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UNIVERSIDAD DE CHILE
Facultad de Medicina
Escuela de Fonoaudiología
Intervención de la Voz en Adultos Mayores
Institucionalizados
AUTORES:
Giovanni Canales F.
Claudio Maldonado C.
Miguel Sepúlveda C.
TUTOR PRINCIPAL:
Prof. Flgo. Luis Romero R.
TUTORA ASOCIADA:
Ilse López
Santiago – Chile
2007
2
“¡Qué penoso es el fin de un viejo! Se va debilitando cada día;
su vista disminuye, sus oídos se vuelven sordos; su fuerza declina, su corazón ya no descansa;
su boca se vuelve silenciosa y no habla. Sus facultades intelectuales disminuyen
y le resulta imposible acordarse hoy de lo que sucedió ayer. Todos los huesos están doloridos.
Las ocupaciones a las que se abandonaba no hace mucho con placer, sólo las realiza con dificultad,
y el sentido del gusto desaparece. La vejez es la peor de las desgracias
que puede afligir a un hombre”
- Ptah-Hotep, visir del faraón Tzezi de la V dinastía,
año 2450 A.C.
“Es relato muy recurrente en mi familia la vejez de mi bisabuelo. Fueron cerca de 105
años que pasaron frente a sus ojos, con una vitalidad y energías que nunca se
aburrieron de él. Mi padre aún lo recuerda al calor de un brasero, contándole 10
minutos de historias cada día, o encaramado en los techos arreglando los pizarreños, o
lavándose la cabeza con aguardiente para no resfriarse. Vio nacer a mucha gente, así
como también fallecer a otros más. Pero no había forma que la muerte se acordara de
él: sus huesos enteros, sus órganos funcionando, y su simpatía a flor de labios. Tuvo
que ser un resfrío mal cuidado el que le despojara el aliento. Personalmente no lo
conocí, pero pertenezco a la generación que ha crecido al alero de sus leyendas,
pasando a ser un icono de admiración y un ejemplo del buen vivir y envejecer. ¿Morir?
Imposible: nunca ha abandonado las letras, palabras y corazones de su familia, pues
dejar legados es la única manera de permanecer por siempre…”
Agradecemos a los evaluadores, terapeutas, alumnos y tutores
que participaron en la elaboración de este seminario…
3
INDICE
• Resumen/Abstract__________________________________________ 5
• Introducción_______________________________________________ 7
• Marco Teórico______________________________________________ 9
Anatomía y fisiología en la producción de la voz__________ 10
La vejez y sus características:_________________________ 15
Presbiacusia
Presbiestasia
Presbiosmia y presbigusia
Presbilaringe
Fisiología Del Envejecimiento de la Voz __________________ 20
Consecuencias vocales de la vejez______________________ 22
Características de la Voz Senil __________________________ 24
Efectos Psicosociales _________________________________ 25
Evaluación Fonético-Acústica de la Voz__________________ 30
• Hipótesis__________________________________________________ 33
• Objetivos Generales_________________________________________ 33
• Objetivos Específicos________________________________________ 33
• Metodología________________________________________________ 34
4
Generalidades
Materiales a utilizar
Población en estudio
Variables estudiadas
Tipo de estudio
Descripción de los procedimientos de obtención de datos
Limitaciones del estudio
Programa Terapéutico
• Resultados________________________________________________ 38
• Discusión _________________________________________________ 55
• Conclusión________________________________________________ 59
• Bibliografía________________________________________________ 62
• Anexos ___________________________________________________ 65
5
RESUMEN
Los adultos mayores han sido foco de atención y de estudio en las últimas
décadas, producto del continuo incremento que esta población está teniendo a nivel
nacional y mundial. Ya no es posible afirmar que la vejez sea una enfermedad, sino
una condición particular, natural e intrínseca del desarrollo humano desde los
comienzos y hasta sus últimas etapas. Al mismo tiempo, la voz del adulto mayor estará
influenciada por una serie de cambios orgánicos y psicológicos, cuyas modificaciones
contribuirán en su deterioro. Sin embargo, es muy escasa la información a cerca del
deterioro normal y patológico en el adulto mayor, y más aún, en lo que respecta a
condición vocal. Por todo esto, se propone la idea de diseñar y aplicar un programa de
optimización vocal en sujetos adultos mayores para así evaluar los efectos que este
programa tenga sobre la condición vocal de cada uno de ellos. A la luz de los
resultados obtenidos, se comprueba que el Programa aplicado si puede llegar a
colaborar en el aumento y optimización de la condición vocal de los sujetos, a pesar de
que el cambio en el grupo control también se mostró significativo. Por esto, no se
podría asegurar que no existan otros factores que influyan de manera independiente al
programa vocal. Se concluye que esta investigación es un aporte para la clínica
fonoaudiológica, pero que queda mucho por estudiar aún a cerca del proceso de
evolución en el adulto mayor y sobre técnicas que puedan satisfacer sus necesidades
vocales y comunicativas.
6
ABSTRACT
The elderly have been an attention and study focus in the recent decades as a
result of continuing growth that this population is having nationally and globally.
Therefore, it is not possible to assert that aging is a disease, but a particular, natural
and inherent human development condition, from the beginnings and until its final
stages. At the same time, the voice of the elderly is influenced by a number of organics
and psychological changes which will contribute in their deteriorated state. However,
there is very poor information about the normal and pathological deterioration in the
elderly, and more, in terms of vocal condition. For all these reasons, it is proposed the
idea to design and implement a vocal optimization program in elderly subjects and then
assess the impact that this program has on the condition voice of each. In light of the
results obtained, it is found that the program implemented could assist in the growth
and optimization of voice status of the subjects, despite the change in the control group
was also significant. So, no one could ensure that no other factors influential
independent voice for the program. We conclude that this research is a contribution to
the clinic fonoaudiológica, but there is still much to consider about the process of
evolution in the elderly and techniques that can meet their needs vocal and
communicative.
7
INTRODUCCIÓN
En pleno siglo XXI no podemos afirmar que la vejez es una enfermedad. El
envejecimiento es un proceso fisiológico que acompaña a los seres vivos desde el
momento de su nacimiento y que se define como “la serie de modificaciones
morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas, originadas por el paso del
tiempo, sobre los seres vivos” (1). Como tal, el envejecimiento debe ser entendido
como un hecho natural e intrínseco en la filogenia y ontogenia.
Las dificultades de salud de este grupo están asociadas a los procesos de
cambio del organismo, que se manifiestan en una lentitud de reacciones,
modificaciones en las funciones motoras y sensoriales, pérdida de la energía y
disminución de las defensas frente a las enfermedades.
Según los datos obtenidos del Censo del 2002, el porcentaje de hombres y
mujeres sobre 60 años de edad en la población chilena, que conforman el grupo etáreo
de los adultos mayores (AM), fue de un 11.4% (es decir, de un total de 15.116.435 de
chilenos, 1.717.748 son AM). De esta cifra, 748.049 son hombres y 959.459 son
mujeres. Ahora, en la Región Metropolitana, el total de adultos mayores con relación a
la población total de la región es de un 11.05%(2). Estadistas han proyectado a un 16%
la población AM para el año 2025 (más de 3 millones).
Existen ciertos estereotipos que se relacionan con la edad. Unos plantean que
con la vejez se alcanza un aumento del conocimiento y la sabiduría, y que gracias al
almacén de experiencias que se ha “recogido” a lo largo de la vida, se solucionan
mejor los problemas de la vida diaria. Sin embargo, otros sugieren que se produce un
deterioro tanto físico como mental que hace a los adultos mayores reaccionar de forma
más lenta frente a muchas tareas.
A pesar de ser este grupo de edad un foco constante de estudios y noticias, es
escasa la información a cerca del deterioro natural vocal en adultos mayores y el
beneficio de aplicar una intervención fonoaudiológica sobre los mismos. El
planteamiento de este tema y la investigación de los aspectos vocales en el anciano
8
surgen como una necesidad de ampliar el conocimiento sobre estos procesos e
incluirlo dentro del quehacer fonoaudiológico, sobre todo al intervenir vocalmente en el
adulto mayor.
Cuando se señala una intervención sobre adultos mayores, se enfatiza en el
hecho de realizar una serie de procedimientos terapéuticos orientados a optimizar sus
condiciones vocales y rendimiento comunicativo, respetando siempre las
características propias de los sujetos.
El propósito de la investigación es diseñar y aplicar un programa de
intervención fonoaudiológica vocal en sujetos adultos mayores y evaluar los efectos
que este programa tenga sobre la condición vocal de cada uno de ellos. De esta
manera se pretende también profundizar el conocimiento sobre los procesos de
envejecimiento vocal.
El presente estudio consiste en la evaluación de dos grupos de adultos mayores
en el cual uno de ellos será intervenido con terapia vocal grupal (grupo experimental) y
el otro grupo quedará como grupo de comparación. Al finalizar la terapia del grupo
experimental, se volverán a evaluar ambos grupos para analizar los resultados
obtenidos en esta segunda evaluación.
Este tema es sin duda importante y necesario en el ámbito fonoaudiológico, ya
que abre puertas hacia la prevención e intervención de un grupo poblacional que
aumenta año a año y exige cada día más atención, no sólo en el ámbito de la
especialidad, sino también como individuo inmerso en esta sociedad, dueño de una
identidad y características propias. Al plantear una intervención, no debemos perder de
vista al individuo integral, ya que la modificación no sólo está en el área a intervenir,
sino en todo el espectro de la comunicación, necesidad básica y un derecho en todos
los seres humanos (National Joint Committee for the Communicative Needs of Persons
with Severe Disabilities, 1992), influyendo de manera global en el organismo y en la
conducta, dejando de ver al individuo como “una persona con un aspecto modificado”,
sino “una persona modificada”.
9
MARCO TEÓRICO
La voz en el adulto mayor va a estar dada por la confluencia de muchos
sistemas y aparatos, como el neurológico, el hormonal, el auditivo, el respiratorio, el
muscular, el óseo y el psíquico, entre otros. Las modificaciones de estos sistemas
contribuyen al deterioro de la voz. Este deterioro vocal se conoce como presbifonía, y
en ocasiones puede interferir significativamente en la capacidad de comunicación y por
ende en la calidad de vida de las personas ancianas (10). Esto, a simple vista, podría
confundirse con una enfermedad vocal, y hasta no hace muchos años, así era
considerado. Sin embargo, el aumento explosivo de la población adulta mayor ha
traído consigo un aumento en la esperanza de vida, pero también de enfermedades
degenerativas y de los estudios a cerca del desarrollo hacia la vejez, sus
características y consecuencias, donde surge el siguiente concepto: “la vejez es una
condición y no una enfermedad”, el cual desmiente que la condición patológica propia
del envejecimiento antes propuesta.
Al considerar la presbifonía o voz senil hay que distinguir dos situaciones
clínicas que deben ser diferenciadas: la disfonía del adulto mayor y la disfonía en el
adulto mayor. Se entiende por disfonía del adulto al cambio de la calidad vocal para la
cual no se encuentra más causa que el proceso fisiológico propio del envejecimiento.
Por otro lado, la disfonía en el adulto mayor es cuando hay presencia de alguna
patología fonatoria (10).
Estos conceptos no presentan mayor dificultad para ser entendidos, pero en
donde surgen las complicaciones es en la actitud del terapeuta ante la presbifonía,
donde puede subestimarse un problema real o sobreestimarse un proceso natural, a
causa del desconocimiento o despreocupación en el área. De acuerdo a esto, se hace
necesario dilucidar con claridad los límites entre la voz normal y la voz patológica de
acuerdo a cada una de las etapas del desarrollo humano (voz infantil, púber,
adolescente, adulta media y adulta mayor), las que difieren claramente entre ellas,
pero con tendencia a considerar como “normal” aquella voz con parámetros cercanos
a la voz adulta media, teniendo en cuenta que lo anormal no implica necesariamente
enfermedad, por lo que se deben reconocer los cambios estructurales y funcionales
10
que provoca el envejecimiento sobre el cuerpo y los diferentes sistemas que lo
componen (10). Gracias a estos conocimientos, se hace más simple la detección de
conductas normales v/s alteradas, así como las consecuencias que esos cambios
traen en el cuerpo y en la calidad de vida del adulto mayor que los sufre. Por lo mismo,
antes de empezar cualquier proceso de evaluación diagnóstica, es necesario conocer
las estructuras y función de los responsables de la voz.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA EN LA PRODUCCIÓN DE LA VOZ
El principal componente anátomo-funcional del sistema fonatorio es la laringe,
la cual se ubica bajo al hueso hioides, por sobre de la tráquea, detrás de los músculos
infrahioídeos y limitada lateralmente por los lóbulos del cuerpo tiroideo, formando parte
del tracto superior del sistema respiratorio. Es un órgano de aparición temprana en la
escala filogenética y en el desarrollo humano propiamente tal. A partir de la cuarta
semana de gestación se la puede ver como una fisura en el piso de la faringe primitiva
y ya hacia la octava semana prácticamente todas las estructuras laríngeas son
identificables (3).
La laringe está conformada por nueve cartílagos individuales, en los cuales se
insertan varios ligamentos y músculos. Los cartílagos se pueden dividir en tres
mayores que son impares (epiglotis, tiroides, cricoides), y tres menores que son
pares (aritenoides, corniculado y cuneiforme). Los músculos que constituyen la laringe
se pueden agrupar en dos tipos: intrínsecos y extrínsecos; los músculos intrínsecos
son el aritenoepiglótico, tiroepiglótico, tiroaritenoídeo, cricoaritenoídeo posterior,
cricoariteoídeo lateral, interaritenoídeo y el cricotiroídeo, estos son capaces de lograr
movimientos ligeros y discretos, y pueden funcionar en forma independiente de los
músculos extrínsecos. Por otro lado, los músculos extrínsecos se subdividen en
suprahioídeos (digástrico, geniogloso, hipogloso, milohioídeo y estilohioídeo), los
cuales son elevadores de la laringe, e infrahioídeos (omohioídeo, esternohioídeo,
esternotiroídeo y tirohioídeo), que participan como depresores de la laringe (4)
(Figuras 1-2-3-4-5).
11
Fig.1. Vista frontal de la laringe. Fig. 2. Vista lateral de la laringe
Fig.3. Vista lateral de la
laringe, con sus estructuras
musculares y ósea.
12
Fig. 4. Vista frontal de la musculatura extrínseca laríngea.
