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CARTAS AL DIRECTOR

Parálisis de cuerda vocal yestadificación del carcinomabroncogénico

Sr. Director: El carcinoma broncogénicoes la neoplasia más frecuente y la mayor cau-sa de mortalidad por cáncer en los varones1.Su histología y la estadificación o clasifica-ción de la extensión anatómica derivada de laevaluación del TNM son los parámetros másutilizados en la planificación terapéutica y laestimación pronóstica en la actualidad1. En elcarcinoma broncogénico no microcítico, estaclasificación está unificada internacionalmen-

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te desde hace más de 15 años, y en la últimarevisión, efectuada en 1997, se ajustaron es-pecialmente algunos problemas detectados enlos estadios más iniciales y el IIIA, aunqueaún existen situaciones especiales no defini-das o más controvertidas, como en el casoque a continuación presentamos, las cualesdeberán tomarse en consideración en futurasrevisiones1,2.

Varón de 69 años, ex fumador de 20 paquetes/año sin antecedentes patológicos de interés, que re-fería aumento de la tos y síndrome constitucionalcon pérdida de 7 kg, que en los últimos 15 días sehabía acompañado de disfonía por una parálisiscompleta de la cuerda vocal izquierda. En el restode la exploración, presentaba un buen estado gene-ral sin adenopatías periféricas palpables y un índicede Karnofsky del 80%. La auscultación cardíaca yla respiratoria fueron normales. La radiografía detórax demostró la presencia de una masa hiliar iz-quierda que en la tomografía computarizada de tó-rax (fig. 1) presentaba un amplio contacto con elmediastino, lo que hacía pensar en su invasión, conpequeñas adenopatías homolaterales de tamaño nosignificativo. No había signos de afectación infra-diafragmática y era compatible con un estadio clíni-co IIIB (CT4NXM0.). El hemograma, la coagulacióny la bioquímica eran normales, al igual que el elec-trocardiograma, la ecografía abdominal y las prue-bas funcionales respiratorias. La broncoscopia reve-ló la presencia de una mucosa infiltrativa en ellóbulo superior izquierdo y en el espolón de su divi-sión con el lóbulo inferior. Las citologías y biopsiasfueron positivas para un carcinoma escamoso.

Se realizó una mediastinoscopia para estableceruna estadificación definitiva previa al tratamiento,sin que se evidenciara la presencia de una infiltraciónmediastínica, con unas biopsias de las adenopatíasaccesibles negativas. Ante estos resultados se realizóuna toracotomía exploradora con posterior neumec-tomía izquierda y resección ganglionar, y se estable-ció una estadificación definitiva final PT3N2M0, sincomplicaciones ni la confirmación de la infiltracióndel nervio recurrente. Con posterioridad desapare-ció la disfonía y se normalizó la voz.

El carcinoma broncogénico es la causa dehasta el 43% de las parálisis unilaterales decuerda vocal, en cuya presencia es recomen-dable descartar este tipo de neoplasias en to-dos los casos3. Este tipo de afección puedeser la forma de presentación de un carcinomapulmonar que permite clasificarlo como T4(estadio IIIB) y rechazar inicialmente un tra-tamiento quirúrgico en la mayoría de las oca-siones1,2. La parálisis es consecuencia de unainfiltración directa del nervio recurrente la-ríngeo por una neoplasia localmente avanza-da, una afección metastásica o adenopática

vecina. No obstante, la parálisis de la cuerdavocal podría ser sólo secundaria a una com-presión intratorácica por el mismo tumor olas estructuras desplazadas, o a una inactiva-ción fisiológica muscular, sin llegar a una in-filtración directa que sería difícil de diferen-ciar sólo con la tomografía computarizada,como en nuestro caso, para constituir unaforma más inicial que permitiría sospechar lapresencia de un carcinoma pulmonar y re-considerar a algunos pacientes clasificadosinicialmente como T4N0M0, que podrían te-ner un mejor pronóstico y la posibilidad derecibir un tratamiento quirúrgico2,4-6. Estoshallazgos han hecho que nuestro comité decáncer pulmonar se plantee la necesidad deuna valoración más exhaustiva de estos pa-cientes, sin descartar inicialmente la cirugíay destacando la importancia de exploracio-nes más invasivas para confirmar la verdade-ra clasificación anatómica, que debería con-siderarse en aquellos casos con este tipo deparálisis.

M. Haro Estarriol, F. Sebastián Quetglás

y M. Rubio Garay

Sección de Neumología. Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. Girona. España.

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Fig. 1. Tomografía compu-tarizada torácica, donde seobserva una masa hiliarizquierda con signos de in-filtración mediastínica.