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Ospedale “Santa Chiara” - Trento Chirurgia II° Divisione Direttore Prof. C. Eccher. La IORT nelle neoplasie primitive del pancreas: nostra esperienza. “ As the mountain does not come to Mohamed, Mohamed must go to the mountain. In other words, if the tubal light does not - PowerPoint PPT Presentation
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Ospedale “Santa Chiara” - Trento
Chirurgia II° Divisione Direttore Prof. C. Eccher
La IORT nelle neoplasie primitive del
pancreas:nostra esperienza
“ “ As the mountain does not come to As the mountain does not come to
Mohamed, Mohamed must go to the Mohamed, Mohamed must go to the
mountain.mountain.
In other words, if the tubal light does In other words, if the tubal light does not not
reach the deep-seated structures,reach the deep-seated structures,
them must be throught to the tube ”them must be throught to the tube ”Beck, 1909Beck, 1909
IORT: definizioneIORT: definizione
Consiste nell’ erogazione di una Consiste nell’ erogazione di una unica elevata dose di radiazione unica elevata dose di radiazione direttamente sul tumore o nella direttamente sul tumore o nella sede tumorale esposta durantesede tumorale esposta durante
l’intervento chirurgicol’intervento chirurgico
Evoluzione della tecnologia IORTEvoluzione della tecnologia IORT
Anni ’20 Anni ’20 : esperienze iniziali (palliazione di tumori non: esperienze iniziali (palliazione di tumori non
radicalmente operabili)radicalmente operabili)
Anni ’40 Anni ’40 : apparecchiature di ortovoltaggio, con energie: apparecchiature di ortovoltaggio, con energie
da 90 a 250 kVpda 90 a 250 kVp
Anni ’60 Anni ’60 : fasci di elettroni prodotti da acceleratori lineari: fasci di elettroni prodotti da acceleratori lineari
1996 1996 : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC) con braccio : acceleratori lineari mobili (LIAC, NOVAC) con braccio
roboticorobotico
Acceleratori lineari: vantaggiAcceleratori lineari: vantaggi
Emissione di una radiazione elettronica la cui penetrazioneEmissione di una radiazione elettronica la cui penetrazione
può essere modulata in funzione delle necessitàpuò essere modulata in funzione delle necessità
Maggiore omogeneità di distribuzione della doseMaggiore omogeneità di distribuzione della dose
Risparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio per la minoreRisparmio dei tessuti sottostanti il bersaglio per la minore
dose di uscitadose di uscita
Brevità del tempo di trattamentoBrevità del tempo di trattamento
Il range di utilizzo della radiazioneIl range di utilizzo della radiazione
elettronica, o range terapeutico,elettronica, o range terapeutico,
espresso in cm, è approssimativamenteespresso in cm, è approssimativamente
pari a 1/3 dell’energia impiegata,pari a 1/3 dell’energia impiegata,
espressa in MeVespressa in MeV..
Razionale IORT (I)Razionale IORT (I)
L’ efficacia biologicaL’ efficacia biologica
di una sola dose massicciadi una sola dose massiccia
è potenzialmente maggiore è potenzialmente maggiore
che la medesima doseche la medesima dose
somministrata in forma somministrata in forma frazionatafrazionata
Secondo stime radiobiologiche*,Secondo stime radiobiologiche*,
una singola dose IORT produrrebbeuna singola dose IORT produrrebbe
effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte effetti biologici da circa 1,5 a 2,5 volte maggiori rispetto alla stessa dosemaggiori rispetto alla stessa dose
somministrata in un ciclo completosomministrata in un ciclo completo
di radioterapia esterna frazionata.di radioterapia esterna frazionata.
