Examensarbete, 15 hp

Arbetsterapeututbildningen/examensarbete, 15 hp

Vt 2018

BEDÖMNING AV ADL-FÖRMÅGA HOS ÄLDRE

PERSONER MED HÖFTFRAKTUR - En litteraturstudie

Mia Lundberg

Bedömning av ADL-förmåga hos äldre personer med höftfraktur -En litteraturstudie Assessments of activities of daily living for older people with hip fracture Handledare: Eva-Britt Norberg UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Arbetsterapi Examensarbete, 15 hp, Mia Lundberg

Abstrakt Höftfraktur är en vanligt förekommande diagnos som medför allvarliga hälsorisker och risk för nedsatt förmåga till aktiviteter i dagliga livet (ADL) för äldre personer. ADL är väsentlig vid arbetsterapi, men det saknas nationella rekommendationer för val av bedömningsinstrument. En litteraturstudie genomfördes för att kartlägga vilka bedömningsinstrument som användes inom aktuell forskning vid bedömning av ADL-förmåga hos patienter över 65 år med höftfraktur. Följande frågeställningar undersöktes: Vilka bedömningsinstrument används och vad kännetecknar dessa instrument? Hur motiverades valet av bedömningsinstrument för äldre personer med höftfraktur? Vilka erfarenheter framkommer vid användningen/tillämpningen av dessa instrument? Vilka psykometriska egenskaper refererades till? Sökningen utfördes i två steg, först en sökning i databaserna Pubmed och Cinahl samt manuellt via referenslistor och i nästa steg söktes information om de inkluderade bedömningsinstrumentens psykometriska egenskaper. Åtta bedömningsinstrument inkluderades och kategoriserades till tre olika grupper; Två av grupperna bedömde grad av oberoende/beroende vid utförande av P- eller I-ADL och den tredje gruppen bidrog till målformulering och ökad delaktighet vid ADL. Resultatet visade att instrumenten var standardiserade och visade god till hög reliabilitet. I de fall validiteten nämndes var den god men orsaken till val av bedömningsinstrument och erfarenhet av dessa redovisades sällan. I studiens diskussion konstateras att syftet med bedömning av ADL-förmåga bör styra valet av bedömningsinstrument och genom att välja flera instrument kan arbetsterapeuten få en bredare och tydligare bild av patientens förmåga. Utifrån studiens resultat föreslås att arbetsterapeuten väljer ett bedömningsinstrument för att bedöma grad av beroende och sedan kompletterar med ytterligare ett instrument som bidrar till målformulering och ökad delaktighet vid ADL.

Sökord; Rehabilitering, arbetsterapi, standardiserad, evidens

1

Höftfrakturer drabbar idag ca två miljoner människor per år i världen och är en av de

allvarligaste hälsoriskerna för äldre personer (Rikshöft, 2016). Att få en höftfraktur innebär

att det blivit ett brott eller en spricka i skelettet i den så kallade lårbenshalsen eller översta

delen av lårbenet (Hommel & Bååth, 2013). I stort sett samtliga sådana frakturer behandlas

genom operation, men mindre än hälften av patienterna återfår tidigare funktion och ca 10

% avlider inom några veckor. I Sverige drabbas ca 17 500 personer per år av höftfraktur,

medelåldern är 82 år, ca 2/3 är kvinnor och från 50 års ålder och uppåt ökar risken att drabbas

av fraktur (Rikshöft, 2016). Det är vanligt att vid stigande ålder även drabbas av andra

sjukdomar, som t.ex. stroke eller demens, vilket i sin tur ökar risken för fall och fraktur

(Hommel & Bååth, 2013; Jörgensen et al, 2014). Konsekvenser efter operation av höftfraktur

kan vara svårigheter att klara toalettbesök, klädsel, sköta hygien eller att laga mat, något som

kan bli bestående (Elinge et al., 2005). Om svårigheterna blir så stora att personen inte kan

klara sig själv kan det behövas hjälp av t.ex. en anhörig eller hemtjänst för att kunna utföra

vardagliga aktiviteter, vilket innebär att personen inte längre är självständig utan är beroende

av annan person (Macleod, Grieve & Counsell, 2016).

Utvecklingen inom ortopedi har gått mot allt kortare vårdtider med start av mobilisering och

rehabilitering av patienterna direkt efter operation på sjukhuset för att sedan fortsätta i

hemmet. Ca 32 % av patienterna skrivs idag ut direkt till eget boende och 35 % till en

rehabiliteringsavdelning. Efter fyra månader har ungefär 59 % kommit tillbaka till eget

boende. 2016 var medelvårdtiden på ortopedavdelning i Sverige 8,3 dagar och

medianvårdtiden 7 dagar för patienter med höftfraktur (Rikshöft, 2016). Med kortare

vårdtider på ortopedavdelning kan det bli alltmer nödvändigt med fortsatt rehabilitering på

annan avdelning/institution eller i hemmet.

Rehabilitering med interdisciplinära team har visat sig förbättra aktivitets- och

funktionsförmåga hos äldre personer som genomgått operation efter höftfraktur (Statens

beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2015b). Interdisciplinära team kan bestå av

läkare från olika specialiteter (t.ex. geriatriker och ortoped), sjukgymnast/fysioterapeut,

arbetsterapeut, sjuksköterska och kurator. Även dietister och socialarbetare kan ingå.

Teamen karaktäriseras av regelbundna träffar och ett gemensamt mål samt grundlig

geriatrisk bedömning, vårdplanering och uppföljning. Efter rehabilitering på sjukhus eller

annan institution fortsätter rehabiliteringen i patientens hem. Begreppet hemrehabilitering

är inte enhetligt definierat (SBU, 1999) utan beskrivs istället ofta som fortsatt rehabilitering

i hemmiljö (SBU, 2015a). Hemrehabilitering innebär att insatserna anpassas efter individens

2

behov samt miljön i hemmet och bedrivs ofta med just interdisciplinära team som fokuserar

på personens delaktighet och syftar till ökad självständighet vad gäller aktiviteter i dagliga

livet (ADL) (SBU, 1999). ADL är ett begrepp som består av de aktiviteter som en människa

vill/måste/förväntas göra. De aktiviteter som är personliga benämns P-ADL, som t.ex. att

sköta hygien, klädsel och äta. Instrumentella aktiviteter, I-ADL, är mera komplexa och

handlar om att t.ex. laga mat, städa, tvätta och kunna transportera sig (Sonn, Grimby &

Svanborg, 1995; Hulter Åsberg, 1990).

För arbetsterapeuten är aktiviteter i dagliga livet en central del i yrkesutövandet och målet

med arbetsterapi är; ”att stödja personens förmåga till aktivitet och delaktighet på ett sätt

som främjar möjligheterna att leva ett så gott liv som möjligt” (Etisk kod för arbetsterapeuter,

2012, s.5; Fisher, 2009). För att kunna göra det behöver arbetsterapeuten börja med att göra

en utredning och för att mäta/bedöma nivå av förmåga till ADL finns en uppsättning av

bedömningsinstrument. Bedömningsinstrumenten kan bygga på intervju, självskattning,

observationer eller en kombination av dessa. Ibland används flera instrument för att ge en

mera heltäckande bild av personens förmåga (Fisher, 2009; Hulter Åsberg, 1990).

I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL 5 kap. 1§ anges att vården ska bygga på

patientens självbestämmande och integritet. Det är varje persons rättighet att vara delaktig i

och ha inflytande över vilka beslut som ska tas när det gäller ens vård och rehabilitering.

Grunden är att utgå ifrån den enskilde personens situation, omständigheter och önskemål och

detta kan också ge positiva effekter i form av stärkt självkänsla, ökat ansvar och större

tydlighet från den enskilde (Socialstyrelsen, 2015). Inom arbetsterapi finns flera teoretiska

modeller för arbetsprocessen och en av dem är Occupational Therapy Intervention Process

Model (OTIPM) vilken är klientcentrerad och utgår ifrån personens behov och situation

(Fisher, 2009; Fisher & Nyman, 2011). Utifrån identifierade problem sätter patienten upp

mål tillsammans med arbetsterapeuten och interventioner utförs som sedan utvärderas, ett

arbetssätt som kan öka personens engagemang i sin livssituation och främja

självbestämmande.

