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Blue Medicare Advantage (PPO)
Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Región de Wichita: Butler, Cowley, Harvey, Kingman, Reno, Sedgwick, Sumner Vigente a partir del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020
Planes de salud 2020 resumen de beneficios
MC903A 10/19 Rev. 10/1937-017es 11/19 H7063_017SB2020_006007_M
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IntroducciónEste documento es un resumen de medicamentos y servicios de salud cubiertos por Blue Medicare Advantage (PPO) y Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO). La información sobre beneficios proporcionada es un resumen de lo que nosotros cubrimos y lo que usted paga. No es una lista de cada servicio con cobertura o una lista de cada limitación o exclusión. Para obtener una lista de servicios con cobertura, solicite la "Evidencia de Cobertura".
Blue Medicare Advantage (PPO) y Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO) de Blue Cross and Blue Shield of Kansas son PPO con contratos de Medicare. La inscripción en cualquiera de los planes depende de la renovación del contrato.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-800-222-7645 (TTY: 711) para obtener más información.
ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios lingüísticos gratuitos. Llame al 1-800-222-7645 (TTY: 711).
Consejos para comparar sus opciones de MedicareEl folleto de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que Blue Medicare Advantage (PPO) y Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO) cubren y lo que usted paga. Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite los folletos de Resumen de beneficios de los otros planes. O use el Buscador de planes de Medicare en https://www.medicare.gov.
Si desea conocer más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual "Medicare y Usted". Consúltelo en línea en https://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
¿Quién se puede unir?Para unirse ya sea a Blue Medicare Advantage (PPO) o Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO), debe tener el derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en el estado de Kansas: Butler, Cowley, Harvey, Kingman, Reno, Sedgwick y Sumner.
Horario de atenciónDel 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central.
Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora central. Usted puede recibir un servicio de mensajería durante los fines de semana y días festivos. Por favor deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil.
Números de teléfono y sitio webSi tiene alguna pregunta, llame gratis al 1-800-222-7645 (TTY:711) o visite nuestro sitio web en bcbsks.com/medicare.
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¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?Blue Cross and Blue Shield of Kansas tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Como resultado, puede pagar menos por sus beneficios con cobertura. Sin embargo, puede también consultar a proveedores que no formen parte de nuestra red.
Por lo general, debe usar farmacias que formen parte de nuestra red para surtir sus recetas médicas de los medicamentos de la Parte D con cobertura.
Llame a nuestro número de Servicio al cliente o consulte su Evidencia de Cobertura (EOC, en inglés) para obtener más información, incluyendo los costos compartidos que aplican a los servicios fuera de la red.
¿Qué medicamentos tienen cobertura?Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
Puede ver el Formulario (lista de medicamentos con receta de la Parte D) completo del plan y cualquier restricción en nuestro sitio web, bcbsks.com/medicare.
O llámenos y le enviaremos una copia del Formulario.
¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos?Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de cinco "niveles". Necesitará usar su formulario para identificar en qué nivel está su medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que pague depende del nivel del medicamento, el suministro diario y la etapa de beneficios que ha alcanzado. Más adelante en este documento, discutiremos las etapas de beneficios que ocurrirán: Cobertura inicial, Interrupción de la cobertura y Cobertura catastrófica. Si tiene preguntas acerca de las diferentes etapas de beneficios, comuníquese con el Plan para obtener más información o acceder a la Evidencia de Cobertura.
Números de teléfono y sitio webSi tiene alguna pregunta, llame gratis al 1-800-222-7645 (TTY:711) o visite nuestro sitio web en bcbsks.com/medicare.
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Antes de tomar una decisión con respecto a la inscripción, es importante que comprenda plenamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar y hablar con un representante de Servicio al cliente al 1-800-222-7645 (TTY: 711).
Comprensión de los beneficios Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de Cobertura (EOC, en inglés), especialmente para aquellos servicios por los cuales usted consulta a un médico de manera rutinaria. Visite la página bcbsks.com/medicare o llame al 1-800-222-7645 (TTY: 711) para ver una copia de la EOC.