(*Strandquist 1994, Okunieff 1999)(*Strandquist 1994, Okunieff 1999)
Razionale IORT (II)Razionale IORT (II)
La dose radiante si somministra La dose radiante si somministra esclusivamenteesclusivamente
nella zona dove il rischio di nella zona dove il rischio di
persistenza o di recidiva tumoralepersistenza o di recidiva tumorale
è maggioreè maggiore
Razionale IORT (III)Razionale IORT (III)
La tossicità tissutale della La tossicità tissutale della radiazione si riduce per la radiazione si riduce per la possibilità di escludere dal possibilità di escludere dal
campo irradiato campo irradiato
gli organi limitrofigli organi limitrofi
l’esposizione chirurgica permette una accurata l’esposizione chirurgica permette una accurata definizione del bersagliodefinizione del bersaglio
l’esposizione chirurgica permette una adeguata l’esposizione chirurgica permette una adeguata protezione dei tessuti sani adiacenti (retrazione protezione dei tessuti sani adiacenti (retrazione tess. mobili, schermatura tess. fissi)tess. mobili, schermatura tess. fissi)
buon rapporto efficacia terapeutica / tossicitàbuon rapporto efficacia terapeutica / tossicità
IORT : vantaggiIORT : vantaggi
dose singola elevata: aumento tossicità tardiva dose singola elevata: aumento tossicità tardiva
(manca l’effetto protettivo del frazionamento)(manca l’effetto protettivo del frazionamento)
costi (iniziali) elevaticosti (iniziali) elevati
necessaria adeguata organizzazione necessaria adeguata organizzazione multidisciplinaremultidisciplinare
allungamento tempi chirurgiciallungamento tempi chirurgici
IORT : svantaggiIORT : svantaggi
TRASPORTO PAZIENTETRASPORTO PAZIENTE SET - UPSET - UP EROGAZIONE RADIAZIONIEROGAZIONE RADIAZIONI
TOTALE 30 - 45 min.TOTALE 30 - 45 min.
Tempi aggiuntivi Tempi aggiuntivi alla chirurgiaalla chirurgia
IORT TEAMIORT TEAM chirurgochirurgo
nurse s.o.nurse s.o.
anestesistaanestesista
nurse anestesianurse anestesia
fisicofisico
radioterapistaradioterapista
tecnico R.T.tecnico R.T.
1990 – 20051990 – 2005
IORT: nostra esperienzaIORT: nostra esperienza
87 retto75 mammella75 pancreas20 sarcomi16 polmone13 papilla di Vater10 stomaco 6 surrene 5 coledoco10 altre (Tot.
317)
Ruolo della IORT nel Ruolo della IORT nel carcinoma del pancreascarcinoma del pancreas
Incidenza del ca. del pancreas nella provincia di Trento (1995-1998)
Maschi: 9,6 / 100.000
Femmine: 6,1 / 100.000
(popolazione media anni 1995-1998: 454.681)
Casi totali ca. del pancreas nellaprovincia di Trento (1995-1998)
Maschi: casi totali 138 (34.5 casi/anno)
Femmine: casi totali 147 (36.7 casi/anno)
Totale: 285 casi (71.2 casi/anno)
Carcinoma del pancreasCarcinoma del pancreas
La resezione è praticabile solo in 1/3 dei pazienti
Nel 50-80% dei pazienti si svilupperà una recidiva locale
La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti resecati è del 3.5 - 20%
Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:
qual è il ruolo delle terapie adiuvanti ?qual è il ruolo delle terapie adiuvanti ?
La maggior parte dei lavori, sia retrospettivi (Yeo, 1997;Shon, 2000) sia prospettici randomizzati (Kalser, 1985;GITSG, 1987), dimostra un modesto miglioramento dellasopravvivenza dovuto all’associazione di radio-chemioterapianei paz.ti sottoposti a resezione.
Risultati favorevoli sono stati ottenuti anche con protocolli diradio-chemioterapia neo-adiuvante (Staley, 1996).
Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:
quale può essere il ruolo della IORT ?quale può essere il ruolo della IORT ?
Il tasso di recidiva dopo resezione del ca. del pancreas è elevato a causa della persistenza di residuo microscopico di malattia.
