OTOLOGA

UniversidadNacional del Centrodel Per

Facultad deMedicina Humana

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso Climtico

EXPLORACIN OTOLGICA, PATOLOGA DE ODO INTERNO, MEDIO Y EXTERNO

Catedrtico: Dr. Edwards Sarmiento Loayza

Estudiante: Astucuri palacios Ronald Blas Camarena Susan Casavilca Suarez Kevin Chvez Villaverde lvaro

INTRODUCCION

Un elevado nmero de consultas efectuadas en el mbito de la Atencin Primaria estn motivadas por patologa que asienta en la esfera otorrinolaringolgica (ORL). Para un correcto manejo de las mismas es imprescindible el uso adecuado de las tcnicas exploratorias a nuestro alcance.En este trabajo abordaremos detalladamente las tcnicas de exploracin en ORL, las principales pruebas complementarias a las que tenemos acceso y los signos exploratorios fundamentales que nos ayudan en el diagnstico diferencial de las distintas patologas.El odo tiene tres partes principales: externo, medio e interno. Para or se utilizan todas ellas. Las ondas sonoras entran por el odo externo. Llegan al odo medio, donde hacen vibrar el tmpano. Las vibraciones se transmiten a travs de tres huesos diminutos llamados osculos que se encuentran en el odo medio. Las vibraciones viajan hacia el odo interno, un rgano curvilneo con forma de serpiente. El odo interno transmite los impulsos nerviosos hasta el cerebro. El cerebro los identifica como sonidos. El odo interno tambin controla el equilibrio.

I. EXPLORACION OTOLOGICA1. NOCIONES DE ANATOMA Y FISIOLOGARecordaremos algunos elementos fundamentales que facilitarn la comprensin del tema. El rgano de la audicin est constituido por:1. Odo Externo: Pabelln auditivoi. Conducto auditivo externo2. Odo Medio: Membrana timpnicai. Cadena osicular (martillo, yunque, estribo)ii. Ligamentos y msculos3. Odo Interno: Laberinto seo y membranosoi. Ventanas Oval y Redondaii. Lquidos perilinftico y endolinfticoiii. rgano Sensorial de Corti4. Ganglio de Corti5. Nervio Coclear6. Ncleos centrales y Vas centrales cocleares7. Corteza auditiva del Lbulo TemporalDesde el punto de vista fisiolgico (Kostelijk), el rgano de la audicin tiene los siguientes roles:a) TRANSFERENCIA DEL ESTMULO SONORO: Dado por el pabelln auricular, el odo medio y los lquidos perilinfticos y endolinfticos. Su perturbacin producira las sorderas de tipo conductivo.b) TRANSFORMACIN DEL ESTMULO SONORO: En el rgano de Corti la energa fsica mecnica del sonido produce variaciones del potencial elctrico de las clulas ciliadas y el impulso nervioso. Su perturbacin producira las sorderas de percepcin.c) CONDUCCIN DEL ESTMULO SONORO: Desde la periferia a la corteza auditiva temporal en ltimo trmino se realizara el anlisis y la interpretacin simblica del sonido.Su perturbacin est en relacin a la agnosia auditiva.2. PRUEBAS AUDITIVAS EN NIOS DE 1 A 6 AOS DE EDADLa medicin de la audicin requiere de una cierta comprensin y colaboracin activa del paciente. El nio en edad preescolar no puede aportar ni lo uno ni lo otro, por lo que se utilizan mtodos ldicos para averiguar en forma aproximada el umbral de la audicin.2.1. Pruebas SelectivasSirven para seleccionar a los nios de capacidad auditiva dudosa de los normales. Sabemos que aproximadamente a partir del 5to. mes el nio comienza a girar la cabeza hacia la fuente sonora y a menudo lo hace con estmulos por encima del umbral auditivo cercano al limen. El nio no debe de ver lo que hace el mdico porque si no la respuesta cefalogira se deber al estmulo visual; se realiza mediante sonajas, cuchara de metal sobre un plato, taza de t, papel celofn, etc. a 60 centmetros de cada odo. La respuesta correcta es giro de la cabeza y de los ojos en direccin de la fuente sonora y fijacin de la vista en la fuente sonora.2.2. Reflejo ccleo-palpebralAnte un estmulo de 100 decibeles de intensidad en las frecuencias del habla del espectro auditivo con los ojos abiertos se produce un parpadeo de medio segundo posterior al estmulo acstico y si los ojos estn cerrados un breve apretar de los prpados. La musculatura de la cara debe de estar relajada, por lo cual si un nio chilla no puede ser examinado.2.3. LudoaudiometraComo los tonos puros del audimetro no tienen para el nio ningn significado, se une la percepcin auditiva al juego para determinar en forma aproximada el umbral. Cada vez que el nio percibe un sonido, el nio aprieta un botn y aparece en la pantalla un animal o un cuento infantil. Se empieza con intensidades elevadas y se va bajando de 10 en 10 decibeles hasta que el nio deje de responder. En la prctica, el umbral mnimo real siempre resulta mejor que el que indica la ludoaudiometra.

3. LA ACUMETRAEs un mtodo prctico que sirve para hacer el diagnstico CUALITATIVO de la prdida auditiva. Su valor no debe de ser subestimado, pues es de gran ayuda en el diagnstico del tipo de hipoacusia; y sirve tanto al mdico general como al otorrinolaringlogo. Comprende la acumetra fnica e instrumental.3.1. Acumetra FnicaComprende el examen con la voz cuchicheada a seis metros y la voz alta que normalmente puede orse a cuarenta metros. Para el examen con voz cuchicheada se coloca al paciente sentado de costado a una distancia de seis metros con el otro odo obturado para que no oiga por el paciente o por un ayudante. El examinador con voz expirada alrededor de 20 decibeles de intensidad pronuncia palabras de tonalidad grave como JUAN, TREINTA, REGLA o de tonalidad aguda como SEIS, PAPEL, MIGUEL que deben ser repetidas por el paciente. Si el paciente no percibe la voz cuchicheada a menos de un metro, est afecto de una hipoacusia de grado medio.Cuando el paciente no percibe bien la voz cuchicheada, se realiza el examen con la voz alta. En los odos normales la voz alta debe ser percibida hasta cuarenta metros. Cuando la voz alta es percibida a menos de un metro, el paciente tiene un hipoacusia grave.3.2. Acumetra InstrumentalSe realiza mediante los diapasones, que son instrumentos metlicos vibrantes de acero o de magnesio cuyas ramas son de forma de U alargada y con un mango corto que sirve para cogerlos. Las frecuencias del juego completo de diapasones van desde 64 Hertz hasta los 4000 Hertz. Con ellos se puede hacer el diagnstico cualitativo de las hipoacusias y decir si se trata de una hipoacusia conductiva o de transmisin, una hipoacusia neurosensorial o de una mixta, lo cual se averigua mediante las siguientes pruebas:

Test de WeberEs una prueba de lateralizacin y generalmente se utiliza cuando la audicin por va area es diferente en los dos odos. En el odo normal y en el paciente con hipoacusia simtrica, no hay lateralizacin del sonido.La prueba se realiza pellizcando las ramas de un diapasn de 500, 250 o 128 Hertzios y no golpendolas para no originar armnicos, se coloca el mango del diapasn en la frente o en los incisivos superiores y se le pregunta al paciente de qu lado oye mejor el sonido. Si el paciente afirma sentir el sonido ms fuerte hacia el odo hipoacsico quiere decir que se trata de una sordera de tipo conductivo o de transmisin.Si el sonido del diapasn colocado en la frente o en los incisivos superiores lateraliza hacia el odo sano, ello indica que el odo contralateral presenta una hipoacusia de tipo neurosensorial. Test de RinneTiene por objeto comparar la audicin de un sonido transmitido por va sea, con la audicin del mismo sonido transmitido por va area.Al poner un diapasn vibrante en la mastoides de un individuo sano, ste oir el sonido generado hasta que la magnitud de la vibracin se hace insuficiente para vencer la impedancia acstica que le ofrecen los tejidos que se interponen en su transmisin hasta la cclea, el sonido en regin mastoidea normalmente se percibe durante 20 segundos. Una vez que el diapasn deja de ser audible por va sea si se lo coloca frente al conducto auditivo externo reaparece la sensacin auditiva por va area 40 segundos ms, ya que la impedancia a vencer por esta va es mucho menor que por va sea. En este caso que es el normal se dice que el RINNE es POSITIVO.En las hipoacusias conductivas la percepcin se mantiene durante un tiempo mayor por va sea que por va area, por ejemplo 35 segundos por va sea y 20 segundos por va area, esto constituye el RINNE NEGATIVO. En las hipoacusias neurosensoriales se hayan disminuidas ambas fases, las proporciones se mantienen pero los tiempos estn disminuidos y se habla de RINNE POSITIVO ACORTADO. Los valores podran ser 10 segundos por va sea y 20 segundos por va area. Test de SchwabachConsiste en comparar el tiempo de audicin de un diapasn vibrante colocado en el vrtex del paciente con el tiempo que oye un sujeto normal. Se aplica el diapasn vibrante en el vrtex del paciente hasta que deja de orlo. Si el examinador o testigo normal oye, se habla de SCHWABACH CORTO y orienta a una sordera neurosensorial; en el caso contrario SCHWABACH LARGO orienta hacia una lesin de tipo conductivo, por ejemplo una otoesclerosis. Si los tiempos son semejantes se dice que el SCHAWABACH es normal.Comparacin de los resultados del examen de la ACUMETRA FNICA e INSTRUMENTAL entre un sujeto normal y otro con hipoacusia neurosensorial:

4. LA UNIDAD AUDIOMTRICA DECIBELPara determinar el grado de prdida auditiva se cre la escala decibel. Hay que tener en cuenta que mientras la vibracin sonora es una energa completamente fsica, la percepcin auditiva es un fenmeno psquico de recepcin orgnica y de representacin mental.EL DECIBEL ES UNA UNIDAD DE SENSACIN ACSTICA, no es una unidad absoluta sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitacin sonora. El punto fsico de referencia logartmico en unidades de presin sonora es de 0,0002 dinas por centmetro cuadrado. Y en unidades de intensidad sonora 10-12 watts/m. Todo lo cual equivale a un nivel sonoro de cero decibel.4.1. Limen o umbral mnimo de audibilidadNo es un lmite preciso, ya que el umbral es un CUANTUM (una cantidad de sensacin). El umbral mnimo de audicin es modificado por el ruido ambiental sobre todo en los tonos graves, por el grado de atencin, por la fatiga del paciente.El umbral de audibilidad en los nios es de 10 decibeles y en los adultos el promedio normal es de 20 decibeles. Se expresa en la lnea de ordenadas.4.2. La zona conversacionalNormalmente en el examen audiomtrico se examinan siete frecuencias que estn colocadas en la abcisa, dos frecuencias graves: 128 y 250 Hz tres frecuencias medias: 500, 1000 y 2000 Hz y dos frecuencias agudas: 4000 y 8000 Hz. La zona conversacional es la ms importante para la comprensin de la palabra y es la que comprende las frecuencias medias de 500, 1000 y 2000 Hz.4.3. Umbral de comodidad de la palabraSe encuentra en la lnea de ordenadas en la intensidad de cincuenta o sesenta decibeles en los sujetos normales. En los sujetos con hipoacusia ya sea de conduccin o neurosensorial hay un desplazamiento de este umbral que por estar sobre limen mnimo es de tipo supraliminar.4.4. Umbral de algiacusiaEn los sujetos normales la sensacin de molestia a los sonidos aparece a 90 decibeles sobre el umbral. En las hipoacusias neurosensoriales por cortipata, el techo auditivo desciende por debajo de los 90 decibeles, es decir, hay un estrechamiento del campo auditivo.

