Penggunaan standard radiografi untuk mendiagnosis penyaki sinus paranasal pada anak kecil dengan asma di taiwan: dibandingkan dengan Cumputed Tomography

abstract

Paranasal sinus disease and bronchial asthma are frequently associated. Computed

tomography imaging is currently the most reliable method for confirming the diagnosis

of sinusitis. Due to the cost and amount of radiation during computed tomography,

our aim was to analyze whether standard radiography, under computed tomography-

control, had a reasonable degree of confidence in the diagnosis of sinusitis. Fifty-three

asthmatic patients (42 males and 11 females) with a mean age of 9 years (range 4-14)

were enrolled. We evaluated the maxillary sinuses, ethmoidal sinuses, frontal sinuses,

and sphenoidal sinuses using standard radiography (Waters' view, Caldwell view, and

lateral view) and compared with computed tomography (coronal views), the latter

served as a standard. Computed tomography (CT) showed paranasal sinusitis in 58%

(31/53) of the asthmatic children. Compared with the results of computed tomo-

graphy, standard radiography revealed a sensitivity of 81.1% and a specificity of

72.7% for maxillary sinusitis. The sensitivity and specificity for ethmoidal, frontal, and

sphenoidal sinusitis were 51.8%, 84.8%; 47.3%, 87.2%; and 40.8%, 93.3%,

respectively. In 21 (40%) of the 53 patients, discrepancies were seen between the

interpretations of standard radiography and those of CT scans. In patients with

maxillary sinusitis, the correlation between standard radiography and CT was good.

However ethmoidal, frontla, and sphenoidal sinsiti were pooryl demonstrated using

radiography. Standard radiography can be recomended as a screening method for

maxilarry sinusitis, but it is not recomended for the diagnosis of other paranasal

sinusitis

Abstrak:

Penyakit sinus paraasal dan asma bronkial sering kali mempunyai hubungan yang erat. Pemeriksaan dengan CT merupakan metode yang paling dapat diandalkan saat ini untuk mendiagnosis sinusitis. Karena biaya dan radiasi pada pemeriksaan CT, dibuat analisa apakah standard radiografi, dibawah CT-control, mempunyai derajat kepercayaan untuk mediagnosis sinusisits. Lima puluh tiga pasien asma (42 laki-laki dan 11 wanita) dengan rata-rata usia 9 tahun ( rentang 4-14 ). Di lakukan evaluasi sinus maksilaris, sinus

etmoidalis, sinus frontalis, dan sinus sphenoidalis menggunakan standard radiografi ( water’s posisi, caldwell posisi,dan lateral posisi) dan dibandingkan dengan CT ( potongan coronal), yang terkarhir dijadikan standard. Pemeriksaan dengan CT menunjukkan adanya paranasal sinusitis pada 58 % ( 31/53) dari anak-anak yang menderita asma. Dibandingkan dengan pemeriksaan CT, standard radiografi mempuyai tingkat sensitivitas 81.1% dan spesifisitas 72.2% untuk sinusitis maksilaris. Tingkat spesifisitas dan sensitivitas masing-masing dari sinusitis etmoidalis, frontalis dan sphenoidalis adalah 51.8%, 84.8%; 47.3%, 87.2%; and 40.8%, 93.3%. pada 21 dari 53 pasien ( 40% ) terlihat adanya perbedaan interpretasi antara radiografi dengan CT. Pada pasien dengan sinusitis maksilaris , mempunyai korelasi yang baik antara pemeriksaan radiografi standard dan CT. Namun pemeriksaan pada sinusitis ethmoidalis, frontali dan sphenoidalis menunjukkan hasil yang buruk bila dilakukan pemeriksaan dengan standard radiografi. Standard radiografi dapat direkomendasikan sebagai metode penyaringan untuk sinusitis maksilaris, namun tidak direkomendasikan untuk sinusitis paranasal lainnya.

