Clinical Neuropsychology, A Practical Guide to Assessment and Management for CliniciansChapter 10:Disorders of Voluntary Movement

Page 213-214

Clasificarea Apraxiei

Asa cum am mentionat mai sus,formele majore de apraxie care sunt discutate in literatura de specialitate sunt: a)apraxia ideomotorie si b)apraxia ideatorie/conceptionala,desi pentru scopurile curente ar parea de apreciat cel putin ce a descrie pe scurt a treia(mentionata mai sus) apraxie ideokinetica.Apraxia ideomotorie

Apraxia ideomotorie a fost definita in moduri diferite.Geschwind si Damasio au indicat in 1985 ca aceasta este esecul pentru a efectua o miscare solicitata in mod corespunzator.Cu toate acestea,in 1991,Rothi si alti colaboratori ai sai a definit asta ca o tulburare "in planificarea,secventierea si organizarea spatiala a miscarilor gestuale.In 1986,Poeck a considerat ca selectarea incorecta a miscarilor si succesiunea incorecta a elementelor sale este de mare importanta in apraxia ideomotorie. Apraxia ideomotorie apare in aproximativ 80% din numarul pacientilor care au CVA in mijlocul arterei cerebrale(de obicei,la stanga) a emisferei dominante.Cele mai multe dintre rapoartele de apraxie ideomotorie se refera la miscarile dispraxice originare din membrele superioare.Apraxia membrelor superioare poate fi bilaterala sau unilaterala.Aceasta poate de asemenea sa apara la nivelul membrelor inferioare precum si in musculatura orofaciala,desi acesta este de obicei mai putin concentrate pe acestea.Unii precum Howes si Poeck alaturi de coordonatorii sai au discutat de asemenea despre existenta dispraxiei implicand structurile axiale sau mediane ale corpului.Acest ultim tip de apraxie ramane oarecum controversat(Tate si McDonald,1995). In principal,apraxia ideomotorie este limitata la una singura,la simple gesturi in timp ce nivelul de ideatie necesar pentru gesturi complexe este conservat.Astfel actele complexe pot fi executate,dar elementele lor constitutive sunt deranjate.Prin urmare,obiectivul general al actiunii poate fi indentificat,dar miscarile necesare pentru a atinge asta sunt produse incorect.Miscarile care sunt executate sunt in general de viteza neregulata si exista erori de secventa.In plus:exista erori spatiale caracteristice prin care miscarile sunt pe altitudinea gresita;exista o orientare spatiala incorecta a obiectelor si a miscarilor in relatie cu acestea;mana anormala si configuratia la nivelul membrelor sunt vazute;si aici exista "utilizarea unei parti a corpului ca obiect".(vezi pagina 222,Leiguarda si Marsden,2000).

Apraxia ideomotorie este gandita in mod traditional pentru a afecta diferentiat,intentioanlitatea miscarii,lipsindu-se de miscarile automate.Ca rezultat se crede ca pacientii nu se plang in legatura cu tulburarea,asa cum nu este evident in activitatile de toata zilele,dar doar devine evident atunci cand persoana este rugata sa efectueze actiunea in cadrul clinicii.Mai recent totusi,aceasta disociere voluntar-automata a fost contestata de catre dovezi ce sugereaza ca pacientii cu apraxie ideomotorie pot,cu toate acestea,arata dificultati in a interactiona cu mediul lor de zi cu zi,unde comporamentul neindemanatic si ciudat poate fi observat(Cubelli si Della Sala,1996;De Renzi si Lucchelli,1988).In plus,masurile apraxiei ideomotorii au valoare predictiva cu privire la activitatile zilnice intr-un grup de pacienti care au avut emisfera stanga neobosita. (Sundet si altii,1988).

Apraxia ideomotorie este testata folosind raspuns la comanda verbala si la imitatie.Raspunsul la imitatie poate fi mai bun decat la comanda verbala,dar chiar si pe imitatie performanta persoanei poate ramane partial afectata;acest fapt este important in distingerea acestui defect de afazie.Ca o atentionare,apraxia ideomotorie poate rezolva repede o leziune(de obicei,un accident vascular cerebral),dar Basso si altii(1987)au constatat ca 50% din seriile lor au ramas apraxici cinci sau mai multe luni dupa atac/izbucnire si 20% la un an sau mai mult.

La majoriatea pacientilor recuperarea de apraxie are loc in primele cateva luni dupa dezvoltarea sa si apoi ajunge la un plafon(Basso si altii,2000,2002).Totusi adevarata sa incidenta si cursul in timp pot fi greu de prezis avand in vedere opinia generala ca apraxia ideomotorie este obtinuta doar prin teste formale si nu in activitatile de zi cu zi.

Apraxia ideocinetica sau Apraxia cinetica a membrelor

Pacientii cu apraxie cinetica a membrelor demonstreaza o pierdere de indemanare,inclusiv miscari fine si precise si miscari independente ale degetelor,si ei au dificultati in coordonarea miscarilor simultane.(Heilman si altii,2000).Miscarile in apraxia cinetica a membrelor sunt "aspre si mutilate",si beneficiul castigat in practica este pierdut;miscarile devin "neindemanatice ciudate si dure"(Leiguarda si Marsden,2000).Ei au observat ca imitarea posturii degetului este adesea incorecta si miscarile straine pot influenta raspunsurile.Actiunile de zi cu zi sunt afectate la fel de mult ca atunci cand sunt testate in mod oficial.Apraxia cinetica a membrelor apare in contextul tulburarilor neurodegenerative,ca tulburarea corticobazala si boala Pick.