Det finns idag evidens som pekar på nyttan av arbetsterapi för patienter med höftfraktur,

men den är otillräcklig för specifika interventioner, särskilt i kombination med teamarbete

(Dorsey & Bradshaw, 2017). Det tyder på att det behövs mera forskning kring

arbetsterapeutiska interventioner och en förutsättning är bedömningsinstrument som kan

utvärdera dessa insatser. I Sverige finns det nationella kvalitetsregistret Rikshöft sedan 1988

3

och där registreras data för att kunna jämföra och utveckla vård och rehabilitering för

patienter med höftfraktur. Några av de variabler som mäts i Rikshöft är gångförmåga och

smärta samt bedömning av livskvalitet med EQ5D (The EuroQol group, 1990), vilken delvis

innehåller uppgifter om ADL, men ger en alltför grov bild av ADL-förmåga. Inte heller

utvärderingen av Nationella riktlinjer vid rörelseorganens sjukdomar (Socialstyrelsen, 2014)

ger arbetsterapeuten någon vägledning i val av bedömningsinstrument.

Ett bra bedömningsinstrument har de psykometriska egenskaper som behövs för att på ett

tillförlitligt sätt kunna bedöma effekten av interventioner och sedan gör det möjligt att

jämföra förändring statistiskt (Socialstyrelsen, 2012). Psykometriska egenskaper innefattar

olika sorters validitet och reliabilitet för instrumentet. Validitet innebär att instrumentet

verkligen bedömer vad det är avsett att bedöma, t.ex. vad gäller innehåll eller olika kriterier.

Beträffande innehållsvaliditet är det viktigt att instrumentet verkligen ger information om

det som är i fokus för bedömningen. Kriterievaliditet innebär att de uppnådda

bedömningarna stämmer med bedömningar som gjorts med annan tillförlitlig metod, vilket

ibland bedöms som Golden standard (Olsson & Sörensen, 2011). Graden av reliabilitet beror

på hur exakt instrumentet är och att upprepade bedömningar uppvisar liknande resultat.

Exempel på olika sätt att mäta reliabilitet är test-retest, interbedömarreliabilitet eller

Cronbach´s alfa. Test-retest innebär ett mått på testets stabilitet att ge samma resultat vid

upprepade bedömningar, interbedömarreliabilitet att testet bedömer likadant oavsett

bedömare och Chronbach´s alfa att olika delar av testet bedömer samma bakomliggande

koncept (Forsberg &Wengström, 2015). Värdet/måttet på reliabiliteteten beräknas som

Chronbach’s alfa, Intraclass Correlation Coeffecient (ICC) eller Pearson´s (r) genom olika

statistiska analyser beroende på typ av utfallsmått och presenteras som en

korrelationskoefficient mellan 0–1. Värden över 0,90 anses som hög nivå och <0,70 som en

låg nivå av reliabilitet (Forsberg &Wengström, 2015; Olsson & Sörensen, 2011). Ett begrepp

som ofta används är att bedömningsinstrumenten är standardiserade, vilket innebär att de är

vetenskapligt prövade vad gäller validitet och reliabilitet och att det finns en manual som

beskriver hur de ska användas (Socialstyrelsen, 2012).

Flera försök har gjorts att välja ut standardiserade bedömningsinstrument för ADL-förmåga

hos patienter med höftfraktur. En review med författare från många olika länder (Liem et al.,

2013), ansåg att ett lämpligt instrument skulle vara minimalt belastande för både patient och

personal, ha en adekvat poängsättning och ha ett format som passade till patientens ålder,

kultur, språk och förmågor. Författarna fann en stor variation av instrument som används vid

4

bedömning av ADL-förmåga, varav de mest förekommande var Katz ADL Index (Katz,

Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe, 1963), Barthel Index (Mahoney & Barthel, 1965) och

Functional Independence Measure (FIM) (Keith, Granger, Hamilton & Sherwin, 1987). Det

har även gjorts försök att utveckla ett så kallat core set för bedömning av patienter med

höftfraktur (Haywood, Griffin, Achten & Costa, 2014). Ett core set innebär en

rekommendation av ett antal bedömningsinstrument vilka fångar väsentliga delar av vad som

bör bedömas utifrån en specifik patientgrupp. En anledning till att specificera vilka

instrument som bör användas är att underlätta jämförelser. En av de parametrarna som enligt

rekommendation av Haywood et al (2014) skall mätas är ADL. Dock framgår inte vilka

instrument som rekommenderas då de instrument som undersöktes, t.ex. Barthel och FIM,

röstades bort eftersom de ansågs för krävande för kliniska studier.

Redan 1999 konstaterade SBU i rapporten Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering –

effekter och kostnader, att det behövdes mera forskning och bättre utvärderingsmått för att

klargöra effekten av hemrehabilitering (SBU, 1999). En publikation från Socialstyrelsen

(2007) påpekar att bra mätmetoder inom rehabilitering, som på sikt även kan ge jämförande

statistik, är ett angeläget förbättringsområde. SBU skriver att rehabilitering med

interdisciplinära team ger ett bättre resultat för patienter med höftfraktur jämfört med

konventionell rehabilitering, men menar också att det saknas vetenskapligt underlag för att

bedöma effekten av rehabilitering av I-ADL (SBU, 2015b). Bedömning av ADL-förmåga är

en central del i arbetsterapeutyrket där standardiserade mätinstrument behövs för att

möjliggöra jämförande statistik. I min kliniska vardag arbetar jag i ett hemrehabteam för

ortopedpatienter där jag som arbetsterapeut använder ADL-trappan (Hulter Åsberg, 1990)

som bedömningsinstrument för att jämföra patienternas förmåga på gruppnivå. Det är länge

sedan beslutet att använda ADL-trappan togs och funderingar finns om något instrument

skulle kunna vara ett bättre alternativ eller ett komplement.

Syftet med denna studie var därför att kartlägga vilka bedömningsinstrument som används

inom aktuell forskning för bedömning av ADL-förmåga hos patienter över 65 år med

höftfraktur.

Frågeställningar:

1) Vilka bedömningsinstrument används och vad kännetecknar dessa instrument?

2) Hur motiverades valet av bedömningsinstrument för äldre personer med höftfraktur?

3) Vilka erfarenheter framkommer vid användningen/ tillämpningen av dessa instrument?

5

4) Vilka psykometriska egenskaper refereras till?

Metod

Litteraturstudie valdes som metod för att få en inblick i vilka instrument som används i

aktuell forskning för patientgruppen och varför. Avsikten var att göra en studie där artiklarna

var kvalitetsgranskade och sökstrategierna noggrant redovisade, med högre kvalitet än en

allmän litteraturgenomgång men inte lika omfattande som en systematisk litteraturstudie

(Forsberg & Wengström, 2015).

Litteratursökning

De databaser som valdes ut för sökning var PubMed och Cinahl. PubMed är en omfattande

databas där vetenskapliga artiklar inom medicin och hälsa publiceras och Cinahl är en mindre

databas där artiklar inom omvårdnad och rehabilitering kan finnas som saknas i PubMed.

Först genomfördes ett antal testsökningar där MeSH-termer och sökträd utforskades samt

sökord från lämpliga artiklar användes i olika kombinationer. Inkluderade artiklar skulle

avse patienter med höftfraktur, rehabilitering där arbetsterapi ingick samt att

bedömningsinstrument för ADL var redovisade. Artiklarna skulle också fokusera på

bedömningsinstrumenten i hemmiljö, men till följd av det låga antalet träffar föll detta

kriterium bort. Inför huvudsökningen gjordes en genomgång av sökstrategierna tillsammans

med en bibliotekarie. Tabell 1 redovisar de sökord, söksträngar och kombinationer med

booleska termer som användes vid huvudsökningen.

