O papel da farmacoterapia na modificação do estado ... · Os grupos farmacológicos foram divididos em função da sua capacidade para interferir nos mecanismos fisiopatológicos

O papel da farmacoterapia na modificação

2013/2014

Renato Carlos do Vale Ramos


do estado neurológico de

traumatizados vertebro-medulares

março, 2014

Trabalho organizado de acordo com as normas da revis ta


Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Renato Carlos do Vale Ramos

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Ortopedia e Traumatologia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Dr. Nuno Alegrete

Trabalho organizado de acordo com as normas da revis ta:


do estado neurológico de

traumatizados vertebro-medulares


março, 2014

Projeto de Opt;ao do 60 ano - DEClARAC;AO DE INTEGRIDADE[IIPORTO ~ FACUlDADE DE UEOKINA

UNIVERSIDADE 0 0 PORTO

UtfT O A O E C U f.: RICUlAf'

PROJETO DE OPC A O D I ... .. T"'CJ;O 1111111011 ... . 1 &

=..:.L.!.J....!...'~--=-.:..../I...;.;R....:L.._' _tJ.:;:.5_...:;..D..=;_ _ v:.;...A;..;;;t..,.!:F R._-'-'h ~ -J, abaixo assinado, C' _ '--_:....: "' '--'--"O"'=S_________

nO mecanogrMico l 00g 0 l .s G0 , estudante do 6° ana do Cicio de Estudos Integrado em

Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta

integridade na elaborac;ao deste projeto de opc;ao.

Neste sentido, confirmo que NAO incorri em plagio (ato pelo qual um individuo, mesmo por omissao,

assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as

frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou

redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citac;ao da fonte bibliogrMica.

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ~OJ I lO l(

Assinatura conforme cartao de identificac;ao:

~~

Lista de abreviaturas

ADN – ácido desoxirribonucleico

AMPA – ácido α-Amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico

BAD – promotor de morte associado ao Bcl-2

Bax – proteína X associada ao Bcl-2

Bcl-2 – proteína do linfoma de células B 2

Bcl-XL – proteína do linfoma de células B extra grande

CART – peptídeo transcrito regulado pela anfetamina e cocaína

CDK1 – cínase dependente de ciclina 1

COX-2 – cicloxigenase 2

CXCR – recetor de quimicinas C-X-C

DPN – 2,3-bis (4-hidroxifenil) propionitrilo

ER – recetor dos estrogénios

ERK – cínases reguladas por sinais extracelulares

GAP-43 – proteína associada ao crescimento 43

GFAP – proteína glial fibrilar ácida

GM1 – monosialotetrahexosilgangliosídeo

GM-CSF – fator estimulador de colónias de granulócitos e macrófagos

GSK-3β – cínase da síntase do glicogénio 3β

HIF-1α – fator induzido pela hipoxia 1α

ICAM-1 – molécula de adesão intercelular 1

IFN – interferão

I-κBα – inibidor α do NF-κB

IKK – cínase do I-κBα

IL – interleucina

iNOS – síntase de óxido nítrico induzível

JAK – cínase Janus

JNK – cínase de c-Jun N-terminal

LPS – lipopolissacarídeo

MAPK – cínases de proteínas ativadas por mitogénios

MDA – malondialdeído

MEK – cínase da MAPK

MMP – metaloproteinase de matriz

MP – metilprednisolona

NADPH – fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido

NASCIS – National Acute Spinal Cord Injury Survey

NF-κB – fator nuclear κB

NG2 – marcador de progenitores de oligodendrócitos

NgR – recetor Nogo-66

NMDA – N-metil-D-aspartato

p-BAD – promotor de morte associado ao Bcl-2 fosforilado

p-c-Jun – c-Jun fosforilado

PI3K – fosfatidilinositol 3-cínase

RhoA – homólogo A do Ras

STAT - transdutor de sinal e ativador da transcrição

TNF – fator de necrose tumoral

TUNEL – marcação de entalhes por dUTP desoxinucleotidiltransferase terminal

O papel da farmacoterapia na modificação do estado neurológico

de traumatizados vértebro-medulares

The role of pharmacological therapy in the modification of the

neurological status in spinal cord injury victims

Autor: Renato C. V. Ramos

Orientador: Dr. Nuno Alegrete

Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Correspondência: Renato Ramos, Rua de Monsanto, 653, 4250-293 Porto,

Portugal.

Correio eletrónico: [email protected]

Conflitos de interesse: nada a declarar

Resumo

Objetivo: Fazer uma revisão da literatura sobre a terapia farmacológica para a modificação

do estado neurológico de traumatizados vertebro-medulares.

Fontes dos dados: Pesquisa na base de dados Pubmed por artigos com os termos “spinal cord

injury AND methylprednisolone / GM1 / apoptosis inhibitor / calpain inhibitor / naloxone /

tempol / tirilazad”, em português ou em inglês, publicados nos últimos 10 anos. Trabalhos

mais antigos foram incluídos pela sua importância histórica. Os grupos farmacológicos foram

divididos em função da sua capacidade para interferir nos mecanismos fisiopatológicos da

lesão secundária.

Síntese dos dados: A utilização de metilprednisolona deve ser cuidadosamente ponderada.

Outros anti-inflamatórios mostraram benefícios em humanos ou em animais. O GM1 não

aparenta ter maior eficácia do que a MP, mas estudos a mais longo prazo são necessários.

Muitos inibidores da apoptose têm mostrado benefício em estudos in vitro ou em animais. A

naloxona não deu mostras de benefício. O tempol inibe as principais consequências da

oxidação a nível da medula e outros fármacos antioxidantes aparentam ter um efeito superior

ao da metilprednisolona.

Conclusões: É urgente encontrar novos tratamentos que melhorem o estado neurológico dos

traumatizados vértebro-medulares. Os benefícios do tratamento com metilprednisolona têm

sido questionados, havendo preocupações em relação à sua segurança. Dos outros fármacos

que têm sido estudados, os mais promissores parecem ser o tirilazad, os inibidores da

apoptose e o tempol. Estudos adicionais são necessários para tirar conclusões sobre o

benefício destes agentes na prática clínica.

Palavras-chave: Trauma vertebro-medular; metilprednisolona; tirilazad; GM-1; apoptose;

calpaína; naloxona; tempol

Abstract

Objective: To review the literature on pharmacological therapy of spinal cord trauma.

Source of data: Pubmed was searched for papers containing the terms “spinal cord injury

AND methylprednisolone / GM1 / apoptosis inhibitor / calpain inhibitor / naloxone / tempol /

tirilazad”, in Portuguese or English, published in the past 10 years. Older works were

included due to their historical relevance. The pharmacological groups were divided

according to their ability to interfere in the Pathophysiological mechanisms of secondary

injury.

Synthesis of data: The use of methylprednisolone must be carefully considered. Other anti-

inflammatory drugs have shown benefit in humans or animals. GM1 does not appear to be

more effective than methylprednisolone, but longer term studies are necessary. Many

apoptosis inhibitors have shown benefit in in vitro or animal studies. Naloxone has no

evidence of benefit. Tempol inhibits the main consequences of oxidation on the spinal cord

and other antioxidants appear to be superior to methylprednisolone.

