Neurociencias 08 2

R E V I S T A

NEUROCIÊNCIAS

U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E S Ã O P A U L O

D I S C I P L I N A D E N E U R O L O G I A

E S C O L A P A U L I S T A D E M E D I C I N A

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EDITOR EXECUTIVO

JOSÉ OSMAR CARDEAL

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ALBERTO ALAIN GABBAIESPER ABRÃO CAVALHEIRO

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MARCIA MAIUMI FUKUJIMAPAULO HENRIQUE FERREIRA BERTOLUCCI

SUZANA MARIA FLEURY MALHEIROS

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EXPEDIENTE

REVISTA NEUROCIÊNCIASDisciplina de Neurologia – Escola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São Paulo

VOLUME VIII – NÚMERO 2 – AGO 2000

Produção Editorial:LEMOS EDITORIAL & GRÁFICOS LTDA.

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Toda correspondência relacionada ao Editorial, bem como textos para publicação,deve ser encaminhada aos cuidados do Conselho Editorial para:

REVISTA NEUROCIÊNCIAS

Disciplina de Neurologia – Escola Paulista de MedicinaUniversidade Federal de São Paulo

ISSN 0104-3579

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ÍNDICE

Rev. Neurociências 8(2): 43, 2000

EDITORIAL 45

ARTIGOSRelaxamento Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo MétodoAi Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para PacientesPortadores de Doenças Neuromusculares 46MÁRCIA CRISTINA BAUER CUNHA, RITA HELENA DUARTE DIAS LABRONICI, ACARYSOUZA BULLE OLIVEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI

Cefaléias Secundárias na Infância 50DEUSVENIR DE SOUZA CARVALHO

Tratamento Farmacológico das Alterações Comportamentais e deHumor Decorrentes de Lesões Cerebrais 55SONIA M. DOZZI BRUCKI, PAULA A. RODRIGUES DE GOUVEIA, SÍLVIA A. PRADOBOLOGNANI & ORLANDO F. AMODEO BUENO

Avaliação de Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às DrogasAntiepilépticas 60JULIANA STARLING LAGE, ELIANA GARZON, AMÉRICO CEIKI SAKAMOTO & ELZA MÁRCIATARGAS YACUBIAN

Genética das Distonias 66PATRÍCIA MARIA DE CARVALHO AGUIAR & HENRIQUE BALLALAI FERRAZ

Música e Neurociências 70MAURO MUSZKAT, CLEO M. F. CORREIA & SANDRA M. CAMPOS

RELATO DE CASOCompressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso 76FERNANDO MORGADINHO SANTOS COELHO, MARIA PAULA PELAEZ, HENRIQUE BALLALAIFERRAZ, ROBERTO GOMES NOGUEIRA & ALBERTO ALAIN GABBAI

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NORMAS PARA PUBLICAÇÕES

NORMAS PARA PUBLICAÇÕES Rev. Neurociências 8(2): 44, 2000

Título: em português e em inglês, sintético e restrito aoconteúdo, mas contendo informação suficiente paracatalogação.

Autor(es): referir nome(s) e sobrenome(s) do modocomo preferir para indexação, seu grau e posição.Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deuorigem ao artigo e referir o título maior de cada autor ougrupo de autores, ex.: *Professor-adjunto, **Pós-graduando, ***Residente. Identificar o endereço paracorrespondência.

Resumo e Summary: devem permitir uma visãopanorâmica do trabalho, contendo objetivos, métodos,resultados e conclusões. Nos artigos com casuística,não exceder 250 palavras. Nas comunicações brevesou relato de casos, não exceder 150 palavras.

Unitermos e keywords: referir após o Resumo e oSummary, respectivamente.

Texto: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente:introdução, material (casuística) e métodos, resultados,comentários (discussão e conclusões), referênciasbibliográficas, eventualmente agradecimentos, suportefinanceiro. Não repetir no texto dados que constem detabelas e ilustrações, bem como de suas legendas. Otexto deverá ser redigido em espaço duplo; a cada iníciode parágrafo, dar 5 espaços. Numerar as páginas noalto e à direita.

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Referências: até cerca de 30, restritas à bibliografiaessencial ao conteúdo do texto. Numerar conse-cutivamente as referências na ordem de ocorrência notexto. O padrão de disposição das referências segueas normas do Index Medicus.

Artigos: Autor(es) — Título. Periódico, volume: páginainicial — página final, ano.

Livros: Autor(es) ou editor(es), título, edição, se nãofor a primeira; se for o caso, tradutor(es). Cidade,publicadora, ano, páginas inicial e final.

Capítulos de livros: Autor(es), título, demais dadossobre o livro como no item anterior.

Resumos: Autor(es), título, publicadora, ano, páginasinicial e final e, entre parênteses, “abstr”.

Tese: Autor, título, cidade, ano, páginas inicial e final,nível (mestrado, doutorado...), instituição.

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A Revista Neurociências é voltada à neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico etecnológico, feitos por profissionais dessas áreas e resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas decunho prático. Os artigos devem ser inéditos e fica subentendido que serão publicados exclusivamente nestarevista, com o que se comprometem seus autores. A Junta Editorial da revista reserva-se o direito de avaliar,aceitar ou recusar artigos. Quando aceitos, sugerir modificações para aprimorar seu conteúdo, se necessárioaperfeiçoar a estrutura, a redação e a clareza do texto. São aceitos artigos em português e inglês. Para publicação,será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos. Provas tipográficas serão fornecidas em casosespeciais. Poderão ser oferecidas separatas dos artigos, responsabilizando-se os autores pela despesa de suatiragem. Os artigos são de responsabilidade de seus autores. Para avaliação, devem ser encaminhados aoEditor Executivo em disquete e poderão ser utilizados editor de texto “Word” para “Windows 95”, fonte TimesNew Roman, tamanho 12 e espaço duplo; alternativamente, no formato “texto.txt”. Deverá também ser enviadauma cópia do texto original conforme digitado. Adotar as recomendações abaixo.

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EDITORIAL

Rev. Neurociências 8(2): 45, 2000

uitas entre as doenças neuromusculares evoluem com pioraprogressiva, adicionando incapacidades ao paciente, enquanto o tratamentomedicamentoso tem eficácia limitada. Para esses casos, a fisioterapia temprocurado aplicar tratamentos visando, ao menos, a obter melhor qualidade devida, como, por exemplo, com o auxílio da hidroterapia pelo método Ai Chi,apresentado por Cunha et al.

Cefaléias são queixas muito comuns em crianças. Existem dois gruposdistintos: as cefaléias primárias e as cefaléias secundárias. Nessa oportunidade,o Professor Deusvenir apresenta-nos a classificação das cefaléias secundáriase suas características na infância.

Brucki et al., em seu artigo “Tratamento farmacológico das alteraçõescomportamentais e de humor decorrentes de lesões cerebrais”, apresentam-nosas alternativas farmacológicas para a depressão, a apatia, a irritabilidade e aagitação, as quais podem ser fatores limitantes à integração social de pacientesque sofreram lesões cerebrais.

O artigo “Avaliação de pacientes com epilepsias parciais refratárias àsdrogas antiepilépticas” merece a nossa particular atenção, por permitir ao leitorfamiliarizar-se com os métodos atuais de avaliação do paciente epiléptico comcrises parciais de difícil controle medicamentoso.

Os avanços da genética na área médica têm criado novas esperanças paramuitos pacientes portadores de enfermidades neurológicas. O artigo “Genéticadas distonias”, de Aguiar e de Ferraz, sinaliza-nos para essa possibilidade,embora se encontre apenas no seu estágio inicial.

Que relações podemos encontrar entre música e neurociência? Aspectoscomo música e cérebro, música e neuroimagem, entre outros, podem serconferidos no artigo de Muszkat et al.

O relato de caso com correlação anatomopatológica, do presente volume,refere-se à compressão medular, produzindo paraplegia, decorrente de umacondição rara – o plasmocitoma solitário.

José Osmar CardealEditor

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EDITORIAL

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Rev. Neurociências 8(2): 46-49, 2000

ARTIGO

Relaxamento Aquático, emPiscina Aquecida, Realizado peloMétodo Ai Chi: uma NovaAbordagem Hidroterapêutica paraPacientes Portadores de DoençasNeuromuscularesMárcia Cristina Bauer Cunha*Rita Helena Duarte Dias Labronici**Acary Souza Bulle Oliveira***Alberto Alain Gabbai****

INTRODUÇÃO

As doenças neuromusculares (DNM) representam um grupo grande deafecções que comprometem a unidade motora, ou seja, o corpo celular doneurônio inferior, o seu prolongamento, a junção neuromuscular ou o tecidomuscular esquelético1.

O comprometimento do corpo celular do neurônio motor inferior (NMI)caracteriza-se por atrofia, atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculação. Asprincipais doenças são: poliomielite anterior aguda, atrofia muscular espinhal(AME) e esclerose lateral amiotrófica (ELA).

A lesão da fibra nervosa manifesta-se com alteração da motricidade e dasensibilidade (superficial e/ou profunda), com diminuição dos reflexos eenvolvimento autonômico. As polineuropatias periféricas caracterizam-se porcomprometimento predominante das porções distais dos quatro membros, tendocomo principais causas o diabetes, a desnutrição, a hanseníase e as doençashereditárias (doença de Charcot-Marie-Tooth, amiloidose e outras)2.

O acometimento da junção neuromuscular (JNM) manifesta-se com fadiga,com flutuação da fraqueza, usualmente piorando com o decorrer do dia. Amiastenia grave auto-imune adquirida é a grande representante das doençasque envolvem a JNM.

As doenças musculares apresentam-se, na maioria das vezes, com fraquezamuscular de predomínio proximal, alteração no padrão de marcha (básculade bacia), ocasionando quedas ao solo e dificuldades para levantar-se (“sinalde Gowers” ou “levantar miopático”). Entre as principais miopatias,

* Fisioterapeuta e Mestra em Neurociênciaspela EPM – Unifesp.

** Fisioterapeuta e Mestra em Neurociênciaspela EPM – Unifesp.

*** Chefe do Setor de Doenças Neuromus-culares da EPM – Unifesp.

**** Professor Titular e Chefe da Disciplina deNeurologia da EPM – Unifesp.

RESUMOAs doenças neuromusculares representam umgrupo grande de afecções que comprometem aunidade motora, ou seja, o corpo celular doneurônio inferior, o seu prolongamento, a junçãoneuromuscular ou o tecido muscular esquelético.Essas doenças particularmente têm em comumuma evolução com piora progressiva, causandoprogressiva limitação de tarefas simples. Poressas razões, há a necessidade de criar-se formasalternativas de terapia, dentre elas o relaxamentoaquático realizado em piscina aquecida, visandoa melhorar a qualidade de vida desses pacientes.Apresentamos o método Ai Chi como alternativade abordagem hidroterapêutica para pacientesportadores de doenças neuromusculares edemonstramos também a evolução de trêspacientes, com diagnóstico de atrofia muscularespinhal tipo III (Kugelberg-Welander), querealizaram a terapia pelo método Ai Chi.

UNITERNOSDoenças neuromusculares, fisioterapia, hidrote-rapia, relaxamento aquático, método Ai Chi.

CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – RelaxamentoAquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova AbordagemHidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares

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destacam-se a distrofia muscular (Duchenne/Becker,cintura membros, Emery Dreifuss), as miopatiasmetabólicas e as inflamatórias3.

Para a realização do diagnóstico dessas doenças, sãofundamentais a história detalhada, os dados familiares,além de um exame físico adequado. Os principaisexames laboratoriais úteis para a realização diagnósticatopográfica, ou até etiológica, são:• dosagem da enzima creatinocinase (CK), de

ocorrência principalmente no músculo, a qual catalisaa liberação do fosfato de creatina. Valores aumen-tados de CK indicam comprometimento da fibramuscular, usualmente secundário à necrose muscular;

• eletroneuromiograma (ENMG), que analisa avelocidade de condução elétrica e o estado dasunidades motoras (corpo celular do neurônio motorinferior, o seu prolongamento e as fibras inervadaspelo neurônio). Diminuição na velocidade decondução indica lesão desmielinizante da fibranervosa. A presença de fibrilações, fasciculações oude ondas positivas do músculo em repouso édiagnóstico de desnervação aguda das fibrasmusculares, ou seja, de comprometimento axonal;

• biopsia muscular com estudo histoquímico realizadaem músculo apropriado, usualmente o deltóide, deveser processada com técnicas adequadas. A presençade agrupamento de fibras do mesmo tipo (typegrouping) é indicativa de comprometimento neuro-gênico. A presença de necrose muscular, de reaçãoinflamatória ou de alterações na arquitetura das fibrasmusculares sugerem comprometimento muscular.A biopsia de nervo, geralmente realizada em nervo

sensitivo (sural ou fibular), raramente faz diagnósticoespecífico. Entretanto, por meio dela, é possíveldiferenciar a lesão axonal da desmielinizante3.

Exceto as doenças de causa inflamatória, pratica-mente não há uma medicação específica que reverta osdanos ocasionados na unidade motora. Essas doenças,particularmente, têm em comum uma evolução compiora gradativa, causando progressiva limitação detarefas simples. Por essas razões, há a necessidade decriar formas alternativas de terapia, com o objetivo demelhora da qualidade de vida, especialmente para ospacientes gravemente afetados4.

A hidroterapia tem ganhado, progressivamente,vários adeptos, pois proporciona a possibilidade derealizar atividade física, o que é, muitas vezes impossívelfora da água. Pacientes intensamente incapacitados forada água são notavelmente móveis na piscina5.

A água oferece a experiência de encontrar-se o corpoatuando por duas forças principais: gravidade para baixoe flutuação ou impulso para cima. Ela proporciona o

potencial de exercício por estimulação sensitiva, visuale auditiva; e também por meio dos receptores da pele,devido aos efeitos da turbulência, do calor e da pressãohidrostática. A terapia na água também auxilia nocontrole de equilíbrio, no controle rotacional e notrabalho respiratório6.

Os efeitos adquiridos são tanto físicos quantopsicológicos. Para as crianças, a atividade na águaconstitui um meio de ampliar experiências7.

ABORDAGENSHIDROTERAPÊUTICAS

Watsu

Watsu, ou Água-shiatsu, foi criado por Harold Dullem 19808. Ele adotou técnicas de flutuação, em umapiscina com água morna, por movimentos de extensãodo Zen Shiatsu. Watsu foi criado, inicialmente, comouma forma de massagem, tendo sido aplicado parapacientes portadores de variadas enfermidades,incluindo-se aqueles com desordens neuromusculares9.

Método Halliwick

O método Halliwick foi criado por James McMillanem 1949, na Escola Halliwick para Meninas, emSouthgate, na Inglaterra. O método foi baseado emprincípios conhecidos de hidrostática, hidrodinâmica emecânica dos corpos. Ele é realizado em grupos, sendoaplicado sob uma forma individualizada: um terapeutapara cada paciente, até o momento em que a indepen-dência completa seja atingida. A filosofia do métodovisa ensinar a “felicidade de estar na água”. Osterapeutas auxiliam os pacientes, sem utilizarem flutua-dores; tratam os alunos pelo primeiro nome, dandoênfase na habilidade e não na deficiência. As atividadessão ensinadas como jogos e os pacientes encorajam unsaos outros, trabalhando em grupo10.

Método Bad Ragaz

O método Bad Ragaz, também conhecido como“método dos anéis”, foi inicialmente desenvolvido nacidade de Bad Ragaz, na Suíça, entre 1950 e 1960. Sãocaracterísticas do método o uso das propriedades daágua, como turbulência e hidrodinâmica (posição demenor resistência); a flutuação com suporte; o restabele-cimento dos movimentos anatômicos, biomecânicos e



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fisiológicos das articulações e músculos em padrõesfuncionais e a aplicação individualizada, utilizando bóiaou flutuador cervical, flutuador circular grande para oquadril e vários flutuadores circulares pequenos. Osobjetivos procurados são os de aumentar a amplitudedo movimento articular, aumentar a mobilidade dostecidos nervoso e miofascial, melhorar a funçãomuscular e preparar os membros inferiores para descargade peso, restaurar o padrão normal de movimento dosmembros superiores e dos membros inferiores. Asprincipais indicações são para os problemas ortopédicose os reumatológicos (pré e pós-operatório, após fratura,artrite reumatóide, osteoartrite, espondilite anquilo-sante), para pacientes com cirurgia torácica, cardíaca ecirurgia de mama, e para condições neurológicas(paraplegia, hemiplegia e doença de Parkinson11).

OBJETIVO

O objetivo desse trabalho é apresentar o método AiChi como modalidade alternativa de abordagemhidroterapêutica, que tem se mostrado muito útil para otratamento de pacientes portadores de doençasneuromusculares.

MÉTODO

O método Ai Chi foi criado a partir da combinaçãodos conceitos do Tai-Chi e do Qigong, juntamente comas técnicas de Shiatsu e Watsu. É uma modalidadeterapêutica individual, realizada dentro da água (naaltura dos ombros), utilizando a combinação derespiração profunda com movimentos leves e amplosdos membros superiores, membros inferiores e tronco.Propicia o total alongamento e relaxamento progressivodo corpo, integrando mente, corpo e energia espiritual.

A progressão dos movimentos do Ai Chi desenrola-sedesde uma respiração simples, para a incorporação demovimentos da extremidade superior e para a incor-poração de movimentos do tronco, seguidos daincorporação de movimentos da extremidade inferior e,finalmente, para o envolvimento total do corpo12.

Benefícios do Ai Chi: a estabilização do tronco e osbenefícios em relação ao manejo da dor são os doispontos mais citados por hidroterapeutas. Os movimentosleves e harmoniosos alongam os músculos enquantopromovem uma experiência suavizante.

Os movimentos proporcionados pelo Ai Chipermitirão a melhora do metabolismo e da circulaçãosangüínea, aumentando o consumo de oxigênio em 7%,

segundo pesquisa feita por fisiologistas no Japão. Anaturalidade dos movimentos do Ai Chi acalma a mentee diminui o estresse e a insônia.

Posicionamentos e orientações aospacientes antes de realizar a sessão

1) início com os pés separados, joelhos semifletidospara fora, mantendo-se com a coluna ereta;2) flexão dos joelhos, até que a água alcance o níveldos ombros, permanecendo com os braços descan-sados sobre a superfície;3) o queixo deve estar relaxado e levemente parabaixo;4) inspiração pelo nariz, com as palmas das mãosviradas para cima;5) expiração pela boca, com as palmas das mãosviradas para baixo;6) peso uniformemente distribuído sobre os pés.