Inklusionskriterier blev vetenskapliga publikationer gällande rehabilitering av personer 65

år eller äldre med höftfraktur, publicerade 2005 – 2018, peer reviewed och skrivna på

engelska. Rehabiliteringen skulle innefatta bedömd ADL-förmåga där

bedömningsinstrumenten var redovisade. Exklusionskriterier var litteraturstudier, artiklar

publicerade före 2005, artiklar som saknade fokus på ADL och artiklar som inte fanns att

tillgå i fulltext. I första urvalet granskades titlar, endast sådana som tydligt inte uppfyllde

inklusionskriterierna exkluderades. I nästa urval lästes abstrakt och vid tveksamhet

inkluderades artikeln. Vid genomläsning av hela artikeln beslutades slutgiltigt om

exkludering eller inkludering. Då databassökningen inte gav tillräckligt många relevanta

artiklar fortsatte sökningen manuellt via de inkluderade artiklarnas referenslistor. Dessa

artiklar bedömdes på samma sätt utifrån inklusions- och exklusionskriterier, först via titel,

sedan abstrakt och slutligen utifrån artikelns innehåll i fulltext. När tillräcklig mängd

6

Tabell 1.Översikt av databaser, sökord och söksträngar och begränsningar Databas Sökord Begränsningar

Cinahl

(("Hip Fractures+") AND ("Occupational Therapy+") AND ("Home Health Care+")

("Hip Fractures+") AND (“Occupational Therapy+") AND ( "Quality of Health Care+") ("Occupational Therapy+" OR "Activities of Daily Living+") AND ("Hip Fractures+" AND "Home Health Care+" AND "Quality of Health Care+") hip fracture AND occupational therapy AND outcome measures

Published Date: 20050101-20180515; Peer Reviewed

PubMed

("Hip Fractures" AND "Occupational Therapy") AND "Home Care Services" "Hip Fractures" AND ("Outcome Assessment (Health Care)/methods” OR "Outcome Assessment (Health Care)/statistics and numerical data") AND ("Activities of Daily Living" OR "Occupational Therapy") ("Activities of Daily Living" OR "Occupational Therapy") AND "Hip Fractures") AND "Patient Outcome Assessment" ("Activities of Daily Living" OR "Occupational Therapy") AND "Hip Fractures") AND "Treatment Outcome" ("hip fracture"AND "occupational therapy") AND "outcome measure"

Publication date from 2005/01/01 to 2018/05/15 Similar articles

uppnåtts avslutades steg ett av sökningen. I steg två söktes information angående inkluderade

ADL-instrumentens psykometriska egenskaper, genom att först granska de referenser

artiklarna hänvisat till beträffande validitet och reliabilitet för respektive

bedömningsinstrument. För ett av instrumenten, Katz ADL Index, fanns ingen

referensartikel tillgänglig att läsa via databaserna varför ytterligare en sökning gjordes i

Pubmed. Sökord ”Katz ADL” i titeln gav 3 träffar, varav en review om instrumentets

psykometriska egenskaper vid bedömning av äldre personer.

Kvalitetsgranskning

De åtta inkluderade resultatartiklarna klassificerades och kvalitetsbedömdes utifrån en mall

för kvalitetsgranskning av kvantitativa studier (Willman, Stoltz och Bahtsevani, 2011).

Mallens frågor kunde besvaras med ja, vilket gav 1 poäng och nej / vet ej vilket gav 0 poäng,

med maximalt 16 poäng för en artikel. De summerade poängen för varje artikel räknades

sedan om till procent av antalet möjliga poäng. Kvaliteten för de bedömda artiklarna

kategoriserades under 50 % som låg, mellan 50 % - 70 % som medelhög samt mer än 70 %

som hög kvalitet. De bedömda artiklarnas kvalitet redovisas i artikeltabell, se bilaga 1. En

av artiklarna bedömdes ha låg kvalitet, men inkluderades trots detta på grund av

7

svårigheterna att få fram relevanta artiklar samt att den bidrog till att ytterligare ett

bedömningsinstrument för ADL-förmåga inkluderades i studiens resultat.

Analys

Resultatet redovisades enligt fem av sju punkter för att redovisa resultat enligt Preferred

Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA): 1, urval av studier

2, karakteristika av inkluderade studier 3, studiekvalité 4, resultat av de individuella

studierna 5, sammanvägning av resultatet (Liberati et al. 2009). Artiklarna genomlästes i ett

första skede flera gånger då en analys av grundläggande och utmärkande drag för respektive

studie genomfördes. Resultatet av de olika artiklarna jämfördes med varandra för att se vilka

likheter och skillnader som gick att utläsa. I ett andra skede granskades ADL-instrumentens

psykometriska egenskaper. Avsikten var att presentera en logisk och beskrivande

sammanfattning som svar på de aktuella frågeställningarna (Forsberg, Wengström, 2015).

Etiska ställningstaganden

Utgångspunkten i det här arbetet var enligt definitionen av godhetsprincipen (Olsson,

Sörensen, 2011) att sträva efter ”att göra gott genom att så effektivt och tillförlitligt som

möjligt komma fram till ny och väsentlig kunskap”. Samtliga resultat redovisades för att

belysa både positiva och negativa sidor av bedömningsinstrumenten och systematik,

noggrannhet och objektivitet eftersträvades (Forsberg, Wengström, 2015). De artiklar som

valdes ut hade alla tillstånd från olika etiska kommittéer. De och andra artiklar/källor som

refererades till i den här studien redovisades tydligt i referenslistan, där resultatartiklarna

markerades med *.

Resultat

Sökningarna i PubMed och Cinahl resulterade i 203 träffar, varav fem artiklar uppfyllde alla

kriterier. Manuell sökning i referenslistor resulterade i ytterligare tre artiklar som uppfyllde

kriterierna. Totalt åtta artiklar uppfyllde alla kriterier och inkluderades i denna

litteraturöversikt. Flödesschema över urvalsprocessen ses i Figur 1, enligt PRISMA (Liberati

et al., 2009). Artiklarna redovisas i en övergripande artikeltabell med författare, titel,

publiceringsår, land, syfte, urval, design, resultat och kvalitet, se bilaga 1.

8

Figur 1, flödesschema över urval.

Av de åtta inkluderade artiklarna hade alla fokus på rehabilitering för patienter med

höftfraktur och ADL-förmåga var ett av utfallsmåtten som användes. Tre studier

genomfördes i Sverige, två i Spanien, en i Kanada, en Italien och en Israel. Två var

randomiserade kontrollerade studier, två var kliniska studier med en kontrollgrupp som

jämförelse och de övriga fyra saknade kontrollgrupper. Antalet deltagare varierade från 50

till 509, totalt i alla studierna deltog 1667 personer, medelåldern varierade mellan 80,5 år till

PUBMED 164

CINAHL 39

Bedömning av titel: 203

Exkluderade vid granskning av titlar: 172

Bedömning av abstrakt: 31

Bedömning av fulltext: 10

Inkluderade: 5

Exkluderade dubbletter samt efter granskning av abstrakt: Totalt 21, varav 7 dubbletter.

Exkluderade efter bedömning av fulltext: Totalt 5 En var en förlängning av redan inkluderad studie och de övriga fyra uppfyllde inte inklusionskriterierna.

Manuell sökning i referenslistor. Inkluderade:

3

Totalt antal inkluderade artiklar:

8

9

84,5 år och i de sju studier som redovisade könsfördelningen övervägde antalet kvinnor med

ca 2/3.

Tre av studierna mätte resultat under vårdtiden på sjukhuset, två studier presenterade resultat

både från sjukhustiden och tiden efter utskrivning medan tre studier jämförde resultat efter

utskrivning över olika tidsperioder. Vad gäller tidsperspektiv var två studier prospektiva med

sista mätningen efter 12 respektive 24 månader, i en studie utfördes en uppföljning efter 3

månader medan de övriga studierna sträckte sig över kortare tidsperioder. Kontexten efter

sjukhusvistelsen varierade då två studier specifikt undersökte rehabilitering i ordinärt

boende, så kallad hemrehabilitering, i övriga studier kunde patienterna även skrivas ut till

annan vårdinrättning/särskilt boende.