Conclusions: It is urgent to find new treatments that improve the neurological dstatus of

spinal cord injury victims. The benefits of methylprednisolone treatment have been

questioned and concerns about its safety exist. Of the other drugs being studied, the most

promising appear to be tirilazad, apoptosis inhibitors and tempol. Additional studies are

required to draw conclusions on the benefit of these drugs in clinical practice.

Keywords: Spinal cord injury; methylprednisolone; tirilazad; GM-1; apoptosis; calpain;

naloxone; tempol

Introdução

O trauma vértebro-medular é uma das situações traumáticas mais devastadoras, sendo

responsável por grande mortalidade e morbilidade, incluindo redução da capacidade de

marcha, da sensibilidade e perturbações da função intestinal, urinária e sexual (1, 2). O

impacto deste problema torna-se maior pelo facto de não existirem atualmente terapêuticas

satisfatórias para a modificação do estado neurológico de traumatizados vértebro-medulares

(2).

A patogenia da lesão medular divide-se em duas fases. A lesão primária ocorre imediatamente,

e caracteriza-se por compressão, contusão ou, raramente, por secção completa da medula

espinhal. A lesão secundária ocorre ao longo de vários dias e envolve diversos processos, tais

como inflamação, edema, isquemia, hemorragia, desequilíbrios eletrolíticos, libertação de

ácido araquidónico, excitotoxicidade pelo glutamato, apoptose e peroxidação lipídica. Estes

fenómenos levam à expansão da lesão primária e cavitação da medula (1, 3). As terapêuticas

farmacológicas para o trauma vértebro-medular têm como objetivo inibir estes processos, ou

estimular a regeneração da medula.

A metilprednisolona (MP), usada frequentemente no tratamento da lesão medular aguda,

mostrou evidência de benefícios nos estudos National Acute Spinal Cord Injury Survey

(NASCIS) II e NASCIS III (4, 5). No entanto, estes achados não foram replicados noutros

estudos, e a utilização de MP é cada vez mais controversa, pelo risco de complicações

potencialmente sérias, em comparação com benefícios neurológicos modestos (1, 2). Isto

levou a um esforço no sentido de desenvolver novos fármacos que possam melhorar a função

neurológica destes doentes (2).

O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre a terapia farmacológica do

trauma vértebro-medular.

Materiais e métodos

Foi efetuada uma pesquisa na base de dados Pubmed por artigos com os termos “spinal cord

injury AND methylprednisolone / GM1 / apoptosis inhibitor / calpain inhibitor / naloxone /

tempol / tirilazad”, em português ou em inglês, publicados nos últimos 10 anos. Alguns

trabalhos mais antigos foram incluídos pela sua importância histórica.

Foi feita uma divisão dos grupos farmacológicos em função da sua capacidade para interferir

nos mecanismos fisiopatológicos da lesão secundária.

Fármacos que inibem a inflamação

Após o trauma vértebro-medular, ocorre inflamação e hidrólise na medula espinhal,

resultando em destruição neuronal e microvascular (5). Este grupo de fármacos tem como

função principal inibir ou modificar a resposta inflamatória local.

Metilprednisolona

A MP é o paradigma do fármaco anti-inflamatório mais conhecido e mais estudado para tentar

bloquear este processo.

O protocolo proposto nos estudos NASCIS consiste na administração de MP em altas doses

(dose de carga de 30 mg/kg de peso e dose de manutenção de 5,4 mg/kg/h), durante 24 h se o

tratamento for iniciado até 3 h após a lesão, ou durante 48 h se o tratamento for iniciado entre

as 3 e as 8 h após a lesão (4, 5).

Em vítimas de lesão cervical completa não tratados com MP, observaram-se níveis

aumentados de interleucina (IL) 6, IL-8, proteína quimioatrativa dos macrófagos-1, peptídeo

ativador dos neutrófilos 2, molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1), Fas solúvel,

inibidores tecidulares da metaloproteinase 1 e metaloproteinases de matriz (MMP) 2 e 9 (6).

O tratamento com MP após lesão medular resultou numa redução significativa da atividade

das caspases 3, 6, 8 e 9 até aos 7 dias após a ocorrência da lesão (7). A MP induz a interação

do recetor dos glicocorticoides com o HIF-1α, resultando em transativação da eritropoietina

nos oligodendrócitos, mas não em neurónios corticais, o que pode explicar a sua eficácia no

tratamento de lesões da substância branca e a sua ineficácia em lesões da substância cinzenta

(8). A MP inibiu a morte de oligodendrócitos induzida pelo ácido

α-Amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolepropiónico (AMPA) de forma dependente do gene

transdutor de sinal e ativador da transcrição (STAT) 5 (9). Por outro lado, o fator de

crescimento neural aumenta em pacientes tratados com MP (6).

Após a lesão medular, os níveis de malondialdeído (MDA), um marcador de peroxidação

lipídica, atingiam um primeiro pico às 12 horas e um segundo entre as 24 horas e os 5 dias.

Animais tratados com MP durante 7 dias exibiram uma redução significativa dos níveis de

MDA até as 12 horas após a lesão. Nos animais que receberam tratamento apenas durante 24

horas, houve uma redução significativa dos níveis de MDA apenas até às 4 horas. A taxa de

mortalidade foi maior nos animais tratados com MP durante 7 dias, embora a diferença não

fosse estatisticamente significativa (10).

In vitro, astrócitos reativados inibiram o crescimento de neuritos de neurónios de gânglios

raquidianos de ratos. Este efeito foi inibido pelo pré-tratamento com MP. O tratamento com

MP reduziu a expressão da proteína glial fibrilar ácida (GFAP) e de proteoglicanos de sulfato

de condroítina após lesão medular (11) e potenciou a fosforilação da GAP-43 e STAT3,

moléculas envolvidas na promoção do crescimento de neuritos (12).

Por outro lado, outros estudos experimentais verificaram alguns efeitos negativos da MP. In

vitro, verificou-se uma inibição significativa da proliferação de células progenitoras neuronais

incubadas com MP durante pelo menos 5 dias, associada a alterações da expressão de 143

genes, incluindo alguns envolvidos na regulação da proliferação celular e apoptose (13).

A MP reduz a proliferação e ativação da microglia e macrófagos e o número de células

progenitoras dos oligodendrócitos de forma crónica e inibiu a proliferação de células

progenitoras de neurónios hipocampais e da medula (14).

Em animais tratados com MP, observou-se uma redução significativa do fator neurotrófico

ciliar, uma molécula neuroprotetora, às 12 e às 24 horas após a lesão medular. Nas avaliações

realizadas às 6, 48 e 72 horas não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas

(15).

Em termos terapêuticos, verificou-se uma melhoria significativa da função neurológica,

redução da latência e do limiar e aumento da amplitude dos potenciais motores evocados em

ratos tratados com MP (16). Noutro estudo animal, não se verificaram melhorias significativas

na recuperação neurológica nem na quantidade de tecido lesado com o tratamento com MP

(17). No entanto, uma revisão avaliou a validade dos ensaios animais para o estudo dos

tratamentos para a lesão medular. Dos estudos incluídos, 34% encontraram efeitos benéficos

da MP, 58% não encontraram efeitos e 8% tiveram resultados mistos. Os resultados foram

inconsistentes entre e dentro de cada espécie. O estudo concluiu que é necessário desenvolver

métodos validados para estudar estes tratamentos (18).