5. AUDIOMETRA ELCTRICAActualmente la medicin de la audicin se realiza mediante unos instrumentos elctricos llamados audimetros, los cuales en su expresin ms simple tienen tres botones moduladores:a. Botn Generador de Frecuencias: Genera bsicamente siete frecuencias 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hertzios, que pueden enviarse a travs de los auriculares de va area, las frecuencias de 250, 500, 1000, 2000 y 4000 Hertzios que pueden enviarse a travs del vibrador de va sea.b. Botn Potencimetro: Que genera intensidades que van desde 110 a 0 decibeles en una escala progresiva ascendente o descendente que va de cinco en cinco decibeles.c. Botn Enmascarador: Generador de un ruido blanco o ruido Gaussiano (porque es igual a la suma de todas las frecuencias), que tiene la finalidad de evitar la transmisin transcraneal del sonido de uno a otro odo.5.1. Interpretacin del audiogramaPara interpretar el audiograma es necesario tener en cuenta la audicin por va area y la audicin por va sea.En las Hipoacusias Conductivas o de Transmisin la va area se encuentra descendida, mientras que la va sea se encuentra en lmites normales. Existe una distancia entre las dos vas denominado Gap o Brecha Auditiva, ello se puede apreciar comnmente en la Otitis Media y en la Otoesclerosis.En la Hipoacusia Neurosensorial, tanto la va area como la va sea se hallan descendidas y superpuestas la una sobre la otra. Ello se aprecia por ejemplo en el Trauma Acstico, en la Presbiacusia y en la enfermedad de Menire.En la Hipoacusia Mixta se aprecia un Gap en los tonos graves debido al componente conductivo y una cada de tipo neurosensorial en los agudos, en los cuales hay una cada conjunta de la va area y de la va sea.

6. AUDIOMETRA SUPRALIMINARLa audiometra standard slo estudia el umbral o limen auditivo. En cambio la audiometra supraliminar del campo auditivo permite estudiar otro tipo de fenmenos como la DIPLACUSIA que es una distorsin de la altura de los sonidos y el RECLUTAMIENTO COCLEAR que es una distorsin de la intensidad de los sonidos propios de las cortipatas perifricas. El reclutamiento es un fenmeno fisiolgico que presentan ciertos hipoacsicos neurosensoriales con cortipata, los cuales presentan un aumento de la sensacin de volumen por crecimiento rpido de sonoridad en dicho odo. Sirven para determinar la etiologa perifrica de la lesin.Las pruebas supraliminares ms comunes son:6.1. Test de FowlerEs una prueba de la equiparacin de la sonoridad en los dos odos, por lo que se llama equiparacin biaural monotonal, lo de monotonal es porque se escoge una frecuencia cualquiera, generalmente la frecuencia de 500 Hz y de 2000 Hz para comparar. La condicin para realizarla es que haya una diferencia de audicin de 30 decibeles entre los dos odos. El examen se puede realizar mediante dos audimetros perfectamente calibrados o mediante un solo audimetro, pero de dos canales, izquierdo y derecho.Tengamos por ejemplo un odo hipoacsico izquierdo y uno normal derecho. Despus de hacer una audiometra corriente para determinar el umbral, tomemos arbitrariamente la frecuencia de 500 Hz para hacer el examen. Le decimos al paciente que le vamos a aumentar la intensidad del sonido, primero en el odo peor y luego en el odo mejor y que nos avise cuando la sonoridad la sienta igual en ambos odos. Una vez equilibrada la sensacin de volumen, se comienza a elevar de cinco en cinco decibeles la intensidad del sonido en el odo izquierdo hipoacsico y luego se equipara con el odo derecho en cada nivel. Se unen los puntos de equiparacin en la frecuencia escogida. Cuando hay reclutamiento las barras transversales convergen hacia la izquierda, porque el odo con reclutamiento necesita de menos intensidad de volumen para equiparar el sonido al odo sano. Cuando no hay reclutamiento las barras transversales quedan paralelas.

6.2. Test de SisiLa traduccin del ingls de esta palabra significa Sensibilidad a los Pequeos Incrementos de la Audicin. Es una prueba supraliminar que se hace a 20 decibeles sobre el umbral mnimo del paciente. Ciertos audimetros tienen un dispositivo especial para esta prueba que consiste en que cada cinco segundos aparece un SALTO DE UN DECIBEL en el auricular del odo a explorar y que dura 300 milisegundos en forma arrtmica para no fatigar al odo (el incremento alcanza su mximo de amplitud a los 50 milisegundos, se mantiene en meseta durante 200 milisegundos para descender a su valor primitivo en 50 milisegundos).Usualmente se contabilizan 20 INCREMENTOS y el resultado se multiplica por cinco para sacar el porcentaje de aciertos. Los sujetos con porcentajes de 100% o porcentajes altos son los que tiene reclutamiento (patolgicos) y los que tienen porcentajes bajos para captar los incrementos son los normales.

6.3. Tone Decay o deterioro del umbral tonalEs un fenmeno de atenuacin de la sensibilidad, durante un perodo de estimulacin prolongado a un minuto, con intensidades sonoras dbiles, con un tono continuo y su recuperacin es inmediata si se suspende el estmulo.Para realizarla se necesita un audimetro de un solo canal y un reloj. Se aplica un tono de cinco decibeles sobre el umbral del paciente durante 60 segundos. Si el sonido desaparece antes de llegar al minuto, se aumentan cinco decibeles ms, hasta alcanzar el minuto. El sujeto normal llega sin dificultad a or cualquier tono durante un minuto.

6.4. Audiometra automtica de BekesySe realiza mediante un audimetro automtico de dos motores. Uno que acta horizontalmente y que permite el barrido automtico de seis frecuencias desde los graves hasta los agudos, primero en un odo y despus en el otro automticamente.Un segundo motor acta en forma vertical modificando la intensidad del sonido con un botn, cuando el paciente aprieta el BOTN INVERSOR el sonido disminuye y cuando lo suelta el sonido aumenta automticamente. De esta manera, apretando el botn inversor hasta no or y soltando, el paciente se toma solo su audiometra. En el audiograma se observan picos y valles, los picos son los puntos de audicin y los valles son las zonas de no audicin. El aparato pasa primero un TONO DISCONTINUO o INTERMITENTE el cual permite el reposo de la fibra nerviosa auditiva (la fase refractaria de la fibra nerviosa auditiva es de un milisegundo). Y luego transmite el audimetro un tono continuo a travs de las seis frecuencias que por su naturaleza continua tiende a producir fenmenos de fatiga auditiva.Segn esta audiometra los fenmenos de fatiga se clasifican en cuatro tipos:

TIPO I.- La curva de tono pulstil se superpone a la curva de tono continuo. La diferencia entre los puntos de mxima y mnima audicin son medianamente extensos. Este tipo de trazado se encuentra en los sujetos normales y en las hipoacusias conductivas.

TIPO II.- El trazado del tono pulstil y del tono continuo estn superpuestos en las frecuencias graves, pero a partir de la frecuencia de 1000 Hz la curva de tono continuo se aleja en un promedio de 20 decibeles de la de tono pulstil y adems hay una notable disminucin de la amplitud de la escritura (de picos y valles), lo cual indica reclutamiento. Este tipo de curva la encontramos en el Hidrops endolinftico por Enf. de Menire.

TIPO III.- La curva de tono continuo se aleja de la de tono discontinuo desde el inicio del examen cayendo continuamente hasta desaparecer a los 100 decibeles, lo cual indica una gran fatiga perestimulatoria. La diferencia entre las dos curvas puede llegar hasta los 40 a 50 decibeles. En este caso no hay disminucin de la amplitud de la escritura porque no hay reclutamiento en el umbral de audicin. Se encuentra en las lesiones retrolabernticas como el neurinoma del acstico.

TIPO IV.- Las curvas de tono discontinuo y continuo se hallan paralelas, alejadas la una de la otra a una distancia promedio de 30 decibeles a lo largo del espectro de las diferentes frecuencias. Este tipo de curva se encuentra tambin en las lesiones retrolabernticas.

7. La ImpedanciometraPor este mtodo se puede determinar la movilidad del sistema tmpano-osicular en funcin de los cambios de presin (timpano-metra) y el reflejo acstico que se presenta a los 85 decibeles de estimulacin.A la movilidad o flexibilidad del sistema tmpano-osicular se la denomina COMPLIANCIA, la que en la representacin grfica est representada por la ordenada expresada en centmetros cbicos de aire. La compliancia se determina por los cambios relativos de la presin sonora en la cavidad cerrada constituida por el conducto auditivo externo y el tmpano. Al introducir un sonido grave continuo de 220 Hz, este sonido produce dentro del conducto auditivo cerrado una presin sonora constante de 65 decibeles. Si el sistema tmpano osicular es muy mvil, como en el caso de un trauma del odo con interrupcin de cadena, se necesitar ms energa acstica para alcanzar los 65 decibeles. Pero si el sistema tmpano-osicular esta rgido, como en el caso por ejemplo de una otoesclerosis, se necesitar menos energa acstica para alcanzar la presin sonora de 65 decibeles. En la abcisa estn las presiones del odo medio, ya sea en el centro o cero que representa la normalidad o hacia la izquierda, que representa las presiones negativas o hacia la derecha las presiones positivas, todo ello expresado en decapascales.

El otro examen importante que se puede realizar con este aparato es el REFLEJO ACSTICO. Este consiste en que al pasar un estmulo sonoro de 85 decibeles sobre el umbral del sujeto, se produce una contraccin refleja del msculo estapedial que queda inscrita en el papel. En el caso de una hipoacusia conductiva generalmente el reflejo estapedial est abolido; en las hipoacusias neuro-sensoriales con reclutamiento coclear muchas veces el reflejo estapedial est descendido. Las curvas clsicas son: La disminucin simple de la compliancia en la otoesclerosis. El aumento del pico de compliancia en la interrupcin de cadena. La depresurizacin del odo medio con curva de impedancia a las presiones negativas, abcisa izquierda en la Otitis Serosa muy frecuente en los nios.

8. LOGOAUDIOMETRA o AUDIOMETRA VOCALEs de la mayor importancia pues nos informa cmo entiende el paciente las palabras. Por tanto, sirve para establecer el grado de invalidez de una hipoacusia y el rendimiento prctico de una prtesis auditiva.A medida que se aumenta la intensidad de un vocablo, se encuentran sucesivamente en el sujeto de experiencia tres umbrales diferentes:8.1. El Umbral de captacin, inteligibilidad o SRTEs el umbral de intensidad sonora en que el sujeto repite el 50% de las palabras disilbicas espondeicas que se le pasan por el micro o por la cinta grabada. Se coloca la intensidad de la voz amplificada a 25 decibeles por encima del umbral de tonos puros tomado con antelacin y luego se va disminuyendo la intensidad de la amplificacin hasta que el sujeto repita el 50% de las palabras.