Revise el Directorio de proveedores (o pregúntele a su médico) para asegurarse de que los médicos que consulta ahora estén en la red. Si no están incluidos, esto significa que probablemente tendrá que seleccionar a un médico nuevo. Revise el Directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa para cualquier medicamento con receta esté dentro de la red. Si la farmacia no está incluida, probablemente tendrá que seleccionar una farmacia nueva para sus recetas médicas.
Comprensión de las reglas importantes Además de su prima mensual del plan, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Esta prima se descuenta normalmente de su cheque del Seguro Social cada mes. Los beneficios, las primas y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2021. Nuestro plan le permite consultar a proveedores fuera de nuestra red (proveedores no contratados). Sin embargo, si bien pagaremos por los servicios cubiertos que proporcione un proveedor no contratado, el proveedor debe acceder a atenderlo. Salvo en situaciones urgentes o de emergencia, los proveedores no contratados pueden denegar la atención. Además, usted pagará un copago más alto por los servicios que reciba de proveedores no contratados.
Lista de verificación previa a la Inscripción
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Sección 2: Resumen de beneficios
Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Prima mensual, deducible y límites acerca del monto que usted paga por los servicios con cobertura
Prima mensual del plan
Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.
$0 por mes
Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.
$40 por mes
Deducible No hay deducible anual. No hay deducible anual.
Gasto máximo de bolsillo (MOOP, en inglés)
Su responsabilidad relacionada con el gasto máximo de bolsillo representa el monto mayor que pagará por copagos, coseguro y otros costos para servicios con cobertura de Medicare durante el
año. Esto no aplica a medicamentos con receta u otros beneficios complementarios
seleccionados (como se indicó).
$6,400 al año por servicios que reciba de proveedores dentro la red.
$10,000 al año por servicios que reciba de proveedores dentro y fuera de la red combinados. Su límite para los servicios
que reciba de proveedores dentro de la red contará para este límite.
Su responsabilidad relacionada con el gasto máximo de bolsillo representa el monto mayor que pagará por copagos, coseguro y otros costos para servicios con cobertura de Medicare durante el
año. Esto no aplica a medicamentos con receta u otros beneficios complementarios
seleccionados (como se indicó).
$5,900 al año por servicios que reciba de proveedores dentro la red.
$9,000 al año por servicios que reciba de proveedores dentro y fuera de la red combinados. Su límite para los servicios
que reciba de proveedores dentro de la red contará para este límite.
Atención para pacientes hospitalizados
Atención hospitalaria para pacientes internados1
Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una hospitalización.
Dentro de la red: Copago de $300 por día para los días 1 a 5. Copago de $0 por día a
partir del día 6.
Fuera de la red: 40% de coseguro por hospitalización
Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una hospitalización.
Dentro de la red: Copago de $300 por día para los días 1 a 5. Copago de $0 por día a
partir del día 6.
Fuera de la red: 30% de coseguro por hospitalización
Avisos: Los servicios con un “1” pueden requerir autorización previa. Es posible que los planes ofrezcan beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y la Parte D. Por favor consulte la "Sección 3: Cobertura complementaria opcional" para estos beneficios adicionales.
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Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Atención de salud mental para pacientes hospitalizados1
Nuestro plan cubre hasta 190 días de manera vitalicia para atención de salud mental para
pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico.
Dentro de la red: Copago de $300 por día para los días 1 a 5. Copago de $0 por día para los
días 6 a 90.
Fuera de la red: 40% de coseguro por hospitalización
Nuestro plan cubre hasta 190 días de maneravitalicia para atención de salud mental para
pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico.
Dentro de la red: Copago de $300 por día para los días 1 a 5. Copago de $0 por día para los
días 6 a 90.
