VISIONVISIONPAN-AMERICAPAN-AMERICA

ISSN 2219-4665

Volumen X No.4 Diciembre 2011

Angelino Julio Cariello MD; Giovanni André P. Viana MD; Midori Hentona Osaki MD;Ana Luisa Hofl ing Lima MD PhD

PRESUMED FLOPPY EYELID SYNDROME AS THE INITIAL PRESENTATION PRESUMED FLOPPY EYELID SYNDROME AS THE INITIAL PRESENTATION OF NEUROFIBROMATOSISOF NEUROFIBROMATOSIS

MELANOCITOSIS OCULAR CONGÉNITA Y REFLUJO VÉSICO-URETERAL SEVERO: MELANOCITOSIS OCULAR CONGÉNITA Y REFLUJO VÉSICO-URETERAL SEVERO: ¿UNA NUEVA ASOCIACIÓN?¿UNA NUEVA ASOCIACIÓN?Miriam García-Fernández; Carmen González Rodríguez; Begoña Baamonde Arbaiza MD

Gil Calvão-Santos MD; Deolinda Rocha MD; Salomé Gonçalves MD; José Salgado-Borges MD PhD

MANIFESTAÇÕES OFTALMOLÓGICAS DA SMANIFESTAÇÕES OFTALMOLÓGICAS DA SÍNDROMEÍNDROME DE COCKAYNE - A DE COCKAYNE - A PROPÓSITO DE DOIS CASOS CLÍNICOSPROPÓSITO DE DOIS CASOS CLÍNICOS

EL RETO DE MANEJAR UN PACIENTE CON EL SÍNDROME DE HERMANSKY-PUDLAKEL RETO DE MANEJAR UN PACIENTE CON EL SÍNDROME DE HERMANSKY-PUDLAKNatalio J. Izquierdo MDNatalio J. Izquierdo MD

y K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sullivan PhDFoulks MD; AnFoulks MD; AMPH PhD; Gary NMPH PhD; Gary N A. SullivanidKelly K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anth yyy yy K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J; ;;MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sullivan PhDM MM yyy K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MMelly K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sulli aaavida uuc G d A. Sullivvv .. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; aaols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sullivao uuNNNN G BD DD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sullivan PhDilllAAnthony J. Bron MD; David AAlks MD; AFH PhD; Gary NPPPKelly K. Nichols OD M Sony J. Broools sO SD; David A. Sullivan PhDDDD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sullivaa MMM David A. Sullivan PhDD DDols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Broo ony J. Bron MMMe PH P PPPPe y ary ou s ; ony ron ; AA B a aa ;;; y v vyy ary ou s ; ony Brry BK K Ni N i iG ny ary ly K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD;;; MDMDMPMPMP .K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sullivan ivaaviiOD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David d luloulkss Sony J. BrooGKelly K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sullivan PhDNPhD; Gary NKelly K. Nichols OD MPH PhD; Gary N. Foulks MD; Anthony J. Bron MD; David A. Sullivan PhllAA.nthony J. Bron MAAFFoPhD; Gary NHHKelly K. Nichols OD M kNN M a ;;;

DISFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO ¿QUÉ ES, POR QUÉ SE PRODUCE Y DISFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS DE MEIBOMIO ¿QUÉ ES, POR QUÉ SE PRODUCE Y CÓMO PUEDE TRATARSE?CÓMO PUEDE TRATARSE?

Nisha V. Shah BS; Carol L. Karp MDMDDNisha V. Shah BS; Carol L. Karp MDDNisha V. Sh h BS; Carol L. Karp MDDa a B ; aro arp MDDNi a V a B ; Caro Karp M; Carol L. Karp MDDDNisha V. Shah BS; Carol L. Karp MESTROGEN-RELATED CHANGES ON THE FEMALE CORNEAESTROGEN-RELATED CHANGES ON THE FEMALE CORNEA

Meisy Ramos López MD; Violeta Rodríguez Rodríguez MD; Yanileidy González Blanco MD;Meisy Ramos López MD; Violeta Rodríguez Rodríguez MD; Yanileidy González Blanco MD;Ibraín Piloto Díaz MD; Susana Vinardell Pérez MD; Francisco Y. Fumero González MDIbraín Piloto Díaz MD; Susana Vinardell Pérez MD; Francisco Y. Fumero González MD

COMPLICACIONES DE LA VÁLVULA DE AHMED CON MITOMICINA C, COMPLICACIONES DE LA VÁLVULA DE AHMED CON MITOMICINA C, EN UN CASO DE GLAUCOMA CONGÉNITOEN UN CASO DE GLAUCOMA CONGÉNITO

XIII CURSO INTERNACIONAL CERTIFICADO DE ENTRENAMIENTO XIII CURSO INTERNACIONAL CERTIFICADO DE ENTRENAMIENTO TÉCNICO Y CIENTÍFICO EN BANCOS DE OJOSTÉCNICO Y CIENTÍFICO EN BANCOS DE OJOS

1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of VisualField Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am.J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprostand Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy ofOphthalmol, New Orleans, La, 2001.

Preserva la visión alcanzando las menorespresiones-objetivo en más pacientes

Mejor comodidad posológica:

1 vez al día.

No requiere refrigeración.

Presentación conteniendo 3 ml.

LLLLLumiganumiganumiganumiganumigan® ® ® ® ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y presentación.esentación.esentación.esentación.esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición. Composición. Composición. Composición. Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódiohepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensiónocular.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr Pr Pr Pr Precauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Advertencias.tencias.tencias.tencias.tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimientode las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamientode apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. PrPrPrPrPrecaucionesecaucionesecaucionesecaucionesecauciones LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto debenser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamentode uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo,así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Considerando que las concentracionescirculantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos.No son conocidas incompatibilidades. R R R R Reacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular,sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica,lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infeccionesde las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador,durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados,hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche.La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicostópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYANINDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO.

vs. timolol 4 vs. latanoprost6

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤14 21% 9% 17% 2% 19% 9%

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤15 31% 16% 24% 9% 29% 14%

dorzolamida/ timolol 5vs.

®®®

Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor númerode pacientes:

Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields)han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHgreduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3.

PAN-AMERICA

EDITORIAL BOARD

Eduardo Alfonso, MDMiami, Florida USA

Eduardo Arenas, MDBogotá, Colombia

J. Fernando Arévalo, MDCaracas, Venezuela

José A. Roca Fernández, MDLima, Perú

Denise de Freitas, MDSão Paulo, Brazil

Marian Macsai, MDChicago, Illinois USA

David E. Pelayes, MD PhDBuenos Aires, Argentina

Alfredo Sadun, MDLos Angeles, California USA

Allan Slomovic, MDToronto, Ontario, Canada

Luciene Barbosa de Sousa, MDSão Paulo, Brazil

Lihteh Wu, MDSan José, Costa Rica

Paulo Dantas, MDSão Paulo, Brazil

Chun Cheng Lin Yang, MD MScSan José, Costa Rica

OFFICERS

Mark J. Mannis, MDSacramento, California

President, Pan-American Association of Ophthalmology

Nelson R. MarquesSão Paulo, Brazil

Chairman of the Board,Pan-American Ophthalmological Foundation

PRODUCTION STAFF

Director of Printed Matters CLMEliana Barbosa

Graphic Design CLMJuan David Medina

Catalina Lozano Ortega

Databases and Distribution CLMXimena Ortega Bernal

xortega@clatinmedia.com

Copy EditingPiedad CamachoVanessa Carmona

PrepressAlejandro Bernal

Prepress Creative Latin Media. Printed in Printer Colombiana - Colombia

CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.2901 Clint Moore, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496

Tel.: (561) 495 4728 • Fax: (561) 865 1934E-mail: editorial@clatinmedia.com • info@clatinmedia.com

Diciembre 2011

"Special thanks to Ana Carolina Vieira and Mapy Padilla for their assistance in translation to Spanish and Portuguese".

PAOF INDUSTRY SPONSORS

• Abbott Medical Optics.• Alcon Inc.• Allergan Inc.• Bausch & Lomb Inc.• Carl Zeiss Meditec Inc.

• Johnson & Johnson Vision Care Latin America• Merck & Co Inc.• Novartis International AG.• Rayner Intraocular Lenses Ltd.• Santen Inc.

Mark J. Mannis, MDUniversity of California, Davis

Sacramento, CaliforniaEditor-in-Chief

Cristián Luco, MDSantiago, ChileAssociate Editor

Teresa J. BradshawArlington, TexasManaging Editor

Terri L. GrassiArlington, TexasProduction Editor

MENSAJE DEL PRESIDENTE / MESSAGE FROM THE PRESIDENT

98 PAN-AMERICA

EditorialMark J. Mannis, MDEditor en Jefe Vision Pan-AmericaEditor-in-Chief, Vision Pan-America

Del editor:

La edición actual de Vision Pan-America completa el décimo volumen de nuestra creciente publicación científica. Hace una década, los líderes de la Panameri-cana vieron la necesidad de contar con una publicación científica legítima que pudiera reflejar la creatividad e intereses científicos de Latinoamérica. Esta visión, en-cabezada por Rubens Belfort y David Pyott, fue puesta a disposición como un beneficio de la PAAO a través de la generosidad de Allergan y Alcon, así como de otros miembros de la industria. La intención fue crear un foro científico que comunicara las actividades de ciencias clínicas y básicas de las Américas en un estilo impar-cial y sin vínculos comerciales.

A través de los años, nuestra pequeña publicación ha crecido en calidad e importancia. Ha contado con el apoyo de una junta editorial leal y activa, de compro-metidos auspiciadores de la industria, de una empresa editora de alta calidad y de lectores que han hecho de esta publicación un instrumento para su trabajo.

En enero, nuestro nuevo editor, el Dr. Paulo Dantas de São Paulo, Brasil, asumirá la posición como Editor en Jefe. Sumamente calificado para esta posición, el Dr. Dantas llevará esta revista al siguiente nivel, esta-bleciéndola con certeza como la revista oficial de oftal-mología de la Panamericana. Como ex-editor asociado de los Archivos Brasileiros de Oftalmologia, Paulo po-see una abundante experiencia unida a su creatividad y dedicación al trabajo. Estamos a la espera de una revis-ta totalmente indexada y citable, que será única en la biblioteca científica de las Américas.

En esta comunicación final como editor, quisie-ra expresar mi aprecio a las muchas personas que

From the editor:

The current issue of Vision Pan-America completes the 10th volume of our growing scientific publication. A decade ago, the leadership of the Pan-American realized the need for a legitimate scientific publication that would reflect the creativity and scien-tific interests of Latin America. This vision, spearheaded by Rubens Belfort and David Pyott, was made available as a member benefit of the PAAO through the generosity of Allergan and Alcon, as well as other members of the industry. The intent was to create a scientific forum that communicated the clinical and basic science activities of all the Americas in an unbiased, commercial free fashion.

Over the years, our small publication has grown in quality and stature. It has been supported by a loyal and active editorial board, committed industry sponsors, a high quality publishing company, and a readership that has espoused the publication as a vehicle for its work.

In January, our new editor, Paulo Dantas, of São Paulo, Brazil will assume the position as Editor-in-Chief. Eminently qualified for this position, Dr. Dantas will carry the journal to the next level, surely establishing it as the official Pan-American journal of ophthalmology. As a former associate editor of the Archivos Brasileiros de Oftal-mologia, Paulo has a wealth of experience matched by his creativity and dedication to the task. We look forward to a fully indexed and citable journal, which will be unique in the scientific library of the Americas.

In this final communication as Editor, I want to express my appreciation to the many people who have made this publication so very successful. First, my thanks go to David Pyott, who, during his term as President of the Pan-American Foundation of Ophthalmology, insisted that this effort be high quality and that it be a benefit of membership in the PAAO. My loyal and responsive Editorial Board, whose names are listed on the frontispiece of this issue, deserve the largest share of credit for their hard work both as writers and reviewers of the materials that we included in the publica-tion. Cristian Luco served as Associate Editor and provided constant good counsel over the years. Special thanks go Terri Grassi, our Managing Editor, whose careful review of each issue ensured that any mistakes or oversights were minimal. And, we cannot give enough thanks to Juan Carlos Plotnicoff and to Eliana Barbosa and the production team in Bogotá for the fine, creative work that they have done to present the

journal so beautifully. To the many people who helped with translations, we thank you for your assistance, and, of course, to all our reviewers, who donated so much time and effort to making this a high quality journal, we express our appreciation.

As I assume the responsibility as President of the PAAO, I leave behind, with some sadness, the very rewarding job as Editor of VPA. But, I am heartened by the fact that we are about to move to the next level under new and vigorous leadership that will establish VPA as the journal of record for our hemisphere. My thanks to all of you and my warmest good wishes for success in this second decade of Vision Pan-America.

Mark Mannis, MD, FACSEditor-in-Chief

Diciembre 2011

PAN-AMERICA 99PAN-AMERICA

Do editor:

A atual edição da Vision Pan-America completa o décimo volume de nossa revista científica que se en-contra em franco crescimento. Há uma década, os líde-res da Pan-American enxergaram a necessidade de uma publicação científica legítima que refletisse a criativi-dade e os interesses científicos da América Latina. Esta visão, liderada por Rubens Belfort e David Pyott, foi disponibilizada como um benefício para os membros da PAAO através da generosidade da Allergan e da Al-con, assim como de outros membros desta indústria. A intenção era criar um fórum científico que comunicasse as atividades clínicas e de ciências básicas das Amé-ricas de forma imparcial, sem interesses comerciais.

han hecho esta publicación tan exitosa. Primero, mi agradecimiento a David Pyott, quien, durante su tér-mino como Presidente de la Fundación Panamerica-na de Oftalmología, insistió para que este esfuerzo sea de alta calidad y sea un beneficio de membresía en la PAAO. Mi leal y receptiva Junta Editorial, cuyos nombres figuran en la portada de esta revista, mere-cen el mayor crédito por su gran trabajo tanto como escritores y revisores de los materiales que inclui-mos en la publicación. Cristian Luco se desempeñó como Editor Asociado y brindó a través de los años constantes buenos consejos. Un agradecimiento es-pecial para Terri Grassi, nuestra Jefa Editorial, cuya cuidadosa revisión de cada edición aseguró que los errores u omisiones sean mínimos.

