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UNIVERSITE MOHAMMED V - SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
AAnnnnééee :: 22001144 TThhèèssee NN°° :: 111111
PLAIE VERTEBRO-THORACIQUE PAR ARME A FEU
A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE
THESE
Présentée et soutenue publiquement le:………. …………….
PAR Mr. EOM Lesly MAKELE
Né le 03/04/1984 à Pointe noire (CONGO)
Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine
DE L’ECOLE ROYALE DU SERVICE DE SANTE MILITAIRE FORCES
ARMEES ROYALES
Mot clés : Plaie thoracique, lésion par balle, Plaie vertébro-médullaire
JURY
Mr. B. EL MOSTARCHID PRESIDENT Professeur de Neurochirurgie
Mr. S. SIAH RAPPORTEUR Professeur d’Anesthésie-Réanimation
Mr. A. KETTANI Professeur d’Anesthésie-Réanimation
Mr. K. ABOUELALAA Professeur de d’Anesthésie-Réanimation
JUGES
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET
PHARMACIENS PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981 Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982 Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
Novembre 1983 Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie
Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985 Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
Dédicaces
Je dédie cette thèse à……….
Dieu tout puissant, maitre des circonstances et des temps, lui qui m’a toujours soutenu, qui m’a donné le souffle de vie, une famille merveilleuse et une carrière, lui qui a toujours exaucé mes prières.
Je prie DIEU de m’accorder humilité, bons sens et sagesse de toujours utiliser cette précieuse connaissance pour porter secours à l’humanité.
Ainsi soit-il !!!
A MON PAYS LE CONGO,
Terre des ancêtres, ce pays qui m’a vu naitre, qui
m’a offert les bases de la connaissance dont je
profite aujourd’hui, ce pays dont les fils écriront
sans doute l’histoire de ce continent africain que
nous aimons tant.
ET
AU ROYAUME DU MAROC
ma patrie d’adoption, véritable havre de paix
condition sine qu’anone pour des études réussies. Ici
je me suis toujours senti comme chez moi.
A SON EXCELLENCE Denis Sassou Nguesso
PRESIDENT DE LA REPUBLIQUE DU CONGO et CHEF
SUPREME DES ARMEES
A FEU sa Majesté le Roi Hassan II
Que DIEU l’accueille en sa sainte Miséricorde
A sa majesté le ROI MOHAMMED VI,
CHEF SUPREME et Chef d’Etat-major Général des
FORCES ARMEES ROYALES
Que DIEU glorifie son règne et le préserve
A Monsieur le Médecin Général de brigade Ali Abrouk,
Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales.
En témoignage de notre grand respect et notre
profonde considération
A Monsieur le Médecin colonel major DIMOU M’BAREK
Professeur d’Anesthésie -Réanimation
Médecin Chef de l’HMIMV
En témoignage de notre grand respect et notre
profonde considération
A MONSIEUR LE Médecin Colonel Major ABDEL HAMID HDA
PROFESSEUR DE CARDIOLOGIE
DIRECTEUR DE L’ERSSM et de l’ERMIN
En témoignage de notre grand respect et notre
profonde considération
A Monsieur le Médecin-Général Pascal IBATA
Directeur Central du Service de Santé Militaire des Forces Armées
Congolaises.
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération.
A monsieur le capitaine de vaisseau Marcel Ngouya
Attaché de Défense de la République du Congo auprès du Royaume du
Maroc,
En témoignage de notre grand respect et notre profonde
considération
A Monsieur le Capitaine Arnaud Cesar Pangamboa Ossengue
Secrétaire près du Cabinet de Défense de L’ambassade du Congo
auprès du Royaume du Maroc.
Plus qu’un chef, vous êtes un grand frère sur qui nous compterons
toujours,
Puisse Dieu dans sa sagesse infinie vous comble de bonté et de
bonheur.
A tout le personnel de l’Ecole Royale du Service de Santé Militaire et
de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V.
Merci pour tout.
A la mémoire de mon très cher père BIKINDOU jean
J’aurais bien voulu que tu sois là et partager ce moment important
avec toi,
Je ne regrette pas de t’avoir eu comme père,……
Par ce travail j’ai voulu t’honorer et te dire que tu peux être fière
de ton fils.
Que ton âme repose en paix.
A ma très chère mère julienne MOULOUNDA TSONI
Aucun mot aussi expressif qu’il soit ne saurait remercier à sa juste
valeur l’’être qui a consacré sa vie à parfaire notre éducation avec un
dévouement inégalable associé à beaucoup de sacrifice. Merci maman.
T’es celle qui a toujours cru en moi, qui m’a toujours encouragé, et
qui a très souvent vu juste dans plusieurs aspects de ma vie.
Tu m’as toujours comparé à un drapeau, et pour toi je me dois de
flotter le plus haut possible…
J’espère ne jamais te décevoir et être toujours à la hauteur de tes
attentes.
Puisse DIEU te préserver et t’accorder santé, bonheur et te garder
longtemps près de nous et te bénir infiniment.
A mes sœurs Françoise, Mireille, Alda
Vous êtes mes adorées, et je donnerais tout pour vous,
Merci pour votre soutient, vos encouragement, vos conseils
Que Dieu vous garde.
A mes frères Parfait, Joseph et Claude,
Je suis très honoré d’être de la même famille que vous, je vous dédie
ce travail en reconnaissance de votre amour pour moi ainsi que de toute
l’affection que je vous porte et des profonds sentiments fraternels qui
nous unit.
A mon cousin et grand frère Jacques KILOUBI, à ma cousine et
grande sœur Denise PEMISSI
Merci pour votre soutient
A mes neveux Gaden, Risquet, Daisi , axel et junior, à mes nièces
Ornella, Colombe et Grâce.
Je vous aime.
A la promotion colonel Auguste MBONGO de l’Ecole Militaire
Préparatoire Général Leclerc
Les gars, comme on dit chez nous, vous êtes ma seconde famille et je
profite de l’occasion pour vous dire merci pour tous les bons moments
passés ensemble. AET je suis AET je le serais toujours.
A tous mes anciens de l’ERSSM toute nationalité confondue,
A tous mes jeunes de l’ERSSM toute nationalité confondue
En reconnaissance de cette nouvelle famille à laquelle je suis lié à
vie, puisse Dieu vous bénir et vous donner la force d’exercer le métier
de santé avec dignité ou que vous soyez.
A tous mes promotionnaires de l’ERSSM particulièrement à Nasser,
Nassirou, Claude, Keith, Jean Jacques, Roger, Cheik Omar, YO, Cheik
Ismaël, Blintin, Noella, Severe, Ange, Karen, Sergine, Magalie,
Doumbia, Adiko, Fabrice, Arsene, Bertin, Fredy, Dominique, Marielle,
Betina, Elysee.
La promotion efficace. Vous resterez à jamais gravé dans mon
cœur.
A toute la communauté congolaise de l’ERSSM
Merci pour votre soutient et plein succès dans vos activités de tous les
jours
Remerciements
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY
MONSIEUR E L M O S T A R C H I D B . Professeur de Neurochirurgie à l’Hôpital Militaire
Mohammed V de Rabat.
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider notre
jury de thèse.
Nous vous remercions très vivement de la bienveillance et de
l’attention dont vous nous entourez.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre profond
respect et nos vifs remerciements.
A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE : MONSIEUR S. SIAH
Professeur d’anesthésie-réanimation a l’hôpital militaire
Mohammed v de rabat.
Nous vous remercions pour la gentillesse avec laquelle vous avez
dirigé ce travail.
Vous nous avez accordé votre attention, et guidé de vos conseils
pour réaliser ce travail, en nous consacrons avec beaucoup d’amabilité
une partie de votre précieux temps.
Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de ma haute
considération et de ma profonde reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR A. KETTANI
Professeur d’Anesthésie- Réanimation au CHU IBN
SINA de Rabat.
Nous sommes très touchés par la spontanéité avec laquelle vous
avez accepté de juger notre travail.
Nous sommes très honorés de votre présence parmi notre jury de
thèse.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre vive
gratitude et de nos respectueux sentiments.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR K ABOUELALAA
Professeur d’Anesthésie-Réanimation à l’Hôpital
Militaire Mohammed V de Rabat.
Nous sommes profondément reconnaissants de l’honneur que vous
nous faites en acceptant de juger ce travail.
Nous avons apprécié votre accueil bienveillant, votre gentillesse
ainsi que votre compréhension.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre grande
attention et notre profond respect.
Listes des tableaux et figures
Listes des figures
Figure 1 : Radiographie du thorax après lobectomie inférieure gauche.
Projectile intrathoracique logé dans le corps vertébral de D12.
Figure 2 : Myélographie montrant la balle dans canal médullaire à hauteur de
D 12.
Figure 3 : Vue peropératoire de la balle dans le canal vertébral, après
ouverture et section de la moelle exposée.
Figure 4 : Vue de profil de la balle, après extraction lors du geste
neurochirurgical.
Figure 5: Vue de face de la balle après extraction chirurgicale.
Figure 6 : anatomie du thorax : le contenant
Figure 7 : anatomie du thorax : le contenu
Figure 8: Armes de poing
Figure 9: Armes d’épaule
Figure 10: Différents types de munitions
Figure 11 : Profil lésionnel d’une balle.
Figure 12: Différents types de profil lésionnel.
Figure 13 : Application au thorax des notions de balistique lésionnelle.
Figure 14: Classique « aire éloquente de Mondor », correspondant à la
projection des cavités cardiaques sur la paroi antérieure.
Aire cardiaque (a) ou cardiac box (b) [1, 2].
Figure 15 : Orientation lésionnelle selon la topographie de la plaie.
Figure 16 : Dispositif d’autotransfusion
Figure 17 :Système d’autotransfusion type PLEUR-EVAC Système
Figure 18 : Arbre décisionnel. Accueil d’un traumatisé du thorax en salle
d’urgence vitale (SAUV) et au bloc opératoire.
Figure 19 : Dispositifs de mise en place d’un drain
Figure 20: Sites de mise en place d’un drain pleural.
Figure 21 : Système de drainage à usage unique
Figure 22 : Valve de Heimlich
Liste des tableaux.
Tableau 1 : Indications chirurgicales devant un traumatisme thoracique chez un
blessé stable.
Tableau 2 : Indications de la thoracoscopie dans les traumatismes pénétrants du
thorax.
Tableau 3 : Principes du Damage Control Resuscitation.
ABREVIATIONS
Liste des abréviations
AB : Arme blanche
AF : Arme à feu
ATLS : Advanced Trauma Life Support
CGR : Concentrés de globules rouges
cm3 :Centimètre cube
cm3/h :Centimètre cube par heure
CP : Concentrés plaquettaires
DCR : Damage Control Resuscitation
D11 : Onzième vertèbre dorsale
D12 : Douzième vertèbre dorsale
FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma
HEMS: Helicopter Emergency Medical Service
PFC: Plasma Frais Congelé
SAUV: Salle d’urgence vitale
SFAR : Société Française d’Anesthésie- Réanimation
SMUR : Structures mobiles d’urgences et de réanimation
T11 : Onzième vertèbre thoracique
T12 : Douzième vertèbre thoracique
2EIC : Deuxième espace intercostal
4EIC : Quatrième espace intercostal
5EIC : Cinquième espace intercostal
SOMMAIRE
I. Introduction ........................................................................................... 1
II. Observation ............................................................................................ 3
III. Discussion ............................................................................................. 10
A-Epidémiologie .............................................................................. 11
B-Rappel anatomique ..................................................................... 11
C- Rappel sur la balistique ............................................................. 15
1-Définition ................................................................................... 15
a –Balistique initiale ............................................................. 15
b-Balistique intermédiaire ..................................................... 18
c-Balistique terminale ........................................................... 19
D-Mécanismes lésionnels : Notions de balistique terminale ....... 24
E-Topographie lésionnelle .............................................................. 30
1-L’atteinte cardiaque ................................................................... 30
2-L’atteinte des gros vaisseaux ..................................................... 32
3-L’atteinte de la paroi thoracique ................................................ 32
4- L’atteinte du parenchyme pulmonaire ...................................... 33
5-L’atteinte trachéo-bronchique .................................................... 33
6-L’atteinte œsophagienne ............................................................ 34
7-L’atteinte diaphragmatique ........................................................ 34
8-L’atteinte du rachis ................................................................. 35
9-Lésions extra-thoraciques .......................................................... 41
F-Spécificités Militaires .................................................................. 42
G-Pris en charge d’un traumatisé balistique du thorax .............. 44
1-Aperçu sur le SAMU ................................................................. 44
2-Prise en charge préhospitalière .................................................. 47
3-Prise en charge hospitalière ...................................................... 55
a-Chirurgie ............................................................................ 64
b-Réanimation ....................................................................... 66
c-Drainage thoracique ........................................................... 68
IV- Conclusion ........................................................................................... 81
V- Résumé .................................................................................................. 83
VI-Références bibliographiques .............................................................. 87
1
INTRODUCTION
2
Les traumatismes balistiques du thorax se définissent comme l’ensemble des
lésions traumatiques d’origine projectilaire, ouvertes ou fermées intéressant
les parois thoraciques et éventuellement le contenu viscéral, siégeant entre la
base du cou, la limite des côtes et le diaphragme. Il s’agit des lésions
fréquentes et graves caractérisées par la multiplicité des tableaux cliniques et
la fréquence des lésions associées, en particulier abdominales.
Cinquante pour cent à 80% d’entre eux sont traités par un simple drainage
pleural. Une intervention chirurgicale n’est mise en œuvre en fonction des
centres que dans 5% à 30% des cas [1,2].les indications de ce traitement
chirurgical sont variables, fondées en premier lieu sur l’état hémodynamique
du patient puis sur le bilan clinique et paraclinique et, parfois sur l’évolution
clinique de ces patients. Par ailleurs, leur prise en charge pluridisciplinaire a
permis une amélioration de la survie et du pronostic par les progrès de la
réanimation, du traitement et de l’imagerie moderne combinés à une
évacuation rapide médicalisée vers l’échelon hospitalier.
Il reste néanmoins que le but principal de notre travail à travers un cas
clinique est de connaitre la prise en charge en pré hospitalier et en hospitalier
d’une plaie vertébro-thoracique par arme à feu.
3
OBSERVATION
Il s’agit d’un homme âgé de 26 ans sans antécédents notables victime d’une
agression par arme à feu. Il est déposé au service des urgences par des
membres de la famille et amis.
L'examen clinique à l’admission, retrouve une plaie par balle de
l'hémithorax gauche. L’orifice d'entrée est situé en dessous de la pointe de
l'omoplate gauche. Absence d'orifice de sortie. Il existe une paraplégie avec
cependant, une persistance de la sensibilité au niveau des cuisses.
Une radiographie pulmonaire réalisée aux urgences a mis en évidence un
hémothorax gauche et une balle située au niveau du rachis.
Du fait de la dégradation hémodynamique, le patient est amené très
rapidement au bloc opératoire où une résection-suture de la veine intercostale
basithoracique gauche avec lobectomie inférieure gauche a été réalisé.
Au cours du geste thoracique, la transfusion de 3 concentrés érythrocytaires et
de 2 plasma frais congelés auront été nécessaires. La chirurgie se termine par
la pose de deux drains thoraciques inférieurs gauches l’un antérieur l’autre
postérieur (Figure 1).
