Jurnal Reading

OTITIS EXTERNA : REVIEW AND CLINICAL UPDATE

Oleh :Hafidz Nur IchwanG 99132003Jihan Azhar KG 99132004

Pembimbing :Sudarman, dr., Sp. THT-KL (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/KSM THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

PendahuluanOtitis eksterna (OE) dapat timbul dalam bentuk akut ataupun kronis. Bentuk akut dari penyakit ini umumnya berasal dari bakteri dan menyerang 4 dari 1000 orang di USA. Bentuk kronis dari penyakit ini berupa infeksi jamur atau merupakan reaksi alergi yang bermanifestasi di liang telinga, umumnya menyerang 3-5 % dari total populasi. Infeksi OE akut bersifat unilateral dalam 90% kasus dan paling tinggi pada usia 7-12 tahun, lalu menurun setelah usia 50 tahun. Penyakit ini berhubungan dengan tingkat kelembaban, suhu hangat, aktivitas renang, trauma lokal, serta pada penggunaan alat bantu dengar.Manifestasi klinisnya berupa pruritus (gatal), nyeri, dan eritema. Namun seiring dengan berjalannya penyakit, oedema, otorrhea, dan tuli konduktif dapat terjadi. Penyakit ini dapat bervariasi dari inflamasi ringan yang terjadi pada 50% kasus, hingga kasus emergensi yang menyerang os temporal pada < 0.5 % kasus. OE kronis memiliki karakteristik berupa pruritus, rasa tidak nyaman, dan eritema pada liang telinga luar yang dapat disertai likenifikasi. Penanganan pada kedua tipe OE tersebut berupa terapi topikal serta eliminasi dari penyebab utama. Walaupun secara topikal umumnya sudah adekuat, pada 25 % kasus umumnya tetap diberikan antibiotik sistemik.PatofisiologiLiang telinga dilapisi oleh jaringan kulit, 2.5 cm cul-de-sac. Pada bagian lateral, 33 % dari liang telinga dilapisi oleh jaringan kartilago yang berisi kelenjar sebacea dan apokrin serta folikel rambut. Liang telinga bagian tengah berisi lapisan osseus tanpa kelenjar adneksa. Kelenjar di liang telinga berfungsi untuk menghasilkan serumen yang bersifat protektif dengan pH 6.9 dan memiliki fungsi sebagai antimikrobial dengan enzim lysozim. Produksi serumen yang kurang dapat menjadi predisposisi timbulnya infeksi. Sedangkan hipersekresi dari serumen (akibat dari genetik, metabolisme, maupun usia) dapat menyebabkan sumbatan pada liang telinga. Pembersihan liang telinga terjadi melalui migrasi epitel menuju liang telinga luar, yang fungsinya menurun seiring pertambahan usia.Sebelum perang dunia II, jamur dianggap sebagai predisposisi utama terjadinya OE. Namun riset di pangkalan militer USA di Asia Pasifik membuktikan bahwa bakteri merupakan faktor predisposisi utama. Pada 50 % kasus, Pseudomonas aeruginosa merupakan penyebab utama, diikuti oleh Staphylococcus aureus, lalu oleh bakteri aerob maupun anaerob lainnya. Angka kejadian dari infeksi jamur kurang dari 10 %. Kurang dari 5% kasus bersifat akut disebabkan oleh furunkulosis (infeksi staphylococcus), herpes zoster otikus, atau kondisi lainnya.Tanda dan gejala berlangsung selama 3 bulan atau lebih mengindikasikan OE kronis. Walaupun halini dapat disebabkan pengobatan OE akut yang inadekuat, OE kronis umumnya disebabkan infeksi non-bakteri. Penyebab umum dari OE kronis adalah dermatitis kontak alergi, seperti akibat pemakaian anting besi, pemakaian kosmetik atau shampo, maupun plastik pada alat bantu dengar. Kelainan pada kulit liang telinga seprti dermatitis atopi maupun psoriasis dapat sulit diobatipada liang telinga yang sempit. Pada 48 % pasien, alergi makanan dapat berpotensi menyebabkan OE kronis yang berhubungan dengan dermatitis atopi.Variasi OE lainnya dapat disebabkan hipersensivitas tipe IV (cell-mediated) akibat dari penggunaan obat ototopikal. Erupsi dermatofitid juga dapat disebabkan penyebaran hematogen dari sumber infeksi utama, seperti kuku, kulit kepala, maupun vagina). Pada 6-40% pasien, maserasi liang telinga dapat disebabkan oleh tindakan drainase telinga.EvaluasiOnset dari OE akut umumnya mereda dalam beberapa hari hingga beberapa minggu. Diawali dengan sekret tidak berbau disertai rasa tidak nyaman pada telinga, pruritus beserta eritema sedang. Jika penyakit berkembang ke tahap selanjutnya, eritema bertambah dan muncul tanda oedema, sekresi seropurulen, dan nyeri tragus. Pada tahap lanjut, rasa nyeri bertambah hebat dan liang telinga terjadi obstruksi, serta dapat terjadi selulitis aurikuler, parotitis, ataupun adenopati.Evaluasi dapat dilakukan melalui anamnesis dari onset dan gejala, serta riwayat gangguan kulit trauma, yang dapat disebabkan penggunaan cotton bud. Pasien dengan diabetes ataupun dengan penurunan sistem imun beresiko tinggi untuk bermanifestasi menjadi gejala yang lebih lanjut dalam waktu dekat.Pemeriksaan fisik termasuk pada pemeriksaan liang telinga, membran timpani, aurikula, kelenjar limfe leher, dan status dermatologisnya. Serumen maupun debris yang mengobstruksi dapat dibersihkan untuk mengetahui keadaan membran timpani. Gejala dari OE dan Otitis Media dapat menyerupai dikarenakan keadaan dari membran timpani yang cenderung hiperemis.Otoskopi dapat dilakukan untuk menyingkirkan Otitis Media. Debris dapat disingkirkan dengan Frazier suction tip (5 atau 7 Fr) ataupun kuret. Lavage merupakan kontraindikasi hingga membran timpani dapat dipastikan kondisinya. Serumen pada OE akut cenderung lebih basah pada otorrhea, sehingga lebih mudah dibersihkan. Jika serumen tebal, atau pasien tidak dapat mentoleransi tindakan, carian ototopikal dapat digunakan untuk melunakkan debris.