Y, no podemos agradecerle lo suficiente a Juan Carlos Plotnicoff, a Eliana Barbosa y al equipo de pro-ducción en Bogotá por el trabajo tan fino y creativo que han hecho para presentar la revista tan maravillosa-mente. A las muchas personas que contribuyeron con las traducciones, les agradecemos por su ayuda y por supuesto, les expresamos nuestra gratitud a todos los revisores, quienes donaron tanto tiempo y esfuerzo para hacer de esta una revista de alta calidad.

Al asumir la responsabilidad como Presidente de la PAAO, dejo atrás, con algo de tristeza, la muy gratifi-cante tarea de Editor de VPA. Pero estoy alentado por el hecho que estamos por avanzar al siguiente nivel bajo un nuevo y vigoroso liderazgo que establecerá a VPA como la revista de registro de nuestro hemisferio.

Mi agradecimiento a todos ustedes y mis mejo-res deseos para el éxito en esta segunda década de Vision Pan-America.

Mark Mannis, MD, FACSEditor en Jefe

Ao longo dos anos, nossa pequena revista cres-ceu em qualidade e tamanho. Ela tem sido apoiada por um comitê editorial leal e ativo, patrocinadores compromissados, uma editora de alta qualidade, e por leitores que utilizam a publicação como um veí-culo para seus trabalhos.

Em janeiro, nosso novo editor, Paulo Dantas, de São Paulo, Brasil, assumirá a posição de Editor Che-fe. Eminentemente qualificado para tal posição, Dr Dantas levará a revista a um novo patamar, tornando-a o jornal oficial da oftalmologia pan-americana. Como ex-editor dos Arquivos Brasileiros de Oftal-mologia, Paulo possui rica experiência assim como criatividade e dedicação ao trabalho. Aguardamos ansiosamente um jornal indexado, que será único na literatura científica das Américas.

Nesta última comunicação como Editor, eu gos-taria de expressar minha gratidão às muitas pessoas que tornaram esta revista tão bem-sucedida. Primei-ramente, meus agradecimentos ao David Pyott, que, durante seu mandato como Presidente da Fundação Pan-Americana de Oftalmologia, foi persistente na busca por alta qualidade, como também que a re-vista fosse um benefício para os membros da PAAO. Meu Comitê Editorial leal e ativo, cujos nomes estão listados no início desta edição, merece a maior parte dos créditos pelo seu trabalho árduo como escrito-res e revisores dos trabalhos incluídos neste jornal. Cristian Luco foi Editor Associado e ofereceu cons-tantes bons aconselhamentos ao longo dos anos. Agradecimentos especiais a Terri Grassi, nosso Editor Geral, cuja revisão cuidadosa de cada edição permitiu que erros e deslizes fossem mínimos. E não podemos agradecer suficientemente Juan Car-los Plotnicoff, Eliana Barbosa e o time de produção em Bogotá pelo trabalho de criação refinado que realizaram para apresentar o jornal tão lindamente. Às muitas pessoas que ajudaram com as traduções, nós os agradecemos pelo sua colaboração, e, claro, a todos os revisores que doaram tanto tempo e esfo-rço para fazer deste um jornal de alta qualidade, nós expressamos nossa gratidão.

Ao assumir a responsabilidade de Presidente da PAAO, deixo para trás, com alguma tristeza, o tra-balho tão gratificante de Editor da VPA. Mas estou feliz pelo fato de que estamos prestes a subir a um novo patamar sob nova e vigorosa liderança que irá estabelecer o VPA como o jornal de registro de nos-sa esfera. Muito obrigado a todos vocês e meus ca-lorosos votos de sucesso nesta segunda década da Vision Pan-America.

REVIEW

100 PAN-AMERICA

Disfunción de las glándulas de Meibomio ¿Qué es, por qué se produce y cómo puede tratarse?

Kelly K. Nichols, Gary N. Foulks, Anthony J. Bron y David A. Sullivan, en nombre de los participantes en el Taller Internacional sobre la Disfunción de las glándulas de Meibomio

Agradecimientos: Damos las gracias a Michelle Dalton (www.dalton-and-associates.com) y a Sabrina Zappia y CITYNet (www.citynetonline.it) por su apoyo profesional en la presentación del informe del Taller. La lista de participantes en el taller se encuentra en:

www.tearfi lm.org/mgdworkshop/Mgd_Subcommittees.html

Introducción:

A pesar de que la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) es una enfermedad crónica, común e incapacitante que influye en la salud y el bienestar de millones de personas en todo el mundo, no existe un consenso general sobre su definición, clasificación, diagnóstico o terapia. Para llegar a dicho consenso, la Sociedad Tear Film & Ocular Surface (TFOS) patrocinó el Taller Internacional sobre la disfunción de las glán-dulas de Meibomio (www.TearFilm.org).

Dicho taller requirió más de dos años para concluirse y en él participaron más de cincuenta expertos destacados de todo el mundo. El Informe del Taller se publica ahora en el vol. 52 del IOVS. A continuación se incluyen algunos aspectos destacados del taller y sus recomendaciones.

¿Qué es la DGM?

En el taller se definió la DGM de la siguiente manera:

La disfunción de las glándulas de Meibomio es una anomalía crónica y difusa de las glándulas meibomia-nas, comúnmente caracterizada por la obstrucción del conducto terminal y/o cambios cualitativos/cuantitati-vos en la secreción glandular. Esto puede tener como resultado una alteración de la película lagrimal, sínto-mas de irritación ocular, inflamación clínicamente apa-rente y enfermedades de la superficie ocular.

La DGM se clasifica en dos tipos principales, ba-sados en la secreción de las glándulas de Meibomio:

1) Estados de baja liberación – la causa más fre-cuente y

2) Estados de liberación elevada (Figura 1).

En última instancia, la DGM puede conducir a alte-raciones de la película lagrimal, síntomas de irritación ocular, inflamación de la superficie ocular y ojo seco.

Figura 2: Fisiopatología de la DMG obstructiva

Figura 1: Clasifi cación de la DGM

Patología de las Glándulasde Meibomio

Disfunción de las Gládulasde Meibomio (DGM)

Obstructiva

Cicatricial No cicatricial

Hipersecretora(Seborrea Meibomiana)

Hiposecretor(Sicca Meibomiana)

Secundaria(P.ej: Medi-caciones)

Secundaria• Tracoma• Eritema multiforme• Atopia

Secundaria• Dermatitis seborreica• Acné Rosácea• Atopia• Psoriasis

Secundaria• Dermatitis seborreica• Acné Rosácea

Primaria Primaria Primaria Primaria

Secreción baja Secreción elevada

Congénita Neoplásica Aguda Otros

Alteración dela película lagrimal Irritación ocular

Inflamaciónclínicamente

aparente

Patología dela superficie ocularincluyendo ojo seco

Diciembre 2011

PAN-AMERICA 101PAN-AMERICA

¿Por qué se produce la DGM?

La DGM obstructiva de baja liberación se produce principalmente por la obstruc-ción del conducto terminal, debido a la hiperqueratinización del epitelio ductal, los desechos de células queratinizadas y el aumento de la viscosidad de la secreción meibomiana (Figura 2). Una forma cicatricial también es importante.

El proceso obstructivo se ve influenciado por factores endógenos como la edad, el sexo y las alteraciones hormonales, así como por factores exógenos, tales como los agen-tes sistémicos (por ejemplo, retinoides,) y, posiblemente, el uso de lentes de contacto.

Algunas asociaciones secundarias importantes son las enfermedades de la piel (por ejemplo, el acné rosácea o la dermatitis atópica y seborreica) y la conjuntivitis cicatricial (por ejemplo, eritema multiforme, tracoma). La obstrucción puede con-ducir a la dilatación intraglandular quística, atrofia y pérdida de las glándulas de Meibomio, así como a la baja secreción, efectos que no suelen incluir la inflamación.

El resultado final es una liberación reducida de la secreción meibomiana al borde del párpado y la capa de lípidos de la película lagrimal, dando lugar a una inesta-bilidad de la película lagrimal, el aumento de la evaporación, la hiperosmolaridad lagrimal, ojo seco evaporativo, así como la inflamación y daños en la superficie ocu-

lar. En general, la DGM es una condición importante subestimada, y es, muy probablemente, la causa más frecuente de la enfermedad del ojo seco.

¿Cómo puede tratarse la DGM?

A continuación se presenta un enfoque sobre la gestión de la DGM basado en la evidencia. En cada nivel de tratamiento, la falta de respuesta a la terapia emplaza el tratamiento al siguiente nivel. El símbolo [±] significa que la evidencia para apoyar el uso del tratamiento en ese nivel es limitada o emergente, por lo que debe basarse en el juicio clínico. El símbolo [+] indica que el tratamiento se apoya en la evidencia en esa fase de la enfermedad. La calidad de la secreción meibomiana expresada y la expresividad de la secre-ción son características clave en la evaluación clínica de la DGM. En el Informe completo se debaten detalles adicionales sobre la gestión de la DGM y otras enfer-medades relacionadas con la misma.

FASE DESCRIPCIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO

FASE 1

Asintomática:Asintomática:Sin síntomas de malestar ocular, escozor o fotofobia

Signos clínicos de la DGM basados en la expresión glandularSecreciones mínimamente alteradas: Grado >2 - <4Expresividad: 1Sin tinción de la superfi cie ocular

Informar al pacienteInformar al paciente sobre la DGM, el impacto potencial de la dieta y el efecto de los ambientes de trabajo/hogar en la evaporación de las lágrimas, así como del posible efecto de secado de determinados medicamentos sistémicos.

± Considerar la higiene de los párpados, incluyendo el calentamiento/expresión como se describe más adelante

FASE 2

Síntomas mínimos a medios de malestar ocular, escozor Síntomas mínimos a medios de malestar ocular, escozor o fotofobia o fotofobia

DGM Mínima a Media Signos escasos en margen palpebral Secreciones medianamente alteradas: Grado >4- - <8Expresividad: 1

Ninguna o limitada tinción de la superfi cie ocular [DEWS 0-7; Oxford 0-3]

Recomendar al pacienteRecomendar al paciente mejorar la humedad ambiental; optimizar los lugares de trabajo e incrementar el consumo de ácidos grasos Omega 3 (±).

EstablecerEstablecer la higiene del párpado con el calentamiento de los párpados (mínimo 4 minutos una o dos veces al día), seguido de un masaje fi rme y moderado y la expresión de secreciones de las GM (+).

Todo lo anterior, además de:± Lubricantes artifi ciales (de preferencia, sin conservantes para uso frecuente)± Lubricante emoliente tópico o spray liposomal± Azitromicina tópica± Considerar los derivados de tetraciclina oral

FASE 3

Síntomas moderadosSíntomas moderados de malestar ocular, escozor o fotofobia con limitación de actividades

DGM moderada Signos margen del párpado (obstrucción, vascularidad)

Secreciones moderadamente alteradas: Grado >8- - <13Expresividad: 2

Tinción corneal conjuntiva y periférica, media a moderada, a menudo inferior [DEWS 8-23; Oxford 4-10]

Todo lo anterior, además de:+ Derivados de tetraciclina oral± Pomada lubricante antes de dormir± Terapia antiinfl amatoria para el ojo seco, según se indique

FASE 4

Síntomas moderadosSíntomas moderados de malestar ocular, escozor o fotofobia con limitación defi nitiva de actividades

DGM severa Signos margen del párpado (pérdida, desplazamiento)

Secreciones severamente alteradas: Grado >13Expresividad: 3

Tinción conjuntival y corneal incrementada, incluyendo tincióncentral [DEWS 24-33; Oxford 11-15]

Signos de infl amación: por ej., > hiperemia conjuntival moderada, fl ictenulas

Todo lo anterior, además de:+ Terapia antiinfl amatoria para el ojo seco

Importante:Importante:La calidad de la secreción meibomianaLa calidad de la secreción meibomiana se evalúa en cada una de las 8 glándulas del tercio central del párpado inferior en una escala del 0-3 para cada glándula:0=secreción meibomiana clara;1=secreción meibomiana turbia; 2=turbio con gránulos; 3=espeso, como la pasta de dientes [rango 0-24].

La expresividad de la secreción meibomianaLa expresividad de la secreción meibomiana se evalúa en 5 glándulas: 0= todas las glándulas expresables; 1= 3-4 glándulas expresables; 2= 1-2 glándulas expresables; 3= ninguna glándula expresable. La evaluación puede realizarse en el párpado superior o inferior.

Las puntuaciones numéricas de tinción se refi eren a la suma de puntuaciones de la tinción de la córnea y la conjuntiva expuesta. El rango de la escala del esquema Oxford es de 0-15 y el de la escala DEWS de 0- 33.

REVIEW

102 PAN-AMERICA

Estrogen-related changes on the female cornea

Resumen

Estudios recientes, como el “Beijing Eye Study”, han fortalecido la impresión clínica de mujeres posme-nopáusicas de una mayor vulnerabilidad a síntomas de ojo seco. Este artículo de revisión aborda la literatura publicada sobre el impacto de los cambios hormonales, especialmente los estrógenos, el anterior a la menopau-sia y las mujeres posmenopáusicas. El impacto del ciclo menstrual y terapia de reemplazo hormonal en síntomas de ojo seco son revisados. Las evidencias sugieren que la córnea es más fina al principio del ciclo menstrual y más gruesa por el final del ciclo, cuando los niveles de estrógeno son más altos. Curiosamente, los estudios su-gieren que el estrógeno puede promover ojo seco en mu-jeres posmenopáusicas y tener efectos protectores en las mujeres jóvenes. Más estudios que investigan el papel del ciclo menstrual, los anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal en el ojo se justifica, en particu-lar para tratar los síntomas, los cambios fisiológicos y los resultados de la cirugía refractiva.

Abstract

Recent studies such as the Beijing Eye Study, streng-thened the clinical impression of post-menopausal women’s increased vulnerability to dry eye symptoms. This review article addresses the published literature addressing the impact of hormonal changes, particularly estrogen, on pre-menopausal and post-menopausal women. The impact of the menstrual cycle and hormone replacement therapy have on dry eye symptoms are reviewed. Evidence suggests that the cornea is thinnest at the beginning of the menstrual cycle and thickest by the end of the cycle, when estrogen levels are highest. Interestingly, studies suggest that es-trogen may promote dry eye in post-menopausal women, while having protective effects in younger women. Further studies investigating the role of the menstrual cycle, oral contraceptives, and hormone replacement therapy (HRT) on the eye is warranted, particularly to address symptoms, physiological changes, and refractive surgery outcomes.