La stabilisation secondaire hémodynamique et ventilatoire du patient ont
permis la réalisation d’explorations complémentaires affinant le bilan
lésionnel initial. Ainsi, un scanner thoraco-abdomino-pelvien a retrouvé,
outre les lésions thoraciques et les deux drains posés en place, le projectile en
situation intracanalaire à hauteur de T12. L’examen abdominal n'a recelé
aucune anomalie.
4
La myélographie a retrouvé un aplatissement médullaire (Figure 2).
Le patient est pris en charge en neurochirurgie. L’indication d’une chirurgie à
visée stabilisatrice est posée. Le geste a par ailleurs permis d’objectiver la
section complète de la moelle épinière par le projectile, retiré sans difficulté
particulière (Figure 3)
Le patient est retourné par la suite en réanimation.
L’examen clinique a retrouvé un patient sédaté par du propofol à la seringue
électrique, le score de Glasgow est à 3, les pupilles sont réactives et
symétriques.
Il est noté une paraplégie flasque. L’auscultation pulmonaire est symétrique,
le drainage est efficace, il n’y a pas de crépitation neigeuse.
La radiographie pulmonaire a montré une sonde d’intubation juste au-dessus
de la carène. Les drains thoraciques sont en place.
A J+2, le patient a bénéficié d’une ablation de son drain thoracique gauche
postérieur. Le drain antérieur a été laissé en place.
Le patient a pu être extubé à J+4 avec mise sous oxygène au masque normale.
La kinésithérapie respiratoire étant réalisée sous analgésie par Morphine à la
seringue électrique.
A J5 a été réalisée, l’ablation de son drain thoracique antérieur.
L’évolution a été favorable, le patient est muté en neurochirurgie puis en
rééducation fonctionnelle pour réhabilitation.
5
Figure 1 : Radiographie du thorax après lobectomie inférieure gauche.
Projectile intrathoracique logé dans le corps vertébral de D12.
6
Figure2.Myélographie : balle dans le canal médullaire à hauteur de D12
7
Figure 3: vue peropératoire de la balle dans le canal vertébral, après
ouverture durale et section de la moelle exposée.
8
Figure 4 : vue de profil de la balle, après extraction lors du geste
neurochirurgical.
9
Figure 5 : vue de face de la balle après extraction chirurgicale
10
DISCUSSION
11
A-Epidémiologie
Une étude épidémiologique française a colligé, sur une période de 10 ans,
22000 plaies par armes à feu et armes blanches [3]. Elle retrouvait une
topographie lésionnelle différente pour les plaies par armes à feu et celles par
armes blanches. Les premières touchent préférentiellement l’extrémité
céphalique, les secondes le tronc (thorax et abdomen). Les plaies par armes
représentent en France 5 à 13% des traumatismes et 1% de la totalité des
victimes prises en charge par les SMUR [4,5]. Le ratio arme blanche/arme à
feu est variable en fonction des pays. En France, ce rapport varie selon les
auteurs de 3/2 à 6/1 [3,5,6]. Aux États-Unis, ce rapport est inversé allant de 2
plaies par arme à feu pour une plaie par arme blanche en Caroline du Nord à 9
pour 1 [7–9].Les patients, essentiellement des hommes, sont jeunes : 34 ans
pour les plaies par arme blanche et 40 ans pour les plaies par arme à feu. Ces
traumatismes surviennent dans la moitié des cas suite à une agression, dans un
tiers des cas par autolyse [3,10]. La mortalité globale des traumatismes
pénétrants en préhospitalier est de 15 % (6 % par arme blanche et 32 % par
arme à feu) [4,5]. À l’hôpital, elle est évaluée à 8 %, respectivement 2 % et 16
% pour arme blanche et arme à feu [3].
Dans notre observation, il s’agit d’un sujet de sexe masculin, âgé de 26ans,
victime d’une agression thoracique et vertébro-médullaire par arme à feu.
B- Rappel anatomique
Les connaissances anatomiques sont indispensables pour permettre une
compréhension satisfaisante d’un traumatisme pénétrant du thorax. Le thorax
représente l’étage supérieur du tronc, il est limité :
► En haut par le cou et la tête
12
► En bas par le diaphragme
► En avant par les cartilages costaux et le sternum
► Latéralement par les côtes, les muscles intercostaux et les muscles de la
paroi
► En arrière par la colonne vertébrale et les muscles spinaux.
L’étude anatomique du thorax se divise en deux parties :
1- L’anatomie du contenant : étude de la paroi de la cavité thoracique :
a. Paroi antérolatérale du thorax : correspond à la région de la poitrine. Dans
cette région se trouve la glande mammaire.
b. Paroi postérieure du thorax : présente à décrire également 3 régions : la
région vertébrale thoracique, la région scapulaire et la région infra-scapulaire.
c. Orifice supérieur du thorax : correspond à la base du cou.
d. Orifice inférieur du thorax : correspond au diaphragme et sépare le thorax
de l’abdomen.
2- L’anatomie du contenu : la cavité thoracique peut être divisée en trois
régions distinctes :
a. La région médiastinale : centrale
b. Les deux régions pleuro-pulmonaires : périphériques
13
Figure 6 : anatomie du thorax : le contenant [111].
14
Figure 7 : anatomie du thorax : le contenu [111].
15
C – Rappel sur la balistique
1-Définition :
D’après le dictionnaire Petit Robert, la balistique est la science du mouvement
des projectiles et des engins uniquement soumis aux lois de la gravitation.
En pratique, le terme balistique est utiliser pour étudier l’ensemble des
phénomènes auxquels est soumis le projectile du départ du coup jusqu’à la fin
de son interaction avec la cible.
On distingue ainsi : la balistique interne (initiale), la balistique
intermédiaire(ou de bouche) et la balistique terminale (encore dite
lésionnelle).
a-Balistique interne (ou initiale) :
Correspond à tous les phénomènes qui se développent et évoluent tant que le
projectile n’a pas quitté le canon. Elle traite des phénomènes chimiques et
physiques se produisant à l’intérieur du canon.
Cette notion de balistique initiale nous conduit à distinguer d’un côté les
armes de poing et de l’autre les armes d’épaule.
Les armes de poing sont des armes qui s’utilisent à une ou deux mains, ce
sont des lanceurs de petite taille pesant 1à 2 kg avec deux principes de
fonctionnement radicalement différents. Dans cette catégorie, on regroupe :
► Les revolvers (de l’anglais « to revolve » : tourner) sont équipés d’un
barillet tournant amenant à chaque coup tiré une nouvelle cartouche devant le
canon. Ces armes à répétition, popularisées par les films sur la conquête de
l’Ouest américain n’ont qu’une capacité de 5à 8 coups. D’une grande
précision, elles offrent une bonne marge de sécurité dans leur manipulation.
16
► Les pistolets sont toutes les armes de poing qui ne sont pas des revolvers.
Ce sont des armes soit à un coup, soit semi-automatiques à culasse mobile
alimentées par des chargeurs de 6 à 8 cartouches. Après mise en place de la
première cartouche, la suivante est automatiquement installée grâce à
l’énergie libérée par le coup précédent.
Ces armes ont pour inconvénient de s’enrayer, en revanche, elles possèdent
une capacité de feu plus importante encore augmentée par la possibilité de
disposer de plusieurs chargeurs. Les munitions les plus répandues pour ces
armes de poing sont :
●le « 22 long riffle » : balle très légère de 3g ayant une vitesse initiale de
250 à 400m /s selon la charge de poudre (22 court, 22 long).
Destinée au tir de compétition et de loisirs, cette munition est tirée par
une arme à un coup, très diffusée en Europe car en vente quasi libre jusqu’à
ces dernières années ;
●le « 9mm Parabellum » : balle de 8g avec une vitesse de sortie de 370
m/s (c’est la munition usuelle des forces de Police et de Gendarmerie) ;
●le « 38 spécial » : balle de 8 à 12 g avec une vitesse de sortie de
300m/s, cette munition est tirée par un revolver ;
●le « 357 Magnum » : tirée aussi par un revolver, la balle est identique à
celle du « 38 spécial » mais avec une vitesse initiale de plus de 500m/s ;
●le calibre « 11,43 » :c’est la munition du fameux colt 45 qui propulse
une balle lourde de près de 15g à 280m/s.
17
C’est donc la munition du grand banditisme en raison du nombre très
élevé de ces armes restées en Europe de l’Ouest après la seconde guerre
mondiale ;
●les cartouches à grenailles : Tirées par des armes dites de
« défense »,copies conformes de modèles authentiques, ces munitions
propulsent à la bouche du canon de 20 à 100pétits plombs avec une vitesse
initiale de 200m/s[11].Elles sont aujourd’hui soumises à réglementation en
raison des lésions majeurs qu’elles engendrent en particulier à bout portant.
Les armes d’épaule sont des armes qui imposent un appui sur l’épaule ou à la
hanche en raison de leur poids et/ou de leur recul important à cause de
l’importante charge de poudre de leurs munitions. Dans cette catégorie, on
distingue :
► Les armes de guerre ; particulièrement les fusils équipés de dispositif de
visée très performant des tireurs d’élite utilisés en pratique civile par les unités
spécialisées de la Police ou de la Gendarmerie. Les fusils d’assaut sont des
armes automatiques ou semi-automatiques qui utilisent deux types de
munitions différentes :
●le 7,62 x 39 qui est la cartouche des armées de l’ex bloc de l’Europe de l’Est
parmi lesquelles se trouve la très célèbre Kalashnikov AK 47 (balle de 8g,
vitesse de 700m/s)
●le 5,56 x 45 du M16 Américain ou du FAMAS Français, qui est une petite
balle de 3,40g avec une vitesse approchant les 1000m/s.
Ces armes ne sont plus du domaine exclusif des conflits armées.
18
► Les armes de chasse; elles sont très répandues en France pour des raisons
de spécificités culturelles en particulier en milieu rural. A canon lisse, souvent
multiple (superposés ou juxtaposés), elles tirent des cartouches chargées de
plombs ou de balles à ailettes dites « à sanglier »particulièrement délabrantes.
Le calibre le plus répandu des cartouches tirées avec ces armes est le calibre
12 (18,54mm de diamètre). Il correspond au nombre de balles que l’on
pouvait couler dans une livre de plomb. Ces armes sont en vente libre et dans
cette catégorie des armes de chasse, il faut citer les fusils « à pompe » à
répétition manuelle.
Les balles peuvent être :
●chemisées, c’est-à-dire constituées d’un noyau le plus souvent en plomb
recouvert d’une chemise métallique de maillechort (cuivre, nickel, zinc),
d’acier ou de laiton. Elles sont de forme cylindro-ogivale et sont les seules
autorisées par les conventions de la Haye dans le cadre d’un usage militaire ;
●en plomb nu, (donc très déformable) dont la forme varie en fonction de son
utilisation (cylindro-ogivale, tronconique, à pointe creuse très expansible à
l’impact, …
●semi-chemisées, la partie avant de la balle est en plomb nu et à l’impact se
déforme.
b- Balistique intermédiaire :
Elle traite des phénomènes chimiques et physiques se produisant au moment
précis où le projectile quitte le canon. En effet, c’est l’étude du trajet compris
entre la sortie du canon et l’arrivée au contact de la cible. En pratique civile,
les distances de tir sont souvent courtes : quelques mètres dans les fusillades
19
de rue ou bout portant ou même touchant dans la plupart des suicides par
armes à feu. Les régions les plus fréquemment atteintes dans ce dernier cas
sont les régions temporales pour l’extrémité céphalique et la zone précordiale
[12]. La trajectoire intermédiaire est donc rectiligne.
En cas de rencontre du projectile avec un obstacle situé sur la trajectoire
(carrosserie d’automobile, vitre, membres, etc.…) la balle va certes perdre une
partie de son énergie, mais va aussi se déformer, modifier son axe de rotation
(axial) en basculant, emporter d’éventuel particules de la structure traversée.
Tout cela est de nature à augmenter encore plus les dégâts occasionnés par le
projectile une fois arrivé sur la cible [13]. Ces modifications
comportementales de la balle dépendent enfin de son poids, de sa vitesse, de
sa forme, de sa résistance à la contrainte et de son homogénéité.
En cas de tir à plus grande distance, certains projectiles ont leur centre de
gravité éloigné du point d’application de la résultante des forces de poussée et
sont donc naturellement déséquilibrés avant l’impact.
Les lésions entrainées sont alors plus importantes en raison de la plus grande
surface de contact frontal avec la cible à l’impact.
c-Balistique lésionnelle(ou terminale) :
La balistique terminale concerne les interactions du projectile avec sa cible.
On parle de balistique lésionnelle quand il s’agit des effets produits dans les
milieux d’expérience inertes ou biologiques et en particulier le corps humain.
Le principe de base est que le projectile est conçu pour céder toute ou une
partie de son énergie à l’intérieur du corps humain, cette énergie (E) est
proportionnelle à la masse (M) de la balle et au carré de sa vitesse (V) selon la
20
formule : E =½ MV². On conçoit donc aisément la prédominance du facteur
vitesse sur la masse et donc le calibre de la munition.
En effet, la parfaite connaissance de cette notion de balistique terminale est
fondamentale dans la compréhension des mécanismes lésionnels des
traumatismes par arme à feu.
21
(a)
(b)
Figure 8: Armes de poing [12] :
(a)- Le Smith and Wesson, modèle 629 calibre44Magnum. (b)- Beretta 92A1 9mm
22
(a)
Figure 9: Armes d’épaule [12]
(a)- Le FAMAS G2, fusil d’assaut de l’armée Française
(b)- Le AK47, fusil d’assaut Russe.
23
Figure 10: Différents types de munitions [12]
24
D-Mécanismes lésionnels: notions de balistique terminale
Le comportement d’un projectile a été étudié par la définition de profil lésionnel
(Figure 11) [1] au sein d’un bloc de gélatine. On définit ainsi pour chaque type
de balle, un orifice d’entré, un trajet rectiligne plus ou moins long appelé Neck
puis lorsque la balle a basculé et transmis son énergie, une zone d’attrition
résiduelle dite zone de cavitation permanente (crushing) faite des tissus broyés
définitivement détruits, formant le lit idéal de l’infection et enfin une zone de
cavitation temporaire (stretching) responsable d’un refoulement très brutal et
bref des éléments de voisinage, source de dégâts.
L’association des phénomènes de cavité permanente et temporaire, variable en
fonction des propriétés balistiques de l’agent vulnérant permet de définir pour
chaque type de projectile un profil lésionnel ou « wound profile », en milieu
homogène mou [14].
Ainsi, on distingue plusieurs types de profil lésionnel (Figure 12) :
►le tournoiement correspond à des retournements successifs du projectile
responsable de cavitations temporaires dont la taille est proportionnelle à celle
du projectile. C’est le cas des éclats et de tout projectile ayant perdu son
aérodynamisme, tel qu’une balle ayant ricoché (Figure 12a). Les éclats ajoutent
au crushing et stretching, le cuting, avec effet coupant jusqu’en fin de course
susceptible de léser nerfs et vaisseaux à la différence des balles qui ont tendance
à refouler les éléments en fin de trajectoire ;
►la bascule caractérise les balles blindées des fusils d’assaut.