Fig. 5. Vista superior de los músculos intrínsecos y estructuras de la laringe
13
Tanto los músculos suprahioídeos como los infrahioídeos son capaces de
actuar en forma sinérgica, cualidad importante para las diferentes funciones que
cumplen (5). Esto es muy importante, ya que si se llegara a perder esta coordinación,
habrá una falla en todo el sistema fonatorio. Cabe señalar que la alteración vocal
tendrá diferentes características dependiendo del músculo específico que se vea
afectado.
La laringe, a pesar de ser su función originaria proteger la vía aérea, se acopla
funcionalmente a otras estructuras en el ser humano para dotarlo con capacidad de
emitir sonidos (6), los cuales, una vez articulados, permiten la “materialización” del
lenguaje y la comunicación de ideas, conceptos y emociones. Es así como la laringe,
por sí sola, no cumple ninguna función determinada, pero sí participa en 3 tareas
importantes: respiración, protección y fonación (5).
Para cumplir con la función respiratoria, es necesario que se produzca la
abducción cordal, mientras que la aducción cordal ayuda a la función protectora o
esfinteriana de la vía aérea. La función fonatoria es originada por la acción vibratoria
de las cuerdas vocales en aducción (7), gracias a un fenómeno físico llamado efecto
Bernoulli, en donde la velocidad del flujo aéreo en una espiración es más alta en la
zona de la mucosa de la cuerda vocal, lo cual provoca un movimiento periódico de
pequeñas oscilaciones, logrando la producción de un sonido a nivel glótico llamado
frecuencia fundamental (F0). Este sonido es de muy baja intensidad, ya que no cuenta
con estructuras de resonancia adyacentes que lo amplifiquen (5).
“Para que el acto fonatorio se dé normalmente, debe actuar sinérgicamente, no
un órgano, sino un conjunto de órganos que configuran el sistema” (7). Esto quiere
decir que no existe un órgano fonatorio propiamente tal, sino que es un sistema de
fonación, con distintas estructuras, que participa en la producción de la voz.
En la función específica de la producción de la voz, el sistema fonatorio se
interrelaciona con otros tres sistemas:
• Sistema respiratorio
• Sistema resonador
• Sistema nervioso
14
Sistema respiratorio:
Es un sistema que comienza en la nariz y boca, terminando en los alvéolos
pulmonares. La respiración ante todo debe garantizar el intercambio gaseoso
necesario para la transformación de la sangre venosa en sangre arterial (hematosis). En la fonación, la respiración es el motor de la voz, ya que debe producir una presión
necesaria y suficiente de aire para originar y mantener la vibración de las cuerdas
vocales y generar así un sonido (4). El centro respiratorio está compuesto de varios
grupos de neuronas localizadas bilateralmente en el bulbo raquídeo y en la
protuberancia. La musculatura involucrada es: diafragma, intercostales, abdominales,
trapecio, esternocleidomastoídeo, entre otros.
Sistema resonador:
Este sistema permite que la frecuencia fundamental producida a nivel glótico
sea modificada y amplificada por órganos huecos como la faringe, la boca, las fosas
nasales y senos paranasales, los cuales actúan como cajas de resonancia (8). El aire,
ya en vibración, recoge a su paso todos los armónicos que produce, dirigiéndose a la
boca, donde se encuentra con los órganos de la articulación (lengua, labios, velo del
paladar, etc.) los que le conferirán un sentido lingüístico.
Sistema nervioso:
“El sistema nervioso central y periférico, mediado en su actividad por el sistema
auditivo, se encargan de la regulación de la intensidad, de la generación de
frecuencias y de la articulación del lenguaje” (5), lo cual demuestra la importancia de la
audición en el feedback del sistema “auditivo-fonatorio”, en donde si llegase a haber
alguna alteración en el nivel auditivo traerá consecuencias en la fonación, provocando
así alguna patología vocal. También vemos involucrado al sistema nervioso
controlando tanto sensibilidad y motricidad neuromuscular, elementos importantes en
la producción de la voz y en la integridad del propio sistema fonatorio.
15
LA VEJEZ Y SUS CARACTERÍSTICAS
Se ha definido el envejecimiento como “un atributo, universal y endógeno, que
se caracteriza por un proceso bioquímico y fisiológico que conduce a la detención de
los sistemas y con ello, a la muerte” (9). La teoría del error, que explica al
envejecimiento, propone que en la multiplicación celular se producen trastornos en el
ADN y que, eventualmente, lleva a la muerte del organismo junto con los cambios
bioquímicos oxidativos de la célula (9). Esto explica que en los fenómenos del
envejecimiento hayan coincidencias entre los sujetos; no obstante, dos sujetos no
envejecen de igual forma, ni tampoco cada parte de un organismo envejece al mismo
tiempo, llevando siempre el sello de lo singular, lo único e individual.
El adulto mayor tiene mayor propensión a sufrir enfermedades en comparación
al resto de los grupos etáreos, sobre todo enfermedades de tipo crónico-
degenerativas, por lo cual tienden a tener más prescripciones. Las personas mayores
de 65 años de edad consumen más medicamentos y remedios, con o sin receta, que
las personas más jóvenes. También tienden a padecer más enfermedades crónicas de
largo plazo, como: artritis, diabetes, hipertensión y dolencias cardiacas (9). La mayor
parte de los textos geriátricos ignoran la abundancia de los padecimientos
otorrinolaringológicos debido al desconocimiento y prejuicios en esta área.
Un correcto proceso fonatorio da como resultado la emisión de una voz normal,
es decir, eufónica (intensidad, tono y resonancia adecuadas, según sexo y edad).
Distintos agentes etiológicos son capaces de alterar la normalidad del acto fonatorio y
provocar la producción de una voz anormal, pudiendo algunos de estos factores
etiológicos interrumpir totalmente la acción fónica y ocasionar la ausencia de voz (9).
Además de haber diferentes agentes que provocan alteraciones a nivel vocal,
como es ocupar una mala técnica al momento de comunicarse, factores nocivos como
el humo del cigarro y alteraciones de tipo orgánicas, la edad es otro de los factores
etiológicos que modifican los patrones de la voz, pues la voz de un niño, de un
adolescente, de un adulto joven y la de un adulto mayor difieren entre si, pero es en la
adultez mayor cuando la edad produce cambios en desmedro de los parámetros
perceptuales de la voz, siendo sus consecuencias principales la disminución de la
intensidad, el aumento del tono en hombres y su disminución en las mujeres (producto
16
del cambio que se va produciendo con los años en las estructuras del sistema
fonatorio, observándose la tan característica voz del adulto mayor provocada por una
presbilaringe), se afecta el tiempo máximo de fonación por la reducción de la
capacidad respiratoria, etc. Todo esto puede contribuir a que el adulto mayor fuerce
más su laringe para lograr una comunicación más eficiente, o por el contrario, provoca
su aislamiento social para evitar hablar, por causa de esta disminución de su
capacidad fonatoria (9).
La medicación en el adulto mayor es compleja y muchas veces no se toma en
cuenta. La metabolización de los medicamentos es muy diferente a la que se tiene en
otras edades, porque el organismo también es distinto: el tejido graso es mayor, a
nivel celular hay menor cantidad de agua y menos tejido muscular, y el hígado y los
riñones funcionan menos eficientemente. Todo lo anterior redunda en una absorción y
distribución tisular distinta, así como en una eliminación más lenta y difícil (9).
A continuación se presentan las principales características
otorrinolaringológicas atribuibles a la edad que modifican la comunicación del adulto
mayor:
Presbiacusia:
Es relevante su repercusión en la calidad de vida del adulto mayor, en su alta
incidencia y prevalencia, y en sus secuelas de aislamiento, lo que facilita la depresión,
frustración, pasividad y disminución en la velocidad del procesamiento auditivo. El uso
de amplificación auditiva (audífonos) es útil y práctico como ayuda al mejoramiento de
esta restricción en la actividad y participación, otorgando comodidad y eficacia a la
comunicación de la persona, pero el principal problema para usarlos en nuestro país,
al igual que otros adelantos tecnológicos de la modernidad, es el alto precio que tienen
estos aparatos, lo cual combinado con la baja condición socioeconómica de la mayoría
de quienes la padecen, se hace casi imposible para muchos su utilización. Sin
embargo, también hay que hacer notar la poca cultura en su uso por parte de la
población, ya que no lo toman como algo necesario al igual que como se hace con el
uso de otros aparatos compensatorios como, por ejemplo, los anteojos, sillas de
17
rueda, etc., a diferencia de países desarrollados donde son de uso común y por lo
tanto mejoran la calidad de vida en los presbiacúsicos, particularmente los que tienen
hipoacusia moderada (9).
Presbiestasia:
Es la alteración del equilibrio secundario a la edad. Se produce por cambios
degenerativos vasculares en el neuroepitelio del canal semicircular posterior y por la
disminución de la población celular de este tejido. Lo anterior, junto a la pérdida de
fuerzas por la atrofia muscular senil, provoca caídas en los adultos mayores e
inseguridad al caminar, lo cual es una de las causas principales de fracturas de cadera
y de neumonía como complicación mortal producto de la caída y permanencia por
tiempo prolongado en aquélla posición después del accidente (9).
Son importantes los tratamientos de prevención de este tipo de problemas en el
del adulto mayor, lo cual se realiza por medio de ejercicios de cuello, y de toda la vía
vestíbulo espinal y cerebelosa.
Presbiosmia y presbigusia:
Se sabe que los órganos de los sentidos son esenciales para llevar una vida
sana, confortable y segura. El olfato es uno de los sentidos que nos permite percibir
distintos tipos de aroma y también ponerse alerta en situaciones riesgosas. En
animales se encuentra aún preservado, mientras que en el ser humano se ha ido
perdiendo evolutivamente desde nuestros antepasados primates hasta nuestros
tiempos. Por otro lado, el gusto es un sentido que nos permite percibir además de
sabores, la textura y temperatura de los alimentos. Pero con la edad, y a consecuencia
de los cambios neuroepiteliales que se producen en la nariz y en el área del gusto, se
produce hiposmia e hipoagusia. Con estos cambios se produce un aumento de los
umbrales olfatométricos y gustométricos por degeneración neuroepitelial y alteraciones
en los neurotransmisores y las vías nerviosas. La presbigusia está potenciada por la
presbiosmia, ya que el sentido del olfato es en gran parte responsable, desde el punto
de vista neurofisiológico, del sentido del gusto. También contribuye a la disminución de
18
la sensibilidad de la cavidad oral en la tercera edad, siendo un factor de alto riesgo
para estas personas, ya que se pueden producir lesiones por la ingesta de elementos
nocivos, como pueden ser alimentos demasiado calientes o irritantes para el tejido
oral y resto del tracto deglutorio en el caso de que estas noxas sean ingeridas. (9).
Presbilaringe:
“Es responsable, al igual que la presbiacusia, de los trastornos de la
comunicación del adulto mayor y de sus consecuencias señaladas. De acuerdo con
Bloch, su diagnóstico es por exclusión y se efectúa por videoestroboscopía” (9).
A raíz del envejecimiento del sistema fonatorio del adulto mayor, se producen
diferentes cambios en sus componentes, como son la atrofia muscular y la pérdida de
elasticidad y potencia del mismo músculo. A partir de aproximadamente los 65 años de
edad, se produce la osificación de diferentes cartílagos, incluido aquí los que
componen la laringe, trayendo como consecuencias la disminución de la movilidad del
aparato fonatorio, la reducción el tejido mucoso y un aumento del tejido colágeno,
entre otras consecuencias provocadas con el tiempo (12). Según nuestra opinión
señalada anteriormente, la presbilaringe no es un factor patogénico en sí, sino un
producto de los cambios propios del adulto mayor, el cual realiza adaptaciones para
contrarrestar el deterioro, manifestándose tanto en conductas físicas como
psicológicas. Es decir, en el caso del varón, al sufrir una agudización de su voz debido
a la pérdida de tejido tenderá a descender la laringe provocando esto una fatiga vocal;
por otro lado, dentro de las adaptaciones psicológicas que ocupa se forma casi de
manera “instintiva” el aislamiento.
Presbifaringe:
Las dificultades de la deglución en el adulto mayor pueden ocasionar
problemas graves, como aspiración y, por lo tanto, tos crónica y traqueobronquitis. Los
trastornos neurológicos diversos secundarios a la edad avanzada, pueden contribuir a
la disfagia, que también es favorecida por la disminución sensorial en la boca, faringe
19
e hipofaringe. Todo lo anterior deteriora la deglución, respiración y vocalización del
adulto mayor (9).
Con el pasar de los años también se producen modificaciones a nivel facial y
nasal. Como el resto del cuerpo, con la edad cambia la nariz por dentro y por fuera.
Los síntomas nasales en el adulto mayor son muy frecuentes. La sinusitis crónica está
en el séptimo lugar de morbilidad en este grupo. También son más frecuentes los
pólipos nasales, la rinorrea anterior y posterior, las epistaxis y las costras nasales. La
escasa literatura médica sólo relata cambios parciales en la tercera edad, por lo que
estos problemas son poco estudiados y conocidos; sin embargo, la nariz se vuelve
vulnerable a diversas enfermedades (9).
Los cambios funcionales de la nariz, con la edad, son notables. Se destaca la
rinorrea gustatoria (aumento de la secreción nasal durante la alimentación). Los
estudios rinomanométricos señalan mayor resistencia nasal con el aumento de la
edad. Esta función también se afecta por los procesos de envejecimiento de la vía
respiratoria baja que dañan la motilidad ciliar. Todo lo anterior explica la frecuencia y
las fluctuaciones de los síntomas nasales del anciano que deberán tomarse en cuenta
al prescribir medicamentos, ya que los hipotensores y los diuréticos resecan la nariz y
espesan el moco nasal. Este mismo efecto es producido por vasoconstrictores y
antihistamínicos. De acuerdo con los cambios anátomo-funcionales expresados
anteriormente, aparece dos enfermedades propias del adulto mayor: La Rinitis
geriátrica y la Alergia. (9).
La Rinitis geriátrica es muy frecuente, subdiagnosticada y a menudo mal
tratada. La atrofia del cartílago nasal del tejido submucoso, y de las glándulas
mucosas, hace que el moco nasal sea espeso y que haya goteo postnasal, tos
crónica, sensación de cuerpo extraño, irritación laríngea y carraspera, con lo que se ve
afectada la fonación. La disminución del flujo sanguíneo microvascular ocasiona
sequedad y costras nasales. El diagnóstico diferencial deberá efectuarse con la rinitis
alérgica, la vasomotora y la sinusitis crónica; están contraindicados los
antihistamínicos y los corticoesteroides. El tratamiento de la rinitis geriátrica consiste
en humidificar la nariz del anciano mediante métodos simples (9).