Nisha V. Shah, B.S. Carol L. Karp, MD Correspondence and Reprints:

Carol L. Karp, MDBascom Palmer Eye Institute University of Miami Miller School of Medicine900 NW 17th StreetMiami, FL 33136Email: ckarp@med.miami.edu

Affi liation: Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine.

Financial Support: Supported in part by NIH Center Core Grant P30EY014801, Research to Prevent Blindness Unrestricted Grant, Department of Defense (DOD- Grant#W81XWH-09-1-0675), and James Bryan Grant.

Confl ict of Interest: The authors have no fi nancial interest in any material described within this article.

Running Head: Estrogen and the female cornea.

Introduction

Many clinicians have the clinical impression that post-menopausal females are more likely to have dry eye symptoms than others. The Beijing Eye Study demonstra-ted that females have a greater prevalence of dry eye than men do, likely due to the action of various hormones, particularly estrogen.

Estrogen, androgen, and progesterone receptors have been detected in the hu-man lacrimal and meibomian cells in addition to corneal epithelial, stromal, and endothelial cells(1,2); estrogen levels in tear film and aqueous humor have been de-tected in concentrations of up to half of plasma concentrations(3,4). The main female hormones include 17β-estradiol-- the most abundant form of estrogen made in the ovaries, estrone-- which predominates in menopausal women, and estriol-- which increases in pregnancy. These hormones bind estrogen receptors to modulate gene expression in cells, including those in the cornea. Thus, these hormones may be a factor in creating symptoms of dry eye. For instance, dry eye from Sjogren’s is due to androgen-deficiency(5), while estrogen promotes tear production in young, pre-menopausal women(6). This review article addresses the published literature on estrogen in the cornea of women in terms of physiologic changes, mechanical effects, and surgical outcomes.

Estrogen in pre-menopausal women

Recent literature reveals that corneal thickness varies with the menstrual cycle. The cornea is thinnest at the beginning of the cycle, which is when estrogen levels are highest, and progressively thickens by the end of the cycle by up to an average of 23 microns. One particular study by Giuffrè et al measured the central corneal thickness using an ultrasonic pachymeter at 3 phases of the menstrual cycle—at the Follicular (first 14 days), Ovulatory (day 14) and Luteal phases (last 14 days). Their measure-ments on corneal thickness showed a mean of 536 μm at the beginning of the cycle, and increase in thickness by an average of 13 μm during ovulation, and increased another 10 μm (mean = 559 μm) by the end of the cycle(7). Thus, the central cornea is thinnest at the beginning of menses and thickest by the end of the 28-day cycle. Even pregnancy, which is a time of high progesterone levels in women, is shown to increase corneal thickness by 3%, although this may be due to hormonal changes du-ring pregnancy that promote water retention in the cornea(8). Likewise, water retention may also change throughout the menstrual cycle. The hormone-related changes in the human corneal epithelium in women may parallel the epithelial changes that occur in the uterine lining (figure 1), since the corneal thickness and sensitivity to hormone receptors (estrogen, progesterone, and androgen) also change with the menstrual cycle. Thus, the increase in thickness to the menstrual cycle is a multi variable event.

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PAN-AMERICA 103PAN-AMERICA

This is clinically applicable because cyclical corneal changes may need to be considered when planning corneal refractive surgery in women. In addition to cen-tral corneal changes, corneal topography has shown that most menstrual-related changes in thickness occur in the peripheral cornea vs. central(9).

Estrogen in post menopausal women

The relationship between sex hormones and tear production varies according to menopausal status(10). A study conducted by Mathers et al divided 100 women (ages 30-60) into pre-menopausal and post menopau-sal groups and looked at the relationship between os-molarity, tear volume, and tear flow (Schirmer’s test) versus serum levels of sex hormones—including total testosterone, estradiol, prolactin, and follicle stimula-ting hormone. The study concluded that with less prola-ctin, there was more tear function for all women. Howe-ver, results were different for testosterone and estrogen according to menopausal status. In pre-menopausal women, a higher testosterone and lower estrogen le-vel corresponded to less tear production. In post me-nopausal women, the correlation is reversed: women with higher levels of testosterone and a lower level of β-estradiol had more tear function(11). This suggests estrogen may promote dry eye in post menopausal women while having protective effects in younger wo-men. Interestingly, literature has shown that dry eye in postmenopausal women may contribute to thinner cor-neas, likely due to estrogen-related inflammation and degradation of tissue(12). In addition, post menopausal women are found to have a higher horizontal curvature of the cornea(13).

Clinical applications

The inflammatory role of estrogen may also explain the increase in dry eye on post-menopausal women receiving Hormone Replacement Therapy (which contains estrogen). After menopause, adrenal Dehydroepiandrosterone (DHEA) levels begin to decline, causing a drop in peripheral estro-gen and androgen production(14). Yet, the use of Hormone Replacement Therapy (HRT) in the forms of estrogen or a combination estrogen/progesterone have lead to exacerba-tions of dry eye in post menopausal women. In particular a few studies have shown that estrogen alone may lead to dry eye in post menopausal women. The Women’s Health Study assessed the relation between HRT use and dry eye syndrome. Of the 25,665 post-menopausal women using HRT, 30-70% appeared to be at increased risk of dry eye syndrome, depending on the type of HRT. The study measu-red dry eye symptoms at the initiation of HRT and also at 12, 36, and 48 month follow up. The overall risk for dry eye rose by 15% for every 36 months of HRT usage, indicating that dryness symptoms may exacerbate from continued HRT usage. In another study, 61% of post-menopausal women starting HRT developed new cases of dry eye, suggesting that this may be due to the higher estrogen levels reached by use of HRT(15). Of the HRT types, estrogen alone had the highest rate of dryness compared to a combination therapy, implying that progesterone/progestin may have protective effects on causing dry eye(16) in these post menopausal women. The greater likelihood (Odds Ratio of 1.69) for de-veloping dry eye from taking estrogen therapy alone vs. a combination of Estrogen/Progesterone (Odds Ratio 1.29) further suggests that estrogen alone contributes to dry eye in post-menopausal women (see figure 2).

Figure 1- In pre-menopausal women, hormone-related changes in the human conjunctival epithelium may parallel the epithelial changes that occur in the uterine lining. The cornea is thinnest at the beginning of the cycle, which is when estrogen levels are highest, and progressively thickens by the end of the cycle by up to an average of 23 microns (7). Image: Jennifer Thomson Ph D, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine

Figure 2- Data from 25,389 post-menopausal women from the Women’s Healthy Study. After adjusting for age and randomized treatment assignments, there was a greater likelihood (Odds ratio of 1.69) for developing dry eye from women taking estrogen therapy alone vs. a combination of Estrogen/Progesterone (Odds ratio of 1.29), which supports the theory that estrogen alone may contribute to dry eye in post-menopausal women. Image taken from Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR, Hormone replacement therapy and dry eye syndrome, JAMA, 2001; 7:286(17): 2114–2119

No Hormone Replacement TherapyEstrogen Plus Progesterone/ProgestinEstrogen Alone

10

8

6

4

2

0

2.73.3

4.6 4.4 4.7

6.6 6.75.9

9.1

SevereSymptoms

Severe Symptomsand/or ClinicallyDiagnosed DES

ClinicallyDiagnosed

DES

Prev

alenc

e, %

Menstruation

days

days

REVIEW

104 PAN-AMERICA

Due to conflicting data, conclusions still cannot be determined. One study showed moderate improve-ment of dry eye symptoms in post-menopausal women that applied estradiol ointment(17) and there has been evidence that HRT treatment for 1 year can reduce dry eye(18). Another study, by Guaschino et al, even showed that HRT usage improved contrast function significantly when compared to controls(18). Therefore, it is still un-clear whether this correlation between high or low es-trogen levels and symptoms of dry eye means causa-tion, and further study is warranted in this area. It is safe to say that the relationship of hormones and dry eye depends on the baseline hormone status of the woman (pre-menopausal vs. post-menopausal) in addition to environmental factors.

As mentioned earlier, hormone replacement thera-py, especially in the form of estrogen alone, may further exacerbate symptoms of dry eye. This is likely due to the 17β-estradiol increasing the expression of inflammatory genes in human corneal epithelial cells, which may play a role in the ocular surface inflammation of dry eye(19). Estradiol activates enzymes (matrix metalloproteinases) that promote the breakdown of collagen, digest the tis-sue, and may thin the cornea. This also increases the cornea’s flexibility(20). One study showed that porcine corneas soaked in estrogen thickened up to 12% and became significantly more flexible (reduced stiffness) by up to 36% compared to control corneas. This further implies that estrogen causes both swelling and decrea-sed stability(21). While this stiffness-reducing effect on the cornea is negligible in normal conditions, some evi-dence suggests that women may have a higher risk of regression after photorefractive keratectomy (PRK) and a higher risk of developing keratectasia after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) than men do(22).

Furthermore, women undergoing hormone repla-cement therapy may have a decline in refractive and vi-sual acuity outcome after undergoing LASIK. One study found that 6 months after LASIK, only 20 (45%) of HRT eyes had an ideal visual acuity of greater than or equal to 20/20, compared to 61 (75%) of control eyes. While oral contraceptives regulate changes in hormonal levels by preventing ovulation, young women have not displa-yed significant changes in post-LASIK visual acuity(23, 34). Thus, there is some evidence showing that specifically post-menopausal women considering HRT may need to be counseled on its risk for corneal dry eye and potential for complications, such as regression after PRK or kera-tectasia after LASIK, while undergoing corneal surgery. However, further studies in this field are warranted.

Conclusions

While no absolute conclusions can be drawn due to need for further research, literature suggests that the corneas of post-menopausal women have an altered, more inflammatory and tissue-degrading physiologic

response to estrogen as compared to pre-menopausal women. In pre-menopausal women, corneal thickness increases as the menstrual cycle progresses. In post-menopausal women, estrogen has been shown to cau-se both inflammation and release collagen-destroying enzymes that de-stabilize the cornea, which may be the underlying process involved in causing dry eye. Similarly, administering Hormone Replacement The-rapy, which contains estrogen, may further exacerbate these symptoms. Evidence suggests that post meno-pausal women taking HRT that are undergoing refractive surgery may benefit surgical outcomes by temporarily holding off on hormone replacement therapy(22, 23). This warrants further study.

While significant data has been published on estrogen’s effects on dry eye in women, due in part to the widespread use of estrogen-containing medications, scarce evidence is available regarding testosterone’s effects. While Mathers suggested a correlation between testosterone levels and dry eye in females(10), another studies showed that post-menopausal women with and without dry eye sub-categorized into those taking and not taking HRT, showed no significant differences in serum testosterone levels(6). Thus, further research on testosterone’s specific role on dry eye is warranted, especially those looking at the estrogen: testosterone ratio in the pathogenesis of dry eye. Such studies may also address the hormonal effects of dry eye in males.

Though this paper focuses primarily on the effect of estrogen, the overall mechanism of dry eye is complex and involves various hormones acting both systemically and directly on the cornea. It is clear that more research is needed in this area: at the basic science level to uncover the cellular mechanisms of hormonal effects on the cor-nea, and at the clinical level to evaluate estrogen-related dry eye symptoms and surgical outcomes. Future research is also warranted on the effects of oral contraceptives in dry eye symptoms, corneal thickness and topography.

Key points:

• Various hormones, including estrogen play a role in causing dry eye.

• The changes in corneal thickness with the menstrual cycle is partly due to fluctuating estrogen levels. The beginning of the menstrual cycle, which is when es-trogen levels are highest, is associated with a thinner cornea as compared to the end of the cycle.

• Estrogen may promote dry eye in post menopausal wo-men while having protective effects in younger women.

• The Women’s Health Study showed that post-meno-pausal women taking hormone replacement therapy, especially in the form of estrogen alone, have more dry eye symptoms.

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PAN-AMERICA 105PAN-AMERICA

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25. Figure 1- Jennifer Thomson Ph. D, Bascom Palmer Eye Insti-tute, University of Miami Miller School of Medicine

• Estradiol activates enzymes (matrix metalloproteinases) that promote the break-down of collagen, digest the tissue, and may thin the cornea. This also increases the cornea’s flexibility. Some evidence suggests that women may have a higher risk of regression after photorefractive keratectomy (PRK) and a higher risk of developing keratectasia after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) than men do.

• Future studies are warranted on oral contraceptives’ effects on dry eye symptoms, corneal thickness, and topography. Further study is warranted in HRT’s effects on refractive surgery outcomes, and daily corneal thickness changes in accordance to the menstrual cycle.

CLINICAL SCIENCES

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El reto de manejar un paciente con el síndrome de Hermansky-Pudlak

Natalio J. Izquierdo MD Corresponding author:

Natalio J. Izquierdo, MD369 De Dieto Street, Torre San Francisco Ste. 310San Juan, PR 00923Email: njuan@msn.com

Abstract

Patients with the Hermansky-Pudlak syndrome (HPS) have a triad of clinical findings including: oculocutaneous albinism; a bleeding diathesis; and systemic complications associated with ceroid de-position in several tissues. The syndrome is inherited as an autosomal recessive trait. Several genetic mu-tations have been reported that cause patients to the various HPS phenotypes.

Ophthalmic surgery remains a challenge in patients with the syndrome due to bleeding tendency. Further, pulmonary fibrosis associated to ceroid deposition may lead to decreased pulmonary function in patients with some HPS types. These are important medical issues that every ophthalmic surgeon needs to consider prior to surgery in patients with the syndrome. Co-manage-ment in patients with the HPS is of utmost importance in the pre-operative and post-operative periods.

Resumen

Los pacientes con el síndrome de Hermansky-Pu-dlak (HPS) tienen una triada de hallazgos clínicos que incluyen: el albinismo oculocutáneo, una tendencia a sangrado y varias complicaciones sistémicas debidas a la deposición de ceroide en varios tejidos del cuerpo. El síndrome se hereda de forma autosómica recesiva. Ahora bien, varias mutaciones genéticas que producen el síndrome han sido reportadas. Esto ha llevado a con-cluir que hay varios tipos del síndrome.