Gambar 1. Otitis eksterna akut dengan liang telinga menyempit oleh oedema dan obstruksi oleh deskuamasi epitel, serumen lunak, dan discharge purulen. Obstruksi ini harus diambil untuk menilai membran timpani serta mengaplikasikan terapi ototopikal agar efektif mengobati area liang telinga yang terinfeksi.TerapiTerapi topikal untuk penyakit pada liang telinga sudah dilakukan sejak 3000 tahun yang lalu, dimana umumnya digunakan astringent dan alkohol. Asam asetat 2% (Vosol) dilarutkan dalam alkohol 90-95 % efektif sebagai profilaksis untuk OE akut. Dengan penambahan steroid, terapi ini juga efektif untuk OE dengan gejala sedang.Terlepas dari obat ototopikal yang digunakan, pembersihan liang telinga (ear toilet) tetap dilakukan. Untuk mengurangi pusing saat mengaplikasikan obat ototopikal, dapat dilakukan penghangatan pada obat ototopikal tersebut hingga mendekati suhu tubuh. Selain itu, menginstruksikan pasien untuk memposisikan telinga yang sakit di bagian atas setelah mengaplikasikan obat ototopikal sambil berbaring selama beberapa menit dapat membantu distribusi obat ke telinga bagian dalam. Penekanan pada tragus juga dapat membantu proses ini. Pasien juga sebaiknya meminta bantuan untuk mengaplikasikan obat ototopikal agar dapat diaplikasikan dengan baik.Meletakkan kapas di liang telinga dapat membantu menyerap kelebihan cairan saat mengaplikasikan obat ototopikal. Jika liang telinga menyempit sebesar 50 % akibat oedema, pemasangan tampon dapat membantu akses obat ototopikal ke liang telinga bagian dalam. Pasien sebaiknya kontrol 2-3 hari setelah pemasangan tampon. Pemakaian obat ototopikal dapat dilanjutkan selama 5-10 hari tergantung dari beratnya penyakit, atau selama 3 hari bebas gejala.Selain berguna untuk OE akut yang ringan, analgesik merupakan pengobatan yang tepat dan dapat berfungsi sebagai obat anti-inflamasi nonsteroid sampai penghilang nyeri ringan. Ototopikal harus mencakup agen antimikroba aktif, bukan hanya inhibitor seperti asam asetat. Belum ada penelitian terkontrol secara acak yang secara langsung membandingkan terapi antimikroba oral dengan topikal, dan hanya terdapat beberapa penelitian yang membandingkan obat-obat ototopikal. Namun, efektivitas klinis dari ototopikal bersifat persuasif, yang mana dapat mencapai konsentrasi pada jaringan lokal sekitar 1.000 kali dari pemberian sistemik, dan memiliki insiden resistensi atau efek samping sistemik yang lebih sedikit.Obat topikal lain memiliki cakupan dari aminoglikosida (misalnya neomisin dan gentamisin) sampai fluoroquinolones dengan atau tanpa kandungan steroid. Ototoksisitas dari aminoglikosida telah dikaitkan dengan ruang telinga tengah yang terbuka ataupun dari penggunaan jangka panjang. Obat ini harus dihindari apabila gendang telinga tidak utuh. Neomycin cenderung sensitif pada 5-18 % pasien dan dapat memicu dermatitis kontak (Gambar 2). Jika OE akut gagal untuk sembuh secara total, dokter harus memahami bahwa benzalkonium klorida, thimerosal, dan propilen glikol dapat memicu sensitisasi lokal.