8.2. El Umbral de ComodidadYTSe encuentra generalmente a unos 35 decibeles por encima del umbral de captacin. Se investiga pasando 50 palabras monosilbicas fonticamente balanceadas en el umbral de comodidad del paciente. En el sujeto normal el umbral de comodidad se encuentra alrededor de los 50 decibeles.

8.3. El Umbral de MolestiaSe sita alrededor de los 95 decibeles de amplificacin. En los casos de hipoacusia neurosensorial por cortipata este umbral desciende a 80 decibeles o menos y constituye una expresin del fenmeno del reclutamiento coclear. Se explora mediante el flujo verbal continuo con aumento gradual de la intensidad vocal.

9. LOS METODOS ELECTROFISIOLGICOSLa bsqueda de umbrales auditivos en pacientes menores de tres aos, simuladores y casos psiquitricos (autistas), ha sido posible mediante el registro bioelctrico generado por el estmulo sonoro y el uso de las computadoras promediadoras para eliminar estmulos como el parpadeo, la actividad elctrica cardaca, el aleteo nasal, la deglucin, etc. El sonido que sale del estimulador puede ser un CLICK un onda cuadrada, que al llegar al auricular no es un tono puro, sino un espectro de frecuencias que van de 1 a 10 KHz., con mayor riqueza en la zona de 2, 3 y 4 KHz. Este tipo de estmulo se utiliza ms para estudios otoneurolgicos.Otro tipo de estmulo son los PIP, que constituyen estmulos sinusoidales de frecuencia especfica, es decir, de 1, 2, 4, 8 KHz. Se utilizan ms para estudios audiolgicos. Luego de producido el estmulo sonoro, se van generando los potenciales evocados a distintos niveles de la va auditiva. Y en un mismo sujeto ante un mismo estmulo, las respuestas se producen con la misma latencia, en cambio el ruido elctrico que no es respuesta al sonido, se produce en forma aleatoria.Se define el potencial evocado como aquella onda o variacin de voltaje producida en el sistema nervioso como consecuencia de un estmulo sensorial.Segn la latencia los potenciales evocados examinan diferentes segmentos de la va auditiva:Los de cortsima latencia, 2 milisegundos, examinan la cclea y constituyen la electrococleografa.Los de latencia corta, 10 milisegundos, constituyen los potenciales evocados tempranos y examinan el tronco enceflico.Los potenciales evocados auditivos con respuesta de mediana latencia, latencias de 8 a 50 milisegundos, se originan en la porcin auditiva del tlamo y la porcin auditiva primaria y constituyen las respuestas corticales tempranas, tienen el inconveniente de poder estar contaminadas e influidas por la actividad muscular. Son poco afectados por el sueo.Los potenciales evocados tardos con latencias de 600 milise-gundos constituyen las respuestas evocadas corticales, tienen el inconveniente de ser afectados por el sueo y por la fatiga.9.1. ElectrococleografaSe realiza con un equipo de potenciales evocados, actualmente se realiza mediante la tcnica extratimpnica. El campo se establece mediante un electrodo colocado en el lbulo de la oreja o mastoides, el otro en el vrtex y otro en la frente a tierra. Se obtiene el campo elctrico ms prximo al odo y las respuestas ms tempranas posibles.Ante un estmulo acstico se genera una serie de ondas, cada una de ellas con un significado especial:a. Microfnicas Cocleares (CM): Su forma se corresponde con el tipo de estmulo acstico aplicado, producindose ondas positivas o negativas de acuerdo al estmulo, clicks de presin (condensacin) y los de succin (rarefaccin). Se registran con altas intensidades de estmulo, 50 a 60 decibeles, y se originan en las espiras ms inferiores del caracol y provienen de las clulas ciliadas externas. Mediante este mtodo se ha podido estudiar en forma objetiva y grfica el funcionamiento del rgano de Corti.b. Potenciales de Accin (AP): En este caso cualquiera que sea la polaridad del Click la forma del potencial de accin siempre ser la misma. Son generados por la primera porcin del nervio auditivo. Se visualizan hasta llegar al umbral de audicin y se componen de la suma de los potenciales de muchas fibras nerviosas y representan la actividad de la espira basal que es la que se dispara con mayor sincronizacin.c. Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos de altas intensidades, para verlos se hace que todas las respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de CLICKS descomprensivos vayan a la memoria B. De esta manera adicionando estas respuestas, los microfnicos cocleares se borran, quedando el potencial de accin doblemente magnificado y dentro de l, el Potencial de suma.Su utilidad prctica.- Si en la prueba hay ausencia de Microfnicos Cocleares la lesin es a nivel del rgano de Corti.Si encontramos presencia de Microfnicos Cocleares y ausencia de Potenciales de Accin se trata de una lesin a nivel neural. Si el coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor de 0,43, se trata de una cortipata por Hidrops Coclear.9.2. Potenciales evocados de tronco cerebral (BERA) Se realiza tambin con un equipo de potenciales evocados. El campo se realiza tambin colocando el electrodo positivo en el vrtex, el negativo en la mastoides y el electrodo de tierra en la frente. En los casos de nios pequeos o transtornos de conducta se los puede sedar con Diazepam sin que se modifiquen los trazados. Se utilizan estmulos de 10 pulsos por segundo para estudios otoneurolgicos y de 20 a 25 pulsos por segundo para la deteccin de umbrales auditivos.Ante cualquiera de los estmulos acsticos anteriormente enunciados obtendremos cinco tipos de ondas con diferentes latencias: La Onda I:Corresponde al potencial de accin del nervio auditivo. Su latencia normal promedio es de 1,56 milisegundos y refleja el tiempo de conduccin perifrica. Se produce con intensidades de 25 decibeles sobre el umbral, es generado por estructuras homolaterales, es de poca amplitud y su prolongacin sugiere patologa del odo medio que debe de ser corroborada por estudios de impedancia. La Onda II:Es generada por el ncleo coclear, es de muy poca amplitud y muchas veces no es visible. Su identificacin puede facilitarse por comparacin entre ambos lados y por la administracin de estmulos biaurales. Su latencia normal es de 2,5 milisegundos. La Onda III:Es una de las ms importantes, es generada por el ncleo olivar superior, su latencia promedio es de 3,7 milisegundos. La Onda IV:Es generada por el ncleo ventral del Lemnisco Lateral, es poco prominente y usualmente se la ve como una muesca de la rama ascendente de la onda V. Su latencia es de 4,5 ms. La Onda V:Es la ms importante de todas, tiene un tiempo de latencia promedio de 5,7 milisegundos con 100 decibeles de estmulo.A medida que disminuye la intensidad del estmulo se produce un aumento progresivo de las latencias. Existe una relacin entre la duracin de las latencias y la mielinizacin de la va auditiva y recin entre los seis y dieciocho meses se alcanzan los patrones similares a los de un adulto.9.3. Utilidad prctica de los potenciales evocados auditivosa. Deteccin de umbrales auditivosb. Diagnstico precoz de maduracin fetalc. Topodiagnstico de las hipoacusiasd. Descarte de simulacin auditivae. En caso de pacientes autistas: En este caso est aumentado el intervalo entre la onda III y la onda V.f. En los casos de muerte cerebral. Persiste la onda I y desaparecen todas las dems.g. En la seleccin de audfonos en las hipoacusias detectadas en los recin nacidos y primeros meses de vida.

II. PATOLOGIA DEL OIDO EXTERNOLas enfermedades que se desarrollan en el odo externo estn condicionadas por las caractersticas especiales que rene esta regin. El pabelln auricular est expuesto a la intemperie y a las radiaciones solares. La piel que recubre al pabelln y al conducto auditivo externo (CAE) es de un grosor muy inferior a la del resto del organismo y no posee capa subdrmica, ni tejido adiposo; adems, est muy inervada y vascularizada. La mayor parte de las estructuras del odo externo descansan sobre un cartlago firmemente adherido. El CAE posee unas condiciones especiales de humedad, un pH ms bsico y en l no entran los rayos solares. Todo ello hace que los procesos infecciosos del odo externo sean especialmente frecuentes.

1. PATOLOGA INFLAMATORIA

1.1. Otitis externaLa otitis externa consiste en la inflamacin de las estructuras del odo externo debida a infeccin bacteriana en la piel del CAE, con afectacin posterior de las partes blandas adyacentes. La infeccin se ve facilitada por la rotura de la barrera lipdica cutnea, que permite la entrada de los grmenes.Las condiciones de humedad, calor y oscuridad del CAE permiten la proliferacin bacteriana.

Segn su evolucin, podemos clasificar las otitis externas en agudas, subagudas o crnicas. De una forma prctica y segn su localizacin: la otitis externa circunscrita (furunculosis) es la infeccin de un folculo piloso, generalmente por Staphylococcus aureus, que se produce exclusivamente en el conducto cartilaginoso. Desde el punto de vista clnico, provoca una otalgia intensificada al movilizar el pabelln. La exploracin demuestra la existencia de edema y enrojecimiento de un punto localizado del revestimiento cutneo. Si la infeccin progresa, puede hacerse indistinguible de un proceso difuso.

La otitis externa difusa se ve facilitada por la entrada de agua contaminada (otitis del nadador) y habitualmente est producida por Pseudomonas aeruginosa. Adems de otalgia intensa, provoca otorrea serosa o purulenta, y si la inflamacin ocluye la luz del CAE, se aade hipoacusia. La otoscopia es a veces imposible y slo se consigue tras dilatacin con espculos progresivos, tras lo cual se observa la acumulacin de detritus y descamaciones epidrmicas, que al ser aspirados, permiten ver una membrana timpnica indemne o ligeramente edematosa.

El tratamiento de ambos procesos se basa en la utilizacin de gotas ticas antibiticas (gentamicina, polimixina B y neomicina o ciprofloxacino); previamente es necesario llevar a cabo una limpieza del CAE con aspiracin, que permita la entrada del tratamiento tpico. En ocasiones, el cierre total del CAE hace necesaria la utilizacin de dispositivos cilndricos (Otowick) de celulosa que, al expandirse, actan como vehculo de las gotas ticas. Slo en casos de afectacin importante de partes blandas ser necesario el tratamiento sistmico con antibiticos de amplio espectro (amoxicilina con cido clavulnico, cefalosporinaso ciprofloxacino). Se deben investigar las causas predisponentes y recomendar al paciente que evite la entrada de agua en el odo, as como las manipulaciones del mismo.En determinadas circunstancias, el proceso patolgico perdura o se repite frecuentemente; ello guarda relacin, en general, con la existencia de un eccema en el conducto, que debe ser tratado tras la resolucin de la infeccin. En estos pacientes con recidivas es til la utilizacin peridica de soluciones acidificantes (cido actico diluido al 3 %).

1.2. Otitis externa necrotizanteUna forma de especial gravedad es la denominada otitis externa necrotizante. Descrita por Chandler como otitis externa maligna, se produce en pacientes inmunodeprimidos o diabticos, generalmente de edad avanzada. Es una otitis externa de curso ms grave y progresivo, potencialmente letal (mortalidad cercana al 50 %). El germen causal es Pseudomonas aeruginosa. La infeccin se generaliza afectando al pabelln auricular y a las partes blandas adyacentes, la partida y la articulacin temporomandibular.