Penyakit sinus paranasal sangat umum dijumpai pada pasien asma. 1,2 Haung et al, 3

melaporkan adanya gambaran sinus abnormal pada radiografi yang ditemukan pada 54,7%

anak-anak yang menderita asma di Taiwan. Sinusitis telah diketahui sebagai salah satu faktor

yang memperberat pada asma kronik baik pada anak maupun dewasa. Berbagai macam

mekanisme seperti iritasi mukosa yang menyebabkan bronkospasme melalui mediasi vagal

refleks, produksi dari toksin atau blokade β-adrenergik oleh infeksi bakteri, dan produksi

lokal mediator kimiawi seperti: leukotrin dan eosinofil kemotatik faktor, mempunyai

implikasi untuk menganggu kesehatan sebagai mekanisme yang disebabkan oleh sinus

terhadap pasien asma. Beberapa studi pada anak-anak dengan sinusitis dan penyakit

hiperaktif saluran nafas menunjukkan bahwa penanganan terhadap sinusitis menunjukkan

perbaikan kesehatan yang signifikan pada pasien asma. Penting untuk mendiagnosis penyakit

sinus yang menyertai pasien asma , karena beberapa pengobatan dapat dilakukan untuk

mengurangi tingkat keparahan dari asma seperti: antibiotik, topikal steroid, atau endoskopi

sinus surgery.

Hasil radiografi yang baik telah lama dijadikan pendukung untuk diagnosis klinis sinusitis.

Gambaran yang didapat dengan CT merupakan metode yang saat ini paling dapat diandalkan

untuk mendiagnosis sinusitis. 8,9 walaupun penggunaan CT menyediakan sensitivitas dan

spesifisitas yang lebih tinggi namun penggunaannya masih terbatas dikarenakan harganya

yang relatif mahal dan adanya tingkat radiasi yang tinggi. Penggunaan radiologi stadard

dalam berbagai posisi untuk mendiagnosis kelainan pada sinus paranasal masih digunakan

oleh kebanyakan ahli alergi dan spesialis THT, dikarenakan pemeriksaan nya yang simple,

cepat dan tidak mahal. Sekarang ini dilakukan penelitian untuk menentukan tingkat

sensitivitas dan spesifisitas standard radiografi dengan potongan coronal CT scan sebagai

kontrol sebagai metode penyaringan tipe-tipe sinusitis yang umum diderita oleh anak dengan

asma.

Materi dan metode

Seleksi pasien

Lima puluh tiga anak-anak yang menderita asma dengan rata-rata usia 9 tahun

( rentang usia 4-14 tahun), yang diikuti perkembangannya pada klinik alergi anak pada RS

anak Chang Gung didaftarkan menjadi pasien. Pemeriksaan lengkap pada tiap pasien

mengenai riwayat alergi dan pemeriksaan fisik dilakukan oleh spesialis anak dan THT.

Seluruh 53 pasien menunjukkan gejala sinusitis pada saat studi ini dilakukan. Gejala ini

meliputi: batuk kronik, persisten anterior-posterior rhinorrhea, kongesti hidung, nyeri kepala,

dan otitis media kronik. Tanda-tanda fisik meliputi: edema periorbital, edema mukosa

hidung, rhinorrhea yang mukopurulent, dan weezing.

Standard radiografi dan Computed Tomografi

Occipitomental ( Water’s) , occipitofrontal ( Caldwell) dan posisi lateral untuk sinus

paranasal diterapkan untuk semua pasien. Semua foto x-ray sinus dibaca oleh spesialis

radiologi tanpa mengetahui informasi klinis. Kriteria positif untuk semua foto radiografi telah

ditetapkan sebelum penelitian dilakukan, contohnya penebalan mukosa > 4mm, tampak

derajat kesuraman dari satu atau lebih siunus, dan air fluid level. 3-5,11 semua pasien diperiksa

dengan metode CT scan yang telah dimodifikasi dan dibatasi yaitu potongan coronal pada

sinus maksilaris, sphenoidalis,dan fronto-ethmoidalis, dengan ketebalan potongan 3 mm

untuk meminimalkan tingkat radiasi. Potongan coronal CT scan memberikan gambaran

dinding lateral hidung lebih lengkap dan memudahkan untuk membedakan keterlibatan sel

sinus anterior atau posterior bila dibandingkan dengan potongan transaxial. Hasil foto akan

diinterpretasikan oleh spesialis radiologi yang berpengalaman tanpa mengetahui rekam medis

ataupun gejala klinis sebelumnya. Penebelan mukosa di interpretasikan sebagai garis mukosa

yang lebih tebal dari 4 mm.

