Obesidad Obesidad Epidemia mundialEpidemia mundial

Dra Estrella González Dra Estrella González CamidCamidProfesor De Profesor De CatedraCatedra De De GastropediatriaGastropediatria ITESM EMISITESM EMIS

CM HSJ TEC de MTYCM HSJ TEC de MTYDra.AimeDra.Aime Ruiz Flores CM HSJ Ruiz Flores CM HSJ Dra.CynthiaDra.Cynthia Mendoza EMISMendoza EMIS--55

Obesidad Obesidad Es definida como el exceso de masa Es definida como el exceso de masa

grasa para edad y sexo grasa para edad y sexo

Las siguientes son definiciones utilizadas•IMC mayor del 95 Pc para edad y sexo •Peso para estatura mayor del 95 PC •Peso mayo que 20% del peso ideal para la estatura.

Índice de masa corporalPeso en kilos dividido por el cuadrado de la estatura en metros

Correlaciona con la medida de adiposidad

ObesidadObesidad1998 JAMA 1998 JAMA StraussStrauss RS. RS. PollackPollack

El 21.5 % de niños El 21.5 % de niños AfroamericanosAfroamericanos21.8% de los 21.8% de los Hispanos Hispanos 12.3% de los blancos 12.3% de los blancos Tuvieron un IMC > PC Tuvieron un IMC > PC 95% para edad y sexo 95% para edad y sexo

Strauss RS, Pollack Epidemic increase in chialhood overweight 1986 a 1998

ObesidadObesidad

Enfermad crónicaEnfermad crónicaMultifactorial Multifactorial Interacción: genes / ambiente Interacción: genes / ambiente Morbilidad asociada a un aumento Morbilidad asociada a un aumento de de ::–– Enfermedades cardiovasculares Enfermedades cardiovasculares –– DislipidemiasDislipidemias–– DiabetesDiabetes–– Hipertensión Hipertensión –– EsteatohepatitisEsteatohepatitis–– Cáncer Cáncer

Genética y obesidadGenética y obesidadFriedmanFriedman y col. han aislado el gen de la obesidad (y col. han aislado el gen de la obesidad (obob) en el ) en el

cromosoma 7q31.3cromosoma 7q31.3codifica una proteína con una señal de secuencia específica y la expresión del gen ob es específica para el tejido adiposo.

Si los dos padres son Si los dos padres son obesos: obesos: 2/32/3 de sus de sus hijos serán obesos.hijos serán obesos.Si sólo uno de los Si sólo uno de los padres es obeso la padres es obeso la mitad mitad de los niños de los niños serán obesos. serán obesos. Si ninguno de los Si ninguno de los padres es obeso, los padres es obeso, los niños tienen más o niños tienen más o menos un menos un 9%9% de de riesgo de ser obesos. riesgo de ser obesos.

Ramirez Y, Friedman MI. Dietary hyperphagia in rats: Role of fat, carbohydrate and energy content. Physiol Behav 1990;47:1157-1163. 82. Masuzaki H, Ogama Y, Isse N. Human obese gene expression adipocyte-specific

Genética y obesidadGenética y obesidad

Múltiples genes han sido Múltiples genes han sido conectados a la obesidad, conectados a la obesidad, incluyendo los genes incluyendo los genes obob, , dbdb, , fatfat, , tubtub, y , y agoutiagouti. . La La leptinaleptina es el producto es el producto del gen del gen obob, y es producido , y es producido en el tejido adiposo. en el tejido adiposo. Los receptores de la Los receptores de la leptinaleptinaestán presentes en el están presentes en el hipotálamo y ayudan a hipotálamo y ayudan a regular el consumo de regular el consumo de comidacomida

La leptina parece estar implicada en el alto riesgo cardiovascular de las personas obesas correlaciona tambien en forma positiva con el IMC

Herramientas para el Diagnóstico Herramientas para el Diagnóstico de obesidad de obesidad

curvas de IMCcurvas de IMCDe peso insuficiente: IMC-para-edad < 5to percentilEn el riesgo del exceso de peso80 percentil de la IMC-para-edad a < 95 percentil Obesidad IMC-para-edad > 95 Percentil

http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/bmi-for-age.htmWWW.cdc.gov.growthcharts

Curva de peso para la estatura Curva de IMC

In the BMI-for-age graph, BMI is on the vertical axis and age in months is on the horizontal axis. BMI begins to decline at around 2 years of age and continues to decline until it reaches a minimum around 4 to 6 years of age when it then begins to increase with age. These graphs demonstrate the shape of the weight-for-stature curves versus the BMI-for-age curves.