Los tejidos seos pueden afectarse, con desarrollo de osteomielitis de la base del crneo y tromboflebitis del seno lateral o afectacin menngea. Existe dolor concomitante que puede servir para monitorizar la evolucin. El diagnstico es clnico, aunque se apoya en exploraciones radiolgicas (TC y RM), que dan una idea de la extensin del proceso, as como en la gammagrafa con tecnecio-99 y galio-66, que posee gran sensibilidad, aunque menor especificidad.Dada la gravedad del cuadro, el tratamiento debe instaurarse de forma precoz e intensa, con antibiticos sistmicos adecuados segn el germen causal; en fases avanzadas, tambin se hace necesario el tratamiento quirrgico con desbridamiento y extirpacin de los tejidos afectados.

1.3. OtomicosisLa otomicosis es la infeccin por hongos de la piel del conducto auditivo externo. En la mayor parte de las ocasiones aparece como sobreinfeccin de un cuadro bacteriano tratado previamente con antibiticos; tambin aparece sobre exudados purulentos y costras de cerumen.

El patgeno ms frecuente es Aspergillus niger, que produce acmulos de micelos sobre la piel de color gris negruzco de aspecto algodonoso, seguido por Candida albicans. Mantienen una sensacin de prurito y otorrea. Siempre que una infeccin del odo no responda adecuadamente a la terapia antibitica, deberemos pensar en la infeccin mictica, descartndola por medio de los cultivos microbiolgicos adecuados.El tratamiento consiste en una exhaustiva limpieza de la piel del CAE, con aspiracin del material purulento y extraccin del cerumen, seguidos de la utilizacin de sustancias antimicticas por va tpica (alcohol boricado, violeta de genciana, miconazol). Slo en casos extremos ser necesaria la administracin sistmica de antimicticos.

1.4. HerpesLa piel del odo externo, aunque con menos frecuencia que la mucosa, tambin puede ser asiento de una infeccin por el virus Herpes simplex.Se producen episodios repetidos de prurito local, tras el cual aparecen vesculas coalescentes que posteriormente se oscurecen. El tratamiento es sintomtico.

1.5. Otitis externa bullosaExiste una otalgia muy manifiesta, con aparicin de mltiples vesculas hemorrgicas pequeas que afectan a las paredes del CAE y, frecuentemente, a la membrana timpnica, proceso que tambin se conoce como Miringitis bullosa; la afectacin de la membrana timpnica la distingue de la infeccin herptica. Se le supone una etiologa viral, pues con frecuencia se asocia a las epidemias de gripe, aunque otras teoras apuntan a Pseudomonas aeruginosa o incluso a Mycoplasma. En cualquier caso, el tratamiento es puramente sintomtico, estando contraindicadas la manipulacin o la rotura de las vesculas.

1.6. PericondritisNo es frecuente que la infeccin del espacio subpericndrico se produzca espontneamente, sino que suele estar precedida de un episodio traumtico que deja al descubierto el cartlago, o al menos despega el plano subpericndrico con formacin de un hematoma que posteriormente se infecta. El paciente sufre un dolor localizado, con aparicin de signos inflamatorios de la zona afectada del pabelln en la que existe una tumefaccin depresible con prdida de los relieves anatmicos. Si el proceso evoluciona sin tratamiento, provoca una prdida del cartlago subyacente por necrosis avascular, con una gran deformacin del pabelln auricular (oreja en coliflor, oreja de boxeador). Es imprescindible la actuacin quirrgica para evacuar la coleccin, extirpar los fragmentos cutneos o cartilaginosos necrosados y devolver el contacto entre pericondrio y cartlago; tras ello, se colocan drenajes que impidan la reformacin del absceso y se coloca un vendaje compresivo que reproduce los relieves normales del pabelln. Tambin es necesaria la administracin de antibiticos sistmicos contra Pseudomona y otros grmenes grampositivos

2. PATOLOGA TRAUMTICA

2.1. OtohematomaLa piel del pabelln auricular se encuentra muy ntimamente adherida al cartlago subyacente, en especial en su cara ventral o anterior. Cualquier traumatismo que afecte a esta estructura puede disecar el espacio subpericndrico originando una isquemia del cartlago subyacente, ya que, al ser el cartlago una estructura absolutamente avascular, su nutricin depende exclusivamente del pericondrio que lo rodea. El paciente presenta una tumefaccin violcea en la cara anterior del pabelln. El tratamiento consiste en la evacuacin del hematomay la posterior prevencin de su reformacin, pues el lquido tiende a volver a aparecer. Es necesario realizar un taponamiento selectivo de todas las irregularidades del pabelln con posterior vendaje compresivo ceflico, mantenido durante 2 semanas. Ante la posibilidad de sobreinfeccin, debe instaurarse tratamiento antibitico contra Staphylococcus como germen causal ms frecuente.

2.2. Congelacin del pabelln y perniosisLa exposicin mantenida a la intemperie a una temperatura inferior a 10 C provoca una anestesia de la superficie cutnea que impide apreciar el dolor causado por la isquemia de la congelacin.

La lesin aparece por detencin de la microcirculacin que, si no se resuelve a tiempo, provoca la necrosis avascular del cartlago; los tejidos cutneos son ms resistentes. El pabelln est al principio plido y acartonado; posteriormente se instauran los signos inflamatorios y de necrosis, ya tardamente, todo ello de una forma generalmente indolora. El paciente requiere ingreso hospitalario, no debe manipularse el pabelln y se evitar el frotamiento; para recuperar la vascularizacin se usan compresas con suero estril a una temperatura aproximada de 40 C. Est absolutamente contraindicado la manipulacin de las heridas o cualquier tipo de desbridamiento o escisin, slo se debe mantener la herida limpia. Se dar una cobertura antibitica adecuada.Un grado mnimo de esta patologa es la perniosis (sabaones), que se produce la exposicin crnica a bajas temperaturas en personas afectadas de situaciones hormonales o nutricionales no bien aclaradas; en ellas se produce una fibrosis del tejido subdrmico con formacin de ndulos subcutneos muy pruriginosos que no requieren un tratamiento especfico.

2.3. Heridas con prdida de sustanciaDeben ser tratadas con cierre meticuloso en cada uno de los planos; as, la piel debe aponerse cuidadosamente para cubrir toda la superficie, sin dejar cartlago al descubierto. Se colocar un vendaje compresivo moderado que reproduzca la anatoma de los pliegues del pabelln, usando como modelo el lado contrario, para evitar las deformidades de aqul. Cuando existan prdidas de la superficie cutnea, se deben cubrir con una pomada antibitica o tules grasos; si la lesin es muy importante, pueden utilizarse injertos libres de piel. Las prdidas de cartlago se reparan mediante seccin y recolocaciones del pabelln.

3. CUERPOS EXTRAOS

Los cuerpos extraos del CAE son frecuentes en nios de corta edad o pacientes con oligofrenia. Pueden ser objetos animados (insectos) o inanimados (fragmentos de juguetes, material escolar). No suelen dar lugar a ningn tipo de sintomatologa, excepto si ocluyen el CAE, produciendo hipocusia, o si lesionan su piel, causando otalgia u otorragia. A veces producen tos por irritacin de la rama auricular del vago y, si permanecen largo tiempo, pueden ocasionar una infeccin local con otorrea. La extraccin de los mismos debe ser llevada a cabo por un especialista con inmovilizacin adecuada del paciente, buenas condiciones de iluminacin y el instrumental adecuado (preferentemente ganchos abotonados). Los insectos deben ser inmovilizados previamente mediante la inoculacin de alcohol.Los tapones de cerumen se producen por acumulacin del producto de secrecin de las glndulas ceruminosas del CAE, cuando se detiene por algn motivo la natural emigracin del mismo. Produce una sintomatologa tpica de hipoacusia y sensacin de taponamiento tico intermitente, incrementada por la entrada de agua.

Se debe extraer bajo visin directa con gancho abotonado o irrigacin suave con agua templada, para lo que es necesario descartar previamente la existencia de antecedentes de otitis media crnica; nunca debe irrigarse un odo que presente una perforacin de la membrana timpnica o que haya sido objeto de una mastoidectoma, por el peligro de dao o contaminacin bacteriana del odo medio que ello comporta.

4. TUMORES

4.1. Tumores benignosLos tumores benignos del pabelln auricular y el CAE pueden presentar gran variedad, incluyendo todos los derivados de los tejidos epidrmicos o mesenquimatosos que lo forman. Entre los ms frecuentes, los quistes congnitos, derivados la mayora del primer arco branquial, se implantan en la regin peritragal y a veces se asocian a tractos fistulosos; deben ser extirpados incluyendo todas sus ramificaciones.

4.2. Tumores malignosLos tumores malignos del pabelln auricular se desarrollan en su casi totalidad a partir de la piel del mismo; los tumores cutneos afectan a la cara en un 85 % de casos y de ellos, los del pabelln suponen el 10 %. Los epiteliomas espinocelulares y basocelulares suponen el 95 % de stos. Todos los tumores de esta localizacin comparten ciertas caractersticas: Se desarrollan preferentemente en varones de edad superior a 65 aos y en especial en los que poseen una piel ms clara. Sus factores etiolgicos son la exposicin a la luz solar y las irritaciones crnicas. Suelen ir acompaados de otras lesiones cutneas sincrnicas, en otras localizaciones de piel expuestas a la radiacin solar (25 a 35 % de casos).

4.2.1. Epitelioma basocelular o basalioma Consiste en una lesin de bordes indurados (ulcus rodens), que infiltran la piel circundante y que tienen su origen en la capa basal cutnea. Su localizacin ms frecuente es el antehlix y la raz del hlix. No producen metstasis ganglionares. Su evolucin suele ser lenta e insidiosa, con poca sintomatologa, aunque infiltra los planos cartilaginosos. El diagnstico ha de ser confirmado histolgicamente y el tratamiento se basa en la extirpacin quirrgica con mrgenes suficientes y reconstruccin del pabelln. Tambin es de utilidad la radioterapia.

4.2.2. Epitelioma espinocelular o carcinoma epidermoidePosee un aspecto clnico a veces difcil de diferenciar del epitelioma basocelular, pero presenta mayor tendencia a la ulceracin y al sangrado.En este caso, tras el diagnstico histolgico, eltratamiento quirrgico obliga a una mayor seguridad de mrgenes y a considerar el tratamiento de las cadenas cervicales tributarias del pabelln (ganglios linfticos parotdeos y cervicales), pues este tumor tiene mayor tendencia a la metstasis regional.

4.2.3. Melanomas del pabelln auricularLos melanomas del pabelln auricular slo suponen el 5 al 15 % de los del organismo y, como ellos, tienen mal pronstico, influido por el grado de extensin en profundidad. Afectan muy precozmente a los ganglios linfticos regionales y su exresis quirrgica radical es el tratamiento de eleccin. Las lesiones ms perifricas dentro del pabelln parecen tener mayor

5. PATOLOGA VARIA

5.1. EccemaSe define como una dermatitis eritematovesiculosa pruriginosa, que evoluciona en capas, muy recidivante y con una expresin anatomopatolgica especfica. Se trata de una reaccin cutnea con exudado y descamacin, acompaada de intenso prurito local, que afecta al tercio externo del CAE y a la fosa navicular del pabelln.Evoluciona en brotes de aparicin brusca y de duracin e intensidad variables, aparentemente sin relacin con hecho alguno. Muy frecuentemente se sobreinfecta a causa de la automanipulacin, adoptando un aspecto de imptigo.Su etiologa exacta est an por aclarar. Supuestamente, se trata de una reaccin de origen alrgico local, aunque publicaciones recientes lo relacionan con infecciones micticas cutneas en territorios alejados. En ocasiones se asocia a agentes externos: cosmticos, nquel o cromo, medicamentos tpicos o sistmicos; en otros casos, se trata de enfermedades profesionales: panaderos, ebanistas, obreros de la construccin.