Två studier beskrev primärt ADL-förmåga och jämförde då med utgångsläget före frakturen

samt efter 3–24 månader. En studie hade ökad delaktighet som primärt mål och sekundärt

kom ADL-förmåga, fysisk förmåga och tilltro till förmåga. Två studier utvärderade primärt

ADL-instrumentets kvalitéer vid användning för patienter med höftledsfraktur. Flera av

studierna använde flera bedömningsinstrument för att bedöma förmåga till ADL.

De olika bedömningsinstrumenten som användes för att mäta ADL-förmåga var; ADL-

trappan (Hulter Åsberg, 1990), Barthels Index (Mahoney & Barthel, 1965), Canadien

Occupational Performance Measure (COPM) (Law, et al., 1990), Functional Independece

Measure (FIM) (Keith, Granger, Hamilton & Sherwin, 1987), Instrumental Activity Measure

(IAM) (Grimby et al.,1996), Katz ADL Index (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe,

1963), Lawtons Index för ADL (Graf, 2008) och TrafficLightSystem-BasicADL (TLS-

BasicADL) (Asplin, Kjellby-Wendt & Fagevik Olsen, 2014). Instrumenten kunde utifrån sitt

primära syfte delas in i tre huvudgrupper; Bedömning av grad av oberoende/beroende vid

utförande av P-ADL, bedömning av grad av oberoende/beroende vid utförande av I-ADL

samt instrument för målformulering och ökad delaktighet vid ADL.

Bedömningsinstrument för oberoende/beroende vid utförande av P-ADL

Tre av studierna valde att mäta förmåga till P-ADL med Barthels Index (González-Zabaleta,

Pita-Fernandez, Seoane-Pillado, López-Calviño, & Gonzalez-Zabaleta, 2014; Alarcón,

González-Montalvo, Gotor, Madero, & Otero, 2011; Giusti et al, 2006). Barthels Index

(Mahoney & Barthel, 1965) består av tio items; gångförmåga, stol/säng förflyttningar,

10

toalettbesök, trappgång, klädsel, födointag, personlig hygien, bad/dusch, blås- och

tarmkontroll. Varje item poängsätts utifrån ett formulär enligt en ordinalskala beroende på

hur mycket assistans som behövs, en bedömning som görs via intervju och/eller observation.

Poängen räknas sedan ihop och kan ge en poängsumma mellan 0-100 eller 0-20, eftersom

det finns två varianter av poängsättning. Full poäng betyder att patienten är helt självständig

och ju lägre poäng desto större behov av hjälp vid utförande av aktivitet. Reliabiliteten för

Barthels Index har uppmätts till 0.87 ICC (Intra Class Correlation) för strokepatienter (Shah,

Vanclay & Cooper, 1989) vilket var den referens som användes. En studie uppgav att de valt

Barthels index för att det visat sig ha validitet och reliabilitet även vid telefonintervjuer

(Shinar et al, 1987; Korner-Bitensky & Wood-Dauphinee, 1995), förutom det angavs inga

andra motiveringar.

Katz ADL Index (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson & Jaffe, 1963) användes i en studie

(Giusti et al, 2006) och bedömer behov av hjälp vid P-ADL, med stöd av sex items i stigande

svårighetsgrad; födointag, kontinens, förflyttning, toalettbesök, på- och avklädning samt

badning(dusch). I formuläret finns två alternativ för varje aktivitet; beroende och oberoende,

bedömningen görs via observation och/eller intervju och sammanfattas i en ordinalskala med

antalet items patienten är beroende i. Beträffande reliabilitet och validitet är Katz ADL Index

inte så väl testat även om användningen är utbredd vad gäller äldre personer i olika kontexter

(Hartigan, 2007). I studien angavs inga motiv till varför detta bedömningsinstrument valdes.

Functional Independece Measure (FIM) (Keith et al., 1987) testades för äldre patienter med

höftfraktur i en studie (Hershkovitz, Brown, Burstin, & Brill, 2015) och består av 18 items,

var och en poängsatt på en ordinalskala från 1 - 7 beroende på vilken grad av assistans som

personen behöver, där 1=helt beroende av hjälp och 7=helt självständig. P-ADL delen har

åtta items; födointag, personlig hygien, bad/dusch, toalettbesök, klädsel upptill, klädsel

nertill, blås- och tarmkontroll. Förflyttning har fem; mellan säng/stol/rullstol, till/från toalett,

badkar/dusch, gångförmåga/rullstol och trappgång. Kognitiva funktioner har också fem

items; Kommunikation dels att förstå, dels att uttrycka sig, social interaktion,

problemlösning och minne. I studien av Hershkovitz et al. (2015) delade författarna in

patientgruppen i tre olika nivåer beroende på förmåga; låg, medel och hög förmåga.

Bedömningar gjordes vid in- och utskrivning och känsligheten hos FIM för att upptäcka

förändring studerades. Det visade sig att bäst resultat på FIM fick gruppen med medelgod

förmåga. De med låg förmåga fick för litet utslag och förändringen var svår att bedöma. De

med hög förmåga nådde högsta poäng och uppnådde därmed en takeffekt där den faktiska

11

förbättringen inte längre kunde bedömas. Varför de valde att testa just FIM framgick inte i

artikeln. Det finns också en kort version motorFIM (mFIM) som enbart innehåller P-ADL

och förflyttning, 13 items, och den användes i en studie (Zidén, Frändin, & Kreuter, 2008).

FIM är avsett att vara ett underlag för intervju och/eller observation och har även testats för

telefonintervju. Ingen information om instrumentets validitet redovisades i någon av

artiklarna. För FIM är reliabiliteten beräknad till 0.93 ICC och för mFIM är den 0.96 ICC

(Ottenbacher, Hsu, Granger, & Fiedler, 1996).

Bedömningsinstrument för oberoende/beroende vid utförande av I-ADL

ADL-trappan (Hulter Åsberg, 1990) användes för att bedöma både P-ADL och I-ADL i en

studie av Stenvall et al, (2007). ADL-trappan är en utveckling av Katz ADL Index, vilken är

kompletterad med fyra items i stigande svårighetsgrad som bedömer instrumentella

aktiviteter; matlagning, transport, matinköp och att städa. Hela skalan innehåller totalt 10

items och på samma sätt som i Katz ADL Index bedöms aktiviteterna i två kategorier;

beroende eller oberoende och sammanfattar i en ordinalskala hur många items patienten är

beroende i; 10 betyder att personen är beroende i alla 10 aktiviteterna, 0 betyder helt

självständig. ADL-trappan kan användas för att bedöma både P-ADL och I-ADL, vilket var

motiveringen till att instrumentet valdes av Stenvall et al. (2007), i motsats till Asplin,

Carlsson, Zidén och Kjellby-Wendt (2017) som valde möjligheten att bara använda den

instrumentella delen av trappan. Bedömningen bygger på observation och/eller intervju och

har visat god validitet och reliabilitet samt anses vara ett stabilt och relevant

bedömningsinstrument i studier med äldre personer (Åsberg & Sonn, 1989), vilket var

motiveringen till att instrumentet valdes av Asplin et al. (2017).

Instrumental Activity Measure (IAM) (Grimby et al.,1996) användes i en studie (Zidén et al,

2008). IAM är en fortsättning utvecklad som ett komplement till FIM, med åtta items; gång

300m, laga en enkel måltid/middag, använda allmänna färdmedel, små inköp, stora inköp,

städa och tvätta. De olika aktiviteterna bedöms utifrån en ordinalskala från 1-7, där 1=helt

beroende av hjälp och 7=helt självständig och instrumentet bygger på intervju och/eller

observation. Den har även ytterligare en ordinalskala som bedömer patientens upplevelse av

sitt utförande för varje item. Patienten skattar på en skala från 0-4, där 4 betyder inga

svårigheter och 1 att aktiviteten är för svår för att utföra, 0 betyder att den inte provats eller

inte är aktuell. Reliabiliteten har testats på andra diagnosgrupper och visat sig vara god

(Grimby et al, 1996). Zidén et al. (2008) ville mäta graden av oberoende i I-ADL varför den

12

här skalan valdes och för P-ADL användes mFIM av samma skäl, inga ytterligare

motiveringar angavs.

