INTOXICACION POR RATICIDAS ANTICOAGULANTES

MARIA PAULINA BUENO CUERVOTOXICOLOGIA 2013MEDICINA

Los anticoagulantes se descubrieron a principios del siglo XX. 1939 Campbell y Link identificaron el agente hemorrágico

bishidroxicoumarín o dicumarol (precursor del compuesto sintético warfarina)

1948 se introdujo al mercado como un potente raticida; y como agente terapéutico en humanos (se aprobó después de la década de los cincuenta)

Síntesis de superwarfarinas: nuevo tipo de raticidas: resistencia warfarina. > potencia y VM

ANTICOGULANTES ORALES

HIDROXICOUMARINAS Y DERIVADOS

WarfarinaDifenacoum

FenoprocoumDicumarol

BishydroxycoumarinAcenocoumarinBrodifacoumabromadiolona

INDANEDIONAS

ChlorofacinonaPindonaPivalyn

DifacinonaDifanedionaFenindionaAnisindiona

KLERATROE FRESH

TALON BRODIFACOUMA

RATAKDIFENACOUM

Racumis® Cumarina

Ratak® Difenacum

Klerat® Brodifacum

Raticida Ibys® Warfarina

Criborat ® Bromadiolona

Ratisin® Dicumarol

INDANEDIONAS

Chlorofacinona LiphadioneMicrozulRamucideRatometRaviacRozolTopitox

Difacinona difacinDitracRamikTomcat

TOXICOCINÉTICA Se absorbe completamente por vía oral

Pico plasmático: 3h

Unión a proteínas: 99%

Metabolizada por las isoenzimas CYP1A2 y CYP34A, excreción biliar

VM: 35 h

DA: hasta cinco días

Fracción libre activa= interacción con sustancias que compitan por la unión a la albumina o que inhiban o aumenten el metabolismo, puede alterar su efecto anticoagulante

WARFARINA

↑ EFECTO ANTICOAGULANTE ↓ EFECTO ANTICOAGULANTE

AcetaminofénAmiodaronaAnticoagulantesAlopurinolFluconazolEstatinasMacrólidosLevotiroxinaMetronidazolVoriconazolVitaminas A y EZafirlukastEtopósidoAINEÁcidos omega 3OrlistatFenitoínaOmeprazolQuinolonasPropafenonaAntidepresivos tricíclicos

MetimazolPropiltiuraciloBarbitúricosAzatioprinaSecuestradores de ácidos biliaresCarbamazepinaDicloxacilinaAnticonceptivos oralesGriseofulvinaRifampicinaSulfasalazinaNafcilinaMercaptopurinaFitonadionaBosentanPrimidona

Interacciones de medicamentos con la warfarina

SUPERWARFARINAS Buena absorción por v.o

Mas liposolubles

Mayor concentración en hígado

Mayor duración de acción

Saturación de enzimas hepáticas ↓ concentraciones

Vidas medias en animales : 6-160 dias

100 veces mas potentes que la

warfarina

Es poco probable que una única ingestión no intencional de SW produzca prolongación del INR; de hecho en series de casos pediátricos la prolongación del INR ocurrió en 8 de 142 pacientes (5.6%) que consumieron el raticida en una ocasión y sólo uno de ellos presento sangrado, pero que no requirió atención médica .

Las complicaciones hemorrágicas parecen ser más frecuentes luego de ingestiones masivas o repetidas.

TOXICODINAMIA

El inicio del efecto anticoagulante se retrasa hasta agotar los depósitos de los factores previamente sintetizados.

La VM del factor VII : 6h aproximadamente , es el que se depleta con mayor rapidez.

Seguido por los factores IX, X y por ultimo el factor II; VM 60-100 h

MANIFESTACIONES CLINICASCuadros hemorrágicosEquimosisHematomasMelenasGingivorragiaHematemesisEpistaxisHematuriaMenorragiaAborto espontáneo hemorragia del SNC

MANIFESTACIONES CLINICASLos signos clínicos de sangrado usualmente no se

presentan con rapidez después de la ingesta de la sustancia, ya que deben de agotarse los factores de la coagulación ya sintetizados.

Pueden aparecer en horas o días después

DIAGNOSTICOTiempo de protombina (PT)INRPruebas de inmunoensayo: ELISA o cromatografía

TRATAMIENTO Pacientes con ingestión no intencional :

< 1mg de SW: observados en casa, sin monitoreo de lab. Siempre y cuando tengan un acceso fácil a un servicio de urgencias y se expliquen los signos de alarma.

≥ 1mg asintomáticos: evaluados para coagulopatia a las 24,48 y 72 h de la exposición.

Sin embargo en la mayoría de los casos las dosis no se conoce se debe

asumir que se consumieron dosis altas.

TRATAMIENTO

Se recomienda que:

Carbón activado: cuando la ingesta no ha superado las 2 h y cuando no hay contraindicaciones.

Tratamiento específico de la intoxicación se debe realizar de acuerdo a: estado clínico del paciente, valores de PT e INR.

Paciente asintomático + no alteración pruebas de coagulación= observación 72 h y no requiere tratamiento especifico.

TRATAMIENTO

Paciente asintomático + ↑ INR = Vitamina K1 previniendo el deterioro del estado de coagulación y ↓ riesgo de sangrado.

Se prefiere no utilizar vitamina K1 de manera profiláctica

En casos de sangrado activo e inestabilidad hemodinámica : plasma fresco congelado 15 ml/kg + vitamina K1

TRATAMIENTO

Vitamina K1 : administrar por vía parenteral (riesgo de reacciones anafilactoides) lentamente a una velocidad que no exceda 1mg/min.

Dosis oral: 40-50 mg 2-4/dia Adultos 0.4 mg/kg 2-4/dia Niños

reevaluar el INR y ↑ la dosis cada 48 h de acuerdo a la necesidad.

TRATAMIENTO

Dosis parenteral: 10-25 mg Adultos 1-5 mg Niños

Se puede repetir la dosis cada 6-8 h y empezar terapia oral tan pronto como sea posible.