20
FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO DE LA VOZ
Fisiológicamente, el envejecimiento afecta a todo el organismo en donde cada
uno de los órganos y sistemas de nuestro cuerpo se ve afectado; claramente el
sistema fonatorio no es la excepción, viéndose modificado de la siguiente manera:
- Modificaciones de la laringe.
- Alteraciones en el sistema respiratorio.
- Alteraciones de las cavidades de resonancia.
- Alteraciones de los órganos de la articulación.
- Puede verse afectado por patología de etiología neurológica.
- Cambios psicológicos.
También se presenta una reducción del agua corporal, disminución del tono
intestinal, alteración de la movilidad renal, pérdida de la capacidad de reserva,
disminución de la frecuencia cardiaca, disminución o alteración de la sensibilidad táctil,
visual y auditiva; alteraciones y déficits neuropsicológicos, de reconocimiento, de
memoria a corto plazo, razonamiento alterado y alteraciones motoras.
Las modificaciones de la laringe son consecuencia del deterioro que se produce
en los músculos, cartílagos, articulaciones, ligamentos y mucosa laríngea. Estas
modificaciones funcionales y orgánicas conllevan a un cierre glótico incompleto.
Existe también una disminución en la amplitud vibratoria y retraimiento de la
onda mucosa, por atrofia de la mucosa y disminución o pérdida de la capa lubricante.
Por otro lado se produce una disminución y pérdida de las glándulas secretoras,
degeneración adiposa del tejido muscular, descenso del número de fibras laríngeas,
fenómenos de descalcificación de los cartílagos, fenómenos de disqueratosis, etc. En
cuanto a la acción hormonal es determinante en la voz, influyendo de manera
importante en la excitabilidad del esfínter glótico. Con relación a los tejidos blandos,
éstos presentan un estado de edema crónico y puede observarse hipofunción
velofaríngea y rinofonía (10).
Las alteraciones del sistema respiratorio son muy frecuentes en las personas
mayores. Existe un fenómeno de atrofia de la musculatura respiratoria, aumento de la
densidad pulmonar, disminución de la elasticidad y reducción de la capacidad
21
pulmonar. La confluencia de dos funciones importantes en la fonación, capacidad
pulmonar y control muscular, conllevan a la aparición de alteraciones que ocasionan un
incorrecto ataque vocal, mala coordinación fonorrespiratoria, fatiga vocal y finales
fonatorios áfonos.
Las alteraciones en las cavidades de resonancia, muchas veces dependientes
de la alteración de las mucosas que las recubren debido a su deshidratación, hace que
la pérdida de elasticidad y la modificación del tamaño y textura conlleven a una
reducción de la amplificación del sonido, a modificación del timbre vocal y a
deficiencias melódicas y alteraciones rítmicas (10). En cuanto a las alteraciones de los
órganos de la articulación, cabe destacar que la hipotonía que padecen las personas
mayores (en ocasiones de origen central) cursan con alteraciones en la musculatura de
los labios, lengua y velo de paladar.
Las alteraciones que se deben a estas deficiencias en los órganos de la
articulación ocasionan:
-Alteraciones de presión del aire en la cavidad oral.
-Disminución del control de la musculatura labial.
-Disminución del control de la musculatura lingual.
-Mayor dificultad para generar fonemas concretos acústicamente.
Se debe añadir la atrofia de las glándulas salivares, la pérdida de dentición,
prótesis mal adaptadas, alteración de la articulación temporo-mandibular, hipotonía
muscular, etc.
Con respecto a las alteraciones de la voz de posible origen neurológico, hay
que tener en cuenta que el sistema nervioso central es el centro de cualquier actividad
motora y que, a través de sus neurotransmisores, ejecuta la conducta neurológica
precisa. Estas órdenes muchas veces en las personas mayores se encuentran
ralentizadas tanto en la recepción como en la transmisión. Se debe destacar en este
apartado el deterioro auditivo que sufren las personas mayores tanto cuantitativo, como
cualitativo, siendo más significativo en las frecuencias agudas tan necesarias para la
discriminación verbal (10).
22
Estas alteraciones ocasionan:
-Dificultades en el control de los parámetros acústicos.
-Alteraciones en la percepción de la voz.
-Alteraciones en la expresión de la voz.
-Alteraciones en la discriminación de la voz.
CONSECUENCIAS VOCALES DE LA VEJEZ
Los estudios con métodos laringoscópicos han revelado cambios en la
morfología de los pliegues vocales del adulto mayor y que se relacionan con la calidad
vocal del sujeto. Los resultados histológicos en adultos mayores indican modificaciones
en las capas del pliegue vocal, en donde se observa: reducción del pliegue vocal,
aumento al doble del grosor de la mucosa, cambios de las fibras elásticas de la capa
superficial, donde el doblez de la lámina propia esta relacionado con el envejecimiento
vocal.
La capa superficial de la lámina propia se hace más gruesa (espesa) y más
edematosa en ambos sexos, pero la capa intermedia de la lámina propia adelgaza en
hombres, mientras que la capa más profunda engrosa en mujeres, con las formaciones
de fibrosis; por otro lado, hay atrofia en la zona muscular. Los cambios son más
significativos en hombres que en mujeres La viscoelasticidad vocal sufre alteraciones
al modificarse la mucosa, originando cambios en la fonación normal, pudiendo explicar
un componente vocal de envejecimiento histológico y de osificación, los que ocurren
antes en los hombres que en las mujeres, donde se presenta un pliegue vocal más
espeso que tiene mejor adaptación.
Estudios con electromiografía del músculo tiroaritenoideo revelan que éste se
ve reducido en el adulto mayor. Se debe considerar que los niveles de actividad de
este músculo pueden contribuir a las características hipofónicas y de desorden vocal.
Durante la fonación, otro factor se añade en los adultos mayores: el cierre cordal
incompleto es un factor común entre evaluaciones de adultos mayores. En relación a lo
anterior, se han descrito los tres problemas más frecuentes que afectan la producción
23
de la voz: el cierre glótico, la tensión y masa del repliegue vocal, y el cambio en las
características de la mucosa (13).
Cuando ocurren cambios vocales, se pueden producir dificultades de
comunicación para el adulto mayor y problemas con su autoimagen, porque la voz
tiene un alto significado sobre la identidad y la personalidad de la persona. Mejorar la
voz puede significar aumentar la autoestima del paciente, continuar en su empleo,
mejorar la calidad de vida y no ser señalado como un individuo senil (13). Es
importante saber diferenciar los cambios estructurales y fisiológicos que son parte del
proceso normal del envejecimiento, nombrados anteriormente, de las alteraciones
asociadas con otros desórdenes que son más comunes en el adulto mayor, pero no
necesariamente una parte del proceso fisiológico de envejecimiento; esto quiere decir
que los adultos mayores, aparte de estar afectos a los cambios naturales, pueden
sufrir procesos patológicos, como disfonía senil, el cual cuesta separar de las
características propias del adulto mayor (9). El hacer esta diferenciación podría ayudar
en la definición de prevención y en medidas de rehabilitación acerca de alteraciones
vocales en esta población.
Se cree en general que la disfonía senil es propia de la edad; sin embargo,
existen muchos factores que afectan la voz del paciente geriátrico. La voz senil se
describe como débil, aspirante, temblorosa y con alteraciones del tono, pero éstas
alteraciones pueden estar también en otros problemas de la voz y no es muy
conveniente hacer un diagnóstico sólo por estas características (13).
Los estudios en el área de voz son más dirigidos hacia los desórdenes que
hacia la producción de voz normal, y aunque nosotros tengamos algún conocimiento
sobre el proceso normal del envejecimiento, el límite entre el proceso fisiológico y la
interferencia de enfermedades en la producción de la voz por el adulto mayor no están
bien definidos. Es importante indicar la importancia en la diferenciación de
características del envejecimiento y de condiciones patológicas a las cuales el adulto
mayor es más propenso.
En Sao Paulo se realizó un estudio donde se analizaron 210 protocolos
clínicos, que incluyeron la historia clínica y videos de laringoscopías tomadas en el
Instituto de la Laringe (INLAR, Sao Paulo, Brasil) de los pacientes que buscaron
24
tratamiento otorrinolaringológico por quejas faringolaríngeas, excluyendo casos de
parálisis y cáncer. El propósito fue ver la relación que existía entre las quejas vocales y
las alteraciones de la mucosa, considerando aquellas alteraciones relacionadas con
presbilaringe, en pacientes mayores de 60 años, que presentaban quejas
faringolaríngeas. La edad promedio de los sujetos era de 67.4 años, y la DS era de
5.94 años. La edad mínima fue 60 años, y la máxima, 89 años. De estos sujetos, 88
eran hombres entre los 60 y 89 años, con un promedio de 67.7 años, y 122 eran
mujeres entre los 60 y 86 años, con un promedio de 67.2 años. Las principales quejas
en la calidad vocal fueron: fatiga vocal, globus, sensación de estrechez, flema, tos,
percepción de reflujo, ahogamiento, alteraciones en la sensibilidad (dolor, pirosis,
picadura, sequedad, prurito), y posterior catarro. El análisis de las características
glóticas de estas personas permitió concluir que las características indicativas de
presbilaringe no se relacionaban con las quejas de voz, sino que las lesiones en el
pliegue vocal eran la causa de estas consultas y eran responsables de la queja de voz
por parte de los adultos mayores (14).
CARACTERÍSTICAS DE LA VOZ SENIL
Como se ha dicho anteriormente, la voz varía de manera diferente tanto en el
hombre como en la mujer. En el hombre la frecuencia fundamental se eleva. En el
hombre joven la frecuencia fundamental está en torno a los 110 Hz y ésta asciende
hasta los 130 ó 135 Hz en el hombre de 70 años o puede llegar hasta los 160 Hz en el
hombre de 90 años. Por otro lado, en la mujer disminuye la frecuencia fundamental,
apareciendo timbres virilizados. La frecuencia fundamental es aproximadamente de
248 Hz y desciende a 175 Hz en la etapa senil.
Suelen aparecen temblores en la voz por falta de control laríngeo y una
disminución del apoyo diafragmático. La respiración se altera y puede haber fatiga
durante la fonación, lo que conlleva a la reducción de la extensión vocal.
Otras características de la voz senil son: la disminución de la intensidad, la
alteración de la resonancia, la alteración en la coordinación fonorrespiratoria que
25
aumenta la frecuencia respiratoria y, por tanto, aparecen pausas o silencios
inapropiados.
Hasta hace un tiempo atrás se consideraba que los cambios de la voz eran
inevitables, pero se ha podido comprobar que esto puede ser modificado en
profesionales de la voz a través de una intervención vocal preventiva que favorezca su
conservación o con tratamientos foniátricos, dirigidos a la consecución de una mayor
eficiencia en los mecanismos implicados en la fonación.
En muchos casos incluso se recurre a acciones directas mediante la inyección
intracordal de determinadas sustancias para aumentar el volumen de las cuerdas
vocales o a procedimientos quirúrgicos sobre el marco laríngeo que favorezcan el
contacto de las mismas.
Además el avance de la tecnología y los estudios biológicos en la actualidad
han provisto la posibilidad del uso de células madre de origen no embrionario en un
procedimiento viable y eficaz para la regeneración de la lámina superficial propia de las
cuerdas vocales, que es el elemento esencial en la producción de la voz y se propone
como una técnica de aplicación en un futuro no muy lejano en la denominada cirugía
estética de la voz (10).
EFECTOS PSICOSOCIALES
En cualquier edad se puede relacionar la personalidad, el estado emocional, el
intelecto, las habilidades lingüísticas, el estímulo afectivo, el nivel cultural y
socioeconómico y las actitudes con el comportamiento vocal. Es importante resaltar
que el progresivo deterioro de la capacidad de comunicar es lo que provoca que el
adulto mayor se sienta cada vez más inadaptado al medio y que esto sea la fuente más
relevante de su alteración emocional. Al deterioro de la comunicación que sufren las
personas mayores hay que añadir el ritmo tecnológico frenético que vive nuestro
tiempo. Cada diez años hay avances sustanciales, en donde los códigos de
comunicación tradicionales se ven sustituidos por otros de mayor vigencia y, algunas
veces, pueden dar lugar a conflictos comunicativos entre sujetos coetáneos (10). Las
personas mayores en oportunidades no saben cómo responder frente a estos nuevos
26
estímulos (contestadores automáticos, equipos de música, computadores, etc.). Su
tiempo de reacción no se adecua a la demanda, lo que provoca que el medio se vuelva
hostil para ellos. Actualmente, cualquier sujeto inmerso en una sociedad industrializada
está sometido a un alto nivel de imputs informativos.
La voz del adulto mayor es un tipo especial de voz, y hasta hace un tiempo
atrás, no se consideraba importante el aspecto fonatorio, relegándolo al olvido. Se
consideraba normal que la disfunción fonatoria se convirtiese en otra de las
limitaciones propias de la edad. Pero las personas mayores desarrollan una actividad
social muy importante y la voz aparece como el principal y más inmediato medio de
comunicación (10). Si la voz se encuentra afectada puede limitar a estas personas de
manera muy importante. Además, no se debe olvidar que con frecuencia las personas
mayores están en contacto con personas que presentan déficits auditivos, haciéndose
más evidente en estos casos el trastorno de la voz.
Problemas como la hipoacusia, el aislamiento social, reducción de la
comunicación y depresión se asocian con la fonación del paciente senil. La
presbiacusia es un hallazgo común en el paciente senil y afecta la voz en varias
formas: disminuye la interacción social, de tal manera que se reduce el uso de la voz.
Al no utilizar y ejercitar la voz, los mecanismos fonatorios y respiratorios tienden a
atrofiarse, perdiéndose la habilidad de escuchar y monitorear la propia voz. El tono y la
intensidad de la voz se alteran. Lo anterior lleva a la persona en este caso al adulto
mayor al abuso y mal uso vocal. Otros reducen su intensidad, con lo que se hace difícil
la comunicación. La depresión ocasiona un aislamiento social y la oportunidad de usar
la voz disminuye en forma considerable, provocando que la voz se vuelva monótona y
opaca. También se debe considerar si es que alguno de los medicamentos usados
para la depresión pueden estar afectando el rendimiento fonatorio (11). Será
importante aclarar que no todos los adultos mayores deberán ser rotulados como
pacientes, ya que es natural que se presente una voz envejecida, por lo que no se
puede declarar aquella voz de otra manera que no sea la de un sujeto eufónico de
acuerdo a su edad.