Etapas do Ai Chi

1) membros inferiores semifletidos, corpo imersocom os membros superiores frente ao corpo, elevadospela água;2) mesma posição anterior com os membrossuperiores frente ao corpo, realizando movimentoslentos de flexão e extensão;3) mesma postura anterior com os membros superioresrealizando abdução e adução;4) membros superiores abertos nas laterais; realizarrotação de tronco na horizontal;5) cruzar membros superiores à frente do corpo;6) membros superiores abertos; levar um membrosuperior ao outro, no meio;7) lateral, membros inferiores semifletidos; levar ummembro superior ao outro;8) frente, lateral, os dois juntos;9) lateral, utilizando o tronco; levar um membrosuperior ao outro e fazer um círculo;10) lateral com o membro inferior da frente com joelhosemifletido e membros superiores elevados. Realizarmovimentos de abdução dos membros superiores eelevação do membro inferior que estava à frente12.

RESULTADOS

Para ganharmos experiência, três pacientes portadoresde atrofia muscular espinhal (AME), que já vinhamsendo tratados com fisioterapia motora (uma sessão

Rev. Neurociências 8(2): 46-49, 2000 CUNHA, M.C.B.; LABRONICI, R.H.D.D.; OLIVEIRA, A.S.B. & GABBAI, A.A. – RelaxamentoAquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova AbordagemHidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares

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semanal) e hidroterapia (uma sessão semanal), foramsubmetidos a um tratamento com o método Ai Chi, comduração de 20 minutos como complemento final dahidroterapia, durante um ano.

TABELA 1Idade dos pacientes, idade ao início dos sintomas e a

pontuação pela Escala de Barthel antes e após um anode terapia

Nome Idade Início Barthel Barthelda doença antes depois

S.F. 18 07 70 80L.S. 15 05 80 95W.S. 30 13 70 85

Por tratar-se de doença progressiva, não esperávamosa melhora da força muscular e das atividades de vidadiária; entretanto, foi evidente uma melhora nos índicesde Barthel, principalmente nos itens vestuário e higiene.

Os pacientes relataram que esse tipo de terapia,realizada individualmente, é facilmente aprendida poreles, e mesmo com suas limitações nas amplitudes demovimentos e diminuição de força muscular, a águaauxilia e facilita a sua realização.

Particularmente, quando solicitávamos que elescomparassem essa técnica com as outras previamenteaplicadas, houve uma preferência unânime pelo Ai Chi.No método Watsu, o paciente permanece nos braços doterapeuta, sem apoio da cabeça, entrando água no ouvido,não permitindo, assim, o relaxamento total do paciente.

Um outro fator positivo no método foi percebido peloterapeuta. Ele pôde realizar uma terapia de relaxamento,junto com o paciente, proporcionando-lhe um grandegrau de relaxamento e prazer. Para um completoaprendizado, o Ai Chi não é um método de difícilexecução, bastando seguir os comandos sob formaorganizada e ter tranqüilidade.

CONCLUSÃO

As abordagens hidroterapêuticas, realizadas empiscina aquecida, têm sido utilizadas como tratamentocomplementar para pacientes portadores de doençasneuromusculares. O método Ai Chi, mais recentementedesenvolvido, parece ser uma técnica promissora efacilmente aplicável.

SUMMARYAquactic Relax in Heated Swimming Pool Performed by the Ai ChiMethod: a New Approach for Neuromuscular Diseases PatientsMypathy is a subtype of neuromuscular disorders in which the pathology isconfined to the muscle itself, with no associated structural abnormality inthe peripheral nerve, and neuropathies or neurogenic atrophies. Muscleweakness is secondary to an abnormality along the course of the peripheralnerve, from the anterior horn cell to the neuromuscular junction. Because ofthe progression of these disorders, a search for therapeutic methods is need.Too few drugs are able to arrest the progression of the most myopathies, orto improve the routine daily activities. Ai Chi has been used a good methodto treat patients with neuromuscular diseases, including spinal muscularatrophies. The main purpose is to improve the physical condition and qualityof life for these patients.

KEYWORDSNeuromuscular diseases, hydrotherapy, aquatic relax in heated swimmingpool, Ai Chi method.

Referências

1. Dubovitz V. Muscle disorders: Saunders, 2nd. ed., London,1995.

2. Ramos JA, Prado FC. Atualização terapêutica. ArtesMédicas, 19a ed., São Paulo, 1999.

3. Engel AG, Armstrong CF. Myology. McGraw-Hill, 2nd. ed., NewYork, 1995.

4. Cunha MCB, Oliveira ASB, Labronici RHDD. Spinal muscularatrophy type II (Intermediary) and III (Kugelberg - Welander).Evolution of 50 patients with physiotherapy and hydrotherapyin a swimming pool. Arquivos de Neuropsiquiatria, 54:402-6,1996.

5. Skinner AT, Thomson AM. Duffields exercise in water, 3rd.

ed. London, England, Bailliere Tindall, 1983.6. Davis B, Harrison RA. Hydrotherapy in practice. New York,

NY: Churchill Livingston, 1988, pp. 171-7.7. Campion MR. Hidroterapia: princípios e prática. Manole, São

Paulo, 1999.8. Dull H. Freeing the body in water. Middle-town, Caliph: Harbin

Springs Publishing, 1984.9. Ruoti RG, Morris DM. Aquatic – Reabilitação aquática.

Manole, São Paulo, 2000, 463p.10. Association of swimming Therapy. Swimming for people with

disabilities. 2nd. ed. London, A & C Black, 1992. 128p.11. Morris DM. Aquatic rehabilitation for the treatment of

neurological disorders J Back and MusculoeskeletalRehabilitation, 4:297-308, 1994.

12. Konno Jun. Ai Chi. A symphony for my body. PhysicalTherapy Products, 2:46-8, 1997.

Endereço para correspondência:Márcia Cristina Bauer CunhaUnifesp – EPM – Setor NeuromuscularRua Pedro de Toledo, 377 – Vila ClementinoCep 04039-031 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]



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Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância

Cefaléias Secundárias na InfânciaDeusvenir de Souza Carvalho*

INTRODUÇÃO

Cefaléia é um sintoma. Não perdendo de vista esse horizonte, pode-seencontrar dois grandes grupos nos quais ela aparece: o grupo das cefaléiasprimárias e o grupo das cefaléias secundárias ou sintomáticas. As cefaléiasprimárias são aquelas em que cefaléia é o sintoma principal na doença ou nasíndrome e no caso das secundárias ou sintomáticas, a doença ou síndrome éoutra quando uma das manifestações é o sintoma cefaléia.

A Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaléias, NevralgiasCranianas e Dor Facial, proposta em 1988 pelo Comitê de Classificação dasCefaléias da Sociedade Internacional de Cefaléia (IHS)1, enumera as cefaléiasprimárias nos itens de 1 a 4 e as cefaléias secundárias ou sintomáticas, aquiabordadas, nos de 5 a 11, as neuralgias no item 12, restando o item 13 paraas cefaléias não classificáveis (Tabela 1). As subdivisões de cada um dos

RESUMO

As cefaléias secundárias na infância sãoabordadas segundo os principais itens daclassi f icação de 1988 da Internat ionalHeadache Society. O conceito de cefaléiasecundária ou sintomática, bem como a visãode peculiaridades dos aspectos clínicos para odiagnóstico na infância são apresentados. Sãofeitos breves comentários da orientação aoscasos.

UNITERMOSCefaléias na infância, cefaléias secundárias nainfância, cefaléias sintomáticas na infância.

* Professor-adjunto e Chefe do Setor deInvestigação e Tratamento das Cefaléias(SITC) da Disciplina de Neurologia daEscola Paulista de Medicina – Unifesp.

TABELA 1Principais itens da Classificação da IHS1

Cefaléias primárias1 – Enxaqueca (ou migrânea)2 – Cefaléia tipo tensão3 – Cefaléias em salvas e hemicrânia paroxística crônica4 – Cefaléias diversas não associadas a lesões estruturais

Cefaléias secundárias ou sintomáticas5 – Cefaléia associada a trauma de crânio6 – Cefaléia associada a doenças vasculares7 – Cefaléia associada a outros distúrbios intracranianos nãovasculares8 – Cefaléia associada a substâncias ou à sua retirada9 – Cefaléia associada à infecção não cefálica10 – Cefaléia associada a distúrbio metabólico11 – Cefaléia ou dor facial associada a distúrbio do crânio, pescoço, olhos,

orelhas, seios paranasais, dentes ou a outras estruturas faciais ou cranianas12 – Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor de deaferentação13 – Cefaléia não classificável

ARTIGO

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CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000

itens são apresentadas no texto, na medida da necessidade.Serão consideradas as principais cefaléias secundáriasou sintomáticas da infância e da adolescência.

CEFALÉIAS SECUNDÁRIAS OUSINTOMÁTICAS

As cefaléias secundárias ou sintomáticas levantamuma questão intrigante sobre o processo que, por vezes,torna-a semelhante às cefaléias primárias. Por outro lado,o estudo dessas cefaléias secundárias pode ajudar aentender a fisiopatologia e a etiopatogenia dasprimárias2. Não se pretende aprofundar nos quadrosespecíficos, sendo suficiente enfocar os diagnósticos apartir do sintoma cefaléia.

Mesmo quando a queixa principal é a dor de cabeçae o exame geral é normal, ainda é espantoso o númerode crianças e de adolescentes que procuram o neuro-logista ou o especialista em cefaléia, somente depois deconsulta ao otorrinolaringologista e/ou ao oftal-mologista3,4,5,6,7. Um levantamento sobre o ensinomédico na Europa mostrou que, durante a graduação, o

aluno de medicina recebe informação sobre dor decabeça durante uma hora apenas8. No entanto, essaqueixa certamente é feita, pelos pacientes, a maioria, senão a todos os especialistas.

CEFALÉIA ASSOCIADA A TRAUMADE CRÂNIO

A classificação e os critérios para a cefaléia associadaa trauma de crânio são indicados na tabela 2, deixandobem claro os dados que indicam esses diagnósticos.

Apesar de a cefaléia pós-traumática guardar relaçãocom o trauma craniano, o mecanismo responsável porsua gênese ainda é desconhecido1,9.

Após um trauma craniano, que pode ou não sersignificativo e acompanhar-se ou não de outros sintomase sinais comprobatórios ao exame físico ou subsidiário(vide Tabela 2), o paciente pode apresentar cefaléia. Paraque esse sintoma seja relacionado ao trauma, ele devese iniciar até 14 dias a partir do mesmo, podendo duraraté 8 semanas (forma aguda), ou persistir por mais de 8semanas (forma crônica).

TABELA 2Classificação e critérios diagnósticos da cefaléia associada a trauma de crânio1

Cefaléia pós-traumática aguda com trauma de crâniosignificativo e/ou sinais comprobatórios

A. A importância do trauma de crânio é documentada por,pelo menos, um dos seguintes itens:1 – Perda de consciência2 – Amnésia pós-traumática durando mais de 10 minutos3 – Pelo menos dois dos seguintes mostrando anorma-lidades: exames clínico e neurológico, raio X docrânio, neuroimagem, potenciais evocados, líquidocefalorraquidiano, provas de função vestibular, testesneuropsicológicos

B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após recupe-ração da consciência (ou após o trauma, se não houverperda de consciência)

C. A cefaléia desaparece em 8 semanas ou menos, apósrecuperação da consciência (ou após o trauma, se nãohouver perda de consciência)

Cefaléia pós-traumática aguda sem trauma de crâniosignificativo e sem sinais comprobatórios

A. Trauma de crânio que não satisfaz o item A paracefaléia com sinais comprobatórios

B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após o traumaC. A cefaléia desaparece em 8 semanas ou menos após o

trauma

Cefaléia pós-traumática crônica com trauma de crâniosignificativo e/ou sinais comprobatórios

A. A importância do trauma de crânio é documentada por,pelo menos, um dos seguintes itens:1 – Perda de consciência2 – Amnésia pós-traumática durando mais de 10minutos3 – Pelo menos dois dos seguintes mostrando anorma-lidades: exames clínico e neurológico, raio X docrânio, neuroimagem, potenciais evocados, líquidocefalorraquidiano, provas de função vestibular, testesneuropsicológicos

B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após recuperaçãoda consciência (ou após o trauma, se não houver perdade consciência)

C. A cefaléia persiste além de 8 semanas, após recuperaçãoda consciência (ou após o trauma, se não houver perdade consciência)

Cefaléia pós-traumática crônica sem trauma de crâniosignificativo e sem sinais comprobatórios.

A. Trauma de crânio que não satisfaz o item A paracefaléia com sinais comprobatórios

B. A cefaléia ocorre em menos de 14 dias após o traumaC. A cefaléia persiste além de 8 semanas, após o trauma

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A cefaléia apresenta-se em torno de 15% nospacientes que sofreram trauma craniano. Do totaldaqueles que sofreram trauma significativo e/ou comsinais comprobatórios (item 3 da Tabela 2), o quadrode cefaléia aparece em torno de 40% a 60% dospacientes10,11.

Além da cefaléia, podem-se associar, isolada ouconjuntamente, outros sinais e sintomas, tais comotontura, irritabilidade, ansiedade, vômitos. A formacrônica, mais comum em adultos que em crianças, estáinserida no contexto de uma síndrome pós-concussionalque apresenta, além da cefaléia, outros sintomas, comodistúrbios de memória, distúrbios comportamentais,distúrbios de humor, redução da atenção e do rendimentoescolar. Nesses pacientes, os fatores psíquicos devemser analisados e a abordagem multidisciplinar (psico-diagnóstico) é necessária.

Nos pacientes com cefaléia associada a trauma decrânio, a anamnese e o exame físico geral e neurológico,ainda que muito cuidadosos, podem não ser suficientespara excluir lesão orgânica (ex.: hematoma subdural)que, na maioria dos casos, ocorre nas primeiras 24 horas.Exames subsidiários complementares são necessáriosnesses casos.

O tratamento sintomático do quadro agudo é feitocom analgésicos e antiinflamatórios. O tratamentoprofilático é complexo, devido aos fatores psicoemo-cionais envolvidos. Após o traumatismo craniano, podesurgir uma cefaléia com características de enxaquecaou de cefaléia tipo tensão12.

CEFALÉIA ASSOCIADA A DOENÇASVASCULARES

Os critérios para esse diagnóstico são:• sintomas ou sinais de distúrbio vascular;• investigações apropriadas que indicam distúrbio vascular;• cefaléia como um sintoma novo ou com uma nova

apresentação estando em clara relação temporal coma instalação do distúrbio vascular.Estão enquadrados neste grupo: a cefaléia da doença

vascular isquêmica aguda, o ataque isquêmico transitório,o episódio isquêmico tromboembólico, o hematomaintracerebral parenquimatoso, o hematoma subdural, ohematoma epidural, a hemorragia subaracnóidea, amalformação arteriovenosa, o aneurisma, as arterites, astromboses venosas intracranianas, a dissecção da artériacarótida ou da vertebral, a carotidinia, a pós-endarte-rectomia, a hipertensão arterial aguda e a crônica, ofeocromocitoma, a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia.

CEFALÉIA ASSOCIADA A OUTROSDISTÚRBIOS INTRACRANIANOSNÃO-VASCULARES

Critérios diagnósticos:• Sinais e sintomas de distúrbio intracraniano.• Confirmação deste por investigação apropriada.• Cefaléia como um sintomas novo ou como uma nova

apresentação ocorre em clara relação com o distúrbiointracraniano.Os quadros são: hipertensão intracraniana idiopática,

hidrocefalia, hipotensão intracraniana, pós-punçãolombar, fístula liquórica, infecção intracraniana,meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiemasubdural, sarcoidose e outras doenças inflamatórias nãoinfecciosas, cefaléia associada à injeção intratecal e àsneoplasias.

Tumor cerebral

A cefaléia secundária a tumores cerebrais podeaparecer na dependência da localização e da velocidadede crescimento da massa intracraniana13. A sua suspeitapode ser feita sempre que a história apontar para umapiora progressiva na freqüência, na intensidade ou naduração dessa cefaléia. Em alguns casos de tumores decrescimento lento, a cefaléia pode ser o único sintomadurante meses, sem qualquer sinal de déficit neurológicoassociado.

O caráter da cefaléia é geralmente não pulsátil, comduração de minutos a horas e localização tambémvariável; o período preferencial é o matutino e incluicomo fatores de piora, a atividade física rotineira ou oesforço e manobras que levem a aumento da pressãointracraniana (Valsalva). Pode também, em alguma fase,apresentar como sinais e sintomas acompanhantesaqueles da síndrome de hipertensão intracraniana, ouseja, além da cefaléia, os vômitos, sendo estes às vezesem jato e não precedidos de náuseas, e papiledema. Oexame neurológico pode também apresentar, depen-dendo da localização do tumor, alterações do estadomental, distúrbios visuais e da fala, ataxia, parestesiase déficits motores. Eventualmente ocorrem crisesepilépticas. O tratamento é feito pela abordagem dotumor, o qual pode ser cirúrgico, dependendo dascaracterísticas anatomoclínicas e, em alguns casos, podehaver necessidade de complementação pela quimio-terapia e/ou radioterapia.

Embora haja uma grande preocupação, por parte dosresponsáveis pela criança ou adolescente e também porparte dos médicos, com o tumor cerebral como causa


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da cefaléia, felizmente os dados estatísticos apontam,para essa etiologia, uma freqüência menor de 1% nosserviços especializados no atendimento de pacientes comcefaléia. Vale lembrar que o caso individual de umpaciente com cefaléia com características atípicas, quemude de padrão, que apresente desencadeantes como oesforço físico, que o exame neurológico mostrealteração, que responda mal ao tratamento de rotina,pode requerer avaliação de um especialista.

Infecções tropicais

Neurocisticercose: a neurocisticercose é um importanteproblema de saúde pública. A neurocisticercose humana écausada pela presença do Cysticercus cellulosae, a formalarvária da Taenia solium. A cefaléia é um sintoma queestá presente na maioria das síndromes neurocisti-cercóticas, como a hipertensão intracraniana, a meningitee a meningoencefalite. As características dessa cefaléia,em geral, confundem-se com a enxaqueca ou com a cefaléiatipo tensão. Esses pacientes costumam apresentar quadrosde cefaléia intratáveis com sintomáticos2. O tratamentoespecífico deve ser feito pelo especialista.