Fuera de la red: 30% de coseguro por hospitalización
Atención y servicios para pacientes ambulatorios
Cirugía para pacientes ambulatorios
Dentro de la red: Copago de $250Fuera de la red: Copago de $250
Dentro de la red: Copago de $250Fuera de la red: Copago de $250
Centro de cirugía ambulatoria
Dentro de la red: Copago de $250Fuera de la red: Copago de $250
Dentro de la red: Copago de $250Fuera de la red: Copago de $250
Visitas al consultorio del médico
Proveedor de atención primaria (PCP)Dentro de la red: Copago de $10
Fuera de la red: 40% de coseguro
Especialista:Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 40% de coseguro
Proveedor de atención primaria (PCP)Dentro de la red: Copago de $5
Fuera de la red: 30% de coseguro
Especialista:Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Atención médica preventiva
Nuestro plan cubre un examen físico anual por año, además de los servicios preventivos
cubiertos por Medicare
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: 40% de coseguro
Nuestro plan cubre un examen físico anual por año, además de los servicios preventivos
cubiertos por Medicare
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: 30% de coseguro
Atención de emergencia
Los servicios están disponibles en todo el mundo hasta por $50,000. Usted no tiene que
pagar su copago para la Sala de emergencias si es admitido en un hospital dentro de 24 horas.
Dentro de la red: Copago de $90Fuera de la red: Copago de $90
Los servicios están disponibles en todo el mundo hasta por $50,000. Usted no tiene que
pagar su copago para la Sala de emergencias si es admitido en un hospital dentro de 24 horas.
Dentro de la red: Copago de $80Fuera de la red: Copago de $80
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Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Servicios urgentemente necesarios
Dentro de la red: Copago de $30Fuera de la red: Copago de $30
Dentro de la red: Copago de $25Fuera de la red: Copago de $25
Servicios de diagnóstico, exámenes de laboratorio y por imágenes (Los costos para estos servicios pueden variar basado en el lugar del servicio)
Pruebas de diagnóstico y procedimientos:Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 40% de coseguro
Servicios de laboratorio:Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 40% de coseguro
Radiografías:Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 40% de coseguro
Servicios radiológicos de diagnóstico (incluyendo IRM, TC, etc.) en el
consultorio de un PCP o especialista:Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 40% de coseguro
Servicios radiológicos de diagnóstico (incluyendo IRM, TC, etc.) en un
centro independiente o para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $250Fuera de la red: 40% de coseguro
Servicios radiológicos terapéuticos:Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 40% de coseguro
Pruebas de diagnóstico y procedimientos:Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 30% de coseguro
Servicios de laboratorio:Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 30% de coseguro
Radiografías:Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 30% de coseguro
Servicios radiológicos de diagnóstico (incluyendo IRM, TC, etc.) en el
consultorio de un PCP o especialista:Fuera de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 30% de coseguro
Servicios radiológicos de diagnóstico (incluyendo IRM, TC, etc.) en un
centro independiente o para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $250Fuera de la red: 30% de coseguro
Servicios radiológicos terapéuticos:Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 30% de coseguro
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Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Servicios auditivos
Exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar problemas auditivos
y del equilibrio:Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 40% de coseguro
Exámenes auditivos de rutina:Nuestro plan cubre un examen auditivo
de rutina por año.
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: 40% de coseguro
Dispositivos auditivos:Usted paga $699 o $999 por dispositivo
auditivo por hasta dos dispositivos auditivos de TruHearing cada año (uno por oído por año). El beneficio está limitado a dispositivos auditivos
TruHearing Advanced y Premium. Debe consultar a un proveedor de TruHearing para
usar este beneficio.
Los costos compartidos para exámenes auditivos de rutina y dispositivos auditivos
no están sujetos al gasto máximo de bolsillo.
Exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar problemas auditivos
y del equilibrio:Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Exámenes auditivos de rutina:Nuestro plan cubre un examen auditivo
de rutina por año.
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: 30% de coseguro
Dispositivos auditivos:Usted paga $699 o $999 por dispositivo
auditivo por hasta dos dispositivos auditivos de TruHearing cada año (uno por oído por año). El beneficio está limitado a dispositivos auditivos
TruHearing Advanced y Premium. Debe consultar a un proveedor de TruHearing para
usar este beneficio.
Los costos compartidos para exámenes auditivos de rutina y dispositivos auditivos
no están sujetos al gasto máximo de bolsillo.
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Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Servicios dentales
Servicios dentales cubiertos por Medicare:
Dentro de la red: Copago de $45Fuera de la red: 40% de coseguro
Nuestro plan cubre hasta $1,000 por servicios dentales preventivos e integrales cada año para los servicios recibidos dentro y fuera de la red.