Lawtons Index för ADL (Graf, 2008) användes i två studier (Gonzalez-Zabaleta et al, 2014;

Giusti et al, 2006). Lawtons Index för ADL består av åtta items; hantera telefon, handla, laga

mat, städa, tvätta, transportera sig, hantera medicin och hantera sin ekonomi. Dessa

poängsätts 0-8 där lägre poäng betyder lägre förmåga. Den tar 10-15 minuter att genomföra

skattningen och används antingen som ett självskattningsinstrument eller ett

intervjuunderlag. Interbedömarreliabilitet är 0.85. Svagheter med instrumentet kan vara

tillförlitligheten i intervju/självskattning istället för observationer (Graf, 2008). Ingen av

studierna motiverade varför just det här bedömningsinstrumentet valdes.

Bedömningsinstrument för målformulering och ökad delaktighet vid ADL

En av studierna (Edwards, Baptiste, Stratford & Law, 2007) undersökte hur väl Canadien

Occupational Performance Measure (COPM) (Law, et al., 1990) fungerande för patienter

med höftfraktur. COPM är framställt av arbetsterapeuter och är ett klientcentrerat instrument

som bedömer patientens upplevelse av aktivitetsutförande. COPM utgår inte från en färdig

lista av olika aktiviteter, utan patienten och arbetsterapeuten identifierar tillsammans

problemaktiviteter. Utifrån de valda aktiviteterna gör patienten en prioritering, utvärderar

sitt eget utförande samt skattar tillfredsställelse med utförandet på en numerisk ordinalskala

från 1 – 10, där 1 betyder inte viktigt alls/kan inte utföra/inte nöjd alls och 10 betyder extremt

viktigt/kan utföra den extremt bra/extremt nöjd. Instrumentet utgår ifrån individens

självskattning och kan mäta förändring av upplevt aktivitetsutförande, men är svårare att

använda på gruppnivå och beskrivs inte som ett objektivt mätinstrument av patientens grad

av beroende. Validiteten och reliabiliteten är godkänd till utmärkt (Carswell et al, 2004).

Instrumentet valdes för att det tidigare använts framgångsrikt på flera olika patientgrupper

och syftet med studien av Edwards et al. (2007) var att kontrollera hur väl det passar patienter

med höftfraktur. COPM kriterievaliditet kontrollerades mot ett självskattningsinstrument

som mäter smärta, stelhet och fysisk funktion hos personer med artrit vilket visade god

korrelation. Författarna lyfter behovet av mer forskning men tycker att COPM är ett bra

instrument att använda för patienter med höftfraktur eftersom det är utvecklat speciellt för

att bedöma effekter av arbetsterapi.

13

TrafficLightSystem-BasicADL (TLS-BasicADL) (Asplin, Kjellby-Wendt, Fagevik Olsen,

2014) användes i en studie av Asplin et al. (2017). Det är ett instrument som utvecklats på

en ortogeriatrisk avdelning att användas i akut sjukhusrehabilitering för att på ett

överskådligt sätt ge snabb information till både personal och patienter vilken hjälp som

behövs och vilka aktiviteter som behöver tränas mer på. Det består av tretton items; ligga till

sitta, sitta till ligga, sitta till stå, säng till stol, stol till säng, gång/rullstol, övre hygien, övre

klädsel, dusch, nedre hygien, nedre klädsel, toalettbesök och födointag. Vid behov kan

trappgång och gång utomhus läggas till. De olika aktiviteterna bedöms med tre färger;

röd=behov av fysisk hjälp, gul=behov av tillsyn och grön=självständig. Bedömningen sker

genom intervju och observation och lämpliga målsättningar skrivs ner på formuläret som

finns synligt hos patienten. Då rehabiliteringen fortskrider ändras färgkodningarna på

formuläret i takt med att patienten förbättras. Interbedömarreliabilitet för TLS-BasicADL

har bedömts till 0.90 ICC (Asplin et al, 2014). Instrumentet valdes med motivering att det

kan användas för att öka patientens delaktighet i målformulering och kan vara ett verktyg

för diskussion tillsammans med patienten om framtida behov av rehabilitering. (Asplin et al,

2014). Ytterligare en motivering var att instrumentet kan användas inom teamet för att

informera och diskutera patientens ADL-förmåga samt ge överskådlig information vid

målformuleringar. Vid behov kan även andra aktiviteter läggas till instrumentet.

Diskussion

Resultatdiskussion

Utifrån syftet att kartlägga vilka bedömningsinstrument som används inom aktuell forskning

för bedömning av förmåga till ADL hos äldre patienter med höftfraktur framkom följande

instrument; ADL-trappan (Hulter Åsberg, 1990), Barthels Index (Mahoney & Barthel,

1965), Canadien Occupational Performance Measure (COPM) (Law, et al., 1990),

Functional Independence Measure (FIM) (Keith, et al., 1987), Instrumental Activity

Measure (IAM) (Grimby et al.,1996), Katz ADL Index (Katz, et al., 1963), Lawtons Index

för ADL (Graf, 2008) och TrafficLightSystem-BasicADL (TLS-BasicADL) (Asplin et al.,

2014). Av dessa var Barthels Index mest frekvent använt, därefter Katz ADL Index/ADL-

trappan och FIM. Resultaten kan styrkas av Hutchings, Fox och Chesser (2010), som i en

review fann FIM som det mest använda bedömningsinstrument för äldre personer med

höftfraktur, följt av Barthels Index och Katz ADL Index. Även Liem et al. (2013) lyfter fram

dessa tre bedömningsinstrument som de mest frekvent använda för äldre personer med

14

höftfraktur. I min litteraturgenomgång framkom att Barthels Index användes i studier

genomförda i Europa, vilket får stöd av Hutchings et al (2010) som även förklarar att FIM

är utbrett i USA och Israel.

FIM, Barthel Index och Katz ADL Index är alla bedömningsinstrument som bedömer grad

av beroende/oberoende vid P-ADL. Liem et al. (2013) menade att FIM var mest objektivt,

men det behövde utbildning för att kunna användas och var krävande för personal att

genomföra. Barthels Index har en bredare poängdistribution än Katz ADL Index och därför

rekommenderade de Barthels Index för att bedöma förmåga till ADL hos äldre personer med

höftledsfraktur. Hutchings et al. (2010) konstaterade att FIM har bra validitet och reliabilitet,

är använt på en mängd olika patientgrupper och har omfattande tidigare forskningsresultat

att jämföra med, men sensitiviteten har ifrågasatts vad gäller fysiska funktioner, vilket också

resultaten i denna studie visade när patienterna med hög förmåga uppnådde en takeffekt i

bedömningsinstrumentet. Min tolkning är att bedöma grad av beroende vid ADL kan vara

ett bra jämförande mått vid forskning och en orsak till varför dessa instrument ofta används.

Bara i hälften av artiklarna motiverades valet av instrument och i ännu färre redovisades

erfarenheter av dessa. Validiteten kommenterades också sällan i studiens resultat. En orsak

till detta kan vara att ADL-förmågan enbart var ett av flera utfallsmått i de vetenskapliga

studierna och att författarna valde för dem välkända bedömningsinstrument som ofta

används i liknande studier. Ett resonemang som stöds av Hutchings et al. (2010) som vid en

kartläggning funnit att frekventa val av vissa bedömningsinstrument kunde vara en följd av

att vissa forskargrupper producerar många studier och använder sig av ett visst instrument

snarare än att det instrumentet är det mest valida.

Alla bedömningsinstrumenten var standardiserade och bedömdes ha godkänd till hög

reliabilitet, validiteten nämndes dock inte alltid men då den redovisades vad den god. Flera

av bedömningsinstrumenten kunde genomföras som intervju eller via ett telefonsamtal. I de

inkluderade studierna som var inriktade på rehabilitering över en bred front, det vill säga att

förmåga till ADL bara var ett av utfallsmåtten, kan resultaten tolkas som att de företrädesvis

valt instrument som inte är tidskrävande, men valida och reliabla att genomföra via intervju

och gärna över telefon av praktiska skäl. Det antagandet får stöd av Liem et al. (2013) som

ansåg att ett lämpligt instrument skulle vara minimalt belastande för både patient och

personal. Det tyder på att instrumenten som används ibland inte går in på djupet i

15

aktiviteterna, men istället snabbt kan screena behovet av hjälp, något som också kan vara av

vikt vid planering av fortsatt behov av hemtjänst eller andra insatser.