La tendencia al sangrado de los pacientes con HPS hace que la cirugía oftálmica en ellos siga sien-do un reto para el oftalmólogo, pues la deposición de ceroide puede conducir a fibrosis pulmonar, la función de los pulmones puede estar disminuida en algunos pacientes con este grupo de enferme-dades. El oftalmólogo debe tener presentes estas consideraciones antes de recomendar la cirugía al paciente y escoger el tipo de anestesia a utilizarse. El co-manejo de estos pacientes con el síndrome

de Hermansky-Pudlak es de vital importancia en los periodos pre y postoperatorios.

Introducción

Los pacientes con el síndrome de Hermansky-Pudlak (HPS) tienen una triada de signos clínicos1. La triada incluye el albinismo oculocutáneo, tendencia al sangrado y un grupo de hallazgos sistémicos asociados a la deposición de ceroide en los diferentes tejidos, ta-les como la fibrosis pulmonar y la colitis.

Este grupo de condiciones, conocidas como el sín-drome de Hermansky-Pudlak se hereda de manera au-tosómica recesiva. Gracias al diagnóstico genético sa-bemos que hay varios tipos de HPS2-6. En Puerto Rico, por ejemplo, se han reportado dos tipos: el uno (HPS1) (OMIM *604982) y el tres (HPS3) (OMIM * 606118). Otros tipos han sido reportados en otras poblaciones.

Los pacientes con el HPS1 se encuentran mayor-mente en la región noroeste de la isla de Puerto Rico1-5. Los pacientes del tipo 3 han sido descritos en la parte montañosa central de la Isla6.

Pacientes desde la perspectiva oftálmica

Los oftalmólogos atendemos a los pacientes con el síndrome, en su mayoria debido a la ceguera legal que padecen como parte de su albinismo oculocutáneo7-9. Su visión mejor corregida muchas veces es de 20/2007-

10. Los pacientes con el síndrome tienen una variedad de errores refractivos7-9, como el nistagmo, el cual es frecuentemente de tipo periódico alternante, y estra-bismo11.La transiluminación del iris varía desde casi total en los pacientes con el HPS110 hasta mínima en quienes tienen HPS3, en quienes solo transilumina la periferia sutilmente. Los pacientes con el síndrome de-sarrollan cataratas desde temprana edad. Además, entre los hallazgos de la retina, estos tienen hipoplasia de la fóvea, que ha sido descrita tanto clínica como en la to-mografía de coherencia óptica (OCT), usando la tecno-logía Stratus12. También se han descrito estafilomas en

PAN-AMERICA 107PAN-AMERICA

Diciembre 2011

pacientes con el síndrome13, quienes al igual que otros pacientes con diferentes tipos de albinismo y ceguera legal, se benefician de las ayudas de visión baja: lupas mono o binoculares, equipos televisivos de circuito ce-rrado y algunos programas de computadoras.

Pacientes desde la perspectiva médica

El color del cabello de los pacientes con HPS de-pende del tipo de síndrome que tengan. Los pacientes con el HPS1 tienden a tener los cabellos rubios y la piel blanca. Los de HPS3 tienen los cabellos castaños. Lo mismo ocurre con la pigmentación de la piel14-15.Estos hallazgos fenotípicos dificultan el diagnóstico clínico en los pacientes con el tipo 3.

La tendencia al sangrado de los pacientes con el síndrome se debe a la disminución o ausencia de cuer-pos densos en las plaquetas1. Esto ha sido demostrado en las microscopías electrónicas plaquetarias. Estos pacientes presentan múltiples equimosis, especial-mente los niños, quienes muestran estas evidencias de sangrado en las piernas. Dicha tendencia hace que las cirugías oculares presenten un reto para los oftalmó-logos. El co-manejo de los pacientes con el síndro-me con un hematólogo es de vital importancia. Varios medicamentos o la aféresis de plaquetas pueden ser usados para controlar el sangrado antes y después de la cirugía16-17. Algunos reportes recomiendan la cirugía de catarata hecha de ser posible por medio de una facoe-mulsificación, usando una incisión corneal.

Por otro lado, debido a la tendencia a padecer de fibrosis pulmonar, es menester co-manejar estos pa-cientes con un neumólogo18-19. La fibrosis pulmonar es una causa importante de morbilidad en los pacientes con el síndrome. Durante años se han usado los este-roides sistémicos para tratar los síntomas asociados a la fibrosis pulmonar. Sabemos que los esteroides pue-den estar asociados a las cataratas en nuestros casos.

Si por un lado, debido a la tendencia al sangrado, un bloqueo retrobulbar resulta riesgoso en los pacien-tes con HPS, debido al nistagmo, es difícil operar con anestesia tópica. Los pacientes con el síndrome se be-nefician en la mayoría de los casos, de anestesia gene-ral durante la cirugías de estrabismo, catarata o vítreo-retinianas. El uso de anestésicos depende a su vez de la función pulmonar del paciente particular. El aneste-siólogo debe saber de antemano sobre la enfermedad.

Por otro lado, se han reportado múltiples com-plicaciones gastrointestinales en los pacientes con el síndrome. Schinella y sus colaboradores20 repor-taron la colitis granulomatosa de tipo Chron en estos pacientes, previo a la diferenciación genética de los diferentes tipos del síndrome. Recientemente, Echeni-

que y su grupo de trabajo21, han reportado otras com-plicaciones gastrointestinales como la procto-colitis, que han llevado pacientes con el síndrome a ser inter-venidos quirúrgicamente.

Métodos

He operado varios pacientes con el HPS tipo 1 de catarata. Se han seguido las recomendaciones pre-operatorias del hematólogo a cargo del paciente. El procedimiento se ha hecho bajo anestesia general. He extraído la catarata usando facoemulsificación. He usa-do tanto la incisión en la córnea clara o escleral. Tengo mucho cuidado con el iris, debido a su falta de pigmen-to y sus vasos sanguíneos. He implantado lentes intrao-culares posteriores en pacientes con el síndrome sin complicaciones. Et tratamiento postoperatorio incluye esteroides y antibióticos. He evitado los antiinflamato-rios no esteroidales tanto en gotas como sistémicos, por la tendencia de estos pacientes al sangrado. Para el dolor he usado acetaminophen en tabletas.

Resultados

La visión de los pacientes con el HPS1 mejora subjetivamente después de la cirugía. Un paciente tie-ne corectopia debido a un lente implantado fuera de la cápsula. No ha habido hifema, ni hemorragias coroida-les postoperatorias.

Discusión

Las intervenciones quirúrgicas en los pacientes con el HPS no dejan de ser un reto para el oftalmólo-go que provee el cuidado médico-quirúrgico. Las eva-luaciones oftálmicas, hematológicas y pulmonares se entrelazan en el tratamiento oftálmico. El co-manejo del paciente con el síndrome de Hermansky-Pudlak es esencial para el bienestar del paciente y el éxito de su tratamiento.

Finalmente, es importante encontrar grupos de apoyo para nuestros pacientes con el síndrome de Hermansky-Pudlak. Varias asociaciones norteamerica-nas los agrupan, tales como el hpsnetwork22 y NOAH23 (National Organization for Albinism and Hypopigmenta-tion). Estas asociaciones ayudan en la educación de los pacientes y sus familiares.

CLINICAL SCIENCES

108 PAN-AMERICA

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Diciembre 2011

Manifestações oftalmológicas da Síndrome de Cockayne - a propósito de dois casos clínicos

Gil Calvão-Santos MD1, Deolinda Rocha MD2, Salomé Gonçalves MD3, José Salgado-Borges MD PhD4

1Interno da formação específi ca em Oftalmologia. Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga - Unidade de Santa Maria da Feira, Portugal2Assistente Hospitalar Graduada de Oftalmologia. Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga - Unidade de Santa Maria da Feira, Portugal3Chefe de Serviço Hospitalar de Oftalmologia. Centro Hospitalar do Porto - Unidade Hospital Maria Pia, Portugal4Director do Serviço de Oftalmologia. Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga - Unidade de Santa Maria da Feira, Portugal

Trabalho apresentado como poster no 51º Congresso Português de Oftalmologia em Dezembro de 2008.Sem interesses comerciais

Corresponding Author:

Dr. Gil Calvão-SantosServiço de OftalmologiaCentro Hospitalar de Entre Douro e Vouga- Unidade de Santa Maria da Feira. Rua Dr. Cândido de Pinho, 4520-211 Santa Maria da Feira, PortugalEmail: gilfi lipesantos@gmail.com

Abstract

Introduction: Cockayne syndrome is an autoso-mal recessive disorder, with two fundamental charac-teristics: profound postnatal changes in physical and intellectual development and premature aging with pro-gressive multi-organ degeneration. Retinal dystrophy, enophthalmos, optic nerve atrophy, nystagmus, dry eye, corneal infiltrates and band keratopathy are typical ophthalmological findings.

Clinical cases: We describe two cases of the same family, with emphasis on ocular manifestations and their management. In the first, there was macular pigment dispersion, coroidosis, retinal vasculature attenuation, optic atrophy, and band keratopathy. The second case had cataracts, miosis, pigmentary retinopathy, retinal vascular attenuation and band keratopathy.

Conclusion: The ophthalmological approach to these patients is difficult since any surgical procedure is hampered by enophthalmos, poor pupil dilation and systemic manifestations that complicate the anesthetic procedures. The intention of these cases is to alert cli-nicians to this rare, inherited and fatal disorder, which leads to ocular and systemic manifestations that are difficult to manage.

Key words: Cockayne syndrome, DNA repair, band keratopathy, corneal ulcer

Resumo

Introdução: Síndrome de Cockayne é uma doença autossómica recessiva rara, com duas características: alterações profundas no desenvolvimento físico e in-telectual pós-natal e envelhecimento prematuro com

degeneração multi-orgânica progressiva. São achados oculares característicos: distrofia retiniana, enoftalmia, atrofia óptica, nistagmo, olho seco, infiltrados cornea-nos, queratopatia em banda, entre outros.

Casos clínicos: Descrevem-se dois casos da mes-ma família, dando especial ênfase às manifestações oculares e sua abordagem. No primeiro, observou-se dispersão pigmentar macular, coroidose, vasculatu-ra retiniana atenuada, atrofia óptica, miose e queratite em banda. O segundo caso apresenta cataratas, miose, retinopatia pigmentar, vasculatura retiniana atenuada e queratopatia em banda.

Conclusões: A abordagem oftalmológica destes doentes é difícil uma vez que qualquer procedimento cirúrgico é dificultado pela enoftalmia, má dilatação pu-pilar e pelas manifestações sistémicas que complicam a anestesia. Pretende-se alertar para esta entidade rara, hereditária, que cursa com alterações oculares e sis-témicas múltiplas de difícil resolução e que evoluem progressivamente para a morte.

Palavras chave: Síndroma de Cockayne, repa-ração do ADN, queratopatia em banda, úlcera corneana

Introdução

A síndrome de Cockayne (SC) foi descrita pela primei-ra vez por Cockayne em 19363 pela observação de duas crianças com nanismo, atrofia e surdez. É uma doença au-tossómica recessiva rara, de reparação do ADN, com larga variação na gravidade e que apresenta duas características fundamentais: alterações profundas no desenvolvimento físico e intelectual pós-natal e envelhecimento prematuro com degeneração multi-orgânica progressiva6. Há um pro-cesso de deterioração gradual, em parte relacionado com

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a reparação defeituosa do ADN, com características que se assemelham a um envelhecimento precoce, razão pela qual esta síndrome é visto como uma síndrome progerói-de. Estima-se que ocorra em um em cada 100 000 nasci-mentos vivos em crianças de todos os contextos étnicos, sendo ligeiramente mais frequente no sexo masculino6,7. Nance e col.6 propuseram critérios de diagnóstico para esta síndrome: alterações do crescimento e desenvolvi-mento neurológico com leucodistrofia e neuropatia des-mielinizante; fotossensibliade cutânea; cáries dentárias; alterações oculares progressivas como degeneração reti-niana, catarata de aparecimento nos primeiros 3 anos de vida e alterações estruturais congénitas do olho; alteração da audição neurossensorial; aparência física característica de envelhecimento precoce: perda de tecido adiposo com olhos encovados e nariz afiado, orelhas proeminentes, pele e cabelos finos, cifose, nanismo, hipogonadismo, atraso mental e contractura das articulações.

Existem quinze doenças humanas causadas por de-feitos na reparação do ADN, sendo a SC uma delas1. A SC tem origem em mutações no gene CSA ou no gene CSB que codificam componentes da via nucleotide ex-cision repair (NER). Esta via é um processo complexo, em múltiplos passos, que envolve muitas proteínas co-dificadas por muitos genes diferentes. Este mecanismo de reparação do ADN remove várias lesões do genoma que distorcem a estrutura do ADN como as que são induzidas pelas radiações ultra-violeta (UV)9. A variabi-lidade clínica entre síndromes devidas a alterações do NER (SC, xeroderma pigmentosum e tricotiodistrofia) é devida ao facto de cada uma ser causada por mutações em genes distintos da via NER. Existem duas subvias do NER: GG-NER que verifica e repara danos em todo o genoma, que serve principalmente para prevenir mu-tações; TC-NER que repara selectivamente lesões na porção de transcrição de genes activos o que permite à célula retomar rapidamente a transcrição e prevenir a morte celular. As células dos doentes com SC têm alterações na via TC-NER e não na GG-NER, o que as torna incapazes de recuperar a síntese de ARN após tra-tamento com radiação UV pois não têm mecanismos de reparação dedicados à remoção de fotoprodutos de genes activos. Isto explica a sensibilidade cutânea à ra-diação UV e a ausência de predisposição para o cancro de pele. Mas estas alterações não explicam a totalidade dos sintomas pelo que os achados clínicos podem ser atribuídos a outras acções das proteínas CSA e CSB que não a via NER4.