Servicios dentales preventivos:• Limpiezas de rutina
(hasta 2 cada año)• Radiografías de aleta de mordida
(hasta 2 cada año)• Exámenes bucales (hasta 2 cada año)
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: 40% de coseguro
Servicios dentales integrales:Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener
detalles adicionales acerca de los servicios integrales con cobertura/las limitaciones.
• Restauración• Endodoncia• Periodoncia• Extracciones
• Servicios prostodónticos y bucales/maxilofaciales
Dentro de la red: 50% de coseguroFuera de la red: 50% de coseguro
Los costos compartidos para servicios dentales preventivos e integrales que no están cubiertos por Medicare no están
sujetos al gasto máximo de bolsillo.
Servicios dentales cubiertos por Medicare:
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Nuestro plan cubre hasta $2,000 por servicios dentales preventivos e integrales cada año para los servicios recibidos dentro y fuera de la red.
Servicios dentales preventivos:• Limpiezas de rutina
(hasta 2 cada año)• Radiografías de aleta de mordida
(hasta 2 cada año)• Exámenes bucales (hasta 2 cada año)
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: 30% de coseguro
Servicios dentales integrales:Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener
detalles adicionales acerca de los servicios integrales con cobertura/las limitaciones.
• Restauración• Endodoncia• Periodoncia• Extracciones
• Servicios prostodónticos y bucales/maxilofaciales
Dentro de la red: 50% de coseguroFuera de la red: 50% de coseguro
Los costos compartidos para servicios dentales preventivos e integrales que no están cubiertos por Medicare no están
sujetos al gasto máximo de bolsillo.
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Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Servicios de la vista
Exámenes de ojo diabético y pruebas de detección de glaucoma que tienen
cobertura de Medicare:Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 40% de coseguro
Todos los otros exámenes de la vista cubiertos por Medicare:
Dentro de la red: Copago de $45Fuera de la red: 40% de coseguro
Anteojos cubiertos por Medicare:Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 40% de coseguro
Exámenes de la vista de rutina:Nuestro plan cubre un examen de la vista de
rutina por año.
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: Usted tiene una asignación de
$85 cada año para un examen. Cualquier monto gastado mayor a $85 es su responsabilidad.
Marcos, lentes y lentes de contacto:Usted tiene una asignación de $150 cada año
para anteojos. Cualquier monto gastado mayor a $150 es su responsabilidad.
Los costos compartidos para exámenes de la vista de rutina y anteojos que no tienen cobertura de Medicare no están sujetos al
gasto máximo de bolsillo.
Exámenes de ojo diabético y pruebas de detección de glaucoma que tienen
cobertura de Medicare:Dentro de la red: Copago de $0
Fuera de la red: 30% de coseguro
Todos los otros exámenes de la vista cubiertos por Medicare:
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Anteojos cubiertos por Medicare:Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Exámenes de la vista de rutina:Nuestro plan cubre un examen de la vista
de rutina por año.
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: Usted tiene una asignación de $85 cada año para un examen. Cualquier monto
gastado mayor a $85 es su responsabilidad.
Marcos, lentes y lentes de contacto:Usted tiene una asignación de $150 cada año
para anteojos. Cualquier monto gastado mayor a $150 es su responsabilidad.
Los costos compartidos para exámenes de la vista de rutina y anteojos que no tienen cobertura de Medicare no están sujetos al
gasto máximo de bolsillo.
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Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Atención de salud mental1
Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 40% de coseguro
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 40% de coseguro
Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios:
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Centro de enfermería especializada (SNF, en inglés)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Dentro de la red: Copago de $0 por día para los días 1 a 20. Copago de $167.50 por día para los
días 21 a 100.
Fuera de la red: 40% de coseguro
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
Dentro de la red: Copago de $0 por día para los días 1 a 20. Copago de $167.50 por día para los
días 21 a 100.