Tout projectile cylindro-ogival est en effet instable avec une tendance naturelle
à basculer, d’où l’importance de l’effet de rotation provoqué par les rayures du
canon afin de stabiliser le projectile en vol. Après un trajet rectiligne plus ou
moins long au sein du thorax appelé Neck, la balle blindée bascule plus ou
25
moins vite en fonction de ses paramètres (poids, vitesse….), sans se déformer
entrainant une augmentation de la cavité permanente mais également temporaire
(Figure 12b).
Un phénomène de double bascule peut parfois être observé avec la balle de
calibre 7,62 x 39 de l’AK47 Kalashnikov entrainant la formation de deux cavités
temporaires après un Neck de 9 à 25 cm de longueur.
►les balles blindées d’arme de poing, courtes, arrondies, et homogènes sont des
projectiles à basse vitesse (�450m/s) caractérisés par leur stabilité avec pour
profil lésionnel un simple tunnel d’attrition sans cavitation temporaire
importante (Figure 12c) ;
►le champignonnage et la fragmentation sont les deux types de profils
lésionnels des balles non blindées (munitions des forces de l’ordre et des fusils
de chasse) :
-le champignonnage correspond à des projectiles conçus pour s’écraser dès
l’impact avec un tunnel d’attrition de diamètre augmenté par rapport au calibre
initial et une cavitation temporaire immédiate d’autant plus importante que le
diamètre du projectile augmente rapidement c’est l’exemple des balles de grande
chasse, calibre 357 Magnum, et du calibre 38 spécial pointe creuse. Ces
projectiles sans Neck provoquent donc des lésions importantes dès l’orifice
d’entrée (Figure 12d).
-la fragmentation(Figure12e) d’un projectile à l’impact, après un trajet
intrathoracique plus ou moins long, engendre de multiples éclats coupants
réalisant un véritable polycriblage interne avec une probabilité d’atteinte
lésionnelle d’un organe vital très fortement augmentée c’est le cas des balles de
26
grande chasse. Chaque éclat crée ainsi son propre tunnel d’attrition avec une
vaste cavité temporaire [15].
Ce phénomène de fragmentation est aussi observé dans le cas des projectiles à
haute vélocité, tel que la balle de calibre 5,56mm qui équipe divers fusils
d’assaut modernes (Famas, M16), bien qu’il s’agisse d’une balle blindée censée
répondre aux conventions de la Haye, cette munition est en effet caractérisée par
un Neck moyen de 12 cm en parties molles avec un effet de fragmentation
incomplète à courte distance.
►le polycriblage, pour les plombs de chasse ou chevrotines (Figure 12f).
Appliqué au thorax, associant des parties molles plus ou moins homogènes et
des structures osseuses plus ou moins résistantes, le comportement balistique
d’un projectile peut être considérablement modifié à l’origine de déviations,
déformations, fragmentations et de projectiles secondaires (Figure 13). Ainsi le
traitement de ces lésions projectilaires doit toujours être adapté à la plaie, a ses
conséquences et non à l’arme et l’agent vulnérant.
27
Figure 11 : Profil lésionnel d’une balle : 1. Neck ; 2.Cavité temporaire ;
3.Cavité permanente [1].
28
Figure 12 : Différents types de profil lésionnel [2].
a - tournoiement de l’éclat ;
b-bascule des balles blindées de fusils d’assaut ;
c-simple tunnel d’attrition ;
d-champignonnage ;
e-fragmentation projectilaire ;
f-polycriblage par chevrotine.
29
Figure 13 : Application au thorax des notions de balistique lésionnelle [2].
A. Fragmentation intrathoracique d’une balle après rencontre avec le sternum.
B. Balle ayant simplement ricoché sur une cote, fracas ouvert grave par une balle
déstabilisée et fragmentée par la rencontre avec une vertèbre.
C. Polycriblage par chevrotine avec thorax soufflant
D. Plaie borgne avec localisation intracardiaque du projectile et plaie transfixiante de
l’hémichamp pulmonaire gauche par balle au long Neck n’ayant pas rencontré
d’obstacle
30
E-Topographie lésionnelle
Toutes les structures anatomiques thoraciques peuvent être lésées lors d’un
traumatisme pénétrant, de manière isolée ou associée, entre elles ou à des lésions
extra-thoraciques, principalement abdominales:
1-L’atteinte cardiaque
7 à 10 % des blessés du thorax ont une plaie cardiaque [3]. La plupart d’entre
eux (60à 90 % des cas) décèdent sur place [16-18]. Mais les patients qui arrivent
vivants à l’hôpital ont un espoir de survie de 70 à 80 % [18-20]. Les
traumatismes pénétrants par AF sont plus graves que par AB : moins de patients
arrivent vivants à l’hôpital [22]. Les plaies concernent en premier lieu le
ventricule droit puis le ventricule gauche puis les oreillettes [21-22].Le
diagnostic d’une plaie du cœur est évoqué devant un orifice d’entré se situant le
plus souvent à la partie antérieure du thorax, à la classique « aire éloquente de
Mondor »(Figure 16), correspondant à la projection des cavités cardiaques sur
la paroi antérieure, il faut préférer la cardiac box des anglo-saxons limitée en
dehors par les lignes médio-claviculaires, en haut par l’auvent costal. Toute
plaie dont l’orifice d’entrée ou de sortie se situe dans cette aire doit faire
redouter une plaie du cœur [2].
Il n’y a pas de symptomatologie univoque de ces plaies cardiaques. Les patients
peuvent être asymptomatiques, présenter un tableau de tamponnade (surtout
dans les AB), de grand choc hémorragique (plutôt les AF) ou être en état de
mort apparente [18].
31
Figure 14: Classique « aire éloquente de Mondor », correspondant à la
projection des cavités cardiaques sur la paroi antérieure.
Aire cardiaque (a) ou cardiac box (b) [1, 2].
32
2- L’atteinte des gros vaisseaux
L’incidence des plaies pénétrantes des gros vaisseaux chez les patients arrivant
vivants à l’hôpital est de 0,3 à 10 % [8,23]. Par fréquence décroissante, les
vaisseaux lésés sont l’artère sous-clavière, l’aorte descendante, l’artère
pulmonaire, la veine cave, les veines pulmonaires [24]. La symptomatologie est
là aussi très variable, allant du patient asymptomatique au choc hémorragique.
L’atteinte de l’artère sous Clavière passe facilement inaperçue: seuls un tiers
des patients présentent la classique association des «4 P » : Pain, no Pulse,
Palor, Paralysis [21, 25].
3- L’atteinte de la paroi thoracique
Les lésions de la paroi thoracique incluent les simples lésions de la peau et des
tissus mous, les fractures de côte mais aussi les défects pariétaux massifs comme
ceux observés dans les plaies par armes de chasse [26] ou par fragments
d’explosifs. Indépendamment des lésions sous-jacentes, ces lésions pariétales
entraînent une insuffisance respiratoire aiguë d’origine mécanique. Lorsque la
surface de la solution de continuité pariétale est supérieure au 2/3 de la surface
trachéale, l’air extérieur pénètre à l’inspiration préférentiellement par le défect
pariétal, avec perte de toute ventilation efficace (thorax soufflant).
Les lésions de la paroi thoracique incluent aussi les lésions des vaisseaux
intercostaux et des vaisseaux mammaires internes dont le saignement peut
s’extérioriser mais aussi être responsable d’hémothorax, souvent abondants.
33
4-L’atteinte du parenchyme pulmonaire
Les lésions du parenchyme pulmonaire, présentes dans 80 % des cas, entraînent
de manière constante une fuite de sang dans l’espace pleural avec constitution
d’un hémothorax ou d’un hémopneumothorax. Si, dans les lésions
parenchymateuses limitées, ces hémorragies sont rarement massives en raison
des basses pressions régnant dans la circulation pulmonaire et de la haute
concentration en thromboplastine du tissu pulmonaire, elles peuvent toutefois
être importantes dans les lacérations profondes avec atteinte des vaisseaux
pulmonaires ou bronchiques et intéresser 30 à40% du volume sanguin total [27].
Les fuites d’air sont responsables de la constitution d’un pneumothorax. Celui-ci
peut, en cas de fuite aérique importante ou de séquestration dans la cavité
pleurale, devenir suffocant et être à lui seul responsable d’une détresse
respiratoire et circulatoire. Ces pneumothorax compressifs ou suffocants sont
rencontrés dans 2 à 3% des traumatismes pénétrants du thorax [8] et seraient
responsables de 5 % des décès dans les traumatismes pénétrants de guerre [28].
Les lésions parenchymateuses pulmonaires sont soit à type de lacération
correspondant au trajet de l’agent pénétrant, soit à type de contusion.
5-Les lésions trachéo-bronchiques
Ces lésions sont rares, quelques cas par an dans les centres de traumatologie
nord- Américains [29]. Les blessés ayant des lésions trachéo bronchiques
pénétrantes décèdent souvent précocement, sur le terrain, de lésions cardio-
vasculaires associées [30]. Chez les survivants ayant une atteinte trachéale, des
lésions des gros vaisseaux sont retrouvées dans 55% des cas [31].
34
L’insuffisance respiratoire aiguë est au premier plan (60 à 75 % des cas). Un
emphysème sous-cutané (15 à 40 %), un pneumothorax (16 à 60 %) ou une
hémoptysie (20 %) sont observés plus rarement [29]. Les lésions du parenchyme
pulmonaire et de l’arbre trachéo bronchique peuvent être responsables
d’embolie gazeuse systémique en cas de création de fistule aéro-vasculaire. Leur
fréquence est estimée à 4% dans les traumatismes thoraciques sévères [32].
6-L’atteinte œsophagienne
Comme les lésions trachéo bronchiques, les traumatismes pénétrants de
l’œsophage sont rares et souvent associés à des lésions vasculaires ou
cardiaques. À la phase initiale de la prise en charge, les signes spécifiques sont
souvent masqués par les signes cliniques des autres lésions. Une atteinte
œsophagienne doit être suspectée devant toute plaie Transmédiastinale, en
présence d’un emphysème sous-cutané cervical, d’un pneumo médiastin ou de
sang dans la sonde nasogastrique.
7-L’atteinte diaphragmatique
Présente dans 1 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax, sa fréquence
s’élève à 59 % dans les plaies de l’aire thoraco-abdominale gauche [33]. Cette
lésion est rarement isolée avec atteinte des organes intra-abdominaux (foie, rate,
côlon) dans 17 à 39 % des cas [34].L’atteinte diaphragmatique est souvent
asymptomatique en elle-même, et c’est l’association de signes thoraciques et
abdominaux qui doit la faire suspecter.
En l’absence d’une ascension d’un organe abdominal dans le thorax, les
examens d’imagerie usuels ne sont pas contributifs. La radio pulmonaire est
normale dans 35 à 67% des cas [21, 35].
35
8-L’atteinte du rachis
Des lésions vertébro-médullaires, directes ou indirectes par ébranlement,
peuvent également être associées dans 5 à 16% des cas en fonction des séries
[36–38]. L’atteinte du rachis dorsal est la plus fréquente (52 %) et touche 20%
des patients avec un trajet projectilaire transmédiastinal [39,40]. L'atteinte
médullaire aggrave alors l’instabilité hémodynamique. Les plaies vertébro-
médullaires par armes à feu et par armes blanches sont les première et troisième
cause de plaies pénétrantes vertébro-médullaire. Le diagnostic de la plaie est
facile quand il s’agit d’une plaie rachidienne avec un tableau neurologique franc.
Le mécanisme du déficit neurologique est en rapport avec :
– une pénétration directe de la moelle et des éléments nerveux par l’objet
pénétrant,
– la compression médullaire en rapport avec un hématome extradural, une
esquille osseuse ou une contusion œdémateuse. Le tableau clinique est fonction
du niveau de la lésion médullaire, du caractère complet ou incomplet du déficit
et enfin des lésions viscérales associées, graves en particulier au niveau cervical.
► Les lésions médullaires complètes se signalent par une paralysie, la perte de
toutes les modalités sensitives (toucher, douleur, température, pression et
localisation des parties du corps dans l’espace) au-dessous de la lésion et une
altération du contrôle des sphincters urinaire et fécal. Les lésions cervicales
hautes entraînent une tétraplégie, fréquemment associée à une insuffisance
respiratoire en raison de l’atteinte du nerf qui commande la contraction du
diaphragme (nerf phrénique). Les lésions cervicales basses provoquent la
paralysie des membres inférieurs et des mains. Dans les lésions thoraciques, la
paralysie touche les membres inférieurs.
36
Durant la phase aiguë, s’observent : flaccidité des membres paralysés, abolition
des réflexes tendineux et rétention urinaire. Cette phase, dite de choc spinal,
peut se prolonger sur plusieurs mois. Avec le temps, le patient peut récupérer
des mouvements et l’on observe alors une augmentation des réflexes tendineux
et du tonus musculaire. On relève également fréquemment la présence de
spasmes musculaires. La rétention urinaire est remplacée par l’urgence d’uriner
ou l’incontinence urinaire. Le niveau sensitif, contribue également au diagnostic
topographique de la lésion. Par exemple, l’altération de la sensibilité jusqu’au
nombril indique une lésion médullaire à la hauteur de T10.
► Les lésions médullaires incomplètes sont classées comme suit : syndrome
médullaire antérieur, syndrome médullaire postérieur, syndrome central,
syndrome hémimédullaire et syndrome radiculaire (inclut le syndrome de la
queue de cheval).
- Les syndromes médullaires antérieurs se caractérisent par une atteinte de deux
tiers antérieurs de la moelle, se manifestant par un déficit moteur et sensitif au-
dessous du niveau de la lésion, avec préservation de la sensibilité profonde
(sensibilité vibratoire et notion de la position des parties du corps dans l’espace).
Ce syndrome suggère une compression antérieure de la moelle, comme celles
observées dans les hernies discales traumatiques ou les lésions ischémiques
secondaires.
- Les syndromes médullaires postérieurs se caractérisent par une atteinte de la
chorde postérieure, entraînant des troubles de la notion de position des parties du
corps dans l’espace. On observe une anomalie de la marche (base élargie,
soulèvement excessif des jambes ensuite projetées sur le sol qu’elles touchent
avec le talon) et, dans les cas de lésion cervicale, perte d’habileté des membres
37
supérieurs et incoordination accentuée par la privation de vision pendant la
réalisation des mouvements.
- Les syndromes centromédullaires d’origine traumatique sont plus fréquents
chez les patients ayant déjà un canal cervical étroit, comme dans les cas de
processus dégénératif des articulations intervertébrales, et subissant une lésion
par hyper extension cervicale. On constate une lésion plus importante de la
substance grise cervicale, entraînant faiblesse et atrophie des membres
supérieurs et une atteinte moindre des membres inférieurs (ces patients ne
peuvent, en général, pas marcher), mais pas d’altération sensitive importante.
- Les lésions hémimédullaires, d’une moitié de la moelle épinière, connues
comme syndrome de Brown-Séquard, sont rarement associées à des lésions
traumatiques. Elles se caractérisent par une paralysie et une altération de la
notion de position dans l’espace d’un côté du corps (côté de la lésion) et par une
perte de la sensibilité douloureuse et thermique du côté opposé à la lésion.
Certains patients présentent seulement une lésion de racine nerveuse associée au
traumatisme, au niveau de la fracture spinale. Ce type de lésion affecte plus
fréquemment la région cervicale et se manifeste par une douleur sur le trajet de
la racine, faiblesse et atrophie des muscles innervés par cette racine.