Malária: síndrome meningítica que pode serobservada no curso de uma crise de malária. Entre osplasmódios que infectam o homem, o P. falciparum é oque pode produzir manifestações cerebrais. A cefaléiapode aparecer devido a alterações vasculares, hipóxia,microinfartos, hemorragias, inflamação, e a hipertensãointracraniana, pelo edema cerebral2. O tratamento e oacompanhamento devem ser feitos pelo especialista.

CEFALÉIA ASSOCIADA ASUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA

São necessários estudos duplo-cegos controlados complacebo para estabelecer que uma substância realmenteinduz à cefaléia. Isso foi claramente demonstrado emdois estudos nos quais pacientes relataram cefaléia apósingestão de chocolate amargo ou de aspartame. Emambos os casos, a cefaléia foi igualmente freqüente apósplacebo. Teve comprovação a cefaléia induzida pelaingestão de nitratos, nitritos, glutamato monossódico,álcool, ergotamina, analgésicos e pela inalação demonóxido de carbono. Para o diagnóstico de que aretirada de uma substância seja responsável por cefaléia,é necessário que ela apareça após o uso de uma dosemínima e que ocorra quando essa substância é total ouquase totalmente eliminada. Isso ocorre com a supressãodo álcool, da ergotamina, da cafeína e de narcóticos.

CEFALÉIA ASSOCIADA À INFECÇÃONÃO-CEFÁLICA

Refere-se às infecções virais, às infecções bacterianase a outras infecções.

CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIOMETABÓLICO

Critérios diagnósticos:• Sinais e/ou sintomas de distúrbio metabólico.• Confirmação laboratorial quando especificado para

uma determinada subforma.• Intensidade da cefaléia e/ou da sua freqüência está

relacionada com as variações do distúrbio metabólicoem um determinado período de tempo específico.

• A cefaléia desaparece dentro de 7 dias, após anormalização do estado metabólico.Os quadros são: cefaléia por hipóxia produzida de

altitudes elevadas, por doença pulmonar, por hiper-capnia, por hipoglicemia e cefaléia da diálise.

CEFALÉIA OU DOR FACIALASSOCIADA A DISTÚRBIO DOCRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS,ORELHAS, SEIOS PARANASAIS,DENTES OU OUTRAS ESTRUTURASFACIAIS OU CRANIANAS

Causas oculares

As patologias oculares associadas à cefaléia são: oglaucoma agudo, os erros de refração não corrigidos,como hipermetropia, astigmatismo, presbiopia e usoincorreto de óculos; a heteroforia ou heterotropia e aneurite óptica. O importante, nesses quadros, é que osdados da história clínica sugiram uma estreita relaçãoda dor de cabeça com o uso da visão e a melhora quandoesse desencadeante é contornado.

Causas temporomandibulares

A dor da articulação temporomandibular ou dostecidos a ela relacionados é comum, mas raramente édevida a um distúrbio orgânico definido. Além disso,quando distúrbios orgânicos são encontrados, tais comoos da artrite reumatóide, a dor significativa ou a disfunção

CARVALHO, D.S. – Cefaléias Secundárias na Infância Rev. Neurociências 8(2): 50-54, 2000

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importante não costumam ocorrer. Sem dúvida, a causamais freqüente de dor proveniente dessa articulação émiofacial, devido à disfunção oromandibular e à tensão.

Causas nasofaríngeas

A sinusite aguda pode acompanhar-se de cefaléia.Os critérios para esse diagnóstico são:• descarga nasal purulenta espontânea ou evidenciada

por sucção;• achados patológicos em um ou mais dos seguintes

exames: raios X, tomografia computadorizada,ressonância magnética e transiluminação;

• início simultâneo da cefaléia e da sinusite;• localização da cefaléia: 1 – na sinusite frontal aguda,

a cefaléia é localizada diretamente sobre o seio e podeirradiar-se para o vértice ou para atrás dos olhos; 2 –na sinusite maxilar aguda, a cefaléia é localizadadiretamente sobre a área antral e pode irradiar-se paraos dentes superiores ou para a fronte; 3 – na etmoiditeaguda, a cefaléia é localizada entre e atrás dos olhos epode se irradiar para a área temporal; 4 – na esfenoiditeaguda, a cefaléia é localizada na região occipital, novértice, na região frontal ou atrás dos olhos.

• a cefaléia desaparece após o tratamento da sinusiteaguda.Tem sido freqüente a suposição do diagnóstico de

cefaléia por sinusopatia, com as conseqüentes medidas deinvestigação, bem como tratamento ou encaminhamentoao especialista. Nos serviços de atendimento especializadoem otorrinolaringologia, a cefaléia associada à sinusopatiaaparece em menos de 30% dos casos. O tratamento é feitocom quimioterápicos cabíveis para o tipo de infecção.

SUMMARYSecondary Headache in ChildhoodAn overview of secondary or symptomatic headaches in children arepresented following the International Headache Society Classification. Theauthor’s conceptual definition of secondary or symptomatic headaches ispresented and peculiarities of the main clinical aspects in infancy areconsidered for diagnosis regarding clinic experience. Are, also made briefcomments on how to conduct the cases.

KEYWORDSHeadache in children, secondary headache on childhood, symptomaticheadache on childhood.

Referências

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Endereço para correspondência:Rua Pedro de Toledo, 980 – cj. 33Vila Clementino – São Paulo, SPFone/Fax: (0XX11) 574-6843E-mail: [email protected]


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* Doutora em Medicina. Neurologista doServiço de Reabilitação Neuropsicológicado Centro Paulista de Neuropsicologia –CPN – Departamento de Psicobiologia –EPM – Unifesp.

** Psicóloga do Serviço de ReabilitaçãoNeuropsicológica do CPN – Departamentode Psicobiologia – EPM – Unifesp.

*** Professor-adjunto, Coordenador Geral doCPN – Departamento de Psicobiologia –EPM – Unifesp.

RESUMOAs lesões cerebrais podem apresentar-se comodéficits neurológicos bem evidentes, tais comodificuldades motoras; porém outros déficitsmenos diagnosticados e valorizados podemestar associdados, como alterações compor-tamentais e cognit ivas. Essas alteraçõestambém necessitam de medicação efetiva, tantopara a melhora funcional quanto para pos-sibilitar um convívio social mais adequado.Neste trabalho, revisamos os principais déficitsnão cognit ivos e as pr incipais l inhas detratamento medicamentoso ora em uso.

UNITERMOSLesão cerebral, tratamento farmacológico,distúrbio de comportamento.

Tratamento Farmacológico dasAlterações Comportamentais e deHumor Decorrentes de LesõesCerebraisSonia M. Dozzi Brucki*Paula A. Rodrigues de Gouveia**Sílvia A. Prado Bolognani**Orlando F. Amodeo Bueno***

INTRODUÇÃO

Alterações não cognitivas ocorrem com muita freqüência entre portadoresde lesões cerebrais, seja de origem vascular, tumoral ou traumática. Tentaremosexpor de forma simplificada e esquemática. Existe uma grande diversidade desintomas, dependentes do tipo e da localização das lesões, com vários sistemasde neurotransmissores envolvidos. As alterações não cognitivas podem serexemplificadas por depressão, apatia, ansiedade, agressividade, agitação edelírios. Geralmente, ao nos depararmos com essas alterações, devemos,inicialmente, determinar qual o problema a ser abordado primordialmente, poispode surgir mais de uma alteração em um mesmo paciente. Outro ponto defundamental importância no tratamento farmacológico são os efeitos indesejáveis,principalmente dos sedativos e dos que afetam as funções cognitivas. Também épreciso ter cautela com a titulação das doses, já que em indivíduos com lesãocerebral, esses efeitos podem ser observados mais precoce e intensamente. Alémdessas considerações iniciais, devemos observar mais atentamente o pacienteidoso, pelas alterações na farmacocinética das drogas que ocorrem com oenvelhecimento. O processo de metabolização das drogas pode diminuir com aidade e sua distribuição pode ser alterada pelo aumento da razão gordura/água,gerando um aumento na distribuição de substâncias lipofílicas. Os metabólitostambém podem estar aumentados por decréscimo da filtração glomerular1.

A seguir, esquematizaremos alternativas terapêuticas farmacológicas paracada tipo de alteração não cognitiva mencionada.

DEPRESSÃO

A prevalência dos quadros depressivos varia entre os estudos realizados,dependendo dos critérios adotados, do tipo de questionário (auto-referido

ARTIGO

BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – TratamentoFarmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais


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ou por familiares), da fase da recuperação do quadro debase (se aguda ou crônica) e do tipo de amostra utilizada.Nos traumas cranioencefálicos (TCE) leves, esta variade 6% a 39% dos pacientes, enquanto entre os TCEgraves, de 10% a 77%2. A depressão varia de 5% a 60%dos casos, em pacientes com acidentes vascularescerebrais, sendo mais freqüente naqueles com lesõesfrontais e à esquerda, aumentando sua gravidade deacordo com a proximidade ao pólo frontal; nosindivíduos com lesões à direita, a depressão pareceassociar-se à história familiar e às lesões parietais.

Os pesquisadores têm proposto vários mecanismosresponsáveis pela irrupção do quadro depressivo3:• alteração no metabolismo de catecolaminas e de

acetilcolina cerebrais;• distúrbios neuroendócrinos associados ao envol-

vimento pituitário;• cortisol sérico elevado;• alteração da vigília associada à substância reticular

ativadora ascendente.A escolha da medicação antidepressiva deve ser feita

visando a uma interação com outras drogas eventualmenteusadas, doenças concomitantes (como hipotiroidismo) eperfil de efeitos colaterais. É importante afastarmedicações que induzam à depressão, como inibidoresda enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores,bloqueadores de canal de cálcio, hipnóticos sedativos,bloqueadores H2, digoxina e corticóides4.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

Agem na região pré-sináptica, bloqueando a recaptaçãode noradrenalina (NE) e de serotonina (5-HT), em menorproporção de dopamina (DA). Todos têm efeitos colateraissimilares. São agentes antiarrítmicos da classe 1 A,podendo agravar bloqueios cardíacos existentes, e possuemefeito inotrópico negativo. Agentes como a imipramina ea amitriptilina têm maiores efeitos anticolinérgicos,agravando quadros de confusão mental5; assim, comopossuem ação sedativa, podem ser utilizados quando esteé um efeito desejável em um paciente que se apresenteagitado. Os pacientes podem exibir também hipotensãopostural e ganho de peso. Em indivíduos mais idosos, aescolha mais adequada nessa classe de drogas pode ser anortriptilina, que possui menor efeito anticolinérgico.a) Efeitos colaterais

• Anticolinérgicos: boca seca, visão turva,obstipação intestinal e retenção urinária.

• Cardiovasculares: hipotensão postural, aumentoda freqüência cardíaca, aumento do intervalo PRe do complexo QRS.

• Neurológicos: confusão mental (mais em idosos),sedação, agitação, tremores de mãos, movimentoscoreoatesóticos e acatisia.

• Endócrinos: aumento da secreção de prolactina.• Cutâneos: exantemas, urticárias, eritema

multiforme e fotossensibilidade.b) Contra-indicações

• Glaucoma de ângulo fechado.• Bloqueios de ramo, bloqueios de condução e

infarto agudo do miocárdio.c) Inibidores da monoaminooxidase (IMAO)

• Os subtipos da MAO, A e B, estão envolvidos nometabolismo da serotonina, da noradrenalina e dadopamina.

• A moclobemida é um inibidor seletivo da MAO-Ae é reversível.

• Pode existir hipotensão postural grave e cuidadosprecisam ser tomados quanto à dieta, a qual deveser pobre em tiramina, que é um precursor dascatecolaminas, evitando-se crises hipertensivasgraves.

d) Inibidores seletivos da recaptação de serotonina(ISRS)• A deficiência de serotonina tem sido relacionada

com depressão, pânico, ansiedade, agressividadee impulsividade, tornando esses inibidores úteisem indivíduos portadores de lesões cerebrais ede distúrbios do comportamento.

• Têm um perfil com menos efeitos colaterais e maiortolerabilidade em comparação aos tricíclicos.

• A potência de inibição é diferente, sendo maior ada sertralina e da paroxetina.

• A farmacocinética é linear (concentração plas-mática é proporcional à dose) com a sertralina eo citalopram, diferentemente da fluoxetina, daparoxetina e da fluvoxamina.

• A fluoxetina parece ter efeito mais ativador,devendo ser dada, preferencialmente, pela manhã,enquanto a paroxetina é mais útil em pacientesansiosos.

• Podem aumentar ou diminuir a agregaçãoplaquetária, sendo problemáticos em pacientescom acidentes vasculares cerebrais.

• São contra-indicados em indivíduos utilizandoterfenadina, astemizol e cisaprida, pelo risco dearritmias cardíacas fatais.

• O uso concomitante de IMAO e de drogasserotoninérgicas ou drogas de ação seroto-ninérgica pode levar ao aparecimento da síndromeserotoninérgica, caracterizada por1,6: alteração doestado mental e do comportamento (agitação,

Rev. Neurociências 8(2): 55-59, 2000BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – TratamentoFarmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais

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confusão, desorientação, coma); alteraçõesmotoras (mioclonias, rigidez, hiper-reflexia,incoordenação); instabilidade autonômica (febre,náuseas, diarréia, diaforese, taquicardia, taquip-néia); mais raramente: febre elevada, crisesconvulsivas, nistagmo, crises oculógiras, opistó-tono, disartria, coagulação intravascular dis-seminada, mioglobinúria, insuficiência renal,arritmias cardíacas, coma e morte.

Atenção ao período de eliminação da droga utilizadaantes da substituição medicamentosa por agentesserotoninérgicos.a) Efeitos colaterais dos ISRS: gastrintestinais: náuseas,

vômitos, dores abdominais, diarréia; neurológicos:desordens do movimento (sintomas extrapiramidais ediscinesia tardia); psiquiátricos: agitação, insônia,nervosismo, ansiedade; cutâneos: urticária; alteraçõesponderais: perda de peso com fluoxetina e sertralina(início do tratamento) e aumento de peso com a paroxe-tina e com o citalopram; borramento visual; anorgasmia

b) Inibidor seletivo da recaptação de serotonina enoradrenalina: venlafaxina• Tem como metabólito ativo: O-desmetilven-

lafaxina.• Sua discreta ação dopaminérgica pode explicar a

melhora, em alguns casos, de alterações cog-nitivas.

• Efeitos colaterais: náuseas, tonturas, sonolência.• Pode haver o aparecimento de hipertensão arterial

em decorrência da inibição da recaptação da nora-drenalina, sendo mais freqüente com doses elevadas,devendo ser realizada uma avaliação do benefíciode seu uso em pacientes cardiopatas e hipertensos.

• Pode também precipitar a síndrome neurolépticamaligna.

c) Inibidores de recaptação da serotonina e anta-gonistas alfa• Nefazodona: cefaléia, boca seca, náuseas. Cautela

em indivíduos cardiopatas, pelo risco de hipoten-são postural (cuidado em idosos) e bradicardia.Em idosos, deve ser feita uma titulação com dosesmenores, devido aos efeitos anticolinérgicos,como confusão mental. Tem propriedadesansiolíticas, podendo ser útil em indivíduos comansiedade e com depressão.

• Trazodona: hipotensão postural, náuseas, bocaseca e sedação (esse efeito pode ser benéfico empacientes com agitação e insônia). Cuidado como aparecimento de priapismo (1:1.000 a 1:10.000).

d) Inibidor seletivo da recaptação de dopamina(bupropion)• É bem tolerado, tem sido utilizado também na

dependência à nicotina.

• Embora com efeitos colaterais menos intensos,os mais freqüentes são: agitação, ansiedade, bocaseca e obstipação intestinal. Cuidado em pacientesepilépticos, pois aumenta o risco de convulsões.

APATIA

Os quadros de apatia freqüentemente estão ligados aum alentecimento psicomotor e a um empobrecimentoemocional. Interferem de modo crucial nos processosde reabilitação, tornando-se, junto à anosognosia, umdos problemas mais difíceis de se l idar nessesprogramas. Podem confundir-se com sintomasdepressivos. Para a avaliação desses quadros, existe aApathy Evaluation Scale, que permite diferenciardepressão e ansiedade da apatia7. A apatia está muitoligada a lesões frontais e interrupções das vias fronto-estriatais e frontomesolímbicas. Recentemente, Kant etal.8 avaliaram casos de TCE e observaram que 10,84%dos pacientes apresentavam apatia isolada, 10,84%apresentavam depressão isolada e 60% exibiam ambosos quadros, concomitantemente. Em indivíduos comAVC, a apatia aparece em aproximadamente 12% doscasos9.

Podem ser utilizadas drogas estimulantes, comometilfenidato e a dextroanfetamina, porém, comcuidado, pois podem piorar quadros confusionais, alémde hipertensão e taquicardia, estas últimas devido aoaumento da atividade noradrenérgica. Outra alternativasão os agonistas dopaminérgicos, principalmente paraos pacientes com lesões em regiões de gânglios da baseou frontais – a mais utilizada é a bromocriptina. Seusefeitos colaterais mais freqüentes são intolerânciagástrica e confusão mental, o que pode ser contornadopor uma titulação gradual da medicação.

IRRITABILIDADE

Esse sintoma caracteriza-se por uma flutuabilidadeemocional entre frustração e impaciência, em que opaciente torna-se facilmente perturbado. O tratamentopode ser realizado observando-se outros sintomasassociados. O uso de bloqueadores beta-adrenérgicospode ser útil, uma vez que também são efetivos nocontrole de ansiedade e agitação, além de não teremefeitos colaterais indesejáveis, tais como a sedaçãoexcessiva dos benzodiazepínicos. Os mais utilizados sãoo propranolol e o pindolol. Devem ser evitados emindivíduos com diabetes, asma, doença pulmonar



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obstrutiva crônica e hipertiroidismo. Além disso, podemproporcionar quadros confusionais em indivíduos maisidosos. A diminuição da serotonina tem sido imputadana gênese da irritabilidade, bem como nos compor-tamentos agressivos. O uso de agentes serotoninérgicostem sido estudado nesses pacientes. A sertralina provousua utilidade no controle desse sintoma no trabalho deKant et al.10. Nesse estudo, entre os 13 pacientes comTCE, 77% apresentavam irritabilidade.