Em humanos, os estudos são contraditórios: de acordo com Andrade MJ, não foi encontrada

relação entre a administração de MP segundo o protocolo NASCIS II e a evolução dos

pacientes (19), no entanto, em doentes tratados com MP e cirurgia houve uma maior

recuperação motora do que nos pacientes não submetidos a esse tratamento (20).

Uma meta-análise de 3 estudos em humanos indicou que o tratamento com MP, iniciado até 8

horas após a lesão, melhora significativamente a função neurológica. Um dos estudos

concluiu que o tratamento com MP durante 48 horas origina um benefício adicional,

principalmente se o tratamento só for iniciado após as 3 primeiras horas (21).

Apesar de nem sempre estar relatada a evidência de maior incidência de complicações ou

mortalidade com o tratamento (21), as complicações decorrentes do uso de MP são

habitualmente devidas ao seu efeito imunossupressor (infeções) e efeitos metabólicos

(hiperglicemia) (1, 22), tendo-se verificado um aumento estatisticamente significativo das

complicações devidas à MP nos doentes com lesão completa (20) e havendo um aumento

significativo do risco de complicações em geral nos doentes tratados com altas doses (>5000

mg) de MP, bem como um aumento significativo da incidência de úlceras ou hemorragias

gástricas. Não foram encontradas diferenças significativas na mortalidade intra-hospitalar

entre o grupo que recebeu altas doses de MP e o grupo controlo (23).

Nos doentes internados em cuidados intensivos verificou-se haver um aumento significativo

do risco de infeções, principalmente do trato respiratório, e de hiperglicemia nos doentes

tratados com MP. Não houve diferenças estatisticamente significativas em relação à

mortalidade e não se verificaram diferenças na função neurológica à alta entre os doentes

tratados e não tratados. (22).

Os benefícios do tratamento com MP foram, assim, apenas observados nos estudos NASCIS e

num ou outro estudo, e verificou-se que o tratamento com altas doses de MP aumenta o risco

de infeções e consequentemente o tempo de internamento e a dependência de ventilação

mecânica. Os autores concluem que até haver mais evidência, o uso de esteroides no

tratamento da lesão medular deve ser suspenso (3) considerando-se que os benefícios do

tratamento com MP podem não compensar os efeitos adversos associados (24).

Num artigo sobre as medidas de primeiros socorros e tratamento do trauma vértebro-medular

com fratura, os autores referem que atualmente apenas utilizam a MP em altas doses (segundo

o protocolo NASCIS II) em pacientes com lesão medular incompleta, nas primeiras 8 horas

após a lesão, uma vez que não observaram benefícios desta terapia nos doentes com lesão

completa (25).

Uma revisão de 2013 concluiu que a MP não pode ser considerada como tratamento padrão

para as vítimas de trauma vértebro-medular, mas que se deverá manter como uma opção até

surgirem novos tratamentos comprovadamente eficazes (1).

Tirilazad

O tirilazad é um 21-aminosteróide que atua de forma semelhante aos corticoides, inibindo a

peroxidação lipídica, mas é desprovido de efeitos imunossupressores e metabólicos (26).

Uma revisão refere os resultados benéficos do tirilazad nos estudos NASCIS, mas sublinha a

necessidade de desenvolver novas terapias anti-oxidantes, mais seguras e eficazes (26).

Conclusão

As evidências em relação à eficácia da MP são contraditórias, ao passo que a evidência sobre

os seus efeitos negativos se tem acumulado. À luz dos conhecimentos atuais, a utilização de

MP no contexto de trauma vértebro-medular deve ser cuidadosamente ponderada. Outros

fármacos anti-inflamatórios mostraram benefícios em humanos ou em animais, mas são

necessários mais estudos para tirar conclusões sobre a sua eficácia e segurança na clínica.

Fármacos que interferem no edema, isquemia e equilíbrio das membranas

Após o trauma, verifica-se edema, isquemia e alterações do equilíbrio das membranas

celulares na medula.

GM1

O GM1 é um gangliosídeo que intervém nestes processos e eleva os níveis de fatores

neurotróficos, reduzindo assim a destruição neuronal (27).

Um estudo em ratos comparou o efeito do tratamento com MP com o GM1. O tratamento

com MP resultou numa melhoria significativa da função neurológica em relação ao grupo

controlo. O grupo tratado com GM1 também revelou melhor função motora, mas a diferença

não foi estatisticamente significativa. O tratamento combinado melhorou significativamente a

função motora, mas teve um efeito menos marcado do que a MP isolada (27).

Em humanos, não foi encontrada evidência de redução da mortalidade com o tratamento com

GM1 (28).

Conclusão

O GM1 não aparenta ter maior eficácia do que a MP. Atendendo a que os efeitos deste

fármaco se podem evidenciar tardiamente, estudos a longo prazo são necessários para

identificar benefícios do GM1 (27).

Inibidores da apoptose

A ocorrência de apoptose é um importante componente da lesão medular secundária,

contribuindo para a perda de neurónios, astrócitos e oligodendrócitos (29). Vários fármacos

inibem a apoptose por diversos mecanismos, entre os quais se contam a inibição das caspases

(29), a inibição de diversas vias de sinalização intracelular (30, 31) e a redução do stress

oxidativo (32). Um vasto grupo de fármacos atua inibindo a calpaína, uma endoprotease que

promove a apoptose em vários tipos de células através da proteólise de proteínas do

citoesqueleto, da membrana e da mielina (33, 34).

Inibidores das caspases

Após lesão experimental em ratos houve ativação das caspases 3, 8 e 9, principalmente nos

neurónios e oligodendrócitos. A injeção intratecal de Boc-d-fmk, um inibidor inespecífico

das caspases resultou numa melhoria da função motora 21 e 28 dias após a lesão medular

experimental. O z-DEVD-fmk , um inibidor seletivo da caspase 3, levou a melhoria funcional

apenas aos 21 dias após a lesão (35). Noutro estudo, o z-DEVD-fmk resultou num menor grau

de alterações histológicas às 24 horas após a lesão, numa redução da apoptose e numa

melhoria significativa da função motora (29). Comparando o tratamento com sulfato de

magnésio, um antagonista dos recetores N-metil-D-aspartato (NMDA), com z-LEDH-fmk , e

o tratamento combinado com ambos, verificou-se uma melhoria histológica, mas não

funcional, não sendo identificadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois

fármacos (36). Um grupo estudou os efeitos do M50054, um inibidor da caspase-3, em peixes

com capacidade regenerativa do sistema nervoso central. Verificou-se uma redução

significativa da apoptose a médio e longo prazo nos neurónios já existentes, células

recém-formadas, e neurónios recém-diferenciados, associada a uma recuperação funcional

mais rápida, nos peixes tratados (37). Noutro estudo, o z-VAD-fmk reduziu

significativamente a inflamação da medula espinhal, a lesão tecidular, a infiltração de

neutrófilos, a produção de nitrotirosina e o grau de apoptose, resultando numa melhoria

significativa da recuperação funcional nos animais tratados (38). O tratamento com

Ac-DMQD-CHO , um inibidor da caspase 3, reduziu a extensão da cavitação e

desmielinização após trauma medular, bem como o número de células em apoptose. A função

motora também se revelou significativamente melhor nos animais tratados (39). Em ratinhos

transgénicos com sobreexpressão da p35, uma molécula inibidora das caspases, verificou-se

uma menor perda de oligodendrócitos, menor desmielinização e melhor recuperação motora

após lesão medular experimental (40).