Lorsque le traumatisme se produit au-dessous de la première vertèbre
lombaireL1, seules les racines nerveuses de la queue de cheval sont atteintes. On
observe alors faiblesse musculaire et atrophie asymétrique des membres
inférieurs (avec prédominance de faiblesse distale, affectant principalement les
muscles responsables de la flexion et de l’extension du pied et des orteils),
diminution persistante du tonus musculaire et des réflexes tendineux des
membres inférieurs et, éventuellement, rétention urinaire.
38
► Dans d’autres situations, l’atteinte médullaire peut passer inaperçue, surtout
si l’orifice d’entrée de l’objet pénétrant est loin du rachis et la symptomatologie
clinique est discrète ou difficile à interpréter. Il importe donc de penser à ce type
de lésions devant toute plaie para-vertébrale et de faire un examen neurologique
minutieux. De plus une prise en charge rigoureuse et rapide des plaies
médullaires permet une amélioration du pronostic fonctionnel et prévient en
grande partie la mortalité due aux surinfections méningées.
Par ailleurs, La lésion médullaire cause une incapacité variable en fonction du
degré de la lésion, du segment médullaire, des voies nerveuses et des neurones
de la moelle épinière atteints. La majorité des patients connaît une amélioration
dès la première semaine et jusqu’au sixième mois suivant le traumatisme. La
possibilité d’amélioration spontanée diminue après le sixième mois. La mise en
place précoce de stratégies de rééducation peut minimiser l’incapacité à long
terme.
L’intervention et les conseils de kinésithérapeutes sont essentiels pour éviter ou
limiter les déformations articulaires, l’ostéogénie avec fractures secondaires et la
thrombose veineuse profonde. La thérapie respiratoire facilite l’élimination de
sécrétions et réduit l’incidence d’infections et d’autres complications
pulmonaires. Des soins adéquats de la peau parent à l’apparition d’ulcères de
pression, et, au niveau des voies urinaires et des intestins, préviennent les
complications graves. Toutes ces mesures, en plus d’améliorer la qualité de vie
du patient, peuvent contribuer à réduire la morbidité et la mortalité.
Cependant divers problèmes associés sont rencontrés lors d’un traumatisme
médullaire :
39
- les ulcères de pressions
- les troubles urinaires
La majorité des personnes victimes de lésion médullaire souffre de perturbations
du contrôle urinaire.
- les troubles intestinaux
La lésion médullaire est également source de perturbations du contrôle
intestinal. Les lésions hautes provoquent principalement une inactivité de la
paroi intestinale (tendance à la constipation chronique) et les lésions basses une
incontinence (tendance à l’élimination accidentelle des selles). Bien que, dans la
majorité des cas de lésions médullaires, la récupération du contrôle intestinal
soit impossible, un programme de rééducation peut entraîner l’intestin à
fonctionner toujours au même horaire, facilitant ainsi la vie du patient hors de
son domicile.
Les principes de base de la rééducation intestinale sont : alimentation riche en
fibres végétales, ingestion appropriée de liquides (2 à 2,5 litres par jour),
exercices quotidiens, horaire préétabli pour la stimulation du fonctionnement de
l’intestin, massages abdominaux dans le sens des aiguilles d’une montre au
moment de l’évacuation et, si nécessaire, usage de laxatif, dans la mesure du
possible naturel. Si ces recommandations ne sont pas suivies d’effet, une
stimulation digitale avec des gants, par suppositoires ou lavements peut s’avérer
nécessaire. Toutes ces mesures doivent toutefois être réalisées sous orientation
médicale.
40
- la dysréflexie autonome
La dysréflexie autonomique est une complication fréquente des lésions
cervicales, parfois même des lésions médullaires au-dessus de T6. Toute
stimulation, qui normalement provoquerait douleur et malaise à une personne
sans lésion, peut déclencher une crise de dysréflexie chez une personne dont la
sensibilité est abolie par une lésion médullaire. Les causes les plus communes
sont : vessie ou intestins pleins et distendus.
Les symptômes les plus fréquents de dysréflexie autonomique sont : maux de
tête ; vision de points brillants ; vision floue ; frissons, hypersudation, taches
rouges sur la peau au-dessus du niveau de la lésion ; obstruction nasale et
fréquence cardiaque basse. La tension artérielle élevée et hors contrôle est la
conséquence la plus dangereuse. La dysréflexie est une urgence médicale. Il
convient donc, en cas de crise, de faire appel à un médecin.
- la thrombose et embolie pulmonaire
Complications en rapport avec une immobilisation prolongée.
- la syringomyélie
Certains patients porteurs de lésion médullaire commencent, plusieurs mois,
voire plusieurs années après la lésion, à se plaindre de douleur, d’une élévation
du niveau sensitif ou moteur, d’une accentuation de la spasticité, d’une
modification de la fonction urinaire, de troubles de la sécrétion sudorale ou
même de dysphagie. Les examens d’imagerie révèlent, dans de nombreux cas, la
formation de cavités intra-médullaires s’étendant sur divers niveaux, au-dessus
et au-dessous de la lésion traumatique et caractérisant ce que l’on appelle une
syringomyélie post-traumatique. Considérée rare dans le passé, l’incidence de la
syringomyélie chez les patients victimes de lésion médullaire est aujourd’hui,
41
grâce à l’IRM, évaluée à environ 8%. Le traitement peut exiger une intervention
chirurgicale.
- les troubles de l’humeur
Les troubles de l’humeur, et plus particulièrement la dépression, sont fréquents
chez les patients victimes de lésion médullaire. L‘intégration précoce dans des
programmes de réadaptation et de socialisation incluant des activités sportives
diminuent la prévalence de dépression et d’anxiété.
9-Lésions extra-thoraciques
►Abdomen :
Les lésions extra-thoraciques sont principalement abdominales et souvent
pénétrantes dans 35 à 70% des cas et beaucoup plus vulnérantes avec en
moyenne trois lésions viscérales par patient [9 ,41].
Les atteintes vasculaires y sont plus fréquentes, jusqu’à 28 % en France contre 3
% pour les plaies par arme blanche [41]. Les organes les plus fréquemment
touchés sont le colon, le foie, la rate et les reins. Les traumatismes pénétrants de
l’abdomen concernent parfois plusieurs régions anatomiques :
-les plaies thoraco-abdominales sont les plus fréquentes (20 %) et sont
associées à une mortalité élevée supérieure à 30% [10,42]. Elles posent en outre
le problème de l’atteinte diaphragmatique.
-les plaies abdomino-pelviennes ou abdomino-pelvi-fessières sont plus
rares, mais sont caractérisées par leur gravité immédiate liée au risque
hémorragique et secondaire liée au risque septique. Leur mortalité hospitalière
est évaluée à 10-15 %. En cas d’éviscération, une atteinte viscérale sous-jacente
est présente dans 70 à 80 % des cas [43].
42
F-Spécificités militaires
En comparaison des traumatisés civils, les traumatismes pénétrants sont
responsables de plus de 90% des blessures rapportées chez les combattants en
Irak ou en Afghanistan [28,44-48]. Ces lésions sont produites majoritairement
par des fragments de munitions explosives et des engins explosifs improvisés
(80 %) plus que par des balles. Le mécanisme lésionnel explique l’importance
des lésions multiples [28, 45, 47].
La topographie actuelle des lésions est fortement influencée par la mise en place
de protections individuelles du combattant (casque, gilet…). L’utilisation des
protections a eu pour impact d’augmenter la proportion de lésions des membres
(60 % des cas) [44,49]. Pour autant, les lésions létales restent majoritairement
localisées à la tête et au thorax, bien que ces sites représentent une faible
proportion des zones lésées chez le combattant [44,45].
Les deux principales causes de décès chez les combattants sont le traumatisme
crânien grave et le choc hémorragique. Une hémorragie incontrôlée est en cause
pour environ 50% des décès. Près de 80% de ces hémorragies fatales sont dues à
des lésions du thorax non contrôlables sur le champ de bataille [47,50, 51].
Dans le cas présenté dans notre étude, les lésions observées étaient à type de :
- Dilacération du lobe inférieur gauche avec hémothorax basal gauche associée à
une section médullaire complète. Le patient était opéré en urgence avec
lobectomie inférieure gauche et suture de la veine intercostale basithoracique
gauche puis secondairement, après stabilisation de la fonction ventilatoire une
laminectomie avec ablation du projectile associée à une fixation D11-D12
étaient réalisée.
43
Figure 15 : orientation lésionnel selon la topographie de la plaie [52].
44
G – Prise en charge d’un traumatisme balistique du thorax
1- Aperçu sur le service d’aide médicale urgente (SAMU)
La prise en charge d’un patient atteint d’un traumatisme pénétrant est un motif
de recours fréquent en médecine d’urgence et plus particulièrement en
extrahospitalier. Les complications secondaires notamment septiques et la
gravité des lésions associées comme des processus hémorragiques nécessitent
une évaluation et une priorisation faisant appel aux équipes des Structures
Mobiles d’Urgences et de Réanimation (SMUR).
Le Service d'Aide Médicale Urgente (SAMU) est un service hospitalier qui
organise le traitement des urgences en dehors de l'hôpital c’est-à-dire dans la
rue, à domicile, etc.
Le SAMU comprend le centre qui reçoit les appels effectués au "15" pour la
France et qui se nomme plus précisément le Centre de Réception et de
Régulation des Appels (CRRA). Il comprend aussi un Centre d'Enseignement
des Soins d'Urgence (CESU).
Le Service Mobile d'Urgence et de Réanimation (SMUR), est une entité du
SAMU. La mission du SMUR est de dépêcher sur les lieux d'une détresse une
équipe hospitalière médicalisée pour traitement et transport vers un
établissement de soins qui aura au préalable été prévenu. Le service Mobile
d’Urgence et de Réanimation est composé d'une équipe médicale, d'un véhicule
et de matériel chargé d'intervenir à la demande du SAMU.
► Historique
En 1955 furent crées les premières équipes mobiles de réanimations Françaises.
Leurs missions étaient principalement d’assurer les secours médicalisés aux
45
accidentés de la route ainsi que les transferts inter-hospitaliers pour les malades
atteints de paralysie respiratoire.
La réussite de ces premières expériences conduisit vers leur multiplication dans
toute le France dès 1965. Ainsi à partir de cette même année, les structures
mobiles d’urgences et de réanimation (SMUR) virent le jour.
Les SAMU naissent en 1968 afin de coordonner l’activité des SMUR. Les
SAMU comportent un centre de régulation médicale des appels.
Dès 1974, des médecins généralistes libéraux participent à cette activité de
régulation médicale en complément des praticiens hospitaliers concepteurs de
ces structures.
Le 15, numéro gratuit d’appel national pour les urgences médicales est créé en
1978 à la suite d’une décision interministérielle.
Enfin, l’assise réglementaire qui manquait est donnée aux SAMU par la loi du 6
janvier 1986 sur l’aide médicale d’urgence et les transports sanitaires.
► Missions des SAMU
● Assurer une écoute médicale permanente
●Déterminer et déclencher dans le délai le plus rapide la réponse la mieux
adaptée à la nature des appels et coordonner l’intervention des SMUR dans le
département
●Organiser et assurer l'hospitalisation du patient au mieux de son intérêt
● Organiser le transport vers l'Hôpital d'accueil
● Participer à la mise en œuvre des plans d'urgence
● Participer à la couverture médicale de certains événements de masse
● Participer à des tâches d'éducation et de recherche
46
● Participer à l'enseignement et à la formation des professions médicales et
paramédicales ainsi que des professionnels des transports sanitaires et des
secouristes.
► Au Maroc,
L’organisation et le fonctionnement des SAMU rejoint celui de la France à
quelques exceptions près et il nous a semblé nécessaire de souligner
l’importance capitale de ces services notamment dans la prise en charge des
citoyens en situation d’urgence. En effet, les grandes agglomérations nationales
sont munies de service d’aide médicale urgente, c’est le cas des villes de
Marrakech, Casablanca, Rabat et EL Jadida.
En ce qui concerne la ville de Rabat, son SAMU a vu le jour il y’a une dizaine
d’années. C’est une structure spécialisée dans le transport médical et les
interventions médicalisées. Cette structure est composée de plusieurs médecins
urgentistes effectuant les missions suivantes : consultation à domicile, transports
urgents et l’évacuation sanitaire d’urgence.
● La consultation à domicile,
Le SAMU Rabat assure une permanence de soins à domicile, 24 heures sur 24, 7
jours sur 7, par des médecins urgentistes.
● Les transports urgents,
Le SAMU de Rabat effectue des transports ambulancier simple ou médicalisé
avec un médecin urgentiste
● L’évacuation sanitaire d’urgence vers des centres hospitaliers selon le
choix du patient.
Le SAMU Rabat dispose des moyens et matériels suivants :
47
- 05 ambulances, hautement équipées et faisant de ces unités mobiles de
véritables blocs de réanimation mobiles.
- Le pousse-seringue :
- La pompe à perfusion :
- Le moniteur multiparamétrique :
- Le défibrillateur cardiaque :
- Sac à dos contenant le consommable :
Dans ce sac de transport se trouvent toutes les sondes d’intubation, les cathéters
centraux, le matériel de perfusion et de désinfection.
Enfin, le numéro d’urgence du SAMU Rabat est le +212 5 37 73 73 73.
2-Prise en charge préhospitalière:
Cette phase représente un temps majeur de la prise en charge des patients
instables. L’objectif est l’arrêt de l’hémorragie et la correction des grandes
fonctions (cardiaque, respiratoire, neurologique).
En effet, toutes les détresses vitales qu’elles soient neurologiques, respiratoires
ou hémodynamiques imposent une priorité de traitement et déterminent les
premiers gestes à réaliser initialement. Outre la recherche d’une insuffisance
respiratoire aigüe ou un état de choc liés respectivement à un pneumothorax
suffocant, un thorax soufflant, une hypovolémie aigue ou une tamponnade
cardiaque.
L’examen clinique lors de cette phase recherche également des lésions
associées en particulier médullaires pouvant survenir malgré un point d’entrée
antérieur dans les plaies par arme à feu, ou être secondaire à une plaie par arme
blanche passée inaperçue chez un blessé en décubitus dorsal. L’existence d’une
48
atteinte médullaire aggrave l’instabilité hémodynamique par le bloc
sympathique et complique alors l’évaluation quantitative du saignement.
Les gestes d’urgences réalisés au cours de cette phase visent en grande partie à
restaurer et à maintenir la fonction ventilatoire et une hémodynamique stable.
►Traitement d’urgence :
●Liberté des voies aériennes supérieures
●Ponction pleurale ou drainage
En cas de pneumothorax compressif, un seul geste s’impose, c’est la
décompression à l’aiguille sur la ligne médio-claviculaire au deuxième espace
intercostal. Ce geste est jugé peu dangereux bien qu’inconstamment efficace
dans la littérature [53,54)]. En cas de thorax soufflant, l’orifice de pénétration
est obturé par un pansement stérile et étanche et le thorax drainé. En cas
d’impossibilité de drainage, le pansement n’est fixé que sur 3 côtés, réalisant
ainsi une valve unidirectionnelle permettant l’issue d’air à l’expiration et
l’obturation à l’inspiration.