O SC clássico (SC I) é responsável pela maioria dos casos, resulta de mutações do gene CSA no cro-mossoma cinco e verifica-se nos doentes que cum-prem os critérios de Nance e col. após o primeiro ano de vida. Estes doentes sobrevivem até à adolescência e adultícia precoce8. O SC II resulta de mutações no gene CSB no cromossoma 10q11 e caracteriza-se por achados mais precoces e mais severos (atraso de crescimento intra-uterino e pós-natal, cataratas con-

génitas ou alterações estruturais do olho precoces, alterações neurológicas graves e mais rapidamente progressivas), conferindo importância em termos prognósticos pois ocorre morte aos seis-sete anos. O SC III é mais ligeiro, caracterizando-se por início tar-dio e progressão lenta de sinais e sintomas. A análise da sensibilidade dos fibroblastos à radiação UV em combinação com estudos do metabolismo do ADN representa o teste específico no diagnóstico do SC4. Também se pode fazer o diagnóstico pela medida da síntese de ARN após a irradiação com luz UV5.

As alterações oculares são muito comuns, verifi-cando-se má dilatação pupilar com agentes midriáti-cos, fotossensibilidade, enoftalmia secundária a per-da de gordura subcutânea peri-orbitária, atrofia ou hipoplasia do nervo óptico, nistagmo, cataratas em cerca de quinze por cento dos doentes, diminuição da produção de lágrima, coriorretinite, presbiopia, microcórnea, dacriocistite crónica, microftalmia, in-filtrados corneanos com opacidades ou queratopatia em banda, vasos retinianos estreitos, hemorragia re-tiniana, hipermetropia, estrabismo, úlcera corneana e hipoplasia da íris10. A degeneração retiniana sob a forma de retinopatia pigmentar com aspecto em “sal e pimenta” é um dos achados mais caracterís-ticos. Esta alteração foi descrita pela primeira vez por Cockayne em 19363 e desde então considera-se uma característica chave da doença4, tendo Nance e col.6 verificado a sua presença em 55% de casos previamente publicados.

Um estudo experimental mostrou que um defeito no gene CSB do ratinho causou não apenas hipers-sensibilidade corneana à radiação UV e susceptibili-dade aumentada de cancro mas também predispôs à degeneração retiniana espontânea, uma característi-ca de envelhecimento precoce. Estes achados, jun-tamente com a constatação da sobre-regulação de genes marcadores de stress oxidativo, permitiram a este estudo sugerir que lesões oxidativas endógenas do ADN desempenham um papel importante na de-generação retiniana, o que suporta a teoria do dano oxidativo do ADN no envelhecimento4. De facto, o SC é considerado um síndroma progeróide uma vez que os seus sintomas mimetizam o envelhecimento prematuro. A este respeito é interessante verificar que a perda gradual e selectiva de fotorreceptores com a idade (com os bastonetes degenerando pri-meiro que os cones) também se verifica na dege-nerescência macular relacionada com a idade4. Este estudo sublinha assim a importância da reparação do ADN e do controlo de níveis de stress oxidativo para a sobrevida dos fotorreceptores na retina.

A esperança média de vida é da ordem dos 12 anos, embora haja relatos de casos na sexta década de vida, sendo a principal causa de morte a pneumonia resultante da caquexia6.

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Casos clínicos

O primeiro caso diz respeito a um indivíduo do sexo masculino que faleceu aos dezassete anos, ten-do sido seguido em Oftalmologia desde os quatro anos. O segundo caso diz respeito a um indivíduo do sexo feminino, actualmente com dezoito anos, sendo seguido regularmente por Oftalmologia desde os ca-torze anos. Pertencem a uma mesma família, sendo primos em segundo grau. A figura 1 mostra as duas crianças na escola.

Caso um: P.D., sexo masculino. A mãe teve gravidez de trinta e nove semanas, vigiada, com metrorragias no quarto e segundo dias antes do parto que foi por cesaria-na motivada por placenta prévia. O peso ao nascimento era de 3400 g, o comprimento de quarenta e nove cm e o perímetro cefálico de trinta e quatro cm. Teve icterícia neonatal sem necessidade de fototerapia. Os pais são saudáveis, não consanguíneos e têm um outro filho, do sexo feminino, saudável até à data. Como antecedentes familiares tem uma tia com epilepsia e uma outra com alterações da linguagem não especificadas. Foi enviado pelo médico assistente a uma consulta de neuropediatria de um hospital pediátrico aos catroze meses de idade por atraso estaturo-ponderal e vómitos. Até aos 6 meses de idade teve evolução estaturo-ponderal no percentil vinte e cinco e a partir desta altura iniciou má evolução ponde-ral e estatural e microcefalia, estando aos catorze meses abaixo do percentil cinco. Apresentava regurgitação desde o nascimento e vómitos alimentares frequentes com re-fluxo gastroesofágico grave e esofagite grau I que foram documentadas em exames auxiliares. Ao exame objectivo mostrava ser uma criança atenta, seguindo com o olhar em todas as direcções, sem nistagmo ou estrabismo. Apre-sentava ainda preensão normal, definindo alguns objectos. A linguagem era limitada a duas palavras e ainda não tinha marcha independente.

O nariz era fino, ponteagudo e os olhos profundamen-te implantados. Verificou-se também cifose dorsal que se acentuava na posição sentada e criptorquidia. Realizou na altura estudo metabólico e cariótipo que foram normais. Apresentava uma idade óssea de três anos e seis meses aos dois anos e seis meses. Aos quatro anos e onze meses apresentava linguagem limitada com palavras isoladas, marcha com base alargada e com grande instabilidade e reflexos osteotendinosos vivos, amplos e simétricos. Foi observado pela primeira vez por Oftalmologia aos quatro anos, apresentando à fundoscopia papilas de contorno normal, vasos com emergência e aspecto normal, pólo posterior, nomeadamente áreas maculares, com disper-são pigmentar fina. Aos cinco anos e dez meses tinha quociente de desenvolvimento de dois anos, perímetro cefálico muito abaixo de percentil cinco, marcha atáxica com extensão dos membros com área alargada, reflexos aquilianos policinéticos, limitação da dorsiflexão dos pés, preensão dismétrica e com trémulo, cifose dorsal acen-

tuada com aumento do diâmetro antero-posterior do tórax, membros longos, cáries dentárias múltiplas e dermatite fotossensível, sobretudo na região malar e áreas expostas ao sol dos membros superiores e inferiores. Aos seis anos uma RMN cerebral evidenciava hipotrofia do corpo caloso e hipersinal da substância branca. Num estudo electro-miográfico, as velocidades de condução determinadas es-tavam todas ligeiramente diminuídas com latências distais no limite superior do normal. Foi novamente observado por oftalmologia aos sete anos apresentando à fundos-copia dispersão do pigmento em todo o fundo ocular; moderada diminuição do calibre das artérias com ligeira hipocoloração dos discos.

Aos onze anos perdeu a marcha a apresentava pés equinos em marcada inversão. Foi observado novamente por oftalmologia aos catorze anos por prurido e descon-forto ocular. Ao exame objectivo apresentava pupilas em miose (mais no OD), não parecendo haver reflexos pupila-res. O luar pupilar era róseo e simétrico. À biomicroscopia apresentava queratite de exposição (mais no olho direito), com traço fluoresceína-positivo no terço médio e inferior. Após dilatação com ciclopentolato, verificou-se a seguinte refracção: olho direito (OD) + 2.00 + 1.00 (90º) e olho esquerdo (OE) + 5.00. O fundo ocular apresentava mar-cada coroidose, alguns vasos esclerosados e rectos com toda a vascularização muito atenuada, escassa e recta; papilas acinzentadas, compatíveis com atrofia óptica bila-teral. Não apresentava retinite pigmentar. Apesar da atrofia óptica e da marcada insuficiência circulatória retiniana, seguia e fixava bem, havendo portanto visão residual. Nes-ta altura efectuou tratamento dentário com extracção sob anestesia geral. Aos quinze anos apresentava uma tetra-parésia espástica de predomínio dos membros inferiores, epilepsia e diminuição acentuada da acuidade visual.

Colocou lentes de contacto terapêuticas por queratite de exposição que não aceitou, evidenciando em exames seriados neovascularização invadindo as córneas na po-rção nasal e temporal às quatro, cinco sete e oito horas. Evoluiu ainda para queratite em banda com opacificação e neovascularização ocupando a porção paracentral da cór-nea. Aos dezasseis anos foi internado por duas vezes por oftalmologia na sequência de úlcera hipopiónica (uma vez no OD outra no OE). Isolou-se no olho direito Staphyloc-cocus aureus resistente à penicilina e Corynebacterium

Figura 1 - As crianças na escola. Todas as outras crianças têm cerca de sete anos, enquanto o caso um tem quinze e o caso dois tem doze anos.

Figura 2 -Olho direito do caso um com dezasseis anos

CLINICAL SCIENCES

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species. Na altura fez tratamento com cefradina, gentami-cina e fluconazol. No OE ficou com queratocone inferior residual após cicatrização hipopiónica. Após resolução da infecção, a queratite foi estabilizada com lentes de contac-to terapêuticas no último ano de vida. À última observação por Oftalmologia apresentava olho direito (Figura 2) com conjuntivas ligeiramente hiperemiadas, córnea transparen-te na metade superior, córnea edemaciada na zona da ce-ratite com neovascularização e lente de contacto centrada. No olho esquerdo apresentava hiperemia conjuntival mo-derada, córnea mais transparente, úlcera com bordos bem definidos, câmara anterior profunda e lente de contacto centrada. Perdeu a capacidade de gatinhar com dezasseis anos e aos dezassete não segurava a cabeça e era alimen-tado por sonda naso-gástrica. Apresentava ainda cegueira, tetraparésia espástica, distonia e epilepsia, tendo falecido com dezassete anos (Figura 3) por sépsis.

Caso dois: D.R. sexo feminino, dezoito anos. En-viada com catorze anos à consulta de Oftalmologia de um hospital pediátrico com o diagnóstico de paralisia cerebral para avaliação de eventual baixa de visão. Na primeira observação os avós referiam queixas compa-tíveis com nictalopia. A criança seguia e fixava bem. Apresentava luar pupilar esbatido embora róseo e si-métrico, com reflexos pupilares mantidos. Em midríase medicamentosa apresentava a seguinte refracção: OD + 11.00 e OE + 12.00. À biomicroscopia apresentava cristalinos opacificados. À fundoscopia apresentava pa-pilas brancas, sem escavação, retina pigmentada com vascularização muitíssimo atenuada, só perceptível no pólo posterior entre o bordo da papila e a área macular, com aspecto fibrótico. Nesta altura iniciou queratopatia em banda que, de início, com aplicação frequente de lu-brificante e posteriormente com encerramento palpebral com adesivo foi-se mantendo sem sequelas. Pelo fácies (Figura 4), hábito corporal característico (Figura 4) e história familiar sugestiva foi diagnosticada a síndrome na consulta de Oftalmologia e a doente foi devidamente encaminhada. Foi enviada para o Hospital da área de residência após completar dezoito anos para acompan-hamento regular. Actualmente parece manter-se sem comprometimento da audição pois responde bem ao que se lhe diz. Não parece ver (aumento da opacificação dos cristalinos). Apresenta ainda pupilas mióticas e marcada fotofobia. Não se conseguiram visualizar fun-dos, pesquisar luar pupilar ou reflexos pupilares. À bio-microscopia (Figura 5) apresentava erosão e neovascu-larização ocupando em parte a porção inferior da córnea de ambos os olhos, com câmara anterior profunda. A queratopatia em banda está estabilizada com aplicação frequente de lubrificante e encerramento palpebral.

Conclusões

O tratamento da SC é puramente sintomático, de suporte, não existindo restrição na dieta nem tratamen-to farmacológico2. Deve ser feita fotoprotecção e fisio-

Figura 3 - Caso um com dezassete anos

Figura 4 -Hábito corporal característico do caso dois. Síndrome diagnosticado na consulta de OftalmologiaFigura 5 -Caso dois - Queratopatia em banda

terapia para prevenir contracturas e manter a deambulação. Impõe-se aconselhamen-to genético aos pais uma vez que o risco de recorrência em gravidezes futuras é de 25%, como em todas as doenças autossómicas recessivas e o diagnóstico pré-natal é aconselhado em casais de alto risco2. A abordagem oftalmológica destes doentes é difícil uma vez que qualquer procedimento cirúrgico é dificultado pela enoftalmia, má dilatação pupilar e pelas manifestações sistémicas que complicam os procedimentos anestésicos. A descrição destes casos serve para chamar a atenção para esta entida-de rara, hereditária, que cursa com alterações neurológicas, oculares, dermatológicas e odontológicas múltiplas de difícil resolução e que evoluem com deterioração pro-gressiva e inexoravelmente para a morte.

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Angelino Julio Cariello MD1, Giovanni André P. Viana MD1, Midori Hentona Osaki MD2, Ana Luisa Hofl ing Lima MD PhD3

1Post graduate student – Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP) – Brazil

2Head of the Oculoplastic division – Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP) – Brazil

3Head professor of ophthalmology – Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP) – Brazil

Correspondence address:

Dr. Angelino Julio CarielloSadalla Amin Ghanem Eye Hospital, Rua Abdon Batista Street 146 Centro, Joinville, SC 04023-062 BrazilTel: +55(47)3481-5333Fax: +55(47)3481-5305e-mail: angelino65@yahoo.com

Institution: Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP) – Brazil

None of the authors have any proprietary interests or confl icts of interest related to this submission

Presumed floppy eyelid syndrome as the initial presentation of neurofibromatosis

Abstract

Floppy eyelid syndrome is an uncommon condi-tion characterized by rubbery and loose upper eyelid that may evert spontaneously during sleep and result in a chronic papillary conjunctivitis. Neurofibroma-tosis type 1 is an autosomal phacomatosis that may affect the eyelid causing mechanical blepharoptosis and lid deformation. The authors describe a case of a 58-year-old man with no previous history of neurofi-bromatosis who presented a plexiform neurofibroma in the eyelid simulating floppy eyelid syndrome.