Per eliminare questo residuo microscopico sarebbe necessariosomministrare una dose di RT esterna =/> a 60 Gy, a frazioni di1.8 - 2 Gy (Sohn, 2000).
Tuttavia la presenza di strutture nobili vicino al sito di irradiazione (midollo spinale, rene, intestino, ecc.) limita la dose di radiazioneche può essere somministrata con una RT esterna convenzionale.(Willet, 2002).
Ca. del pancreas sottoposto a Ca. del pancreas sottoposto a resezione:resezione:
quale può essere il ruolo della IORT ?quale può essere il ruolo della IORT ?
La IORT consente la somministrazione di una elevatadose di radiazione (da 15 a 20 Gy) sul letto tumoraleevitando di ledere le strutture nobili vicine.
campoIORT
Il trattamento IORT non esime dall’impegnoper la radicalità chirurgica
U.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - TrentoU.O. Chir. Gen. II (Dir. Prof. C. Eccher) - Trento 1990 - 20051990 - 2005
Cancro dell’ area cefalo-pancreatica:Cancro dell’ area cefalo-pancreatica:nostra esperienzanostra esperienza
93 pazienti93 pazientisottopostisottoposti
a IORTa IORT
U.O. Chir. Gen. II (Prim. Prof. C. Eccher) – Trento U.O. Chir. Gen. II (Prim. Prof. C. Eccher) – Trento 1990 - 20051990 - 2005
Cancro dell’area cefalo-Cancro dell’area cefalo-pancreatica:pancreatica:
nostra esperienzanostra esperienza
7575 ca. pancreasca. pancreas
1313 ca. papilla di ca. papilla di V. V.
55 ca. coledococa. coledoco
93 pazientisottoposti
a IORT
Età mediaEtà media 63.5 63.5 SessoSesso 41 M / 34 F 41 M / 34 F
Stadio IStadio I 30 30 Stadio IIStadio II 9 9 Stadio IIIStadio III 2626 Stadio IVStadio IV 1010
IORT per ca. pancreas:IORT per ca. pancreas:7575 pazienti pazienti
5757 Interventi resettiviInterventi resettivi
1818 Interventi palliativiInterventi palliativi
IORT per ca. pancreas:IORT per ca. pancreas:7575 pazienti pazienti
52 52 Interventi macr. radicaliInterventi macr. radicali
5 5 Residuo macroscopicoResiduo macroscopico
5757 interventi resettivi interventi resettivi
4848 DCPDCP
88 resezioni distaliresezioni distali
11 pancreasectomiapancreasectomia totaletotale
Tipo di interventoTipo di intervento
Ca. pancreas - Ca. pancreas - IORT IORT (75 paz.)(75 paz.)
Ca. pancreas non Ca. pancreas non resecabileresecabile
Pall. + IORT +/- RTE Pall. + IORT +/- RTE (18 (18 pz.)pz.)
Ca. pancreas resecabileCa. pancreas resecabileResezione + IORT +/- Resezione + IORT +/-
RTE RTE (57 paz.)(57 paz.)
• MortalitàMortalità 11
• ComplicanzeComplicanze 2 2 1 sepsi1 sepsi 1 infezione di ferita1 infezione di ferita
61 pz. - resezione + IORT61 pz. - resezione + IORTper ca. pancreasper ca. pancreas
Nelle forme resecabili:Nelle forme resecabili:Miglioramento del controllo localeMiglioramento del controllo localeDubbia incidenza sulla sopravvivenzaDubbia incidenza sulla sopravvivenza
Nelle forme non resecabili:Nelle forme non resecabili:Palliazione del dolorePalliazione del dolore
Ca. pancreas:Ca. pancreas:quali effetti della IORT sono quali effetti della IORT sono riconosciuti in letteratura ?riconosciuti in letteratura ?
