NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES - samg.essamg.es/web/doc/anticoagulante_orales_en_ap.pdf · prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence based clinical

Anticoagulantes orales en Atención Primaria: situación actual en Aragón.

Mª Victoria Fustero. C.S. Valdespartera

XV JORNADAS DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE MÉDICOS GENERALES Y DE FAMILIA. 5-4-2014

Prevalencia de Fibrilación Auricular en

España: Estudio OFRECE

• n = 8.343 personas

de 40 ó más años de edad

• edad media 59 a. (rango 40-104 a.); 52,4 mujeres

• Prevalencia global

en > 40 años: 4.4%

• Prevalencia de FA en > 80 años: 17,7%

• Más de 1 millón de personas en España (10% desconocida)

Gómez-Doblas JJ et al. Rev Esp

Cardiol 2013 (in press)

Ictus en pacientes con FA:

hechos y cifras (Aragón)

1-Datos poblacionales de las comunidades autónomas Españolas, año 2011, [ revisado el

01 de diciembre de 2011]. Disponible en: www.ine.es

En Aragón se estima que 36.200 aragoneses viven con fibrilación auricular, una de las principales causas del ictus. Se producen 1.664 ictus al año derivados de la FA y se estima que cerca de unos 1.384 casos se

podrían evitar con un tratamiento preventivo (*)1

http://www.ine.es/

http://www.ine.es/

Ictus en pacientes con FA:

hechos y cifras (España)

• Suponen uno de cada 4 ictus (≈ 30.000 /año)

• Doble mortalidad respecto al resto de ictus

isquémicos.

• Mayor tiempo de hospitalización.

• Más necesidad de rehabilitación.

• Costes más elevados: 13.600 € costes directos (50%

hospital, 25% rehabilitación) (1) Primer mes.

• Duplica la discapacidad asociada al ictus y la

demencia respecto a otros ictus.

(1) Estudio CODICE. ISPOR 2013. Vivancos J. Sociedad Española de Neurología.

Modificado de: Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Pooled data: up to 83% to 71% in individualized trials; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51. .

El tratamiento con AVK tiene diversas

limitaciones que dificultan su uso en

la práctica

Respuesta impredecible

Intervalo terapéutico estrecho

(rango INR 2-3)

Control sistemático de la coagulación

Ajustes frecuentes de la dosis

Numerosas interacciones entre alimentos y fármacos

Resistencia a la warfarina

Ensayo Clínico

Control de INR en ensayos clínicos frente a la práctica clínica (TIT)

“ En los últimos años se han desarrollado nuevos medicamentos anticoagulantes, tales como el inhibidor directo de la trombina dabigatrán etexilato (Pradaxa®) [4,5], y los inhibidores directos del factor X activado

rivaroxabán (Xarelto®) [6,7] y apixabán (Eliquis®) [8], que han demostrado ya un beneficio-riesgo favorable en diversas condiciones clínicas en las que está indicada la anticoagulación.”

Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO).

Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutternau DD, Schuünemann MJ. Executive summary: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:7S-47S

Parámetro Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Diana Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa

Biodisponibilidad oral 6.5% 80–100%* ~66% 50%

Fijación a proteínas plasmáticas

34–35% 92–95% 87% 40–59%

Dosis (para la indicación en prevención del ictus en FA)

Fija, dos veces día

Fija, una vez al día

Fija, dos veces día

Fija, una vez al día

Profármaco Sí No No No

Vida media (h) 12–14

5–9 (jóvenes sanos)

11–13 (ancianos)

8–13 9–11

Tmax (h) ~6 2–4 1–3 1–2

Monitorización rutinaria de la coagulación

No No No No

8

NEJM: 19, Nov 2013

10

6 Trial of Warfarin vs. Placebo

1989-1993

RE-LY

(Dabigatran)

2009

ROCKET AF

(Rivaroxaban)

2010

ARISTOTLE

(Apixaban)

2011

ENGAGE AF-TIMI 48

(Edoxaban)

2013

NOACs vs. Warfarin

71,683 Patients

Annual rate of stroke or systemic embolization:

Dabigatran 150 mg, 1.25% per year; 110 mg, 1.54% per year

HR 0.81 (95% CI 0.68, 0.96)

No at risk:

D110 6015 5706 4190 2737 2147 929 157

D150 6076 5774 4276 2753 2181 953 149

11 AHA Scientific Sessions, Dallas, Tx, Nov 2013

Patients Remaining on Dabigatran During Follow-

up in RE-LY® and RELY-ABLE™

During Follow-up in RE-LY® and RELY-

ABLE™

Annual rate hemorrhagic stroke:

Dabigatran 150 mg, 0.11% per year; 110 mg, 0.13% per year

HR 0.91 (95% CI 0.51, 1.62) 12

No at risk:

D110 6015 5771 4264 2796 2209 956 0

D150 6076 5821 4338 2785 2226 979 0

Dabigatran 110 mg

Dabigatran 150 mg

AHA Scientific Sessions, Dallas, Tx, Nov 2013

ESC European Guidelines on AF 2010 (Update 2012)

NICE

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence Technology Appraisals 2012, R.U.)

Los NACOs se recomiendan como una opción para la indicación aprobada (FA con riesgo embólico asociado). La decisión sobre si se debe iniciar el tratamiento con NACOs debe hacerse tras una discusión informada entre médico y paciente sobre los riesgos y beneficios de éstos en compa- ración con warfarina. Para quienes estén tomando warfarina, los riesgos potenciales y los beneficios de cambiar a NOAC deben considerarse teniendo en cuenta su grado de control del INR.

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health: Atrial fibrillation, stroke prevention. Common Drug Review 2012.

Se recomienda que los NACOs sean financiados en aquellos pacientes en los que warfarina esté indicada, y que cumplan los criterios siguientes: ser incapaz de lograr una adecuada anticoagulación con warfarina y tener una puntuación CHADS2 ≥ 2.

En España

En Aragón y otras comunidades autónomas no

puede prescribir los nuevos anticoagulantes orales el médico de AP.

Próximamente se va a autorizar la

prescripción desde AP en Aragón con visado por inspección…..

Diferencias autonómicas

23-01-2013: •Reunión SALUD/Sociedades científicas AP/Especializada •Se comunica la apertura en Aragón de la prescripción de los NACOs a Atención Primaria en el plazo de un mes. •Los criterios de uso serán los establecidos en el informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio.

Ayer el Director de Atención Primaria del Salud: “ Están prácticamente ultimados los circuitos y la documentación para iniciar la prescripción en AP”

Primeros pasos

•Escalas en OMI •Limitación a la prescripción 3 meses •Elaboración de información al paciente

http://10.35.208.91:16080/hematologia-y-hemoterapia

Los Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO) ya están aquí …...

• Conocer los nuevos anticoagulantes

• Conocer sus indicaciones (IPT de AEMPS) • En la actualidad Manejar su seguimiento

1. No banalizar el tratamiento ¡¡¡¡Son anticoagulantes!!!

1. Controlar función renal y hepática 1. Insistir en la adherencia al tratamiento ¡¡¡¡

Receta electrónica!!! 1. Preguntar por hematomas, sangrados…efectos

adversos, registrar y declarar.

Manejo de los pacientes en tratamiento con NACO en AP

Inicio de tratamientos con NACO desde AP

Factores a tener en cuenta: •Indicación autorizada •Riego trombosis •Riesgo de hemorragia •Función renal •Función hepática •Medicación concomitante •Características del paciente

Informe de Posicionamiento Terapéutico. UT/V4/23122013

INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT / V4/ 23122013


Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

2. EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y HEMORRÁGICO La decisión de iniciar o no tratamiento antitrombótico se debe tomar de forma individualizada a partir de la evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico en cada paciente.

Las escalas CHADS2 y HAS-BLED

Riesgo de trombosis (CHADS2 )

CHADS2 Descripción Puntos

C (“Congestive heart

failure”)

historia reciente de

insuficiencia cardiaca

congestiva

1

H (“Hypertension”) hipertensión arterial 1

A (“Age”) edad > 75 años 1

D (“Diabetes”) historia de diabetes mellitus 1

S2 (“Stroke”) historia de ictus/AIT,

puntuación doble

2

Puntuación máxima 6

CHADS2 ≥ 2 Anticoagulación

Lip GY. Chest 2010 137:263

Estratificación del Riesgo De ICTUS. Escala de CHADS2-Vasc.

