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Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013. Atelier n° 41. Patients agés: coopérations territoriales innovantes. RETOUR D’EXPERIENCES EN GESTION DE CAS. Florence POUGNET – Pilote MAIA Versailles [email protected]. Porteur et territoire. - PowerPoint PPT Presentation
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Patients agés: coopérations territoriales innovantesAtelier n° 41
Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013
RETOUR D’EXPERIENCES EN GESTION DE CAS
Florence POUGNET – Pilote MAIA
Versailles
Porteur et territoireDispositif porté par une Coordination Gérontologique
Locale (niveau 3)Au sein de locaux communs : ● 1 réseau de santé ● 1 filière gérontologique ● 1 coordination gérontologique ● 1 MAIA
Territoire commun CGL/TAS: 14 communes 3 réseaux gérontologiques différents sur le
territoire
A proximité : Clinique Médicale de la Porte Verte et Centre Hospitalier de Versailles
Une équipeDémarrage : avril 2012
Equipe : 3 gestionnaires de cas
Formation d’origine • 2 travailleurs sociaux • 1 infirmière
Objectif: suivi de 35 personnes par
gestionnaire de cas
Pas de sectorisation
Les orientations :
Les « cas », quels cas ?
CCAS
Mandataire judiciaire
11 %
4 %
82 %
1 % chacun
Où sont-ils ?
Les « cas », quels cas ?
60 %
1%
7 %
5 %
4%
10%
3%
5 %
4 %
1%
Statistiques
Sexe Age
Isolement Incuries et/ou Diogène
Troubles cognitifs
28
14
20 22 30
12
Total Femme Homme
71%
28%
66%
33%
OUI NON
52%47%
Principaux résultats constatés :
Principaux progrès restant à accomplir en matière de coopérations territoriales :
• La personne accompagnée au centre de la stratégie d’accompagnement ( écoute)• L’apaisement : de la personne et des aidants ( rôle d’advocacy du professionnel)• Des cheminements plus fluides vers l’institution
( parcours d’admission / visite d’admission)• Partenaires plus disponibles car organisation collective et partage des missions
• Une stratégie nationale multidimensionnelle stabilisée à partir des expérimentations
• Décloisonnement / partage d’informations ( rôle du Système d’ Information)• Meilleure lisibilité de l’offre et des missions de chacun sur un territoire donné• Des territoires d’intervention cohérents ( CLIC , RESEAUX , MAIA, PAERPA)
permettant une organisation concertée efficace vers le guichet intégré
Paris la Villette – Cité des Sciences et de l’industrieLundi 25 et mardi 26 novembre 2013
RESEAU EPSILON
ORIENTATION MAIA
Prise de contacts avec la famille
Suivi sanitaire (MT; Epsilon+ kiné+ ortho)
SAP1h30/jour
Visites de bénévoles
PACT Yvelines(dossier constitué)
MDPHPlan d’aides humaines
DEMARCHES INITIEES
Mme B, 60 ans-Maladie d’Alzheimer-Spondylarthrite ankylosante-Procédure de divorce-2 enfants au domicile-Souhait de maintien de l’autonomie et de la vie sociale
PREMIERE SITUATION : présentation
EVALUATION GEVA-A MAIA
Volet familial, social et budgétaire
Volet activités et réalisations effectives
Volet des aspects médicaux
Volet psycho-comportemental et
cognitif- Départ auxiliaire de
vie trop intrusive- Visites manquées
des bénévoles (oublis)
- Ressources financières limitées
- Besoin de répit des aidants qui travaillent ou étudient
- Troubles mnésiques et cognitifs avancés
- Difficultés de Mme à appréhender les troubles cognitifs
- Refus des aides (IDE et auxiliaire)
- Arrêt du kiné (oublis)
- Perte de poids importante
- Douleurs dues à la SA et accentuées par arrêt kiné
- Bonne intégration dans parcours de soin
- Ennui de Mme- Besoin de
stimulation pour initier les AVQ
- Arrêt récent des loisirs
DEBUT ACCOMPAGNEMENT GDC
Volet familial, social et budgétaire
Volet activités et réalisations effectives
Volet des aspects médicaux
Volet psycho-comportemental et cognitif
- Mise en lien avec bénévoles pour rdv (travail autour agenda)
- Mise en lien avec AS MDPH pour changement de SAP demandé par Mme
- Aménagement de l’habitat (hébergement temporaire; financement)
- Temps d’écoute pour faire émerger les attentes