Cambios del IMC DE ACUERDO A LA EDAD

Ventajas Ventajas predictivaspredictivasdel IMC para la edad del IMC para la edad

IMC correlaciona bien con IMC correlaciona bien con los peligros para la saludlos peligros para la saludTiene correlación con los Tiene correlación con los factores de riesgo clínicos factores de riesgo clínicos de enfermedad de enfermedad cardiovascular: cardiovascular: HiperlipidemiaHiperlipidemia, , HiperinsulinemiaHiperinsulinemia e e Hipertensión Hipertensión IMC durante la adolescencia IMC durante la adolescencia correlaciona con niveles de correlaciona con niveles de lípidos e hipertensión en la lípidos e hipertensión en la edad madura edad madura

Freedman et al., The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children andadolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1999;103:1175–1182.

Complicaciones de obesidad Complicaciones de obesidad en la infancia en la infancia

Síntomas

Neurológico :Pseudo tumor cerebri

Cefalea vómito y cambios visuales

Pulmonar Obstrucción de la vía aérea Asma oculta o inducida por ejercicio

Apnea del sueño OrtopneaSomnolencia diurnaPobre rendimiento escolarSíntomas de asma al ejercicio

Cardiovascular Cardiomiopatía de la obesidad

DislipidemiaHipertensión

Disnea con la actividad Crecimiento cardiaco Pobre función ventricular

Colesterol triglicéridos elevados HDLP bajoProteinuria, hipertrofia VI

Complicaciones de Complicaciones de obesidad en la infancia obesidad en la infancia Síntomas

Pobre rendimiento escolar Tendencias suicidas Excesiva preocupación Patrón emocional de alimentación Disminución de la participación social y escolar

Pueden presentar poliuria polidipsia Cetoacidosis, Infecciones urinarias Menstruaciones irregulares,Hirsutismo, Acantosis Nigrans

Endocrino Endocrino Síndrome metabólicoSíndrome metabólicoDiabetes tipo 2Diabetes tipo 2Síndrome de ovario Síndrome de ovario poliquísticopoliquístico

SicológicaDepresión AnsiedBaja Auto estima

ad

Complicaciones de obesidad Complicaciones de obesidad en la infancia en la infancia

Manifestaciones clínicas

OrtopediaOrtopediaEpifisiolísisEpifisiolísis de la cabeza Femoral de la cabeza Femoral

EnferemdadEnferemdad de de BlountBlount

Limitación del movimiento, cojera, Limitación del movimiento, cojera, dolor de cadera y rodilla dolor de cadera y rodilla

Tibia vara, dolor en la rodilla Tibia vara, dolor en la rodilla

Elevación de las Elevación de las transaminasastransaminasashepatomegaliahepatomegalia, fibrosis y progresión , fibrosis y progresión a la cirrosisa la cirrosis

Molestia abdominal, regurgitación y Molestia abdominal, regurgitación y vómito vómito

GastrointestinalGastrointestinalNASHNASHRGERGE

Clasificación de la obesidad según el IMC (OMS)

Clasificación de la obesidad Clasificación de la obesidad según el IMC (OMS) Adultossegún el IMC (OMS) Adultos

Tipificación IMC (kg/m2)Normopeso 18,5 - 24,9Sobrepeso (Obesidad grado I) 25 – 29,9Obesidad grado II 30 – 34,9Obesidad grado III 35 – 39,9Obesidad grado IV > 40

Valores de riesgo basados en datos antropométricosIndice cintura/cadera >1

0,90-1<0,90

>0,850,80-0,85<0,80

Muy elevadoElevadoMuy bajo

Circunferencia de la cintura (SEEDO) >95 cm>102 cm

>82 cm>90 cm

ElevadoMuy elevado

Nacional Institutes of Health (NIH) >94 cm>102 cm

>80 cm>88 cm

ElevadoMuy elevado

Diámetro sagital >25 cm >25 cm ElevadoConsenso SEEDO'2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica

Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-597

Cambio en el estilo de vida

La obesidad infantil en México censado 1999fue de 19.5%, por estados México DF : 26%

Norte México 25.6En USA 2002 reporta 15% de obesidad en

edad pediatra 2OO4 El CDC 30.4% de todos los niños hispanos en los Estados Unidos tienen

sobrepeso

Hedley,Ogden. Prevalence of overweight and obesity among US childrensadolescents and adults, 1999-2002.Jama 2004; 291:2847-50

Hernández B et al Factores asociados al sobrepeso y obesidad en niños mexicanos de edad escolar Resultados de la encuentra nacional de nutrición 1999. Salud Pública de Méx..2003

