Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ett tveeggat vapen
Biverkningar
Beroende
dödsfall
OPIOIDBEHANDLINGVID LÅNGVARIG
SMÄRTA
Annica RhodinÖverläkare
SmärtcentrumAkademiska sjukhuset
Uppsala
Bakgrund• Långvarig smärta- en folksjukdom
• 19% i europeisk studie
• Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence,
impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006;
• Beroendeproblem
• 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992)
• 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004)
• Liberal förskrivning av opioider för smärta
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
2006
2013
Förskrivning Opioider DDD/1000 pers/år
Starka-steg 3 opioider
0
100
200
300
400
500
600
700
800
DDD/1000 personer / år
Årlig förskrivning av starka opioider
2006
2013
LIBERALISERING 1980-talet
• Goda erfarenheter från hospicerörelsen
• `The tragedy of needless pain´
• Ronald Melzack 1988
• Nya studier utgående från medicinsk population
• Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache.
Headache 17.1977 3 av 2369
• Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J
Med 1980 4 av 11882
• Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non-malignant
pain. Pain 25 1986 2 av 38
OPIOIDER-morfinläkemedel är
viktiga läkemedel vid svår SMÄRTA
Men inte utan problem….
FÖRDELAR NACKDELAR• Smärtlindring
• Kortsiktigt
• Långsiktigt ?
• Funktionsförbättring ?
• Bättre livskvalitet ?
• Biverkningar
• Sviktande effekt
• Hormonrubbning
• Ökad smärtkänslighet
• Tolerans/beroende
• Läckage
Fenomenet Läckage ( Diversion)
Ingen evidens och förbisedda risker…
• Conclusion: There is no strong evidence-based foundation for the conclusion that long-term opioid treatment of chronicnonmalignant pain is effective. The above identified signs indicatingneglect of addiction associated with the opioid treatment ofchronic nonmalignant pain were present.
Orsaker till sviktande effekt• Icke opioidkänslig smärta
• Dålig följsamhet
• Opioid endokrinopati
• Opioidhyperalgesi
• Tolerans/beroende
Icke opioidkänslig smärta• Muskelanspänning
• Central neuropatisk smärta, plexusskador
• Idiopatisk smärta/ sensitisering/ primär smärta
Kroniska idiopatiska smärttillstånd
• Biopsykosocialt tillstånd
• Myofasciell smärta
• Sensitisering
• Psykiatrisk samsjuklighet
• Opioidbehandling tveksam och ofta verkningslös
• Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering
Vilka tillstånd ska inte opioidbehandlas?
Symptom och biverkningar
• Illamående
• Förstoppning
• Trötthet
• Klåda
• Muntorrhet
• Svettning
• Sexuell dysfunktion
• Menstruationsrubbning
• Bröstförstoring
• Energibrist, kraftlöshet
Opioidspecifika Hormonrelaterade
OPIOIDHYPERALGESI
• Smärtöverkänslighet
• Påvisad både hos metadonbeh heroinister och
opioidbehandlade smärtpatienter
• Mekanism
• Nedreglering av opioidreceptorer
• Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på
subcellulär nivå
• Ökad dos ger ökad smärta
Dödsfall/missbruk
• Fentanylplåster
• Tramadol
• Metadon
• Oxikodon
• Dagsaktuella
• men i princip är alla opioiderpotentiellt farliga
• Ännu ett offer för smärtplåster
• Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter.
• Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet.
• TT 16 januari 2012
l
En läkare skrev ut 1 600 starka morfintabletter till Jesper, samtidigt som han fick behandling för läkemedelsberoende. En midsommarnatt gick Jesper och lade sig –men vaknade aldrig upp. Nu utreds fallet av åklagare. GP och SVT Väst går till botten med fallet. -
Göteborgsposten 7 mars 2016
Iatrogent opioidberoende smärtpatienter• Invalidiserande smärta
• Tolerans-och beroendeutveckling
• Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter
• Dålig livskvalitet
• Hög sjukvårdskonsumtion
• Ansträngda relationer med vårdgivare
• Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar
Så vad händer i nervsystemet?