Dans ces deux circonstances (pneumothorax compressif et thorax soufflant), le
drainage thoracique d’urgence s’impose en l’absence d’amélioration clinique
rapide. La réalisation de ce geste en préhospitalier donne lieu à controverse.
Les complications du drainage thoracique sont fréquentes : de 9 à 25 % d’après
Chan selon que le drain est posé au bloc, aux urgences ou dans un service
clinique [55].
Dans la littérature, 10 à 30 % des poses de drains sont compliquées : drainages
inefficaces, mauvais positionnements, situation sous-diaphragmatique ou intra-
pulmonaire, plaies du cœur, infection [56-59]. Certains préfèrent la simple
thoracotomie sans insertion de drain chez le patient ventilé [60]. D’autres
49
jugent la réalisation préhospitalière du drainage par un médecin non dangereuse
[61]. On relève tout de même dans cette étude un drain sur quatre posé à tort !
Afin de minimiser les risques de ce geste, il est convient de respecter certaines
règles :
-vérification du bien-fondé de l’indication et du rapport bénéfice/risque [62] ;
-drainage sur la ligne axillaire antérieure au 4e ou 5e espace intercostal
(jamais en dessous), dissection pariétale et exploration digitale [56] suivies de
la mise en place d’un drain non monté sur trocart ;
-le drain thoracique n’est jamais placé à travers l’orifice de pénétration où il
ne ferait que suivre le trajet lésionnel avec risque d’aggravation des lésions et de
reprise hémorragique sans aucune action de drainage.
La nécessité d’une antibioprophylaxie, controversée pour un drainage simple, ne
se discute guère en cas de traumatisme pénétrant mais elle est de courte durée,
encadrant le parage de la plaie ou la chirurgie.
●Intubation et ventilation artificielle , les indications d’intubation et de
ventilation sont réservées à l’insuffisance respiratoire aigüe non améliorée par
les premiers gestes d’urgence à savoir la désobstruction des voies aériennes, la
ponction ou drainage et l’oxygénothérapie. La ventilation d’un blessé thoracique
est en effet un geste à risque : aggravation des fuites aériques, risque d’embolie
gazeuse [63], d’arrêt circulatoire chez le patient hypovolémique par
augmentation des pressions intrathoraciques, diminution du retour veineux et
effet délétère de l’agent d’induction.
En cas de suspicion d’une lésion trachéo-bronchique, le recours à l’intubation
sélective de la bronche souche droite est nécessaire.
50
La technique d’induction d’un patient à l’estomac plein est celle recommandée
par la SFAR [64].Les réglages initiaux de la ventilation artificielle utilisent un
faible volume courant sans pression expiratoire positive, afin de limiter la
pression dans le système respiratoire.
●Remplissage vasculaire
L’objectif du remplissage vasculaire d’un blessé du thorax hypovolémique est
d’éviter l’arrêt cardiaque préhospitalier par hémorragie dont on sait le pronostic
catastrophique. Depuis une dizaine d’années, des travaux expérimentaux et
cliniques ont montré l’effet délétère de toute tentative de normalisation de la
pression artérielle [65, 66]. Cette stratégie est responsable d’une dilution des
facteurs de coagulation, de la lyse du caillot frais, de l’augmentation du
saignement et finalement d’une augmentation de la mortalité. Certaines
publications visant à prôner l’abstention de tout remplissage [67] où à le
différer sont plus critiquables et mêmes contredites [68,69]. Un objectif de
pression artérielle moyenne de 60 à 70 mm Hg semble raisonnable.
Les solutés de remplissage couramment utilisés sont représentés par les
colloïdes et les cristalloïdes. De nombreuses études comparant leurs intérêts
respectifs ont été conduites.
Une méta-analyse incluant des études anciennes montre une surmortalité pour
les colloïdes dans le groupe des patients traumatisés [70], mais l’étude du
groupe Cochrane [71] ne trouve pas de différence.
Compte tenu de l’efficacité supérieure du remplissage par colloïde (à volume
égal), il est licite de recommander leur utilisation chez le patient sévèrement
hypotendu (en tenant compte des recommandations ci-dessus) [72]. Le sérum
salé hypertonique, disponible dans de nombreux SMUR sous forme associée
51
avec un hydroxyéthyl amidon, présente l’avantage d’une expansion volémique
importante pour un volume perfusé faible mais rend difficile la « titration »
souhaitable du remplissage.
●La transfusion sanguine préhospitalière, doit être exceptionnelle. Les
difficultés d’approvisionnement, les délais d’obtention des poches, le risque
transfusionnel accru, la difficulté pour assurer la traçabilité doivent faire récuser,
hors circonstances extrêmes, cette pratique qui retarde la prise en charge
hospitalière [62,73].
En cas d’hémothorax abondant, l’autotransfusion du sang recueilli peut
permettre de sauver le patient présentant un débit hémorragique important
[74,75].L’autotransfusion consiste à transfuser au patient son propre sang : on
parle alors de transfusion autologue. C’est donc la transfusion immédiate du
sang recueilli à partir de la cavité pleurale ou péritonéale du patient.
L’hémothorax massif est certainement la meilleure indication de
l’autotransfusion. Pour se faire, sa réalisation se déroule comme suite : une fois
le drain thoracique de gros calibre inséré dans la cavité pleurale, le sang est
recueilli dans un sac collecteur stérile au travers d’une valve de Heimlich ensuite
dès que le volume atteint plus de 750 cc, il est confié à l’anesthésiste et remplacé
par un nouveau collecteur stérile. Le premier sac est immédiatement transfusé en
le raccordant à un perfuseur muni d’un filtre micropore de 125µm [105].
Le sang hémorragique recueilli de la cavité pleurale n’est pas coagulable. Son
hématocrite ne dépasse généralement pas 25%. Il contient moins de 15000
plaquettes par ml et moins de 150 mg de fibrinogène. Il n’est donc pas
recommandé d’utiliser des anticoagulants durant l’autotransfusion d’autant
qu’une coagulopathie est parfois déjà présente.
52
D’autre part, la transfusion est immédiat et le temps de contact du sang recueilli
est donc très réduit avec le collecteur et la tubulure [105].
Enfin, d’autres auteurs [1] ont proposé, en cas de grande détresse circulatoire de
réaliser une thoracotomie de sauvetage sur le terrain visant par une thoracotomie
antérolatérale ou plutôt une bithoracotomie transverse à assurer une réanimation
cardio-pulmonaire à thorax ouvert. Sa réalisation en situation préhospitalière
reste peu développé en Europe.
Une équipe britannique a mis en place en place un Hélicopter Emergency
Medical Service (HEMS) permettant d’envoyer sur les lieux du traumatisme une
équipe médicale susceptible de réaliser ces gestes sur le terrain, mais les
résultats, mitigés, nécessitent de mieux définir le type de patient pouvant
bénéficier de cette technique [1].
53
Matériel nécessaire : une poche à urine vidangeable stérile, un raccord biconique grand format stérile, un transfuseur, un bistouri oudes ciseaux stériles
1/ Ouvrir le robinet de la poche à urine
2/Couper le côté le plus étroit du raccord biconique d’environ 1,5 cm
3/Emboîter le côté coupé du raccord dans le robinet de la poche à urine
4/Puis introduire le transfuseur dans l’autre côté du raccord,
5/Le dispositif est prêt à être raccordé au drain thoracique dans un premier temps puis le sang recueilli être restitué au patient par voieveineuse.
Figure 16 : Dispositif d’autotransfusion [106].
54
Figure 17:Système d’autotransfusion type PLEUR-EVAC [107]
55
3- Prise en charge hospitalière :
Cette phase conditionne la suite de la prise en charge, oriente le choix des
examens complémentaires et dicte la conduite thérapeutique.
La prise en charge d’un traumatisé du thorax en salle d’urgence comprend
l’appréciation clinique et biologique de la fonction respiratoire, de l’état
hémodynamique et la poursuite de la réanimation ventilatoire et circulatoire.
Une détresse respiratoire relève le plus souvent de gestes de réanimation tels :
exsufflation, drainage pleural, obturation d’un thorax soufflant, intubation alors
que le geste chirurgical est proposé en cas d’instabilité hémodynamique.
►L’examen clinique en salle d’urgences comprend :
-la recherche et l’examen soigneux des orifices :
© Le siège des orifices et le trajet probable sont des éléments importants à
préciser et interviennent dans les décisions thérapeutiques. Les plaies par
projectile et en particulier par balle sont plus souvent transfixiantes,
© L’examen du blessé doit être très complet en se souvenant qu’un deuxième
orifice est parfois très à distance et que le nombre d’orifices n’est pas forcement
pair. Il faut examiner avec soin le dos et le périnée et ne pas méconnaitre un
petit orifice qui peut parfois être caché dans un pli ou par du sang séché,
© L’aspect et la taille des orifices sont importants. Les lésions délabrantes avec
perte de substance sont souvent la conséquence de lésions par éclats ou de
lésions par fusil de chasse. On parle de thorax ouvert ou de thorax soufflant
lorsque la plaie n’est pas étanche et permet une communication entre la cavité
pleurale et l’extérieur. Cette communication a pour conséquence une inefficacité
respiratoire et il est nécessaire d’obturer un orifice soufflant.
A l’issue de cet examen, on peut distinguer :
56
-les plaies n’intéressant qu’un hémithorax ;
-les plaies transaxiales, ou transmédiastinales, qui franchissent la ligne médiane
et sont souvent très graves. Même chez un patient stable, elles doivent faire
craindre et rechercher une atteinte œsophagienne, trachéo-bronchique ou
vasculaire ;
-les plaies thoraco-abdominales ;
-les plaies avec un ou plusieurs orifices sous le niveau des mamelons et de la
pointe de l’omoplate qui doit faire suspecter une plaie thoraco-abdominale avec
traversée du diaphragme et pénétration abdominale ;
-les plaies de la face antérieure du thorax qui doivent faire suspecter une plaie
du cœur.
►Le bilan en salle d’urgences comprend :
-la radiographie thoracique
Fait partie des premiers examens indispensables en cas de traumatisme
thoracique. Sa réalisation de manière systématique, si elle est combinée à un
examen clinique attentif, est parfois pour des raisons d’ordre économique
controversée outre atlantique [1].Néanmoins sa pratique systématique reste
recommandée en France. Il s’agit généralement d’un cliché antéropostérieur sur
un patient couché qui permet rapidement de renseigner sur la présence d’un
épanchement nécessitant un drainage, d’apprécier la violence du traumatisme
(fractures de côte, un volet, etc.) de suspecter certaines complications telles une
contusion pulmonaire, une rupture diaphragmatique ou une rupture de l’isthme.
Cet examen, réalisé dans des conditions de l’urgence est toutefois d’une
sensibilité médiocre pour la détection des épanchements thoraciques, des lésions
parenchymateuses, vasculaires et des lésions diaphragmatiques [1] mais reste
57
néanmoins un examen de débrouillage simple, rapide et donc rentable chez les
polytraumatisés, notamment pour dépister des atteintes de l’aorte [1].
-l’échographie FAST (focused assessmentwith sonography for trauma) réaliser
à l’heure actuelle chez tout polytraumatisé instable permet notamment la
détection des épanchements intra péricardiques [2].
-la pose d’un drain pleural, en cas d’épanchement.
- la tomodensitométrie thoracique ou corps entier, est un examen
fondamental à réaliser de manière systématique chez tout patient victime d’un
traumatisme thoracique majeur hémodynamiquement stable ou stabilisé,
permettant un bilan lésionnel très complet dont l’intérêt a été largement
démontré par des nombreuses publications.
Cet examen permet une analyse plus sensible que les autres examens disponible
pour la détection des lésions thoraciques, en particulier une contusion
pulmonaire, des lésions des gros vaisseaux (2).
Il est le plus souvent intégré dans le cadre d’un protocole « scanner corps
entier », grâce aux nouvelles machines multibarettes permettant l’acquisition
des coupes jointives, rapides, couplé à une injection de produit de contraste.
L’étude se fait alors en fenêtres parenchymateuse, osseuse, médiastinale de
manières axiale, mais aussi avec reconstructions coronales et sagittales
améliorant le rendement de détection des lésions de l’aorte, de l’arbre trachéo-
bronchique et du squelette thoracique [2].
En pratique, à l’issue du bilan initial en salle d’urgences, les patients peuvent
être schématiquement classés en quatre groupes (Figure 18): les patients en
détresse respiratoire, les patients en arrêt cardiaque, les patients instables, et les
patients stables.
58
Figure 18 : Arbre décisionnel. Accueil d’un traumatisé du thorax en salle
d’urgence vitale (SAUV) et au bloc opératoire [1].
59
►Patients en détresse respiratoire:
La détresse est le plus souvent traitée par des mesures de réanimation tels la
ponction, le drainage, l’obturation d’un thorax soufflant ou l’intubation
orotrachéale. Seuls certains traumatismes trachéaux ou une impossibilité
d’intubation nécessite un abord chirurgical urgent pour réaliser une
trachéotomie.
►Patients en arrêt cardiaque:
L’existence d’un arrêt cardiaque à l’arrivée doit faire discuter une thoracotomie
de ressuscitation en salle d’urgence. Le principe est d’aborder très rapidement
l’hémithorax gauche, de tenter de rétablir une hémodynamique par un clampage
de l’aorte descendante et un massage cardiaque interne [1, 76 ,77], et, si ces
manœuvres sont efficaces, de transférer le malade au bloc pour achever les
gestes d’hémostase.
Ces thoracotomies sont recommandées et réalisées de façon standardisée aux
états unis, en Afrique du sud et plus globalement dans les pays anglo-saxons [1].
En France par contre, ces techniques sont très peu réalisées car jugées souvent
extrêmes et traumatisantes pour les équipes d’urgences peu préparées [1].
Néanmoins, quelques recommandations françaises tentent toutefois d’émerger
dans la littérature [1], reprenant les recommandations internationales et
européennes prônées par l’Advanced trauma life support (ATLS) [1]. Les
indications prennent en compte le délai écoulé entre l’arrêt circulatoire et la mise
en œuvre de cette chirurgie. Ce délai semble être fixé à moins de 15 minutes
selon la société française d’anesthésie et réanimation [1].
Ces patients sont opérés sans imagerie [75]. Le taux global de survie après
thoracotomie de sauvetage est variable selon les séries, les plus optimistes
rapportent un taux de survie entre 8% et 16% [1] certaines séries ont rapporté
60
des taux de survie de 38 % [78]. Lockey et coll. [80] rapportent même un taux
de survie de 7,5 % après thoracotomie de sauvetage sur une série de 909 patients
admis en arrêt cardio- circulatoire [79].
►Patients instables :
Un blessé instable est un blessé présentant un tableau de choc hémorragique ne
répondant pas aux mesures de réanimations (remplissages, vasopresseurs). C’est
aussi un blessé présentant des signes qui doivent faire suspecter une tamponnade
et une plaie du cœur.
Ces signes sont parfois complets (tachycardie, turgescence des veines
jugulaires, décubitus impossible, triade de Beck rarement complète), mais
souvent incomplets.
Ils doivent cependant, lorsqu’ils sont associés à une plaie de l’aire cardiaque,
faire considérer le blessé comme hémodynamiquement instable.