Gambar 2. Daun telinga dan liang telinga kanan yang terkena otitis eksterna akut dan menunjukkan reaksi hipersensitivitas tipe IV atas neomycin. Perhatikan pola drainase tetes telinga telah memicu reaksi kulit pada lobulus telinga.

TABEL 1Ototopikal Umum Untuk Pengobatan Otitis ExternaAgenKomentar

asam asetat 2,0% (Vosol), dengan atau tanpa steroidMurah; efektif untuk OE akut yang ringan karena bakteri atau jamur pada pasien imunokompeten; biasanya dikombinasikan dengan steroid jika digunakan untuk OE akut, tetapi bukan sebagai profilaksis; sangat baik bila digunakan setiap 4-6 jam; dapat mengiritasi secara lokal

Asam borat 2,75% atau isopropil alkohol 90% sampai 95% Murah; efektif untuk OE akut yang ringan karena bakteri atau jamur pada pasien imunokompeten, biasanya digunakan sebagai profilaksis setelah berenang; alkohol biasanya dicampur 50/50 dengan asam asetat 2% karena alkohol menguap dengan cepat dan membuat saluran telinga kering; dapat menimbulkan iritasi lokal

AminoglikosidaCukup mahal; biasanya diikuti persiapan mata (misalnya, gentamisin, tobramisin [Tobrex]) namun efektif untuk bakteri OE akut; sangat baik digunakan setiap enam jam; iritasi minimal; berpotensi ototoksik

Neomycin, polimiksin B, hidrokortisonRelatif murah; efektif untuk OE akut karena bakteri; sangat baik digunakan setiap 6 jam, neomycin sensitif pada 5 - 18 % pasien; berpotensi ototoksik

Fluorokuinolon, dengan atau tanpa steroidCukup mahal - mahal; efektif untuk bakteri OE akut; digunakan terbaik dua kali sehari; iritasi minimal dan jarang menimbulkan sensitivitas; hanya diberikan jika membran timpani terjadi perforasi