AGITAÇÃO

O termo agitação refere-se a vários distúrbios decomportamento: delírios, alucinações, agressões verbaisou físicas, vocalizações ruidosas. São sintomasextenuantes para os familiares ou cuidadores queconvivem com o paciente, mesmo quando se manifestamde forma fugaz. A abordagem terapêutica pode ser feitacom medicações neurolépticas e não neurolépticas.

Entre as drogas não neurolépticas, podemos utilizaras drogas antiepilépticas:• Carbamazepina. A carbamazepina é uma das mais

utilizadas. Sua ação faz-se pela diminuição dareposição de noradrenalina, de dopamina e do ácidogama-aminobutírico. Sua dose ideal é variável,devendo ser ajustada de acordo com a respostaclínica, devido à variabilidade individual e àinteração com outras drogas. Deve ser administradaem três tomadas diárias, sendo permitida suautilização em duas tomadas, quando prescrevemos aformulação de liberação lenta. Seus efeitos colateraisincluem sonolência, tontura, ataxia, distúrbios visuaise erupções cutâneas. Reações hematológicas gravespodem ocorrer, como agranulocitose e anemiaaplástica, principalmente em politerapia e em idosos.Além disso, existe o risco de hepatotoxicidade ehiponatremia11.

• Valproato. O valproato pode também ser utilizado.Essa droga parece agir sobre o GABA, pelo aumentoda atividade da descarboxilase do ácido glutâmico einibição da GABA transaminase, potencializando aação pós-sináptica mediada por GABA, à semelhançados benzodiazepínicos. Os efeitos colaterais maiscomuns são náuseas e vômitos. As reações idiossin-cráticas são preocupantes, entre elas a hepatoto-xicidade, assim como a neutropenia e a depressãoda medula óssea12.Ainda como não neurolépticos são utilizadas:

• Trazodona – tem bons efeitos devido à sua açãosedativa concomitante à antidepressiva.

• Betabloqueadores – propanolol, pindolol. Observara titulação da dose para atingir a redução da agitação.

• Buspirona – é uma azapirona, com propriedadesagonistas 5-HT1A, útil não só na agitação, como naansiedade. A vantagem é que não compromete acognição, além de não apresentar propriedadessedativas; a desvantagem é que o início da ação sedá em 5 a 15 dias13.

• Benzodiazepínicos – podem ser utilizados emagitação e ansiedade. Podem piorar quadrosconfusionais, além de deflagrarem reações para-doxais. A suspensão abrupta pode resultar emaumento da agitação. Deve-se preferir os de curtaação, como lorazepam, oxazepam e temazepam, eaqueles com metabolismo hepático por conjugação,que não diminuem com o envelhecimento, permitindoseu uso seguro em idosos.Quanto à utilização de medicação neuroléptica,

temos que avaliar seus efeitos colaterais mais comuns:sinais de parkinsonismo, acatisia, discinesia tardia. Osneurolépticos mais utilizados eram o haloperidol e atioridazina, ambos com alta afinidade para os receptoresdopaminérgicos D2. A geração atual de neurolépticoscaracteriza-se por uma baixa afinidade pelos receptoresD2 e aumento da mesma para os receptores seroto-ninérgicos 5-HT2, com menores efeitos parkinsonianos.Temos com neurolépticos atípicos:• Clozapina foi o primeiro a aparecer, porém com um

perigoso risco de supressão da medula óssea, sendonecessária a monitorização dos glóbulos brancos,semanalmente, por seis meses. A experiência maioré com pacientes parkinsonianos que desenvolveramquadros psicóticos, sem piora da doença com o usoda droga.

• A seguir, foi comercializada a risperidona, que temmenor afinidade pelos receptores D2 do que ohaloperidol. Em idosos, porém, doses acima de 2 mgcausaram sintomas extrapiramidais semelhantes aosdecorrentes do uso de haloperidol.

• A olanzapina já foi utilizada em pacientes par-kinsonianos sem piora dos seus sintomas14, porém éextremamente cara, em nosso meio.

• Por último, foi lançada a quetiapina, devendo-seaumentar a dose inicial de 25 mg/dia lentamente, afim de minimizar efeitos adversos como hipotensãopostural e sedação.Como exemplo do uso dessas medicações no meio

médico, temos o interessante trabalho de Fugate et al.15

em que 129 médicos responderam sobre as drogasutilizadas para tratar agitação em seus pacientes quehaviam sofrido TCE. As drogas mais citadas por ordemdecrescente de freqüência foram: carbamazepina,

Rev. Neurociências 8(2): 55-59, 2000BRUCKI, S.M.D.; GOUVEIA, P.A.R.; BOLOGNANI, S.A.P. & BUENO, O.F.A. – TratamentoFarmacológico das Alterações Comportamentais e de Humor Decorrentes de Lesões Cerebrais

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antidepressivos tricíclicos, propranolol, haloperidol ebenzodiazepínicos. Observando-se as respostas dessaamostra de médicos especialistas, a carbamazepinacontinuava a droga mais utilizada.

CONCLUSÃO

Quando o tratamento farmacológico de quaisquerdesses quadros se faz necessário, devemos refletir emque circunstâncias essas alterações aparecem, suaperiodicidade, a interação do paciente com as demaispessoas e inquirir cuidadosamente sobre todas asmedicações que o paciente tem usado. Após essespassos, pesar os benefícios e os efeitos colaterais com otratamento proposto. Quando bem adotadas, essasmedidas terapêuticas melhoram o convívio familiar eauxiliam no processo de reabilitação, facilitando essatarefa. Em nosso Serviço de Reabilitação Neuropsi-cológica, a abordagem medicamentosa junto às técnicasde reabilitação é comum, sendo adotada, seja pordiscussões com o próprio médico do paciente ou poracompanhamento neurológico.

SUMMARYPharmacologic Treatment of Humor and Behavioral Disorders in BrainInjured PatientsBrain injured patients could show depression, apathy, psychomotor agitationas well motor deficits. These symptoms impairing the daily activities andsocial relationships requiring precise medication.

KEYWORDSBrain injury, pharmacological treatment, noncognitive disorders.

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Endereço para correspondência:Sonia M. D. BruckiRua Napoleão de Barros, 925 – Vila ClementinoCEP 04024-012 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]



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Avaliação de Pacientes comEpilepsias Parciais Refratárias àsDrogas AntiepilépticasJuliana Starling Lage*Eliana Garzon*Américo Ceiki Sakamoto**Elza Márcia Targas Yacubian***

INTRODUÇÃO

Em estudos norte-americanos, a epilepsia tem incidência de 48,7/100.000e prevalência de 5,7/1.000 habitantes1, e, na América do Sul, estima-se umaprevalência duas vezes mais alta, em média. Fernandes et al.2 encontraram,em Porto Alegre, prevalência de 16,5 e 20,3/1.000 para epilepsia ativa einativa, respectivamente.

Aproximadamente 60% a 80% dos casos de epilepsia podem sercontrolados com drogas antiepilépticas (DAE)3,4.

Não há definição exata do que seja epilepsia refratária. Schmidt5 reconheceque a intratabilidade não pode ser considerada “um fenômeno tudo ou nada” epropõe uma escala para a intratabilidade. Gilman et al.6 consideram refratáriosos casos resistentes às drogas de primeira escolha para o tratamento das epilepsias,desde que usadas até níveis máximos tolerados, em monoterapia ou emassociação. A freqüência de epilepsia refratária na população não é claramenteconhecida. A incidência cumulativa de 135/100.000 tem sido computada de umtotal de 1.024 pacientes com diferentes tipos de epilepsia5 .

Em relação à intratabilidade, devem-se levar em conta vários fatores comoidade e perspectiva do paciente, nível de tolerabilidade em relação às crises,tipo e prognóstico da epilepsia e, ainda, opções terapêuticas alternativas7.Por exemplo, se um tratamento cirúrgico satisfatório parece possível, o tipoe a duração das tentativas medicamentosas não devem ser os mesmos daquelesaplicados a pacientes para os quais nenhuma outra opção parece razoável8.

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

Muitos erros de diagnóstico são conseqüência de excessiva confiança naimpressão inicial ou em qualquer outra investigação prévia. É necessária,sempre, uma reavaliação periódica do caso considerado refratário às DAE.

ARTIGO

* Centro de Epilepsia de São Paulo, HospitalAlemão Oswaldo Cruz.

** Faculdade de Medicina da USP, RibeirãoPreto. Centro de Epilepsia de São Paulo,Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

*** Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo.Centro de Epilepsia de São Paulo, HospitalAlemão Oswaldo Cruz.

RESUMOPacientes com epilepsia parcial refratária àsdrogas antiepilépticas necessitam de avaliaçãomultidisciplinar (composta por neurofisio-logistas, neurorradiologistas, neuropatologistase neuropsicólogos) para avaliação e delimitaçãoprecisa da área epileptogênica, pois estespodem se beneficiar do tratamento cirúrgico.Este artigo discorre sobre os métodos deavaliação disponíveis.

UNITERMOSEpilepsia refratária, avaliação pré-operatória,vídeo-EEG, neuroimagem, neuropatologia.

Rev. Neurociências 8(2): 60-65, 2000LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. – Avaliaçãode Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas

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Neurologistas e epileptologistas são freqüentementesolicitados para decidir quanto ao diagnóstico entreeventos epilépticos e não epilépticos. Em muitascircunstâncias, mesmo para médicos experientes, odiagnóstico diferencial entre as duas condições pode serextremamente difícil9. Fenômenos como síncope, perdade fôlego, movimentos estereotipados, enxaqueca e umasérie de outras condições, inclusive o diagnósticodiferencial entre crises epilépticas e pseudo-epilépticasdevem ser investigados antes do diagnóstico de epilepsiarefratária.

A dosagem dos níveis séricos das DAE utilizadasdeve ser rotineiramente realizada, pois casos de não-adesão ao tratamento podem ser falsamente inter-pretados como refratariedade.

ESTUDOS NEUROFISIOLÓGICOS

Diante de um paciente com epilepsia refratária àsDAE, o tratamento cirúrgico é uma das alternativasterapêuticas.

A importância do EEG, especialmente do EEGictal, tem sido muito enfatizada10. O EEG pode serutilizado de maneira muito mais produtiva com osequipamentos modernos e, princi -palmente, quando associado ao vídeo,podendo confirmar ou afastar o diag-nóstico clínico de epilepsia, identificaros tipos de crises e das síndromesepilépticas, quantificar objetivamentecada um dos eventos, assim comodemonst rar se de terminada lesãoestrutural é ou não epileptogênica11. Osistema 10-20 para a colocação deeletrodos é suficiente para o registrode rotina, mas, em situações especiais,principalmente em técnicas de monito-rização por vídeo-EEG, há necessidadedo uso de eletrodos adicionais ouespeciais, como do esfenoidal e dosupra-orbitário, indicados para avaliaçãodas regiões temporobasal e orbitofrontal.

O principal objetivo da avaliaçãopré-cirúrgica é a identificação da zonaepileptogênica, definida como a áreado córtex necessária e suficiente parainiciar as crises epilépticas, sendo suaremoção (ou desconexão) fundamentalpara o controle completo das crises12.A zona de início ictal (área do córtexonde as crises são geradas), incluindo

a área de propagação precoce, é parte da zonaepileptogênica.

Para pacientes com crises epilépticas refratárias àsDAE, a primeira etapa da avaliação é o registro videoele-trencefalográfico. Em seguida, ou paralelamente a ele,uma seqüência de informações deve ser obtida comexames de neuroimagem que incluem ressonânciamagnética (RM), estudos de tomografia por emissão defóton único (SPECT), realizados nos períodos ictal einterictal, tomografia por emissão de pósitrons (PET) eavaliação neuropsicológica, incluindo teste de Wada,para que possam ser identificados os candidatos àcirurgia de epilepsia.

Tanto as informações clínicas, quanto as eletrofi-siológicas, obtidas pela análise do estudo por vídeo-EEG, são importantes quando avaliamos as epilepsiasparciais refratárias (Figura 1).

Há si tuações em que o registro eletrencefa-lográfico, obtido por meio da avaliação não invasiva,é insuficiente para a localização precisa da zona epi-leptogênica. Um exemplo disso são as crises intra-táveis com extensas zonas epileptogênicas, como nosdistúrbios do desenvolvimento cortical13,14 (Figura 2).Nestes, nem sempre a zona de início ictal respeitalobos e giros, podendo envolver áreas não contíguas

LAGE, J.S.; GARZON, E.; SAKAMOTO, A.C. & YACUBIAN, E.M.T. – Avaliaçãode Pacientes com Epilepsias Parciais Refratárias às Drogas Antiepilépticas


FIGURA 1Paciente de 2 anos e 6 meses, com crises refratárias ao tratamento clínico. No estu-do de vídeo-EEG, foi verificado que o fenômeno inicial, percebido pela análise dasemiologia crítica, deve ter sido sensitivo, pois embora a criança não tenha sidocapaz de informar, observou-se, pelo vídeo, que o paciente colocava sua mão nomembro inferior esquerdo e, poucos segundos após, foram observadas clonias nes-se membro. Observe a descarga ictal no EEG do escalpo restrita ao eletrodo Cp2.

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(Figuras 3A e 3B). Há ainda casos em que o tecidodisplásico e a zona epileptogênica não são coinci-dentes15,16.

Se os dados de semiologia das crises estiverem deacordo com os dados do EEG de escalpo e com osdemais testes da avaliação pré-cirúrgica (RM, testeneuropsicológico, teste do amital sódico), o paciente será

encaminhado para tratamento cirúrgico,mas, ao contrário, se existirem divergências,a próxima etapa envolverá a utilização deoutros métodos diagnósticos na avaliaçãopré-cirúrgica, inclusive avaliação comeletrodos intracranianos. Esta não deveráser realizada, a menos que os estudos nãoinvasivos tenham gerado, no mínimo, umahipótese razoável a respeito da localizaçãoda possível zona epileptogênica a serressecada17.

Os estudos eletrofisiológicos invasivossão usados para lateralizar e localizar a áreaepileptogênica, ao mesmo tempo em quepodem determinar a extensão da anormali-dade e, em certas circunstâncias, mapear asáreas corticais eloqüentes, com objetivo deevitar seqüelas com o ato cirúrgico. Osprocedimentos mais comuns são a eletrocor-ticografia (ECoG) intra-operatória, a implan-tação de eletrodos profundos por estereo-taxia17 e a colocação de estrias nos espaçossubdural ou epidural18. Técnicas alternativas

para a avaliação semi-invasiva, como eletrodos de forameoval ou eletrodos epidurais, têm sido também utilizadas.Poucos centros de cirurgia para epilepsia ainda realizamavaliação invasiva crônica para a maioria dos casos17 .No entanto, deve-se salientar que em 10% a 50% dospacientes, a avaliação não invasiva não permite ademonstração de dados localizatórios19.


FIGURA 3A. EEG de paciente de 19 anos, com crises refratárias ao tratamento clínico. Estudo ictal obtido com eletrodos subdurais.

Observe a área de início ictal em regiões próximas, mas não contíguas. B. Delimitação da área epileptogênica e sua relaçãocom o córtex eloqüente, após o registro de crises e estimulação cortical.

A B

FIGURA 2Paciente de 16 anos com crises refratárias secundárias à displasia corticalparieto-occipital direita. Observe que o EEG apenas regionaliza a zona de

início ictal.

Placa Frontal-Parietal (PFP)

PlacaFrontal

(PF)

Zona de Início IctalÁrea Motora

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Embora alguns serviços ainda prefiram a avaliação daprovável zona epileptogênica com registro ECoG intra-operatório20, o qual, na verdade, permite apenas a delimi-tação da zona irritativa, outros utilizam rotineiramente aimplantação de eletrodos subdurais ou profundos21, quepermitirão a caracterização da zona de início ictal e aestimulação de áreas corticais eloqüentes.

Existe porém uma tendência à diminuição danecessidade de avaliação invasiva, à medida que outrastécnicas vão fazendo parte da avaliação pré-cirúrgica22,particularmente as representadas por testes funcionais,como PET e RM funcional23.

NEUROIMAGEM

O progresso das técnicas de imagem, nas duas últimasdécadas, revolucionou a prática da neurologia e da neuroci-rurgia e, especialmente, a caracterização de lesões discretasrelacionadas às epilepsias, pois a capacidade de diferenciaros limites entre substância branca e cinzenta com a RMfoi de extrema importância para o diagnóstico dos distúr-bios do desenvolvimento cortical, incluindo lesões sutisque correspondem a cerca de 30% das lesões estruturaisde pacientes com epilepsias refratárias (Figura 4).

Os métodos de neuroimagem funcional como osestudos de SPECT, especialmente aqueles realizadosno período crítico (Figura 5) e os estudos de PET,

permitem o acesso à fisiologia cerebral, pela avaliaçãodo fluxo sangüíneo e da taxa de metabolismo cerebral,respectivamente. Estudos interictais, em pacientes comepilepsias focais, demonstram uma ou mais regiões dehipometabolismo em 75% a 90%24 e hipoperfusãoregional em 50% a 75% dos pacientes25. Neles, aextensão da área de hipometabolismo ou hipofluxogeralmente é maior que a área envolvida pela atividadeepileptogênica avaliada pelo EEG. A importância doestudo funcional é tal que, se um SPECT interictal deum paciente com suposta epilepsia generalizadaprimária revelar consistentemente uma área dehipoperfusão focal, deve ser considerada a hipótese deepilepsia focal com generalização secundária e, assim,a estratégia terapêutica deverá ser reavaliada26. Desdea década de 30, com os estudos de Penfield27, já sesabe que há aumento focal do fluxo sangüíneo cerebraldurante crises epilépticas parciais. Explorando essefenômeno, o estudo de SPECT ictal tem papelimportante na avaliação pré-cirúrgica das epilepsiasparciais, embora nas epilepsias extratemporais o tempode hiperperfusão cerebral seja menor que nas crisesdo lobo temporal. Alguns grupos, como o australianode Berkovic et al.28, têm conseguido localização corretada zona epileptogênica em até 90% dos casos. Empacientes com epilepsia extratemporal, em que o EEGe a RM são inconclusivos, o estudo de SPECT ictalpode guiar o planejamento da avaliação invasiva.