A veces no tiene relacin con ningn agente etiolgico conocido y, en estos casos, muy frecuentemente la afectacin cutnea se extiende a otras regiones. El diagnstico diferencial se debe hacer con otras lesiones infecciosas del odo externo basndose en la clnica, los antecedentes y la exploracin.El tratamiento de la fase aguda consiste en soluciones tpicas de corticoesteroides y antibiticos. Para evitar las recidivas, es necesario evitar el agente causal, si se conoce, y recomendar al paciente que evite la entrada de agua en el odo.

5.2. Ostetis necrotizante idiopticaEs un proceso que aparece a partir de la quinta dcada de la vida. El diagnstico se hace de forma fortuita, pues su curso es asintomtico. Consiste en la aparicin a nivel del tercio medial del CAE de unas formaciones epidrmicas, con capacidad de ostelisis, que necrosan paulatinamente las paredes seas del conducto, en especial su pared inferior. No produce dolor, pues existe una hipoestesia importante a ese nivel. Su etiologa es desconocida. El tratamiento es quirrgico, mediante reseccin y reconstruccin con injerto cutneo. Una variante de esta patologa es la llamada queratosis obturans, que se comporta como un verdadero colesteatoma del conducto auditivo externo.

5.3. Condritis helicis nodularisSe trata de una lesin cutnea hiperqueratsica que aparece en el borde libre del hlix del pabelln auricular. Ocurre en pacientes de edad avanzada y frecuentemente diabticos. Es muy dolorosa y parece estar relacionada con una microangiopata diabtica y la consiguiente isquemia local. Su tratamiento es la extirpacin quirrgica.

5.4. ExostosisAl ser la piel del conducto a ese nivel de grosor muy fino, los estmulos, principalmente la entrada de agua o aire fro, producen una periostitis que, posteriormente, sufre un proceso de osificacin.Esto ocurre sobre todo en nadadores o personas que se exponen a menudo a la intemperie. A diferencia del osteoma, las exostosis son mlmltiples formaciones seas de amplia base de implantacin y que se renen concntricamente, cercanas al marco timpanal.Si proliferan y crecen, pueden producir una estenosis importante del conducto, con imposibilidad de visualizacin de la membrana timpnica en la otoscopia y con cuadros repetidos de taponamiento tico por cerumen y frecuentes otitis externas. La piel que recubre las exostosis es de aspecto normal y extremadamente fina y poco vascularizada, con un color muy plido.

El tratamiento en casos imprescindibles es la extirpacin quirrgica de la lesin sea, con conservacin de la piel superficial, lo que suele ser difcil. A veces es necesario utilizar injertos libres de piel que sustituyan a la extirpada.

III. PATOLOGAS DE OIDO MEDIO

1. OTITIS MEDIA

A) Definicin

En una infeccin de odo tpica, el odo medio (detrs del tmpano) se inflama y se llena de fluido. Esto se denomina otitis media.Las infecciones de odo de corta duracin o agudas suelen pasarse solas. Si se siguen produciendo, se llaman recurrentes. Las infecciones de odo recurrentes pueden provocar una acumulacin de fluido en el odo medio que no se soluciona por s sola. Cuando esto ocurre, se denomina una infeccin de odo crnica o de larga duracinB) CausasLas infecciones de odo se deben a bacterias o virus que entran en el cuerpo a travs de la nariz y la boca. Los lugares donde hay muchos nios juntos (guarderas, por ejemplo) ayudan a los grmenes a propagarse ms fcilmente. Las infecciones respiratorias, las alergias y los contaminantes areos (tales como el humo del tabaco) tambin pueden provocar infecciones de odo.C) SntomasLos bebs y los nios pequeos suelen empezar tirndose o rascndose la oreja, al tiempo que padecen problemas de audicin, fiebre, drenaje del odo, irritabilidad y vmitos.En nios mayores y adultos, los sntomas incluyen dolor de odos, problemas de audicin, sensacin de odo lleno o presin en el odo, fiebre, drenaje del odo, mareo y prdida de equilibrio, y nuseas o vmitos.Los sntomas sin dolor ni fiebre tambin pueden significar que hay fluido en el odo y deben investigarse.D) Factores de riesgoLos bebs y los nios pequeos tienen ms riesgo de padecer infecciones de odo, porque an no tienen completamente desarrollada la anatoma de los odos y la garganta. Tambin estn expuestos a riesgos si pasan tiempo en guarderas, con otros nios.E) Diagnstico El mdico realizar un examen exhaustivo, obtendr un historial de sntomas y har unas pruebas sencillas. Desear averiguar con qu libertad puede moverse el tmpano, si funciona bien la trompa de Eustaquio, si hay fluido en el odo medio y si se ha producido alguna prdida auditiva.La irritabilidad y el hecho de frotarse la oreja en los bebs no significan necesariamente que haya una infeccin o un problema de odo serio. Un examen completo y un historial de sntomas pueden ayudar al mdico a hacer un diagnstico exacto y, probablemente, a evitar el uso de antibiticos innecesarios.La mayora de las infecciones de odo se van solas en unos pocos das. Por eso, los expertos recomiendan que los mdicos esperen de dos a tres das antes de prescribir antibiticos en ciertos casos de infeccin de odo aguda.1Dependiendo de la afeccin del nio, el mdico puede recomendar tratamiento mdico o quirrgico. Las infecciones de odo son la causa ms comn de prdida auditiva en nios, algo que puede interferir en el aprendizaje y en el desarrollo del habla. En algunos casos, esta prdida auditiva puede ser permanente.F) Tratamientos mdicos

Si la infeccin se debe a bacterias, el mdico puede prescribir antibiticos (frmacos antibacterianos). Si la infeccin es vrica, los antibiticos no ayudarn. El uso de antibiticos cuando no son necesarios puede resultar nocivo y puede provocar la aparicin de bacterias resistentes a los antibiticos.2El mdico puede prescribir analgsicos como ayuda para que usted o su nio se sientan mejor mientras el virus sigue su curso.G) Tratamientos quirrgicosSi la infeccin de odo regresa una y otra vez o dura mucho tiempo, el mdico puede sugerir un tratamiento quirrgico.Los tratamientos quirrgicos incluyen la insercin de un tubo de ventilacin para el odo (tubo de ventilacin) en el tmpano para permitir el drenaje del fluido, o la extraccin de vegetaciones adenoideas hinchadas o inflamadas (adenoidectoma) donde las bacterias pueden proliferar y bloquear el drenaje natural en la garganta.

2. OTOSCLEROSISEs un crecimiento seo anormal en el odo medio que causahipoacusia.A) CausasLa causa de la otosclerosis se desconoce, sin embargo, hay alguna evidencia de que puede ser hereditaria.Las personas con otosclerosis presentan un hueso esponjoso anormal que crece en el odo medio. Este crecimiento impide que los huesos del odo vibren en respuesta a las ondas sonoras y estas vibraciones se necesitan para que uno pueda or.La otosclerosis es la causa ms frecuente de hipoacusia en el odo medio en adultos jvenes. Esta afeccin tpicamente comienza desde el principio hasta la mitad de la adultez y es ms comn en las mujeres que en los hombres. La enfermedad generalmente afecta a ambos odos.Los factores de riesgo que predisponen a esta afeccin comprenden antecedentes familiares de hipoacusia y embarazo. Las personas de raza blanca son ms propensas a presentar esta afeccin que personas de otras razas.

B) Sntomas La hipoacusia (lenta al principio, pero empeora con el tiempo) Zumbido en los odos (tinnitus) Vrtigo o mareoC) Pruebas y exmenesUna prueba de audicin (audiometra/audiologa) puede ayudar a determinar la gravedad de la hipoacusia.Se puede utilizar un examen imagenolgico especial del cabeza, llamado tomografa computarizada del hueso temporal, para descartar otras causas de hipoacusia.D) TratamientoLa otosclerosis puede empeorar lentamente. La afeccin tal vez no requiera tratamiento hasta que uno presente problemas auditivos considerables.Los medicamentos como el fluoruro, el calcio o lavitamina Dpueden ayudar a disminuir la hipoacusia, pero sus beneficios an no se han comprobado.Se puede utilizar un audfono para tratar la hipoacusia. Esto no curar ni prevendr el empeoramiento de la prdida auditiva, pero puede aliviar algunos de los sntomas.La ciruga para extirpar parte del odo (estribo) y reemplazarlo con unaprtesispuede curar la hipoacusia conductiva. Un reemplazo total del estribo se denomina estapedectoma. Algunas veces, slo se extirpa parte del estribo y se hace un pequeo agujero en el fondo de ste, lo cual se denomina estapedotoma. A veces, se emplea un lser para ayudar con la ciruga.E) Posibles complicaciones Sordera completa Sabor raro en la boca Infeccin, vrtigo, dolor o uncogulo de sangreen el odo despus de la ciruga Dao a nervios3. HEMOTMPANO

Es una condicin que se produce cuando hay sangre en la cavidad timpnica del odo medio (detrs del tmpano) y es a menudo el resultado de una fractura de la base del crneo.

Dependiendo de la causa, pueden experimentarse sntomas, que adems de la secrecin con sangre desde el odo incluyen: zumbido en el odo, hematoma detrs de la oreja, dolor de odos, debilidad facial, vmitos, fiebre, dolor de cabeza y prdida de la audicin.

A) Causas y factores de riesgoUn tmpano roto o perforado significa que el tmpano delicado, tambin conocido como membrana timpnica, tiene un desgarro o agujero. Cuando el tmpano se rompe puede experimentarse una prdida de audicin.Un tmpano perforado es un motivo de preocupacin debido a que el tmpano es una barrera natural a los grmenes que entran en el odo medio e interno. La buena noticia es que un tmpano roto se cura por s solo al cabo de unas semanas, sin embargo, se deben tomar precauciones para evitar la infeccin.B) Diagnstico y tratamientoEl tratamiento implica la observacin que generalmente resulta en la resolucin de la incidencia y la curacin de la fractura de la base del crneo.