Fuera de la red: 30% de coseguro
Rehabilitación para pacientes ambulatorios
Consulta de terapia ocupacional:Dentro de la red: Copago de $40
Fuera de la red: 40% de coseguro
Consulta de terapia física, del habla y del lenguaje:
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 40% de coseguro
Consulta de terapia ocupacional:Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Consulta de terapia física, del habla y del lenguaje:
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Ambulancia
Dentro de la red: Copago de $250 por un viaje terrestre o aéreo en una sola dirección
Fuera de la red: Copago de $250 por un viaje terrestre o aéreo en una sola dirección
Dentro de la red: Copago de $200 por un viaje terrestre o aéreo en una sola dirección
Fuera de la red: Copago de $200 por un viaje terrestre o aéreo en una sola dirección
Transporte No tiene cobertura No tiene cobertura
Medicamentos con receta
Medicamentos de la Parte B con cobertura de Medicare
Medicamentos de quimioterapia:Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 40% de coseguro
Otros medicamentos de la Parte B:Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 40% de coseguro
Medicamentos de quimioterapia:Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 30% de coseguro
Otros medicamentos de la Parte B:Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 30% de coseguro
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Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios de Blue Medicare Advantage (PPO) – Suministro de corto plazo
Fase 1: Etapa de deducible Este plan no tiene un deducible de farmacia.
Fase 2: Etapa de cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que haya alcanzado el costo total anual por medicamentos de $4,020. Los costos totales anuales por medicamentos son los costos totales pagados tanto por
usted como por la Parte D de nuestro plan.
Aviso: Los costos compartidos pueden cambiar dependiendo de la farmacia que elija y del momento en que entre a otra fase de beneficios de la Parte D. Además, los costos compartidos
pueden cambiar dependiendo de su suministro diario de recetas médicas o si usted recibe atención de largo plazo (LTC, en inglés). Para obtener más información, llámenos o acceda a
nuestra Evidencia de Cobertura.
Receta médica de venta minorista estándar
Suministro para 30 días
Receta médica de venta minorista preferida
Suministro para 30 días
Receta de pedido por correo Suministro para 30 días
Nivel 1: Medicamento genérico preferido Copago de $12 Copago de $5 Copago de $5
Nivel 2: Medicamento genérico Copago de $14 Copago de $7 Copago de $7
Nivel 3: Medicamento de marca preferido Copago de $47 Copago de $47 Copago de $47
Nivel 4: Medicamento de marca no preferido Copago de $100 Copago de $100 Copago de $100
Nivel 5: Nivel de especialidad 33% de coseguro 33% de coseguro 33% de coseguro
Fase 3:Etapa de interrupción de la cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (denominada también la "brecha").
Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. La interrupción de la cobertura empieza después de que el costo total anual de medicamentos
(incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $4,020.
Nuestro plan ofrece cobertura de medicamentos adicional en la Etapa de interrupción de la cobertura en los medicamentos de los Niveles 1 y 2. Los medicamentos genéricos preferidos
del Nivel 1 tienen un costo de $5 para un suministro para 30 días cuando se compran a través de una ubicación de venta minorista preferida o pedido por correo, y de $12 cuando se compran a través de una ubicación de venta minorista estándar. Los medicamentos genéricos
del Nivel 2 tienen un costo de $7 para un suministro para 30 días cuando se compran a través de una ubicación de venta minorista preferida o pedido por correo, y de $14 cuando se
compran a través de una ubicación de venta minorista estándar.
Para todos los otros medicamentos del formulario, usted paga el 25% del costo del plan para los medicamentos genéricos y de marca con cobertura hasta que su costo totalice $6,350, el
cual es el límite de la interrupción de la cobertura.
Fase 4:Cobertura catastrófica
Después de que sus costos de bolsillo anuales por medicamentos (incluyendo los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y pedido por correo) alcance
$6,350, usted paga el monto mayor entre: • 5% de coseguro o • copago de $3.60 para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.95 para todos los otros medicamentos.
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Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios de Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO) – Suministro de corto plazo
Fase 1: Etapa de deducible Este plan no tiene un deducible de farmacia.
Fase 2: Etapa de cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que haya alcanzado el costo total anual por medicamentos de $4,020. Los costos totales anuales por medicamentos son los costos totales pagados tanto por
usted como por la Parte D de nuestro plan.