Mais recentemente, na avaliação das epilepsiasparciais têm sido utilizadas novas técnicas de RM,como a espectroscopia, que permite a mensuração daconcentração de substâncias como o N-acetilaspartato(NAA), um marcador da integridade neuronal, acolina, um marcador da desintegração da mielina, olactato, que se apresenta elevado em processos desofrimento neuronal, como na fase pós-ictal, e outrosmarcadores de atividade neuronal, definindo regiõespatológicas em áreas restritas. A volumetria por RMpossibilita um diagnóstico mais preciso de atrofiasdiscretas, principalmente no estudo das estruturas



FIGURA 4Imagem da RM em T1, com reconstrução volumétrica

tridimensional, mostrando espessamento giral e perda da diferen-ciação entre substância branca e cinzenta, na região parieto-

occipital direita. (Paciente cujo EEG é mostrado na figura 2).

FIGURA 5Estudo com SPECT ictal realizado na paciente cuja RM é

mostrada na figura anterior. Observe a área de aumento acen-tuado de fluxo sangüíneo cerebral na região posterior à direita.

D D D EEE

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temporais mediais. Em um estudo comparativorealizado em pacientes com epilepsia temporal, aespectroscopia lateralizou corretamente 86% doscasos, a volumetria, 83% e a combinação das duastécnicas, 90% dos casos, contra 93% de lateralizaçãopelo EEG29. Reduções do NAA são bem corre-lacionadas com o grau de perda neuronal no estudohistopatológico, mas também podem ocorrer apenaspor disfunção neuronal.

Outras técnicas de obtenção e reconstrução dasimagens por RM têm evoluído rapidamente nos últimosanos. A RM funcional permite, pela aplicação deestímulos específicos, o mapeamento não invasivo docórtex cerebral. A técnica de reconstrução curvilinearde RM, que combina as características da reconstruçãotridimensional com a resolução dos cortes seriados ede cortes curvilíneos que seguem o contorno da conve-xidade cerebral, permite o reconhecimento de lesõessutis, situadas, por exemplo, na profundidade de umsulco. Foram ainda desenvolvidos programas quepermitem a sobreposição das imagens da RM com asobtidas dos estudos de PET e SPECT, facilitando oplanejamento cirúrgico e o diagnóstico da área de inícioictal.

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Na avaliação dos candidatos à cirurgia de epilep-sia, os objetivos dos testes neuropsicológicos sãoavaliar de forma quantitativa as funções cognitivas,estabelecendo uma linha de base para comparaçõesfuturas e anal isar qual i tat ivamente as funçõescognitivas, com a finalidade de localizar disfunçõescerebrais regionais. Nas epilepsias temporais, autilização de testes para avaliação da memória éconsiderada fundamental, devendo-se levar em contaa diferença funcional que existe entre os lobostemporais, ou seja, o dominante mediando a memóriapara materiais verbais e o não-dominante, a memóriapara materiais não verbais30.

Em casos com indícios de representação atípica dalinguagem, disfunção bitemporal e dificuldades nalocalização da área epileptogênica, o teste do amitalsódico (teste de Wada) pode fornecer informaçõesdecisivas para assegurar que a retirada das estruturasmediais temporais não ocasionará novos déficits nasfunções de linguagem ou de memória. O lado dadisfunção mnésica, detectado pelo teste do amital,geralmente tem boa correlação com os dados de RM dohipocampo e com o grau de perda celular observada nosestudos anatomopatológicos31.

ESTUDOS NEUROPATOLÓGICOS

Os estudos neuropatológicos em epilepsia exigem,hoje, a associação entre laboratórios de neurociências ea equipe multidisciplinar responsável pela avaliação dopaciente e buscam respostas a duas questões fundamen-tais: existe relação causal entre a alteração estruturalencontrada e a ocorrência de crises? Existe um substratocomum a todas as epilepsias?

Apesar da diversidade das lesões potencialmenteepileptogênicas (como displasias corticais, tumorese áreas glióticas), o neuropatologista conta comtécnicas sofisticadas de imunoistoquímica, micros-copia eletrônica, biologia molecular e, mais recente-mente, com estudo combinado de microfisiologia eanatomia de tecido ressecado de pacientes portadoresde epilepsia intratável. Tal técnica permite o registroeletrofisiológico de uma única célula, fornecendoinformações relativas ao potencial de membrana, àconfiguração dos canais iônicos e da resposta àinfusão de DAE. Após essa etapa, as células podemser coradas, permitindo correlação morfológica efuncional dos vários tipos neuronais encontrados notecido retirado da suposta área epileptogênica. Essesestudos vão ampliar nossos conhecimentos sobre afisiopatologia da hiperexcitabilidade da membrananeuronal.

No campo das displasias corticais, os estudos commodelos animais sugerem que esses distúrbios dodesenvolvimento cor t ical possam tanto causarhiperexcitabilidade focal (por reorganização da redeneuronal em torno da área displásica), como difusa(por alteração das propriedades de disparo da célulae formação de pontes entre estruturas normalmentenão conectadas)32.

Outra proposta de investigação recente é a combi-nação do registro patch-clamp com amplificação doRNAm, também de célula única. Essa técnica tempermitido a demonstração de alteração na expressão desubunidades do receptor gabaérgico de célulasgranulares do giro denteado da formação hipocampalde pacientes epilépticos33.

SUMMARYEvaluation of Patients with Refractory Partial Epilepsy to DrugsThe diagnostic and treatment of epilepsy has grown enormously in the lastdecade thank to explosion of basic information from laboratory neurosciencecombined with advances in diagnostic tools, therapeutic approaches andsurgical techniques. This article describes the methods used in the evaluationby a muldisciplinary team including neurophysiologists, neuroradiologists,neuropathologists and neuropsychologists.

KEYWORDSRefractory epilepsy, pre-surgery evaluation, video-EEG, neuroimaging,neuropathology.


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Endereço para correspondência:Elza Márcia Targas YacubianEscola Paulista de MedicinaDisciplina de NeurologiaRua Botucatu, 740 – Vila ClementinoCEP 04023-900 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]



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Genética das DistoniasPatrícia Maria de Carvalho Aguiar*Henrique Ballalai Ferraz**

Distonia é uma síndrome caracterizada por movimentos involuntáriosprovocados por uma contração muscular sustentada, levando à torção, amovimentos repetitivos ou a posturas anormais. Os movimentos podemacometer qualquer parte do corpo, incluindo as musculaturas axial, cranial edos membros1.

O termo distonia foi utilizado pela primeira vez por Oppenheim, em 1911,ao descrever uma doença iniciada na infância e caracterizada por espasmosmusculares tônicos e clônicos em diferentes partes do corpo. À essa doençaele deu o nome de “distonia muscular deformante”2. Prefere-se, hoje, nomearessa entidade como “distonia de torção primária”, pois o fenômeno não temorigem muscular como Oppenheim supunha. Na prática, o termo distoniatanto tem sido utilizado para nomear o tipo de movimento anormal (sinalclínico) como para caracterizar a síndrome na qual esses movimentosanormais predominam.

As distonias representam um grupo de doenças com grande variabilidadeclínica e genética. Uma das formas de classificação é a etiológica, dividindo-asem distonias primárias, quando não encontramos outras alteraçõesneurológicas, além da distonia, e nem identificamos um fator causal, edistonias secundárias, quando podemos encontrar outros sintomas, além dadistonia, ou identificamos um fator causal. Ambos os grupos podem ou nãoapresentar história familiar. O recente avanço das técnicas de biologiamolecular vem permitindo uma caracterização genética mais precisa de algunstipos hereditários de distonia. Hoje, sabemos que muitos casos esporádicospodem apresentar uma base genética. Atualmente, existe uma tendência àclassificação genética das distonias. Apresentamos, a seguir, uma revisão dealgumas formas hereditárias de distonia. Enfocamos particularmente aquelasque apresentam a distonia como sintoma único ou predominante.

As distonias primárias constituem um grupo geneticamente heterogêneo,embora possa ocorrer sobreposição dos fenótipos. Clinicamente, podem serclassificadas, de acordo com a idade, como de início precoce (na infância ouna adolescência) ou tardio (na idade adulta). As formas que se iniciam nainfância tendem a ter um início focal em um dos membros, evoluindoposteriormente para a forma generalizada. Já as de início na idade adultatendem a ser mais localizadas no segmento crânio-cervical e apenas umapequena porcentagem dos pacientes evolui com generalização.

A distonia primária de início precoce, ligada ao gene DYT1, apresentaherança autossômica dominante, com maior prevalência entre os judeusAshkenazi e com uma penetrância estimada entre 30% e 40%3. Esses quadros

* Mestra em Neurologia pela Escola Paulistade Medicina – Unifesp.

** Doutor em Neurologia e Chefe do Setor deDistúrbios do Movimento da Disciplina deNeurologia da Escola Paulista de Medicina– Unifesp.

RESUMOAs síndromes distônicas apresentam umagrande variabilidade clínica e genética. Hoje,existe uma tendência crescente à classificaçãogenética das formas hereditárias de distonia. Oavanço das técnicas de biologia molecular vempermitindo o mapeamento genético e algunstipos de distonia já tiveram os seus respectivosgenes identificados, como a distonia primárialigada ao DYT1 e a distonia doparresponsiva.Apresentamos uma breve revisão sobre osaspectos clínicos e genéticos de algumasformas hereditárias de distonia, enfatizandoaquelas nas quais a distonia apresenta-se comosintoma único ou predominante.

UNITERMOSDistonia, genética, DYT1, distonia doparres-ponsiva.

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ARTIGO

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ligados ao gene DYT1 são os que Oppenheim descreveuno início do século 20. Entre as distonias hereditárias,representa a forma mais comum e também a mais grave.Em relação à idade, apresenta uma distribuição bimodal;a maioria dos casos tem início na infância (pico deincidência aos 9 anos) e alguns casos têm início tardio(pico de incidência aos 45 anos)4. As crianças comfenótipo típico apresentam distonia inicialmente nomembro inferior ou superior e progridem para a formageneralizada em um período de cinco anos, aproxima-damente. Em geral, a musculatura crânio-cervical époupada. Raramente, inicia na idade adulta e, nesse caso,a distonia concentra-se, predominantemente, nosegmento crânio-cervical e não há uma tendência tãogrande à generalização. A mutação no gene DYT1 docromossomo 9q34 foi identificada recentemente5.Trata-se de uma deleção de 3 pares de base (GAG),levando à perda da codificação de um ácido glutâmicopróximo ao terminal carboxila da proteína torsina A.Essa nova proteína identificada ainda não tem funçãobem estabelecida. Ela liga-se ao ATP e assemelha-se àsuperfamília das proteínas do choque térmico e àsproteases Clp. Apresenta homólogos nos nematodes, nosratos, nos camundongos, na Drosophila, no peixe-zebrae no homem. Estudos realizados com cérebros deindivíduos normais mostram que a torsina A apresentauma grande expressão nos neurônios dopaminérgicosda substância negra pars compacta, locus ceruleus, nonúcleo denteado cerebelar, nas células de Purkinje, nabase da ponte, em vários nos núcleos talâmicos, nosnúcleos pedúnculo-pontinos e nos oculomotores, naformação hipocampal e no córtex frontal6. Foi demons-trada também uma intensa imunorreatividade da torsinaA nos corpúsculos de Lewy, no cérebro de pacientescom doença de Parkinson, comprovada por análiseanatomopatológica7. Atualmente, propõe-se que ostestes genéticos sejam realizados apenas nos indivíduoscujo início do quadro deu-se antes dos 26 anos (com ousem história familiar) ou em indivíduos com início dossintomas após essa idade, desde que tenham históriafamiliar positiva para distonia8.

A distonia de torção com início na idade adulta (tipomisto/DYT6) foi descrita em famílias Menonitas e osestudos de ligação apontam para um lócus na região8p21-q22 9. Difere da forma ligada ao DYT1 por ter uminício mais tardio (média de 18,9 anos) e por acometerpredominantemente a musculatura crânio-cervical, já noinício da doença. As formas que se iniciam com distoniaem um dos membros geralmente evoluem com oacometimento crânio-cervical posteriormente, aocontrário da distonia ligada ao DYT1, que acometemenos freqüentemente essa musculatura. Também difere

da forma ligada ao DYT7, na qual o envolvimento dosmembros é raro. Parece seguir um padrão de herançaautossômica dominante com baixa penetrância, mas opapel que esse gene pode ter nos casos esporádicos dadoença só poderá ser determinado após o mapeamentodo mesmo.

Leube et al. realizaram um estudo de ligação comuma família que apresentava distonia de torção focalcom início na idade adulta (DYT7), de herançaautossômica dominante, e encontraram relação com umlócus na região 18p10. A maioria dos membros afetadosdessa família apresentava torcicolo espasmódico e umdeles apresentava disfonia espasmódica. A idade deinício variou entre 28 e 70 anos e os sintomas distônicospermaneceram focais ao longo de 9 anos de acompa-nhamento. Outras 18 famílias européias com quadroclínico semelhante foram estudadas e uma relação como lócus 18p foi encontrada em 15 delas11.

Ainda não está bem estabelecido se existe uma formaautossômica recessiva da distonia primária de inícioprecoce (DYT2). Alguns casos foram descritos emfamílias que apresentavam consangüinidade; o inícioseria mais precoce e a evolução mais grave que na formaautossômica dominante DYT112. Alguns autoresacreditam que nessas famílias a herança seja autos-sômica dominante com baixa penetrância13.

Uma forma rara de distonia idiopática autossômicadominante (DYT4) foi descrita em uma famíliaaustraliana14. A distonia inicia-se entre 13 e 37 anos equase todos os casos apresentam disfonia como amanifestação inicial da doença. Alguns parentes dessesindivíduos distônicos eram portadores da doença deWilson, mas não foi encontrada uma ligação dessa formade distonia com o lócus da doença de Wilson. O lócusdo DYT4 ainda não foi mapeado.

A discinesia paroxística não-cinesigênica familiar(DYT8) caracteriza-se por ataques súbitos de movi-mentos distônicos ou de movimentos coréicos comduração de segundos a minutos, tendo como fatoresprecipitantes o consumo de álcool, de café ou de tabaco,a fome ou a fadiga. Não são desencadeados pelomovimento e raramente respondem às drogas antie-pilépticas. Muller et al. observaram que esse quadro dedistonia se assemelha à chamada coreoatetose/espasticidade episódica (DYT9), ligada ao lócus 1p15.A diferença é que, nesta última, os ataques podem serprecipitados pelo exercício físico e alguns pacientestambém podem apresentar ataxia episódica e paraplegiaespástica, tanto durante quanto entre os ataques dediscinesia. Fink et al. realizaram estudos de ligação em28 membros de uma família afetada pela discinesiaparoxística não-cinesigênica e estabeleceram uma

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relação com o cromossomo 2q33-q35; o padrão deherança é autossômico dominante16. Observaram,também, que outras patologias neurológicas paroxís-ticas, como as paralisias periódicas hipo e hipercalêmica,devem-se a mutações em genes de canais iônicos e queum cluster de genes de canais de sódio está localizadona região distal do cromossomo 2.

Os ataques de distonia/coréia são breves na discinesiaparoxística cinesigênica familiar (DYT10), podem ocorrerdiariamente, são desencadeados pelo movimento erespondem bem às drogas antiepilépticas. Estudos em umafamília japonesa com padrão de herança autossômica do-minante mostraram ligação com o lócus 16p11.2-q12.117.

Entre as distonias secundárias, uma das maiscaracterísticas é a distonia doparresponsiva (DYT5)descrita por Segawa18. Caracteriza-se pelo início nainfância, com distonia em um dos membros, evoluindopara distonia generalizada dentro de 5 anos, em média.Os sintomas costumam piorar ao longo do dia e melhorarcom o sono. Alguns casos podem cursar com sinaisparkinsonianos. O que distingue essa síndrome dasformas de distonia-parkinsonismo, com início nainfância, é a sua dramática resposta a baixas doses delevodopa, sem o aparecimento de discinesias tardias peladroga. A maioria dos casos apresenta herança autos-sômica dominante, com penetrância estimada em 31%.O sexo feminino tende a ser acometido com maiorfreqüência que o masculino. Na forma autossômicadominante da doença, encontramos mais de um tipo demutação no gene da GTP ciclo-hidrolase I, no cromos-somo 14q19,20. A forma autossômica recessiva da doença,mais rara, está ligada à mutação no gene da tirosinahidroxilase no cromossomo 1121. Ambas as formas irãodeterminar um distúrbio na síntese de dopamina.

A distonia de torção ligada ao cromossomo X(DYT3) é encontrada em algumas famílias das ilhasPanay, nas Filipinas22. A herança é recessiva, acometepredominantemente o sexo masculino (só há relato deum caso no sexo feminino), a idade de início varia de12 a 56 anos, alguns pacientes inauguram o quadro comblefaroespasmo, há tendência em evoluir para distoniageneralizada com o passar dos anos e podem surgir sinaisparkinsonianos até mesmo antes da distonia. O lócusfoi identificado na região Xq13.123.

Em 1993, foi descrita uma forma familiar de distoniadenominada distonia-parkinsonismo de início rápido24.O padrão de herança é autossômico dominante e adoença afeta indivíduos entre 14 e 45 anos. É peculiarm,nessa síndrome, seu quadro de início relativamentesúbito com distonia e parkinsonismo, algumas vezes seinstalando rapidamente, em horas ou em semanas e, apartir de então, o curso passa a ser lento. A terapia

dopaminérgica não é eficaz nesses casos. O lócusgenético ainda não foi determinado.

Como vimos, houve um grande avanço no conhe-cimento da genética molecular das síndromes distônicas,particularmente nos últimos 5 anos. O diagnósticogenético preciso das diversas formas de distonia irápossibilitar uma maior compreensão sobre os mecanis-mos fisiopatológicos dessas doenças, podendo levar aodesenvolvimento de terapêuticas mais eficazes do pontode vista sintomático e até mesmo preventivo e curativo.