Statistik

Dengan pemeriksaan CT sebagai standard dilakukan penghitungan sensitivitas dan

spesifisitas untuk sinus X-ray sebagai berikut:

Sensitifitas = TP / (TP+FN) dan spesifisitas = TN / ( TN + FP ), dimana TP merupakan True

Positif, TN adalah True Negatif, FP adalah False Positif, dan FN adalah False Negatif.

Hasil

Semua pasien memiliki pengembangan sinus etmoidalis dan maksilaris. Pasien yang

memiliki pengembangan sinus frontalis dan sphenoidalis di daftar pada tabel 1. Hasil dari

standard radiografi pada sinus paranasal bila dibandingkan dengan potongan coronal CT pada

53 pasien anak dengan asma ( usia tercantum pada tabel 1), menunjukkan tingkat sensitifitas

81.1%, 51.8%,47.3%,40.8% dan spesifisitas 72.7%,84.8%,7.2%,93.3% pada sinus

maksilaris, ethmoidalis, frontalis dan sphenoidalis ( tabel 2 ). Keterlibatan dari sinus lain

yang dideteksi menggunakan pemeriksaan CT ditunjukkan pada tabel 3. Tingkatan pasien

yang menderita sinusitis lebih tinggi pada anak-anak dengan usia lebih muda ( usia 4-8 tahun)

dibandingkan dengan anak yang lebih tua.

Tabel 1 pengembangan sinus frontalis dan sphenoidalis menggunakan CT sebagai

penentu pada populasi 53 pasien anak dengan asma berdasarkan usia

Presenstasi dari anak-anak yang menderita sinusitis maksilaris, diperiksa menggunakan CT,

mencapai 50%-70% pada semua usia, tetapi pada anak dengan usa lebih muda ( 4 hingga 8

tahun), tingkat keparahan penyakit lebih berat yang ditandai dengan peningkatan derajat

opasitas dan lebih sering terdapat bilateral. Kekerapan terjadinya sinusitis frontal, ehtmoidal,

dan sphenoidal cenderung menurun dengan bertambahnya usia ( tabel 3 ). Dari 53 pasien

yang diteliti, 31 ( 58% ) mempunyai kelainan sinus pada pemeriksaan CT. Kelainan yang

didapat dengan pemeriksaan CT dan standard radiografi pada sinus paranasal dan maksilaris

adalah 64%,58% dan 71%,68%. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa standard radiografi

memiliki missed 13%-24% dari kelainan sinus yang diperiksa menggunakan CT. Pada 21

( 40%) dari 53 pasien , terlihat perbedaan antara interpretasi standard radiografi dengan CT.

Perbedaan itu ditunjukkan pada tabel 4.

Tabel 2 perbedaan sensitifitas dan spesifisitas dari berbagai macam sinusitis yang

didapat dengan pemeriksaan radiografi standard dibandingkan dengan CT

Tabel 3 tampilan sinusitis dari berbagai sinus paranasal terkait dengan kategori usia

yang diperiksa menggunakan CT scan

ND: not developmen yet

Tabel 4 hasil dari pemeriksaan sinus paranasal dengan standard radiografi dan CT

Diskusi

Sinus paranasal merupakan 4 pasang struktur ruang yang dikelilingi oleh rongga hidung.

Menurut perkembanganya sinus maksilaris dan etmoidalis sudah ada ketika lahir dan dapat

terlihat dengan radiografi selama masa infant. Perkembangan dan tampilan radiografi sinus

sphenoidalis dan frontalis tampak kemudian. Perkembangan sinus etmoidalis termuda yang

pernah didapat pada pasien , berusia 1 tahun 10 bulan. Pada 53 pasien ini, terdapat 8 pasien

tanpa perkembangan sinus sphenoidalis dan 15 pasien tanpa frontalis setelah dilakukan

pemeriksaan dengan CT ( tabel 1 ).