CHA2DS2-VASc Criterios Score

Embolia o TIA 2

Edad ≥ 75 años 2

Hipertension 1

Diabetes mellitus 1

Infuficiencia cardiaca 1

Enfermedad vascular 1

Edad 65-74 años 1

Sexo femenino 1

CHA2DS2

-VASc Score

Terapia recomendada

≥ 2 ANTICOAGULANTES ORALES

1 ANTICOAGULANTES ORALES

o AAS (75-325 MG)

(preferiblemente AO)

0 Nada o AAS. (preferiblemente nada)

Documento de Consenso. Manejo de los pacientes con fibrilación auricular en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (Actualización 2012). Emergencias 2012; 24: 300-324.

Un puntaje ≥ 3 indica alto riesgo de sangrado, por lo que el paciente deberá tener vigilancia estrecha con cualquier tratamiento (antitrombótico o anticoagulante)

Riesgo de hemorragia (HAS-BLED)

Factor de riesgo Puntación

HTA 1

Alteración de la función renal o hepática

1 por patología (1 o 2)

Stroke/AIT/Embolismo periférico previo

1

Bleeding 1

Labile INR 1

Edad ≥65 años 1

Drugs que interfieren en la hemostasia o alcohol

1 por cada cosa (1 o 2)

Acceso a las escalas en OMI





• Pacientes con hipersensibilidad o contraindicación específica

a los AVK

• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal

(HIC).

• Pacientes con ictus isquémico con criterios clínicos o de

neuroimagen de alto riesgo de HIC.

• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren ictus u otros embolismos a pesar de un buen control de INR.

• Pacientes en los que no es posible mantener un control de INR

dentro de rango terapéutico (2-3) a pesar de un buen

cumplimiento(4.2.2.).

• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.


4.2. Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS (excluyendo las contraindicaciones generales para la TAO; ver sección 4.3);


Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013

4.2.2. Situaciones relacionadas con el control de INR: Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% [34], calculado por el método de Rosendaal [35]. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a intervenciones quirúrgicas o dentales u otros procedimientos invasivos, etc. que conlleven la modificación de la pauta de AVK.

Medida del TRT

Existen 3 tipos de medidas 1.El porcentaje de resultados analíticos (INR) que están dentro del margen terapéutico correspondiente durante un periodo específico. Deben incluirse todas las determinaciones del período. ≥60% 2.Evaluación transversal de los ficheros, en la que se valora el porcentaje de resultados dentro del margen terapéutico del último INR de cada paciente. 3.Evaluación del tiempo que cada paciente está dentro del rango terapéutico. “Método de Rosendaal” (que permite calcular el tiempo en que el paciente está en rango). ≥65%

Tiempo en rango terapéutico (TRT) Rosendaal

Método que calcula el tiempo INR en rango mediante la incorporación de la frecuencia de las determinaciones de INR y sus valores reales, y suponiendo que los cambios entre determinaciones de INR consecutivos son lineales en el tiempo.

4 3 2 1

INR

Dia 30…INR =4.0 Diff: 4.0-2.8=1.2 Parte del camino en rango 3-2.8=0.2 Dia 40…INR=2.8 %camino en rango: (0.2/1.2)x100= 17%

0%

50%

Dia 1…INR=1.8 Diff: 3.2-1.8=1.4 Parte camino en rango 3-2=1 Dia 10...INR =3.2 %camino en rango: (1.0/1.4)x100= 71%

“Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados cumarínicos en la práctica clínica diaria “

Resultados: Edad media: 75,7 ; hombres: 49,5%; número de determinaciones de INR en el

año: 14,7 ± 3,5; TRT de todas las determinaciones: 52,3%. Los pacientes con TRT > 50% eran más jóvenes (74,4 ± 8,6 vs. 77,5 ± 8,2 a˜ nos; p = 0,06) y existía una tendencia a mayor predominio de hombres (61,5% vs. 50,9%) y mayor proporción de residentes en la ciudad del hospital (62,7% vs. 50%).

Conclusiones: 1) El TRT de los pacientes que siguen tratamiento con DC en la

práctica diaria en nuestro medio es muy inferior al que presentan los pacientes incluidos en los ensayos clínicos. 2) Los pacientes con mayor edad, que tienen un mayor riesgo tromboembólico y hemorrágico, tienen peor control de la anticoagulación.