Los factores psicosociales tienen gran importancia en la salud, en especial el
rol, estrés y las emociones en el logro de una longevidad saludable. Se ha considerado
27
que, para mantenerse alerta una persona a medida que envejece, además de estimular
el cerebro, dormir adecuadamente, tener una buena alimentación, etc., está el
mantenerse activo física y socialmente, reducir el estrés y ser optimista, manteniendo
así una estabilidad emocional y lográndose una prolongación saludable de la vida.
Diversas investigaciones señalan que el optimismo y las actitudes optimistas
constituyen un factor protector en el envejecimiento, alargando la vida en 7.5 años más
en las personas, con una mayor voluntad de vivir en relación a los pesimistas. Todo
ello evidencia la importancia del entrenamiento de actitudes positivas, en lo posible,
desde edades tempranas (16). Por otra parte, se ha visto la influencia del estrés en el
envejecimiento, sobre todo en la percepción psicológica que el individuo puede hacer
acerca de sí mismo: percepción de amenaza o de reto, de vulnerabilidad, capacidad de
afrontamiento en la vejez, identificándose diferentes eventos estresantes en esta etapa
de la vida, más el factor tensionante que el propio envejecimiento puede ser en sí mismo.
Otros autores han señalado que el envejecimiento en sí no debería provocar estrés, pero
esto depende de variables como la evaluación que el individuo efectúe de la situación de
envejecer, tipo de personalidad, sentimientos de control en la vida diaria, grado de
independencia, percepción de disponibilidad de apoyo social, sistema de actividad del
individuo y necesidad de controlar los factores de riesgo como son ausencia de un
proyecto de vida adecuadamente estructurado, bajo nivel de actividad física y social,
falta de motivación para desarrollar nuevos intereses y pérdida de contactos sociales. En
especial se ha considerado la importancia vital que tienen las redes de apoyo social y
familiar en el adulto mayor (17).
Muchas alteraciones de la voz senil pueden tener medidas preventivas o
correctivas. Síntomas vocales producto de alteraciones funcionales pueden corregirse
con terapia vocal. Mejorar la voz puede significar aumentar la autoestima del paciente,
continuar en su empleo, mejorar la calidad de vida y no ser señalado como un individuo
senil.
Es interesante incluir la teoría de la personalidad propuesta por Erik Erikson
(1979), quien postula que los factores psicosociales juegan un importante papel en el
desarrollo humano. La identidad es, según él, "un sentirse vivo y activo, ser uno mismo,
la tensión activa y confiada y vigorizante de sostener lo que me es propio; es una
28
afirmación que manifiesta una unidad de identidad personal y cultural". Estos dos
niveles, el de identidad personal y el de la identidad cultural, interactúan durante el
desarrollo y se integran para lograr una unidad cuando se logra culminar exitosamente
este desarrollo (15). De acuerdo a su obra, postula ocho estadios de desarrollo
psicosocial, de acuerdo a cada etapa humana, y en todos ellos se aspira a lograr una
identidad característica. El estadio correspondiente a la población en cuestión es el
VIII, que plantea los siguientes conceptos:
Dilema
Psicosocial
Relaciones
Significativas
Eventos y resultados Virtud Maladaptaciones
Integridad del yo
v/s
Desesperación
Los humanos
o “míos”
El adulto mayor revisa su
vida y reevalúa si ha valido
la pena. Debe aceptar esta
vida, aunque no haya
logrado todos sus
objetivos, y también a la
muerte. Debe ser habiendo
sido, y enfrentar el no ser.
Sentido de
Sabiduría
Presunción
Desesperanza
Esta etapa parece ser la más difícil de todas, al menos desde un punto de vista
juvenil. Primero, ocurre un distanciamiento social, desde un sentimiento de inutilidad;
todo esto evidentemente en el marco de nuestra sociedad. Algunos se jubilan de los
trabajos que han tenido durante muchos años; otros perciben que su tarea como
padres ya ha finalizado y la mayoría creen que sus aportes ya no son necesarios.
Además existe un sentido de inutilidad biológica, debido a que el cuerpo ya no
responde como antes. Las mujeres pasan por la menopausia, algunas de forma
dramática. Los hombres creen que ya “no dan la talla”. Surgen enfermedades de la
vejez como artritis, diabetes, problemas cardíacos, problemas relacionados con las
glándulas mamarias, ovarios y cáncer de próstata. Aparecen miedos a cosas a las que
nunca se les había temido, como por ejemplo a un proceso gripal o simplemente a
caerse. Junto a las enfermedades, aparecen las preocupaciones relativas a la muerte.
29
Los amigos mueren; los familiares también. La esposa o esposo muere. Es inevitable
que también a uno le toque su turno. Al enfrentarse a toda esta situación, parece ser
inevitable el sentirse desesperado (15).
Como respuesta a esta desesperanza, algunos adultos mayores se empiezan a
preocupar por el pasado. Después de todo, fue ahí en donde las cosas eran mejores.
Algunos se preocupan por sus fallos; hubo malas decisiones que se tomaron y se
quejan de que no tienen ni el tiempo ni la energía para revertirlas. Se observa que
algunos se deprimen, se vuelven resentidos, paranoides, hipocondríacos o desarrollan
patrones comportamentales de senilidad, con o sin explicación biológica (15).
Erikson establece que es bueno llegar a esta etapa de manera satisfactoria, y
que si no es logrado es porque existieron algunos problemas que retrasaron el
desarrollo. El logro o fracaso de esta etapa también depende de una cultura que realce
la juventud en desmedro de la vejez, lo cual puede alejar incluso a los adultos mayores
de que reconozcan su edad. La tarea primordial aquí es lograr una integridad yóica, es
decir, llegar a buen término al final de la vida (15). Si se es capaz de mirar atrás y
aceptar el curso de los eventos pasados, las decisiones tomadas; la vida tal y como se
vivió, entonces no habría temor a la muerte, y la desesperanza se reduciría al mínimo.
La persona que afronta la muerte sin miedo tiene la virtud que Erikson llama
“sabiduría”. Considera que este es un regalo para los hijos, dado que “los niños sanos
no temerán a la vida si sus mayores tienen la suficiente integridad para no temer a la
muerte” (15). El autor sugiere que una persona debe sentirse verdaderamente
agraciada de ser sabia, entendiendo lo de “agraciada” en su sentido más amplio, no
necesariamente por tener palabras sabias, sino por su simple y gentil acercamiento a
la vida y a la muerte; con “generosidad de espíritu”.
30
EVALUACIÓN FONÉTICO-ACÚSTICA DE LA VOZ
La voz es un conjunto de secuencias sonoras complejas que varían en
duración, intensidad y frecuencia. Éstos parámetros que pueden ser percibidos por el
oído humano en sus variaciones (5).
La evaluación perceptual es fundamental para valorar la calidad de la voz, la
gravedad de sus defectos y su impacto en la comunicación del sujeto. Sin embargo, ha
sido uno de los temas más controvertidos dentro de la evaluación clínica de la voz, ya
que no existe una terminología aceptada internacionalmente para describir la calidad
vocal, y cada observador puede presentar su propia estrategia para valorarla (18).
Frente a esta realidad, es importante buscar maneras para objetivar los hallazgos en
una evaluación clínica y reducir al máximo sesgos personales, siendo uno de los
métodos más adecuados el análisis fonético-acústico.
Para el análisis fonético-acústico de la voz, se realizan previamente
grabaciones de una vocal (generalmente una /a/), estable y prolongada, emitida por el
sujeto evaluado, para así lograr una muestra que pueda ser analizada posteriormente.
El análisis de vocales sostenidas provee de información relativa sobre cómo una
persona usa su voz, así como también el grado de perturbación de ésta. Por tanto,
entrega un índice de estabilidad del sistema fonatorio (3).
En este análisis, se usa el programa computacional “Multidimensional Voice
Program” (MDVP), el cual calcula 22 parámetros sobre 3 segundos de una vocalización
sostenida, la cual es comparada gráfica y numéricamente con una base de datos de
normalidad (estandarizada para habla inglesa). De estos 22 parámetros acústicos, se
destacan 5 como los fundamentales para determinar una decisión clínica, por ser los
más sensibles a las variaciones de la voz: índices Jitter y Shimmer, Relación Ruido-
Armónicos (NHR), Índice de Suavidad de Fonación (SPI) y Frecuencia fundamental
(F0),Para efectos de este estudio, se usarán y explicarán los 4 primeros parámetros.
- Jitter: Índice que mide la perturbación de la frecuencia existente entre cada ciclo en
una emisión vocal sostenida, sin tomar en cuenta los cambios voluntarios de F0, por lo
que es muy sensible en la detección de variaciones tonales que ocurren en períodos
31
consecutivos. Puesto que la ausencia de variación entre ciclos no es posible en una
laringe humana, se acepta un rango de variación como normal, expresado en
porcentaje. Los rangos normales para este índice usados por el MDVP son de 0,633
±0,351 para mujeres, y de 0,589 ±0,535 para hombres. Toda cifra que se escape de
estos rangos, estaría presentando alteraciones en los ciclos vocales.
- Shimmer: Índice que mide la perturbación de la amplitud, y sus mediciones
cuantifican lapsos de inestabilidad de la señal vocal. Es una evaluación relativa de la
variabilidad entre un período a otro de la amplitud, midiendo el término más corto, ciclo
a ciclo, de la irregularidad en la amplitud. La mayor sensibilidad de éste índice ocurre
entre períodos de tonos consecutivos. El valor de referencia que usa el MDVP son de
1,997 ±0,791 en mujeres, y de 2,523 ±0,997 para hombres.
Un estudio realizado en 1999 por Romero y cols (18), usó éstos índices para la
investigación de características vocales en un grupo de 13 profesores de enseñanza
media de colegios en Santiago de Chile, con y sin antecedentes de alteración vocal.
Los resultados obtenidos mostraron que el subgrupo de sujetos con antecedentes de
alteración vocal presentaba mayor cantidad de de síntomas de alteración vocal y
niveles más altos en éstos índices, mientras que al análisis de la evaluación clínica,
ambos grupos se comportaron de manera similar, concluyendo que las características
fonético-acústicas realmente sirven para diferenciar entre sujetos con y sin
antecedentes de trastorno vocal.
- NHR: Este índice mide la relación entre el ruido y los armónicos en una emisión,
asociado a un cierre cordal incompleto y a las variaciones de Jitter y Shimmer. La
forma de la onda de una vocal sostenida contiene energía de armónicos, la que es
periódica, lo que hace que una voz sea la adecuada, y ruido, que no presenta
características periódicas, y “ensucia” la emisión. Esta proporción ruido-armónicos es
representada en decibeles, y mientras más alta sea, mejor será la calidad de la voz.
Los rangos normales que usa el MDVP par éste índice es de 0,112 ±0.009 para
mujeres, y de 0,122 ±0,014 para hombres. Aunque un nivel bajo de ruido sea
considerado también como normal, es siempre deseable que la componente armónicos
supere la de ruido (3).
32
- SPI: Mide el índice de suavidad de la voz, y es un sensible indicador de la aducción
vocal cordal y del cierre glótico durante una emisión, pudiendo detectar alteraciones en
estos niveles. Saca un promedio de la proporción de la energía de armónicos de la
frecuencia más baja y más alta, entre 70-1600 Hz y 1600-4500 hertz respectivamente.
Los rangos que maneja el MDVP para este índice son de 7’534 ±4,133 para mujeres, y
de 6,770 ±3,784 para hombres.
Para finalizar, no es una regla general que la voz estereotipada del adulto
mayor sea débil y a veces temblorosa. Con mejoras en la salud y conservación vocal,
el deterioro puede ser retrasado y/o reducido al mínimo, mientras que las alteraciones
patológicas pueden ser evitadas o corregidas, todo esto gracias a la aplicación de un
entrenamiento vocal. Se sabe que el envejecimiento laríngeo varía de persona en
persona, y que los factores endógenos y exógenos que participan en este proceso no
son totalmente claros. Es por esto que, acorde a la revisión bibliográfica realizada, nos
resulta importante investigar el resultado de una intervención vocal en la población
adulta mayor, para así determinar las condiciones vocales existentes en el adulto
mayor que reside en casa de reposo, y el beneficio que traería su calidad vocal un
tratamiento de los parámetros vocales que principalmente se afectan en la vejez.
33
Hipótesis:
La terapia vocal en adultos mayores institucionalizados impacta de manera beneficiosa
sobre las consecuencias de su deterioro natural de envejecimiento, mejora su calidad
vocal y colabora en un mejor rendimiento comunicativo.
Objetivos Generales
1. Elaborar y aplicar un programa de optimización vocal para adultos mayores.
2. Determinar los efectos del programa de optimización vocal sobre un grupo
de sujetos mayores institucionalizados.
Objetivos Específicos
1.1 Diseñar el programa de entrenamiento vocal para un grupo experimental.
1.2 Realizar el entrenamiento vocal en el grupo experimental de adultos mayores.
1.3 Evaluar ambos grupos una vez finalizado el entrenamiento vocal del grupo
experimental.
2.1 Comparar los resultados obtenidos antes del entrenamiento vocal entre ambos
grupos.
2.2 Comparar los resultados obtenidos después del entrenamiento vocal entre
ambos grupos.
2.3 Comparar los resultados obtenidos antes del entrenamiento vocal con los
resultados obtenidos después del entrenamiento vocal de cada grupo.
34
METODOLOGÍA
Generalidades
Se realizaron 14 sesiones de tipo grupal, llevándose a cabo 3 veces por
semana. Cada sesión tuvo una duración de 45 minutos.
En el presente trabajo se estudió la eficacia de un tratamiento vocal en adultos
mayores institucionalizados, tanto en población femenina como masculina.
Materiales a utilizar:
Carta de Permiso a la Institución (Consejo Nacional de Protección a la Ancianidad,
CONAPRAN; anexo 1).
Consentimiento Informado para cada participante del estudio (anexo 2).
Ficha Fonoaudiológica de Evaluación Vocal (L.Romero, 2000): Instrumento de
evaluación destinado a obtener datos descriptivos, permitiendo la interpretación y toma
de decisiones clínicas (anexo 3).