Slavin et al 7,13 melaporkan bahwa 53% hingga 75% anak dengan asma memilki kelaianan

pada pemeriksaan radiografi sinus. Brent dan David 14 menemukan bahwa keakuratan

diagnosis sinusitis kronik pada pasien asma diikuti dengan pengobatan efektif menunjukkan

perbaikan keadaan sinus maupun asma 70% hingga 80%. Pentingnya evaluasi dari kondisi

sinus-sinus pada pasien dengan asma telah dikemukakan, terdapat dua masalah yang harus

dihadapi, rasio prevalensi dari sinusitis pada pasien anak dengan asma dan keakuratan

diagnosis penyakit pada sinus menggunakan plain radiografi. Digunakan potongan coronal

CT sebagai pembanding pemeriksaan dengan radiografi.

Pemeriksaan yang paling umum dilakukan untuk mengevaluasi penyakit pada sinus adalah

radiografi. Posisi occipitomental ( Water’s ) digunakan untuk menggambarkan kelainan pada

sinus maksilaris, dan poissi lateral digunakan untuk obeservasi dari sinus sphenoidalis dan

frontal. Posisi anteroposterior digunakan untuk menampilkan gambaran sinus frontalis dan

ethmoidalis. Air-fluid level dan kesuraman merupakan temuan patologis yang bisa ditemukan

pada pemeriksaan X-rays. Beberapa pengarang juga menambahkan penebalan mukosa 4mm

atau lebih dapat dijadikan temuan patologis. 4,5,11 pemeriksaan dengan CT scan memberikan

gambaran anatomis dari tulang, membran mukosa dari sinus paranasal lebih baik dari foto X-

ray dan telah dijadikan standard untuk pemeriksaan sinus. Untuk mengurangi tingkat radiasi,

dilakukan modifikasi dan penggunaan potongan dengan tebal 3mm, serta dilakuan 1 kali

pemotongan pada masing-masing sinus maksilaris,sphenoidalis dan fronto-ethmoidalis.

Penelitian yang dilakukan oleh Rachelefsky et al 5,16 dan lainnya, 4,17 sinus maksilaris paling

sering terlibat ( tampak pada tabel 2). Tingkat keparahan dari sinus maksilaris semakin

menurun seiring bertambahnya usia (tabel 2). Gwaltney et al 18 menggunakan CT scan,

menunjukkan bahwa terdapat kelaianan pada sinus maksilaris, etmoidalis, frontalis dan

sphenoidalis pada pasien dengan common colds dengan masing-masing presentasi :

87%,65%,32%, dan 39%. Data yang ditunjukkan dari penelitian Zimmerman et al.19 pada

pemeriksaan dari 138 pasien anak dengan asma menggunakan X-rays menunjukkan terdapat

kelainan pada sinus maksilaris, etmoidalis dan frontalis dengan masing-masing presentasi

94%,28% dan 8%. Secara keseluruhan prevalensi dari temuan sinusitis paranasal sangat

sesuai dengan temuan penelitian yang dilakukan.

Standard radiografi pada penelitian menujukkan bahwa sensitifitas (81.8%) dan spesifisitas

( 72.7%) cukup akurat untuk sinus maksilaris. sensitifitas yang lebih rendah ditunjukkan bila

dilakukan evaluasi pada sinus etmoidalis, frontalis dan sphenoidalis menggunakan radiografi

(tabel 2). Lee et al 20 pada pemeriksaan 33 anak yang dicurigai mempunyai sinusitis kronik,

ditemukan bahwa visualisasi sinus maksilaris terlihat baik pada pemeriksaan dengan posisi

water menggunakan radiografi. Rudolf et al melaporkan bahwa standard posisi water

diterapkan sebagai lini pertama untuk metode penyaringan untuk sinus paranasal. Hasil

penelitian yang didapat menunjukkan bahwa radiografi pada sinus maksilaris menunjukkan

tingkat keakuratan yang baik untuk mendiagnosis sinusitis.