Alania EM, et al. Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados cumarínicos en la práctica clínica diaria. Cardiocore. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.carcor.2012.10.004

Seguimiento de pacientes en tratamiento con antivitaminas K

Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Quindimil JA, Domingo Teixidó M, et al. Adecuación del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular atendidos en atención primaria en España. Rev Esp Cardiol 2012; Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Aleman sanchez JJ, Cabrera de León A, Barón Esquivias G, Pastor Fuentes A et al. Caracteríticas de los pacientes y abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en atención primaria en España: Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013.

77,5% presentaba una FA permanente

El 43% de los pacientes fueron diagnosticados en AP.

Un 84% recibía tratamiento anticoagulante

El seguimiento y control de la anticoagulación se realizaba en atención primaria (59,3%), en hematología (18,7%) o de forma combinada (12,5%)

Datos del estudio FIATE :

Sólo el 32.4% tenía los tres últimos controles de INR en rango

Inicio de tratamientos con NACO desde AP

Factores a tener en cuenta: •Indicación autorizada •Riego trombosis •Riesgo de hemorragia •Función renal •Función hepática •Medicación concomitante •Características del paciente

Evaluación función renal/hepática


Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año y más frecuentemente en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse. Igualmente, es necesario realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento con apixabán.

Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en todos los pacientes

Seguimiento de los pacientes en tratamiento con NACO

Se recomienda un seguimiento clínico continuado de los pacientes, evaluando el cumplimiento terapéutico

Este seguimiento debe efectuarse con frecuencia. La no necesidad de monitorización rutinaria de la actividad anticoagulante para

los NACO no es justificación para relajar el seguimiento clínico. Se recomienda que dicho seguimiento se efectúe por personal entrenado en el

manejo del tratamiento anticoagulante. Se recomienda que los centros dispongan de protocolos de actuación para el

manejo de las complicaciones hemorrágicas, preparaciones para cirugía y exploraciones invasivas en pacientes tratados con los NACO


Paso de antivitamina K a

nuevos anticoagulantes orales

Sintrom Rivaroxaban/Apixaban (Xarelto) (Eliquis)

Iniciar cuando INR sea ≤ 2.5

Sintrom Dabigatran (Pradaxa) Iniciar cuando INR sea ≤ 2

Valoración interacciones

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán

Disminuyen el efecto

Rifampicina No asociar No asociar Precaución

Hierba de San Juan No asociar No asociar Precaución

Carbamazepina No asociar No asociar Precaución

Fenitoína No asociar No asociar Precaución


Aumentan el efecto Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

Antimicóticos

azólicos (ketoconazol,

itraconazol,

voriconazol,

posaconazol)

No asociar No asociar No asociar

Inhibidores de

proteasas del VIH

(ritonavir y similares)

No asociar No asociar No asociar

Eritromicina,

claritromicina

Precaución

Verapamilo Reducción de dosis

Amiodarona Sin ajuste de dosis.

Precaución si

insuficiencia renal


Aumentan el efecto

Dronedarona

Dabigatran

No se recomienda

Rivaroxaban

No se recomienda

Quinidina

Sin ajuste de dosis.

Precaución si

insuficiencia renal

AINE Precaución si

semivida larga

Precaución si

semivida larga

Precaución si

semivida larga

Anticoagulantes No asociar No asociar No asociar

Ácido acetilsalicílico o

clopidogrel

Aumenta riesgo de

sangrado pero sin

interacción

farmacocinética

Aumenta riesgo de

sangrado pero sin

interacción

farmacocinética

Aumenta riesgo de

sangrado pero sin

interacción

farmacocinética

Apixaban

Seguimiento de los pacientes en tratamiento con NACO: Situaciones especiales

1 Olvidos: • Dabigatran, tomar sólo hasta 6 horas antes de próxima dosis. • Rivaroxaban, tomar inmediatamente pero no dos en el mismo día. • Apixaban, tomar inmediatamente y continuar con la toma dos veces al día como antes.