Encuesta de Evaluación a la Aplicación del PROVAM, para conocer la impresión de los
sujetos del grupo experimental con respecto al estado de su voz y a la realización del
programa. Está constituida por 8 preguntas: 7 con respuesta SI / NO más un espacio
para comentarios, y una pregunta donde deben calificar con nota de 1 a 7 el trabajo
realizado (anexo 4).
Software computacional “Multi-Dimensional Voice Program” (MDVP) Modelo5105,
versión 2.3, desarrollado por Kay Elemetrics, compatible con Windows.
Micrófono profesional SHURE, modelo SM48.
Grabadora de voz AIWA, modelo TP-S350.
Elementos lúdicos para la realización de los ejercicios (cornetas, remolinos de viento,
textos, música).
Sillas para cada uno de los adultos mayores a intervenir terapéuticamente.
35
Población en estudio
Criterios de inclusión: Adultos mayores institucionalizados en un rango de edad
sobre 60 años, que sean autovalentes, con audición, visión y salud compatibles con las
actividades terapéuticas a realizar, de acuerdo a la revisión de fichas médicas y
descripción de los propios cuidadores.
El estudio se centró en dos grupos:
Grupo experimental, compuesto por 15 adultos mayores autovalentes y
pertenecientes a una institución de hogares de adultos mayores.
Grupo comparación, compuesto por 15 adultos mayores autovalentes y
pertenecientes a una institución de hogares de adultos mayores.
Variables estudiadas
• Las variables independientes estudiadas fueron:
Uso Vocal, técnica Vocal, presencia de terapia vocal realizada por el presente
estudio.
• Las variables dependientes estudiadas fueron:
Deterioro vocal, características perceptivo-acústicas de la voz, autopercepción Vocal
posterior a la terapia.
Tipo de estudio
El grupo de trabajo abordó esta investigación utilizando un estudio de tipo
experimental prospectivo longitudinal.
Descripción de los procedimientos de obtención de datos
Para efectos de esta investigación, se revisaron 37 evaluaciones
fonoaudiológicas (Ficha Fonoaudiológica de Evaluación Vocal, L. Romero, 2000)
realizadas en el mes de Julio a los 37 residentes de un hogar de ancianos
36
perteneciente a CONAPRAN – Conchalí, por un grupo entrenado de estudiantes de IIIº
año de la carrera de Fonoaudiología de la Universidad de Chile, para seleccionar al
azar a los adultos mayores que participarían en este estudio. Al ser ésta una ficha
cualitativa, se asignó puntaje a cada parámetro dentro de la evaluación, de acuerdo al
criterio de normal/anormal (puntaje menor/puntaje mayor, respectivamente), en una
escala impar (1-3-5/1-3-5-7). De estos 37 sujetos, se seleccionó de acuerdo a los
criterios de inclusión a 30 adultos mayores, los cuales fueron separados al azar en dos
grupos: experimental y control. Se grabaron las voces de los sujetos del grupo
experimental, las que se analizarán con el software computacional MDVP.
Para estudiar el efecto de la terapia vocal en los adultos mayores, se realizó
una intervención técnico - terapéutica fonoaudiológica orientada a optimizar las
condiciones vocales de los sujetos pertenecientes al grupo experimental seleccionado
(“Programa de Optimización Vocal del Adulto Mayor”, PROVAM). En la realización del
programa, una participante debió ser retirada del grupo experimental por causas de
enfermedad, por lo cual húbose excluído también un sujeto del grupo control, para
emparejar la muestra.
Finalmente, una vez realizada la intervención sobre el grupo experimental, se
aplicó nuevamente la Ficha Fonoaudiológica de Evaluación Vocal a ambos grupos, se
grabó nuevamente las voces del grupo experimental para ser analizados y comparados
a las anteriores grabaciones por sujeto, y se aplicó al mismo grupo la encuesta de
Evaluación Final a la Aplicación del PROVAM.
Para la comparación de los resultados, se usó el software estadístico SPSS
v.9.0, realizando mediciones para variables independientes no paramétricas: prueba de
Wilcoxon para el análisis intragrupal (grupo experimental, antes-después; grupo
control, antes-después) para los resultados obtenidos de las Fichas y en análisis de
parámetros arrojados por el MDVP, y Mann Whitney para el análisis intergrupal (ambos
grupos entre sí, antes-después) para los resultados obtenidos desde las Fichas.
37
Limitaciones del estudio
En este estudio se tomó como muestra a aquellos adultos mayores
pertenecientes al hogar CONAPRAN – Conchalí, dentro de la provincia de Santiago,
por lo que sus resultados no podrán generalizarse a toda la población adulta mayor.
Programa Terapéutico
Este programa está elaborado por los alumnos integrantes de esta
investigación, más la aprobación del tutor a cargo. Está destinado a desarrollar los
adultos mayores una mejora en su desempeño vocal y rendimiento comunicativo, por
medio de actividades de acuerdo a las condiciones y necesidades propias de esta
población en estudio (anexo 5).
38
RESULTADOS
TABLA Nº 1. Comparación de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas a los grupos
experimental y control antes de la aplicación del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio 2007.
n=28
Grupo experimental Grupo control
sujeto 1 104 sujeto 15 80sujeto 2 82 sujeto 16 96
sujeto 3 102 sujeto 17 92
sujeto 4 84 sujeto 18 68
sujeto 5 74 sujeto 19 72sujeto 6 82 sujeto 20 78
sujeto 7 90 sujeto 21 96
sujeto 8 64 sujeto 22 68
sujeto 9 100 sujeto 23 98
sujeto 10 72 sujeto 24 84sujeto 11 76 sujeto 25 56
sujeto 12 78 sujeto 26 80
sujeto 13 90 sujeto 27 104
sujeto 14 98 sujeto 28 88
Promedio 85,4 82,9D.S 12,3 13,7
P = 0.635
La tabla 1 muestra los resultados obtenidos en las evaluaciones iniciales (antes
de la aplicación del PROVAM en el grupo experimental) para todos los sujetos
participantes del estudio, además del promedio de puntos y desviación estándar
obtenido por cada grupo. Se han asignado números del 1 al 14 a los sujetos
experimentales y del 15 al 28 a los sujetos controles.
El grupo experimental obtuvo un promedio de 85,4 puntos, mientras que el
grupo control obtuvo un promedio de 82,9 puntos. En consecuencia, sólo se aprecia
39
una diferencia de 2,5 puntos entre ambos grupos, y al análisis de los resultados con la
prueba estadística no paramétrica Mann Whitney, se obtiene un p > 0.05 (p = 0.635),
lo que indica que la diferencia de resultados entre ambos grupos no es significativa,
demostrando la homogeneidad inicial entre ambos grupos.
El gráfico 1 resume más esquemáticamente los resultados anteriormente
explicados.
Gráfico Nº 1
Comparación de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control antes de la aplicacion del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio 2007
85,4 82,9
60
70
80
90
1
Grupos de estudio
Prom
edios
Grupo Experimental
Grupo Control
40
TABLA Nº2.
Comparación de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control después de la aplicación del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Octubre 2007.
n=28
Grupo experimental Grupo control sujeto 1 66 sujeto 15 80 sujeto 2 48 sujeto 16 82 sujeto 3 62 sujeto 17 86 sujeto 4 46 sujeto 18 70 sujeto 5 58 sujeto 19 74 sujeto 6 72 sujeto 20 80 sujeto 7 50 sujeto 21 86 sujeto 8 42 sujeto 22 60 sujeto 9 68 sujeto 23 92 sujeto 10 56 sujeto 24 76 sujeto 11 44 sujeto 25 52 sujeto 12 54 sujeto 26 78 sujeto 13 54 sujeto 27 96 sujeto 14 64 sujeto 28 80 Promedio 56,0 78,0 D.S 9,4 11,6
p=0.000 La tabla 2 muestra los resultados de las evaluaciones finales aplicada a ambos
grupos (después de aplicar PROVAM), Aquí se aprecia un descenso en sus puntajes;
sin embargo, la disminución de puntos en el grupo experimental muestra una mayor
diferencia respecto al grupo control. El promedio de puntos obtenidos por el grupo
experimental en la evaluación final es de 56 puntos, mientras que el grupo control
obtuvo un promedio de 78 puntos, apreciándose una diferencia de 22 puntos entre los
grupos.
41
Al análisis de los resultados con la prueba estadística no paramétrica Mann
Whitney, se obtiene p<0.05 (p=0.000) lo que indica que la diferencia en el promedio de
ambos grupos es significativa.
En esta descripción y con fines de análisis de resultados, es conveniente
recordar que la disminución del puntaje implica una mejoría.
El gráfico 2 resume de manera esquemática los resultados anteriormente
explicados.
Gráfico Nº 2
Comparación de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control despues de la
aplicación del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio 2007.
56
78
0102030405060708090
1Grupos de estudio
Prom
edios
Grupo Experimental
Grupo Control
42
TABLA Nº3.
Comparación de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas al grupo control antes y después de la aplicación del PROVAM en adultos mayores
institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio /Octubre 2007. n=28
P=0,008
La tabla 3 muestra el puntaje obtenido por el grupo control antes y después de
la aplicación de PROVAM, observándose que en la evaluación inicial un puntaje
promedio de 82,9 y en la evaluación final 78 puntos, con desviaciones estándar de 13,7
y 11,6 puntos. respectivamente Se aprecia una disminución en los puntajes de la
segunda evaluación, en comparación con la primera, de prácticamente todos los
sujetos, con una diferencia de 4,9 puntos.
Sujeto nº pre PROVAM post PROVAM sujeto 15 80 80 sujeto 16 96 82 sujeto 17 92 86 sujeto 18 68 70 sujeto 19 72 74 sujeto 20 78 80 sujeto 21 96 86 sujeto 22 68 60 sujeto 23 98 92 sujeto 24 84 76 sujeto 25 56 52 sujeto 26 80 78 sujeto 27 104 96 sujeto 28 88 80 PROMEDIO 82,9 78,0 DS 13,7 11,6
43
Al análisis de los resultados con la prueba estadística no paramétrica Wilcoxon,
resultó ser significativa, obteniendo un p<0.05 (p=0.008) lo que indica que aunque el
puntaje promedio de este grupo disminuyó, no en gran medida en la segunda
evaluación, este de cambio de puntajes fue significativo.
El gráfico 3 resume esquemáticamente los resultados anteriormente explicados.
Gráfico Nº3
Comparación de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas al grupo control antes y despues de la aplicación
del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio 2007.
82,978
50
60
70
80
1
Etapa de Evaluación
Prom
edios
pre PROVAMpost PROVAM
44
TABLA Nº4.
Comparación de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas al grupo experimental antes y después de la aplicación del PROVAM en adultos mayores
institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio / Octubre 2007. N=28.
(p=0.001) La tabla 4 muestra el puntaje obtenido por el grupo experimental antes y
después de la aplicación de PROVAM, observándose que en la evaluación inicial un
puntaje promedio de 85,4 con una DS de 12,3 puntos, mientras que en la evaluación
final se obtuvo 56 puntos, con 9,4 de DS. Se aprecia una disminución en los puntajes
de la segunda evaluación, en comparación con la primera, con un nivel de significancía
de p<0.05 (p=0.001), lo cual indica que la diferencia entre ambos promedios es
Sujeto nº pre PROVAM post PROVAM sujeto 1 104 66 sujeto 2 82 48 sujeto 3 102 62 sujeto 4 84 46 sujeto 5 74 58 sujeto 6 82 72 sujeto 7 90 50 sujeto 8 64 42 sujeto 9 100 68 sujeto 10 72 56 sujeto 11 76 44 sujeto 12 78 54 sujeto 13 90 54 sujeto 14 98 64 PROMEDIO 85,4 56,0 DS 12,3 9,4
45
significativa. El nivel de significancia se determinó por medio de la prueba no
paramétrica de 2 variables relacionadas Wilcoxon.
El gráfico 4 resume más esquemáticamente los resultados anteriormente
explicados.
Grafico Nº 4
Comparación de puntajes promedio de las evaluaciones realizadas al grupo experimental antes y despues de la
aplicación del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago,
Chile. Julio 200785,4
56
2030405060708090
1Etapa de Evaluación
Prom
edios
pre PROVAMpost PROVAM
46
TABLA Nº5.
Comparación de puntajes promedio de parámetros vocales de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control después de la aplicación del
PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Octubre 2007.
n=28
Parámetro Vocal experimentales controles 1.1.1 Vista anterior 1,4 2,61.1.2 Vista lateral 2,1 2,92.1.1 Flexión 1,1 1,72.1.2 Extención 1,4 2,42.1.3 Flexión lateral 1,4 2,32.1.4 Rotación 2 2,72.2.1 Tonicidad general 1,3 1,62.2.2 Tonicidad suprahioídea 1,4 2,12.2.3 Tonicidad infrahioídea 1,3 22.2.4 Tonicidad cervical 1,9 1,92.2.5 Tensión laríngea 1,3 1,72.2.6 Altura laríngea en fonación 1,9 1,6*3.1 Tipo Respiratorio 2,9 4,3*3.2 Modo respiratorio en reposo 1,4 2,43.3 Modo respiratorio en fonación 3 4,63.4 Coordinación fonorrespiratoria 1 1,63.5 Apoyo respiratorio 3 34.1 Emisión 1,4 24.2 Volumen de voz 1,3 1,94.3 Altura tonal 2,1 3,1*4.4 Extensión tonal 2,7 4,1*4.5 Ataque vocal 1 2,64.6 Quiebres tonales 1 2,3*4.7 Prosodia 1 1,64.8 Colocación 1 14.9 Resonancia 1 1,34.10 Mordiente 2,4 2,14.11 Articulación 2,1 2,74.12 Apertura bucal 3,3 3*4.13 Volumen intenso 1,4 3,64.14 Temblor de voz 1,3 2,14.15 T.M.F 3 3,3Totales 56 78 p=0,001
47
La tabla 5 muestra el puntaje promedio de cada parámetro vocal evaluado con
el protocolo de voz, donde cada uno recibió una puntuación. Estos puntajes se
obtuvieron con la evaluación de los 14 sujetos experimentales y los 14 sujetos
controles después de ser aplicado el PROVAM. A pesar de que los parámetros de
altura laríngea en fonación, mordiente y apertura bucal disminuyeron en sus puntajes y
que tonicidad cervical, apoyo respiratorio y colocación se mantuvieron, la significancia
de los cambios observados entre el grupo experimental y control fue de p<0,05
(p=0,001). Para el análisis de los resultados se utilizó la prueba estadística no
paramétrica Mann Whitney
Gráfico Nº 5
Comparación de puntajes promedio de parametros vocales de las evaluaciones realizadas a los grupos experimental y control después de la aplicación del
PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio 2007.