RESISTENCIA A LA RESISTENCIA A LA INSULINAINSULINA

Es una disminución en la acción de la Es una disminución en la acción de la insulina por una respuesta subnormal a las insulina por una respuesta subnormal a las acciones de la hormona, ésta se expresa acciones de la hormona, ésta se expresa como disminución en el consumo periférico como disminución en el consumo periférico de glucosa y en la glucogénesis y tendencia de glucosa y en la glucogénesis y tendencia a a hiperglicemiahiperglicemia. . Hay una hipersecreción compensatoria de las Hay una hipersecreción compensatoria de las células ß de los islotes pancreáticos con células ß de los islotes pancreáticos con hiperinsulinismohiperinsulinismo y normo glicemia, respuesta y normo glicemia, respuesta que se agota en el tiempo produciéndose que se agota en el tiempo produciéndose intolerancia a la glucosa y en una fase intolerancia a la glucosa y en una fase posterior DM2.posterior DM2.

La insulina elevada favoreceAl acúmulo de grasa

Resistencia a la Insulina Resistencia a la Insulina Insulina basal por arriba de 20 mu/mlInsulina basal por arriba de 20 mu/ml

La pérdida de la respuesta fisiológica La pérdida de la respuesta fisiológica de los tejidos periféricos a la acción de de los tejidos periféricos a la acción de la insulina que lleva alteraciones la insulina que lleva alteraciones metabólicas y hemodinámicas metabólicas y hemodinámicas conocidas como:conocidas como:

SINDROME METABOLICO SINDROME METABOLICO

Síndrome Metabólico Síndrome Metabólico

Obesidad centralObesidad centralHiperinsulinemia Hiperinsulinemia Hiperuricemia Hiperuricemia HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaAumento de la Aumento de la Enf. Coronaria.Enf. Coronaria.

Hipertensión Hipertensión

Intolerancia la Intolerancia la glucosa Diabetes M. glucosa Diabetes M. tipo 2tipo 2..

HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo

Hígado graso.Hígado graso.

NASHNASH

Criterios del síndrome metabólico 3 Criterios del síndrome metabólico 3 ó mas. Cook et al. 2003ó mas. Cook et al. 2003

4.2 % de Adolsc.Entre 12 y 19a

Adultos Adolescentes

Prevalence of a metabolic syndrome in adolescents.Arch Pediatr adolesc med. 2003;157:821-7

Obesidad abdominalVarón Mujer

HipertrigliceridemiacHDL bajo

Varón Mujer

HipertensiónElevación de glucemia

Ayunas (mg./dl) 2 hrs. post SOG

102 cm88 cm

>ó = 150 mg/dl

< de 40mg/dl< de 50 mg/dl

de 130/85

> 110140 -200

> de la Perc.90>de la P. 90

> ó =110mg/dl

< de 40mg/dl < de 40/dl> de PC 90

> 110 140 -200

Genes diabetes

Hipertensión

DHL

TG

Resistencia Insulina

Hiperinsulinemia

AterogénesisLipogénesis

Estadio ICurva de Tolerancia A la glucosa Normal

Macroangiopatia MacroangiopatiaGlicemia postprandial

Producción de glucosa

Transporte de glucosaDeficiencia secreción Insulina

Diabetes Tipo 2

Estadio ICurva de Tolerancia A la glucosa Normal

Estadio IIAlteración De tolerancia A la glucosa

Estadio III

USA 1990 4%2000 20%

Síndrome metabólicoSíndrome metabólico

La obesidad en niños es un factor de riesgo para diabetes mellitus tipo 2 y aterosclerosis

Insulinaelevada

Insulinadisminuye

La perdida de peso La perdida de peso disminuye la concentración disminuye la concentración de insulina e incrementa la de insulina e incrementa la sensibilidad a esta. sensibilidad a esta. La perdida de peso La perdida de peso y las y las modificaciones del estilo de modificaciones del estilo de vida pueden alterar la vida pueden alterar la incidencia de síndrome incidencia de síndrome metabólico y mejorar el metabólico y mejorar el perfil de riesgoperfil de riesgo--

Esteatohepatitis No alcohólicaEsteatohepatitis No alcohólicaNASHNASH

LudwingLudwing/Moran 1980/Moran 1980--8383

Es la complicación Es la complicación necroinflamatorianecroinflamatoriade una de una esteatosisesteatosis hepática persistente hepática persistente

que puede progresar a cirrosisque puede progresar a cirrosis

EsteatohepatitisEsteatohepatitis

Es una entidad metabólica, adquirida, Es una entidad metabólica, adquirida, resultante del depósito de triglicéridos en el resultante del depósito de triglicéridos en el hepatocito y que puede cursar a la cirrosis.hepatocito y que puede cursar a la cirrosis.