SUMMARYGenetics of DystoniaThe dystonic syndromes have a great clinical and genetic heterogeneity.There is an increasing tendency towards a genetic classification of thehereditary forms of dystonia. With the improvement of the molecular biologytechniques some types of dystonia genes have already been mapped, suchas the primary torsion dystonia-DYT1 and dystonia genes. We present abrief review of clinical and genetic aspects of some of the inherited forms ofdystonia, particularly those where dystonia is the only or the main symptom.

KEYWORDSDystonia, genetic, DYT1, dopa-responsive dystonia.

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Endereço para correspondência:Escola Paulista de MedicinaDisciplina de NeurologiaRua Botucatu, 740 – Vila ClementinoCEP 04023-900 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]

AGUIAR, P.M.C. & FERRAZ, H.B. – Genética das Distonias Rev. Neurociências 8(2): 66-69, 2000

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Rev. Neurociências 8(2): 70-75, 2000MUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. – Música e Neurociências

ARTIGO

Música e NeurociênciasMauro Muszkat*Cleo M. F. Correia**Sandra M. Campos***

INTRODUÇÃO

O tema que iremos discorrer é sobre as várias faces entre música eneurociência, principalmente no que tange à importância dos estudos em relaçãoà organização cerebral das chamadas funções musicais. O interesse crescentenas pesquisas da relação música e cérebro, a meu ver, são reflexo de doisfatores. O primeiro relaciona-se à introdução recente de novas técnicas deneuroimagem, como a tomografia com emissão de pósitrons (TEP) e aressonância magnética funcional (RMF), que permitem “visualizar” asmudanças funcionais e topográficas da atividade cerebral durante a realizaçãode funções mentais complexas1,2,3,4. Assim, já é possível estudar as mudançasregionais do fluxo sangüíneo do metabolismo e da atividade elétrica cerebraldurante tarefas de natureza cognitiva, como, por exemplo, enquanto umindivíduo processa estímulos sonoros, sejam estes meros sons puros senoidais,ruídos, padrões rítmicos ou mesmo “música”, em sua acepção ampla. Ointeresse pela música relaciona-se ou reflete uma mudança de paradigma, queestá ocorrendo tanto nas ciências humanas como nas ciências biológicas, einsere-se no terreno da interdisciplinaridade, no qual as especializações dãolugar às fronteiras e à unificação de áreas, antes seccionadas do conhecimentocomo as ciências e as artes. Neste contexto, não é de surpreender o crescenteinteresse na pesquisa das intricadas relações entre a “música” e a medicina,com ênfase à fisiologia, à neurologia e à psiquiatria.

MÚSICA E CÉREBRO

Inicialmente, é importante ressaltar aquilo que nós chamaremos de músicaem nossa exposição. Consideramos como música, independentemente de todaconotação estético-cultural que esta envolve, todo o processo relacionado àorganização e à estruturação de unidades sonoras, seja em seus aspectos temporais(ritmo), seja na sucessão de alturas (melodia) ou na organização verticalharmônica e tímbrica dos sons. Entendemos por funções musicais o conjunto deatividades motoras e cognitivas envolvidas no processamento da música5. Amúsica não resulta apenas da disposição de vibrações sonoras, mas sim da

* Médico Neuropediatra e Doutor emNeurologia, EPM – Unifesp.

** Musicoterapeuta e Mestra em Neurociências,EPM – Unifesp.

*** Musicoterapeuta.

RESUMO O artigo analisa a relação da música com asneurociências, particularmente a organizaçãocerebral das funções musicais. Os estudos deneuroimagem funcional revelam que a latera-lização e a topografia da ativação cerebraldurante o estímulo musical relacionam-se amúlt iplos fatores, como famil iar idade aoestímulo, estratégia cognitiva utilizada para oreconhecimento melódico, rítmico e tímbrico emesmo treinamento musical prévio. A relaçãoentre a música e as mudanças na atividadeelétrica cerebral é sugerida a partir dos casosda chamada epilepsia musicogênica, dasdescrições das manifestações “musicais” decr ises parcia is psíquicas ou dos relatosanedóticos de mudanças dos padrõeseletrencefalográficos interictais durante aaudição de músicas de Mozart.

UNITERMOSMúsica, função cerebral, assimetria funcionalcerebral.

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estruturação dessas vibrações em padrões temporaisorganizados de signos, cuja forma, sintaxe e métricaconstitui-se em um verdadeiro “sistema” independente ecomplexo, no qual significante e significado irãoremeter-se à estrutura da própria música, isto é, à forma eao estilo musical. Assim, falar sobre as relaçõesfisiológicas, comportamentais, psíquicas e afetivas entre amúsica e o cérebro humano é remetermo-nos ao diálogoentre esses dois sistemas cibernéticos complexosautônomos e interdependentes – a música e o cérebro.Assim, o processamento musical envolve a integraçãobidirecional entre os componentes da estrutura e da sintaxemusicais (ritmo, estrutura, intencionalidade) e oscomponentes funcionais do próprio cérebro6,7. Oreconhecimento de alterações fisiológicas, acompanhandoo processamento musical, pode auxiliar o desenvolvimento,em bases funcionais, de procedimentos para intervençãomusical adequados. Assim, as alterações fisiológicas daestimulação sonora podem refletir-se nas mudanças dospadrões, no reflexo de orientação, na variabilidade dasrespostas fisiológicas envolvidas em processos de atençãoe expectativa musicais ou na mudança de freqüência,topografia e amplitude dos ritmos elétricos cerebrais6,7,8,9.

É importante ressaltar que o interesse pela relaçãomúsica-cérebro não reside somente no fato de a estimulaçãosonora envolver funções neuropsicológicas bastantecomplexas com ativação de áreas corticais multimodais, maspelo fato de a música estar, historicamente, inserida no campodas artes, com toda a conotação cultural e simbólica queisso acarreta. O fazer musical encerra e integra as funçõesdo sentir, do processar, do perceber em estruturas ou emuma estética de comunicação que é, por si só, forma econteúdo, corpo e espírito, mensageiro e mensagem.

A música, nas suas várias manifestações enquantoestética, terapia ou ritual, evoca o humano e suacontradição. Seus elementos de lógica, proporção esimetria estão intimamente relacionados e imbricadosaos elementos de tensão, de relaxamento, que sãosentidos, ou conceitualmente interpretados somente embases abstratas que requerem a definição do homem,suas formas de sentir e pensar o mundo, e, portanto, seusistema cultural e social de decodificação. Assim, não éde se estranhar que a evolução da estética musical doocidente esteja intimamente relacionada com a evoluçãodo pensamento científico de maneira indissociável.

HISTÓRIAS PARALELAS – MÚSICA ECÉREBRO

A música, em seus aspectos estruturais e na suaorganização estritamente temporal, traduz e reflete a

consciência que o homem tem do próprio tempo, sejaeste relacional (que lida com correlação linear entre oseventos, antecedente/conseqüente), ou psíquico (quetraduz os processos perceptivos, cognitivos e afetivosem uma ordem que reflete ritmos circadianos internos,estados neurovegetativos e emocionais de expectativa,tensão ou repouso7,10).

No período medieval, a visão unidimensional douniverso físico e a forma de pensamento intuitivo, detendência espiritual, eram representadas por uma músicamonodimensional, de idioma modal, que expressavauma maneira de estar no mundo não dividida. Igual-mente, o cérebro era interpretado como massa homo-gênia, um reservatório que distribuía seus humores vitaispelos ventrículos cerebrais. A partir do Renascimento,com a criação da perspectiva na pintura e daconvergência tonal e harmônica na música, há aemergência de uma visão racionalista de um mundodividido, que separa o eu (self) do espaço newtonianoque o circunda (mundo), no qual o tempo, métrico efacetado, representa e reflete as relações de causa-efeito.A música, basicamente temática, com um tempo métrico,sendo pulso, marcado na música barroca como o tique-taque de um relógio, reflete o pensamento deterministade tendência racionalista e materialista. Essa músicatemática e métrica é a música que dominou a estéticaocidental por mais de 500 anos. A visão dualista eracional desse período apresenta o cérebro como centroorgânico privilegiado da vida psíquica. Na visão dosfrenologistas do século XIX, o cérebro era comparti-mentado em várias áreas, abrigando as diferentesfunções psíquicas, como as emoções e os comporta-mentos humanos mais sutis, inclusive o amor à musica.A música contemporânea do início do século XXcaracteriza-se pelo abandono a referências fixas comoa tonalidade, organizando as estruturas sonoras a partirde configurações e inserindo a criação musical noprobabilístico e na capacidade criadora do intérprete edo ouvinte. Neste enfoque, o tempo vivencial (nãomedido pelo relógio), o silêncio expressivo, a estruturatemporal assimétrica integram um fluxo multidirecionalde sons em representações gráficas que evidenciam otratamento dos signos sonoros enquanto eventos nãolineares. Tais conceitos de espaço-tempo estão tambémintimamente ligados ao pensamento científico moderno,traçados nos fundamentos teóricos da física quântica eda teoria da relatividade. Neste sentido, aproximamo-nosda visão física ou material do mundo sob a óptica estéticada nova música, uma vez que ambas traduzem aconsciência auto-reflexiva, a maneira pela qualdimensionamos, relacionamos temporalmente e mesmonomeamos nossos próprios processos psíquicos de “ver,

MUSZKAT, M.; CORREIA, C.M.F. & CAMPOS, S.M. – Música e Neurociências Rev. Neurociências 8(2): 70-75, 2000

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decodificar, e reinterpretar” o mundo em que vivemos.Atualmente, o cérebro é visto como um sistemacomplexo de áreas específicas e não-específicas,colaborando à integração das funções cognitivas,afetivas e sensoriais. Esse sistema funcional atua demaneira concêntrica e complementar, atribuindodistintos papéis funcionais ao hemisfério cerebral direitoe ao esquerdo (assimetria funcional hemisférica), etambém com hierarquias distintas entre as diferentesáreas subcorticais e neocorticais. A maneira com que aciência vê a relação entre o cérebro e as funções musicaissurgiu conjuntamente aos estudos da chamada “Assime-tria Funcional Hemisférica”, e os trabalhos verda-deiramente pioneiros só foram realizados na segundametade do nosso século, principalmente em pacientesportadores de epilepsia. Entre esses trabalhos, podemosressaltar os de Critchley11 na descrição da epilepsiamusicogênica; os de Penfield12, que durante estimulaçãoelétrica cerebral, por procedimentos neurocirúrgicos,descreveram alucinações auditivas complexas quandoda estimulação do giro temporal superior; os de Wada eRasmussen13, que utilizando o teste de WADA, com ainativação temporária de um hemisfério cerebral pelainjeção intracarotídea de amital sódico, verificaram, emalguns casos, a dificuldade para cantar, apesar dapreservação da fala; o de Kimura14 com as provas deestimulação auditiva (dicótica) de melodias demons-trando a superioridade do hemisfério direito para oprocessamento melódico, e os trabalhos mais recentesde Zatorre et al.4,15 e Chauvel et al.16 sobre as disfunçõesmusicais em pacientes submetidos à lobectomiatemporal.

MÚSICA E NEUROIMAGEM

A música, mais que qualquer outra arte, tem umarepresentação neuropsicológica extensa. Por nãonecessitar, como música absoluta, de codificaçãolingüística, tem acesso direto à afetividade, às áreaslímbicas, que controlam nossos impulsos, emoções emotivação. Por envolver um armazenamento de signosestruturados, estimula nossa memória não-verbal (áreasassociativas secundárias). Tem acesso direto ao sistemade percepções integradas, ligadas às áreas associativasde confluência cerebral, que unificam as váriassensações, incluindo a gustatória, a olfatória, a visual ea proprioceptiva em um conjunto de percepções quepermitem integrar as várias impressões sensoriais emum mesmo instante, como a lembrança de um cheiro oude imagens após ouvir determinado som ou determinadamúsica. Também ativa as áreas cerebrais terciárias,

localizadas nas regiões frontais, responsáveis pelasfunções práxicas de seqüenciação, de melodia cinéticada própria linguagem, e pela mímica que acompanhanossa reações corporais ao som17,18.

Recentemente, os recursos de neuroimagemfuncional têm contribuído para novos e interessantesachados, enfatizando-se a importância da lateralizaçãohemisférica na percepção musical. Tais trabalhossugerem certo grau de independência funcional eanatômica para o processamento (ou para estratégia deprocessamento) dos vários parâmetros sonoros. Nestesentido, foi possível mapear, pelos trabalhos com TEP,as mudanças na ativação metabólica durante o proces-samento perceptivo e cognitivo dos constituintes damúsica. Assim, Mazziota et al.3 observaram que, emtarefas de discriminação tímbrica, havia maior ativaçãode áreas frontais e temporais do hemisfério não-dominante. Lauter et al.19 confirmaram a organizaçãotonotópica do córtex auditivo com ativação anterior elateral para sons graves e médio e posterior para sonsagudos. Zatorre et al.9 observaram que a audiçãomelódica passiva envolvia, principalmente, regiõestemporais do hemisfério direito, enquanto em provasmais ativas, que exigiam memória tonal, havia ativaçãode áreas frontais do hemisfério cerebral direito. Platelet al.13, em trabalho mais recente, estudaram a ativaçãode diferentes áreas cerebrais durante provas queenvolviam alguns parâmetros psicoacústicos da música,a dizer: identificação de mudanças de altura, regula-ridade rítmica, familiaridade melódica, identificação demudança tímbrica. Nas provas envolvendo fami-liaridade, havia maior ativação do giro temporalesquerdo e do giro frontal esquerdo. O reconhecimentotímbrico ativava o giro frontal superior e o giro pós-central direitos, enquanto as provas rítmicas envolviamáreas frontais inferiores e a ínsula do hemisférioesquerdo (dominante). Interessante também foi o fatode terem observado ativações de regiões occipitais,durante tarefa envolvendo o reconhecimento das alturassonoras, sugerindo existir um recrutamento de áreasenvolvidas nos processamentos das imagens como umaestratégia visual para a decodificação das alturas dossons. Além disso, observaram, também, que durantetarefas rítmicas, ocorrem ativações na área de Broca (AB44/6) estendendo-se à ínsula vizinha, sugerindo que essaregião cerebral tem um importante papel no proces-samento de sons seqüenciais, o que sugere existir umelo neurobiológico entre o ritmo musical e a falaexpressiva.

De um modo geral, as funções musicais parecem sercomplexas, múltiplas e de localizações assimétricas,envolvendo o hemisfério direito para altura, timbre e


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discriminação melódica, e o esquerdo para ritmos,identificação semântica de melodias, senso de familia-ridade, processamento temporal e seqüencial dos sons.No entanto, a lateralização das funções musicais podeser diferente em músicos, comparado a indivíduos semtreinamento musical, o que sugere um papel da músicana chamada plasticidade cerebral16,19,20.

MÚSICA E LINGUAGEM

Música é também linguagem. Segundo o eminentemaestro e compositor Koellreutter, a música é uma arteque se utiliza de uma linguagem. É linguagem, uma vezque util iza um sistema de signos estabelecidosnaturalmente ou por convenção, que transmite infor-mações ou mensagens de um sistema (orgânico, social,sociológico) a outro. Existem paralelos entre alinguagem verbal e a musical. Ambas dependem, doponto de vista neurofuncional, das estruturas sensoriaisresponsáveis pela recepção e pelo processamentoauditivo (fonemas, sons), visual (grafemas da leituraverbal e musical), da integridade funcional das regiõesenvolvidas com atenção e memória e das estruturaseferentes motoras responsáveis pelo encadeamento epela organização temporal e motora necessárias para afala e para a execução musical. No entanto, diferen-temente da linguagem verbal, o código utilizado namúsica não separa significante e significado, uma vezque a mensagem da música não está condicionada aconvenções semântico-lingüísticas, mas sim a umaorganização que traduz idéias por uma estruturasignificativa que é a própria mensagem: a própriamúsica.

Do ponto de vista neuropsicológico, as estruturasenvolvidas para o processamento musical são funcio-nalmente autônomas e diferentes daquelas envolvidas coma linguagem, isto é, fala, leitura e escrita18. Pesquisas empacientes com lesão cerebral têm mostrado que a perdada função verbal (afasia) não é necessariamenteacompanhada de perda das funções musicais (amusia).A existência de afasia sem amusia e a de amusia semafasia indicam uma autonomia funcional dos processosneuropsicológicos inerentes aos sistemas de comunicaçãoverbal e musical e uma independência estrutural de seussubstratos neurobiológicos. A dissociação entre afasia eamusia é flagrante quando se analisam as manifestaçõesneurológicas de grandes músicos vítimas de lesõescerebrais localizadas. Assim, o compositor russo V. I.Shebalin (1902-1963), após sofrer dois episódios deacidente vascular cerebral em território da cerebral médiaesquerda, apresentou afasia intensa, mantendo intacta sua

habilidade para compor. O organista e compositor francêsJean Langlais (1907-1991) tornou-se afásico, aléxico eagráfico após hemorragia temporoparietal esquerda,mantendo, no entanto, inalterada sua capacidade paracompor, improvisar e ler notação musical. Maurice Ravel(1875-1937), em virtude de uma provável doençadegenerativa progressiva, apresentava dificuldade natransposição musical, isto é, na passagem da modalidadeauditiva para a visual e/ou motora, estando preservadas apercepção e a idéia sonoras, que embora intactas em suamente, estava incapacitado para expressá-las pela escritae pela execução musical5.

EPILEPSIA E MÚSICA

Quando se analisam as relações entre a epilepsia e amúsica, dois aspectos devem ser ressaltados: a epilepsiamusicogênica e o estudo das funções musicais empacientes portadores de epilepsia parcial.

A epilepsia musicogênica corresponde à ocorrênciade crises epilépticas desencadeadas por estímulosmusicais11,21,22. Não constitui uma síndrome epiléptica,razão pela qual deve-se falar em “crises epilépticasdesencadeadas por música”. Trata-se de uma afecçãorara (1 indivíduo em 10 milhões), ocorrendo geralmenteapós os 20 anos de idade. Muitos estudos indicam queesses pacientes são pessoas “interessadas em música”.