SteroidMurah - cukup mahal; penyebab utama dermatitis (misalnya, dermatitis atopik, psoriasis) jika hal ini merupakan penyebab dari OE kronisnya; bentuk solusio lebih mudah untuk digunakan daripada krim; frekuensi aplikasi tergantung pada obat yang dipilih; membuat atrofi kulit pada penggunaan jangka panjang

Tolnaftate (Tinactin) atau clotrimazole (Lotrimin)Relatif murah; lebih banyak digunakan pada pasien dengan gangguan kulit tetapi lebih efektif pada OE akut atau kronis karena jamur (baik primer atau dari suprainfeksi setelah menggunakan antibakteri ototopikal); bentuk solusio lebih mudah untuk digunakan daripada krim; sangat baik digunakan setiap enam jam; iritasi minimal

Agen Lain: chloroxylenol (Tri-Otic), antiseptik; pramoxine (Prax), obat bius;benzocaine (Americaine), obat biusHanya beberapa penelitian menyebutkan tentang efektivitas agen ini; semua agen bisa memicu dermatitis kontak; anestesi topikal dapat menutupi gejala infeksi lebih lanjut

Penggunaan fluoroquinolone hanya memerlukan dosis dua kali sehari, dan pada beberapa kasus boleh digunakan pada membran timpani yang tidak utuh. Penambahan steroid untuk fluoroquinolone mengurangi periode gejala 0,8 hari dan harus diseimbangkan terhadap resiko dari kinerja steroid sebagai agen yang sensitif. Terlepas dari ototopikal yang dipilih, selain pada kasus-kasus ringan, dokter juga harus mempertimbangkan melihat pasien untuk kunjungan lebih lanjut dalam rangka evaluasi terapi dan untuk mempertimbangkan pembersihan cerumen.Sepuluh persen dari seluruh kasus OE akut berasal dari jamur, tetapi persentase ini lebih tinggi pada OE akut yang tidak sepenuhnya merespon tetes antibakteri. Dalam situasi ini, pilihan ototopikal awal dan kemungkinan sensitivitas kontak atau suprainfection jamur harus dipertimbangkan. Infeksi jamur yang tidak rumit pada umumnya memunculkan helai-helai keputihan seperti kapas (misalnya, Candida) dengan atau tanpa diselingi bola kecil jamur berwarna hitam atau putih (misalnya, Aspergillus; Gambar 3). Campuran infeksi bakteri dan jamur adalah hal biasa setelah mendapat pengobatan ototopikal yang adekuat pada OE akut karena bakteri. Kebanyakan infeksi jamur merupakan hal yang ringan dan dapat diobati dengan asam asetat 2% dan atau larutan alkohol 90% sampai 95%. Penyakit yang lebih lanjut membutuhkan agen topikal seperti clotrimazole 1% (Lotrimin) atau tolnaftate (Tinactin).