Ces blessés doivent être conduits sans délai au bloc opératoire pour bénéficier
d’un geste chirurgical [1,81]. Il est toujours souhaitable, si cela est possible, sans
retarder la prise en charge, de réaliser une radiographie thoracique et une
échographie recherchant un épanchement intrapéritonéal associé et un
épanchement péricardique [1,81-84,86]. De même, il est toujours souhaitable, si
l’état du blessé le permet de drainer un hémothorax, ce qui facilite l’induction
anesthésique et le temps d’exploration chirurgicale. Néanmoins, si le drain
thoracique ramène un hémothorax extrêmement abondant au débit ininterrompu
avec une majoration de la chute tensionnelle, il faut clamper le drain pour éviter
un désamorçage cardiaque et aborder le thorax en urgence [1].
Dans le cas rapporté dans notre étude, le bilan minimal réalisé comprenait une
radiographie du thorax ayant objectivé un hémothorax basal gauche, le geste
chirurgical urgent était justifié par une dégradation hémodynamique rapide et a
61
consisté en la résection-suture de la veine intercostale basithoracique gauche
avec lobectomie inférieure gauche terminée par la mise en place de deux drains
thoraciques.
►Patients stables :
Chez un blessé stable ou stabilisé par la réanimation initiale, il faut compléter le
bilan qui peut comporter, outre la tomodensitométrie, une échographie
cardiaque, une endoscopie bronchite, une angiographie, etc.
L’indication chirurgicale découle de l’examen clinique, de ces examens
complémentaires, des données du drainage pleural et de l’évolution du blessé
[1].
On peut distinguer des indications immédiates et des indications différées qui
sont résumées dans le (tableau 1).
Dans notre observation :
-La stabilisation secondaire hémodynamique et ventilatoire du blessé a permis la
réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien mettant en évidence, outres
les lésions thoraciques et les deux drains posés en place, le projectile en situation
intracanalaire à hauteur de T12.
-La myélographie a retrouvé un aplatissement médullaire (Figure.2).
Par ailleurs, ni l’opacification œsophagienne, ni la fibroscopie bronchique, ni la
vidéothoracoscopie n’ont été nécessaire pour la suite de notre prise en charge.
►L’évolution secondaire de ces patients, stables ou instables à l’arrivée à
l’hôpital, est potentiellement grevée de nombreuses complications spécifiques
ou non du traumatisme : caillotage pleural, empyème thoracique, pneumopathie,
syndrome de détresse respiratoire aigu, maladie thromboembolique, etc.…
Toutefois ces blessés, souvent jeunes peuvent même après chirurgie être extubés
62
dans les heures qui suivent, quitter la réanimation en 48 heures et l’hôpital en
une dizaine de jours.
Les blessés totalement asymptomatiques dont le bilan lésionnel est négatif
peuvent sortir de l’hôpital après un deuxième contrôle radiologique le lendemain
de leur admission.
En ce qui concerne le cas rapporté dans notre observation, les suites opératoires
ont été simples et aucunes complications n’avaient émaillées la période
postopératoire.
La durée totale d’hospitalisation en réanimation était de cinq(05) jours.
63
Tableau 1.Indications chirurgicales devant un traumatisme thoracique chez
un blessé stable [1]
Signes cliniques Traumatisme pénétrant
Voie d’abord Moment de la chirurgie
Hémothorax abondant >1,5L (1L pour certains auteurs)
oui Thoracotomie ou thoracoscopie
J0
Hémothorax persistant >300 cm3/h (200 cm3) pendant 2 h
oui Thoracotomie ou thoracoscopie
J0
Lésion diaphragmatique évidente
oui Laparotomie ou laparoscopie et/ou thoracoscopie ou thoracotomie
J0 ou j1 (si pas de lésions abdominales)
Lésion pariétale Oui (perte de substance)
Thoracotomie J0 : lésions ouvertes J1 à J4 : volets
Lésions trachéo-bronchiques
Oui, rares Thoracotomie J0
Lésion du cœur oui Thoracotomie/sternotomie J0 Lésion des gros vaisseaux
oui Thoracotomie/sternotomie ou traitement endovasculaire
Plaies= J0
Lésion œsophagienne oui Thoracotomie J0 Suspicion de lésion diaphragmatique
oui Thoracoscopie(ou thoracotomie)
J0 ou j1
Suspicion de lésion du cœur
oui Voie sous xiphoïdienne, thoracoscopie, sternotomie
J0
Hémothorax résiduel oui Thoracoscopie J3 à j7 Bullage persistant oui Thoracoscopie J3 à j7
64
a- Chirurgie
La gravité extrême de certaines lésions ne doit pas faire oublier qu’environ 80%
des plaies du thorax sont traitées par un simple drainage pleural. Le traitement
chirurgical n’est mis en œuvre, en fonction des centres, que dans 5% à 30% des
cas [1,2]. Les indications de ce traitement chirurgical sont variables, fondées en
premier chef sur l’état hémodynamique du patient puis sur le bilan clinique et
paraclinique et parfois sur l’évolution clinique de ces patients.
Les blessés dont l’hémodynamique est instable (choc hémorragique ou
tamponnade cardiaque) doivent bénéficier d’une procédure chirurgicale en
urgence avec un abord sur un patient en décubitus dorsal qui peut être une
sternotomie, une thoracotomie antérolatérale ou une sternothoracotomie
bilatérale transverse afin d’assurer l’hémostase au plus vite.
Chez les blessés stables, un abord chirurgical précoce est indiqué devant une
hémothorax initial abondant et/ou persistant, une lésion diaphragmatique
évidente, une lésion délabrante de la paroi thoracique. Un abord chirurgical peut
aussi être indiqué à titre diagnostique en cas de suspicion d’une lésion cardiaque
(siège de la plaie sous le mamelon) ou d’une lésion du diaphragme (tableau1).
Actuellement, la thoracoscopie, suggérée par des nombreux auteurs [1,2] trouve
une place de choix dans la gestion des hémothorax chez le patient stable et
permet de réaliser des gestes d’hémostases similaires à ceux réalisés à thorax
ouvert. Les principales indications de la thoracoscopie sont résumées sous forme
de tableau (tableau 2).
Chez notre patient, le geste chirurgical urgent était justifié par une dégradation
hémodynamique rapide et a consisté en la résection-suture de la veine
intercostale basithoracique gauche avec lobectomie inférieure gauche.
65
Tableau 2 : Indications de la thoracoscopie dans les traumatismes
pénétrants du thorax [1].
Blessé stable Moment de la thoracoscopie
Thoracoscopie diagnostique ou thérapeutique
indication Position
Hémothorax abondant et/ou persistant
immédiate Diagnostique : exploration complète, origine de l’hémorragie Thérapeutique : évacuation de l’hémothorax, hémostase
Discutée, avec prudence en particulier pour un hémothorax persistant
Décubitus dorsal
Hémothorax résiduel
Retardée (3e au 7e jour)
Thérapeutique Bien reconnue Décubitus latéral
Bullage persistant
Retardée (après le 3e jour)
Thérapeutique Bien reconnue Décubitus latéral
Suspicion de plaie du diaphragme
Immédiate Diagnostique Thérapeutique (parfois)
Bien reconnue Décubitus dorsal (latéral si retardé et pas d’abord abdominal prévu
Suspicion d’hémopéricarde
immédiate Diagnostique (conversion si hémopéricarde)
Discutée, avec prudence
Décubitus dorsal
Empyème post-traumatique
Retardée, mais avant 14 jours
Thérapeutique Bien reconnue si précoce
Décubitus latéral
Corps étranger Immédiate Retardée
Thérapeutique Reconnue Décubitus latéral ou dorsal
chylothorax retardée Thérapeutique Reconnue, rare Décubitus latéral
66
b- Réanimation
Pour les blessés les plus instables, la stratégie globale de réanimation ou damage
control resuscitation (DCR) vise à réduire la mortalité en prévenant la survenue
de la triade létale de Moore (acidose, hypothermie et coagulopathie) et à limiter
les risques infectieux [88-90]. Cette stratégie, mise en exergue par l’armée
américaine dans la prise en charge du choc hémorragique lors des conflits
récents, a pour but d’optimiser la réanimation du traumatisé présentant une
hémorragie massive à risque vital [87, 88, 90–93]. Elle consiste en premier lieu
à minimiser l’effet d’une hémodilution iatrogène, à prévenir l’aggravation de la
coagulopathie et du choc. La réanimation hémostatique repose sur la transfusion
précoce de concentrés de globules rouges (CGR), de plasma frais congelé (PFC)
et de concentrés plaquettaires (CP) à un ratio proche de 1/1/1 qui permet
de diminuer les besoins transfusionnels totaux et d’améliorer la survie en
traitant la coagulopathie. La deuxième étape est de traiter le choc, de restaurer la
volémie, le transport en oxygène et le débit cardiaque [88, 91-93]. Les grandes
lignes du DCR sont reprises dans le (tableau 3).
67
• Détection précoce (essentiellement clinique) des patients graves
• Hypotension permissive
• Prévention/traitement de:
- Hypothermie
- Acidose
- Hypocalcémie
• Éviter l’hémodilution
• Transfusion précoce avec ratio élevé PFC/CGR et CP/CGR
• Emploi du sang frais total en médecine de guerre si nécessaire
• Utilisation des agents hémostatiques:
-Fibrinogène
-Acide tranexamique
- Facteur VIIa
• UtilisationpréférentielledeCGRdemoinsde14 jours
Tableau 3: Principes du Damage Control Resuscitation [94]
68
Chez les combattants recevant une transfusion massive (10 à 40 PSL), Holcomb
et coll. [93] rapportent, en cas de stratégie libérale, un remplissage au cours des
24 premières heures de prise en charge de plus de 10 L de cristalloïdes. Ce
remplissage est à l’origine d’une importante dilution des facteurs de
coagulation et des éléments figurés du sang. En plus des effets liés à
l’hémodilution, les cristalloïdes semblent jouer un rôle proinflammatoire
aggravant l’inflammation secondaire à l’état de choc et à l’activation de la
coagulation [95]. Les colloïdes de type hydroxyéthyl amidons augmentent la
coagulopathie en diminuant l’action du facteur de Willebrand [96–98]. L’excès
de solutés cristalloïdes ou colloïdes dans la prise en charge des blessés en choc
hémorragique aggrave leur pronostic [99–103]. Ces données suggèrent un intérêt
à la limitation des apports en solutés de remplissage. Pour être optimale, la prise
en charge transfusionnelle du patient traumatisé grave en choc hémorragique
doit s’accompagner de thérapeutiques adjuvantes : correction de l’hypothermie
et de l’acidose permettant de lutter contre la coagulopathie, lutte contre
l’hypocalcémie améliorant l’activité des facteurs de coagulation calcium-
dépendants [88, 103, 104]. Afin de diminuer les risques infectieux,
l’administration d’une antibioprophylaxie orientée par le bilan lésionnel est
poursuivie pour une durée n’excédant pas les 24 heures. En cas de besoin,
prophylaxie antitétanique y est associée.
c-Drainage thoracique [1, 108-110]
Défini comme le drainage vers l’extérieur d’un épanchement de la cavité
pleurale, le drainage thoracique est le geste de base de la chirurgie thoracique.
En effet, c’est le traitement de la majorité des épanchements pleuraux et de 70%
des traumatismes thoraciques. Ses principales indications en urgences sont le
69
pneumothorax spontané, l’hémopneumothorax traumatique et la pleurésie
d’étiologies infectieuse, cardiologique ou carcinologique.
La pose d’un drain pleural en cas d’épanchement s’effectue en salle d’urgence
au même titre que la mise ne place de la voie veineuse et qu’un remplissage
adapté.
►Matériel nécessaire à la pose d’un drain :
-Gants stériles, callot, masque facial, casaque stérile
-Solution antiseptique.
-Champs stériles, compresses stériles.
-Seringue, aiguille intramusculaire, flacon de lidocaïne à1%.
-Pince de Kelly, bistouri.
-Drain de taille appropriée.
-Fil de suture non résorbable, tressé de taille 0, kit de suture.
Système de drainage aspiratif réglable à usage unique, source
d’aspiration fonctionnelle.
►Choix du drain :
● Selon le type de drain, On distingue :
-les drains de Joly et de Monod. Les premiers sont montés autour de trocarts
métalliques à bouts perforants sur lesquels ils coulissent à la manière de
cathéters veineux (Figure 19b).
-Les drains de Monod sont des drains souples qui doivent être insérés à
travers de larges introducteurs mis en place à l’aide d’une poignée trocart
(Figure 19a).
70
L’usage des drains de Joly doit être abandonné. Ils sont associés à un
taux de mal position significativement plus élevé que lors d’une insertion
avec technique de dissection à la pince, avec un risque de fausse route ou de
lésion du poumon.
● Selon la taille du drain,
La taille du drain dépend de l’indication du drainage pleural:
-Pneumothorax: calibre 22-24F
-Hémothorax: calibre 28-32F
► Technique de pose :
● Consentement et information du patient
Il est souhaitable d’expliquer le geste et ses risques au patient. En cas
d’urgence, cette information est différée.
● Analgésie
Le drainage thoracique est une procédure douloureuse. Chez le patient
conscient en ventilation spontanée, une anesthésie locale est réalisée
quelques minutes avant l’insertion du drain associée à une analgésie
parentérale (paracétamol voir morphine).
L’éventualité d’un malaise vagal à l’introduction du drain ou lors de la
réexpansion du poumon doit être anticipée.
● Position du patient
Le patient est couché sur le dos ou légèrement demi-assis, sous
oxygénothérapie, le bras homolatéral à la lésion est en abduction voire
derrière la tête pour exposer le creux axillaire.
71
● Asepsie
-Habillage
Le drainage pleural est une procédure invasive avec insertion d’un drain
pour plusieurs jours. Une pose aseptique est essentielle pour limiter le
risque d’i nfection du site opératoire et l’empyème pleural: asepsie
chirurgicale avec utili sation d’une casaque stérile, d’un callot, d’un masque
facial et de gants stériles après lavage antiseptique des mains. La peau du
patient est désinfectée en trois temps sur une large surface puis des
champs stériles sont mis en place.
- Antibioprophylaxie
Plusieurs études sont en faveur de l’usage d’une antibioprophylaxie, mais
d’autres en récusent la pertinence devant la faible incidence (1,6%) de
l’empyème chez les patients traumatisés drainés.
► Repérage et choix de la zone d’insertion (figure 20)
● Antérieur
La zone d’insertion se situe au niveau du 2e espace intercostal sur la ligne
médio claviculaire. Cette voie apporte une plus grande sécurité lorsque la
position de la coupole diaphragmatique n’est pas connue. Elle favorise
l’évacuation des épanchements gazeux. Le risque essentiel de cette
technique réside dans l’embrochage de l’artère mammaire interne. De plus
c’est une voie moins efficace pour drainer les hémothorax des patients le plus
souvent en décubitus dorsal. Enfin, elle laisse des séquelles inesthétiques.
● Latéral
La zone d’insertion se situe a un niveau du 4e espace intercostal sur la ligne
axillaire antérieure ou moyenne et au-dessus de la ligne mamelonnaire.
72
C’est la voie la plus communément réalisée à l’hôpital. Elle a l’avantage
de favoriser les écoulements liquidiens.