La literatura universal describe esta afección La literatura universal describe esta afección en el en el 2.6% del total de niños2.6% del total de niños y entre el y entre el 22 y el 58% de los niños obesos22 y el 58% de los niños obesos

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA EN LA INFANCIA

REPORTE DE CASOSResumen presentado en el XXIII Congreso Colombiano de Pediatría - Cartagena 2003

Arenas AI1, Aragón LE2, Vera-Chamorro JF3, Suárez M.A4, Mugnier J5, López R6, Herrera H5

EsteatohepatitisEsteatohepatitis

NASH se inicia como injuria NASH se inicia como injuria perivenularperivenular, que , que al progresar envuelven a los tractos portales , al progresar envuelven a los tractos portales , formándose puentes necróticos y formándose puentes necróticos y fibróticosfibróticosque pueden llegar hasta cirrosisque pueden llegar hasta cirrosis

La patogénesis implicada a los ácidos grasos La patogénesis implicada a los ácidos grasos libres (AGL) que pueden ser los responsables libres (AGL) que pueden ser los responsables de la disfunción hepática ya que los AGL son de la disfunción hepática ya que los AGL son altamente reactivos y pueden dañar altamente reactivos y pueden dañar membranas biológicas membranas biológicas

NonomuraA, Mizukami Y, Unoura M, Kobayashi K, Takeda Y, Takeda R. Clinicopathologic study of alcohol-like liver disease in non-alcoholics; nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis. Gastroenterol Jpn. 1992;27-521-8.

TGC de la dietaTGC de la dieta

intestino

QuilomicronesQuilomicrones

musculo

adipocitos

HidrólisisHidrólisistriglicéridostriglicéridos

betabeta--oxidaciónoxidaciónmitocondrialmitocondrial

Liberaciónde ac, grasos

Inhibe betaInhibe beta--oxidaciónoxidaciónmitocondrialmitocondrial

Inhibe síntesis Inhibe síntesis apolipoproteínaapolipoproteína B100,B100,

Acumulacion de tgc

cirrosis

lipoproteína lipasalipoproteína lipasa

Hidrolizados en ácidos Hidrolizados en ácidos grasosgrasos

TGC re TGC re esterificadosesterificados

ayunocatecolaminascatecolaminas,,el el glucagónglucagón yyla hormona de la hormona de crecimiento crecimiento

e inhibida por la e inhibida por la insulinainsulina. .

fosfolípidosfosfolípidos y y EesteresEesteres de de colesterol. colesterol.

favorece la lipólisisfavorece la lipólisis

En resistencia a la insulinaEn resistencia a la insulinaCondiciones nomales

insulina

Esteatohepatitis

FisiopatologiaFisiopatologia NASHNASH

STRESSOXIDATIVO

RI

Sobre carga de hierro Citoctomo P450

Oxidación mitocondrialAnormalidades mitocondreales

Factor de necrosis tumoralHiperoxidación lípidica

AGL

REACCIÓN INFLAMATORIAFIBROSIS

ESTEATOHEPATITIS

Higado graso

Esteatohepatitis

SintomasSintomas NASHNASH

Lo típico es que Lo típico es que padezcan otras padezcan otras enfermedades y que enfermedades y que incidentalmente se incidentalmente se detecten anomalías de detecten anomalías de la función hepática o la función hepática o hepatomegaliahepatomegalia

SintomasSintomas NASHNASH

Dolor en hipocondrio Dolor en hipocondrio derechoderechoMolestia abdominal Molestia abdominal inespecíficainespecíficaAstenia ó malestar general. Astenia ó malestar general. Asintomático con Asintomático con aumento de las aumento de las transaminasastransaminasasLas ALT Las ALT varianvarian en rangos de en rangos de 103 a 208 U/L 103 a 208 U/L En las formas avanzadas se En las formas avanzadas se puede encintrar la relación puede encintrar la relación GOT/GPT mayor de 1 lo que GOT/GPT mayor de 1 lo que sugiere una forma avanzada sugiere una forma avanzada de NASH.de NASH.

La La fosfatasafosfatasa alcalina y alcalina y la la gammaglutamiltransgammaglutamiltrans--peptidasapeptidasa pueden pueden elevarse al doble o al elevarse al doble o al triple en más del 50% triple en más del 50% de casosde casos

La bilirrubina y la La bilirrubina y la albúmina suelen albúmina suelen permanecer normales.permanecer normales.

La ecografía de hígado La ecografía de hígado grasograso

Aumento difuso de la Aumento difuso de la ecogenicidadecogenicidad,,

textura textura hiperecoicahiperecoica ó un ó un hígado refringente por la hígado refringente por la infiltración grasa difusa. infiltración grasa difusa.