La IORT non incrementa il tasso di La IORT non incrementa il tasso di complicanze e di mortalità nella chirurgia complicanze e di mortalità nella chirurgia addominale aggressiva.addominale aggressiva.
(O’Connor, 2005; Neoptopemos, 2004; Richter, 2003; Ahmad, 2001; (O’Connor, 2005; Neoptopemos, 2004; Richter, 2003; Ahmad, 2001; Reni, 2001; Avizonis, 1989) Reni, 2001; Avizonis, 1989)
Ca. pancreas:Ca. pancreas:IORT e complicanzeIORT e complicanze
Ca. pancreas resecabileCa. pancreas resecabileChirurgia resettiva + IORTChirurgia resettiva + IORT
AutoreAutore PazientiPazienti Rec. LocaleRec. Locale Sopravvivenza Sopravvivenza medianamediana
Reni (2001)Reni (2001)
(retrospettivo)(retrospettivo)127 IORT127 IORT
76 no IORT76 no IORT27%27% (per stadio I e (per stadio I e II)II)
60%60% (idem) (idem)
18.5 mesi 18.5 mesi (per stadio I e (per stadio I e II)II)
13 mesi13 mesi (idem) (idem)
Alfieri (2001) Alfieri (2001)
(retrospettivo)(retrospettivo)43 IORT+RTE43 IORT+RTE
47 RTE47 RTE42%42%
71%71%16% a 5 anni16% a 5 anni
6% a 5 anni6% a 5 anni
National National Cancer Cancer Institute (1999)Institute (1999)
(prospettico)(prospettico)
16 IORT16 IORT
16 RTE16 RTE20%20%
100%100%18 mesi18 mesi
12 mesi12 mesi
(non statist. signif.)(non statist. signif.)
Staudacher Staudacher (1997)(1997)
(retrospettivo)(retrospettivo)
77 IORT77 IORT
75 no IORT75 no IORT31%31%
49.3%49.3%12 mesi12 mesi
8 mesi8 mesi
Ca. pancreas resecabileCa. pancreas resecabileChirurgia resettiva + IORTChirurgia resettiva + IORT
AutoreAutore PazientiPazienti Altre Altre terapieterapie
Recidiva Recidiva loc.loc.
Sopravv. medianaSopravv. mediana
Ihse (2005)Ihse (2005) 1818 +/- RTE+/- RTE 33%33% 9 mesi9 mesi
O’Connor O’Connor (2005)(2005)
44 44 +/- RTE+CT+/- RTE+CT 16.3 mesi16.3 mesi
19% a 5 anni19% a 5 anni
Okamoto Okamoto (2004)(2004)
6868 + RTE+ RTE R0: 35.4% a 3 anniR0: 35.4% a 3 anni
R1-R2: 11 mesiR1-R2: 11 mesi
StaleyStaley
(1996)(1996)3939 RTE+CT RTE+CT
prepre11%11% 19 mesi19 mesi
BossolaBossola
(1995)(1995)2222 RTE RTE
pre/postpre/post18%18% 18 mesi18 mesi
Ca. pancreas non resecabileCa. pancreas non resecabileChir. pall. + IORTChir. pall. + IORT
AutoreAutore Paz.tiPaz.ti Altre terapieAltre terapie Sopr. Sopr. mediana mediana
O’Connor (2005)O’Connor (2005) 2424 +/- RTE + CT+/- RTE + CT 11 mesi11 mesi
Saeki (2002)Saeki (2002) 1212 nono 17 mesi17 mesi
Schuricht (1998)Schuricht (1998) 3333 nono 18 mesi18 mesi
Mohiuddin (1995)Mohiuddin (1995) 4949 RTE +/- CT postRTE +/- CT post 16 mesi16 mesi
Shibamoto Shibamoto (1995)(1995)
2929 +/- RTE post+/- RTE post 8 mesi8 mesi
Garton (1993)Garton (1993) 2727 RTE +/- CT postRTE +/- CT post 15 mesi15 mesi
Dobelbower Dobelbower (1991)(1991)
3838 +/- RTE post+/- RTE post 10 mesi10 mesi
RTOG 85-05 RTOG 85-05 (1991)(1991)
5151 RTE + CT postRTE + CT post 9 mesi9 mesi