● Insertion du drain
Une incision de 2cm de l’espace intercostal est réalisée a un niveau du
rebord supérieur de la côte inférieure. La paroi est disséquée plan par plan à
l’aide de la pince de Kelly ou au doigt. L’ouverture de la plèvre pariétale est
réalisée à la pince. Une exploration pleurale peut être faite au doigt
permettant un toucher pulmonaire et la vérification de l’absence
d’adhérences. Le drain est introduit dans l’espace pleural en direction
apicale pour drainer un pneumothorax et postéro basale pour drainer un
hémothorax. La progression du drain dans l’espace pleural est stoppée
lors de la perception d’une légère résistance. Une fois en place, le drain est
relié à un système de drainage puis fixé à la peau. La réalisation d’un point
de suture en U non serré autour du tube de part et d’autre des berges de
l’ incision cutanée est destinée à assurer l’étanchéité et l’affrontement
des bords de la cicatrice lors de l’ablation du drain.
● Système de drainage (figure 21)
Le drain est relié à un système de drainage intégré constitué de trois
parties :
• Du côté du malade, un système de recueil du liquide de drainage d’une
capacité de1, 5 à 2l.
•Un compartiment scellé sous eau, connecté à la source d’aspiration.
•Un système de contrôle d’aspiration, contenant un liquide coloré lié
au système d’aspiration et ouvert sur l’atmosphère. On modifie le
niveau de dépression en faisant varier la hauteur de la colonne du liquide
teinté. L’intensité de la dépression est de l’ordrede10 à 20cmH20.
73
Il existe des dispositifs d’auto transfusion: poche de recueil amovible
entre le drain et le système de drainage.
► Surveillance et ablation du drain
Que le drain ait été mis en place de manière percutanée ou lors d’une
intervention de chirurgie thoracique, il convient de surveiller son efficacité avant
d’en réaliser l’ablation. Par ailleurs, il n’y a pas d’indication à clamper un drain
avant son retrait car clamper un drain qui bulle recrée les conditions
expérimentales d’un pneumothorax suffocant.
● Surveillance
Elle se fait de manière horaire le premier jour puis après de façon biquotidienne.
Le drainage doit rester le plus stérile possible durant tout le temps où il est en
place. On évite donc de multiplier les manipulations tant sur le drain que sur ses
accords. La valise de drainage est changée lorsqu’elle est pleine.
Lors du drainage, l’attention sera portée sur un certain nombre d’éléments à
savoir :
- la quantité et l’aspect du liquide drainé
Un liquide très sanglant dans les suites immédiates d’une intervention
chirurgicale doit conduire à éliminer le diagnostic d’un caillotage.
-l’existence d’oscillations dans la colonne d’eau témoigne d’une bonne
perméabilité du drain.
-la survenue d’un bullage doit faire tout d’abord éliminer une fuite sur le
système et pour ce faire, il faut vérifier l’étanchéité de l’orifice cutané, le bon
raccordement du drain à la valise de recueil.
- la bonne position du drainage et son efficacité sont appréciées par la réalisation
de radiographies thoraciques.
74
● Ablation du drain
L’ablation du drain ne peut être réalisée que si les conditions suivantes
sont réunies :
-Pour un pneumothorax : accolement du poumon à la paroi, arrêt du bullage
supérieur de 12 à 24 heures et pour certains persistance de l’accolement
après la mise en siphonage (suppression de l’aspiration), ou clampage.
-Pour les épanchements liquidiens, le drainage doit ramener un liquide
séreux en quantité inférieure à 200ml par 24heures et le poumon doit être
accolé à la paroi sur la radio pulmonaire.
►Complications du drainage thoracique
Les complications associées à la pose d’un drain thoracique sont fréquentes,
variant selon les études de 9 à 26 %, la malposition du drain étant la plus
fréquente des complications. Les facteurs favorisants sont essentiellement
l’utilisation d’un drain avec mandrin interne (drain de Joly), l’inexpérience de
l’opérateur et le non-respect des consignes de pose notamment lors du repérage
du site d’insertion (insertion sous le 5 EIC) et lors du franchissement du feuillet
pariétal de la plèvre (passage de la plèvre au moyen d’un mandrin rigide).
● Douleurs
Les douleurs sont fréquentes après insertion d’un drain, elles sont liées à
l’irritation de la plèvre pariétale et à la compression des pédicules vasculo-
nerveux intercostaux. Leur prise ne charge comprend en première intention les
antalgiques usuels puis en cas d’échec des dérivés morphiniques administrés
per, en sous- cutané ou en intraveineux. Enfin, si les douleurs persistent, le
retrait du drain de 1 à 2 cm suffise pour limiter les douleurs.
75
● Hémorragie
Le risque de saignement du fait d’une plaie des vaisseaux intercostaux, d’une
plaie du poumon ou du médiastin existe quelle que soit la voie d’abord utilisée.
Lorsque le drain est mis dans le 2 EIC antérieur, le saignement peut être
secondaire à une plaie de l’artère mammaire interne qui passe à 2 cm en dehors
du sternum.
● Malposition du drain
C’est la complication la plus fréquente, particulièrement en cas d’inexpérience
de l’opérateur. Le cas le plus fréquent est celui de la pose du drain en sous-
cutané en dehors de la cage thoracique. Elle se produit fréquemment chez les
patients ayant une paroi thoracique épaisse ou un emphysème sous-cutané
important. Son diagnostic est en général aisé sur la radiographie de contrôle. A
noter que les autres malpositions possibles sont plus graves.
● Œdème de réexpansion
L’œdème pulmonaire dit « à vacuo » peut apparaitre lors de la réexpansion du
poumon après pneumothorax, particulièrement si le collapsus alvéolaire a été
prolongé. Il est favorisé par une aspiration importante mise en place
immédiatement après le drainage et est caractérisé par une hypoxémie
d’apparition rapide avec effet de shunt associé à un infiltrat alvéolaire ou
alvéolo-interstitiel unilatéral à la radiographie thoracique. La prévention passe
par une aspiration initialement douce de tout pneumothorax. Enfin son
traitement est uniquement symptomatique.
76
● Obstruction du drain
Elle se produit en cas de drainage d’un hémopneumothorax ou d’une pleurésie
purulente et est favorisée par la présence d’un drain de faible diamètre. Il semble
donc que la seule prévention efficace soit l’utilisation de drain de gros calibre
dans les situations à risque d’obstruction, c’est le cas devant un hémothorax ou
un empyème.
●Infection du site de ponction ou de l’espace pleural
Elle est le plus souvent liée à un manque d’asepsie locale ou à une mobilisation
secondaire du drain. Elle est fonction également de la durée du drainage
thoracique. L’incidence de l’empyème après drainage est de 2 %. Les bactéries
les plus souvent, cause sont les staphylocoques dorés et les entérobactéries. Le
diagnostic est principalement clinique et n’est confirmé par la culture du liquide
pleural qu’en cas d’empyème. Enfin le traitement va du simple retrait du drain
en cas d’infection du site d’insertion à l’antibiothérapie prolongée en cas de
pleurésie purulente.
Au total :
Le drainage d’une cavité pleurale ou péricardique reste un geste chirurgical qui
requiert réflexion et maitrise technique.
D’apparence banale, il peut exposer à une morbimortalité importante si les
règles de base ne sont pas respectées.
Dans notre étude, le recours au drainage pleural s’est fait après chirurgie de
notre patient. Deux drains thoraciques inferieurs gauches étaient alors
nécessaires, l’un en antérieur et l’autre en postérieur.
77
(a)
(b)
Figure 19 : Dispositifs de mise en place d’un drain [108]
Drain sans mandrin : Trocart de Monod à bout mousse (a).
Drains à mandrin : drain de Joly et drain à double courant (b).
78
Figure 20 : Sites de mise en place d’un drain pleural [2] : 2 EIC sur la ligne
médio-claviculaire, 4e, 5e EIC sur la ligne axillaire antérieure. Les régions
hachurées représentent des zones potentiellement dangereuses par lésions
vasculaires ou diaphragmatiques.
79
Figure 21 : Système de drainage à usage unique [108]
80
Figure 22 : Valve de Heimlich [108]
81
CONCLUSION
82
La prise en charge d’un traumatisme pénétrant du thorax pose un problème
complexe puisque l’évaluation de la gravité ne repose pas sur la seule
clinique, puisque les indices diagnostiques ne sont jamais disponibles
d’emblée, et parce que l’évolutivité des lésions peut transformer un malade
peu grave en une extrême urgence. Seule la parfaite connaissance des priorités
respectives de la réanimation et de la chirurgie est garante d’une évolution
optimale. L’orientation et l’accueil de ces blessés doivent se faire dans les
structures entrainées et adaptées à une telle prise en charge.
83
RESUME
84
RESUME
Titre : Plaie vertébro-thoracique par arme à feu à propos d’un cas et revue de la
littérature
Auteur : MAKELE Lesly
Mots clés : plaie thoracique, lésion par balle, plaie vertébro-médullaire
Nous rapportons l’observation d’un homme de 26 ans, sans antécédents
particuliers, victime d’une agression par arme à feu avec plaie thoracique
(orifice d’entrée au niveau sous-scapulaire gauche) et plaie médullaire avec
section de la moelle épinière responsable d’une paraplégie d’emblée.
Le bilan lésionnel réalisé en urgence avait permis de retrouver sur le trajet du
projectile une dilacération du lobe inférieur gauche avec hémothorax gauche et
une balle logée dans le canal médullaire à hauteur de D12.
Le patient était opéré en urgence avec lobectomie inférieure et suture de la veine
intercostale basithoracique gauche. Puis, au quatrième jour, la stabilisation de la
fonction ventilatoire avait permis un geste complémentaire de stabilisation
rachidienne (laminectomie, ablation du projectile, et fixation D11-D12)
Cette observation rapporte la survenue d’une plaie thoracique et vertébro-
médullaire par arme à feu et rappelle le comportement et le rôle initial
primordial de l’équipe des urgences chirurgicales et d’anesthésie-réanimation
dans leur prise en charge.
85
SUMMARY
Title : Vertebro-chest wound by firearm in case report and literature review
Autor : MAKELE Lesly
Key words: chest wound, injury by gunshot wounds vertébro-medullar
We report the observation of a 26 year old man, with no particular history, a
victim of an assault firearm wound to the chest (port of entry-level notch left)
and wound with medullary section of the spinal cord Spinal responsible for a
paraplegic from the outset.
The results achieved in emergency lesions had allowed back onto the path of a
projectile shredding the lower left lobe with haemothorax and left a bullet
lodged in the spinal canal to the tune of D12
The patient was operated in emergency lobectomy with lower and the suture
basithoracique left intercostal vein. Then the fourth day, the stabilization
functions ventilator had allowed a gesture supplemental spinal stabilization
(laminectomy, removal of the projectile, and fixing D11-D12)
This observation relates to the occurrence of a sore chest and vertébro-medullar
gun and pointed behavior and the critical initial role of the team emergencies
and the anesthesia-reanimation in their care.
86
“~×Ú< <
الجروح الفقارية الصدرية الناتجة عن الأسلحة النارية حول :العنوان
.حالة واحدة مع مراجعة الأدب الطبي
ماكيل ليسلي :الكاتب
الجرح في الصدر، وإصابة بعيار ناري وجرح الفقرة : الكلمات الأساسية
.النخاعية
سنة من العمر، وليست له سوابق خاصة، كان 26ننقل مراقبة رجل يبلغ
اعتداء بالسلاح الناري أدى إلى جرح في الصدر وجرح نخاعي له ضحية
.علاقة ببتر نخاعي أدى إلى الشلل النصفي منذ البداية
أفضى الفحص الطبي الذي أنجز بالمستعجلات إلى العثور في مسار القذيفة
على تمزيق الفصل السفلي الأسير وتدمي الصدر في الجانب الأيسر مع استقرار
.D12قناة الشوكية بعلو يصل إلى رصاصة في ال
وخضع المريض لعملية جراحية في المستعجلات مع استئصال الفصل
وفي اليوم الرابع، سمح . السفلي وخياطة الوريد الوربي في يسار قاعدة الصدر
ترقيق، (استقرار التنفس الصناعي بعملية تكميلية لاستقرار العمود الفقري
).(D12-D11وإزالة القذيفة، تحديد
تنقل هذه المراقبة حدوث جرح في الصدر والفقرة النخاعية بسبب عيار
ناري، وتذكر بالسلوك والدور الأوليين والأساسيين لفريق المستعجلات الجراحية
.والتخدير والإنعاش من حيث العناية التي أسدوها
87
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
88
1- Pons F, Arigon J.P, Boddaert G. Traitement chirurgical des traumatismes
pénétrants du thorax. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales-Thorax, 42-445-B, 2011.
2- Arigon J.P, Boddaert G, Grand B, N’Gabou U.D, Pons F. Traitement
chirurgical des traumatismes thoraciques. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Pneumologie, 6-000-P-60, 2011.
3- Debien B, Lenoir B. Traumatismes balistiques du thorax. In�: Sfar, editor.
Conférences d’actualisation. Congrès national d’anesthésie et de
réanimation. Paris�: Elsevier�; 2004. p.515-32.
4- Meyran D, Laforge V, Bar C, le Dreff P. Prise en charge préhospitalière
des traumatismes pénétrants par agression. Reanoxyo 2006�;18�:4-5.
5- Egmann G, Marteau A, Basse T, Jean bourquain D. Stabinjuries.
In�:Sfar, editor. Congrès Urgences 2010.Paris�: Elsevier�; 2010.p.437-56
6- Monneuse OJ-Y, Barth X, GrunerL, et al. [Abdominal wound injuries:
diagnosis and treatment. Report of 79cases].Ann Chir2004; 129: 156–163.
7- Schmelzer TM, Mostafa G, Gunter OL Jr , et al. Evaluation of selective
treatment of penetrating abdominal trauma.JSurgEduc2008;65:340–345.
8- Adkins RB Jr, White neck JM, Woltering EA. Penetrating chest wall and
thoracic injuries. Am Surg1985; 51: 140–148.
9- Bishop M, Shoemaker WC, AvakianS, et al. Evaluation of a
comprehensive algorithm for blunt and penetrating thoracic and abdominal
trauma. Am Surg1991;57:737–746.
10- Leonard D, Reibel N, Perez M, et al.[The place of laparoscopy in the
management of the patients with penetrating abdominal trauma]. J
Chir(Paris) 2007; 144:421-
424.
11- Esteve C, Hemom G. les armes à grenailles. J Med Leg Droit Med 1988; 31:
45
89
12- Di MAOI VJM . Gunshot wounds. Paris: Elsevier, 1992.
13- Jourdan C, Breteau JPL, Vicq P. Eléments de la balistique lésionnelle.
Ecole du service de santé des Armées, 1992.
14- Fackler ML, Malinowski JA. The wound profile: a visual method for
quantifying gunshot wound components. J Trauma 1985; 25 (6): 522-9.
15- Fackler ML, Surinchak JS, Malinowski JA. Bullet fragmentation: a major
cause of tissue disruption. J Trauma 1984; 24 (1):35-9.
16- Sugg WL, Rea WJ, Ecker RR, et al. Penetrating wounds of the heart.
J.Thorac. Cardiovasc. Surg.1968; 56: 531–545.
17- Oakland C, Vivian J. Penetrating cardiac injuries. Br Med J (Clin Res Ed)
1987; 295:502.
18-Buckman RF, Badellino MM, Mauro LH, et al. Penetrating cardiac
wounds: prospective study of factors influencing initial resuscitation. J
Trauma 1993; 34: 717–727.