McAlister et al22 melaporkan bahwa 80% CT scan pada sinus didapatkan kelainan pada 70

infant dan anak-anak dengan sinusitis rekuren. Havas et al mengemukakan bahwa prevalensi

dari kelainan CT sinus mencapai 54,4% pada asimptomatik pasien dengan rhinitis alergi. Dari

53 pasien pada penelitian, 31 (58%) mempunyai kelainan pada sinus yang ditunjukkan pada

potongan coronal CT. Pada 21 (40%) dari 53 pasien, perbedaan terlihat antara interpretasi

standard radiografi dengan CT. Sippold et al 24 melaporkan bahwa perbedaan ratio antara

radiografi dan potongan coronal CT mencapai 59%. Lusk et al25 dan Davidson et al26

menemukan bahwa perbandingan antara film radiografi dan imaging CT menunjukkan

perbedaan dengan range dari 23% hingga 74%. Caffy mengemukakan harus berhati-hari

dalam menginterpretasi hasil dari radiografi sinus pada anak-anak dikarenakan terdapat

beberapa variasi seperti asimetris dari tulang wajah, perkembangan sinus, jaringan lunak

yang saling bertindih.

gambar 1 foto posisi water anak laki-laki usia 14 tahun (A) dan anak laki-laki usai 9

tahun (B) menunjukkan lesi opak parsial dari sinus maksilaris kanan. masing-masing

CT scan menunjukkan retnsi kista bilateral (C) dan retensi kista kanan (D)

gambar 2 A:posisi radiografi caldwell pada anak perempuan usia 8 tahun di

gambarkan sebagai normal sinus bilateral. B: potongan coronal CT menunjukkan

kelainan sinus etmoidalis kanan

gambar 3 A: posisi water dari anak laki-laki usia 10 tahun menunjukkan penebalan

mukosa sinus maksilaris , B: menunjukkan gambaran CT normal.

Penggunaan radiografi dan CT scan secara bersamaan merupakan cara terbaik dalam menilai

sinus maksilaris, walaupaun penebalan dinding mukosa yang minimal mungkin tidak terlihat

pada plain foto radiografi (gambar 1). Kelainan partial sinus etmoidalis dapat terlihat pada

pemeriksaan radiografi (gambar 2). Beberapa penebalan sinus maksilaris kadang disalah

artikan sebagai sinusitits pada pemeriksan radiografi (gambar 3). Lazar et al8 menunjukkan

bahwa pemeriksaan plain radiografi dapat menjadikan underdisease ataupun overdisease pada

penyakit yang melibatkan sinus. Penelitian yang dilakukan oleh McAlister et al22

menunjukkan radiografi dapat dijadikan saran untuk mengevaluasi penyakit di sinus untuk

anak tetapi terdapat keterbatasan pada sinus etmoidalis dan sphenoidalis.

Harga yang dikenakan pada pasien untuk pemeriksan CT lebih mahal bila dibandingkan

dengan pemeriksaan plain radiografi. Harga untuk potongan coronal CT berseri pada institusi

tempat dilakukannya penelitian adalah $117 ( termasuk profesional dan teknisi) sedangkan

harga untuk plain radiografi adalah $16 untuk seri sinus. Radiasi yang dihasilkan oleh plain

radiografi adalah 1.2 centiGray (1 cGy = 1 rad). Sedangkan untuk CT 4.8 hingga 5.6

centiGray.

Penelitian menunjukkan bahwa pemeriksaan X-ray pada sinus maksilaris lebih sensitif untuk

mendiagnosis penyakti sinus kronik bila dibandingkan pemeriksaan X-ray yang dilakukan

untuk sinus lainnya. Pemeriksaan standard radiografi lebih murah, mudah untuk digunakan.

Pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai lini pertama penyaringan untuk mendiagnosis

kronik sinusitis pada pasien anak dengan asma.

Referensi

1. Friday GA, Fireman PH. Sinusitis and asthma: clinical and pathogenic relationships.

Clin Chest Med 1988; 9: 557-65.