• Nedreglering av dopaminbanan-belöningssystemet
• Nedreglering av opioidreceptorer- tolerans
• Subcellulära förändringar- ger ökad smärtsignalering
• G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm
• Förändrat uttryck av transmittorsubstanser-ger obehag
• Uppreglering av dynorfin, CGRP
• Funktions/strukturförändring i frontalloben-försämrat omdöme
• Förändrad funktion HPA-axeln-sömnsvårigheter, stress
• Störd central reglering av hormoner-brist på könshormon
Volkow ND et al.Addiction: Beyond dopamine reward circuitry.PNAS Sept 2011:37 (108); 15037-42
Populationen av opioidanvändare är heterogen
• Icke-medicinsk
• Självmedicinering
• Recreational user
• Missbruk
• Beroende
• Smärtpatienter
• Följer ordination
• Chemical coper
• Problematisk bruk
• Beroende/missbruk
Problempatienten 1• Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär
• Psykiatrisk komorbiditet
• Tidigare beroende/missbruk
• Traumatiska livshändelser
• Riskkonsumtion av alkohol
Problempatienten typ 2
• Funktionella buksmärtor, migrän, fibromyalgi
• Multipla operationer
• Beroendeproblem i familjen
• Trasslig uppväxt
• Relationsproblem, misshandel
• Storrökare
• Riskkonsumtion av läkemedel
Problempatient typ 3• Ungdom 15-25 år
• Trasslig uppväxt
• Ej arbete eller studier
• Psykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik
• Ospecifik muskuloskeletal smärta/huvudvärk/buksmärta
• Experimenterar med droger-internetdroger👨👧👦
Missbrukspatienter med smärta
• Olycksbenägna
• Kriminalitet
• Prostitution
• HIV/hepatit
• Sepsis/endokarditer
• Blandmissbruk
• Samarbete med Beroendeklinik
• Substitutionsbehandling
Riskabel kombination opioid och bensodiazepin• ` Samsjuklighet mellan substansbrukssyndrom och psykisk
sjukdom ar vanlig ´
Ångestdämpande- bensodiazepiner• Stesolid
• Sobril
• Xanor
• Insomningsmedel
• Imovane
• Stilnoct
PROBLEM -LÄKAREN
• Förskriver stora mängder
• Fel preparat/beredningsform
• Följer ej upp sin patient
• Symbios med patienten
• Gisslansituation
• Egen problematik
Vad kan man göra?• Riskbedömning och identifiering av problemfall
• Strukturerad monitorering
• Behandla eller komplettera med icke-opioida läkemedel
• Icke-farmakologisk behandling
• Lågdosberoende
• Nedtrappning-
• Opioidbyte
• Högdosberoendet
• Avgiftning
• Substitution
• Buprenorfin–Suboxone®
• Metadon
Läkemedelsverkets riktlinjer 2017• Opioider kan användas för svår smärta med fastställt organiskt
underlag
• Riskbedömning viktig
• Provbehandling 2-4 veckor
• Pröva icke-opioid behandling
• Pröva multimodal behandling
• Behandlingsplan
• Behandlingsansvarig läkare
• Maxdos
• Undvik opioidbehandling till barn och unga vuxna annat än vid akuta och livshotande tillstånd
Strukturerad monitorering av förskrivning• Villkora tillgång till NPÖ- nationella patientöversikten
• En läkare- ett apotek- namngiven förskrivande läkare
• Ansvaret ska överlämnas formellt
• Back-up förskrivare finnas
• Tydliga rutiner för detta på vårdenheten
• Använd minsta förpackning initialt
• IT-baserad monitorering av förskrivning
• Stämmer ordinerad dos- förskriven/uthämtad dos?
• Slumpmässig urinscreening/salivprov?