Apraxia ideatorie Apraxia ideatorie se vede atunci cand persoana incearca sa realizeze un gest complex,cum ar fi atingerea unui chibrit pentru a aprinde o lumanare sau cand mimeaza cum ei ar face o ceasca de cafea.Desi elementele individuale ale actului total pot fi executate corect,exista o ruptura in succesiunea logica a acestor elemente.In acest fel actul global este efectuat incorect deoarece succesiunea normala a miscarilor este alterata.Tulburarea este mai curand bilaterala si generala,decat segmentata cu privire la parti ale corpului.

In literatura de specialitate,apraxia ideatorie a fost definita intr-un numar de moduri(vezi,de exemplu,Hanna-Pladdy si Rothi,2001).Astfel,aceasta nu este neobisnuita pentru folosirea conceptului original de apraxie ideatorie al lui Liepmann,aceasta fiind definnita ca "o tulburare in performanta actiunilor complexe,implicand ordonarea seriala a miscarilor simple,care in singuratate pot fi executate corect"(vezi Poeck si Lehmkuhl,1980).Insa,De Renzi si colegii sai au adoptat definitia timpurie a lui Morlaas's prin care apraxia ideatorie este o tulburare in utilizarea obiectelor reale si in miscari simple precum si miscarile succesive complexe(vezi Poeck si Lehmkuhl,1980;Tate si McDonald,1995).Pick(1905;a citat in Leiguarda si Marsden,2000) a considerat ca apraxia ideatorie implica incapacitatea de a efectua o serie de acte care implica folosirea mai multor obiecte,in timp ce altii au indicat ca aceasta se refera la incapacitatea de a folosi corect obiecte unice.

Altii se refera la notiunea de apraxie,prin care pacientii afiseaza in principiu erori de continut in performanta miscarilor de tranzitie(Leiguarda si Marsden,2000):exemplele includ o persoana folosind o periuta de dinti ca si cum ar fi un aparat de ras sau selectand un obiect inadecvat pentru a completa o sarcina decat unul mai apropiat,cand cel mai bun instrument nu este accesibil.De asemenea,acestia au remarcat ca cei cu acest tip de apraxie pot esua sa descrie functia unui instrument,chiar si atunci cand acestia sunt capabili sa-l numeasca cand le este prezentat.Cei cu apraxie ideatorie pot fi incapabili sa recunoasca secventele corecte si incorecte a actiunilor care sunt descrise in fotografii.(Poeck,1983)

Cu apraxia ideatorie problemele sunt vazute in viata de zi cu zi impreuna cu actiunile familiare(de exemplu,cand gatesti,mananci micul dejun sau schimbi un dop) si nu sunt tocmai evidente in situatia testata.Leiguarda si Marsden(2000) indica ca aceasta este din cauza persoanei care foloseste instrumente sau obiecte incorect,selecteaza prost instrumentele si obiectele pentru o activitate,efectueaza o succesiune complexa a task-urilor in ordinea incorecta sau nu completeaza sarcinile deloc(Foundas si altii,1995).In acest fel o persoana poate prezenta modele de comportament care se opresc cand actul este completat doar partial,sau persoana poate confunda ordinea pasilor necesari pentru a completa sarcina;rezultatul perseverentei actelor motorii sunt comune.Aceasta este o boala rara,indentificata la pacienti cu leziuni dominante la nivelul emisferelor cerebrale;tutusi,nu este din cauza unei intelegeri sarace a ceea ce trebuie sa faca acea persoana.

Initial,"apraxia ideatorie" a fost aplicata pe oameni atat cu erori secventiale,cat si cu erori conceptuale.Mai recent,a fost folosit sa clasifice acei indivizi care sunt incapabili sa efectueza o serie de acte ducand la un scop(de exemplu,a face o ceasca de ceai),intrucat termenul de "apraxie conceptuala" descrie o pierdere a cunostintelor despre relatia instrument-actiune si instrument-obiect si alte forme de cunostinta mecanica(Heilman si Rothi,1997).Potrivit lui Roy si Square(1985),in timp ce pacientii cu apraxie ideomotorie fac erori spatiale si de timp,cei cu apraxie conceptuala fac erori de continut(de exemplu,folosesc un tub de pasta de dinti sa-si spele un dinte:Ochipa si altii,1989).Ochipa si altii(1992) au descris o gama de erori care ar putea fi fascute de catre cei cu apraxie conceptuala.Acestea au avut loc in domenii precum:relatiile dintre instrument si actiune-cunoscand tipurile de miscarii care sunt asociate cu obiectele particulare(de exemplu,miscarile rasucite asociate cu un capac cu filet);relatiile dintre instrument si obiect-cunoscand tipul de obiect care lucreaza cu un obiect specific(de exemplu,folositi foarfece pentru a taia hartia);avantajul mecanic produs de instrumente/cunostinte mecanice(de exemplu,daca un ciocan nu este disponibil sa loveasca un cui,atunci o cheie franceza ar fi preferata in locul unui tarnacop);si fabricarea instrumentului sau capacitatea de a face un instrument(de exemplu,capacitatea de a deschide usa unei masini cu o cheie facuta din sarma).Raymer si Ochipa(1997) exprima o preferinta pentru termenul de apraxie conceptuala decat pentru apraxia ideatorie,datorita modurilor diferite in care apraxia ideatorie a fost definta.