2 Sobredosis: • Dabigatran, doble dosis omitir la siguiente si ingesta superior…vigilancia hospitalaria. • Rivaroxaban, sobredosis…vigilancia hospitalaria • Apixaban, sobredosis…vigilancia hospitalaria

Puede considerarse el uso de carbono activado

Solo Dabigatran es dializable


•Con anestesia local y riesgo hemorrágico bajo no es necesario suspender NACO •Realizar la extracción a las 6-8h de la última hora del fármaco •Enjuagues con ácido tranexámico •Aplicación tópica de tranexánico

Procedimientos cavidad oral


Anestesia tópica: Riesgo hemorrágico bajo No suspender ACOD Evitar el pico de concentración (2-3h)

Anestesia retrobulbar: Riesgo hemorrágico moderado-alto Suspender ACOD 48 antes y reanudar a

las 6-8h (si función renal conservada) , sino terapia puente con HBPM

Procedimientos oftalmológicos: Cataratas


Leve: No suspender ACOD Medidas locales con tranexánico y revisar en 24-36

Moderada: Suspender ACOD en función del riesgo trombótico del paciente 24-48h, revisar en 12-24h Medidas locales y revisar función renal

Graves: Suspender NACO, tratamiento por especialista Según causa.

Epistaxis

Lesiones partes blandas

• Herida traumática periférica y sangrante

• Sino precisa sutura:

• Antifibrinolíticos locales

• Compresión moderada de la herida

• No suspender ACOD

• Si precisa sutura:

• Suspender 1 dosis de ACOD

• Medidas anteriores

Inyecciones SC e IM

• NO SUSPENDER NACO

• Recomendable en zonas donde se puede hacer una

buena compresión local

• Recomendable lejos del pico max. de concentración del

fármaco

Hematoma grave

• Con/sin síndrome compartimental

• Pacientes de bajo-moderado riesgo: suspender 24-48h y ver

evolución

• Riesgo de necrosis de tejido celular sc

• Pacientes de alto riesgo trombótico: suspender ACODs y paso a

HBPM

• Controlar función renal

Menometrorragia

• Leve-moderada: o No suspender ACOD

o Ácido tranexánico

o Revisión por ginecología

• Grave: o Bajo-moderado riesgo trombótico; suspender ACODs

o Alto riesgo trombótico: suspender ACOD y paso a HBPM

o Vigilar función renal

Procedimientos quirúrgicos

menores

• Estratificar el riesgo trombótico de cada paciente

• Conocer el riesgo hemorrágico del paciente y del

procedimiento

• Disponer de datos actualizados de función renal

Propuesta de seguimiento en AP

Seguir la ficha técnica Utilizarlos en las indicaciones aprobadas Valorar contraindicaciones Hacer seguimiento clínico adecuado Colaborar/Coordinar AP-AE

Arcelus JI,Cairols M,Granero X,Jimenez D,Llau JV,Monreal M,Vicente V. Nuevos anticoagulantes orales : una visión multidisciplinaria Conferencia consenso Medicina Clinica.2009:133(13) 508-512

NACO: Conclusiones

NACO: Conclusiones Pensar en el paciente y tener en cuenta su opinión

DOCUMENTO Posicionamiento sectorial en relación al acceso a los nuevos anticoagulantes orales y a su equidad territorial

EL COLECTIVO DE PACIENTES ANTICOAGULADOS RECHAZA EL VISADO DE INSPECCIÓN Y DENUNCIA EL NO CUMPLIMIENTO ACTUAL DE LAS RECOMENDACIONES DE USO PUBLICADAS POR LA AEMPS, YA QUE LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES CON UN PERFIL CLÍNICO CANDIDATO A RECIBIR NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES NO ESTÁ ACCEDIENDO. SOLICITAMOS A LAS ADMINISTRACIONES SANITARIAS QUE GARANTICEN EL CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS Y RECOMENDACIONES DE USO DE LA AEMPS Y REVISE AQUELLOS CRITERIOS QUE MANTIENEN AL PACIENTE FUERA DE RANGO DURANTE UN TIEMPO EXCESIVO, SABIENDO QUE ESTO REPRESENTA UN ELEVADO RIESGO PARA EL PACIENTE DE SUFRIR UN ICTUS ISQUÉMICO O UNA HEMORRAGIA.

XV JORNADAS DE LA SOCIEDAD ARAGONESA DE MÉDICOS GENERALES Y DE FAMILIA. 5-4-2014

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