FIM, Barthel Index och Katz ADL Index innehåller items på funktionsnivå t ex kontinens

och förflyttning. Ett val som enligt Fischer (2009) inte hör hemma i en ADL-bedömning

utifrån ett arbetsterapeutiskt aktivitetsperspektiv. Rehabilitering kan dock med fördel vara

en teamprocess (SBU, 2015) och en aspekt är att bedömningsinstrumentet bör bidra till en

helhetsbild för både personal, patient samt eventuellt anhöriga, och även tydliggöra

målsättningar och framsteg som görs. TLS-BasicADL syftade till att vara enkelt att

genomföra för hela teamet och baserades på observationer. Fokus låg på att göra patienten

så delaktig som möjligt i sin rehabilitering, något som enkelheten och tillgängligheten hos

instrumentet bidrog till. Däremot verkar det inte vara utvecklat för att jämföra förändring av

ADL-förmåga på gruppnivå. Resultatet i studien (Asplin et al., 2017) visade att

interventionsgruppen blev signifikant bättre än kontrollgruppen i utförande av ett par av

aktiviteterna, men framför allt vad gällde delaktighet. Resultat som bör uppmärksammas då

en delaktig och motiverad patient som arbetar med ett väl fungerande team kan vara en bra

framgångsfaktor i rehabiliteringen (Socialstyrelsen, 2015). Min bedömning är att det är

tänkbart att hemrehabilitering, som bedrivs i samarbete med hemtjänst, skulle kunna ha nytta

av den här typen av informativa och tillgängliga instrument vilka ger direkt vägledning till

hur mycket assistans patienten behöver.

En annan faktor att ta hänsyn till vid införande av nya bedömningsinstrument i kliniskt arbete

kan vara vilka instrument som tidigare använts, finns det tidigare insamlade resultat på den

egna arbetsplatsen eller på en annan klinik som kan vara värdefulla att kunna jämföra med?

Rehabilitering i den kliniska vardagen kan ibland tyckas vara långt från forskningsvärlden,

men vikten av att arbeta på ett evidensbaserat sätt kan inte nog understrykas (Willman,

1998). Därför är det både nödvändigt och stimulerande att på bästa sätt försöka implementera

den vetenskapliga grunden, tillsammans med arbetsterapeutens erfarenhet och patientens

möjligheter, för att säkra att arbetet har god kvalitet. Inom arbetsterapi är dock den

vetenskapliga grunden begränsad och behöver beforskas än mera, framför allt vad gäller

effekter av interventioner. Ett sätt att bringa större kvalitet kan vara att använda sig av ett

praxisbaserat arbetssätt (Fisher, 2009) för att i den kliniska vardagen kunna bidra på ett

strukturerat sätt till den kunskapsmängd som ger riktningar till hur arbetsterapeuter bör

arbeta. Standardiserade bedömningsinstrument vars resultat går att sammanställa och

16

jämföra på gruppnivå, är en viktig del i ett praxisbaserat sätt att arbeta (Socialstyrelsen,

2012).

I sex av de inkluderade artiklarna användes minst två olika bedömningsinstrument för ADL-

förmåga, ofta valdes ett bedömningsinstrument för P-ADL och ett för I-ADL eller två

instrument varav det ena bedömde beroendegrad och det andra främjade delaktighet, som.

ADL-trappan och TLS-BasicADL (Asplin et al., 2017). I studien av Hershkovitz et al. (2015)

påpekas vikten av att använda sig av flera bedömningsinstrument för att få en bredare bild

av patientens förmåga till ADL och att även välja instrument som passar ens syfte. Min

tolkning är att olika typer av instrument kompletterar varandra och att bedömning av ADL

kan ha flera olika syften.

Resultaten i denna studie visar att motiv till val av instrument och erfarenheter av dessa

sällan presenteras. Att finna ett instrument som passar alla patienter med höftfraktur kan

försvåras ytterligare av att denna mångfacetterade grupp ofta dessutom har drabbats av

sjukdomar som till exempel demens eller stroke (Hommel & Bååth, 2013). Rehabilitering

sker också över lång tid och i olika kontexter; först i akutsjukvård och senare i eget hem eller

på institution (Rikshöft, 2016) vilket också kan bidra till komplexiteten i att göra

bedömningar av ADL-förmåga. Det är tydligt att det inte finns något entydigt svar kring

vilket bedömningsinstrument för ADL-förmåga som bör väljas för patienter med höftfraktur.

Sveriges Arbetsterapeuter lyfter fram instrumentet COPM (Law et al., 1990) och

processmodellen OTIPM (Fisher, 2009; Fisher & Nyman, 2011) som exempel på redskap

som kan bidra till en personcentrerad hälso- och sjukvård. Enligt den arbetsterapeutiska

modellen OTIPM är det nödvändigt att bedöma förmåga både genom att patienten skattar

sin upplevelse och genom att observera aktivitetsutförandet. Detta för att uppnå god kvalitet,

göra patienterna mer delaktiga och underlätta en adekvat målformulering (Fisher, 2009).

Bedömning med COPM och observation av aktivitetsutförande kan dock vara tidskrävande

och den som utför dessa bedömningar behöver kunskap för att kunna utföra dem.

Den här studiens resultat har gett en inblick i vilka de vanligast förekommande instrumenten

på forskningsnivå är och vilka psykometriska egenskaper dessa har, något som kanske kan

hjälpa till i valet av bedömningsinstrument i den kliniska vardagen eller inför en studie. Mera

forskning behövs kring den här typen av frågor för att kunna förse arbetsterapeuter med bra

17

riktlinjer kring bedömningsinstrument, förslagsvis studier som speglar patienters och

kliniskt verksamma arbetsterapeuters erfarenheter av bedömningsinstrument.

Metoddiskussion

Det visade sig svårt att finna studier som fokuserat på att utvärdera bedömningsinstrument

för patienter med höftfraktur. Om sökningen utvidgats till att gälla äldre personer oavsett

diagnos hade förmodligen resultatet blivit ett helt annat, men betydligt mindre specifikt.

Orsaken till detta kan också ligga i att jag var ovan vid litteratursökningar och att fel sökord

och kombinationer användes. En review av Hutchings et al. (2010) konstaterade dock att det

saknades MeSH-termer för outcome measure i databaserna Pubmed och EMBASE, vilket

gjorde det betydligt svårare att hitta rätt sökord för detta. De gjorde istället en bredare

sökning över höftfraktur och skannade över 4000 artiklar för att kartlägga vad som bedömdes

och identifierade fem olika områden, där ADL-förmåga var ett, samt 14 olika

bedömningsskalor som spände över de fem områdena. Utifrån det söktes specifikt på de olika

skalorna i kombination med höftfraktur. Om samma sak hade gjorts i den här studien hade

kvaliteten kunnat ökas, framför allt vad gäller resultaten kring instrumentens psykometriska

egenskaper.

Likaså var jag ovan vid litteraturgranskning och det engelska språket, vilket även kunnat

medföra att information gått förlorad i översättningsprocessen och påverkat urvalet. Det var

en svaghet att genomföra studien ensam då det både vid sökning, urval och

kvalitetsgranskning hade varit värdefullt att vara två personer, men också i övriga moment,

att kunna diskutera och jämföra, komma med nya infallsvinklar och utveckla resonemang

tillsammans. Handledning har dock bidragit till att utvidga perspektivet och tänka i andra

banor.