• Rutin att inte ersätta förlorade recept- förpackningar
opioidabstinens obehaglig men inte farlig
Och varför följs inte dessa rekommendationer?• Bristande läkarkontinuitet
• Bristande kunskaper och omdöme hos förskrivare
• Allt färre smärtmottagningar
• Smärtans subjektiva natur
• Krav från patienterna- svårt att säga nej till lidande patient
• Rekommendation att använda låg dos stark opioid istället för tramadol/kodein
• Skicklig marknadsföring från läkemedelsindustrin
Etiska dilemman vid opioidförskrivning
• Patientens rätt att välja
• Patientnöjdhet
•
• Marknadsförda som
effektiva och säkra
• Etisk skyldighet att lindra
svår smärta
• Beroende påverkar
patientens förnuft
• Förskriva mot bättre
vetande
• Risk för beroende och
ingen evidens för effekt
• Opioider orsakar
mortalitet och morbiditet
VAS-skalan – mäter en subjektiv upplevelse
•Objektiverar det subjektiva?Vad är det vi mäter vid långvarig smärta?
• Lidandet ?Psykosocial belastning? Existentiell situation?
Ska all smärta behandlas med morfinläkemel?
OPIOIDER
• tramadol
• (dextroproxifen)
• Kodein
• Tapentadol 1:3
• Buprenorfin td
• Buprenorfin 0,2-0,4mg
• Morfin 1:1
• Ketobemidon 1:1
• Oxykodon 2:1
• Hydromorfon 5:1
• Fentanyl td 250:1
• Metadon1:1
Steg 2 Steg 3
Begränsningar gällande steg 2 `svaga´ opioider
Takeffekt och beroenderisk
• Racemat
• + varianten SSRI
• - varianten NRI
• Opioideffekt variabel
– Beroende på metabolit via CYP 2D6
– Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre
– Vanligt med kramper vid överdos
• Omvandlas till morfin av CYP 2D6
– 10 % låg aktivitet
– 2-5% hög aktivitet
• Beroendeutveckling
• Obstipation vanligt
tramadol kodein
Beroendeutveckling går dock betydligt långsammare än med stark opioid
Mätning med GTP-gamma(aktivering av G-proteinet )
BUPRENORFIN
μ-agonist och κ-antagonist
• NORSPAN--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h
• 7 DYGN-måttlig stabil smärta
• TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg
• dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg)- vid kroniskt smärtsyndrom
• BUPRENORFIN-sublingualt 2mg, 8 mg
• Dygnsdos 4-16mg vid svår smärta och opioidberoende
Tapentadol Palexia Depot®
MOR-NRI
Ny klass – MOR-NRI
Smärtlindrande effekt via två verkningsmekanismer i en molekyl:
MOR: μ-opioid -receptor agonism
NRI: Noradrenalin återupptagshämning
Inga aktiva metaboliter
The active molecule is tapentadol HCL: (-)-(1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2-
methyl-propyl)-phenol Hydrochloride
Source: Tzschentke et al. JPET 2007;323(1):265–276
METADONbredspektrum-analgetikumu-agonist-NMDA-blockad SNRI
• Vid iatrogent opioidberoende
• vid svårbehandlad neuropatisk smärta
• vid toleransutveckling
• substitution vid heroinmissbruk
• SPECIALISTKUNSKAP
•NOGGRANN UPPFÖLJNING
Adjuvant behandling
• TRICYKLIKA
• Amitryptilin, klomipramin
• SNRI-venlafaxin,duloxetin
• ANTIEPILEPTIKA
• Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam
ÖVRIGA
klonidin, kortison, ketamin
• LOKAL BEHANDLING vid lokaliserad allodyni
• lidokainplåster capsaicin
Stark opioid vid långvarig smärta• Riskbedömning
• Informera om för-och nackdelar
• Behandlingsplan
• Provbehandling 2-4 veckor
• Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs
• Takdos 100 morfinEq
• Begränsa behandlingstiden för unga
• Plan för nedtrappning
• Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen
Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik• Bedömning av multiprofessionellt team
• Komfortbehandling också med högre opioiddoser
• Avancerad farmakologisk behandling med antidepressiva, antiepileptika, kortison, klonidin
Opioid-morfin till några överhuvudtaget?Ja visst, men…
Rätt preparat
Rätt dos och administrationsform Riskbedömning
Individualisering
Uppföljning