4. MASTOIDITISEs una infeccin de la apfisis mastoides o hueso mastoideo del crneo. Este hueso est localizado por detrs del odo.A) CausasLa mastoiditis generalmente es causada por una infeccin del odo medio (otitis media aguda). La infeccin se puede diseminar desde el odo hasta el hueso mastoideo del crneo. Este hueso se llena de materiales infectados y su estructura en forma de panal se puede deteriorar.La mastoiditis afecta por lo general a los nios. Antes de que existieran los antibiticos, la mastoiditis era una de las causas principales de muerte infantil, pero en la actualidad es una enfermedad relativamente escasa y mucho menos peligrosa.B) Sntomas Secrecin del odo Dolor o molestia en el odo Fiebre que puede ser alta o incrementarse sbitamente Dolor de cabeza Enrojecimiento del odo o por detrs de ste Hinchazn detrs del odo que puede hacer que ste sobresalgaC) Pruebas y exmenesUn examen de la cabeza puede revelar signos de mastoiditis. Los siguientes exmenes pueden mostrar una anomala en el hueso mastoideo: Tomografa computarizadadel odo Tomografa computarizada de la cabezaUn cultivo del drenaje del odo puede mostrar bacterias.D) TratamientoLa mastoiditis puede ser difcil de tratar, debido a que los medicamentos pueden no alcanzar la profundidad suficiente dentro del hueso mastoideo y adems puede requerir un tratamiento repetitivo o prolongado. La infeccin se trata con antibiticos por medio de inyeccin y luego por va oral.En caso de que la terapia con antibiticos no sea efectiva, es posible que se necesite una ciruga para extraer parte del hueso mastoideo y drenarlo (mastoidectoma). Para el tratamiento de la infeccin del odo medio, se puede necesitar ciruga para drenar el odo medio a travs del tmpano (miringotoma).E) Posibles complicaciones Destruccin del hueso mastoideo Mareoo vrtigo Absceso epidural Parlisis facial Meningitis Hipoacusiaparcial o completa Diseminacin de la infeccin al cerebro o en todo el cuerpo

5. GLOMUS YUGULAR O TIMPNICOEl glomus es un tumor vascular (de los vasos sanguneos) benigno del odo medio, que tiene su origen en: unas clulas que se encuentran en la mucosa que recubre el odo medio (glomus timpnico), o sobre la vena yugular (glomus yugular), o en su recorrido en las proximidades del odo medio (golfo de la yugular).El Glomus Timpnico suele ser pequeo y fcilmente operable. Si no se opera, las complicaciones que puede dar son: prdida auditiva, ruidos de odo y si se hacen muy grandes, parlisis facial.La ciruga del Glomus Yugular es ms complicada por ser ms grandes e invadir, por su localizacin, no solo el odo medio, sino tambin la base del crneo pudiendo afectar a nervios como el facial (VII), auditivo y vestibular (VIII), hipogloso (IX), vago (X) y espinal (XI). En casos muy avanzados puede afectar las meninges y otros nervios.El postoperatorio del Glomus Timpnico suele ser de menos de un da de hospitalizacin mientras que el del Glomus Yugular requiere una noche de UVI y aproximadamente una semana de hospitalizacin.

6. PERFORACIN DE TIMPANOUn orificio o ruptura en el tmpano, una delgada membrana que separa el canal auditivo y el odo medio es llamada perforacin timpnica. El odo medio est conectado con la nariz por la trompa de Eustaquio, que equipara las presiones en el odo medio.Una perforacin timpnica es generalmente acompaada por una disminucin en la audicin y eventual supuracin. El dolor no suele ser persistente.A) CUAL ES LA CAUSA DE LA PERFORACIN?Las causas de perforacin timpnica son generalmente debidas a traumas o infecciones. Una perforacin por trauma puede ocurrir:a. Si el odo es injuriado directamenteb. Con una fractura de crneoc. Luego de una explosin repentinad. Si un objeto (como hisopo, varilla) es empujado muy dentro del canal auditivo.e. Como resultado de cido o agua hirviendo entrando en el canal auditivo.Las infecciones de odo medio pueden causar dolor, prdida auditiva y ruptura espontnea de la membrana del tmpano, resultando en una perforacin. En este caso puede haber supuracin infectada o sanguinolenta en el odo. El trmino mdico para esto es otitis media con perforacin. Los sntomas de otitis media incluyen una sensacin de odo lleno, audicin disminuida, dolor y fiebre.En algunas raras ocasiones un pequeo orificio puede persistir en la membrana luego de la colocacin de un tubo de ventilacin que se cae o es removido por el mdico.La mayora de las perforaciones curan por si solas en semanas aunque algunas pueden tomar varios meses en curar. Durante este proceso el odo debe protegerse del agua y los traumas. Las perforaciones que no curan por si solas necesitarn ciruga.B) CMO SE AFECTA LA AUDICIN EN UN TMPANO PERFORADO?Por lo general el tamao de la perforacin determina el nivel de prdida auditiva un orificio ms grande causar una mayor prdida que uno ms pequeo. El lugar de la perforacin tambin afecta el grado de hipoacusia. Si un trauma severo (como una fractura de crneo) disloca los huesos del odo medio que transmiten el sonido o lastima estructuras del odo interno, la prdida auditiva puede ser severa.Si la perforacin es causada por un evento sbito traumtico o una explosin, la prdida auditiva puede ser importante y los acfenos (zumbido en el odo) tener relevancia. En este caso, la audicin se recupera parcialmente y el zumbido disminuye en algunos das. La infeccin crnica como resultado de la perforacin puede causar una prdida de la audicin persistente o progresiva.C) CMO SE TRATA LA PERFORACIN TIMPNICA?Antes de realizar la correccin de la perforacin se debe realizar un examen de audicin. Los beneficios de cerrar una perforacin incluyen la prevencin de la entrada de agua al odo durante la ducha, el bao o la natacin (que pueden causar infecciones de odo), mejorarn la audicin y disminuir los zumbidos. Tambin puede prevenir el desarrollo de colesteatomas (quistes de piel en el odo medio) que pueden causar infeccin crnica y destruccin de las estructuras del odo.Si la perforacin es muy pequea, un otorrinolaringlogo puede optar por realizar un seguimiento de la perforacin en el tiempo para ver si cierra espontneamente. Se puede intentar cerrar la perforacin en el consultorio. Trabajando con un microscopio, el mdico toca los bordes del tmpano con un qumico para estimular el crecimiento y luego coloca un delgado parche de papel sobre el tmpano. Generalmente al cerrar la perforacin la audicin mejora. Muchas aplicaciones de este parche (hasta tres o cuatro) pueden necesitarse antes de que la perforacin cierre completamente. Si el mdico piensa que este parche de papel no llevar a un adecuado cierre de la perforacin o si no tiene buenos resultados se necesitar ciruga.Hay diferentes tcnicas quirrgicas pero la mayora incluye en colocar tejido de la piel a travs de la perforacin para permitir la cura. El nombre de este procedimiento es timpanoplastia. La ciruga es muy exitosa en reparar la perforacin, restaurando o mejorando la audicin y generalmente se realiza en forma ambulatoria.Su mdico le recomendar acerca del manejo apropiado de un tmpano perforado.

PATOLOGAS DEL ODO INTERNOLos diversos factores lesionales que pueden actuar sobre el odo interno van a ocasionar un deterioro en sus dos funciones principales: la audicin y el equilibrio.Cuando se lesiona la cclea (laberinto anterior), la sintomatologa resultante ser una hipoacusia de caractersticas neurosensoriales, as como la presencia de ruidos (acfenos) y la posibilidad de que los sonidos habituales se perciban de forma molesta o desagradable (algiacusia).En caso de verse afectado el sistema vestibular (laberinto posterior), el paciente percibir alteraciones del equilibrio (vrtigos) que se acompaan de sntomas vegetativos (nuseas y vmitos).Aunque ambos cuadros clnicos estn claramente definidos en cuanto a la localizacin de la lesin, el predominio de uno de ellos no excluye el dao de la otra porcin de laberinto, cuya sintomatologa es menos aparente.1. LESIONES TXICAS DE LA AUDICIN Y EL EQUILIBRIO1.1. DefinicinLa ototoxicidad es la capacidad que tienen ciertos frmacos y sustancias qumicas para producir una disfuncin o degeneracin celular del odo interno.1.2. EtiologaLas sustancias capaces de ocasionar efectos ototxicos se dividen en: Exgenas: medicamentos, txicos industriales y drogas de abuso. Endgenas: toxinas bacterianas, productos txicos de ciertas enfermedades metablicas (diabetes, uremia) y determinados tratamientos (hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplante renal).1.3. ClnicaLos acfenos son casi siempre el primer sntoma. Se siguen de una hipoacusia bilateral y simtrica de tipo neurosensorial, que comienza en las frecuencias agudas y se extiende posteriormente hacia las graves. Pueden aparecer tambin alteraciones del equilibrio (vrtigo de caractersticas posicionales, mareo y desequilibrio).En las intoxicaciones muy graves el sujeto llega a sufrir oscilopsia (debida a la alteracin del reflejo vestibuloocular) y ataxia (por toxicidad cerebelosa).1.4. PatogeniaLos mecanismos de la lesin son muy diversos. A continuacin se enumeran los implicados en los medicamentos ototxicos de mayor uso: Aminoglucsidos: en su empleo por va general se proponen tres mecanismos distintos:1) Interferencia en el ciclo del cido ctrico.2) Disminucin de la sntesis proteica.3) Interferencia con los fosfolpidos de la membrana celular. Quinina y cloroquina: el efecto txico se debera a cambios degenerativos en el rgano de Corti y en la estra vascular. Salicilatos: en este caso la ototoxicidad se producira por alteraciones en la conduccin de membrana de las clulas ciliadas externas. Diurticos de asa (furosemida y cido etacrnico): la ototoxicidad aqu sera consecuencia de trastornos inicos de la endolinfa, junto con lesin de las clulas ciliadas externas, y edema y atrofia del rgano de Corti.1.5. TratamientoEl mejor es la prevencin. Una vez instaurado el dao, hay que determinar el agente causal para conocer su posible reversibilidad y las porciones de laberinto daadas. No obstante, existen una serie de normas bsicas para la utilizacin de estos compuestos: En caso de sustancias qumicas industriales, proteccin en el medio laboral. No deben utilizarse antibiticos aminoglucsidos por va parenteral, salvo que exista una clara y favorable relacin riesgo-beneficio. Si hay que escoger entre varios frmacos ototxicos, siempre debe emplearse el menos txico para la cclea, pues las lesiones vestibulares suelen compensarse en alguna medida. En los nios, hay que recordar que las dosis de aminoglucsidos deben calcularse en relacin con la superficie corporal y no con el peso. En las embarazadas, la administracin de este tipo de medicamentos (sobre todo los aminoglucsidos) conlleva el riesgo de nacimiento de fetos con lesiones similares a las producidas por los ototxicos en el perodo postnatal. En los ancianos tratados con varios medicamentos, habr que tener especial cuidado en la seleccin y el modo de empleo de los frmacos. Si se deben emplear un diurtico de asa y un antibitico aminoglucsido, se har en este orden, ya que en caso contrario sus efectos nocivos se potencian de forma sinrgica. Es recomendable la prctica de audiometras de control, aunque conviene limitarlas a indicaciones estrictas.2. LESIONES INFLAMATORIAS2.1. Aspectos generalesLas lesiones inflamatorias que ocasionan alteraciones del odo interno son fundamentalmente de causa viral. Una de estas entidades (la producida por el herpes de la varicela zster) debido a su frecuencia y caractersticas propias se detalla en un apartado independiente. Las caractersticas generales de las restantes se exponen a continuacin.2.2. EtiologaLas infecciones por el virus de la parotiditis, el virus de la gripe y el sarampin, los adenovirus, el virus de la viruela y el coxackievirus son las que con mayor frecuencia se asocian a lesiones del odo interno.La infeccin por el virus de la parotiditis epidmica es la causa ms frecuente de cofosis unilateral en la infancia.2.3. PatogeniaLa clnica se produce a travs de una neuritis del VIII par craneal. Algunos de estos agentes (como el virus de la parotiditis) poseen una afinidad especial por la cclea. De hecho, el virus de las paperas casi nunca lesiona las mculas ni las crestas del laberinto posterior.2.4. ClnicaEn la mayor parte de los casos se producen cofosis o hipoacusias neurosensoriales unilaterales graves. Tambin se pueden hallar alteraciones del equilibrio (sndromes vertiginosos). De hecho, en estos individuos existe una mayor frecuencia de aparicin de la enfermedad de Mnire en la edad adulta.