La sensibilidad del La sensibilidad del ultrasonido es de 89% ultrasonido es de 89% con una especificidad de con una especificidad de 93% para 93% para esteatosisesteatosis. En . En esteatosisesteatosis menor de 25% menor de 25% a 30% es a 30% es insencibleinsencible

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticosPowellPowell y colegasy colegas

Moderada a severa Moderada a severa degeneración grasa degeneración grasa macrovesicularmacrovesicular ó ó microvesicularmicrovesicular

Inflamación lobular Inflamación lobular o portal, con o sin o portal, con o sin cuerpos hialinos de cuerpos hialinos de MalloryMallory

Fibrosis Fibrosis perisinusoidalperisinusoidalcentrolobulillarcentrolobulillar o o septalseptal

CirrosisCirrosis

HistologíaHistologíaEvidencia de ingesta Evidencia de ingesta < 40gr < 40gr etanol/semana.etanol/semana.Excluir otras causas Excluir otras causas de de hepatopatíahepatopatíacrónicacrónicaSerología negativa de Serología negativa de virus de Hepatitis B y virus de Hepatitis B y CC

Diagnóstico NASHDiagnóstico NASHGlucogenación nuclear periportal

NASH ha sido diagnosticado NASH ha sido diagnosticado solamente por la presencia solamente por la presencia de de esteatosisesteatosis e inflamación e inflamación lobular (hepatitis).lobular (hepatitis).Degeneración de Degeneración de hepatocitos, necrosis, hepatocitos, necrosis, fibrosis, cirrosis, los cuerpos fibrosis, cirrosis, los cuerpos de de MalloryMallory WeissWeiss pueden no pueden no estar presentes.estar presentes.Incluyendo Incluyendo esteatohepatitisesteatohepatitisy y balonamientobalonamiento de de hepatocitos, degeneración o hepatocitos, degeneración o fibrosis hepáticafibrosis hepática

Cambios grasos, cuerpos de malloryfibrosis perisinusoidal en el área centrobulillar

Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference.Hepatology. 2003 Aug;38(2):536.

Hepatocitos balonados, cuerpos de mallory y

neutrófilos presentes en un paciente con NASH

Comparación Histológica de las Biopsias de Comparación Histológica de las Biopsias de Hígado con NASH Comparadas con la NASH tipo Hígado con NASH Comparadas con la NASH tipo

adulto.adulto.*NASH pediatrico es relativamente más común en hombres no blancos (P< 0.01) y tienen máss obesidada encomparacion a al del adulto

Puede ocurrirPuede ocurrirPuede ocurrirPuede ocurrirCirrosisCirrosis

PerisinusoidalPerisinusoidal//PericentralPericentralPortal o Portal o nigunanigunaFibrosisFibrosis

Usualmente presenteUsualmente presenteNo presenteNo presenteBalonamientoBalonamiento

LobularLobularPortal Portal InflamaciónInflamación

Menos Menos pronuciadapronuciadaMás Más pronunciadapronunciada

EsteatosisEsteatosis

Menos comúnMenos comúnMás comúnMás comúnFrecuencia en niñosFrecuencia en niños

NASH adultoNASH adultoNASH NASH “pediatrico”“pediatrico”

CalidadCalidad

*Schwimmer JB, et al. Gender, race and obesity detemine differences in children with pediatcric vs adult-type NASH histology. Gastroenterology 2004; 126:412

Clasificación histológica NASH

Esteatohepatitis no alcohólica: consideraciones fisiopatológicas, clínicas y terapéuticasF. Pérez-Aguilar, S. Benlloch, M. Berenguer, B. Beltrán y J. Berenguer

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. ValenciaRev. esp. enferm. dig. vol.96 no.9 Madrid Sept. 2004

PatologiasPatologias alternativas que alternativas que dan dan esteatosisesteatosis y y EsteatohepatitisEsteatohepatitis

ToxinasToxinas ((etanoetanol)l)DrogasDrogas ((AmiodaronaAmiodarona, , glucocorticoidesglucocorticoides, , valproatovalproato, , LL-- asparginasaasparginasa))Errores Errores inhatosinhatos deldelmetabolismo metabolismo ((ciclo de ciclo de urea urea acidemiasacidemias orgánicas orgánicas FQFQ))Desordenes de Desordenes de almacenamientoalmacenamiento((HemocromatosisHemocromatosis, Wilson, , Wilson, alfa 1 alfa 1 antitripsinaantitripsina

InfeccionesInfecciones Hepatitis C Hepatitis C Hepatitis Hepatitis autoinmuneautoinmuneUso de ATPUso de ATPDeficiencia NutricionalDeficiencia NutricionalQuirúrgicaQuirúrgica ((ByBy pass pass yeyuno ileal adulto.)yeyuno ileal adulto.)Síndrome asociado a Síndrome asociado a resistenciaresistencia a la a la insulunainsulunaPraderPrader WilliWilli, , BardetBardet BiedlBiedl