2. Silk HT. Sinusitis and asthma: a review. J Asthma 1990; 27: 1-9.

3. Haung JL, Lin TY, Wang KF. Sinusitis and bronchial asthma in children. Acta Paed

Sin 1995; 36: 20-3.

4. Friedman R, Ackerman M, Wald E, Casselbrant M, Friday G, Fireman P. Asthma and

bacterial sinusitis in children. J AJlergy Clin Immunol .1984; 74: 185-9.

5. Rachelefsky GS, Katz RM, Siegel SC. Chronic sinus disease with associated reactive

airway disease in children. Pediatrics 1984; 73: 526-9.

6. Mcfadden ER. Nasal-sinus-pulmonary reflexes and asthma. J Allergy Clin Immunol

1986;78:1-4

7. Slavin GS, Cannon RE,Fredman WH,Palitany E, Sundaram M. Sinusitis and

bronchial asthma. J Allergy Clin immunol 1989;66: 250-7.

8. Lazar RH, Younis RT, Parvey LS. Comparison of plainradiographs, coronal CT, and

intraoperative finding in chhildren with chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck

Surg 1992;107:29-34.

9. Yaounis RT, Lazar RH. The approach to acute adn chronic sinusitis in children, ear

nose throat J 1991; 70: 35-94

10. Druce HM. Emerging technque in the diagnosis of sinusitis: Ann Allergy

1991:66:132-6

11. Shapiro GG, furukawa CT, Pierson WE, Gilbertson E, Bierman CW. Blinded

comparison of maxillary sinus radiography and utrasound for diagnosis of sinusitis. J

allergy Clin Immunol 1986; 77: 59-64.

12. Fujioka M, young LW. The sphenoidal sinuses: radiographic patterns of normal

develpment and abnormal finding in infants and children. Radiology 1978;129: 133-6.

13. Slavin RG. Sinupulmonary rerlationships. Am J Otolaryngol 1994; 15: 18-25.

14. Brent AS, David WK. Management of sinusitis in the asthmatic patients. Ann Allergy

Asthma Immunol 1996;77:6-19.

15. Zinreich J. Imaging of inflammatory sinus disease. Otolaryngol Clin North Ann

1993;26: 535-47.

16. Rachelefsky GS, Goldberg , Katz RM, Boris G, Gyepes MT, Shapiro MT, Mickey

MR et al.Sinus disease in children with respiratory allergy. J Allergy Clin Immunol

1978;61: 310-4.

17. Slavin RG. Relationsh ease and sinusitis to ma. Ann Allergy 1982;

18. Gwaltney JM, Phillips Riker DK. Compute study of the common Med 1994; 330: 25-

30.

19. Zimmerman B, String* Reisman J. Hak H Prevalence of abnomu sinus X-ray in

childhot of relation to severit; Allergy Clin Immunol 73.

20. Lee HS, majima Y, sakadura Y, Inagaki M, Sugiyama Y, Nakamoto S. Conventional

X-ray versus CT in diagnosis of chronic sinusitis in children> hippon Jibiinkoka

Gakkai Kaiho 1991:94;1250-6.

21. Pfister R, Lutolf M, Schapowal A, Glatte B, Schmitz M> Menz G. Screening for sinus

disease in patients with asthma: A computed tomography- controlled comparison of

A-mode ultra-sonography and standard radiography. J Allergy Clin Immunol 1994:

22. McAlister WH, Lusk R, Muniz HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT

scans in infants and children with recurrent sinusitis. Am J Roentgenol 1989; 153:

1259-64.

23. Havas TE, Motby JA, Guilane PJ. Prevalence of incidental abnormalities on

computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck

Surt? 1988: 114: 856-9.

24. Wippold FJ, Levitt RG, Evens RG, KorenblatPZ, Hodge FJ* Tost RG. Limited

coronal CT: An alternative screening examination for sinonasal inflammatory disease.

Allergy Proc 1995; 16: 165-9.

25. Lusk R, Lazar R, Muntz M The diagnosis and treatment of recurrent and Chronic

sinusitis in children. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 1411-21»

26. Davidson T, Brahmer F, Gallaher M. Radiographic evaluation for nasal dys