2.5. DiagnsticoEl antecedente de viriasis se recoge de forma inconstante. En general, el diagnstico se realiza mediante el audiograma (cofosis o hipoacusias neurosensoriales graves unilaterales) y las pruebas vestibulares (signos de hipofuncin laberntica ipsilateral).2.6. Diagnstico diferencialDebe establecerse con la sordera brusca, el neurinoma del acstico y la enfermedad de Mnire.2.7. TratamientoNo existe. De hecho, la nica posibilidad es prevenir su aparicin mediante el cumplimiento del calendario de vacunacin obligatorio. Una vez instaurada la hipoacusia, y debido a que en la inmensa mayora de los casos la afeccin es unilateral, se recomienda: Evitar la exposicin a ruidos y medicamentos ototxicos (suele ser til proporcionar una hoja de estos ltimos al paciente o a sus padres). Valoracin y tratamiento oportuno e inmediato de cualquier otra afeccin tica por parte del especialista. Durante el perodo de escolarizacin, colocacin del sujeto en la clase de tal manera que el odo sano tenga un campo libre de percepcin (es decir, con el odo enfermo hacia la pared). En principio, no est recomendada la utilizacin de audfonos en estos enfermos.2.8. PronsticoSe puede afirmar que es malo, debido a la falta de tratamiento especfico, a que las lesiones son en general irreversibles y al descubrimiento tardo del problema.3. ZSTER3.1. EpidemiologaEl zster tico es, junto al zster oftlmico, la localizacin ms frecuente de la infeccin craneal por herpes zster. Puede aparecer a cualquier edad, pero la mayora de los pacientes tiene entre 40 y 60 aos.3.2. Etiologa y patogeniaLa enfermedad est causada por el virus de la varicela zster (VVZ). Existe una primoinfeccin por este agente, generalmente en la infancia, que produce la varicela. A partir de ese momento, el virus queda latente en los ganglios de los pares craneales (entre ellos, el ganglio geniculado del nervio facial) y de las races dorsales de la mdula espinal.Posteriormente, y debido a distintos factores esa infeccin latente puede reactivarse en forma de zster. Cuando esta reactivacin tiene lugar en el ganglio geniculado, se produce el denominado zster tico.3.3. ClnicaAparece la tpica trada sintomtica del sndrome de Ramsay-Hunt. Otalgia muy intensa y de caractersticas neurlgicas. Vesculas hemorrgicas en el pabelln y el conducto auditivo externo. Parlisis facial de fisonoma perifrica (60- 90% de los casos).Sensacin de malestar general con fiebre o febrcula y discreta linfadenitis regional (preauricular, parotdea o mastoidea). En el 40% de los enfermosaparecen tanto sntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial retrococlear o cofosis) como vestibulares (vrtigo u otras alteraciones del equilibrio, as como signos de hipofuncin laberntica ipsilateral).3.4. DiagnsticoJunto al cuadro clnico anteriormente reseado, pueden observarse una hipoacusia neurosensorial en el audiograma y signos de hipofuncin laberntica ipsilateral en las pruebas vestibulares (nistagmo hacia el lado sano, hiporreflexia ipsilateral, preponderancia direccional hacia el lado opuesto de la parlisis). Las pruebas electrodiagnsticas de la funcin facial suelen mostrar signos de denervacin.A veces, el cuadro puede evolucionar hacia una meningitis serosa. En estos casos el anlisis del lquido cefalorraqudeo mostrar pleocitosis con aumento de las protenas.3.5. Diagnstico diferencialSe establece con la miringitis bullosa y la parlisis facial perifrica idioptica (parlisis de Bell).3.6. TratamientoEs fundamentalmente etiolgico, con el empleo de aciclovir (u otro antiviral adecuado) a dosis de 800 mg 5 veces al da. Se tomarn adems las siguientes medidas complementarias: Proteccin ocular en el lado paralizado: empleo de lgrimas artificiales y gafas de sol durante el da, y pomadas epitelizantes y oclusin palpebral por la noche. Cuidados locales: aplicacin de soluciones de sulfato de cobre al 1/1000 en las vesculas, seguida de pomada antibitica variasnveces al da. Analgsicos: son adecuados tanto el paracetamol como el cido acetilsaliclico y el resto de los antiinflamatorios no esteroideos. En casos de otalgia grave o de neuralgias postherpticas, es til el uso de carbamazepina.3.7. PronsticoEn un gran porcentaje de los casos (40%) existe una mala resolucin funcional de la parlisis facial.Es habitual tanto la debilidad facial residual, como la aparicin de secuelas en la musculatura de la cara (contracturas o sincinesias). Las neuralgias postherpticas de este cuadro son frecuentes y difciles de tratar, constituyendo una molestia para el sujeto incluso en casos con buena recuperacin de la funcin facial.4. LABERINTITIS4.1. DefinicinEs una inflamacin acompaada o no de infeccin del odo interno, generalmente producida por un episodio de otitis media. Se trata de la complicacin intratemporal ms frecuente de la patologa inflamatoria del odo medio.4.2. PatogeniaLa puerta de entrada suele situarse en la ventana redonda. Menos frecuentemente la infeccin se propaga a travs de la ventana oval, aunque puede desencadenarse a partir de cualquier foco infeccioso o inflamatorio vecino.4.3. ClnicaSe diferencian tres tipos: Perilaberintitis o fstula laberntica Laberintitis serosa Laberintitis supuradaPerilaberintitis: es consecuencia de la erosin de las paredes seas del laberinto, generalmente por un colesteatoma, siendo el conducto semicircular horizontal el ms frecuentemente afectado. La clnica est presidida por el vrtigo, que se desencadena con los aumentos de presin en el odo medio (signo de la fstula). En ocasiones el episodio vertiginoso se produce como consecuencia de sonidos de intensidad elevada (fenmeno de Tulio).El tratamiento es eminentemente quirrgico, con la bsqueda y oclusin de la fstula y la exresis del colesteatoma, si lo hubiere.La existencia de un signo de la fstula positivo indica la necesidad de una exploracin quirrgica del odo medio.Laberintitis serosa: se produce por el paso de toxinas bacterianas, procedentes de una infeccin del odo medio, hacia los lquidos labernticos.La puerta de entrada es la ventana redonda o un defecto congnito. Clnicamente se manifiesta en forma de vrtigo perifrico.El tratamiento depender del tipo de proceso desencadenante. En caso de infecciones agudas, antibioticoterapia. La ciruga se reserva para los procesos crnicos.Laberintitis supurada: en ella existe una infeccin laberntica generalizada con prdida irreversible de la funcin coclear y vestibular. El origen suele ser una otitis media aguda simple, o bien una otitis crnica colesteatomatosa.El diagnstico se basa en la aparicin brusca de los siguientes signos en un paciente con una otitis media aguda o una exacerbacin de un proceso crnico: vrtigo perifrico intenso hipoacusia neurosensorial marcadaEn los nios pequeos puede asociarse a una parlisis facial de localizacin perifrica. En ausencia de signos menngeos, el lquido cefalorraqudeo es normal.El tratamiento debe encaminarse hacia dos objetivos principales:1. Prevenir las complicaciones intracraneales (meningitis), para lo cual se debe efectuar una puncin lumbar ante la menor duda.2. Eliminar la infeccin responsable, mediante antibiticos por va intravenosa junto con ciruga, si estuviese indicada. En este sentido, el proceso desencadenante se debe tratar de la misma manera que si no se hubiese producido la laberintitis.5. SORDERA BRUSCA5.1. DefinicinEs una entidad caracterizada por la aparicin de una hipoacusia neurosensorial de al menos 30 dB en tres frecuencias audiomtricas contiguas, en un perodo no superior a tres das.5.2. EpidemiologaLa incidencia es de unos 10 casos nuevos por cada 100 000 personas y ao. La mayora de ellos ocurre en la quinta dcada de la vida. Afecta con igual frecuencia a ambos sexos.5.3. EtiologaA pesar de que se han propuesto mltiples causas para esta enfermedad, en la mayora de los pacientes no es posible demostrar ninguna de ellas.Se cree que la causa ms frecuente puede ser la infeccin viral del odo interno (80% de los casos), seguida de la rotura de distintas porciones del laberinto membranoso y de problemas vasculares.Sin embargo, en la actualidad parece que los factores autoinmunitarios desempean un papel ms importante de lo que se pensaba en un principio.5.4. ClnicaEl sujeto refiere la aparicin repentina de sensacin de presin en el odo afectado, seguida de un acfeno intenso. A continuacin se produce una hipoacusia ms o menos pronunciada en un perodo de minutos a horas. En ciertos casos aparece una cofosis inmediata.Ocasionalmente puede asociarse una sintomatologa vestibular (vrtigo, nistagmo horizontorrotatorio, y mareo o inestabilidad).5.5. DiagnsticoLos sntomas suelen ser unilaterales. La exploracin audiomtrica muestra una hipoacusia neurosensorial, generalmente en frecuencias medias y agudas, con reclutamiento.En los casos en los que existe un componente vestibular asociado, se observa una hipofuncin laberntica ipsilateral tanto en la exploracin clnica como en las pruebas vestibulares.5.6. Diagnstico diferencialSe establecer en el neurinoma del acstico, la ototubaritis aguda, los tapones de cerumen y cuerpos extraos, y la enfermedad de Mnire.Los neurinomas del VIII par en ocasiones pueden debutar con cadas importantes de la audicin (1-2%). Por ello, en cada sordera brusca debe realizarse una investigacin radiolgica y neurootolgica completas.5.7. TratamientoEs fundamentalmente emprico, debido al gran nmero de causas que pueden originar la entidad. Con l se intentan cubrir las ms frecuentes.Se emplean: Corticoides: disminuyen la respuesta inflamatoria ocasionada por ciertos agentes (virus). Pentoxifilina: aumenta la deformabilidad de los eritrocitos mejorando la microcirculacin. Infusiones intravenosas de macromolculas: mejoran la microcirculacin de los lquidos labernticos. En el caso del dextrano, existe un efecto antiagregante sobreaadido. Oxgeno hiperbrico y carbgeno (95% de O2 + 5% de CO2): tericamente aumenta la oxigenacin de las clulas ciliadas del rgano de Corti. Bloqueos del ganglio estrellado: con ellos se intenta producir un bloqueo simptico en las arteriolas cocleares para mejorar la microcirculacin laberntica. Tienen una utilidad discutible.5.8. PronsticoEn general, es incierto debido a que las causas de la enfermedad no se conocen bien, por lo que el tratamiento en la mayor parte de las ocasiones es emprico. Las posibilidades de recuperacin auditiva empeoran en los siguientescasos: Cuadro clnico de ms de dos semanas de evolucin. Hipoacusias superiores a 90 dB. Edad superior a 40 aos. Personas con diabetes mellitus. Sntomas vestibulares asociados. Factores de riesgo embolgeno conocidos.