Pruebas no Pruebas no invasivasinvasivas en en estudio para estudio para DxDx. NASH. NASH

Prueba de aliento para determinar la función Prueba de aliento para determinar la función mitocondrialmitocondrial “cetoisocaproato KICA” ésta discrimina “cetoisocaproato KICA” ésta discrimina higado graso, NASH.higado graso, NASH.Niveles séricos de Niveles séricos de adiposinasadiposinas. “su aumento se . “su aumento se relaciona proceso inflamatorio”. relaciona proceso inflamatorio”. Niveles séricos de la Niveles séricos de la InterleucinaInterleucina 6 “se pudiera 6 “se pudiera asociar al estadío de la fibrosis”asociar al estadío de la fibrosis”NivelosNivelos séricos del factor de necrosis tumoral séricos del factor de necrosis tumoral receptor 2 “ incrementado en la fibrosis hepática” receptor 2 “ incrementado en la fibrosis hepática”

Nonalcoholic fatty liver disease “ what´s new in diagnosis an treatmen?40th Annual meeting of the European Association for the study of the liver

Chiritopher P. Day .George V Papatheodoridis, Vlad d Ratziu.April 13-17 2005, Paris, Francia

Tratamiento

Tratamiento de la Tratamiento de la obesidad. obesidad.

Con una pérdida Con una pérdida del 10 al 15 % de del 10 al 15 % de

peso...... mejora los peso...... mejora los factores de riesgo. factores de riesgo.

Dieta y Ejercicio

Tratamiento Médico Tratamiento Médico

Schwimmer JB, et al. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis. Lanced 2001; 358(92 85) :893-4

J.E. Lavine, J.B. Schwimmer/Clin Liver Dis 8 ( 2004) 549-558Dieta y Ejercicio

MemforminMemformin 500mg 2 veces al día500mg 2 veces al díaVietaminaVietamina E 400E 400--1200 UI/24 hrs.1200 UI/24 hrs.AcidoAcido ursodesoxicólicoursodesoxicólico 10 a 15 10 a 15 mgmg//KgKg//diadia + + dieta+Ejerciciodieta+EjercicioDieta con alimentos de índice Dieta con alimentos de índice glicémicoglicémicobajo bajo

Dieta Dieta

Dieta proporcionada y controlada.Dieta proporcionada y controlada.Ejercicio físico programadaEjercicio físico programada–– Mantener la pérdida Mantener la pérdida

Evitar el ayuno: aumenta el flujo de Evitar el ayuno: aumenta el flujo de ácidos grasos de la periférica al hígado ácidos grasos de la periférica al hígado y deprime la síntesis de lipoproteínasy deprime la síntesis de lipoproteínas

Tratamiento dietético Tratamiento dietético

Debe ser equilibrada.Debe ser equilibrada.Restricción suavemente de la forma de Restricción suavemente de la forma de cocinar cocinar Disminuir el aporte de grasa.Disminuir el aporte de grasa.Recomendar la supervisión de los alimentos Recomendar la supervisión de los alimentos en la escuela.en la escuela.Repartir la Repartir la comida,fraccionarcomida,fraccionar en 5 ó 6 en 5 ó 6 comidas comidas Nunca debe ser una dieta demasiado Nunca debe ser una dieta demasiado hipocalóricahipocalórica

DietaDietaDieta no muy estrictas Dieta no muy estrictas “unas 500 kcal” “unas 500 kcal” menos de sus menos de sus nesecidades y nesecidades y VALORAR VALORAR Dieta variada, Dieta variada, manteniéndose el manteniéndose el equilibrio en la equilibrio en la proporción de proporción de nutrientes que la nutrientes que la componen componen

55% de hidratos de 55% de hidratos de carbono bajo índice carbono bajo índice glucemicoglucemico15% de proteínas 15% de proteínas (de alto valor (de alto valor biológico) biológico) 30% de grasas que 30% de grasas que aportan ácidos aportan ácidos grasos ó menosgrasos ó menos

GRASAS

>10% >10% monoinsaturadosmonoinsaturados

PoliinsaturadosPoliinsaturados

<10% saturados<10% saturados

En niños de 0-18 meses

No se deben realizar recomendaciones dietéticas específicas.

Supervisar el proceso de alimentación, tal como: cantidad, frecuencia y tipo de alimento.

Se debe recomendar una alimentación isocalóricay equilibrada, siguiendo la fórmula: Nº de calorías = 1.000 + (100 x nº de años).

Consenso SEEDO´2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-597.