Inibidores da calpaína

O inibidor da calpaína MDL28170 melhorou a sobrevivência das células de Schwann, quer in

vitro, após exposição a peróxido de hidrogénio, quer in vivo após transplantação na medula

espinhal lesada (41). O tratamento com uma dose única intravenosa deste agente, ou com uma

dose diária por via intraperitoneal resultou numa melhoria da função motora, mas não da

extensão da lesão. A combinação destas duas formas de administração melhorou a função

motora e o aspeto histológico (34). Um estudo posterior desta equipa demonstrou que a

microinjeção intraespinhal de MDL28170 reduz a extensão da lesão medular e melhora

significativamente a função locomotora (42). A remoção do cálcio do meio ou a inibição da

calpaína com MDL28170 evitou a retração da mielina induzida pela exposição ao glutamato

(43).

Vários outros inibidores da calpaína foram estudados. O SJA6017 reduziu significativamente

o grau de dano tecidular e de apoptose e melhorou significativamente a função motora (44). O

tratamento com o E-64-d resultou numa redução da fragmentação do ADN, da expressão de

calpaína e da morte neuronal (45). Em ratos, a administração de inibidores da calpaína levou à

formação de extremidades axonais anormais, inchadas e sem microtúbulos, sugerindo que a

ativação da calpaína seja necessária para uma regeneração eficaz (46). A administração do

inibidor VI da calpaína ou de etilenoglicol-bis(betaaminoetil éter) N´,N´,N´,N´-ácido

tetraacético (EGTA ) resultou numa inibição da calpaína e redução do número de células

apoptóticas. O z-VAD-fmk não revelou estes efeitos, sugerindo que a calpaína induz a

apoptose por mecanismos independentes das caspases (33). O pré-tratamento com calpeptina,

um inibidor da calpaína, reduziu ligeiramente o influxo de cálcio induzido pelo glutamato, a

libertação de citocromo c das mitocôndrias e a ativação da calpaína e da caspase 3, resultando

numa redução do número de células apoptóticas (47).

Um grupo tentou desenvolver um novo inibidor da calpaína, através da fusão da proteína

transativadora da transcrição do vírus da imunodeficiência humana com a calpastatina ou o

seu domínio inibidor I. Verificou-se que as proteínas de fusão resultantes eram potentes

inibidores da calpaína em meio livre de células, mas não eram capazes de inibir a calpaína

contida nas células (48).

Fármacos que interferem noutras vias

O trauma medular ativa o processo autofágico e de apoptose em neurónios e astrócitos. A

inibição da autofagia com 3-metiladenina resultou num agravamento da função neurológica,

ao passo que a sua estimulação com a administração de rapamicina teve o efeito contrário.

Estes resultados sugerem que a estimulação da autofagia tem efeitos anti-apoptóticos e

neuroprotetores (49).

O tratamento com aminoguanidina, um inibidor da síntase de óxido nítrico induzível (iNOS),

levou a uma melhoria da função motora das patas posteriores, redução da morte e das

alterações morfológicas neuronais em ratos. O tratamento levou ainda a redução da

desfosforilação da proteína pró-apoptótica Promotor de morte associado ao Bcl-2 fosforilado

(p-BAD) e da expressão de iNOS, resultando numa menor libertação de citocromo c das

mitocôndrias, e reduzindo o grau de apoptose (50).

O TDZD-8, um inibidor da cínase da síntase do glicogénio 3β (GSK-3β), reduziu a

inflamação e o dano histológico, a infiltração de neutrófilos, a expressão de iNOS e

cicloxigenase 2 (COX-2), a produção de nitrotirosina e a apoptose e melhorou a função

motora (51). Outro inibidor da iNOS, o sulfato de S-metilisotioureia (SMT), reduziu

significativamente o número de células apoptóticas 72 horas após lesão medular (52). Noutro

estudo, a administração de lipopolissacarídeo (LPS) ou interferão (IFN) γ em astrócitos em

cultura induziu a síntese de lactosilceramida e resultou num aumento da expressão de iNOS, o

qual foi contrariado pelo PDMP, um inibidor da síntese de glicosilceramida e

lactosilceramida. In vivo, o tratamento com PDMP após lesão medular levou a uma melhoria

da função motora, redução da expressão de iNOS, fator de necrose tumoral (TNF) α e IL-1β,

diminuição da apoptose de neurónios e menor grau de necrose e desmielinização (53).

A buteína é um composto presente em certas plantas utilizadas na medicina tradicional

chinesa. O tratamento com este agente atenuou a expressão da proteína p65 da via do fator

nuclear κB (NF-κB) e aumentou a fosforilação do inibidor α do NF-κB (I-κBα). Houve

também uma redução da atividade da mieloperoxidase, traduzindo uma menor infiltração de

neutrófilos e menor expressão de caspase-3 ativada, pelo que se conclui que houve

diminuição da apoptose (54).

Noutro estudo, o BMS-345541, um inibidor da via cínase do I-κBα (IKK)/NF-κB, evitou a

infiltração de neutrófilos através da redução da expressão da molécula de adesão ICAM-1 e

teve efeitos anti-apoptóticos através da inibição da caspase 3 e da modulação da expressão de

Bcl-2 e Bax (55).

Um estudo em ratos comparou os efeitos do tratamento com ginkgolido B com os da

metilprednisolona e do AG490, um inibidor da via cínase Janus (JAK)/STAT. Os animais

tratados com ginkgolido B ou com MP tiveram uma função motora significativamente melhor

do que o grupo controlo. O tratamento com ginkgolido B e com AG490 reduziu a ativação da

via JAK/STAT e aumentou a razão Bcl-2/Bax, resultando num efeito anti-apoptótico, com

menor expressão da caspase-3 e redução das células TUNEL-positivas. O tratamento com

ginkgolido B e a MP resultaram ainda numa maior preservação neuronal (31).

A cínase dependente de ciclina 1 (CDK1) pode iniciar a cascata de eventos apoptóticos em

neurónios. A sua inibição com CR8 ou com roscovitina resultou numa redução da apoptose

de neurónios corticais em cultura, sobretudo com o CR8. In vivo, a administração de CR8

resultou igualmente num aumento da sobrevivência neuronal (30).

Outro possível alvo terapêutico é a cínase Rho, que regula diversos eventos como a

proliferação, diferenciação e morte celulares. Em diversos estudos verificou-se que a sua

inibição favorece a regeneração axonal e sobrevivência de neurónios. O tratamento com

fasudil, um inibidor desta enzima, reduziu as alterações histológicas e funcionais, a ativação

de astrócitos, a ativação da via NF-κB, a expressão de mediadores inflamatórios e infiltração

de neutrófilos, a expressão de cínases de proteínas ativadas por mitogénios (MAPK), a

atividade da cínase Rho e a expressão de nitrotirosina e de poli-ADP-ribose (marcadores de

dano oxidativo e inflamatório). Verificou-se ainda diminuição da expressão de Fas ligando e

de Bax e aumento de Bcl-2. Nas amostras de medula espinhal dos animais tratados com

fasudil não foram detetadas células apoptóticas (32).