Ca. pancreas non resecabileCa. pancreas non resecabileChir. pall. +/- IORTChir. pall. +/- IORT
StudioStudio Modalità tratt.Modalità tratt. PazientiPazienti Sopr. Sopr. medianamediana
Th. Jefferson Un. Th. Jefferson Un. Hosp. (1993)Hosp. (1993)
IORT+CT+RTEIORT+CT+RTE 3030 1818
Massach Gen. Massach Gen. Hosp. (1984)Hosp. (1984)
IORT+CT+RTEIORT+CT+RTE 2929 16.516.5
Mayo Clinic Mayo Clinic (1987)(1987)
IORT+/-CT+RTE IORT+/-CT+RTE 3737 13.413.4
Mayo Clinic Mayo Clinic (1987)(1987)
CT+RTECT+RTE 4444 12.612.6
Th. Jefferson Un. Th. Jefferson Un. Hosp. (1981)Hosp. (1981)
CT+RTECT+RTE 4545 1010
Gastr. Intest. Gastr. Intest. Tum. Study Group Tum. Study Group (1981)(1981)
CT+RTECT+RTE 7878 12.812.8
IstitutoIstituto
San San RaffaeleRaffaele
Milano Milano 19971997
Un. Un. CattolicaCattolica
Roma 2002Roma 2002
Ospedale Ospedale S.ChiaraS.Chiara
TrentoTrento
N° N° paz.paz.
7777
1717
6161
Dose Dose IORTIORT
12.5-20 Gy12.5-20 Gy
6-12 MeV6-12 MeV
10 Gy10 Gy
6 MeV6 MeV
15-30 Gy15-30 Gy
(24.2 Gy)(24.2 Gy)
9.4 MeV9.4 MeV
R.L.R.L.
31% 31%
17.6%17.6%
20 %20 %
RTERTE
//
15 pz15 pz
50 Gy50 Gy
28 pz28 pz
50 Gy50 Gy
SopravvivenzaSopravvivenza
Mediana Mediana 17 mesi17 mesi
Sopr. Attuar. Sopr. Attuar.
a 5 aa: 18%a 5 aa: 18%
(9 mesi)(9 mesi)
Sopr. Sopr. Attuariale a Attuariale a
5aa5aa
16.7%16.7%
Buon effetto palliativo antalgicoBuon effetto palliativo antalgico
Miglior controllo localeMiglior controllo locale
Resta da dimostrare un vantaggio in termini Resta da dimostrare un vantaggio in termini di sopravvivenzadi sopravvivenza
Il costo in termini di morbilità risulta Il costo in termini di morbilità risulta contenutocontenuto
Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas
Nessun problema di fattibilitàNessun problema di fattibilità
Non modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTENon modifica il normale svolgimento di Chirurgia e RTE
In questo campo non esistono dati sul costo / beneficioIn questo campo non esistono dati sul costo / beneficio
La tecnica è di agevole esecuzione ma comporta problemi La tecnica è di agevole esecuzione ma comporta problemi
economici ed organizzativieconomici ed organizzativi
Attualmente è proponibile nei Centri che hanno esperienza Attualmente è proponibile nei Centri che hanno esperienza di IORTdi IORT
Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas
La IORT continua a rientrareLa IORT continua a rientrarein studi di trattamento multimodale del in studi di trattamento multimodale del
cancro del pancreas,cancro del pancreas,nell’attesa che nuovi farmaci e nuovi nell’attesa che nuovi farmaci e nuovi
protocolli migliorino il controllo sia locale protocolli migliorino il controllo sia locale che a distanza di questa malattia. che a distanza di questa malattia.
Conclusioni IORT pancreasConclusioni IORT pancreas