Aviso: Los costos compartidos pueden cambiar dependiendo de la farmacia que elija y del momento en que entre a otra fase de beneficios de la Parte D. Además, los costos compartidos
pueden cambiar dependiendo de su suministro diario de recetas médicas o si usted recibe atención de largo plazo (LTC, en inglés). Para obtener más información, llámenos o acceda a
nuestra Evidencia de Cobertura.
Receta médica de venta minorista estándar
Suministro para 30 días
Receta médica de venta minorista preferida
Suministro para 30 días
Receta de pedido por correo Suministro para 30 días
Nivel 1: Medicamento genérico preferido Copago de $10 Copago de $3 Copago de $3
Nivel 2: Medicamento genérico Copago de $12 Copago de $5 Copago de $5
Nivel 3: Medicamento de marca preferido Copago de $45 Copago de $45 Copago de $45
Nivel 4: Medicamento de marca no preferido Copago de $100 Copago de $100 Copago de $100
Nivel 5: Nivel de especialidad 30% de coseguro 30% de coseguro 30% de coseguro
Fase 3:Etapa de interrupción de la cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (denominada también la "brecha"). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. La interrupción de la cobertura empieza después de que el costo total anual de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que
usted ha pagado) alcance $4,020.
Nuestro plan ofrece cobertura de medicamentos adicional en la Etapa de interrupción de la cobertura en los medicamentos de los Niveles 1 y 2. Los medicamentos genéricos preferidos
del Nivel 1 tienen un costo de $3 para un suministro para 30 días cuando se compran a través de una ubicación de venta minorista preferida o pedido por correo, y de $10 cuando se compran a través de una ubicación de venta minorista estándar. Los medicamentos genéricos
del Nivel 2 tienen un costo de $5 para un suministro para 30 días cuando se compran a través de una ubicación de venta minorista preferida o pedido por correo, y de $12 cuando se
compran a través de una ubicación de venta minorista estándar.
Para todos los otros medicamentos del formulario, usted paga el 25% del costo del plan para los medicamentos genéricos y de marca con cobertura hasta que su costo totalice $6,350, el
cual es el límite de la interrupción de la cobertura.
Fase 4:Cobertura catastrófica
Después de que sus costos de bolsillo anuales por medicamentos (incluyendo los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y pedido por correo) alcance
$6,350, usted paga el monto mayor entre: • 5% de coseguro o • copago de $3.60 para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $8.95 para todos los otros medicamentos.
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Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Beneficios cubiertos adicionales
Servicios de rehabilitación cardíaca
Limitado a un máximo de 2 sesiones de 1 hora por día hasta 36 sesiones o 36 semanas.
Dentro de la red: Copago de $10Fuera de la red: 40% de coseguro
Limitado a un máximo de 2 sesiones de 1 hora por día hasta 36 sesiones o 36 semanas.
Dentro de la red: Copago de $10Fuera de la red: 30% de coseguro
Atención quiropráctica
Los servicios con cobertura de Medicare se limitan a manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna se han movido de lugar).
Dentro de la red: Copago de $20Fuera de la red: 40% de coseguro
Los servicios con cobertura de Medicare se limitan a manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna se han movido de lugar).
Dentro de la red: Copago de $20Fuera de la red: 30% de coseguro
Diálisis Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 20% de coseguro
Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 20% de coseguro
Suministros y servicios para diabéticos1
Dentro de la red: 0% a 20% de coseguroFuera de la red: 40% de coseguro
Los suministros para diabéticos están cubiertos del 0% al 20% de coseguro, dependiendo del
proveedor. Aplica 0% de coseguro cuando los suministros son fabricados por nuestro proveedor preferido, Ascensia. Aplica 20% de coseguro cuando los suministros para diabéticos se reciben de todos los otros proveedores en una ubicación que forma
parte de la red. Los zapatos terapéuticos y las plantillas para diabéticos tienen cobertura
dentro de la red al 20% de coseguro.