Em ratos, o tratamento com 17β-estradiol reduziu a apoptose de oligodendrócitos e a perda

de axónios, a ativação das caspases 3 e 9, do homólogo A do Ras (RhoA), da cínase de c-Jun

N-terminal (JNK) 3 e os níveis de c-Jun fosforilado (p-c-Jun), de forma dependente do recetor

do estrogénio. A administração de PEP-1-C3, uma proteína de fusão inibidora da RhoA,

também reduziu a apoptose de oligodendrócitos, a atividade de JNK3 e os níveis de p-c-Jun,

confirmando o papel desta via na indução da apoptose (56). O 17β-estradiol reduziu a

fosforilação de JNK e a apoptose de neurónios espinhais após trauma medular em ratos e

reduziu a fosforilação de JNK e a excitotoxicidade induzida por glutamato in vitro (57). Um

estudo in vitro testou o efeito do estrogénio, dum agonista do recetor dos estrogénios (ER) α

(PPT) e dum agonista do ERβ (DPN) em neurónios motores expostos ao TNF-α. Todos estes

levaram a redução da apoptose, indução da fosforilação das cínases reguladas por sinais

extracelulares (ERK) e a aumento da expressão do(s) respetivo(s) recetor(es), com maior

expressão de proteínas anti-apoptóticas. Os agonistas dos recetores do estrogénio inibem quer

a via intrínseca, quer a via extrínseca da apoptose (58). Noutro estudo, o tratamento com

estrogénio reduziu o edema, a inflamação e a perda de mielina, na área da lesão e na área de

penumbra (59).

Os embriões de galinha possuem a capacidade de regenerar a medula espinhal até ao 13º dia

do período embrionário. A peptidilarginina deiminase 3 é uma proteína dependente do cálcio

implicada na perda desta capacidade. O tratamento com Cl-amidina, um quelante do cálcio,

reduziu a apoptose e a extensão da lesão medular em embriões de galinha no 15º dia de

desenvolvimento (60).

Num trabalho em ratinhos, a apocinina, um inibidor da oxídase do fosfato de dinucleótido de

nicotinamida e adenina reduzido (NADPH), originou uma redução da inflamação e da

extensão do dano medular, dos neutrófilos infiltrantes, da expressão de moléculas de adesão e

de NF-κB, da formação de nitrotirosina e de poli-ADP-ribose, de citocinas pró-inflamatórias,

da ativação da MAPK e da apoptose. Verificou-se ainda uma melhoria da função motora (61).

Um estudo comparou o resveratrol e o L-NG-Nitroarginina metil éster (L-NAME ), um

inibidor da síntese de óxido nítrico, na lesão medular por isquemia e reperfusão. Verificou-se

uma melhoria da função neurológica em todos os grupos tratados com resveratrol, sendo esta

maior no grupo tratado com resveratrol na fase de isquemia e com L-NAME na fase de

reperfusão. O resveratrol também levou a redução do grau de apoptose, mais marcada quando

administrado com L-NAME (62).

O pré-tratamento com U0126, um inibidor das cínases da MAPK (MEK) 1/2 levou a inibição

da fosforilação da ERK1/2, redução da apoptose e maior sobrevivência neuronal. A inibição

da MEK induziu a fosforilação do I-κB e favoreceu a ligação do NF-κB ao ADN, aumentando

a expressão da proteína celular inibidora da apoptose 2. Verificou-se uma melhoria

estatisticamente significativa da função motora dos membros afetados pela lesão medular (63).

O PD98059, um inibidor da MAPK3/MAPK1, reduziu o grau de inflamação, a produção de

citocinas pró-inflamatórias, a infiltração de neutrófilos, a formação de nitrotirosina, a ativação

do NF-κB, a fosforilação da ERK 1/2 e o grau de apoptose. Verificou-se ainda uma

recuperação significativa da função motora (64). Um estudo em ratos avaliou o efeito do

L-NAME, do PD98059 e do SB203580, um inibidor da MAPK p38. O L-NAME reduziu o

número de neurónios apoptóticos. O SB203580 reduziu a expressão da iNOS e a apoptose

neuronal, enquanto o PD98059 reduziu a expressão de iNOS por menos tempo e não revelou

efeitos a longo prazo na morte celular (65).

Em neurónios espinhais em cultura, a administração de nicotina aumentou a fosforilação da

ERK1/2 e a atividade desta via de sinalização através do recetor nicotínico α7. A ativação

desta via pela nicotina foi confirmada em ratos, e resultou numa redução do grau de apoptose

após lesão medular (66).

O SP600125, um inibidor da JNK, resultou num aumento dos níveis de p-BAD e do dímero

BAD/14-3-3, diminuição da dimerização da BAD com Bcl-XL e Bcl-2 e redução da

libertação de citocromo c. Verificou-se também maior preservação da morfologia das

mitocôndrias e diminuição da apoptose (67).

Em ratos que sobre-exprimem o gene da superóxido dismutase, verificou-se redução da

ativação da MMP-9, da atividade gelatinolítica e da disfunção da barreira hemato-encefálica.

A infusão de SB-3CT, um inibidor da MMP-2 e da MMP-9, teve efeitos semelhantes e

reduziu a apoptose (68).

O rolipram , um inibidor da fosfodiesterase 4, atenuou a morte de oligodendrócitos às 24 e às

72 horas após a ocorrência de lesão medular (69). Noutro estudo, o rolipram induziu o

crescimento de neuritos e a regeneração axonal, ao contrário da MP, mas não reduziu a morte

neuronal in vitro nem os níveis de proteoglicanos de sulfato de condroítina, o que se verificou

com a MP; o tratamento combinado teve um efeito nestas variáveis mais intenso do que o

tratamento com apenas um agente. Ambos os fármacos diminuíram significativamente o

volume de lesão, tendo a combinação tido um efeito mais marcado. Apenas o tratamento com

ambos os agentes resultou numa melhoria funcional significativa (70).

O tratamento com reparixina , um inibidor dos recetores CXCR1/2 humanos e CXCR2 do

rato reduziu a apoptose de oligodendrócitos, bem como a infiltração de neutrófilos e de

células mononucleadas. Reduziu ainda a expressão de proteína inflamatória dos macrófagos 2,

TNF-α, IL-6 e IL-1β. Verificou-se um aumento do número de células positivas para o

marcador de precursores dos oligodendrócitos (NG2), o que pode justificar a maior

preservação da substância branca, e um menor número de células positivas para GFAP, que

está envolvido no processo de gliose. Observou-se uma melhoria significativa da função

motora, comparativamente com a MP (71).

Um estudo avaliou o efeito do fator estimulador de colónias de granulócitos e macrófagos

(GM-CSF) em células em cultura e em ratos. Nas células em cultura, o pré-tratamento com

GM-CSF inibiu a citotoxicidade e apoptose induzidas pela estaurosporina. Nos ratos, o

GM-CSF administrado após a lesão reduziu a apoptose perilesional, principalmente nos

astrócitos. Em ambas as situações, observou-se expressão diminuída das moléculas

pró-apoptóticas p53, p21 e Bax e aumento da expressão de Bcl-2. Os ratos tratados revelaram

uma melhor função motora apenas até aos 14 dias após a lesão. Depois desta altura, não se

verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos tratados e o grupo

controlo (72).