1,4
2,7
1 1 1,4
4,3
2,4
4,1
2,61,6
3,62,9
0
2
4
6
Parametros Vocales
Prom
edios
experimentales 2,9 1,4 2,7 1 1 1,4
controles 4,3 2,4 4,1 2,6 1,6 3,6
3.1 Tipo Respiratorio
3.2 Modo respiratorio en
4.4 Extensión tonal
4.5 Ataque vocal
4.7 Prosodia4.13 Volumen
intenso
En el grafico 5 se muestran los promedios de los parámetros vocales que
mostraron un mayor cambio entre el grupo experimental y grupo control, después de la
aplicación de PROVAM. Los seis parámetros que mostraron mayores cambios son:
48
Tipo Respiratorio (x = 2,9 puntos en el grupo experimental; x = 4,3 puntos en el
control), Modo respiratorio en fonación (x = 3,0 puntos en el grupo experimental; x =
4,6 puntos en el control), Extensión tonal (x = 2,7 puntos en el grupo experimental; x =
4,1 puntos en el control), Ataque vocal (x = 1,0 punto en el grupo experimental; x = 2,6
puntos en el control), Prosodia (x = 1,0 punto en el grupo experimental; x = 1,6 puntos
en el control) y Volumen intenso (x = 1,4 puntos en el grupo experimental; x = 3,6
puntos en el control).
49
TABLA Nº6.
Comparación de puntajes promedio de parámetros vocales de las evaluaciones realizadas al grupo experimental antes y después de la aplicación del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago,
Chile. Julio / Octubre 2007. n=28
Parámetro Vocal prePROVAM postPROVAM 1.1.1 Vista anterior 2,3 1,41.1.2 Vista lateral 2,6 2,12.1.1 Flexión 2,1 1,12.1.2 Extención 2,3 1,42.1.3 Flexión lateral 3,3 1,42.1.4 Rotación 3,4 22.2.1 Tonicidad general 2 1,32.2.2 Tonicidad suprahioídea 2 1,42.2.3 Tonicidad infrahioídea 2,1 1,32.2.4 Tonicidad cervical 2,3 1,92.2.5 Tensión laríngea 2,3 1,32.2.6 Altura laríngea en fonación 2 1,93.1 Tipo Respiratorio 3,9 2,93.2 Modo respiratorio en reposo 2,4 1,43.3 Modo respiratorio en fonación 4,6 33.4 Coordinación fonorrespiratoria 2 13.5 Apoyo respiratorio 3 34.1 Emisión 2,4 1,44.2 Volumen de voz 2 1,34.3 Altura tonal 2,1 2,14.4 Extensión tonal 3,9 2,74.5 Ataque vocal 3,7 14.6 Quiebres tonales 2,9 14.7 Prosodia 1,3 14.8 Colocación 1,3 14.9 Resonancia 1,7 14.10 Mordiente 3 2,44.11 Articulación 2,9 2,14.12 Apertura bucal 3,4 3,34.13 Volumen intenso 4,1 1,44.14 Temblor de voz 2,1 1,34.15 T.M.F 4 3totales 85,4 56p=0,000
La tabla 6 muestra los promedios de los parámetros vocales del grupo
experimental antes y después de la aplicación de PROVAM. Se observa que todos los
50
promedios de los parámetros vocales disminuyen después de la aplicación de
PROVAM, a excepción de los parámetros de apoyo y altura tonal, los cuales
mantuvieron su puntaje. A pesar de esto, el cambio fue significativo, con un valor de
p<0,005 (p=0,000). El nivel de significancia se determinó por medio de la prueba no
paramétrica de 2 variables relacionadas Wilcoxon.
Gráfico Nº 6
Comparación de puntajes promedio de parámetros vocales de las evaluaciones realizadas al grupo experimental antes y después de la
aplicación del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio 2007.
3,4
4,63,9 3,7
2,9
4,1
2
3 2,7
1 11,4
0
1
2
3
4
5
Parametros vocales
Prom
edio
Serie1 3,4 4,6 3,9 3,7 2,9 4,1
Serie2 2 3 2,7 1 1 1,4
2.1.4 Rotación
3.3 Modo respirato
4.4 Extensió
4.5 Ataque
4.6 Quiebres
4.13 Volumen
En el grafico 6 se observan los parámetros vocales que presentaron mayores
cambios o disminuciones promedio en el grupo experimental después de la aplicación
de PROVAM: Rotación (xpre = 3,4 puntos; xpost = 2,0 puntos), Modo respiratorio en fonación (xpre = 4,6 puntos; xpost = 3,0 puntos), Extensión tonal (xpre = 3,9 puntos; xpost
= 2,7 puntos), Ataque vocal (xpre = 3,7 puntos; xpost = 1,0 punto), Quiebres tonales
(xpre = 2,9 puntos; xpost = 1,0 punto), Volumen intenso (xpre = 4,1 puntos; xpost = 1,4
puntos).
51
Con respecto a la Encuesta de evaluación a la aplicación del PROVAM,
aplicada a los sujetos del grupo experimental, los resultados de esta evaluación fueron
los siguientes:
En la pregunta número uno: “¿Cree usted que el trabajo realizado le beneficio
en algo?”, las respuestas fueron 100% afirmativas. Algunas de las justificaciones a sus
respuestas afirmativas más comunes y a modo de ejemplo pueden resumirse en: una
adquisición de mayor movimiento, sensación de mayor relajo y que respiran mejor.
En la pregunta dos: “¿Encuentra que el número de sesiones estuvo bien?” Las
respuestas fueron un 50% afirmativas (7 sujetos). La justificación para el grupo
afirmativo fue que el número de clases (sesiones) estuvo bien, mientras que el grupo
con respuesta negativa se justificó en que hubiesen querido en más clases (sesiones).
En la pregunta tres: “¿Encuentra que el trabajo fue ameno?”, las respuestas
fueron un 92,8% afirmativas (13 sujetos). La principal justificación fue “un trabajo
interesante y divertido”; el 7,2% restante (1 sujeto) tuvo una respuesta negativa y la
justificación fue que eran actividades normales, fuera de lo común.
En la pregunta cuatro: “¿Encuentra que el trabajo realizado fue monótono?” Las
respuestas fueron un 14,3% afirmativas (2 sujetos), con justificación de que las clases
(sesiones) fueron muy parecidas, mientras que el el 85,3% restante (12 sujetos)
respondió negativamente, justificándose en que en todas las clases (sesiones) se
hacía algo distinto.
En la pregunta cinco: “¿Agregaría o quitaría algo al trabajo realizado?”, las
respuestas fueron un 28,5% afirmativas (4 sujetos), con la justificación de que
agregarían más tiempo a las clases, mientras que el 71,5% restante (10 sujetos)
respondió negativamente, justificándose principalmente en que el trabajo está bien.
En la pregunta seis: “¿Cambiaría algo del trabajo realizado?”, las respuestas
fueron un 21,4% afirmativas (3 sujetos), aludiendo a que las clases (sesiones) fueran
más seguidas y cambiar el trabajo respiratorio, mientras que el otro 78,9% (11 sujetos)
respondió negativamente, con justificación de que no cambiarían nada.
En la pregunta siete: “¿Repetiría la experiencia del trabajo realizado?”, las
respuestas fueron un 92,8% afirmativas (13 sujetos), argumentando que el trabajo era
entretenido y que les ayudaba en la voz, a respirar mejor y a relajarse; mientras que el
7,2% restante (1 sujeto) respondió negativamente.
52
En la pregunta ocho: “¿Qué nota le pondría al trabajo realizado?”, las notas
fueron las siguientes: 6,0 - 5,0 - 7,0 - 6,5 - 6,0 - 6,5 - 5,0 - 5,0 - 7,0 - 7,0 - 7,0 - 7,0 - 7,0
- 7,0, lo que da como resultado final un promedio de 6,35.
53
Tabla Nº 7
Comparación de puntajes promedio del análisis fonético-acústico de los 4 parámetros vocales considerados mediante uso del software MDVP realizadas al
grupo experimental antes y después de la aplicación del PROVAM en adultos mayores institucionalizados, CONAPRAN-hogar Conchalí. Santiago, Chile. Julio /
Octubre 2007.
N = 28
Nº prePROVAM postPROVAM
Jitt Shim NHR SPI Jitt Shim NHR SPI
S 1 1,088 5,066 0,124 4,011 1,074 2,897 0,122 4,342
S 2 0,604 5,610 0,166 6,296 0,517 2,038 0,147 3,786
S 3 0,554 3,971 0,122 3,011 0,538 2,993 0,121 3,103
S 4 0,536 3,380 0,127 3,697 0,855 2,337 0,126 4,559
S 5 1,863 4,763 0,227 8,262 1,199 3,166 0,143 8,258
S6 0,883 4,324 0,144 9,044 0,623 2,681 0,129 8,874
S 7 0.511 2,685 0,139 6,492 0,490 1,210 0,114 5,314
S 8 0,481 3,742 0,131 4,195 0,428 2,696 0,126 7,585
S9 0,525 5,425 0,138 3,826 1,536 2,529 0,127 6,408
S 10 0,749 4,251 0,133 5,579 0,528 3,625 0,127 6,084
S 11 1,492 3,798 0,142 6,158 1,426 4,459 0,151 6,764
S 12 0,825 2,637 0,124 9,070 0,709 1,535 0,128 7,670
S 13 0,743 4,454 0,136 5,169 0,564 3,225 0,122 4,287
S 14 2,160 12,189 0,214 6,481 1,645 9,470 0,204 7,869
Pjitter = 0,084
Pshimmer = 0,002
PNHR = 0,009
PSPI = 0,584
Finalmente, en la tabla 7 se muestran los resultados obtenidos del análisis
fonético-acústico realizado a los participantes del grupo experimental. Los 4
parámetros que fueron incluidos en este estudio, proporcionados por el software
MDVP, antes y después de aplicado el PROVAM. Con respecto a estos datos, es
posible hacer la siguiente lectura: de acuerdo al índice Jitter, un 85,7% (12 sujetos)
disminuyó su porcentaje de perturbación de frecuencia, mientras que un 14,2% (2
sujetos) lo aumentó; de acuerdo al índice Shimmer, un 92,8% (13 sujetos) disminuyó
su porcentaje de perturbación de la amplitud, mientras que un 7,2% (1 sujeto) lo
aumentó; de acuerdo al índice NHR, un 85,7% (12 sujetos) disminuyó su porcentaje de
proporción ruido-armónicos, mientras que un 14,2% (2 sujetos) lo aumentó; y de
acuerdo al indicador SPI, un 42,8% (6 sujetos) disminuyó sus índices de suavidad
vocal, mientras que un 57,2% (8 sujetos) lo aumentó. En cuanto al análisis estadístico,
se usó la prueba Wilcoxon para medir la significancia de cada parámetro, encontrando
que sólo los parámetros de Shimmer y NHR tuvieron diferencias significativas en el
tiempo.
55
DISCUSIÓN
Después del trabajo realizado los resultados obtenidos fueron los esperados en
su gran mayoría, en donde la aplicación del PROVAM cumpliría su objetivo mejorando
los parámetros vocales en los adultos mayores lo que ayuda a mejorar la calidad de
voz. Debemos destacar los cambios importantes que experimentaron los adultos
mayores y que ellos mismos refieren, como una mejor respiración, encontrarse mas
relajados, sentir que la calidad de voz experimento cambios positivos y por ultimo como
se planteó el programa fue motivante para la participación, este es un punto importante
dado que es la primera vez que se trabaja en forma grupal con adultos mayores en el
área de voz por lo que motivarlos a participar y planear las actividades que se
realizaron también fueron un reto a afrontar.
En cuanto al resultado que arrojó la comparación del grupo control antes y
después de la aplicación de PROVAM, en donde este resultó ser significativo sin la
aplicación del programa en este grupo se puede deber a varios posibles factores.
El primer factor a considerar es que las evaluaciones iniciales fueron realizadas
en el mes de junio (invierno) por lo que es probable que varios de los sujetos hallan
estado cursando un estado gripal o incluso otros cuadros mas severos como neumonía
que fueron divisados durante las evaluaciones; en tanto que las evaluaciones finales
fueron realizadas en el mes de octubre (primavera) en donde el clima mejora y los
cuadros gripales comienzan a ser menos comunes. Por lo tanto pensamos que si las
evaluaciones iniciales hubiesen sido realizadas por ejemplo a principios de enero y las
evaluaciones finales a mediados de marzo, no hubiese habido un cambio significativo
al comparar las evaluaciones ya que estos meses son de temperaturas altas y son
menos probables los estados gripales que puedan estar afectando la voz, por otro lado
no hay que dejar de lado que este factor también debiera de haber influido en el grupo
experimental, pero a diferencia del grupo control, en los primeros se observó una
mejoría de los parámetros mayor en relación al grupo no incorporado al programa, en
donde si bien ambos grupo comenzaron en condiciones similares, hubo un factor, que
es la aplicación del PROVAM, que ayudó a disminuir aun más los parámetros vocales
medidos en el grupo experimental.
56
El segundo factor es que al empezar la aplicación del PROVAM el grupo
experimental contaba con 19 participantes de los cuales 5 de ellos no siguieron
participando en el grupo experimental y pasaron a ser parte del grupo control, pero se
debe tener en cuenta que participaron activamente en la aplicación del programa
durante las primeras sesiones, por lo que estas podrían haber influido en mejorar
algunos parámetros vocales y por esto haber obtenido mejores resultados en la
evaluación final.
El tercer factor que puede haber influido en este resultado es el lugar físico en
donde se aplico el programa, pues este era un lugar en donde se encontraban todos
los sujetos tanto experimentales como controles y pudimos observar que algunos
sujetos controles realizaban las actividades que se les pedía al grupo experimental,
teniendo de esta forma una participación pasiva, ya que no eran monitoreados por
ningún terapeuta. Esto puede haber influido en que al comparar las evaluaciones
iniciales y finales del grupo control se halla obtenido esta diferencia significativa en este
resultado.