Dentro de la red: 0% a 20% de coseguroFuera de la red: 30% de coseguro
Los suministros para diabéticos están cubiertos del 0% al 20% de coseguro, dependiendo del
proveedor. Aplica 0% de coseguro cuando los suministros son fabricados por nuestro proveedor preferido, Ascensia. Aplica 20% de coseguro cuando los suministros para diabéticos se reciben de todos los otros proveedores en una ubicación que forma
parte de la red. Los zapatos terapéuticos y las plantillas para diabéticos tienen cobertura
dentro de la red al 20% de coseguro.
Equipo médico duradero (DME, en inglés) y dispositivos prostéticos
Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 40% de coseguro
Dentro de la red: 20% de coseguroFuera de la red: 30% de coseguro
15
Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Cuidado de los pies
Los servicios podiátricos con cobertura de Medicare se limitan a exámenes y tratamiento
de los pies si usted tiene daño neurológico relacionado con la diabetes y/o cumple con
ciertas condiciones.
Dentro de la red: Copago de $45Fuera de la red: 40% de coseguro
Los servicios podiátricos con cobertura de Medicare se limitan a exámenes y tratamiento
de los pies si usted tiene daño neurológico relacionado con la diabetes y/o cumple con
ciertas condiciones.
Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Atención domiciliaria Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: 40% de coseguro
Dentro de la red: Copago de $0Fuera de la red: 30% de coseguro
Atención médica en centros para pacientes terminales
Usted no paga nada por atención para pacientes terminales de un centro para
pacientes terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.
Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de la atención
para pacientes terminales y la cobertura.
Usted no paga nada por atención para pacientes terminales de un centro para
pacientes terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y la atención de relevo.
Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de la atención
para pacientes terminales y la cobertura.
Alimentación No tiene cobertura
Nuestro plan cubre hasta 14 comidas entregadas en su domicilio por Nutrisystem
durante un período de 7 días después de que un paciente ha sido dado de alta del hospital.
Dentro de la red: Copago de $0
Servicios de tratamiento para opiáceos
Dentro de la red: Copago de $10Fuera de la red: 40% de coseguro
Dentro de la red: Copago de $5Fuera de la red: 30% de coseguro
Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Consulta de terapia grupal:Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 40% de coseguro
Consulta de terapia individual:Dentro de la red: Copago de $45
Fuera de la red: 40% de coseguro
Consulta de terapia grupal:Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Consulta de terapia individual:Dentro de la red: Copago de $40Fuera de la red: 30% de coseguro
Medicamentos de venta libre (OTC, en inglés)
Nuestro plan cubre hasta una asignación de $25 cada 3 meses para la compra de
medicamentos de venta libre.
Nuestro plan cubre hasta una asignación de $25 cada 3 meses para la compra de
medicamentos de venta libre.
16
Categoría
Blue Medicare Advantage (PPO) Blue Medicare Advantage Comprehensive (PPO)
Programas de bienestar
Clases de acondicionamiento físico/membresía del Club de la Salud en ubicaciones
SilverSneakers® participantes.
Dentro de la red: Copago de $0
Clases de acondicionamiento físico/membresía del Club de la Salud en ubicaciones
SilverSneakers® participantes.
Dentro de la red: Copago de $0
17
Información de contacto de Servicios para miembros de Blue Cross and Blue Shield Medicare Advantage
Llame al1-800-222-7645Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Puede ser dirigido a un servicio de mensajería el Día de Acción de Gracias, en Navidad y los días festivos, así como durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre. Por favor deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil.
El Servicio al cliente también tiene servicios de interpretación en idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés.
TTY 711Este número requiere de un equipo telefónico especial y solo es para personas que tienen dificultades con la audición o el habla.Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Puede ser dirigido a un servicio de mensajería el Día de Acción de Gracias, en Navidad y los días festivos, así como durante los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre. Por favor deje un mensaje y se le devolverá la llamada el siguiente día hábil.
Fax 1-800-426-6535
Escriba a Correspondencia de miembros de BCBSKSPO BOX 261367Plano, TX 75026-1367
Sitio web https://secure.healthx.com/bcbsks.member
1-800-222-7645 (TTY: 711)
bcbsks.com/medicare1133 SW Topeka Blvd. Topeka, KS 66629-0001