O tratamento com mepacrina, um inibidor da fosfolipase A2, reduziu a morte neuronal

induzida por esta molécula in vitro, bem como a desmielinização provocada pela injeção de

fosfolípase A2 na medula espinhal (73).

O etanercept, um antagonista do TNF-α, reduziu o grau de inflamação e de dano tecidular, a

infiltração de neutrófilos, a expressão de iNOS e COX-2, a produção de nitrotirosina, TNF-α

e de IL-1β e a apoptose. Verificou-se ainda uma maior recuperação da função motora com

este tratamento (74).

A administração de NMDA em neurónios de rato em cultura, previamente tratados com

LY294002, um inibidor da fosfatidilinositol 3-cínase (PI3K), teve um efeito protetor contra a

apoptose induzida pelo LY294002, sugerindo que o NMDA exerce efeitos neuroprotetores

independentes da PI3K. O tratamento com NMDA também inibiu a apoptose induzida pela

sobrexpressão de GSK-3β, através de outro mecanismo que não a fosforilação no resíduo de

serina 9 (75).

O tratamento com antagonista do recetor da IL-1 reduziu significativamente a expressão de

p38 MAPK e de caspase 3, e o número de células apoptóticas. A administração intratecal de

SB203580, um inibidor da p38 MAPK, reduziu significativamente a expressão de caspase 3 e

a apoptose (76).

Conclusão

A apoptose é um processo complexo, com múltiplos intervenientes, pelo que se têm

desenvolvido fármacos que a inibem por diversos mecanismos. Os mais estudados parecem

ser os inibidores das caspases e os inibidores da calpaína. Muitos destes fármacos têm

mostrado benefício em estudos in vitro ou em modelos animais.

Naloxona

A dinorfina A, um opióide endógeno que se encontra aumentado após a lesão medular, tem

efeitos neurotóxicos e reduz o fluxo arterial. A naloxona, um antagonista dos opióides, tem

sido utilizada nalguns estudos para contrariar estes efeitos (2).

A naloxona foi estudada num ensaio clinico de fase I em humanos, cujos resultados sugeriram

benefício (2). No estudo NASCIS II a naloxona não mostrou efeito neuroprotetor (2, 4).

Fármacos antioxidantes

O dano oxidativo, provocado por espécies reativas de oxigénio e peroxinitrito, é um processo

importante na lesão secundária, levando a perturbação da homeostasia iónica, disfunção

mitocondrial, potenciação da excitotoxicidade e lesão microvascular (26).

O tempol é um antioxidante que reduz os níveis destas substâncias e diminui a inflamação

através da inibição da COX-2 (77).

Em vários estudos, o tempol reduziu o dano oxidativo mediado por peroxinitrito, bem como a

disfunção respiratória mitocondrial (78, 79). Verificou-se ainda uma redução da degradação

de proteínas do citoesqueleto quando o tratamento foi administrado até 1 hora após a lesão

(78), e redução da expressão da COX-2 (77). Observou-se também uma redução da área de

medula irreversivelmente lesada com o tempol (77).

Num estudo, comparou-se o efeito do tempol com o do 2,4-dinitrofenol, uma proteína de

desacoplamento. Este último preservou a função das mitocôndrias sinápticas e não-sinápticas,

enquanto o tempol apenas teve efeito nas não-sinápticas (80).

Outro antioxidante, o edaravone, foi comparado com a MP num ensaio em ratos.

Verificou-se que a MP teve um maior efeito na recuperação motora do que o edaravone

quando o tratamento foi administrado até 8 horas após a lesão medular, ocorrendo o inverso

quando o tratamento foi dado mais de 8 horas depois. A expressão de Bcl-XL foi maior no

grupo tratado com edaravone, independentemente do timing do tratamento. Quando o

tratamento foi realizado antes das 8 horas, a maior redução da expressão de caspase-3 deu-se

nos animais tratados com MP; após as 8 horas, apenas o edaravone originou uma redução

estatisticamente significativa (81).

Um estudo in vivo e in vitro avaliou o efeito da MP e do MnTBAP , um antioxidante, na

produção de espécies reativas de oxigénio. In vivo, ambos originaram uma diminuição da

produção de peróxido de hidrogénio, mas apenas o MnTBAP reduziu significativamente a

quantidade de superóxido. In vitro, o MnTBAP revelou a capacidade de captar ambas as

espécies reativas de oxigénio, mas a MP não teve efeito em nenhuma delas. Verificou-se

ainda que o tratamento com MnTBAP reduziu significativamente os marcadores de nitração

de proteínas e peroxidação lipídica, comparado com o controlo. Ambos os fármacos

originaram uma melhoria significativa da função neurológica, mais acentuada com o

MnTBAP (82).

Outro antioxidante, a melatonina, e a sua combinação com MP melhoraram

significativamente as alterações eletrofisiológicas, bioquímicas, neurológicas e

ultraestruturais após lesão medular. O tratamento combinado apenas foi significativamente

superior na inibição da peroxidação lipídica (83).

Conclusão

Nos estudos realizados, o tempol demonstrou inibir as principais consequências da oxidação a

nível da medula, apresentando-se como uma terapia promissora. Outros fármacos

antioxidantes aparentam ter um efeito superior ao da MP, mas são necessários mais estudos

para confirmar a sua eficácia.

Outros fármacos

Um estudo em ratinhos avaliou o efeito do peptídeo transcrito regulado pela anfetamina e

cocaína (CART ), sozinho ou em combinação com a MP. Verificou-se que ambos os fármacos

melhoraram a função motora. O efeito da MP foi potenciado pela administração concomitante

de CART, mesmo numa dose subeficaz em monoterapia. O CART e a MP reduziram ainda o

número de astrócitos com marcação positiva para GFAP e a hipertrofia astrocitária. As

alterações histológicas foram reduzidas de forma semelhante pelo CART, pela MP e pelo

tratamento combinado (84).

Num estudo em ratos foi avaliado o efeito da MP e do magnésio. A administração de

magnésio até às 8 horas após a lesão resultou numa melhoria significativa da função motora

em relação ao grupo placebo e aos grupos que receberam magnésio passado 12 ou 24 horas. A

MP, o magnésio e a sua combinação reduziram significativamente a perda de substância

branca, mas a combinação não se revelou melhor do que o tratamento isolado. Nenhum dos

tratamentos teve efeito significativo no índice de mielina (85).

O recetor do Nogo-66 é ativado por três moléculas da mielina, tendo efeitos inibitórios sobre

o crescimento de neuritos. Estudos avaliaram o efeito da inibição deste recetor com o

ectodomínio solúvel do recetor Nogo-66 (NgR) ou o NEP1-40, um antagonista do Nogo-66.

O tratamento combinado com NgR e MP teve um maior efeito na recuperação motora e no

crescimento de axónios do que qualquer dos fármacos em monoterapia (86). Noutro estudo, o

tratamento combinado com MP e NEP1-40 resultou num maior aumento da sobrevivência de

neurónios e oligodendrócitos e numa recuperação motora significativamente maior em relação

aos animais tratados com apenas um dos fármacos (87).