Un cuarto factor y final a considerar, es la metodología utilizada para la
inclusión de los sujetos. Frente al tiempo dispuesto para la investigación y la poca
facilidad de acceso a exámenes instrumentales estandarizados para evaluar las
condiciones sensoriales y físicas, buscamos información en fichas médicas y
entrevistamos a los cuidadores que trabajan en el asilo, además de quedarnos sólo
con la información recabada de las fichas fonoaudiológicas previas. Por esto,
recomendamos que para evitar errores o menores índices de confiabilidad, se hagan
las gestiones necesarias (dentro de lo posible) para evaluar de manera instrumental la
audición y visión del adulto mayor, así como su condición laríngea por medio de una
videoestroboscopía, como lo plantea Bloch (9).
Ahora, con respecto al programa MDVP, según la experiencia que se tiene por
parte de los investigadores en el uso de este programa, cabe la posibilidad de
encontrar algún grado de disconfiabilidad en el uso de este instrumento, ya que los
resultados que arroja el programa dependen de muchas variables, las cuales con
pocas modificaciones pueden marcar una gran diferencia en la entrega de la
información que el programa entrega, es decir, que si no se reúnen las condiciones
57
optimas de evaluación y las correctas instrucciones en la toma de grabaciones de las
voces, factores como cambio en el manejo o técnica vocal empleada pueden no reflejar
una condición natural que utiliza la persona cuya voz fue grabada, pudiendo hacer un
descenso o elevación del tono para lograr un rendimiento “optimo” en la evaluación,
otros factores que influyen directamente en los resultados es el estado de animo de la
persona, esto en el plano psicológico, y en el estado físico del momento específico en
que se toma la muestra de voz. Además y como ultimo punto con respecto a este
programa es que la norma de comparación no corresponde al lugar especifico en que
se realiza el estudio, sino que se toma una norma con valores de origen Ingles, en
donde no se han realizado estudios para determinar cuanto sirven estos valores o
cuanto no sirven para tomar de referencia con la población chilena.
En cuanto a la ficha fonoaudiologica de evaluación vocal o protocolo de voz
sugerimos como investigadores revisar y talvez hacer modificaciones en la valoración
de algunos parámetros, específicamente el el punto 2) tonicidad, se sugiere que se
incorpore la clasificación suficiente entre las clasificaciones adecuada e insuficiente
ya que al momento de las evaluaciones algunos sujetos presentaban una dinámica de
cuello y cabeza adecuadas pero con esfuerzo, también observamos que algunos
sujetos presentaban buen movimiento sin tensión ni en rueda dentada, pero este
movimiento se encontraba algo disminuido en su longitud, en este sentido estas
personas no pueden ser clasificadas como adecuadas pues presentan una limitación el
movimiento pero tampoco como insuficiente, pues el movimiento realizado no impide
que el sujeto realice sus actividades con normalidad. Por lo argumentado es que
sugerimos la incorporación de esta nueva clasificación.
En el ítem 2.2 que corresponde a palpación también se sugiere un cambio,
pues en el momento de evaluar encontramos a sujetos que presentaban tensión, pero
no presentaban el grado de hipertensión y lo mismo con la clasificación de
hipotónico, por lo que se sugiere una modificación en este ítem, para que quede de la
siguiente forma:
58
2.2 PALPACIÓN (cabeza, cuello y hombros) Hipertónica hipotónica -Tonicidad: general adecuada
suprahioídea adecuada infrahioídea adecuada
cervical adecuada
- Tensión laringea: adecuada
Resumiendo lo anterior, y como conclusión general, podemos decir que la
creación del PROVAM y con la posterior aplicación de éste hemos contribuido a
ampliar el conocimiento de la voz en el adulto mayor, teniendo en cuenta que no solo
se debe focalizar todo en un trabajo serio, sino que además este debe ser motivante,
pues debemos recordar que los adultos mayores son personas muy sabias que
conocen mucho y que por lo tanto motivarlas a participar es un trabajo extra. También
se debe considerar que esta es una de las primeras ocasiones si a caso no es la
primera en la que se realiza un programa de optimización vocal grupal en los adultos
mayores arrojando resultados positivos en el ámbito vocal que era el objetivo principal
que se buscaba además se contribuyo en el aspecto social y en la comunicación en
general. Es por esto que podemos decir que la aplicación del PROVAM sirve pues los
resultados obtenidos fueron favorables y esperables a lo que se planteo antes de
comenzar con esta empresa.
Esperamos que esto no termine aquí y que otros grupos sigan ampliando el
conocimiento en el área de voz sobre los adultos mayores.
Le ve
mod Seve ro
Le ve
mod Seve ro
59
CONCLUSIÓN
Al comenzar el presente trabajo se planteaban diversas interrogantes con
respecto al tema, como es el hecho de que si una terapia vocal a este tipo de población
ayudaría a sacar provecho a las condiciones vocales típicas de los adultos mayores,
para lograr un mejor rendimiento en el plano de la interacción comunicativa, esto
evaluado a través de los diferentes parámetros que agrupa la pauta de evaluación
vocal, otra inquietud que surgía en un comienzo era predecir la aceptación que tendría
el programa de optimización por parte del grupo experimental como también la
aceptación hacía los terapeutas, ya que por diferencias de edades podrían haber
sentido algún grado de incomodidad en especial en los momentos que se le exigían
actividades.
Desde el punto de los investigadores percibimos que la comunicación y el
aspecto social entre los participantes del programa cambiaron en un aspecto positivo
mejorando la interacción entre ellos y con los terapeutas.
Dados los resultados obtenidos en la primera evaluación de cada sujeto y la
posterior división entre grupo experimental y control observamos que los resultados
obtenidos son similares y que la diferencia entre ambos no es significativa, podemos
decir que los 28 sujetos que fueron evaluados compartían características vocales
similares y que al ser separados al azar en grupo experimental y control quedaron dos
grupos homogéneos en cuanto a características vocálicas.
Al comparar el promedio de puntos obtenidos por el grupo experimental y control
después del PROVAM se observa una diferencia de puntajes en los promedios que es
significativa, lo que indicaría que la aplicación del programa si produce cambios,
mejorando los parámetros vocálicos. Al observar los resultados del grupo control antes
y después de la aplicación del PROVAM se obtienen resultados muy parecidos esto se
debería a que el grupo control no se sometió a PROVAM, a pesar de esto la diferencia
entre las evaluaciones iniciales y finales a la realización del PROVAM si fueron
significativas.
60
Al realizar la comparación de las evaluaciones grupo experimental antes y
después de realizado el PROVAM, se observan cambios significativos en los
promedios, lo que indicaría que esta disminución en el promedio del grupo
experimental se podría justificar a través de la aplicación del PROVAM. Este es un
producto de la investigación que justifica la actividad con los adultos mayores como la
que planteamos. Contrario a lo que se podría pensar acerca de la viabilidad y los
resultados de la implementación de un programa de actividad vocal, queda en
evidencia el efecto positivo de éste y en un corto periodo, con costos mínimos para
quienes deseen implementarlo.
En la comparación de cada parámetro vocal después del PROVAM entre los
grupo experimental y control se observa que todos los parámetros vocales son mas
bajos en el grupo experimental con excepción de la Mordiente, los parámetros que mas
cambios presentaron son Tipo Respiratorio, Modo respiratorio en fonación, Extensión
tonal, Ataque vocal, Prosodia, Volumen intenso.
Al comparar cada parámetro vocal en el grupo experimental antes y después
del PROVAM se observa que todos los parámetros vocales sin excepción disminuyen
su promedio. Los seis parámetros que sufren mayor cambio son Rotación, Modo
respiratorio en fonación, Extensión tonal, Ataque vocal, Quiebres tonales, Volumen
intenso. Si observamos estos seis parámetros que sufren cambios entre la evaluación
inicial y final del grupo experimental y lo comparamos con los otros seis parámetros
que sufren cambios entre el grupo experimental y control después del PROVAM se
puede observar que se repiten los siguientes: Modo respiratorio en fonación, Extensión tonal, Ataque vocal y Volumen intenso, por lo que podemos concluir que
estos son los cuatro parámetros vocales que sufrirían mayores cambios con la
aplicación del PROVAM. Todo esto resalta la viabilidad del trabajo propuesto. Todos
los parámetros señalados son de fácil acceso a los adultos mayores, más aun si se
plantean en contextos grupales.
Se observó que en todas las evaluaciones finales tanto del grupo experimental
como del grupo control los promedios de las evaluaciones son mas bajos con respecto
a las evaluaciones iniciales, esto a pesar de que al grupo control no se le aplico el
PROVAM. Ahora, como se dijo anteriormente el cambio que sufrió el grupo
61
experimental al comparar las evaluaciones finales con respecto a las iniciales fue
significativo, pero al realizar esta misma comparación en el grupo experimental la
mejoría de los parámetros vocales, tanto cuantitativa como cualitativa, fue mayor.
Respecto a la evaluación que realizó el grupo experimental, en relación a la
aplicación de PROVAM (anexo 4), los resultados en un gran porcentaje fueron
positivos, lo que indicaría que además el programa cumple con el fin de ser motivante
para la participación de los sujetos, mejora la comunicación entre los mismos
individuos, y que además, los participantes perciben una mejoría tanto vocal como en
su calidad de vida. La aplicación del programa fue evaluada con nota 6,35 (con un
rango de 1 a 7 donde el 7 es el nota máximo) por los participantes del grupo
experimental, lo que indica que para ser la primera vez que se realiza un trabajo de
optimización vocal grupal en adultos mayores, fue bien realizado, relativamente
ordenado, con dinámicas que fueron motivantes, pero aun quedan detalles por corregir.
Se debe tener en cuenta que al ser una propuesta nueva el trabajo grupal no se
contaba con la experiencia suficiente por parte de los alumnos que realizaron este
trabajo de optimización vocal grupal.
62
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64
17. PEREZ D., R. (2006) “Estrés y longevidad. Reflexiones a cerca del tema desde
una perspectiva psicológica”. [en línea]
<http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/gericuba/estres_y_longevidadl.pdf>
[consulta: 04 Agosto 2007, 20:02 hrs]
18. ALVAREZ, R; DIAZ, M.; HERBÍAS, E.; PARRA, A.; VIDAL, P. “Terapia vocal,
con y sin manejo de la tensión suprahioídea, en sujetos adultos portadores de
trastorno vocal funcional”. Seminario para optar al título de Licenciado en
Fonoaudiología. Santiago, Chile. 2004.
65
ANEXO 1
Carta de Permiso a la Institución
66
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
Larr/ 2007.-1
Santiago, 23 de julio del 2007 Sres. Consejo Nacional de Protección a la Ancianidad CONAPRAN
PRESENTE
De nuestra consideración:
Por medio de la presente informamos a Uds. que se está llevando a cabo una investigación en el marco de la asignatura “Seminario de Investigación”, de la Carrera de Fonoaudiología, guiada por el Profesor Fonoaudiólogo Sr. Luis Romero. El estudio será realizado por alumnos de 4° año de esta Carrera (dirección Av. Independencia 1027, comuna Independencia, teléfono: 978 62 46), los Señores Giovanni Canales Figueroa, Claudio Maldonado Cataldo y Miguel Sepúlveda Contardo.
El estudio consiste en evaluar las características vocales en los adultos mayores institucionalizados, para luego realizar sesiones de manejo de técnica vocal sobre una muestra del total de evaluados. Se realizarán aproximadamente 14 sesiones, de 45 minutos de duración cada una, estimadas entre los meses de Julio y Agosto del presente año, las cuales constarán de ejercicios de relajación, respiración, emisión vocal, y actividades para instalar estos ejercicios en sus propias actividades de la vida diaria. Posteriormente a estas sesiones, volveremos a evaluar a los participantes para conocer los cambios producidos en sus conductas vocales.
No se utilizarán herramientas invasivas y/o dañinas para los participantes. Además se entregarán cartas de consentimiento informado, las cuales explicarán el procedimiento de las pruebas a utilizar; así se dejará claro que los participantes no corren ningún riesgo físico ni psicológico por participar en la investigación.
Es por esta razón que solicitamos su autorización para realizar dicha actividad con personas adultas mayores que formen parte de vuestra institución. Entendemos que Uds. requerirán mayor información, razón por la cual quedamos a su disposición para acordar una reunión informativa y de coordinación si así correspondiere.
Sin otro particular y esperando una favorable acogida a la presente, saludan atte. a Uds.
_____________________ ______________________ Flgo. Luis Romero R. Giovanni Canales F. Académico Esc. de Fonoaudiología 15.427.918-0
Rut 8.491.919-5
___________________ ____________________ Claudio Maldonado C. Miguel Sepúlveda C. 15.334.265-2 15.840.332-3 1 Escuela de Fonoaudiología, Av independencia 1027, fonos 9786181, fax 9786608, email: [email protected]
67
ANEXO 2
Consentimiento Informado
68
UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiología
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo: _____________________________________, RUT: ___________________ estoy informada/o que estudiantes de 4° año de Fonoaudiología de la Universidad de Chile, a cargo de una investigación, dirigida por el Docente Flgo. Luis Romero, están profundizando en los conocimientos a cerca de las condiciones vocales en el adulto mayor (la tercera edad) y sobre los efectos de un Programa de Intervención Vocal en la población adulta mayor de Santiago. Acepto ser entrevistada/o y evaluada/o vocalmente durante alrededor de 30 minutos, También acepto, posteriormente, participar en el Programa de Optimización Vocal, si así me lo pidiesen. Conozco los riesgos y beneficios que esto implica, sabiendo que en ningún caso esto afectará mi integridad física ni psicológica. Estoy informada/o que todo lo conversado y todos los datos obtenidos de la evaluación se manejarán con estricta privacidad. Sé que tengo el derecho a negarme a responder algunas preguntas de la entrevista, pero no así de retirarme deliberadamente de esta investigación una vez firmado este documento. En definitiva, otorgo mi acuerdo para:
1. Ser entrevistada/o sobre mis condiciones y sensaciones vocales. 2. Ser evaluada/o para estudiar de manera clínica mis parámetros de voz. 3. Participar en el Pograma de Optimización Vocal para el Adulto Mayor,
PR.O.V.A.M., si fuese seleccionada/o. 4. Permitir que la información obtenida (sólo con mis iniciales) sea compartida
para fines netamente educacionales y de investigación.