TRAUMATISMOS DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

Son simplemente lesiones erosivas, desgarros o heridas producidas por instrumentos de variada naturaleza, o por cuerpos extraos, siendo el instrumento traumtico ms frecuente los hisopos utilizados por el propio paciente con un equivocado concepto de higiene. La resolucin teraputica de estos procesos se realiza mediante la aplicacin de antispticos y antibiticos tpicos.En la actualidad, la utilizacin de piercing est motivando la aparicin de queloides y deformaciones del pabelln auricular de difcil tratamiento.Las fracturas del conducto auditivo externo pueden asociarse a las fracturas de la base del crneo, disimuladas por su sintomatologa ms grave, o ser independientes y simular una de stas como consecuencia de la otorragia concomitante, debida al hundimiento de la pared del conducto auditivo externo (CAE) por pulsin e invasin por el cndilo maxilar. El tratamiento puede limitarse a la remodelacin del conducto mediante un molde de gasa lubricada o una esponja reabsorbible. Un golpe sobre el pabelln auricular puede producir la acumulacin de sangre entre cartlago y pericondrio, dando lugar a la imagen caracterstica del otohematoma, que es preciso tratar para evitar la destruccin por necrosis avascular del cartlago (Fig. 8-3) y su posterior evolucin a oreja en coliflor.

2. TRAUMATISMOS DEL ODO MEDIOLas lesiones traumticas del odo medio pueden afectar a la membrana timpnica o a las diversas estructuras que constituyen la caja del tmpano y los elementos que contiene, bien por accin directa o bien por accin indirecta.

2.1. Traumatismos del tmpanoLa accin traumtica directa sobre la membrana timpnica suele ser la ms frecuente. Se produce por la introduccin de un cuerpo slido (bastoncillos, agujas, lapiceros, etc.) en la profundidad del conducto, impactando con el tmpano y perforndolo. La accin indirecta se produce como consecuencia de la compresin o descompresin del aire contenido en el CAE (detonacin, zambullida, bofetn, etc.), produciendo un desgarro o el estallido timpnico.La sintomatologa consiste casi siempre en un intenso dolor, a veces sincopal, seguido de otorragia, acfenos y prdida de audicin. Mediante la otoscopia se aprecia un tmpano equimtico, con perforacin alargada o radial que, en la mayor parte de los casos, evoluciona hacia la cicatrizacin espontnea en 2 a 3 semanas, recuperando la audicin; sin embargo, en ocasiones puede evolucionar hacia la supuracin, produciendo una otitis media traumtica. El tratamiento debe ir precedido de una cuidadosa limpieza del conducto y de la administracin tpica y general de antiinflamatorios y antibiticos. Si la recuperacin espontnea no se produce, se recurrir a la resolucin quirrgica de las secuelas a partir de la 10. semana.

2.2. Lesiones de la cadena osicularTodas las causas etiolgicas mencionadas en relacin con la perforacin timpnica pueden producir lesiones de la cadena osicular del odo medio y, en ocasiones, sin alteraciones aparentes de la membrana timpnica como consecuencia de la deformacin elstica de las paredes de la caja del tmpano. La disyuncin de la cadena osicular puede producirse de muy variadas formas: la luxacin incudoestapedial es la ms frecuente; la luxacin o ruptura de la apfisis larga del yunque, a la que se suele asociar la fractura de las ramas del estribo, la sigue en frecuencia; la fractura del cuello del martillo, por el contrario, suele ser ms infrecuente, acompandose generalmente de otras lesiones asociadas.Estos procesos se manifiestan por una hipoacusia de conduccin de intensidad variable, que no se recupera despus de la cicatrizacin timpnica, dato a considerar por su valor diagnstico; asimismo, la timpanometra tiene un valor insustituible en el diagnstico de la disyuncin de la cadena con tmpano ntegro, aprecindose un trazado elevado o abierto en la curva timpanomtrica por hiperelasticidad. El tratamiento consistir en la restauracin quirrgica de las lesiones mediante reposiciones, interposiciones o columelizaciones.

3. FRACTURAS DEL HUESO TEMPORALLas fracturas del hueso temporal son las ms frecuentes de las producidas en la base del crneo (representan el 30 % de stas), debido a su especial estructura por las cavidades que encierra, lo que hace que sea frgil frente a la agresiones traumticas, afectndose casi siempre el rgano auditivo, bien a nivel del odo medio o bien del interno (Fig. 8-9); dependiendo la afectacin del agente contundente y de su zona de incidencia. Los accidentes de circulacin son la causa ms comn; los accidentes de trabajo, las heridas de guerra, etc., son menos frecuentes.

3.1. Tipos de fracturasSiguiendo una clasificacin basada en la sintomatologa que producen, existen bsicamente tres tipos de fracturas (Fig. 8-10): cuando el choque se produce en la regin lateral del crneo, regin temporoesfenoidal, la lnea de fractura comienza en la escama, discurre a lo largo de la pared del CAE y el odo medio, pasa por delante de la cpsula laberntica y termina en la fosa cerebral media, prxima al agujero redondo menor.En estos casos, la lnea de fractura ser paralela del peasco, respetando el odo interno. Son las fracturas longitudinales, timpnicas o extralabernticas, que son las ms frecuentes (70-80 %). Si el agente contundente acta en la regin occipital, el peasco resultar alcanzado por su borde posterior y la lnea de fractura se iniciar en la fosa cerebral posterior, en el agujero occipital o prxima a l, extendindose transversalmente a travs de la pirmide petrosa hasta la fosa cerebral media, afectando en su trayecto al conducto auditivo interno y a la cpsula laberntica, pudiendo lesionar al sistema cocleovestibular y al nervio facial. Son las fracturas transversas o intralabernticas puras, ms graves que las anteriores, pero menos frecuentes(15-20 %). Con menos frecuencia de presentacin, existe un tercer grupo, en el que los dos tipos precedentes se combinan, siendo mltiples las lneas de fractura. Son las fracturas mixtas o timpanolabernticas, que suelen apreciarse en grandes traumatizados, y en las que la lesin afecta tanto al odo medio como al odo interno.3.2. Manifestaciones clnicasLas fracturas del peasco se manifiestan por un cuadro clnico caracterstico. Generalmente hay un cuadro neurolgico comn a todos los traumatismos craneoenceflicos, que comprende sntomas externos, heridas del cuello cabelludo, heridas faciales y epistaxis; as como alteraciones del nivel de consciencia, muy variables en cuanto a su intensidad y duracin, que van desdela simple desorientacin y somnolencia hasta el coma profundo, y sntomas neurolgicos de dficit motor, etc.Los diversos tipos de fractura mencionados pueden producir grupos de sntomas especficos segn la trayectoria de la lnea de fractura.En las fracturas extralabernticas o longitudinales, en las que se afecta el odo medio dejando indemne el laberinto, el sntoma ms llamativo es la otorragia, de intensidad y duracin variables, si bien en la mayor parte de los casos es poco intensa y de corta duracin. Simultneamente, aparecen equimosis mastoideas y retroauriculares.La otoscopia muestra una dislaceracin timpnica. En ocasiones, la emisin de sangre, pasado un primer perodo, puede dar lugar a un flujo que va aclarndose poco a poco, apareciendo un sntoma que se puede considerar tpico, la otolicuorrea, que indica que existen lesiones osteodurales en el techo antral, en el tegmen timpani o en la cara interna de la caja. El tratamiento es quirrgico en los casos de larga duracin o ante el riesgo de infeccin.La hipoacusia de transmisin de aparicin precoz se produce como consecuencia de lesiones del sistema de conduccin, la simple acumulacin de sangre en el conducto auditivo externo, la perforacin timpnica o el hemotmpano.En ocasiones, esta hipoacusia puede manifestarse como mixta, debido a la conmocin laberntica concomitante y, del mismo modo, pueden apreciarse sntomas de inestabilidad e incluso vrtigo, generalmente de poca magnitud. La parlisis facial suele aparecer en un 20% de las fracturas longitudinales; suele ser de aparicin tarda e incompleta, con recuperacin total en la mayora de los casos. Estas parlisis se producen por afectacin del nervio en el conducto de Falopio, por compresin debida a edema o hematoma, o por infecciones o lesin directa por esquirlas seas.En las fracturas transversas o labernticas puras, las lesiones del odo interno, retrococleares o radiculares, por fractura o conmocin, darn lugar a una hipoacusia neurosensorial unilateral o bilateral, generalmente con afectacin de toda la escala tonal, y acentuacin en las frecuencias agudas. Los acfenos suelen ser homolaterales. Como en gran parte de todos los traumatismoscraneoenceflicos, con o sin fractura, aparece vrtigo, que se manifiesta de formas diversas, siendo el ms caracterstico el vrtigo posicional, que se desencadena con los movimientos de la cabeza, de tipo rotatorio, de corta duracin y que no se asocia a cortejo sintomtico vegetativo; en ocasiones, y simultneamente al vrtigo, se aprecia sensacin de inestabilidad, desequilibrio o lateropulsin. La parlisis facial en las fracturas intralabernticas, debido a que la lnea de fractura sigue un trayecto perpendicular al nervio, suele ser ms frecuente que en las fracturas longitudinales, llegando a un 50 % de los casos. Suele ser de aparicin inmediata y, en general, de peor pronstico que las de aparicin tarda, sospechndose la posibilidad de seccin neural, si bien en un 75 % de los casos se recupera en su totalidad.En la clnica de las fracturas mixtas o timpanolabernticas existen sntomas combinados de los otros dos tipos, debidos a lesiones asociadas del odo medio y del odo interno.3.3. TratamientoEl tratamiento inicial debe ir dirigido a la atencin neurolgica y neuroquirrgica. El tratamiento de la parlisis facial, tanto de aparicin inmediata como tarda, conlleva un perodo de observacin, debido al gran porcentaje de recuperaciones espontneas, adoptando un tratamiento mdico conservador que determinar ulteriores actuaciones segn la evolucin. El tratamiento quirrgico se plantear en las parlisis faciales de implantacin inmediata y grave, de difcil indicacin en la mayora de los casos por el estado de inconsciencia del paciente. La antibioticoterapia de eleccin (tras antibiograma) se utilizar en los grandes traumatismos y en las fracturas abiertas o con lesiones asociadas, posibles fuentes de infeccin. Los esteroides se utilizan como elemento antiinflamatorio (edema cerebral, parlisis facial).4. TRAUMATISMO ACSTICO AGUDO4.1. FisiopatologaEl traumatismo acstico agudo es una lesin exclusivamente auditiva producida por la exposicin coclear a un ruido muy intenso que puede actuar durante breves instantes, como una detonacin, o de forma continua o intermitente durante unas horas, como la proximidad a un altavoz o a un silbido de escape de gas. Existen dos parmetros, la intensidad y el tiempo, que caracterizan la cantidad de energa traumatizante recibida por el organismo pero, adems, existen otros factores que modifican la gravedad del impacto, como son: la forma de presentacin de la onda (ruidos continuos y estables, ruidos fluctuantes, ruidos intermitentes, en orden decreciente de lesin de la cclea); la frecuencia de su vibracin (en orden de nocividad: ruido blanco o de banda ancha, que contiene todas las frecuencias; ruido de banda estrecha, resumido ms o menos en una octava; y tono puro); lasensibilidad individual de cada sujeto; y la incidencia de otras patologas previas del rgano auditivo. El mecanismo fisiopatolgico por el que acta el ruido sobre la cclea se basa en que el impacto sonoro presenta un doble mecanismo de accin, fsico y metablico. La onda sonora determina desplazamientos de los elementos mem