Edad(años) Requerimientos

calóricos(Kcal/kg/día)

Requerimientos proteicos

(g/día) (g/kg/día)

1-3 100 16 1.2-1.7

4-6 90 24 1.1

7-10 70 28 1.0

11-14 hombres

55 45

11-14 mujeres

47 46

Requerimientos de acuerdo a la edad

Calcular los requerimientos de nuestro paciente

Mantener un déficit energético diario entre 500 a 1000 Kcal.

Dieta

. Pellet PL. Food energy requirements in humans. Am J Clin Nutr 1990;51:711-722.

Equilibrio

www.mypyramid.govWASHINGTON, De Abril El 19 De 2005

Observaciones para el Observaciones para el TratamientoTratamiento

NASH es consecuencia de los eventos NASH es consecuencia de los eventos sucesivos, el primero es tener infiltración grasa sucesivos, el primero es tener infiltración grasa en el hígado y el segundo de tener estrés en el hígado y el segundo de tener estrés oxiativooxiativoEl primero es debido a obesidad y resistencia a El primero es debido a obesidad y resistencia a la la insulnainsulna concomitante y a niveles bajos en el concomitante y a niveles bajos en el suero de antioxidantes, esto por aumento al suero de antioxidantes, esto por aumento al estrésestrésEl El segúndosegúndo evento es debido a una variedad de evento es debido a una variedad de factores factores geneticosgeneticos y ambientales.y ambientales.

mmm.....

HOMAHOMAHomeostasis Homeostasis ModelModel AssessmentAssessment

Mide la sensibilidad hepática a la Mide la sensibilidad hepática a la insulina y da poca información sobre la insulina y da poca información sobre la sensibilidad periférica (muscular)sensibilidad periférica (muscular)

Insulina en ayunas (Insulina en ayunas (µUµU//mlml) x Glucosa en ) x Glucosa en ayunas(mmolayunas(mmol/l/l))22.5 22.5

anormal más de 2.6anormal más de 2.6

Se correlaciona con:Se correlaciona con:DM T2, disminución de DM T2, disminución de cHDLcHDL y aumento de y aumento de trigliceridostrigliceridos

Síndrome metabólicoSíndrome metabólico

La prevalecida de la La prevalecida de la resistencia a la insulina resistencia a la insulina esta incrementada en esta incrementada en pacientes con DM2 pacientes con DM2 hipertensión esencial y hipertensión esencial y enfermedad CV. enfermedad CV. La resistencia insulina y La resistencia insulina y la hiperinsulinemia la hiperinsulinemia compensatoria son compensatoria son predictores predictores

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

–– aumenta el flujo de ácidos grasos de la periférica al aumenta el flujo de ácidos grasos de la periférica al hígado y deprime la síntesis de lipoproteínashígado y deprime la síntesis de lipoproteínas

Evitar la exposición a Evitar la exposición a hepatotóxicoshepatotóxicosambientales.ambientales.En caso de NPT reducir el aporte de glucosa En caso de NPT reducir el aporte de glucosa dando más dando más lipidoslipidos para evitar la estimulación para evitar la estimulación de de acidosacidos grasos.grasos.“Transplante” “Transplante”

Durante la digestión, los triglicéridos de la dieta son convertiDurante la digestión, los triglicéridos de la dieta son convertidos por dos por los los enterocitosenterocitos en en quilomicronesquilomicrones que serán transportados por la linfa que serán transportados por la linfa y posteriormente hidrolizados en ácidos grasos por la lipoproteíy posteriormente hidrolizados en ácidos grasos por la lipoproteína na lipasa localizada en el endotelio capilar de los tejidos adiposolipasa localizada en el endotelio capilar de los tejidos adiposo y y hepático.hepático.Los ácidos grasos libres así generados son muy miscibles con laLos ácidos grasos libres así generados son muy miscibles con las s

membranas celulares, de modo que se dirigen de inmediato a los membranas celulares, de modo que se dirigen de inmediato a los adipositos donde son convertidos en triglicéridos adipositos donde son convertidos en triglicéridos reesterificadosreesterificados o al o al músculo como aporte energético o bien penetran en el hígado. músculo como aporte energético o bien penetran en el hígado. En situaciones de ayuno, los ácidos grasos que se suministren alEn situaciones de ayuno, los ácidos grasos que se suministren alhígado provendrán de la hidrólisis de los triglicéridos almacenahígado provendrán de la hidrólisis de los triglicéridos almacenados en dos en el tejido adiposo. Así, esta hidrólisis será en condiciones normel tejido adiposo. Así, esta hidrólisis será en condiciones normales ales estimulada por las catecolamina, el estimulada por las catecolamina, el glucagónglucagón y la hormona de y la hormona de crecimiento e inhibida por la insulina. crecimiento e inhibida por la insulina. En el hígado, los ácidos grasos son sometidos a betaEn el hígado, los ácidos grasos son sometidos a beta--oxidación oxidación mitocondrialmitocondrial, usados en la síntesis de triglicéridos o para formar , usados en la síntesis de triglicéridos o para formar fosfolípidosfosfolípidos y esteres de colesterol. y esteres de colesterol.