Konklusion

ADL-förmåga kan bedömas ur olika perspektiv t.ex. att jämföra förmåga på gruppnivå eller

att fånga patientens upplevelse av sitt aktivitetsutförande. Detta styr valet av

bedömningsinstrument, och genom att välja flera instrument kan arbetsterapeuten få en

bredare och tydligare bild av patientens förmåga. Standardiserade bedömningsinstrument

kan också bidra till jämförelsemått som kan användas vid praxisbaserad evidens och framtida

forskning. Mitt motiv till detta arbete var att undersöka vilka alternativ till ADL-trappan som

skulle kunna användas kliniskt på min arbetsplats inom hemrehabiliteringen för att jämföra

18

ortopedpatienternas förändrade ADL-förmåga. Resultatet blev att behålla ADL-trappan som

bedömningsinstrument eftersom vi har flera års statistik utifrån den att jämföra med på

gruppnivå, men att komplettera den med ett instrument som bidrar till att främja patientens

delaktighet och tydligare målformuleringar på individnivå.

19

Referenser *Alarcón, T., González-Montalvo, J. I., Gotor, P., Madero, R., & Otero, A. (2011). Activities of daily living after hip fracture: profile and rate of recovery during 2 years of follow-up. Osteoporosis International, 22(5):1609-13. *Asplin, G., Carlsson, G., Zidén, L., & Kjellby-Wendt, G. (2017). Early coordinated rehabiliation in acute phase after hip fracture – a model for increased patient participation. BMC Geriatrics, 17(1), 240. Asplin, G., Kjellby-Wendt, G., & Fagevik Olsen, M. (2014). TLS-BasicADL: development and reliability of a new assessment scale to measure basic mobility and self-care. International Journal of Therapy & Rehabilitation, 21(9), 421-426. Carswell, A., McColl, M. A., Baptiste, S., Law, M., Polatajko, H., & Pollock, N. (2004). The Canadian Occupational Performace Measure: A research and clinical update. Canadian Journal of Occupational Therapy, 71, 210-222. Dorsey, J., & Bradshaw, M. (2017). Effectiveness of occupational therapy interventions for lower-extremity musculoskeletal disorders: a systematic review. American Journal of Occupational Therapy, 71(1). *Edwards, M., Baptiste, S., Stratford, P.W., & Law, M. (2007). Recovery after hip fracture: What can we learn from the Canadien Occupational Performance Measure? American Journal of Occupational Therapy, 61(3), 335-344. Elinge, E., Stenvall, M., Heideken Wagert, P., Lofgren, B., Gustafson, Y. & Nyberg, L. (2005). Daily life among the oldest old with and without previous hip fractures. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. 12, 51-58. Etisk kod för arbetsterapeuter (2012). Nacka: © Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter ISBN: 978-91-87837-09-8 Fisher, A. G. (2009). Occupational Therapy Intervention Process Model. A model for planning and implementing top-down, client-centered and occupation-based interventions. Fort Collins: Three star press, Inc. Fisher A. G. & Nyman A. (2011). OTIPM: en modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi Nacka: Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning, (4., utg.). Stockholm: Natur och kultur. *Giusti, A., Barone, A., Oliveri, M., Pizzonia, M., Razzano, M., Palummeri, E., & Pioli, G. (2006). An analysis of the feasibility of home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(6), 826-31. *González-Zabaleta, J., Pita-Fernandez, S., Seoane-Pillado, T., López-Calviño, B, & Gonzalez-Zabaleta, J. (2014). Dependence for basic and instrumental activities of daily living after hip fractures. Archives of Gerontology and Geriatrics, 60(1), 66-70.

20

Graf, C., (2008). The Lawton instrumental activities of daily living scale. American Journal of Nursing, 108(4), 52-62; quiz 62-3. Grimby, G., Andrén, E., Holmgren, E., Wright, B., Linacre, J. M., & Sundh, V. (1996). Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77(11), 1109-14. Hartigan, I. (2007). A comparative review of the Katz ADL and the Barthel Index in assessing the activities of daily living of older people. International Journal of older people nursing, 2(3), 204–12. Haywood, K. L., Griffin, X. L., Achten, J., & Costa, M. L. (2014). Developing a core outcome set for hip fracture trials. The Bone & Joint Journal, 96-B (8), 1016-23. *Hershkovitz, A., Brown, R., Burstin, A., & Brill, S. (2015). Measuring rehabilitation outcome in post-acute hip fractured patients. Disability and Rehabiliation, 37(2), 158–164. Hommel A. & Bååth C. (2013). Ortopedisk vård och rehabilitering Studentlitteratur Hulter Åsberg, K. (1990). ADL-trappan. Lund: Studentlitteratur. Hutchings, L., Fox, R., & Chesser, T. (2010). Proximal femoral fractures in the elderly: How are we measuring outcome? Injury 42(11), 1205-13. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Stockholm: Utbildningsdepartementet. Jørgensen, T. S, Hansen, A. H., Sahlberg, M., Gislason, G. H., Torp-Pedersen, C., Andersson, C., & Holm, E. (2014). Falls and comorbidity: the pathway to fractures. Scandinavian Journal of public health, 42(3), 287-94. Katz, S., Ford, A. B., Moskowitz, R. W., Jackson, B. A., & Jaffe, M. W. (1963). Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psycosocial function. JAMA, 21(185), 914-9. Keith, R. A., Granger, C. V., Hamilton, B. B., & Sherwin, F. S. (1987). The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Advances in Clinical Rehabilitation, 1, 6–18. Korner-Bitensky, N., & Wood-Dauphinee, S., (1995). Barthel Index information elicited over the telephone. Is it reliable? American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 74(1), 9-18. Law, M., Baptiste, S., McColl, M., Opzoomer, A., Polatajko, H., & Pollock, N. (1990). The Canadian occupational performance measure: an outcome measure for occupational therapy. Canadian Journal of Occupational Therapy, 57(2), 82-7. Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P., … & Moher, D. (2009). The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. Journal of Clinical Epidemiology, (62), 1-34.

21

Liem, I. S., Kammerlander, C., Suhm, N., Blauth, M., Roth, T., Gosch, M., …& Kates, S. L. (2013). Identifying a standard set of outcome parameters for the evaluation of orthogeriatric co-management for hip fractures. Injury 44(11), 1403-12. Macleod, A. D., Grieve, J. W., & Counsell, C. E. (2016). A systematic review of loss of independence in Parkinson's disease. Journal of neurology, 263(1), 1-10. Mahoney, F. I., & Barthel, D. W., (1965). Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland state medical journal, 14, 61-65. Olsson, H., & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen. (3., uppl.) Stockholm: Liber AB. Ottenbacher, K. J., Hsu, Y., Granger, C. V., & Fiedler, R. C. (1996). The reliability of the functional independence measure: a quantitative review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 77(12), 1226-32. Rikshöft (2016) Rikshöft årsrapport 2016 Hämtad från http://rikshoft.se/wp-content/uploads/2013/07/rikshoft_rapport2016.pdf Shah, S., Vanclay, F., & Cooper, B. (1989). Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. Journal of Clinical Epidemiologi, 42(8), 703-9 Shinar, D., Gross, C. R., Bronstein, K. S., Licata-Gehr, E.E., Eden, D.T., Cabrera, A.R., …, & Kunitz SC. (1987). Reliability of the activities of daily living scale and its use in telephone interview. Archives of physical medicine and rehabilitation 68(10):723-8. Socialstyrelsen. (2007). Rehabilitering för hemmaboende äldre personer Artikel nr 2007-123-26 Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9199/2007-123-26_200712326.pdf Socialstyrelsen. (2012). Om standardiserade bedömningsmetoder (ISBN 978-91-87169-99-1). Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18907/2012-12-9.pdf Socialstyrelsen. (2014). Nationella riktlinjer – Utvärdering Vård vid rörelseorganens sjukdomar Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. (ISBN 978-91-7555-217-0). Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19527/2014-10-3.pdf Socialstyrelsen. (2015). Om vård- och omsorgstagares delaktighet (ISBN 978-91-7555-191-3). Hämtad från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19469/2014-6-18.pdf Sonn, U., Grimby, G., & Svanborg, A. (1995). Activities of daily living studied longitudinally between 70 and 76 years of age. Disability and Rehabilitation, 18(2), 91-100. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (1999). Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering – Effekter och kostnader (SBU-rapport nr 146) Hämtad från http://www.sbu.se/contentassets/8d640b7d8a394454814ac0d6a8ada464/avancerad-hemsjukvard-och-hemrebilitering.pdf

