horas. Priorizando pacientes que apresente sinais e sintomas

para COVID-19 utilizando recomendações de Protocolo Clinico de Manejo visando à

promoção e prevenção da saúde da população.

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO

UBS GERALDO MONTEIRO UNIDADE MISTA DE CANUTAMA

SUSPEITO COVID-19/

SEM AGRAVAMENTO

SUSPEITO COM

AGRAVAMENTO DE

QUADRO

ENCAMINHAR

IMEDIATEMENTE PARA

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

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7 - Educação e Mobilização

Divulgar a população através dos meios de comunicação local (rádios e carros

volante) sobre conscientização da diminuição do convívio social.

Estabelecer parcerias Inter setoriais.

Realizar divulgação através de rádio local das medidas de prevenção e controle do

coronavirus junto à população.

Divulgar informações epidemiológicas e de prevenção e controle da doença.

Articular com os gestores e municipais o acompanhamento da execução do Plano de

Contingência do novo Coronavirus.

8 - AÇOES A SEREM REALIZADAS

Divulgar dos Boletins Epidemiológicos Semanais.

Orientar os gestores sobre a importância das capacitações do manejo clínico e

classificação de risco aos profissionais de saúde diante de um caso suspeito e/ou

confirmado de coronavirus.

Realizar capacitação para os profissionais de saúde e demais profissionais engajados

na luta contra o coronavirus.

Realizar Isolamento domiciliar nos casos leves e hospitalar dos casos mais graves para

minimizar intensidade dos contágios.

Orientar as SES sobre a destinação adequada dos resíduos biológicos conforme RDC

nº 306/2004 da Anvisa.

Realizar a compra de insumos necessários para realizar acoes voltadas ao corona vírus.

Orientar o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) aos profissionais de

saúde.

Recomendar a atualização da situação vacinal dos profissionais de saúde e idosos

paraH1N1.

Divulgar e prestar orientação sobre protocolos e fluxos.

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Instalar barreira sanitário com uma equipe rotativa para atendimento e triagem aos

viajantes.

Identificar áreas mais vulneráveis ao risco de introdução e propagação do

CORONAVIRUS 19.

Estimular a articulação da SES com SMS para a realização de busca ativa de casos e a

coleta oportuna de amostras.

Estabelecer parcerias intersetoriais.

Elaborar panfleto com informações orientando sobre as formas de prevenção do covid

- 19.

Realizar isolamento domiciliar em pessoas provenientes de outros municípios, estados,

e países onde há casos positivos.

Realizar isolamento em escolas em pacientes provenientes de outros municípios,

estados e países, por não possuir exames (testes rápidos) para excluir casos suspeitos.

9 - RECOMENDAÇÕES

Suspender todos os eventos públicos que envolvam aglomerações de pessoas por um

período de 30 (Trinta) dias, a contar de 19 de março de 2020. Como: Campeonatos,

Encontros Municipais, Conferencias, Fóruns, etc...

Suspender as aulas Municipais por um período de 15 (quinze) dias a contar de 19 de

março de 2020, havendo possibilidade de prorrogação de acordo com o quadro

epidemiológico Municipal.

Distribuir EPI`S em todos os órgãos Municipais para os funcionários (mascara, álcool

em gel, toalhas de papel).

Sugerir aos órgãos de Segurança Pública a suspensão de visitação na Delegacia Geral.

Suspensão das visitas hospitalares

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Orientar todos os Secretários Municipais/chefes imediato do setor, após comprovado a

síndrome gripal do servidor, preencher um formulário de notificação para a Unidade

Básica de Saúde de referência para avaliação pelos profissionais de saúde da área,

Referência

BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo Manejo Clinico COVID-19: edição, 2020

BRASIL, Ministério da Saúde. Plano de Contingência Estadual para Infecção Humana

pelo SARS-CoV-2020.

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ANEXOS A

RECURSOS HUMANOS EXISTENTES NA SAÚDE COM VÍNCULO

EMPREGATÍCIO HOSPITAL, UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE E FVS.

ESPECIFICAÇÃO Existente Município Estado Federal

Agente de Controle de Vetores 08 02 06 -

Supervisor - - - -

Supervisor Geral - - - -

Digitador 03 02 01 -

Técnico em Rx 03 02 01 -

Técnico em Laboratório 03 03 - -

Aux. De Entomologia 01 - - 01

Agente de comunicação - - - -

Agente de mobilização - - - -

Cobertura estratégia da saúde da família

ACS 36 36 ACS - -

Médico 10 07 03 -

Bioquímico 01 01 - -

Coordenador PACS/PSF 01 01 - -

Coordenador Vigilância 01 01 - -

Enfermeiro 08 07 01 -

Assistência (Aux. De Saúde) 08 04 04 -

Comunicação e Mobilização - - - -

Outros técnicos de nível médio 10 06 04 -

Total 93 72 20 01

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ANEXOS B

DADOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

NOTIFICAÇÃO: ( )

DATA:

NÚMERO SINAN:

FONTE NOTIFICADORA:

INVESTIGAÇÃO:

DATA:

RESPONSÁVEL:

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CONTATO CASO SUSPEITO

CONTATOS IDADE LOCAL DO CONTATO VACINADO BLOQUEIO/INTENSIFICAÇAO

OBSERVAÇOES SIM NAO SIM NAO

‘

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MATERIAIS NECÉSSARIOS PARA REALIZAÇÃO DAS AÇÕES COVID -19

ATENÇÃO BASICA

ITEM DESCRIÇÃO UNIDADE QUANTIDADE

01 MASCARAS N95 UNIDADE 500

02 MASCARAS CIRUGICAS UNIDADE 1000

03 ALCOOL EM GEL 70% UNIDADE 10.000

04 LUVAS PROCEDIMENTOS UNIDADE 2.000

05 CAPOTES UNIDADE 500

06 GORRO UNIDADE 500

08 MATERIAS GRAFICOS UNIDADE 2.000

09 PROPÉ UNIDADE 500

HOSPITAL DR. LEONARDO PARENTE

ITEM DESCRIÇÃO UNIDADE QUANTIDADE

01 AVENTAL 500

02 MÁSCARA CIRÚRGICA 500

03 TOUCA CIRÚRGICA 500

04 LUVAS DE PROCEDIMENTO P 20 CAIXAS 2000

05 LUVAS DE PROCEDIMENTO M 20 CAIXAS 2000

06 LUVAS DE PROCEDIMENTO G 05 CAIXAS 500

07 LUVA ESTÉRIL N° 7.0 150 PARES

08 LUVA ESTÉRIL N° 7,5 150 PARES

09 LUVA ESTÉRIL N° 8,0 50 PARES

10 ÁLCOOL EM GEL 70% 08 CAIXAS 96

11 ÁLCOOL 70% 1000

96

12 MÁSCARA N95 1000

13 PROPÉ 3000

14 SERINGA 3 ML 3000



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18 COMPRESSOR DE AR PORTÁTIL 02

19 ÓCULOS DE PROTEÇÃO 20

20 OXIGÊNIO 08 CILINDROS

21 MANÔMETRO+FLUXÔMETRO

(COMPLETO) 05

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FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE CASO SUSPEITO DO CORONAVÍRUS (COVID-19)

Data: ____/____/_______ Nome do entrevistador: ________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CASO

Nome do paciente: _________________________________________________________

Nome da mãe: _____________________________________________________________

Endereço: ________________________________________________________________

Bairro: ____________________________Comunidade:____________________________

Data de nascimento:____/____/______ Idade:___________________________________

Sexo: M F

Estado de procedência:_____________________________________________________

INVESTIGAÇÃO DE CASO

Data do início dos sintomas: ____/____/______

Data de atendimento: _____/____/______

Selecione os sintomas apresentados:

Febre

Tosse

Dor de garganta

Dificuldade de respirar

Sinais de cianose

Saturação de oxigênio <95%

Mialgia/artralgia

Diarreia

Náusea/vômitos

Cefaleia (dor de cabeça)

Coriza

Irritabilidade/confusão

Adinamia (fraqueza)

Produção de escarro

Calafrios

Congestão nasal

Congestão conjuntival

Dificuldade para deglutir

anchas vermelhas pelo corpo

Gânglios linfáticos aumentados

Batimento das asas nasais

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Se teve febre, foi >=37.8°C

Sim Não Não aferida Não sabe

Se não teve febre, se enquadra como:

Criança Jovem Idoso Imunodeprimido

Que fez uso de antitérmico Não sabe

Se outros sinais e sintomas,

especificar:______________________________________

NOS 14 DIAS ANTES DO ÍNICIO DOS SINTOMAS, O PACIENTE:

O paciente morava no exterior e/ou em país com transmissão local ou sustentada;

Sim Não Não sabe

Se sim, morava em qual país? _____________________________________________

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________________, RG nº ___________________, CPF

nº ___________________declaro que fui devidamente informado (a) pelo médico (a) Dr.(a)

__________________________________sobre a necessidade de

_____________________(isolamento ou quarentena) a que devo ser submetido, com data de

início _______________, previsão de término__________, local de cumprimento da

medida_____________ ,bem como as possíveis consequências da sua não realização.

Paciente

Responsável

Nome: ____________ Grau de Parentesco: ______________

Assinatura: ____________________________ Identidade Nº: ___________

Data: ______/______/______ Hora: ______: ________

Deve ser preenchido pelo médico

Expliquei o funcionamento da medida de saúde pública a que o paciente acima referido está

sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre riscos do não atendimento da medida,

tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu

entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes

foi informado. Deverão ser seguidas as seguintes orientações:

_______________________________________________________________

Nome do médico: _______________________________

Assinatura_________________________

CRM _____________

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NOTIFICAÇÃO DE ISOLAMENTO

O (A) Senhor (a) está sendo notificado sobre a necessidade de adoção de medida sanitária de

isolamento. Essa medida é necessária, pois visa a prevenir a dispersão do vírus Covid-19.

Data de início:

Previsão de término:

Fundamentação:

Local de cumprimento da medida (domicílio):

Local: ____________________ Data: ______/______/______ Hora: ______: ________

Nome do profissional da vigilância epidemiológica: _______________________________

Assinatura_________________________ Matrícula: _____________

Eu, __________________________________________, documento de identidade ou

passaporte ___________________declaro que fui devidamente informado (a) pelo agente da

vigilância epidemiológica acima identificado sobre a necessidade de isolamento a que devo

ser submetido, bem como as possíveis consequências da sua não realização.

Local: ____________________ Data: ______/______/______ Hora: ______: ________

Assinatura da pessoa notificada: _____________________________________

Ou

Nome e assinatura do responsável legal: ______________________________

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