Num estudo em ratos, verificou-se uma maior melhoria dos achados histológicos após lesão

medular com o tratamento combinado com MP e eritropoietina ; num estudo retrospetivo em

humanos, verificou-se uma melhoria mais significativa da autonomia nas atividades da vida

diária. Em ambos, a melhoria da função neurológica foi mais significativa com o tratamento

combinado do que com o tratamento com MP isolada (88, 89).

Dois estudos em ratos avaliaram o efeito da MP e da dexmedetomidina. Num deles, ambos

os tratamentos reduziram significativamente os níveis de TNF-α e IL-6, bem como a

infiltração de neutrófilos (90). Noutro, a dexmedetomidina provocou uma maior subida da

paraoxonase e da IL-6 e provocou uma maior redução da hemorragia do que a MP. Ambos os

tratamentos reduziram o edema e a necrose em igual medida (91).

Conclusões

Atendendo ao enorme impacto da lesão medular e à falta de opções terapêuticas eficazes na

lesão secundária, é urgente encontrar novos tratamentos que permitam melhorar o estado

neurológico dos traumatizados vértebro-medulares. Os benefícios do tratamento com

metilprednisolona têm sido questionados, havendo preocupações em relação à sua segurança.

Outros fármacos que intervêm na inflamação ou noutros mecanismos têm sido estudados.

Destes, os mais promissores parecem ser o tirilazad, os inibidores da apoptose e o tempol. É

necessária a realização de estudos adicionais para tirar conclusões sobre o benefício destes

agentes na prática clínica.

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Agradecimentos

Gostaria de agradecer ao Dr. Nuno Alegrete pela disponibilidade e apoio que me

prestou durante a realização deste trabalho.

Normas de Publicação – Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia

Informações Gerais

A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia é a publicação científica da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT).

A Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia publica artigos na área da Ortopedia, Traumatologia e ciências afins.

A língua oficial da Revista é o português e a publicação dos artigos é bilingue em português e inglês. Os textos publicados em língua portuguesa estão em conformidade com as regras do novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa e são convertidos pelo programa Lince (ILTEC © 2010).

Revisão Editorial

Os artigos submetidos para publicação são avaliados pelo Conselho de Redacção da Revista que faz uma revisão inicial quanto aos padrões mínimos de exigência da Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia e ao cumprimento das normas de publicação. O Conselho de Redacção solicita a apreciação do artigo por Revisores especialistas externos (“Peer review”). Os Revisores são sempre de instituições diferentes da instituição original do artigo e é-lhes ocultada a identidade dos autores e a sua origem.

O artigo poderá ser:

- Aceite para publicação, sem modificações;

- Devolvido aos autores com proposta de modificações;

- Recusado para publicação, sem interesse para a Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia.

No caso de serem propostas modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo de trinta dias.

As provas tipográficas serão enviadas ao(s) autor(es), contendo a indicação do prazo de revisão, em função das necessidades de publicação da Revista, que não deve, no entanto, ultrapassar os cinco dias úteis. O desrespeito pelo prazo desobriga da aceitação da revisão dos autores, sendo a mesma efectuada exclusivamente pelos serviços da Revista.

Tipos de artigos publicados

Artigos Originais: incluem estudos controlados e randomizados, estudos de testes diagnósticos e de triagem e outros estudos descritivos e de intervenção, bem como pesquisa básica com interesse para a Ortopedia e Traumatologia. O texto deve ter entre 2.000 e 4.000 palavras, excluindo tabelas e referências. O número de referências não deve exceder 30.

Casos Clínicos: incluem relatos de casos clínicos ou situações singulares, doenças raras ou nunca descritas, assim como formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. O texto é composto por uma introdução breve sobre a importância do assunto e objectivos da apresentação do(s) caso(s); por um relato resumido do caso; e por comentários que discutem aspectos relevantes e comparam o relato com outros casos descritos na literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2.000, excluindo referências e tabelas. O número de referências não deve exceder 15.

Artigos de Revisão: incluem revisões críticas e actualizadas da literatura em relação a temas de importância clínica. Nesta categoria incluem-se os estudos de meta-análises. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores. Devem limitar-se a 6.000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográficas deverão ser actuais e em número mínimo de 30 e máximo de 100.

Artigos de Ensino: incluem temas essencialmente didácticos dedicados à formação pós-graduada nas áreas de Ortopedia e Traumatologia. São em geral escritos mediante convite do Editor, podendo ser propostos pelos autores.

Artigos de Investigação: incluem a apresentação de trabalhos de investigação básica ou clínica nas áreas de Ortopedia e Traumatologia ou afins.

Notas Técnicas: incluem a descrição de detalhada de técnicas cirúrgicas ou de outra natureza relacionada com a área de Ortopedia e Traumatologia.

Artigos Estrangeiros: são escritos a convite por Redactores Estrangeiros sobre temas da sua área de especialização.

Artigos Especiais: são textos não classificáveis nas categorias acima, que o Conselho de Redacção julgue de especial interesse para publicação. A sua revisão admite critérios próprios.

Cartas ao Editor: devem comentar, discutir ou criticar artigos publicados na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia. O tamanho máximo é de 1.000 palavras, incluindo no máximo seis referências bibliográficas. Sempre que possível, uma resposta dos autores será publicada junto com a carta. O Conselho de Redacção também solicita aos Coordenadores das Secções e Presidentes das Sociedades afins da SPOT um comentário crítico a artigos seleccionados que foram publicados na Revista sob a forma de “Fogo cruzado”.

Instruções aos autores

Orientações gerais

O artigo (incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas) deve estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ver a última actualização, de Abril de 2010, disponível em www.icmje.org).

Recomenda-se que os autores guardem uma versão do material enviado. Em ambas as situações de submissão (correio electrónico ou correio postal), os materiais enviados não serão devolvidos aos autores.

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d) todos os autores participaram na concepção do trabalho, na análise e interpretação dos dados e na sua redacção ou revisão crítica;

e) todos os autores leram e aprovaram a versão final;

f) não foram omitidas informações sobre financiamento ou conflito de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo;

g) todas as pessoas que deram contribuições substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito;

h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado.

NOTA: Caso o artigo seja aceite para publicação, será solicitado o envio desta declaração com a assinatura de todos os autores.

4. Arquivos anexados: Anexar arquivos que devem permitir a leitura pelos programas do Microsoft Office®, contendo respectivamente:

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b) Arquivo de tabelas, figuras e gráficos separados. Caso sejam submetidas figuras ou fotografias cuja resolução não permita uma impressão adequada, o Conselho de Redacção poderá solicitar o envio dos originais ou cópias com alta qualidade de impressão;

c) Sugere-se fortemente que os os autores enviem os arquivos de texto, tabelas, figuras e gráficos em separado. Deve ser criada uma pasta com o nome abreviado do artigo e nela incluir todos os arquivos necessários. Para anexar à mensagem envie esta pasta em formato comprimido (.ZIP ou . RAR).