Keywords: Ophthalmology, Eyelid diseases, Neuro-fibromatosis type 1, Plastic surgery, Differential diagnosis

Resumo

Síndrome da frouxidão palpebral é uma condição rara caracterizada pela presença de pálpebras superio-res mais elásticas que podem everter espontaneamente durante o sono e resultar em uma conjuntivite papilar crônica. A neurofibromatose tipo 1 é uma facomatose autossômica que pode afetar a pálpebra causando ble-faroptose mecânica e deformações. Os autores descre-vem um caso de um homem de 58 anos de idade sem historia previa de neurofibromatose que apresenta-se com neurofibroma plexiforme da pálpebra simulando a síndrome da frouxidão palpebral.

Palavras-chave: Oftalmologia, Doenças palpe-brais, Neurofibromatose do tipo 1, cirurgia plástica, o diagnóstico diferencial

Introduction

Floppy eyelid syndrome (FES) is characterized by a chronic papillary conjunctivitis associated to very elastic eyelids that easily evert with minimal traction1,2. Neurofibromatosis type 1 (NF1) is an autosomal domi-

nant syndrome that compromises multiple systems of the human body and presents several lesions including multiple café-au-lait skin spots, cutaneous neurofibromas, and peripheral subcutaneous plexiform neuromas, which may affect the orbitopalpe-bral area3. The neurofibroma or neuromas may infiltrate and deform the eyelid, leading to mechanical blepharoptosis and unaesthetic outcome3. A case of presumed FES as the initial presentation of NF1 is reported.

Case report

A 58-year-old overweight man presented in July 2008 with a 1-year history of non-specific ocular irritation characterized by itching, mucoid discharge and redness in the right eye. The symptoms were worse on awakening and improved towards the end of the day. He denied sleep problems and informed that the right side was his preferential position to lie down. He has also complained about progressive drop of upper ipsilateral eyelid for five years.

His past ocular and family history were unremarkable. The past medical history showed only arterial hypertension and smoking habit. The best corrected visual acuity was 20/25 in both eyes and examination revealed a right S-shaped eyelid ptosis with vertical fissure height of 9 and 11mm and margin-reflex distance of 1 and 4mm in the right and left side, respectively (figure 1A). The levator muscle function was 15mm on both sides. The right upper eyelid presented a rubbery and loose aspect and easily everted with minimal traction (figures 1B and 1C). Slit-lamp biomicroscopy showed conjunctival hyperemia with tarsal papillary reaction and diffuse punctate keratitis. Iris and lens were normal. Initial impressions led to the diagnosis hypothesis of unilateral FES and a horizontal eyelid shortening was proposed.

Figure 1 A: Right S-shaped blepharopstosis.

Figure 1 B and 1 C: Papillary conjunctivitis associated to very elastic eyelids that evert with minimal traction.

CASE REPORT

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Clinical characteristics of NF1

Two or more of the below criteria are required for diagnosis

• Six or more café-au-lait spots (> 0.5 cm in children or >1.5 cm in adults)

• At least two neurofi bromas of any type or one plexiform neurofi broma

• Axillary or groin freckling (Crowe’s sign)

• Optic pathway glioma

• At lest two Lisch nodules (benign iris hamartomas)

• A distinct bony lesion including sphenoid wing dysplasia pr thinning of the long bone cortex.

• A fi rst-degree relative with NF1

Table 1: Diagnostic criteria of neurofi bromatosis according to National Institute of Heath (6). NF1=neurofi bromatosis type 1.

However, the lateral part of the upper eyelid and the adjacent temporal skin were hypertrophied (figure 2A), hyperpigmented and felt like a “bag of worms” as-pect (figure 2B). Although the patient was unaware of a previous history of neurofibromatosis, the general phy-sical examination revealed several café-au-lait spots, multiple fibromas over the whole body and axillaries freckles (figure 2C). The patient underwent lateral ho-rizontal eyelid shortening with fixation in the orbital rim periosteum (lateral tarsal strip). The sample was sent to histopathological evaluation and revealed a plexiform neurofibroma. The patient was also referred to Genetic division for systemic evaluation which confirmed the diagnosis of NF1. After the surgery, the ocular irritating symptoms resolved completely and the patient was sa-tisfied with the cosmetic outcome.

Comment

FES, first described by Culbertson and Ostler1 in 1981, can be unilateral or bilateral and typically affects middle-aged, obese men who may also suffer from obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome4. The symptoms are usually worse on awakening and affect the side on which the patient preferentially sleeps1.

Initially it was believed that eyelid laxity was a consequence of inflammatory process1. Nowadays,

the eyelid laxity is considered the causative event of ocular symptoms and con-nective tissue disorders, although speculative, are the main factors involved in the pathogenesis of this condition. Thus, abnormalities in collagen or elastin would be responsible for greater laxity of eyelid, which may spontaneously evert against the pillow and cause severe discomfort5.

Orbitopalpebral plexiform neurofibroma usually causes significant facial and eye-lid deformities3. As our patient presented a milder stage of this disease, the deformity caused by the neurofibroma led to a greater laxity of the eyelid imitating the loose as-pect of FES and culminating in very similar clinical features. This report corroborates with the hypothesis that spontaneous nocturnal exposure of a previous loose eyelid is responsible for the FES ocular irritative symptoms5.

The diagnosis of NF1 is clinically based on the presence of two or more diagnostic criteria extolled by National Institute of Health6 (table 1). Our patient showed three of those criteria: more than six café-au-lait spots, one plexiform neurofibroma and axillary freckling.

A variety of surgical strategies to tighten and anchor the upper eyelid was propo-sed to prevent nocturnal eversion, including full-thickness wedge excisions, lateral tarsorrhaphy, pentagonal resection and lateral tarsal strip4,7. Our patient underwent a lateral tarsal strip, which is an easy, cost-effective and efficient procedure. Moreover it provided material to histopathological analysis with satisfactory cosmetic outcome.

To our knowledge, this is the first description of NF1 simulating a FES. Although the lateral tarsal strip procedure may benefit both diseases, it is impor-tant to make the correct diagnosis, because NF1 has systemic implications and would need genetic counseling.

Figure 2A: Hypertrophied eyelid margin.

Figure 2B: “Bag of worms” aspect.

Figure 2C: Axillary freckles.

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Diciembre 2011

Autores: Miriam García-Fernández1, Carmen González Rodríguez1, Begoña Baamonde Arbaiza MD2

1Licenciado en Medicina2Doctor en Medicina

Correspondencia

Dra. Miriam García Fernández C/Dionisio Ridruejo, nº5. 11ºD Oviedo 33007 España E-mail: migarci@hotmail.es

Institución responsableHospital Universitario Central de Asturias (H.U.C.A) (SPAIN).

Los autores certifi can que este trabajo no ha sido publicado ni está en vías de consideración para publicación en otra revista.

Melanocitosis ocular congénita y reflujo vésico-ureteral severo: ¿una nueva asociación?

Abstract

Introduction: Congenital Ocular Melanocytosis (COM) is an infrequent disease (0,038% in Cauca-sian population), characterized by increase in number, size and pigmentation of melanocytes. It has been associated with ophthalmological diseases like uveal melanoma and glaucoma, and also with systemic pa-thologies, as Idiopathic Intracranial Hypertension, and delayed psycho-intellectual development.

Clinical case: a 7-year-old female, who shows, as casual finding, iris hyperchromia in left eye, and gra-yish-blue multifocal pigmentation in episclera, which does not move with exploration, compatible with diagnosis of COM. The patient complains of repetitive urinary infections, so she is referred to Nephrology de-partment, and a CUMS (Retrograde cistouretrography) is performed, establishing the diagnostic of severe vesicoureteral reflux (VUR).

Discussion: There are several reports in litera-ture related to the association between dermal hipo or hyperpigmentation and renal pathology. VUR has also been described in relation to hypomelanosis of Ito, pseudomelanosis duodeni and retinal pigment epithelium alterations. However, this is the first report in literature of Congenital Ocular Melanocytosis asso-ciated with severe Vesico-Ureteral Reflux.

Introducción

La melanocitosis ocular congénita (MOC) es un tras-torno poco frecuente (0,038% en la población caucásica)1 caracterizado por aumento del número, tamaño y pigmen-tación de los melanocitos. Existen tres tipos fundamentales: melanocitosis ocular (poco infrecuente), con afectación

exclusiva del ojo; melanocitosis dérmica, afectando solo a la piel (representa un tercio de los casos); y melanocitosis oculodérmica (o nevus de Ota), que afecta a la piel y al ojo. Este último es el que se halla con mayor frecuencia2.

La melanosis ocular congénita se ha asociado con patologías oftalmológicas, como el melanoma uveal y el glaucoma2, y no oftalmológicas, como la hipertensión intracraneal idiopática3 y el retraso del desarrollo psico-intelectual1.

Presentamos el caso de una paciente de 7 años de edad, quien presenta melanocitosis ocular y reflujo vésico-ureteral severo asociados.

Caso clínico

Se presenta el caso de una niña de 7 años de edad quien acude a nuestra consulta para valoración tras causti-cación con producto de limpieza de uñas en su ojo izquier-do (OI). A la exploración, presenta una agudeza visual (AV) de 1.O en OI, y 0.6 en ojo derecho (OD), que mejora hasta 1.0 con corrección óptica, 70º +1.00.

Se aprecia leve queratitis difusa epitelial en OI, y como hallazgo casual observamos hipercromía modera-da de iris que afecta a toda su superficie, dejando libre el cuadrante inferonasal (Figura 1). Asimismo, apreciamos una pigmentación multifocal de color gris pizarra en la epiesclera, que no se moviliza a la exploración, compa-tible con el diagnóstico de MOC (Figura 2). El resto de exploración de polo anterior es normal. La presión intrao-cular (PIO) es de 12 mmHg en ambos ojos, y la explora-ción funduscópica con lente de 28 y 90D es normal, sin mostrar signos de hiperpigmentación.

CASE REPORT

116 PAN-AMERICA

La paciente refiere infecciones urinarias de repetición, por lo que se remite al servicio de nefrología infantil para valoración.

Se realiza ecografía nefrourológica que muestra riñones de tamaño y ecoes-tructura normales, visualizándose una mínima prominencia del sistema piélico izquierdo. Se efectúa gammagrafía renal con 215 MBQ (5 mCi) 99mTc-DMSA, obteniéndose imágenes estáticas centradas en áreas renales en proyecciones anterior, posterior y oblicuas posteriores a las dos horas tras la administración intravenosa del radiotrazador. Considerando la función renal en un 100%, al riñón derecho le corresponde un 51% y al izquierdo un 49%. En el riñón derecho no se observan alteraciones significativas, pero en el riñón izquierdo se observa rectificación de la cortical a nivel de polo inferior.

Se realiza CUMS (Cistoureterografía miccional), llegando al diagnóstico de reflujo vesico-ureteral (RVU) Grado IIIa izquierdo, es decir, severo (alcanza pelvis con dilatación leve a moderada del aparato pieloureteral) según la Clasificación Internacional del Reflujo.

Actualmente, tras tres años de seguimiento de nuestra paciente, no hemos observado progresión de la melanocitosis ocular ni nuevas alteraciones oftalmo-lógicas, así como tampoco patología a otros niveles del organismo.

Discusión

La MOC puede presentar asociaciones oculares ipsilaterales, como: mamelo-nes del iris, caracterizados por ser lesiones villiformes, regularmente distribuídas por la superficie del iris (también pueden ser hallados en pacientes con neuro-fibromatosis tipo 1, anomalía de Axenfeld-Rieger y anomalía de Peters); hiper-pigmentación trabecular (asociado con glaucoma en el 10% de los casos debido a la interrupción en la reabsorción de humor acuoso)2; y melanoma uveal4,5,6,7. El melanoma uveal asociado con MOC casi siempre se desarrolla a partir del cuerpo ciliar y/o coroides. Sin embargo, existen casos descritos en la literatura de origen a partir del componente iridiano de la melanocitosis5. Como cabe es-perar, la MOC es hallada con mas frecuencia en series de niños con melanoma uveal.8,9,10,11 Además, se sabe que tanto niños como adultos con melanocitosis pueden desarrollar más de un melanoma en el ojo afectado.12

Por tanto, es esencial un seguimiento periódico de estos pacientes, anual a ser posible, con objeto de realizar un diagnóstico y tratamiento precoces en el caso de que un melanoma sea hallado.

Ha sido descrita la asociación de MOC con retraso del desarrollo psicoin-telectual y con hipertensión intracraneal idiopática. Esta última parece estar en relación con la presencia de nidos aberrantes de melanocitos a nivel de lepto-meninges y aracnoides, con el consiguiente incremento de resistencia al flujo del líquido cefalorraquídeo, con un mecanismo similar al incremento de PIO que ocurre a nivel ocular. Del mismo modo, hay casos descritos de melanoma intracraneal y melanocitoma meníngeo en asociación con melanocitosis ocular3.

Sin embargo, no existe ningún caso en la literatura que relacione la MOC con malformaciones renales y reflujo vesicoureteral secundario. Un alto porcentaje de los niños que han presentado algún episodio de infección urinaria tienen una malformación urológica asociada, donde el reflujo vésicoureteral es de los más frecuentes. La cifra de malformación urológica asociada según diferentes autores va entre 30 a 50% en pacientes que han presentado una infección urinaria.

Figura 1. Hipercromía de iris, en un cuadro de melanocitosis ocular congénita.

Figura 3. Gammagrafía renal, que muestra normocaptación de ambos riñones, con rectifi cación de la cortical de polo inferior del riñón izquierdo.

Figura 2. Manchas color pizarra epiesclerales, en el mismo paciente.

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Diciembre 2011

Existen numerosos reportes en la literatura que ponen de manifiesto la interre-lación entre estados de hiper o hipopigmentación dérmica y patología renal. Existen casos de vitíligo tras transplante renal13, e incluso reportes de pacientes con expre-sión de marcadores melanocíticos en algunos tipos de carcinoma renal14. Del mismo modo, el reflujo vésicoureteral se ha descrito en asociación a hipomelanosis de Ito15, pseudomelanosis duodeni16 y alteraciones pigmentarias retinianas.17

Este es, sin embargo, el primer caso descrito en la literatura de melanocitosis ocular congénita asociada a reflujo vésico ureteral severo.

Es por todo ello que los pacientes con MOC deberían ser sometidos a una rigurosa exploración, no solo oftalmológica tratando de descartar malignidad, sino también sistémica, dadas las ominosas consecuencias de la patología neu-rológica y nefrourológica a la que pueden acompañar, sin olvidar en esta última el riesgo de insuficiencia renal severa, y consecuentemente, transplante renal.