- Projet à moyen terme : demande de Mme de retrouver un groupe de parole à proximité
- Recherche et mise en place d’un kiné à domicile
- Coordination avec le réseau de santé
- Travail autour du repas (acceptation d’une auxiliaire de vie)
- Projet à moyen terme : développement des activités de loisirs
POURSUITE ACCOMPAGNEMENT GDC
Volet familial, social et budgétaire
Volet activités et réalisations effectives
Volet des aspects médicaux
Volet psycho-comportemental et cognitif
- Améliorer aménagement domicile ( SDB et cuisine)
- Changement de SAP- Dossier retraite à organiser
( ressources )- Accompagnement démarches
liées au divorce- Soutien aux aidants / acceptation
et épuisement
- Accompagnement des troubles de la fonction cognitive ( gestion des clés)
- Fréquentation régulière d’un ADJ spécifique malades jeunes
- Accompagnement des troubles liés à la maladie d’ Alzheimer
- Réduire les douleurs liées à la maladie rhumatismale
- Evaluer et prévenir les difficultés à la marche
- Travail autour du repas (acceptation d’une auxiliaire de vie) – poursuite
- Prévenir la perte de poids ( récent)
- Projet : développement des activités de compensation /culture - loisirs - poursuite
CCAS
ORIENTATION MAIA
Difficultés / vie sociale
Difficultés administratives et financières ( précarité +)
Refus d’aide et de soins
Isolement
Sollicitations fréquentes et inappropriées du partenaire
orienteur
Pathologie évolutive et déficit sensoriel ++
Mme R, 76 ans-Maladie d’Alzheimer suspectée-Surdité non appareillée-Veuve-3 enfants vivant loin-Souhait de maintien de l’autonomie et de la vie sociale-Vit en Foyer Logement Municipal de puis 3 ans
DEUXIEME SITUATION : présentation
DE L’EVALUATION GEVA-A MAIA PSI
Volet familial, social et budgétaire
Volet activités et réalisations effectives
Volet des aspects médicaux
Volet psycho-comportemental et
cognitif- Eloignement de la famille >> prévenir et contenir les conséquences
- Activités de la vie sociale >> permettre participation : chant , théâtre
- Budget >> évaluer besoins et trouver des aides ( ex : mutuelle)
- Troubles de la mémoire > > évaluer et traiter
- Perte auditive >> évaluer, traiter, contrôler
- Etat bucco dentaire
>> évaluer et traiter- Etat dépressif >>
surveiller- Médicaments >>
surveillance de la prise
- Impossibilité de prendre seule les transports > compenser
- Activités de la vie quotidienne > évaluer capacités : toilette, ménage, cuisine
ELEMENTS D’ORIENTATION
AXES D’ ACCOMPAGNEMENT GDC
Volet familial, social et budgétaire
Volet activités et réalisations effectives
Volet des aspects médicaux
Volet psycho-comportemental et cognitif
- Travail avec la famille :o Explicitation des incapacitéso Coopération pour un projet de vie
réalisteo Meilleure mobilisation des aidants- Social / budgétaire :o Recherche d’une mutuelle et son
financemento Développer des activités sociales
malgré la pénurie de bénévoles et d’activités possibles en dehors de la résidence
- Remédier à l’apparition des difficultés praxiques ( machine à laver, toilette)
- Permettre la gestion des activités domestique – en sécurité – par Madame le plus possible
- Bilan mémoire et diagnostic : maladie d’ Alzheimer diagnostiquée de façon nette.
o Travail sur annonce du diagnostic
- Des hallucinations visuelles sont apparues en cours d’accompagnement
o Mise en place de professionnels ( orthophoniste, kiné ) pour aider à l’adaptation et au repérage
o Augmentation fréquence des passages de l’infirmière avec de nouvelles missions ( traitement à adapter et pose/dépose de l’appareil auditif)
LES PARTENAIRES DE LA GDC
Médecin traitantPsychologue du réseau de santéCabinet infirmierAudioprothésisteMédecin de consultation mémoireGériatre hospitalier( Georges Pompidou)ORL
Assistant de vie libéral
3 enfants : 1 en région parisienne – 2 à l’étranger1 sœur cadette à Lyon
Personnel du Foyer logementA.S et CESF de secteurA.S de la CGLA.S de la CRAMIF
ENTOURAGE
AUTRESPARTENAIRES SANITAIRES
PARTENAIRES SOCIAUX/ MEDICO SOCIAUX