Neurologicamente, as crises são geralmente parciaiscomplexas, com freqüente generalização secundária eusualmente coexistindo com outros tipos de crisesespontâneas. Etiologicamente são, muitas vezes, crisessintomáticas, relacionadas à epilepsia lesional. Notrabalho original de Critchley11, descrevem-se 3 tipos deepilepsia denominada de acústico-motora. Um tipo seriaa resposta à surpresa ou ao susto; o outro, peranteestímulos musicais intoleráveis (para o indivíduo),evocadores ou que produzissem desagrado; e o terceirotipo, mais raro, provocado por um estímulo de carátermonótono. O fato de diferentes tipos de crises coexistiremsignifica um indício fisiopatológico particularmenteimportante, por permitir a interpretação da epilepsiamusicogênica como “o efeito da música em um cérebroepiléptico”. As anormalidades elétricas (EEG) sãogeralmente temporais, em ambos hemisférios, e apenaspoucos estudos assumem a localização temporal direitaou foco médio-temporal21,22. O autor refere-se à grandecontrovérsia relativa à fisiopatologia, de ser a crise osimples resultado de um ou vários estímulos que excitamo córtex cerebral, ou do recrutamento de áreas subcorticaise corticais amplas relacionadas com atenção, memória eassociação musical11,21,22.


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Em relação à epilepsia parcial, podemos considerarque as pesquisas sobre estimulações elétricas realizadasem pacientes portadores de epilepsia do lobo temporaltêm contribuído para o conhecimento de aspectosespecíficos das funções psicofísicas do cérebro,incluindo as funções musicais. Lesões e disfunções dolobo temporal podem incapacitar seriamente ashabilidades musicais, como o canto ou a execução desons, reconhecimento de sons e manutenção deritmos5,8,16,23.

Mediante estimulação elétrica do lobo temporal,principalmente do giro temporal superior, Penfield eJasper12 surpreenderam-se com o número de vezes queo paciente relatava estar ouvindo música. Essaocorrência verificava-se a partir de 17 pontos diferentesde estimulação elétrica, ocorrendo em uma freqüênciade 3% dos casos com “epilepsia do lobo temporal”. Amultiplicidade de experiências relatadas pelos pacientesera grande, variando desde vozes, piano tocando ou umaorquestra executando peças musicais complexas.

Outras pesquisas envolvendo epilepsia e músicatambém têm merecido especial atenção, como as que sereferem às chamadas crises parciais psíquicas simples,durante as quais o paciente epiléptico pode relatar o quePenfield denominou resposta experiencial, a qual podeser essencialmente auditiva e musical. O paciente poderecordar canções ouvidas na infância, ouvir vozesfamiliares, padrões sonoros complexos (ruídos) e atémesmo música orquestral24,25,26.

As crises epilépticas põem em evidência o mecanis-mo de funcionamento das áreas cerebrais, possibilitandoo estabelecimento de uma relação entre determinadasalterações do comportamento e funções psíquicas coma localização e a lateralidade do foco ou da lesão.

França Correia et al.5 realizaram um estudo sobre alateralização das funções musicais em pacientes comepilepsia parcial e sem conhecimento musical econcluíram que a presença do foco no hemisfériocerebral direito afeta o desempenho de funções dereconhecimento melódico, enquanto nos casos com focono hemisfério esquerdo, a reprodução e a organizaçãorítmicas são mais comprometidas.

EFEITO MOZART

O efeito Mozart, descrito por Rausher et al.27,bastante divulgado na mídia e alvo de inúmerascontrovérsias na literatura, refere-se à descrição demelhora no desempenho neuropsicológico em provasespaciais, bem como mudanças neurofisiológicas,induzidas pela audição da música de Mozart. Mais

recentemente, esse efeito foi investigado por Hughes etal.28 em relação à atividade paroxística eletrencefalo-gráfica de pacientes epilépticos. Os autores observaramque a audição de Mozart (Sonata para dois pianos emRé Maior, K448) produziu uma significativa reduçãoda atividade paroxística interictal em 23 de 29 pacientes(79%), incluindo pacientes em coma. Observaram,ainda, que não só a freqüência da atividade paroxísticadiminuía, mas também a amplitude das descargas. Omapeamento cerebral realizado durante a sonatamostrava diminuição da atividade teta e alfa nas regiõescentrais, com aumento da atividade delta nas regiõescentral e média. Os autores sugeriram que a arquiteturacomplexa da música de Mozart poderia relacionar-setemporoespacialmente com a também complexamicroorganização colunar do córtex cerebral (modelotrion), e semelhantemente à estimulação elétrica empadrão (como a observada após a estimulação daamígdala na freqüência de 1 Hz) poderia levar aoaumento do limiar convulsivo e à diminuição dasdescargas paroxísticas no EEG29. Embora interessante,tais achados requerem confirmação em novos trabalhos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

É importante que os trabalhos de música emneurociências surjam da interação multidisciplinar demúsicos, musicoterapeutas, neurologistas, neurofi-siologistas, possibilitando a ampliação de nossoshorizontes em uma prática que integra profissionais queantes tinham suas atividades seccionadas. Isso podepermitir uma comunicação mais eficiente, inclusive emnível musical e estético propriamente dito, com doentesem busca de contato, isolados da comunicação por suasdisfunções cerebrais e mentais. A busca de melhorescorrelações da música com a função cerebral irá exigirum trabalho multidisciplinar que considere a própriaestrutura musical na formulação metodológica dostrabalhos. Tal intento poderá levar inclusive à criaçãode músicas, específicas para determinadas situações dedisfunção neurológica, baseadas nos registros e navariabilidade dos próprios sinais biológicos tempo-dependentes, como, por exemplo, a atividade elétricacerebral. O esforço de trazer a música para as ciênciasde saúde poderá representar, por um lado, a trans-cendência de uma prática musical hedonista baseadaapenas no ouvir-prazer e, por outro, a ampliação da visãoda própria neurociência, para além do enfoqueracionalista, que negligencia o subjetivo e o relativoexpresso nas artes.


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SUMMARYMusic and Neurosciences.This article discusses the relationships between music and neuroscienceparticularly the brain organization of musical functions. Functional imagingstudies found that lateralization and topography of brain activation dependon multiple factors such as familiarity to musical stimuli, cognitive strategyevolving melodic, rhythmic and timbre perception and previous musicaltraining. Changes in brain electrical activity is suggested by musicogenicepilepsy, through phenomenological descriptions of partial seizures with“musical” symptoms and anedoctical reports of changes of interictal activityinduced by listening to Mozart music.

KEYWORDSMusic, brain function, functional brain asymmetry.

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Endereço para correspondência:Mauro MuszkatRua Borges Lagoa, 564 - conj 121 – Vila ClementinoCEP 04038-031 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]


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RELATO DE CASO

Compressão Medular porPlasmocitoma: Relato de um CasoFernando Morgadinho Santos Coelho*Maria Paula Pelaez**Henrique Ballalai Ferraz***Roberto Gomes Nogueira****Alberto Alain Gabbai*****

INTRODUÇÃO

Plasmocitoma é uma neoplasia por células plasmocitárias da mesmaorigem, restrita, sem disseminação para outros órgãos, exceto, em algunscasos, para linfonodos regionais1. É de diagnóstico difícil, por sua baixaincidência, havendo poucos casos relatados na literatura. Neste artigo,apresentamos um raro caso de plasmocitoma em região torácica provocandocompressão medular, com repercussões neurológicas importantes, semcomprometimento sistêmico por doença hematológica.

RELATO DO CASO

E.B.C., 59 anos, masculino, casado, aposentado, natural de Olímpia –SP, procedente de São Paulo – SP.

Foi internado no Hospital São Paulo por dificuldade progressiva para adeambulação, decorrente de fraqueza em membros inferiores, que iniciara há10 dias. Três dias após o início do quadro, surgiu hipoestesia em membrosinferiores e, em seguida, retenção urinária e fecal. Referiu que vinhaapresentando, há algum tempo, também, dores lombares freqüentes e alteraçãoda cor e do odor da urina. Referia ser tabagista, portador de enfisema pulmonarhá 15 anos, submetido à cirurgia para correção de catarata há 8 e há 12 anos eà investigação recente para patologia prostática (ultra-sonografia e PSA) semanormalidades. Negava transfusões de sangue ou de seus derivados.

Ao exame físico geral de entrada, apresentava-se em bom estado geral,pulso de 80 bpm e pressão arterial sistêmica de 130 x 95 mmHg. Levementedescorado, eupnéico, hidratado, sem linfoadenomegalias. Semiologiacardiovascular sem anormalidades, murmúrio vesicular diminuídoglobalmente à ausculta pulmonar. Abdômen plano, sem visceromegalias, comruídos presentes e normais.

* Médico Residente de Neurologia daDisciplina de Neurologia da Escola Pau-lista de Medicina – Unifesp.

** Médica Residente de Neurologia daDisciplina de Neurologia da Escola Pau-lista de Medicina – Unifesp.

*** Doutor em Neurologia e Chefe do Setor deDistúrbios do Movimento da Disciplina deNeurologia da Escola Paulista de Medi-cina – Unifesp.

**** Professor-adjunto do Departamento deDiagnóstico por Imagem da Escola Paulis-ta de Medicina – Unifesp.

***** Professor Titular e Chefe da Disciplina deNeurologia da Escola Paulista de Medi-cina – Unifesp.

RESUMOPlasmocitoma é uma neoplasia originária decélulas plasmocitárias que pode produzircomplicações neurológicas. Apresentamos ocaso de um paciente do sexo masculino que,aos 59 anos de idade, manifestou um quadrode compressão medular no nível T8. A inves-tigação com ressonância magnética revelou apresença de massa tumoral epidural nos níveisT7 a T9. A investigação clínica e os achadosdo exame anatomopatológico da peça cirúrgicarevelaram tratar-se de plasmocitoma solitário.Plasmocitoma deve ser incluído no diagnósticodiferencial das lesões que produzem com-pressão medular.

UNITERMOSPlasmocitoma, paraplegia, compressão medular.

Rev. Neurociências 8(2): 76-78, 2000COELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI,A.A. – Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso

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Ao exame neurológico, encontrava-se vígil, atento,orientado no tempo e no espaço. Força muscular comgrau zero nos membros inferiores (MsIs) e normal nosmembros superiores (MsSs). Reflexos profundos enormais em membros superiores, exaltados em MsIs epresença do sinal de Babinski bilateralmente. Anestesiasuperficial e profunda com nível em T8. Equilíbrio ecoordenação motora prejudicados em MsIs, coordenaçãomotora normal em MsSs e semiologia nos nervos crania-nos, incluindo fundo de olho sem anormalidades. Semrigidez de nuca ou de outros sinais de irritação meníngea.

Exames subsidiários: hemograma – 9,9 mg/dl dehemoglobina, 12.100 leucócitos (com 88% de neutró-filos e 10% de plasmócitos), 224.000 plaquetas; glicemia162 mg/dl; sódio, potássio, cálcio, magnésio, bilirrubi-nas, uréia e creatinina plasmáticos normais; provas defunção hepática normais; eletroforese de proteínas séricae urinária normais; urina tipo 1 normal; mielogramanormal; raios X de crânio e de ossos longos normais.

O paciente foi submetido ao exame de ressonânciamagnética (RM) da coluna torácica, o qual revelou apresença de lesão expansiva única de T7 a T9, em regiãoepidural, sem comprometimentos das estruturas ósseas.

Foi realizado o exame de ressonância magnética dacoluna torácica, o qual evidenciou lesão expansiva nos níveisde T7 a T9, de característica epidural (Figuras 1 e 2), semaparente comprometimento ósseo.

O paciente foi submetido à cirurgia de urgência porlaminectomia de T6 a T9, sendo localizada e removidamassa de aspecto friável e de coloração vinho, em regiãoepidural.

O estudo anatomopatológico da massa tumoralevidenciou tratar-se de processo neoplásico, constituídoexclusivamente por células plasmocitárias (Figura 3),compatível com mieloma múltiplo ou, mais raramente,com plasmocitoma.

Após os resultados do estudo anatomopatológico, opaciente foi investigado visando à detecção de mielomamúltiplo, não sendo localizadas outras lesões, tendoconcluído por lesão isolada, ou seja, um tumor do tipoplasmocitoma. O paciente foi, em seguida, tratado comradioterapia. Evoluiu no pós-operatório sem recuperaçãodos déficits neurológicos, surgindo complicaçõesinfecciosas, vindo a falecer 45 dias após a internação porbroncopneumonia.

DISCUSSÃO

O acometimento da coluna em vários níveis é bemestabelecido no mieloma múltiplo1,2,3, este que é umapatologia de células plasmocitárias com compro-

COELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI,A.A. – Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso


FIGURA 1Imagem de ressonância magnética em corte em T1, sem

contraste, demonstrando massa em hipersinal com margensregulares e limites bem definidos de T7 e T9, envolvendo osarcos posteriores das respectivas vértebras e expandindo-sepóstero-lateralmente, afetando o canal medular e a medula

espinhal.

FIGURA 2Imagem de ressonância magnética, com corte axial em T1,sem contraste, demonstrando massa paravertebral, póstero-lateral direita expandindo-se ântero-lateralmente, deforman-

do o corpo vertebral de T8, invadindo o canal medular eenvolvendo a medula espinhal.

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metimento sistêmico, alterações renais e infiltração demedula óssea1,4. O caso do paciente aqui relatadorepresenta um tipo menos comum de neoplasia de célulasplasmocitárias. Trata-se da forma localizada decomprometimento pela patologia, sendo denominadaplasmocitoma solitário (MS)1,2,5,6,7, caracterizado pelaproliferação local de uma mesma linhagem de plasmó-citos, sem disseminação sistêmica, sem compro-metimento renal e sem infiltração na medula óssea.

Além do tratamento cirúrgico, preconiza-se airradiação locorregional do tumor6. O prognóstico nãoé bom e sabe-se que 56% dos casos de mieloma solitárioevoluem para mieloma múltiplo em um período de tempoque varia de meses a anos6. No caso específico do nossopaciente, sua evolução insatisfatória alerta-nos para aimportância do diagnóstico precoce das lesões medula-res visando a evitar déficts neurológicos irreversíveis esuas complicações.

O presente caso é útil para chamar a atenção para apossibilidade do plasmocitoma ser o causador decompressão medular.

SUMMARYSpinal Cord Compression by Plasmocytome: a Case ReportPlasmocytome is a plasmocyte cell neoplasm which can induce neurologicalimpairment. A 59 year-old man with clinical signs of spinal cord compressionat level D8 underwent magnetic ressonance imaging examination, showingan epidural mass at D7 to D9. Extensive clinical investigation andanatomopathological examination confirmed the diagnosis of solitaryplasmocytome. Plasmocytome should be include in the differential diagnosisof spinal cord compression causes.

KEYWORDSPlasmocytome, paraplegia, spinal cord compression.

Referências

1. Bacci G. Solitary plasmocytoma of the vertebral column. Areport of 15 cases. Tumori, 68(3):271-5, 1982.

2. Silva F. Multiple myeloma. An unusual case. Acta Med Port,5(4):212, 1992.

3. Vigneron AM. Spinal cord compression in malignantplasmacytic diseases. Apropos of six cases. Rev Rhum MalOsteoartic, 51(2):81-4, 1984.

4. Kanoh T. Renal plasmocytoma. Rinsho Ketsueki, 34(11):1470-3, 1993.

5. Bennett JC. Cecil Tratado de medicina interna. 1997; 20a ed.6. Liebross RH. Clinical course of solitary extramedullary

plasmocytoma. Radiother Oncol, 52(3):245-9, 1999.7. Takanashi T. Solitary plasmocytoma in the thoracic spine.

Two case reports. Neurosurg Ver, 21(2-3):121-5, 1998.

Endereço para correspondência:Fernando Morgadinho Santos CoelhoEscola Paulista de Medicina – UnifespDisciplina de NeurologiaRua Botucatu, 740 – Vila ClementinoCEP 04023-900 – São Paulo, SP

Rev. Neurociências 8(2): 76-78, 2000COELHO, F.M.S.; PELAEZ, M.P.; FERRAZ, H.B.; NOGUEIRA, R.G.; GABBAI,A.A. – Compressão Medular por Plasmocitoma: Relato de um Caso

FIGURA 3Imagem de fotomicrografia mostrando neoplasia constituídapor plasmócitos atípicos que se caracterizam pela presençade núcleo com cromatina grosseira, de disposição periférica

e de citoplasma eosinofílico (H&E, 10x).