22

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2015a). Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö för äldre efter stroke; en systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport nr 234, ISBN 978-91-85413-77-5) Hämtad från http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/tidig-koordinerad-utskrivning-och-fortsatt-rehabilitering-i-hemmiljo-for-aldre-efter-stroke/ Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2015b). Rehabilitering av äldre personer med höftfraktur – interdisciplinära team; en systematisk litteraturöversikt. (SBU-rapport nr 235, ISBN 978-91-85413-79-9) Hämtad från http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/rehabilitering-av-aldre-personer-med-hoftfrakturer--interdisciplinara-team *Stenvall, M., Olofsson, B., Nyberg, L., Lundström, M., & Gustafson, Y. (2007). Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabiliation in older people with femoral neck fracture: A randomized controlled trial with 1-year follow-up. Journal of rehabilitation medicine, 39(3), 232-238. The EuroQol group. EuroQol--a new facility for the measurement of health-related quality of life (1990). Health Policy, 16(3), 199-208 Willman, A. (1998). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Vård i fokus, (3), 4-8. Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (3., uppl.). Lund: Studentlitteratur. *Zidén, L., Frändin, K., & Kreuter, M. (2008). Home rehabilitation after hip fracture. A randomized controlled study on balance of confidence, physical function and everyday activities. Clinical rehabilitation, 22(12), 1019-33. Åsberg, K. H., & Sonn, U., (1989). The cumulative structure of personal and instrumental ADL. A study of elderly people in a health service district. Scandinavian Journal of rehabilitation medicine, 21(4):171-7

Bilaga 1

1

Författare,

publiceringsår,

titel

Syfte Urval Design Resultat Studie-

kvalitet

Edwards, Baptiste, Stratford, Law (2007) Recovery after hip fracture: What can we learn from the Canadian Occupational Performance Measure. Kanada

Utreda i vilken omfattning COPM mäter utförande hos äldre efter höftfraktur

(n = 50) 12 män 38 kvinnor Medelålder; 80,8 år

Clinical trial COPM och WOMAC

COPM korrelerade bra med WOMAC och författarna rekommenderar att COPM används som bedömnings- instrument för patienter med höft- fraktur.

Medel

Hershkovitz, Brown, Burstin, Brill (2014) Measuring rehabilitation outcome in post-acute hip fractured patients. Israel

Erfarenheter av att mäta med FIM jämfört med andra bedömnings- instrument

(n = 387) 96 män 291 kvinnor Medelålder; 82/83 år

Retrospektiv studie FIM (P-ADL)

För de patienter som var mest beroende av hjälp var det var svårt att mäta förändring med FIM. För de som var minst beroende (klarade mest) kunde FIM inte mäta hela förbättringen eftersom de uppnådde en takeffekt, dvs instrumentet kunde inte mäta högre. Bäst fungerade FIM för medelgoda patienter.

Medel

Bilaga 1

2

Zidén, Frändin, Kreuter (2008) Home rehabilitation after hip fracture. A randomised controlled study on balance confidence, physical function and everyday activities. Sverige

Undersöka om hem- rehabilitering kan förbättra tilltro till balans, fysisk förmåga och aktivitets- förmåga jämfört med standardvård.

(n = 102) IG 48 CC 54 71 kvinnor 31 män Medelålder; 81,2/82,5 år

RCT FIM (P-ADL) IAM (I-ADL)

Utgångsläge mättes vid utskrivning och sedan efter 1 månad. Vid jäm- förelse mellan hemrehabilitering och varierad rehab efter utskrivning visade det sig att de som fått hemrehab hade signifikant bättre resultat vad gällde tilltro till balans, rörlighet, gångförmåga, P-ADL och all I-ADL förutom utomhusaktiviteter.

Hög

Gonzalez-Zabaleta, Pita-Fernandez, Seoane-Pillado, Lopez-Calvino, Gonzalez-Zabaleta (2014) Dependece for basic and instrumental activities of daily living after hip fractures. Spanien

Undersöka vilka faktorer som påverkar/ styr förmåga till ADL efter höftfraktur

( n = 100 ) 83 kvinnor 17 män Medelålder; 82,5 år

Clinical trial Barthel (P-ADL) Lawton (I-ADL)

Mätning före fraktur och 90 dagar efter visade att alla ADL-värden blev sämre. Svårast I-ADL var städa, laga mat och transportera sig. För P-ADL var trappgång och övrig gångförmåga svårast. Begränsad ADL-förmåga före fraktur och förvirring vid inskrivning på sjukhus var prediktorer för sämre förmåga till rehabilitering.

Låg

Bilaga 1

3

Asplin, Carlsson, Zidén, Kjellby-Wendt (2017) Early coordinated rehabilitation in acute phase after hip fracture – a model for increased patient participation. Sverige

Utvärdera ett rehab- program med fokus på patientens upplevda delaktighet samt effekten på ADL, balans, fysisk förmåga och tilltro till sin förmåga jämfört med standardrehabilitering.

( n = 126 ) IG 63 CG 63 96 kvinnor 30 män Medelålder; 82,0/80,5 år

CCT TLS-BasicADL (P-ADL) ADL-trappan (I-ADL)

Patienterna i rehabprogrammet rapporterade signifikant högre nivå av upplevd delaktighet än kontroll- gruppen. Vid utskrivning hade patienterna i rehabprogrammet signifikant bättre värden på nedre klädsel och hygien. En månad efter utskrivning hade de signifikant bättre värden på att gå i trappor och utomhus.

Hög

Stenvall, Olofsson, Nyberg, Lundström, Gustafson (2007) Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: A randomized controlled trial with 1-year follow-up. Sverige

Utreda kort- och långtidseffekter av ett multidisciplinärt rehabprogram för patienter med höft- fraktur vad gäller boendeform, gång- förmåga och ADL- förmåga, jämfört med standardrehabilitering.

( n = 199 ) IG 102 CG 97 148 kvinnor 51 män Medelålder 82,3/82,0

RCT Katz (P-ADL) ADL-trappan (I-ADL)

Mätningarna visade signifikant bättre resultat i P-ADL vid 4 och 12 månader efter utskrivning från det multidisciplinära rehabprogrammet. Fler i den gruppen hade också en bättre gångförmåga inomhus. De hade även färre dagar på sjukhus än kontrollgruppen.

Hög

Bilaga 1

4

Alarcón, González- Montalvo, Gotor, Madero, Otero (2010) Activities of daily living after hip fracture: profile and rate of recovery during 2 years of follow-up Spanien

Mäta nivå av tillfrisknande för tio olika dagliga aktiviteter under 24 månader efter en osteoporotisk höft- fraktur

( n = 509 ) Ej redovisat fördelning kvinnor/män Medelålder; 84,5 år

Prospektiv longitudinell studie Barthel (P-ADL)

Efter 24 mån visade resultaten att de aktiviteter som var svårast att återfå ursprunglig förmåga till var trappgång, transport, gångförmåga, klädsel, dusch och toalettbesök.

Medel

Giusti, Barone, Oliveri, Pizzonia, Razzano, Palummeri, Pioli (2006) An analysis of the feasibility of home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Italien

Utvärdera genomför- barheten och faktorer av betydelse för hemrehabilitering för äldre patienter med höftfraktur

( n = 194 ) IG 95 CG 99 Medelålder; 83,6 år

Prospektiv Kohort studie Barthel, Katz (P-ADL) Lawton (I-ADL)

Patienterna själva fick välja hem- rehabilitering eller rehabilitering på institution. Mätning vid 3, 6 och 12 månader visade att båda grupperna försämrats jämfört med sitt utgångsläge före frakturen, men de i hemrehabgruppen hade signifikant bättre resultat än kontrollgruppen vad gällde ADL. Man drog slutsatsen att hemrehab var möjligt även för kognitivt nedsatta personer om de levde tillsammans med en anhörig.

Medel