Firma:_______________________ Fecha:________________
Entrevistador : ____________________________________
Firma : _____________________________________
69
ANEXO 3
Ficha Fonoaudiológica de Evaluación Vocal (L.Romero, 2000)
70
UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA LARR/ 2007
FICHA FONOAUDIOLÓGICA DE EVALUACIÓN VOCAL I.- HISTORIA CLÍNICA a.- INFORMACIÓN GENERAL - NOMBRE: _________________________________ F. NAC: _________ EDAD: ____ - MOTIVO DE CONSULTA: _______________________________________________ - DIRECCIÓN: _______________________________________ FONO: _________ - CIUDAD: ______________ ESTADO CIVIL: CASADO ________ SOLTERO ______ - Nº DE HIJOS: ____ ESCOLARIDAD: ____________________________________ - ACTIVIDAD ACTUAL: ______________________________ Nº DE HORAS: _____ b.- ANTECEDENTES MÓRBIDOS - ENFERMEDADES IMPORTANTES: ______________________________________ - ACCIDENTES: _____________________________________________________ - HOSPITALIZACIONES: ______________________________________________ - TIEMPO: _________________________________________________________ - MEDICAMENTOS: __________________________________________________ - TRATAMIENTOS MÉDICOS: __________________________________________ - TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS: ______________________________________ - TRATAMIENTOS FA. PREVIOS: ________________________________________ - TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS: ____________________________________ - II.- ANTECEDENTES VOCALES REFERIDOS POR EL PACIENTE: - SÍNTOMA PRINCIPAL: _______________________________________________ - DEMANDA VOCAL: __________________________________________________ - SÍNTOMAS: DISFONÍA: _____ ARDOR: _____ CIERRE DE GARGANTA: ________
Fecha: _________________ RUT : _________________
71
AFONÍA: ____ DOLOR: ___ SECRECIONES: _____ TOS: ____ PARESTESIA: ____ ACIDEZ: ____ CARRASPERA: ____ OTROS: _____________________
III.- EVALUACIÓN VOCAL - POSTURA Y TONICIDAD 1. POSTURA ESTÁTICA 1.1 VISTA ANTERIOR
VISTA ANTERIOR VISTA LATERAL
- adecuada ___ - adecuada ___ - a derecha ___ - anterior ___ - a izquierda ___ - posterior ___ 2 TONICIDAD 2.1. DINÁMICA (Cabeza, cuello y hombros) - Flexión adecuada insuficiente nulo - Extensión adecuada insuficiente nulo - Flexión lateral adecuada insuficiente nulo - Rotación adecuada insuficiente nulo
Crujido Dolor
72
2.2 PALPACIÓN (cabeza, cuello y hombros) - Tonicidad: general adecuada hipertónica hipotónica
suprahioídea adecuada hipertónica hipotónica
infrahioídea adecuada hipertónica hipotónica
cervical adecuada hipertónica hipotónica - Tensión laringea: adecuada hipertónica hipotónica - Altura laringea en fonación: adecuada elevada descendida 3. RESPIRACIÓN 3.2 Tipo Respiratorio alto medio bajo 3.3 Modo respiratorio en reposo oral nasal mixto 3.3.1 Modo respiratorio en fonación RBFP nasal mixto 3.4 Coordinación fonorrespiratoria adecuada alterada muy alterada 3.5 Apoyo respiratorio presente ausente 4. PARÁMETROS VOCALES: 4.1 Emisión normal disfónica afónica 4.2 Volumen de voz normal bajo alto 4.3 Altura tonal adecuada al agudo al grave variable 4.4 Extensión tonal adecuada reducida variable 4.5 Ataque vocal normal duro soplado 4.6 Quiebres tonales ausentes al agudo al grave variables 4.7 Prosodia adecuada exagerada monótona 4.8 Colocación anterior posterior 4.9 Resonancia adecuada nasal hiponasal faríngea 4.10 Mordiente adecuada opaco estridente 4.11 Articulación adecuada rápida lenta inconsistente 4.12 Apertura bucal adecuada aumentada escasa 4.13 Volumen intenso no logra lo logra desplazado al agudo 4.14 Temblor de voz presente ausente 4.15 T.M.F. /o/ 1) 2) 3) /s/ 1) 2) 3)
73
VALORES FONOACÚSTICOS
TIPO DE EMISIÓN: /A/ SOSTENIDA F0
1ª 2ª 3ª
JITTER
SHIMMER
NHR
SPI
OBSERVACIONES: ________________________________________________
DIAGNÓSTICO: __________________________________________________
EXAMINADOR: ___________________________________________________
74
ANEXO 4
Encuesta de Evaluación a la Aplicación del PROVAM
75
UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiología
Evaluación a la Aplicación de PROVAM 1.- ¿Cree usted que el trabajo realizado le beneficio en algo?
Si / No
_______________________________________________________________
2.- ¿Encuentra que el número de sesiones estuvo bien?
Si / No
_______________________________________________________________
3.- ¿Encuentra que el trabajo realizado fue ameno?
Si / No
_______________________________________________________________
4.- ¿Encuentra que el trabajo realizado fue monótono?
Si / No
_______________________________________________________________
5.- ¿Agregaría o quitaría algo al trabajo realizado?
Si / No
_______________________________________________________________
6.- ¿Cambiaria algo al trabajo realizado?
Si / No
_______________________________________________________________
7.- ¿Repetiría la experiencia del trabajo realizado?
Si / No
_______________________________________________________________
8.- ¿Qué nota le pondría al trabajo realizado? 1 2 3 4 5 6 7
76
ANEXO 5
Programa de Optimización Vocal del Adulto Mayor
“PROVAM”
77
UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiología
PROYECTO DE CAPACITACIÓN
PROGRAMA DE OPTIMIZACIÓN VOCAL DEL ADULTO MAYOR:
“PROVAM”
I.- Identificación del Proyecto
Nombre del Proyecto : “Programa de Optimización Vocal del Adulto
Mayor”
Beneficiados : Adultos Mayores seleccionados para el Programa.
Fecha propuesta : del 13 de Agosto al 28 de Septiembre (sujeto a
cambio).
Duración de sesión : 45 minutos.
II.- Identificación capacitadores: Estudiantes de IVº año, carrera de Fonoaudiología,
Universidad de Chile: Giovanni Canales Figueroa,
Claudio Maldonado Cataldo, Miguel Sepúlveda
Contardo.
III.- Descripción del Programa
Propósito:
Entregar a adultos mayores seleccionados para el Programa, conocimientos teórico
– prácticos suficientes sobre el manejo de la voz y la técnica vocal, con el fin de
prevenir o diagnosticar oportunamente posibles patologías propias del abuso y mal uso
vocal a la que pueden estar expuestos, así como promover la práctica adecuada de
78
conductas saludables para una higiene vocal, de acuerdo a sus condiciones
anatómicas y fisiológicas.
IV.- Aplicación del Programa
Los adultos mayores seleccionados pasarán por un taller de capacitación que
consta de 14 sesiones, las que se dividirán en:
I. Evaluación Inicial
OBJETIVO:
Estudiar la condición vocal de los adultos mayores para generar una muestra (n =
30) que participará de la investigación.
DURACIÓN:
Sesión 1.
DESARROLLO:
Se iniciará el Programa con una revisión de las evaluaciones fonético-acústicas
realizadas en el mes de Junio del presente año por los alumnos de III nivel de
Fonoaudiología, donde se seleccionará una muestra de 35 adultos mayores que
cumplan con los requisitos del estudio (autovalente física y mentalmente, y que no
presenten patología vocal).
Una vez seleccionada la muestra, se aplicará en la primera sesión una encuesta,
que busca conocer las implicancias en calidad de vida que tienen las condiciones
vocales del adulto mayor, y se tomará una muestra de voz (grabación) de cada
participante para luego analizar mediante un software sus características vocales de
manera objetiva.
79
II. Manejo Teórico-Práctico de la Relajación, Mecánica Respiratoria y Fisiología
Vocal:
OBJETIVO:
Que los adultos mayores, luego de conocer los procesos que originan una
adecuada fonación, entiendan la importancia de mantener una postura y musculatura
fisiológicamente correctos, y adecuadamente relajada, y las implicancias que tiene
sobre el rendimiento vocal ciertos malos hábitos, de acuerdo a su condición anatómica
y fisiológica.
DURACIÓN:
Desde sesión 2 hasta sesión 6.
DESARROLLO:
Sesión 2: Introducción y presentación del Programa. Aspectos teóricos involucrados
en los distintos niveles del funcionamiento del sistema fonatorio:
relajación, respiración, emisión, resonancia y articulación. Relajación.
Sesiones 3, 4, 5: aspectos prácticos para optimizar el funcionamiento tónico –
postural (relajación) y de respiración (tipo y modo), en consideración a una
adecuada técnica ventilatoria.
Sesión 6: revisión de los logros esperables de acuerdo a contenidos de sesiones
anteriores.
III. Manejo práctico de Técnica Vocal
OBJETIVO:
Que los adultos mayores adquieran y practiquen la manera correcta de trabajar con
su voz sin tensar y abusar de ella, aplicándola como un estilo de vida e integrándola
habitualmente, de acuerdo a sus condiciones anatómicas y fisiológicas.
DURACION:
Desde sesión 7 hasta sesión 11.
80
DESARROLLO:
Se desarrollarán un número no inferior a 5 sesiones en las que se abordarán
distintos aspectos de la emisión vocal, tales como: manejo del tono, del volumen de
voz, ataque vocal, coordinación fonorrespiratoria con emisión y apoyo respiratorio,
manejo de resonancia equilibrada, articulación (precisión articulatoria) adecuada a una
proyección vocal óptima. Integración con los aspectos abordados en las sesiones
anteriores.
IV. Proceso de Evaluación Final
OBJETIVO:
Revisar los resultados del PROVAM, realizando una evaluación tanto a los adultos
mayores seleccionados para el Programa como a aquellos que no participaron, pero
que integran la muestra de la investigación.
DURACION:
Desde sesión 12 hasta sesión 14.
DESARROLLO:
Se aplicará el Protocolo de Evaluación Vocal, creado por la Unidad de Voz de la
Escuela de Fonoaudiología de la Universidad de Chile, a los adultos mayores que
integren la muestra. También se grabará la voz de los adultos mayores para luego ser
analizados por el Software “Multi-Dimensional Voice Program”. Se evaluará
aproximadamente a 10 adultos mayores por sesión.
Observaciones: Tanto al inicio como al final del Programa, se grabará la voz de cada
adulto mayor participante, y se aplicará también una encuesta al final del
programa, para conocer la impresión de ellos con respecto al trabajo
realizado. Finalmente se hará una comparación de los resultados
obtenidos antes y después del Programa para comprobar si hubo
cambios. Al final del taller, se entregará un documento (a la institución)
que presente prácticas de higiene vocal, con una formulación clara que
81
pueda ser utilizado en su vida diaria.
METODOLOGÍA: charlas interactivas teóricas, actividades prácticas, observación,
tareas.
EVALUACIÓN: la evaluación se efectuará diaria y sistemáticamente, según el
desarrollo del trabajo hecho y el nivel de logro en cada actividad,
junto con una asistencia mínima de 10 sesiones y una activa
participación. También se esperará que exista una autoevaluación
conciente del estado y progreso propios. Al final de programa se
reevaluará a los participantes.
CERTIFICADO DEL CURSO: consistirá en un documento que acredite su aprobación
del “PROVAM”, respaldado por académicos de la Escuela de
Fonoaudiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Chile.
82
ANEXO 6
Bitácora de Sesiones
“PROVAM”
83
BITÁCORA DE SESIONES
Se detalla el número de sesiones, fechas de aplicación y contenidos abordados
por sesión. El programa consideró también abordar situaciones particulares que se
fueran presentando en el desarrollo del programa. De alguna manera, el desarrollo de
los procedimientos permitió darse cuenta de las necesidades específicas de uno u otro
participante. Cuando esto ocurrió, se consideraron actividades específicas para cada
persona que requiriera de éstas. sin abandonar el o los procedimientos generales para
el grupo.
Nºsesión Fecha Contenidos Abordados
1 (27/08/07) Relajación general.
Biomecánica de cabeza y hombros
2 (29/08/07) Biomecánica de cabeza, cuello y hombros. Respiración
abdominal.
3 (31/08/07) Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal.
4
(03/09/07) Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Se incorpora fonación.
5
(05/09/07) Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Fonación (tonos graves y agudos).
6
(07/09/07) Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Fonación (tonos graves y agudos).
Se incorporan ejercicios de articulación.
7
(10/09/07)
Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Fonación en vocales (tonos graves y agudos).
Ejercicios de articulación.
84
Se incluye trabajo de intensidad.
8
(12/09/07) Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Fonación en vocales (agudos y graves).
Ejercicios de articulación e intensidad.
9
(26/09/07)
Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Se centró la sesión en ejercicios de articulación con
diferentes clases práxicas.
Masoterapia.
10
(28/09/07)
Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Articulación con praxias.
Masoterapia.
Fonación en vocales (agudos, medios y graves).
Ejercicios de intensidad.
11
(01/10/07)
Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Articulación con los diferentes puntos articulatorios
Fonación en vocales (agudos, medios y graves),
variando intensidad.
Contenidos aplicados a ejercicios con refranes.
12*
(03/10/07)
Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Articulación con los diferentes puntos articulatorios.
Fonación en vocales (agudos, medios y graves),
variando intensidad.
Contenidos aplicados a ejercicios con refranes y frases
de uso común.
13*
(05/10/07) Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
85
Articulación con los diferentes puntos articulatorios.
Fonación en sílabas (agudos, medios y graves),
Contenidos aplicados a canciones populares (Sin
importar la afinación).
14*
(08/10/07)
Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Articulación con los diferentes puntos articulatorios.
Fonación en sílabas (agudos, medios y graves),
variando intensidad.
Contenidos aplicados a canciones populares (Sin
importar la afinación).
15*
(10/10/07)
Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Articulación con los diferentes puntos articulatorios.
Fonación en palabras (agudos, medios y graves).,
variando intensidad.
Contenidos aplicados a frases conocidas del cine,
(realización de una pequeña actuación llevando a cabo
lo aprendido).
16*
(12/10/07)
Biomecánica de cabeza, cuello y hombros.
Respiración abdominal y control respiratorio.
Articulación con los diferentes puntos articulatorios.
Fonación en palabras (agudos, medios y graves),
variando intensidad.
Contenidos aplicados a frases conocidas del cine,
(realización de una pequeña actuación llevando a cabo
lo aprendido).
* En estas sesiones se realizó un trabajo especial de biomecánica cervical con un
adulto mayor con claros problemas cervicales y técnicas de esfuerzo en otro adulto
mayor con hipofonía.