19- Feliciano DV, Rozycki GS. Advances in the diagnosis and treatment of
thoracic trauma. Surg. Clin. North Am. 1999; 79(6): 1417–1429.
20- De Gennaro VA, Bonfils-Roberts EA, Ching L et al. Aggressive
management of potential penetrating cardiac injuries. J Thorac Cardiovasc
Surg 1980; 79:833-837.
21- Calhoon JH, Grover FL, Trinkle JK. Chest trauma.Clin Chest Med 1992;
13(1): 55-67.
22- Moreno C, Moore EE, Majure JA et al. Pericardial tamponade: a critical
determinant for survival following penetrating cardiac wounds. J trauma
1986; 26 (9):821-825.
23-Tarantino DP, Bernhard WN.Anesthesia considerations in thoracic
trauma.SeminThorac Cardiovasc surg 1992; 4 (3):187-194.
90
24- Des jardins G. Les traumatismes pénétrants du thorax. Conférences
d’actualisation 1998. 40e Congrès national d’anesthésie et réanimation.
Paris, Elsevier et SFAR 1998: 615-624.
25- McKinley AG, AbdoolCarrim ATO, Robbs JV. Management of
proximal axillary and subclavian artery injuries. Br J Surg 2000; 87:79-85.
26- Houdelette P. Balistique lésionnelle des munitions a projectiles multiples.
Méd Armees 1997�; 25�: 257-60 n.d;
27- Drummond DS, Craig RH. Traumatic hémithorax. Am Surg 1967; 33:
403-408?
28-Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, et al. A profile of combat injury.
J Trauma 2003; 54: S13–19.
29- Rodriguez A, Thomas MD, Shillinglaw WRC. Lung and trachea
bronchus. In Ivatury RR, Cayten CG. The textbook of penetrating trauma.
Baltimore, Williams and Wilkins 1996:531-554.
30- Barmada H, Gibbsons JR. Tracheobronchial injury in blunt and
penetrating chest trauma. Chest 1994; 106: 76-78.
31-Kelly JP, Webb WR, Moulder PV. Management of airway trauma(I):
trachea bronchial injuries. Ann ThoracSurg 1985, 40: 551-560.
32- Trunkey K. Initial treatment of patients with extensive trauma. N Engl J
Med 1991; 324: 1259-1263.
33- Feliciano DV, Rozycki GS. Advances in the diagnostic and treatment of
thoracic trauma. Surg. Clin. North Am. 1999; 79: 1417–1429.
34- Nagy KK, Lohmann C, Kim DO, et al. Role of echocardiography in the
diagnosis of occult penetrating cardiac injury. J Trauma 1995; 38 : 859–862.
35- Nagy KK, Barrett J. Diaphragm. In Ivatury RR,Cayten CG. The
textbook of penetrating trauma. Baltimore, Williams and Wilkins 1996:
564-570.
91
36- McNamara JJ, Messersmith JK, Dunn RA, et al. Thoracic injuries in
combat casualties in Vietnam. Ann. Thorac. Surg. 1970; 10 : 389–401.
37- Payne JE, Berne TV, Kaufman RL, et al. Outcome of treatment of 686
gunshot wounds of the trunk at Los Angeles County-USC Medical Center:
implications for the community. J Trauma 1993; 34 : 276–281.
38- Jourdan P, Breteau JP, Volff P. [Spinal cord injuries caused by extraspinal
gunshot. A historical, experimental and therapeutic approach].
Neurochirurgie 1994 ; 40 : 183–195.
39- Renz BM, Cava RA, Feliciano DV, et al. Transmediastinal gunshot
wounds: a prospective study. J Trauma 2000; 48:416–421; discussion 421–
422.
40- Waters RL, Adkins RH, YakuraJ,et al. Profiles of spinal cordinjury and
recovery after gunshot injury.Clin.Orthop.Relat.Res.1991;14–21.
41- MacFarlane C. Aide memoire for the management of gunshot wounds.
Ann R CollSurgEngl2002; 84: 230–233.
42- Eachempati SR, Barie PS, Reed RL 2nd. Survival after transabdominal
impalement from a construction injury: a review of the management of
impalement injuries. J Trauma 1999; 47: 864–866.
43- Silva Mda, Navsaria PH, Edu S, et al. Evisceration following abdominal
stab wounds: analysis of 66 cases. World JSurg2009; 33:215–219.
44- Champion HR, Holcomb JB, Lawnick MM, et al. Improved
characterization of combat injury. J Trauma 2010; 68:1139–1150.
45- Holcomb JB,McMullinNR,PearseL,et al.Causes of death in U.S. Special
Operations Forces in the global waron terrorism: 2001-2004.Ann.Surg2007;
245: 986–991.
46-MabryRL, Holcomb JB, Baker AM, et al. United States Army Rangers in
Somalia: an analysis of combat casualties on an urban battlefield. J Trauma
2000; 49:515–528; discussion 528–529.
92
47- Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, et al. Injury severity and causes
of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom:
2003-2004 versus 2006.JTrauma 2008; 64:S21–26;discussion S26–27.
48- Niles SE, McLaughlin DF, Perkins JG, et al. Increased mortality
associated with the early coagulopathie of trauma in combat casualties. J
Trauma 2008; 64: 1459–1463; discussion 1463–1465.
49- Owens BD, Kragh JF, Wenke JC, et al .Combat Wounds in Operation
Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom.The Journal of Trauma:
Injury, Infection, and Critical Care2008;64:295–299.
50- Eastridge BJ, Costanzo G, Jenkins D, et al. Impact of joint theater trauma
system initiatives on battlefield injury out comes. Am. J. Surg 2009;
198:852–857.
51- Eastridge BJ, Wade CE, Spott MA, et al. utilizing a trauma systems
approach to benchmark and improve combat casualty care. J Trauma
2010;69Suppl 1:S5–9.
52- V. Mardelle, A. de Waroquier, A. Nau, E. Peytel. Traumatismes
pénétrants au SAU 2007.
53- Cullinane DC, Morris JA, Bass JG et al.Needle thoracostomy may not be
indicaded In the trauma patient. Injury 2001; 32(10): 749-752.
54- Eckstein M, Suyehara D. Needle thoracostomy in the prehospital setting.
PreshospEmerg Care 1998;2(2): 132-135.
55- Chan L, Reilly KM, Henderson C, Kahn F et al. Complication rates of
tube thoracostomy. Am J Emerg Med 1997; 15(4): 368-370.
56- Osinowo O, Softah AL, EidZahrani M. Ectopic chest tube insertions:
diagnosis and strategies for prevention. Afr Med Med Sci 2002; 31(1): 67-
70.
57- Deneuville M. Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma
93
patients. Eur J Cardio thoracSurg 2002; 22(5):673-678.
58- Gonzalez RP, Holevar MR. Role of prophylactic antibiotics for tube
thoracostomy in chest trauma. Am Surg 1998; 64(7):617-620.
59- Bailey RC, Complications of tube thoracostomy in trauma. J Accid Emerg
Med 2000; 17(2):11-14.
60- Deakin CD, Davies G, Wilson A. Simple thoracostomy avoids chest drain
insertion in prehospital trauma. J Trauma 1995, 39(2):373-374.
61- Schmidt U, Stalp M, Gerich T et al. Chest tube decompression of blunt
chest injuries by physicians in the field: effectiveness and complications. J
Trauma 1998; 44(1): 98-101.
62- Recommandations pour la pratique clinique SFAR/SAMU de France.
Recommandations concernant les modalités de la prise en charge
médicalisée préhospitalière des patients en état grave, novembre 2001
(www.sfar.org/recom-prehospi.html).
63- Ho AM, Lee S, Tay BA, Chung DC. Lung isolation for the prevention of
air embolism in penetrating air trauma.Can J Anesth 2000; 47:1256-1258.
64- Conférence d’experts de la SFAR. Modalités de la sédation et/ou de
l’analgésie en situation extrahospitalière.1999
(www.sfar.org/cexpsedationeh.html).
65- Kowalenko T, Stern S, Dronen S, Wang X. Improved outcome with
hypotensive resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine
model. J Trauma 1992; 33:493-53.
66- Shah N, Palmer C, Sharma P. Outcome of raising blood pressure in
patients with penetrating trunk wounds. Lancet 1998; 351:648-649.
67- Bickel WH, Wall Jr, Pepe PE et al. Immediate versus delayed fluid
resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl
J Med 1994; 33:1105-1109.
94
68- Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during
active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002;
52:1141-1146.
69- Robert I, Evans P, Bunn F et al. Is the normalization of blood pressure in
bleeding trauma patients harmful? Lancet 2001; 357:385-387.
70- Choi PT, Yip G, Quinonez LG et al. Cristalloids vs colloids in fluid
resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27:200-210.
71- Alderson P, Schierhout G, Roberts I et al. Colloids versus cristalloids for
fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev
2000; CD000567.
72- Recommandations pour la pratique clinique. Remplissage vasculaire au
cours des hypovolémies relatives ou absolues. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ;
16(8) :8-14.
73- Templier F, Chavanne D, Lagron P et al. Programme d’assurance qualité
pour la transfusion sanguine en préhospitalier. Ann Fr Anesth Réanim 2001;
20: 705-715.
74- Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in the life
hreatening haemothorax. Chest 1988; 93: 522-526.
75- Mc Ghee A, Swinton S, Watt M. Use of autologous transfusion in the
management of acute traumatic haemothorax in the accident and emergency
76- Ladd AP, Gomez GA, Jacobson LE, et al. Emergency room thoracotomy :
updated guidelines for a level I trauma center. Am Surg 2002; 68:421-424.
77- Morgan BS, Garner JP. Emergency thoracotomy the indications,
contraindications and evidence. J R Army Med Corps 2009;155: 87–93.
78- Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic
trauma-a review. Injury 2006; 37:1–19.
79- Lockey D, Crewdson K, Davies G. Traumatic cardiac arrest: who are the
survivors? Ann Emerg Med 2006; 48: 240–244.
95
80- Moore EE, Knudson MM, Burlew CC, et al. defining the limits of
resuscitative emergency department thoracotomy: a contemporary Western
Trauma Association perspective. J Trauma 2011; 70: 334–339.
81- Clarke SCE, Stearns AT, Payne C, et al. The impact of published
recommendations on the management of penetrating abdominal injury. Br J
Surg2008; 95: 515–521.
82- Chapellier X, Sockeel P, Baranger B. Management of penetrating
abdominal vessel injuries. J Visc Surg 2010; 147 : e1–12.
83- Hoyer HX, Vogl S, Schiemann U, et al. Prehospital ultrasound in
emergency medicine: incidence, feasibility, indications and diagnoses. Eur J
Emerg Med 2010; 17: 254–259.
84- KuenssbergJehle D Von, Stiller G, Wagner D. Sensitivity in detecting
free intraperitoneal fluid with the pelvic views of the FAST exam. Am J
Emerg Med 2003 ; 21 :476–478.
85- Goldberg BB, Goodman GA, Clearfield HR. Evaluation of ascites by
ultrasound. Radiology 1970; 96: 15–22.
86- Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al. Quantitative sensitivity of
ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 1995; 39: 375
380.
87- Blackbourne LH. Combat damage control surgery. Crit. Care Med 2008;
36:S304-310.
88- Beekley AC. Damage control resuscitation: a sensible approach to the
exsanguinating surgical patient. Crit. Care Med 2008; 36: S267–274.
89-Cotton BA, Gunter OL, Isbell J, et al. Damage control hematology: the
impact of a trauma exsanguination protocol on survival and blood product
utilization. J Trauma 2008; 64: 1177–1182; discussion 1182–1183.
90- Holcomb JB. Damage control resuscitation. J Trauma 2007; 62: S36–37.
96
91-Hodgetts TJ, Mahoney PF, Kirkman E. Damage control resuscitation. J R
Army Med Corps 2007; 153: 299–300.
92- Spinella PC, Holcomb JB. Resuscitation and transfusion principles for
traumatic hemorrhagic shock. Blood Rev 2009; 23 : 231–240.
93-Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation:
directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma 2007 ; 62 :
307- 310.
94-J.L Daban, V. Peigne, G. Boddaert, R. Okoue Ondo, S. Paul, B. Debien.
Traumatisme pénétrant et balistique 2012.
95-Moore FA, Nelson T, McKinley BA, et al. Massive transfusion in trauma
patients: tissue hemoglobin oxygen saturation predicts poor outcome. J
Trauma 2008; 64: 1010–1023.
96-Grauer MT, Treib J . Effect of hydroxyethyl starch on coagulation is
difficult to assess in vitro. Br J Anaesth 1998; 80: 125–126.
97-Treib J, Haass A. [ The rheological properties of hydroxyethyl starch].
Dtsch. Med. Wochenschr 1997; 122: 1319–1322.
98-Treib J, Haass A, Pindur G. Coagulation disorders caused by
hydroxyethyl starch. Thromb. Haemost1997 ; 78 : 974–983.
99- Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two
fluid- management strategies in acute lung. N Eng. J.Med 2006; 354:2564-
2575.
100-Cotton BA, Guy JS, Morris JA, et al. The cellular, metabolic, and
systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies. Shock
2006;26:115 -121.
101- Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, et al. Both primary and secondary
abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers
of multiple organ failure. J Trauma 2003 ; 54 : 848–859; discussion 859–
861.
97
102-Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of
intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of
two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter
trial. Ann. Surg 2003; 238: 641–648.
103- Perkins JG, Cap AP, Weiss BM, et al. Massive transfusion and
nonsurgical hemostatic agents. Crit. Care Med 2008; 36 : S325–339.
104- Cox ED, Schreiber MA, McManus J, et al. New haemostatic agents in
the combat setting. Transfusion 2009; 49 Suppl 5: 248S–55S.
105- MartialLEDECQ . Autotransfusion- Hémothorax. Manuel de chirurgie
humanitaire 2013.
106- Dr J. Bally et S. Refutin. Dispositif d’autotransfusion en cas
d’hémothorax drainé.
107- M. Dahan, J. Berjaud, L. Brouchet, F. Pons. Principes du drainage
thoracique. EMC- 42-200.2009
108- G. Galvaing, M. Riquet, M. Dahan. Principes du drainage thoracique.
EMC-Techniques chirurgicales-Thorax, 42-200, 2013.
109- P.G Guitard, B. Veber, L. M. Joly. Drainages thoraciques aux urgences.
EMC- 250-10-E-30, 2009.
110- Iris Pélieu, Patrick Clapson, B. Debien. Drainage pleural en
traumatologie. MAPAR 2008.
111- Ramosoft5. Anatomie du thorax planche 186.
Au moment d’être admis à devenir membre de la profession médicale, je m’engage solennellement à consacrer ma vie au service de l’humanité.
∗ Je traiterai mes maitres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont du.
∗ Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité, la santé de mes malades sera mon premier but.
∗ Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.
∗ Je maintiendrai, par tous les moyens en mon pouvoir, honneur et les mobiles traditions de la profession médicale.
∗ Les médecins seront mes frères.
∗ Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s’imposera entre mon devoir et mon patient.
∗ Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.
∗ Même sous la menace, je n’userai pas de mes connaissances, médicales d’une façon contraire aux lois de l’humanité.
∗ Je m’y engage librement et sur mon honneur.
Déclaration de Genèvre,
طابقرا قسم
بسم االله الرحمان الرحيم
أقسم باالله العظيم
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