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CASE REPORT

118 PAN-AMERICA

Meisy Ramos López MD2, Violeta Rodríguez Rodríguez MD2, Yanileidy González Blanco MD3, Ibraín Piloto Díaz MD1, Susana Vinardell Pérez MD4, Francisco Y. Fumero González MD4

1Departamento de Glaucoma. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesor Instructor e Investigador Auxiliar.

2Departamento de Retina. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesor e Investigador Auxiliar.

3Departamento de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Especialista de Primer Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral.

4Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Especialista de Primer Grado en Oftal-mología y en Medicina General Integral.

Corresponding Author:

Liamet Fernández Argones MDConcepción 67 entre Delicias y BuenaventuraDiez de Octubre CP 10700. Ciudad Habana CubaEmail: lianetfa@infomed.sld.cu

Complicaciones de la válvula de Ahmed con mitomicina C, en un caso de glaucoma congénito

Summary:

This report is about a 10 year old patient who was diagnosed with congenital glaucoma of both eyes. He underwent cataract surgery, filtering surgery, and diode laser ciclophotocoagulation before the inser-tion of Ahmed valve with mytomicine C in both eyes. The postoperative control of intraocular pressure was achieved in the right eye with topic timolol 0.5% twice a day. In the left eye encapsulated bleb, tube obstruc-tion and endophthalmitis occurred. Authors described and discuss the management of surgical complica-tions in the left eye. The implant of two Ahmed valve with mytomicine C, one of them at the inferior qua-drant, predisposes to severe postoperative complica-tions in refractory congenital glaucoma associated to aphaquia. To guarantee the success of IOP control and the preservation of visual functions, it is necessary a careful postoperative follow-up.

Key words: Ahmed glaucoma valve implant, mytomicine C, primary congenital refractory glauco-ma, endophthalmitis.

Resumen

El presente reporte es de un paciente masculino de 10 años de edad con diagnóstico de glaucoma congénito ambos ojos y antecedentes de afaquia bi-lateral, trabeculotomía asociada a trabeculectomía y ciclofotocoagulación transescleral fallidas; al que se le realizó implante valvular de Ahmed con mitomici-na C en ambos ojos. Se logró control postoperatorio

de la presión intraocular en ojo derecho con colirio timolol 0.5% dos veces al día. En el ojo izquierdo se presentó ampolla encapsulada, obstrucción del tubo de drenaje y endoftalmitis. Se describe y discute el manejo de estas complicaciones quirúrgicas. La co-locación de dos válvulas de Ahmed con mitomicina C, una de ellas en el cuadrante inferior, predispone al desarrollo de severas complicaciones oculares en el glaucoma congénito refractario asociado a afaquia. El seguimiento postoperatorio estrecho garantiza el diagnóstico y tratamiento oportuno de las mismas.

Palabras clave: válvula de Ahmed, glaucoma con-génito primario refractario, mitomicina C, endoftalmitis.

Introducción

El glaucoma congénito es causa importante de ceguera en la infancia. Su tratamiento representa un desafío debido al fallo frecuente de la cirugía anti-glaucomatosa y su asociación con mayor número de complicaciones1-2.

Los implantes de drenaje brindan una opción te-rapéutica segura y efectiva en el glaucoma congénito refractario al tratamiento quirúrgico convencional y a la medicación hipotensora, incluso luego de los pro-cederes ciclodestructivos3-6.

La mitomicina C (MMC), potente agente inhibi-dor de la proliferación de los fibroblastos7-8 ha sido utilizada como coadyuvante del implante de Ahmed en edades pediátricas9-10. Teóricamente favorece la

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Diciembre 2011

formación de una cápsula fina alrededor del mismo, lo cual permite la salida más rápida de acuoso y po-tencialmente la reducción mayor y más prolongada de la presión intraocular11-12. Sin embargo, el estudio rea-lizado por Al-Mobarak13 encontró asociación entre la MMC y menor sobrevida del implante, lo cual parece ocurrir en edades muy tempranas (menos de dos años de edad). Se consideró que ocurre fibrosis reactiva en áreas no tratadas alrededor de aquellas con muerte tisular inducida por la MMC. El difícil manejo de los glaucomas congénitos, la presentación infrecuente de la enfermedad, la influencia de mutaciones genéticas en los procesos de cicatrización, entre otros, justifican que los resultados sean controversiales2,14-15.

El ensayo clínico multicéntrico randomizado de Costa y cols.12 en 60 ojos de adultos con diagnóstico de glaucoma refractario (34 con implante de Ahmed y MMC, 26 sin MMC), no encontró diferencias signi-ficativas en el éxito quirúrgico ni en la incidencia de complicaciones entre ambos grupos. Otros estudios reportan resultados similares16.

Por otro lado, el uso de MMC disminuyó la fase hipertensiva postoperatoria en la válvula de Molteno17 y en la válvula de Ahmed18. Alvarado y cols11. sugie-ren el uso combinado de MMC transoperatorio y 5-FU postoperatorio en el implante de Ahmed, fundamen-tando que el plato actúa como potente cuerpo extraño que sobrepasa el efecto inhibidor de la MMC.

Se considera de interés mostrar la evolución clíni-ca en un caso de glaucoma congénito refractario con implante de dos válvulas de Ahmed y MMC en el ojo izquierdo; donde el tratamiento oportuno de las com-plicaciones postoperatorias determinó la preservación de las funciones visuales.

Caso clínico

Para la presentación del caso clínico y la reali-zación de los procederes diagnósticos y terapéuticos se obtuvo el consentimiento informado del paciente y sus familiares de acuerdo a lo estipulado por la Decla-ración de Helsinki.

Paciente masculino de 10 años de edad que acu-de al Departamento de Glaucoma del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” con diagnósti-co de glaucoma congénito ambos ojos desde los siete días de nacido. Al tomar la decisión de implantar la válvula de Ahmed, ambos ojos habían recibido las siguientes intervenciones: cirugías filtrantes (dos tra-beculotomía y trabeculectomías en ojo derecho (OD) y tres en ojo izquierdo (OI)), facoaspiración sin lente intraocular, capsulotomía posterior con vitrectomía

anterior, cirugía de estrabismo y ciclofotocoagulación transescleral en 180o (dos sesiones).

En el examen oftalmológico inicial se detectó me-jor agudeza visual corregida (MAVC) de 0.05 en OD y 0.1 en OI; hipermetropia de +11 y +6.50D; longitud axial de 29 y 30mm mediante biometría ultrasónica, espesor corneal central de 845 y 905μm mediante paquimetría ultrasónica y presión intraocular (PIO) de 51 y 44mmHg mediante tonometría de aplanación de Goldmann para los respectivos ojos. Los valores de espesor corneal central se justificaron por el antece-dente de afaquia y glaucoma descompensado19. Se consideró que los valores de PIO estaban sobreesti-mados por el espesor corneal central. Sin embargo, ambas variables no siguen una relación lineal y las córneas muy gruesas quedan fuera de los nomogra-mas publicados. La mayoría de los autores consideran que valores mayores de 35mmHg son suficientemente peligrosos y justifican la indicación terapéutica20.

Se observó buftalmo, amplias zonas de fibrosis sub-conjuntival, córnea gruesa y transparente, zonas de atro-fia iridiana, corectopia, afaquia, excavación glaucomato-sa generalizada con ausencia de anillo neurorretiniano, rechazo nasal de los vasos y defecto total de la capa de fibras neurorretinianas en ambos ojos.

La válvula de Ahmed (Model S2, diámetro externo 0.60 mm, diámetro interno 0.30 mm, área de supefi-cie del plato de polipropileno de 184 mm2) (Figura 1), se fijó a 10mm del limbo esclerocorneal con su-tura polipropileno 6-0, previo uso de MMC (0.2mg/ml durante 2 minutos) en el área de colocación del plato y posterior a la misma. Se utilizó parche escleral donante para proteger el trayecto del tubo en OD en el sector superotemporal. En el OI el implante se colocó en el cuadrante inferotemporal por la presencia de tres cirugías filtrantes en el sector superior y para evitar la posibilidad de obstrucción del tubo por vítreo.

Figura 1. Válvula de Ahmed durante la implantación quirúrgica.

CASE REPORT

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Por las condiciones oculares expuestas, el che-queo evolutivo postoperatorio se realizó a las 24 ho-ras, tercer día, septimo día y se mantuvo frecuencia semanal durante los primeros tres meses. La ocurren-cia de complicaciones determinó el seguimiento pos-terior. En cada visita se mensuró la presión intraocular y se evaluaron los anexos, el segmento anterior y la transparencia de los medios.

A las 24 horas hubo hipotalamia ligera e hipo-tensión ocular (menos de 6 mmHg) que resolvieron espontáneamente durante la primera semana posto-peratoria en ambos ojos (PIO de 11 y 9mmHg para los respectivos ojos).

La PIO fue 40mmHg (OD) y 50mmHg (OI) en la tercera semana postoperatoria. Se inició tratamiento con timolol 0.5% 1 gota 2v/día, acetazolamida y este-roides (prednisona) por vía oral.

Evolución OD

En la sexta semana postoperatoria la PIO descen-dió a 12mmHg con colirio de timolol, (Figura 2).

En el último examen oftalmológico (enero de 2011, diez meses postoperatorios) la MAVC era mo-vimiento de manos. Se constató PIO de 18 mmHg y medios ópticos transparentes.

Evolución OI

A los tres meses postoperatorios se mantenían va-lores de 40mmHg con hipotensores tópicos (timolol- dorzolamida- latanoprost) y presión digital en el área del implante (en forma de masaje). Se consideró el diagnóstico de bula encapsulada (Figura 3) y obstruc-ción proximal del tubo por vítreo. Se realizó vitrectomía anterior y purgado de la válvula. La PIO a la semana de la reintervención era 26mmHg sin tratamiento y 17mmHg con timolol y dorzolamida colirios c/12h.

Al mes de la reintervención, la PIO se elevó nue-vamente a 36mmHg con hipotensores tópicos. Se decidió colocar segunda válvula de Ahmed. (Figura 4)

Al tercer mes de la reintervención, el paciente acudió a consulta con ojo rojo doloroso, secrecio-nes conjuntivales, disminución brusca de la agudeza visual, hipopion de 1mm y turbidez vítrea. La madre refiere como antecedente que el niño plantaba en el jardín 48 horas antes. No se observó colección puru-lenta a nivel de la bula filtrante (Figura 5).

Se diagnosticó endoftalmitis postquirúrgica tar-día. Se realizó de inmediato la toma de muestra vítrea para cultivo y el tratamiento con intravítrea de van-comicina (1mg) y ceftazidina (2,25mg). El cuadro clínico persistió a las 48 horas, por lo que se realizó vitrectomía pars plana (VPP) y segunda dosis de la inyección intravítrea de antibióticos y dexametasona, luego de lo cual se obtuvo mejoría de la visión y de la transparencia de los medios. Se comenzó a visualizar el reflejo de fondo sin definir detalles. El examen ul-trasonográfico reflejó imagen sugestiva de desprendi-miento de retina en el sector superotemporal.

Al quinto día de la toma de muestra se informó cultivo positivo para hongo filamentoso. Se realizó nueva VPP con inyección de aceite de silicona para el tratamiento del desprendimiento de retina y adminis-tración de anfotericín B intravítreo.

En el último examen oftalmológico (enero de 2011) la MAVC fue 0.05 (en espera de retirar el aceite de silicona), PIO de 15mmHg con colirio de timolol, retina aplicada y movimientos oculares normales. Se observó adherencia de burbujas de aceite de silicona a los tubos valvulares y opacidad corneal endotelial adyacente sin provocar hasta el momento obstruc-ción del drenaje de las válvulas ni variación de la PIO (Figura 4).

Figura 2. Válvula de Ahmed con posicionamiento correcto del tubo en cámara anterior y adecuado control de la presión intraocular (ojo derecho). Se observa a través de la conjuntiva el recubrimiento con parche escleral donante.

Figura 3. Válvula de Ahmed con ampolla encapsulada (ojo izquierdo). Flecha amarilla: límite de ampolla encapsulada.

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Discusión

Las complicaciones mayores a corto y mediano plazo que se describen en los implantes valvulares son la hipotonía inmediata, fracaso clínico, erosión del tubo o del plato, estrabismo y, menos frecuente, la endoftalmitis21.

Fracaso quirúrgico

El fallo en el implante valvular puede resultar por fibrosis subconjuntival excesiva, obstrucción interna o externa del tubo, fallo en el mecanismo valvular e impermeabilidad de la bula de filtración15.

La conocida fase hipertensiva puede ocurrir en-tre el primer y hasta el sexto mes postoperatorio, cuando el implante se rodea de una cápsula fibrosa compuesta por fibroblastos, colágeno y glicosami-noglicanos22. Algunos autores la consideran hasta el tercer mes postoperatorio18. Estudios realizados en adultos sugieren la utilidad de los antimetabolitos para disminuir esta fase11,17-18.

La cicatrización exagerada puede dar lugar a las bulas encapsuladas. El tratamiento propuesto para las mismas es la capsulectomía y antimetaboli-to subconjuntival, lo cual incrementa el riesgo de endoftalmitis4. En este caso clínico la presencia de buftalmo y áreas extensas de fibrosis subconjuntival favorecen la aparición de opérculo conjuntival du-rante la manipulación quirúrgica, lo cual da al traste con el recubrimiento adecuado del tubo y el plato valvular y añade otro factor de riesgo al desarrollo de endoftalmitis, por lo que no se realizó el tratamiento.

Reza y cols4. al igual que Kirwan y cols10. no en-contraron relación entre el número de cirugías fil-trantes previas y el fracaso quirúrgico de la válvula de Ahmed en pacientes pediátricos. De modo simi-lar, Englert y cols.6 estudiaron retrospectivamente 27 ojos y no encontraron relación entre el fracaso quirúrgico y tipo de glaucoma ni con la realización previa de procederes ciclodestructivos. A pesar de estos resultados, la inflamación generada por las ci-rugías anteriores puede incrementar la respuesta de reparación exagerada de los infantes al implantar la válvula de Ahmed15.