Gambar 3. Saluran pendengaran eksternal dengan Aspergillus Pertumbuhan berlebih timbul sebagai matriks kapas dengan bola hitam kecil di atasnya.Pengobatan OE noninfeksi tergantung pada masalah yang mendasari. Semua cenderung memiliki pruritus dan dapat menjadi berbahaya. Dermatitis umum sering menyebabkan eritema ringan dan likenifikasi sebagai tambahan dari karakteristik penyakit yang mendasarinya. Psoriasis dan dermatitis atopik akan berespon ketika terapi untuk penyakit yang mendasari dimulai (umumnya steroid sistemik atau topikal). Jerawat atau seborrhea dikendalikan dengan pengobatan yang baik dari krim atau sampo. Alergi kontak akan berespon untuk hilang saat diberikan agen, yang biasanya dapat diketahui dari riwayat pasien, meskipun pengujian patch sesekali diperlukan. OE kronis dari dermatitis sistemik dapat menjadi rumit jika terinfeksi bakteri atau jamur oportunistik. Karena infeksi tersebut dikelola dengan ototopikal antimikroba, penetapan dermatitis dapat disalahartikan sebagai kegagalan pengobatan.KomplikasiKetika terapi awal gagal, dokter harus mempertimbangkan kemungkinan alasan lain, termasuk ketepatan diagnosis awal (Tabel 2). Dalam perkembangan penyakit yang tidak biasa yang bermanifestasi pada ekstra-kanal (misalnya, selulitis auricular, adenopati pada leher, atau parotitis), penambahan untuk konsumsi antimikroba oral yang tepat dan dilakukannya kultur merupakan hal yang baik. Antibiotik oral juga harus dipertimbangkan untuk OE akut derajat moderat pada pasien yang lebih tua; pada pasien yang immunocompromised; dan pada pasien dengan diabetes, adanya otitis media sebelumnya, atau otitis eksterna maligna. Otitis eksterna maligna adalah osteomielitis saluran telinga (Gambar 4) Kasus ini sering melibatkan mastoid yang berdekatan dan harus dicurigai bila ada nekrosis kulit kanal atau granulasi muncul; rasa sakit tidak beraturan; suhu pasien melebihi 102,2 F (39 C); atau kelumpuhan otot wajah, vertigo, atau tanda-tanda rangsang meningeal terjadi. Furunkel dapat timbul di saluran telinga atau sebagai akibat dari radang akut atau kronis. Kultur diambil pada saat insisi dan drainase, dan antibiotik ototopikal dan oral tetap diberikan.

Gambar 4. Otitis eksternal maligna dengan pus mengalir dari liang telinga nekrotik. Daun telinga yang berdekatan menunjukkan pembengkakan dan hilangnya karakteristik tulang rawan dari chondritis.TABEL 2Pertimbangan Ketika Otitis Externa Gagal Merespon Terapi AwalDermatitis kontak (masalah sebenarnya atau reaksi terhadap ototopikal)Kegagalan untuk mematuhi tindakan pencegahan (misalnya, penghentian sementara berenang)Pemberian ototopikal yang sudah kadaluarsa atau tidak adekuatImunosupresi (membutuhkan terapi jangka panjang dan antibiotik mungkin oral)Memasukkan ototopikal tidak adekuat karena kotoran kanal atau penyempitanOtitis eksternal maligna (memerlukan antibiotik intravena dan debridement)Misdiagnosis, termasuk kondisi dermatologi (misalnya, psoriasis sistemik, seborrhea), reaksi dermatofita, kanker, traumaOtotopikal tidak efektif terhadap bakteri atau jamur yang terlibat (atau merupakan masalah bakteri dan jamur campuran)

PencegahanPemicu umum dari OE akut adalah kelembaban dan trauma. Terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa anak-anak dengan OE akut lebih mungkin sebelumnya telah dibersihkan dengan cotton bud pada telinga mereka, melakukan wax removal, berenang, bila dibandingkan dengan anak-anak tanpa OE akut. Kemungkinan OE akut dapat dikurangi melalui pencegahan setiap hari dengan penetesan asam atau alkohol selama periode yang berisiko (misalnya, musim berenang, perjalanan scuba diving), penggunaan pengering rambut pada setting terendah dengan atau tanpa memiringkan kepala untuk membantu pembersihan cairan setelah berenang atau mandi, dan menghindari penyeka kapas. Penggunaan penutup saluran telinga yang hipoalergi (alat bantu dengar atau penutup telinga semacamnya) dengan atau tanpa topi berenang ketat untuk mengurangi infeksi berulang masih merupakan hal yang kontroversial. Pencegahan sangat penting pada pasien yang immunocompromised; orang-orang dengan kondisi dermatologi sistemik, sensitif atas kontak dengan ototopikal, atau yang berkeringat berlebihan; atau mereka gemar melakukan olahraga air.