79

AGENDA

AGENDA Rev. Neurociências 8(1): 79, 2000

• XIX Congresso Brasileiro de Neurologia(XIX Brazilian Congress of Neurology)

7 a 12 de outubro de 2000 (October 7th to 12th 2000)Salvador, BA, Brasil (Salvador, BA, Brazil)Centro de Convenções da Bahia (Bahia Convention Center)Home-page: www.abneuro.com.br

• VIII Simpósio Brasileiro de Sono e II CongressoPaulista de Sono

24 e 25 de novembro de 2000Departamento de Neurologia da Associação Paulista de MedicinaAssociação Paulista de MedicinaAv. Brig. Luís Antonio, 278 – São Paulo, SPSetor de Eventos CientíficosTel.: (0XX11) 3188-4249 ao 4253Fax: (0XX11) 3188-4255Home-page: www.apm.org.brE-mail: [email protected]

• III Congresso Paulista de Neurologia

3 a 5 de maio de 2001São José do Rio Preto, SPDepartamento de Neurologia da Associação Paulista de MedicinaAssociação Paulista de MedicinaAv. Brig. Luís Antonio, 278 – São Paulo, SPSetor de Eventos CientíficosTel.: (0XX11) 3188-4249 ao 4253Fax: (0XX11) 3188-4255Home-page: www.apm.org.brE-mail: [email protected]

COMTAN®

EntacaponeForma farmacêutica e apresentações: Comprimidos revestidos. Embalagens com 30 ou 60 comprimidos revestidos de 200 mg de entacapone. Indicação: O entacapone é indicado como adjuvante napreparação padrão de levodopa/benserazida ou levodopa/carbidopa em pacientes com doença de Parkinson e flutuações motoras de fim de dose que não podem ser estabilizadas por estas associações.Contra-indicações: Hipersensibilidade conhecida ao entacapone ou a outros componentes da formulação, gravidez e amamentação, disfunção hepática, em pacientes com feocromocitoma e em utilizaçãoconcomitante de entacapone com os inibidores não seletivos da monoaminoxidase (MAO-A e MAO-B), (p.ex.: fenelzina, tranilcipromina). O entacapone pode ser usado com selegilina (um inibidor seletivo deMAO-B), mas a dose diária de selegilina não deve exceder 10 mg. História prévia de Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM) e/ou rabdomiólise não traumática. Precauções e advertências: Foram observadasraramente em pacientes com doença de Parkinson, rabdomiólise secundária à discinesia grave ou Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM). Devido à SNM ter sido raramente relatada em pacientes com doençade Parkinson quando outras medicações dopaminérgicas foram descontinuadas repentinamente, deve-se ter cautela ao interromper o tratamento com entacapone. Entacapone deve ser administrado comcautela a pacientes em tratamento com fármacos metabolizados pela COMT, como rimiterol, isoprenalina, adrenalina, noradrelina, dopamina, dobutamina, alfa-metildopa e apomorfina. As precauções aplicadasao tratamento com levodopa devem ser levadas em conta no tratamento com entacapone. O entacapone aumenta a biodisponibilidade da levodopa das preparações padrões de 5% a 10% levodopa/benserazida.Conseqüentemente, os efeitos dopaminérgicos indesejáveis podem ser mais freqüentes quando o entacapone é associado ao tratamento levodopa/benserazida. Para reduzir as reações adversas dopaminérgicasrelatadas com levodopa, é necessário fazer o ajuste de dosagem nos primeiros dias, às primeiras semanas, após o início do tratamento com entacapone. Entacapone pode agravar a hipotensão ortostáticainduzida por levodopa, portanto deve ser administrado com cautela em pacientes que recebem outros medicamentos que causam hipotensão ortostática. As dosagens de outros medicamentos antiparkinsonianosdevem ser ajustadas quando for iniciado o tratamento com entacapone. Interações medicamentosas: Não se observou interação do entacapone com a carbidopa no esquema posológico recomendado.Interações farmacocinéticas com benserazida não foram estudadas. É ainda limitada a experiência da utilização clínica de entacapone com vários fármacos, inclusive inibidores da MAO-A, antidepressivostricíclicos, inibidores da recaptação de noradrenalina, como desipramina, maprotilina, venlafaxina e fármacos que contenham um grupo catecol metabolizado pela COMT. Portanto, não é recomendado o usoconcomitante de entacapone com qualquer um desses fármacos. Entacapone pode formar quelantes com ferro no trato gastrintestinal e entacapone e preparações de ferro devem ser administradas separadamenteem intervalos de, no mínimo, 2 a 3 horas. Reações adversas: Podem ser observados: diarréia, agravamento do parkinsonismo, tontura, dor abdominal, insonia, boca seca, fadiga, alucinações, constipação,distonia, aumento da transpiração, hipercinesia, cefaléia, caimbras nas pernas, confusão, paroníria, queda, hipotensão postural, vertigem e tremor. Posologia: O entacapone é administrado por via oral e emcombinação com doses de levodopa/carbidopa ou levodopa/benserazida. A prescrição para essas preparações de levodopa é aplicavel ao uso concomitante das mesmas com entacapone. Administra-se umcomprimido de 200 mg, com cada dose de levodopa/inibidor da dopa descarboxilase. A dose máxima recomendada é de 200 mg dez vezes ao dia, isto é, 2 g de entacapone. Pacientes que recebem preparaçõesconvencionais levodopa/benserazida devem ter uma redução da dose de levodopa quando o tratamento com entacapone for iniciado. A insuficiência renal não afeta a farmacocinética do entacapone, nãohavendo nesse caso necessidade de ajuste da dose. Contudo, para pacientes submetidos à diálise, um intervalo maior entre as doses deve ser considerado. Não é necessário o ajuste de doses em pacientesidosos. Não se recomenda a utilização em pacientes com idade inferior a 18 anos. Superdosagem: Não há relato de casos de superdosagem com entacapone. A dose de entacapone mais elevada administradaao homem foi de 2.400 mg diariamente. O tratamento da superdosagem aguda é sintomático. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.

PAMELOR®

Cloridrato de NortriptilinaFormas farmacêuticas e apresentações: Cápsulas. Embalagens com 20 cápsulas de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg. Solução oral 2 mg/mL. Frasco com 100 mL. Acompanha colher-medida graduada emmiligramas por mL, com indicação das doses de 5 mg, 10 mg, 15 mg e 20 mg. Indicações: Alívio dos sintomas de depressão. Depressões endógenas são mais prováveis de serem aliviadas do que outros estadosdepressivos. Posologia e Modo de Usar: Não é recomendado em crianças. Recomendam-se doses mais baixas para pacientes ambulatoriais do que para pacientes internados, sob rigorosa supervisão. Deve-se iniciar o tratamento com doses baixas e aumentá-las gradualmente, observando-se com cuidado a resposta clínica e eventuais evidências de intolerância. Após a remissão, a manutenção do medicamentopode ser necessária por um período de tempo prolongado na dose que mantenha a remissão. Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, deve-se reduzir a dose. O medicamento deve ser suspensoimediatamente, se ocorrerem efeitos colaterais graves ou manifestações alérgicas. Adultos: 25 mg três ou quatro vezes ao dia; o tratamento deve ser iniciado com doses baixas, aumentadas de acordo com anecessidade. Como esquema posológico alternativo, a dose diária total pode ser administrada uma vez ao dia. Quando forem administradas doses diárias superiores a 100 mg, os níveis plasmáticos denortriptilina deverão ser monitorados e mantidos na faixa de 50-150 ng/ml. Não são recomendadas doses diárias superiores a 150 mg. Idosos e adolescentes: 30 mg a 50 mg por dia, em 2 ou 3 administrações,ou a dose total diária pode ser administrada 1vez ao dia. Contra-indicações: Com o uso simultâneo de inibidores da monoaminoxidase (IMAO). Há relatos de hiperpirexia, convulsões graves e morte quandoantidepressivos tricíclicos similares foram usados nesse tipo de combinação. Durante o período crítico de recuperação após infarto do miocárdio. Precauções: O uso de PAMELOR em pacientes esquizofrênicospode produzir exacerbação da psicose ou ativar sintomas esquizofrênicos latentes. Se o medicamento for administrado a pacientes demasiadamente ativos ou agitados, pode ocorrer aumento de ansiedade ede agitação. Em pacientes com distúrbio bipolar, pode induzir à manifestação de sintomas de mania. Pode induzir um quadro de hostilidade. Como com outros medicamentos dessa classe terapêutica, podemocorrer convulsões epileptiformes, por redução do limiar convulsivo. Se possível, deve-se descontinuar o medicamento por vários dias antes de cirurgias eletivas. Considerando-se que a possibilidade de tentativade suicídio por parte de um paciente deprimido permanece após o início do tratamento, é importante que, em qualquer ocasião durante o mesmo, se evite que grandes quantidades do medicamento fiquem àdisposição do paciente. Interações Medicamentosas: A reserpina pode produzir efeito “estimulante” em alguns pacientes que tomam antidepressivos. Supervisão rigorosa e ajuste da posologia quandoPAMELOR for administrado em associação com outros medicamentos anticolinérgicos ou simpatomiméticos. Cimetidina, bebidas alcoólicas e drogas metabolizadas pelo citicromo P450 II D6. A co-administraçãode antidepressivos tricíclicos com outros medicamentos metabolizados por esta isoenzima, inclusive outros antidepressivos, fenotiazínicos, carbamazepina, antiarrítmicos do tipo IC, ou que inibam essa enzima,deve ser realizada com cuidado. Reações Adversas: Cardiovasculares: hipotensão, hipertensão, taquicardia, infarto do miocárdio, arritmias, bloqueio cardíaco, acidente vascular cerebral. Psiquiátricas: estadode confusão mental (principalmente em idosos) com alucinações, desorientação, delírios; ansiedade, inquietação, agitação, insônia, pânico, pesadelos; hipomania; exacerbação de psicoses. Neurológicas:torpor, parestesia de extremidades; ataxia, tremores; neuropatia periférica; sintomas extrapiramidais; convulsões, alteração do traçado do EEG; zumbido. Anticolinérgicas: xerostomia e, raramente, adenitesublingual associada; visão turva, distúrbios da acomodação visual, midríase; constipação, íleo paralítico; retenção urinária, retardo miccional, dilatação do trato urinário baixo. Alérgicas: erupção cutânea,petéquias, urticária, prurido, fotossensibilidade (evitar excessiva exposição à luz solar); edema (generalizado ou da face e língua), hipertermia medicamentosa, sensibilidade cruzada com outros tricíclicos.Hematológicas: depressão da medula óssea, inclusive agranulocitose; eosinofilia; púrpura; trombocitopenia. Gastrointestinais: náusea e vômitos, anorexia, dor epigástrica, diarréia, alterações do paladar,estomatite, cólicas abdominais, glossite. Endócrinas: ginecomastia em homens, ingurgitamento mamário e galactorréia em mulheres; aumento ou diminuição da libido, impotência sexual; orquite; elevação ouredução da glicemia; síndrome da secreção inapropriada de HAD (hormônio antidiurético). Outras: icterícia; alterações de função hepática; ganho ou perda ponderal de peso; rubor facial; disúria, nictúria;sonolência, tonturas, astenia, fadiga; cefaléia; parotidite; alopécia. Sintomas de abstinência: embora essas manifestações não sejam indicativas de dependência, a suspensão abrupta do medicamento apóstratamento prolongado pode produzir náusea, cefaléia e indisposição. Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação.

EXELON®

RivastigminaForma farmacêutica e apresentações: Cápsulas contendo 1,5 mg, 4,5 mg e 6,0 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato), embalagens com 28 cápsulas. Cápsulas contendo 3,0 mg de rivastigmina(na forma de hidrogenotartarato), embalagens com 28 e 56 cápsulas. Solução oral contendo 2 mg de rivastigmina (na forma de hidrogenotartarato) por mL de solução, frascos de 120 mL com seringa dosadora.Indicações: Tratamento de pacientes com demência leve a moderadamente grave do tipo Alzheimer. Contra-indicações: Pacientes com conhecida hipersensibilidade à rivastigmina, a outros derivados docarbamato ou a qualquer outro componente da formulação. Pacientes com insuficiência hepática grave. Advertências e precauções: Assim como outros colinomiméticos, deve-se ter cuidado ao utilizarEXELON em pacientes com doença do nó sinusal, distúrbios de condução (bloqueio sino-atrial, bloqueio atrio-ventricular), pacientes predispostos a condições ulcerativas gastroduodenais, pacientes portadoresou com histórico de doença respiratória, obstrução urinária e convulsões. Gravidez e lactação: EXELON deve ser utilizado em mulheres grávidas apenas se o benefício potencial for superior ao possível riscoao feto. Pacientes que utilizam EXELON não devem amamentar. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas: a habilidade de dirigir veículos e operar máquinas deve ser rotineiramenteavaliada pelo médico. Interações medicamentosas: drogas colinomiméticas, medicações anticolinérgicas, relaxantes musculares do tipo succinilcolina durante a anestesia. Reações adversas: náusea, vômito,diarréia, dor abdominal, perda de apetite, dispepsia, tontura, cefaléia. Raramente: angina pectoris, úlcera gástrica e duodenal, hemorragia gastrointestinal, bradicardia, convulsões, erupções cutâneas e síncope.Posologia: Dose Inicial: 1,5 mg duas vezes ao dia. EXELON solução oral e cápsulas podem ser substituídos em doses iguais. Ajuste de dose: Se bem tolerada, após pelo menos 2 semanas de tratamento podeser aumentada para 3 mg duas vezes ao dia, subseqüentemente para 4,5 mg duas vezes ao dia e então para um máximo de 6 mg duas vezes ao dia. Se forem observados efeitos adversos, omitir uma ou maisdoses. Se os efeitos adversos persistirem, a dose diária deve ser reduzida à dose anterior que apresentou boa tolerabilidade. Uso em pacientes com insuficiência renal ou hepática: Não é necessário realizarajuste de dose em pacientes com insuficiência renal ou hepática. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.

MELLERIL®

Cloridrato de TioridazinaFormas farmacêuticas e apresentações: Drágeas. Embalagem com 20 drágeas de 10 mg, 25 mg, 50 mg ou 100 mg. Comprimidos retard. Embalagem com 20 comprimidos retard de 200 mg. Solução oral.Embalagem com 50 ml de solução oral concentrada 30 mg/ml em conteúdo alcoólico (3% por volume) com dosador graduado em miligramas. Indicações: Sintomas variados de transtornos psicóticos e não-psicóticos, caracterizados por agitação, ansiedade, tensão, depressão com agitação e distúrbios do sono. MELLERIL é particularmente útil: em pacientes psicóticos crônicos hospitalizados; em pacientespsicóticos ambulatoriais; em pacientes geriátricos com agitação, ansiedade ou estados combinados de ansiedade e depressão graves, geralmente associados com graus variados de síndrome cerebral orgânica;durante supressão do álcool, para o alívio de sintomas como ansiedade, agitação, hostilidade ou alucinações; como auxiliar no tratamento de depressão com agitação e em crianças com distúrbios graves decomportamento como instabilidade emocional, hiperexcitabilidade, hiperatividade motora e agressividade. Posologia: A posologia e o horário de tomada do medicamento devem ser ajustados individualmente,de acordo com a natureza e a gravidade dos sintomas. Recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentá-las gradativamente até que se atinja o nível plenamente eficaz. As quantidades diárias totais deMELLERIL drágeas são geralmente administradas em 2 a 4 doses. MELLERIL comprimidos retard não devem ser mastigados. MELLERIL solução oral concentrada 30mg/ml deve ser diluída em água ou sucocítrico. Cada dose deve ser diluída no momento de usar. Acompanha dispositivo dosador graduado em miligramas com marcação nas doses de 25, 50 e 100mg. Recomenda-se utilizar 2 colheres de sopa delíquido diluente para cada dose de 25 mg. Para doses maiores, aumentar o volume de líquido. Para a posologia completa consulte a bula do produto. Contra-indicações: Hipersensibilidade à tioridazina ou aoutros componentes da formulação. História de reações de hipersensibilidade, tais como fotossensibilidade grave ou hipersensibilidade a outras fenotiazinas, em estados comatosos ou depressão acentuada doSNC, em história de condições hematológicas sérias e doenças cardiovasculares graves, especialmente arritmias clinicamente relevantes. MELLERIL não deve ser administrado a crianças com menos de 1 anode idade. Precauções/advertências: Recomenda-se precaução em pacientes com glaucoma de ângulo estreito, hipertrofia prostática ou doença cardiovascular, deve-se realizar hemogramas regularmentedurante os primeiros meses de tratamento e imediatamente, se ocorrerem sinais clínicos sugestivos de discrasia sangüínea. Casos raros de distúrbios extrapiramidais, discinesia tardia, síndrome neurolépticamaligna (SNM). A tioridazina, pode diminuir o limiar convulsivo e induzir padrões de descarga no EEG que são associados a distúrbios epiléptico. Assim como outras fenotiazinas, aumentos no intervalo QT earritmias cardíacas foram relatadas em associação com tioridazina. Na gravidez e lactação, e quando dirigir veículoes e/ou operar máquinas. Interações medicamentosas: Depressores do SNC, agentesantiparkinsonianos, antiepilépticos, vasoconstritores adrenérgicos, inibidores da MAO, lítio, anti-hipertensivos e betabloqueadores, antiácidos e antidiarréicos, quinidina, anti-arrítmicos, diuréticos tiazidicos,antidiabéticos, agentes anticolinérgicos, drogas que interferem com o metabolismo do citocromo P450 2D6, antidepressivos tricíclicos, barbitúricos e anticoagulantes. Reações adversas: Como com outrasfenotiazinas, os efeitos colaterais de MELLERIL são dose-dependentes e normalmente representam efeitos farmacológicos exagerados. As reações adversas são leves e transitórias dentro da faixade dosagem recomendada. Muito comum: sedação, sonolência. Comum: tontura, boca seca, visão borrada, distúrbios de acomodação e congestão nasal, hipotensão ortostática e galactorréia.Incomum: confusão, agitação, alucinação, irritabilidade, dor de cabeça, náuseas, vômitos, diarréia, constipação, perda de apetite, retenção ou incontinência urinária, alterações no ECG, taquicardia,amenorréia, irregularidades menstruais, alteração de peso, distúrbios de ereção, inibição da ejaculação e anormalidade das enzimas hepáticas. Raro: pseudo-parkinsonismo, convulsões, sintomasextrapiramidais (tremor, rigidez muscular, acatisia, discinesia, distonia), hipercinesia, discinesia tardia, palidez e tremor, arritmias, priapismo, leucopenia, agranulocitose e trombocitopenia, hepatite,dermatite, erupções cutâneas, urticária, erupções alérgicas e fotossensibilidade, casos de retinopatia pigmentar após tratamento prolongado, principalmente com doses superiores à dose máximarecomendada de 800 mg por dia. Muito raro: depressão, insônia, pesadelos, reações psicóticas, síndrome neuroléptica maligna, íleo paralítico, morte súbita, edema periférico, anemia e leucocitose,Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação.

TRILEPTAL®

OxcarbazepinaApresentações: Caixas com 20 comprimidos divisíveis de 300 mg e 600 mg de oxcarbazepina; frascos com 100 ml de suspensão oral contendo oxcarbazepina a 6%. Indicações: Epilepsia (exceto ausência).Posologia: Adultos: 300 a 3.000 mg/dia. Crianças: 10 a 30 mg/kg/dia. Administração da dose diária em 2 ou 3 tomadas. Cada ml de Trileptal Suspensão contém 60 mg de oxcarbazepina. Contra-indicações:Hipersensibilidade à oxcarbazepina. Bloqueio atrioventricular. Precauções/Cuidados: Gravidez e lactação. Monitorização dos níveis séricos de sódio. Disfunção renal grave. Interrupção abrupta do tratamento.Alergia cruzada à carbamazepina. Álcool. Contraceptivos orais. Cuidado ao dirigir ou ao operar máquinas. Reações adversas: Reações adversas moderadas, a maioria transitórias. Freqüentes: fadiga. Ocasionais:sonolência, decréscimo na contagem de leucócitos (oscilante, transitório), hiponatremia, conduzindo em casos raros à intoxicação aquosa. Raras: instabilidade psíquica, depressão, trombocitopenia, pancitopenia.Casos isolados: síndrome de Stevens-Johnson. Informações completas para prescrição à disposição da classe médica mediante solicitação.

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Neurociencias 08 2