La obstrucción del tubo de drenaje por vítreo es causa frecuente de fracaso en ojos afáquicos y pseudofáquicos con rotura de la cápsula poste-rior6,23. La corriente de humor acuoso hacia el tubo de drenaje arrastra bridas vítreas hacia el tubo y puede producir su obstrucción. El tratamiento suele incluir vitrectomía anterior amplia para lograr per-meabilidad duradera.

El fallo a corto plazo en el mecanismo valvular se ha descrito como poco frecuente11,21. Al realizar la in-tervención quirúrgica para el purgado de la válvula, la solución salina balanceada fluyó fácilmente. Se con-sideró que el dispositivo se encontraba en perfecto estado, aunque no hubo certeza del valor de presión intraocular necesario para evitar el colapso del meca-nismo valvular de venturi.

Figura 5. Endoftalmitis OI. Se observan secreciones conjuntivales, inyección cilioconjuntival marcada, opacidad corneal difusa, hipopion y oscurecimiento del refl ejo de fondo con turbidez vítrea.

Figura 4. (Ojo izquierdo)

a y b. Segundo implante valvular con entrada a cámara anterior en hora 1.

c. Adherencia de aceite de silicona a los tubos valvulares y descompensación corneal adyacente, posterior a vitrectomía pars plana e inyección intravítrea de aceite de silicona.

CASE REPORT

122 PAN-AMERICA

En el presente caso el diagnóstico de glaucoma congé-nito desde edad muy temprana, los antecedentes de múlti-ples cirugías previas y afaquia (con pérdida de la integridad de la cápsula posterior) predisponen al fracaso clínico.

Endoftalmitis

La endoftalmitis tardía acontece desde las siete se-manas hasta los dos años postoperatorios. Los gérme-nes cultivados con mayor frecuencia son Haemophilus influenzae, Streptococcus y Staphylococcus species; y permanecen la combinación de intravítrea vancomi-cina-ceftazidima y la vitrectomía pars plana como las opciones de tratamiento inicial utilizadas por la mayoría de los autores24-27. Se reporta que las infecciones por hongos ocurren fundamentalmente en asociación a flui-dos de irrigación ocular contaminados28.

En estudio retrospectivo de 113 ojos de pacientes menores de 18 años y 429 ojos de adultos implantados con válvula de Ahmed, Al-Torbak y cols24. encontraron endoftalmitis en el 1.7% de los casos, siendo cinco ve-ces más frecuente en niños, en asociación al uso de MMC y en presencia de erosión conjuntival.

Por otro lado, el uso del implante con MMC no incrementó la frecuencia de endoftalmitis en estudio realizado en menores de dos años13 ni en el glaucoma pediátrico del afáquico10. Alvarado y cols11. no encon-traron caso de endoftalmitis en seis años postoperato-rios luego del uso de MMC y 5-FU combinados con el implante de Ahmed en adultos. Otros autores tampoco reportan casos de endoftalmitis luego de la inserción del dispositivo de drenaje con MMC en adultos12,16.

Un segundo implante parece ser un proceder se-guro, no relacionado con incremento significativo de complicaciones29. Sin embargo, Pakravan y cols30. encontraron mayor frecuencia de endoftalmitis en la colocación inferior y sugieren evitar esta localización siempre que los cuadrantes superiores no tengan con-traindicación, mientras los cuadrantes nasales tienen el inconveniente de asociarse a estrabismos4,31.

En el presente caso los antecedentes de afaquia con pérdida de la integridad de la cápsula posterior, múltiples intervenciones quirúrgicas, colocación in-ferior del implante de Ahmed, uso de mitomicina C y el contacto frecuente dedo-ojo referido por el familiar incrementaron la susceptibilidad al proceso infeccioso.

La colocación de dos válvulas de Ahmed con MMC, una de ellas en cuadrante inferior, predispone al desarrollo de severas complicaciones oculares en el glaucoma congénito refractario asociado a afaquia. Se requiere chequeo postoperatorio frecuente y tratamien-to oportuno de estas complicaciones para garantizar el éxito quirúrgico y la conservación de las funciones visuales del paciente. La mejor opción terapéutica para este tipo de glaucoma aún no está bien establecida.

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PAN-AMERICA 123PAN-AMERICA

Diciembre 2011

La Asociación Pan Americana de Bancos de Ojos (APABO) realizó del 19 al 27 de agosto de 2011, en Medellín Colombia, el ya tradicional “Curso Inter-nacional Certificado de Entrenamiento Técnico y Científico en Bancos de Ojos”, donde se reunie-ron representantes de bancos de ojos de siete países de habla hispana. La realización de este evento contó con el apoyo de Bancornea, un banco de ojos local que a través de sus instalaciones y de su personal ofreció el espacio para llevar a cabo todas las sec-ciones prácticas.

El grupo inscrito en este XIII Curso estuvo con-formado por dieciocho médicos oftalmólogos y siete

técnicos de varios países latinoamericanos en los que ya existen o se están formando Bancos de Ojos, tales como México, República Dominicana, Panamá, Co-lombia, Perú, Ecuador y Argentina.

Durante ocho días de tiempo completo, los 25 profesionales recibieron orientación completa –teoría y práctica- en todos los aspectos técnicos, científi-cos, administrativos, legales y éticos de Bancos de Ojos y trasplante de córnea. Dentro de las secciones teóricas se analizaron temas como generalidades de los bancos de ojos, actividades de selección, extrac-ción, preservación, procesamiento, distribución, ad-ministración y control de calidad en los Bancos de

APABO – 2011

Representantes de Bancos de Ojos.

Certificado de EntrenamientoXIII Curso Internacional

Técnico y Científico en Bancos de Ojos

CASE REPORT

124 PAN-AMERICA

Ojos. En las secciones prácticas temas como las técnicas estériles, la enucleación, el procesamiento de tejidos corneales, los medios de preservación, el manejo de la lámpara de hendidura y el microscopio especular, fueron de suma importancia para hacer de los nuevos Técnicos y Directores Médicos, el personal idóneo que los Bancos de Ojos necesitan.

El material fue presentado por 10 conferencistas de Brasil, Estados Unidos, Colombia, México y Costa Rica, todos ellos especialistas de trayectoria recono-cida en el área y que contribuyeron a la calidad y al éxito del evento. Ellos fueron los doctores Mark Mannis, Enrique Graue, Johann Fernandez, Elcio Sato, Fabio Ramirez y el señor Clayton Almeida. Igualmente participaron las doctoras Luciene Barbosa, Lina María López, Iliana Gensini y Ana María Guimaraes.

Este modelo de entrenamiento ha ganado el apoyo y el reconocimiento de la comunidad oftalmológica internacional, pues este curso es de suma importancia para, el desarrollo de actividades relacionadas con la donación y el trasplante de cornea a lo largo de las Américas y por tanto, conforme más profesionales han sido certificados por la APABO, ha sido posible aumentar el número de donantes y mejo-rar la calidad del tejido procesado y disponible para trasplante, garantizando mayor seguridad para el cirujano y para el paciente.

El XIII Curso Internacional APABO de habla hispana fue organizado y coordinado por el doctor Mark Mannis, MD, Presidente de la PAAO, la doctora Luciene Barbosa de Sousa, Presidente actual de la APABO y la doctora Lina María López, Directora Ejecutiva para APABO Hispanoamérica.

El curso se terminó el sábado 27 de agosto en las afueras de la ciudad con un almuerzo de integración y clausura, el cual disfrutaron mucho los asistentes, pues fue un espacio para relajarse y divertirse con sus compañeros y para conocer más de las diferentes culturas y de la ciudad.

Testimonios

“Agradezco infinitamente su apertu-ra al grupo, y especialmente a una persona que no está en la rama de la salud como yo, estamos ahora apli-cando todos los conocimientos adqui-ridos para el mejor desarrollo de los Bancos de Ojos del Ecuador, espera-mos seguir contando con su apoyo para que el sueño de tantas personas en mi país se haga realidad”.

Patricia Álvarez, Ing. Económica y Financiera.

“Reciban mi más sincero respeto, admiración y gratitud por tan exce-lente labor ejecutada durante el XIII Curso Internacional APABO. A todos y cada uno de los que colaboraron en este gran equipo y que permitieron la culminación del mismo unas gracias inmensas por su apoyo”.

Adriana Hernández, Oftalmóloga.

PAN-AMERICA 125PAN-AMERICA

Diciembre 2011

Los Bancos de Ojos interesados en integrarse a APABO pueden obtener in-formación en la página Web www.apaboeyebanks.org o contactando a Lina María López a través del correo apabo.hispanoamerica@gmail.com.

Invitamos a todos los oftalmólogos y bancos de ojos a unirse como miembros de nuestra Asociación. Esta vinculación les ofrece muchos beneficios, entre ellos:

1. Entrenamiento y certificación en Bancos de Ojos APABO.

2. Asistencia y asesoría continua por parte de los miembros experimentados de nuestro grupo de trabajo.

3. Encuentros educativos periódicos enfocados especialmente en Bancos de Ojos.

4. Acceso a soporte telefónico y electrónico para solución de problemas relacio-nados con Bancos de Ojos.

Aun más importante, los Bancos de Ojos miembros comparten problemas y retos en común con toda Latinoamérica, lo que brinda la oportunidad de ayudarnos mutuamente para lograr con éxito el desarrollo de programas de donación y distri-bución de tejidos para trasplante.

Hágase miembro de

¡¡¡Los invitamos a convertirse en miembros de la APABO!!!

nuestra asociación

Registros fotográficosSecciones teóricas

En las instalaciones de BancorneaEn las instalaciones de BancorneaEn el salón del hotelEn el salón del hotel

fL

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rmb

CASE REPORT

126 PAN-AMERICA

El examenEl examen

Taller de acercamiento con la familiaTaller de acercamiento con la familia

ClausuraClausura

Expositores

Dra. Luciene Barbosa y Sra. Lina LópezDra. Luciene Barbosa y Sra. Lina López

Secciones prácticas

Práctica de manejo de lámparaPráctica de manejo de lámpara

Práctica de enucleación Práctica de enucleación y Preservación de tejido córnealy Preservación de tejido córneal

PAN-AMERICA : 127PAN-AMERICA

Diciembre 2011

Editorial Board

Vision Pan-America Editorial Board (left to right): Terri Grassi, Allan Slomovic, Eduardo Alfonso, Alfredo Sadun, Luciene Barbosa, Eduardo Arenas, Fernando Arévalo, Mark Mannis, Paulo Dantas, Lihteh Wu, Nelson Marques, Jose Roca, Chun Cheng (Luis) Lin,

Cristian Luco, Teresa Bradshaw. Not pictured: David Pelayes, Marian Macsai, Denise de Freitas

Vision Pan-America

CIRCLE OF VISION

128 PAN-AMERICA

The Pan-American Ophthalmological Foundation’s Circle of Vision was established to acknowledge those individual members, industry partners and foundations who give an annual leadership gift to the Foundation.

Gifts to the Circle of Vision help the Pan-American to expand its education and prevention of blindness pro-grams throughout the Americas. We are very proud to announce our 2011 Circle of Vision members:

Partnership Members ($1,000 - $4,999)Dr. Richard L. & Cecilia Abbott

Dr. J. Fernando Arévalo

Dr. Carlos W. Arzabe

Dr. J. Bronwyn Bateman & Dr. Douglas Hershey

Dr. Rubens Belfort Jr.

Ms. Teresa J. Bradshaw

Dr. Michael W. & Helen Brennan

Dr. Francisco Contreras

Dr. Zelia Correa

Dr. Paulo E.C. Dantas

Dr. William De La Peña

Dr. Michel Eid Farah

Dr. Thomas & Leslie France

Dr. Ana Luisa Höfling-Lima

Dr. H. Dunbar & Ann Hoskins

Ms. Susan L. Jones

Dr. Carol L. Karp

Dr. Andrew G. Lee

Dr. Paul R. & Carolyn Lichter

Lions Club International Foundation

Dr. Cristián Luco

Dr. Maurício Maia

Dr. Enrique S. Malbran

Dr. Mark J. & Judy Mannis

Mr. Nelson R.A. Marques

Dr. Peter Quiros

Dr. Jose Antonio Roca

Dr. Nelson R. Sabates

Santen Inc.

Dr. Stuart R. Seiff

Dr. Ronald E. Smith

Dr. Juan Verdaguer Taradella

Mr. Robert Warner

Dr. Pat & Alice Wilkinson

Dr. Lihteh Wu

The Pan-American Association of Ophthal-mology (PAAO) offers you the opportunity to reach across countries and cultures to build life-long relationships with other colleagues who are deeply committed to sharing new ways to stan-dardize and advance ophthalmic knowledge and skills for the improvement of patient care.

If you would like to learn more about mem-bership in the Circle of Vision, please contact Susan Jones, CFRE, Director of Development at susan.jones@paao.org.

Charter Members

Alcon Laboratories, Inc.

Allergan Foundation

Allergan Latin America

Bausch + Lomb

Dr. Robert C. Drews

Dr. Alice R. McPherson

David & Julianna Pyott Foundation

Tim & Judith Sear Foundation

Dr. Thomas & Michele Smith

Dr. Richard Troutman

Dr. Suzanne Véronneau-Troutman

Founder Members ($25,000+)

Abbott Medical Optics, Inc.

Johnson & Johnson Vision Care Latin America

Merck & Co., Inc.

Rayner Intraocular Lenses Limited

Ambassador Members ($10,000 to $24,999)

Laboratorios Sophia

Leadership Members ($5,000 - $9,999)

Febrero 03 y 04 de 2012Centro Internacional de Convenciones Las Américas

INSCRIPCIONESterri.grassi@paao.org

http://panamericano2012.socoftal.com

Miembros PAAO y Miembros SCO

No Miembros PAAO y No Miembros SCO

Categoríasde Inscripción

Desde 08 deNoviembre de 2011

Conferencistas Nacionales e Internacionales

Acompañantes

Médicos Generales, enfermeras, Instrumentadoras, Ortoptistas, Estudiantesde Medicina.(Presentando Certificación Vigente)

US$ 125 dólares$ 250.000 pesos colombianos

US$ 60 dólares$ 120.000 pesos colombianos

US$ 180 dólares$ 360.000 pesos colombianos

PAN-AMERICA4 :