Sin embargo, en situaciones de resistencia a la insulina, como Sin embargo, en situaciones de resistencia a la insulina, como ocurre en la mayoría de pacientes con HGNA, el aumento de ocurre en la mayoría de pacientes con HGNA, el aumento de la misma en sangre afecta al la misma en sangre afecta al adipocitoadipocito y al hepatocito de y al hepatocito de forma distinta. En el forma distinta. En el adipocitoadipocito favorece la lipólisis con la favorece la lipólisis con la consiguiente mayor liberación de ácidos grasos al hígado; en consiguiente mayor liberación de ácidos grasos al hígado; en el hepatocito estimula la síntesis de ácidos grasos e inhibe la el hepatocito estimula la síntesis de ácidos grasos e inhibe la betabeta--oxidación oxidación mitocondrialmitocondrial de los mismos (42). Además, los de los mismos (42). Además, los niveles altos de insulina pueden inhibir la síntesis de la niveles altos de insulina pueden inhibir la síntesis de la apolipoproteínaapolipoproteína B100, componente de las VLDL, dificultando B100, componente de las VLDL, dificultando que los triglicéridos sean transportados fuera del hígadoque los triglicéridos sean transportados fuera del hígado

DxDx biopsia biopsia

Esteatosis Macro y micronodularInflamación mixta lobulillar con escasos polimorfos y mononucleares

Balonización del hepatocitopróximas

SintomasSintomas NASHNASH

La La fosfatasafosfatasa alcalina y la alcalina y la gammaglutamiltranspeptidasagammaglutamiltranspeptidasa pueden pueden elevarse al doble o al triple en más del elevarse al doble o al triple en más del 50% de casos.50% de casos.

La bilirrubina y la albúmina suelen La bilirrubina y la albúmina suelen permanecer normales.permanecer normales.

Lo típico es que padezcan otras Lo típico es que padezcan otras enfermedades y que incidentalmente se enfermedades y que incidentalmente se detecten anomalías de la función hepática detecten anomalías de la función hepática o o hepatomegaliahepatomegalia

PATOGENIA DE NASHESTRÉS OXIDATIVO

La patogénesis implica los ácidos grasos libres (AGL) La patogénesis implica los ácidos grasos libres (AGL) que pueden ser los responsables de la disfunción que pueden ser los responsables de la disfunción hepática ya que los AGL son altamente reactivos y hepática ya que los AGL son altamente reactivos y pueden dañar membranas biológicas. pueden dañar membranas biológicas.

HiperoxidaciónHiperoxidación lipídicalipídica que alteran los mecanismos que alteran los mecanismos celulares y generan proceso inflamatorio que provocan celulares y generan proceso inflamatorio que provocan necrosisnecrosis

Aumento de expresión del Aumento de expresión del citocromocitocromo P450 2 E1 P450 2 E1 estimulado por los estimulado por los acidosacidos grasos y los cuerpos grasos y los cuerpos cetonicocetonico..

Incremento del Hierro Incremento del Hierro intrahepáticointrahepático tiene relación con la tiene relación con la fibrosisfibrosis

EndotoxinasEndotoxinas bacteriana ( bacteriana ( BypassBypass Intestinal)Intestinal)

Tratamiento dietético Tratamiento dietético

Moderadamente Moderadamente hipocaloricahipocaloricaDebe ser una dieta factible Debe ser una dieta factible Debe de crear hábitos saludables a Debe de crear hábitos saludables a toda la familia. toda la familia. Los ingredientes de la dieta debe ser Los ingredientes de la dieta debe ser utilizada por toda la familia pero no en utilizada por toda la familia pero no en las mismas cantidades.las mismas cantidades.

Complicaciones de obesidad Complicaciones de obesidad en la infancia en la infancia

Obstrucción de la vía aéreaObstrucción de la vía aéreaEpifisiolísisEpifisiolísis de la cabeza del fémur de la cabeza del fémur Pseudo tumor Pseudo tumor cerebricerebriEsteatohepatitisEsteatohepatitis no alcohólica no alcohólica

Requieren tratamiento inmediato

Síndrome de resistencia Síndrome de resistencia

Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular Hipertensión Hipertensión Síndrome de ovario poliquístico Síndrome de ovario poliquístico Esteatohepatitis No alcohólica Esteatohepatitis No alcohólica