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Parque das Nações

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c) o artigo não foi enviado a outra revista e não o será enquanto em submissão para publicação na Revista Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia;

d) todos os autores participaram na concepção do trabalho, na análise e interpretação dos dados e na sua redacção ou revisão crítica;

e) todos os autores leram e aprovaram a versão final;

f) não foram omitidas informações sobre financiamento ou conflito de interesses entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo;

g) todas as pessoas que deram contribuições substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citadas nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito;

h) os direitos de autor passam para a Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, caso o artigo venha a ser publicado.

3. O original deve ser enviado numa cópia impressa em folha de papel branco, tamanho A4 (210x297mm); margens de 25mm; espaço duplo; fonte Times New Roman, tamanho10 ou 12; páginas numeradas no canto superior direito, a começar pela página de rosto. Não usar recursos de formatação, tais como cabeçalhos e rodapés. Utilizar preferencialmente formato Word, podendo utilizar também PDF, Text, ou RTF.

4. Enviar uma cópia do originalem disquete ou CD, que contenha apenas arquivos relacionados ao artigo.

Orientações para cada secção do material a submeter:

Cada secção deve ser iniciada numa nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português incluindo palavras-chave, resumo em inglês incluindo keywords, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), gráficos (cada gráfico completo, com título e notas de rodapé em página separada) e legendas das figuras.

Página de rosto:

A página de rosto deve conter todas as seguintes informações:

a) Título do artigo, conciso e informativo, evitando abreviaturas;

b) Título na língua inglesa;

c) Título abreviado (para constar no cabeçalho das páginas), com máximo de 100 caracteres, contando os espaços;

d) Nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes aparecem como iniciais);

e) Titulação mais importante de cada autor;

f) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pela correspondência;

g) Nome, endereço postal, telefone, fax e endereço electrónico do autor responsável pelos contactos prévios à publicação;

h) Identificação da instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado;

i) Declaração de conflito de interesse (escrever "nada a declarar" ou declarar claramente quaisquer interesses económicos ou de outra natureza, que se possam enquadrar nos conflitos de interesse);

j) Identificação da fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso;

Resumo:

O resumo deve ser submetido em duas línguas: português e inglês. O resumo deve ter no máximo 250 palavras. Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo.

Abaixo do resumo, devem constar três a dez palavras-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nas bases de dados bibliográficas. As palavras-chave em inglês (keywords) devem preferencialmente estar incluídas na lista de "Medical Subject Headings", publicada pela U. S. National Library of Medicine, do National Institute of Health, e disponível em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html

O resumo deve ser estruturado conforme descrito a seguir:

Resumo de artigo original:

Objectivo: Informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objectivo principal e os objectivos secundários mais relevantes.

Material e Métodos: Informar sobre o desenho do estudo, o contexto ou local, os pacientes ou materiais e os métodos de trabalho e de obtenção de resultados.

Resultados: Informar os principais dados, intervalos de confiança e significado estatístico.

Conclusões: Apresentar apenas conclusões apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os objectivos, bem como sua aplicação prática.

Resumo de artigo de revisão:

Objectivo: Informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se foca algum factor em especial, como etiopatogenia, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.

Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de selecção de artigos e os métodos de extracção e avaliação da qualidade das informações.

Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou qualitativos.

Conclusões: Apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão.

Resumo de caso clínico:

Objectivo: Informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas questões de singularidade ou novas formas de diagnóstico e tratamento.

Descrição: Apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com ênfase nas mesmas questões singularidade.

Comentários: Conclusões sobre a importância do caso clínico e as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras.

Texto:

O texto dos artigos originais deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo:

a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justificar o trabalho. No final da introdução, os objectivos do estudo devem ser claramente descritos.

b) Material e Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de selecção; definir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do estudo. Deve incluir-se declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pela comissão de ética da instituição a que está vinculado o trabalho.

c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objectiva e com sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto. Deve-se preferir o uso de gráficos em vez de tabelas quando existe um número muito grande de dados.

d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Devem-se discutir as implicações dos achados e as suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no final da discussão, levando em consideração os objectivos iniciais do estudo.

O texto dos artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de secções.

O texto dos casos clínicos deve conter as seguintes secções, cada uma com o seu respectivo subtítulo:

a) Introdução: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da patologia em questão e quais são as práticas actuais de abordagem diagnóstica e terapêutica.

b) Descrição do(s) caso(s): o caso é apresentado com detalhes suficientes para o leitor compreender toda a evolução e os seus factores condicionantes. Quando o artigo descrever mais de um caso, sugere-se agrupar as informações em tabela.

c) Discussão: apresenta correlações do(s) caso(s) com outros descritos e a sua importância para a prática clínica.

Agradecimentos:

Devem ser breves e objectivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Os integrantes da lista de agradecimento devem dar a sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.

Referências bibliográficas:

As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos árabes respectivos entre parêntesis. Se houver mais de 6 autores, devem ser citados os seis primeiros nomes seguidos de "et al". Os títulos de revistas devem ser abreviados de acordo com o estilo usado no Índex Medicus,. Uma lista extensa de periódicos, com as suas respectivas abreviaturas, está disponível através da publicação da NLM "List of Serials Indexed for Online Users" em http://www.nlm.nih.gov/tsd/journals.

As referências bibliográficas devem estar em conformidade com os requisitos uniformes para artigos submetidos a revistas biomédicas (“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”), publicado pelo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (estão disponíveis exemplos de referências bibliográficas em:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).

Listam-se em seguida alguns exemplos de referência bibliográfica:

1. Artigo padrão

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.

2. Livro

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

3. Capítulo de livro

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

4. Teses e dissertações

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.

5. Trabalho apresentado em congresso ou similar (publicado)

Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza's computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

6. Artigo de revista eletrónica

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.

7 Sítio na Internet

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.

Artigos aceites para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde que seguidos da indicação “in press”. Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação "observação não publicada" ou "comunicação pessoal" entre parênteses no corpo do artigo.

Tabelas:

Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e com um título sucinto, porém explicativo. Todas as notas explicativas devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título, identificadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡. As tabelas não devem conter linhas verticais ou horizontais a delimitar as células internas.

Figuras (fotografias, desenhos, gráficos):

Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. As notas explicativas devem ser apresentadas nas legendas. As figuras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar a fonte e ser acompanhadas por uma carta de permissão de reprodução do detentor dos direitos de autor. As fotografias não devem permitir a identificação do paciente ou devem ser acompanhadas de autorização por escrito para publicação.

As imagens em formato digital devem ser anexadas nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução entre 300 e 600 ppp, dimensão entre 15cm e 20cm e a cores, para possibilitar uma impressão nítida. As figuras serão convertidas para o preto-e-branco só para efeitos de edição impressa. Caso os

autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida, solicita-se contacto com os editores. As imagens em formato de papel devem conter no verso uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.

Legendas das figuras:

Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identificadas com os respectivos números.

Abreviaturas, símbolos e acrónimos:

Devem ser evitados, principalmente no título e resumo. O termo completo expandido deve preceder o primeiro uso de uma abreviatura, símbolo ou acrónimo.

Unidades de medida:

Devem ser usadas as Unidades do Sistema Internacional (SI), podendo usar-se outras unidades convencionais quando forem de uso comum.

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O papel da farmacoterapia na modificação do estado ... · Os grupos farmacológicos foram divididos em função da sua capacidade para interferir nos mecanismos fisiopatológicos