Neonatale hypoglycemie, protocol F Maingay · Neonatale hypoglycemie, protocol F Maingay 4 amenorrhoeduur > 35 weken er geen verschil is in outcome op de leeftijd van 2 jaar tussen

Neonatale hypoglycemie, protocol F Maingay

1

NEONATALE HYPOGLYCEMIE Versie 2. sept 2015


2

Inleiding pagina 3

Defenities normoglycemie pagina 4 en 5

Behandeling hypoglycemie pagina 6, 7 en 8

Opname en infuusindicaties pagina 7

Flowchart behandeling hypoglycemie pagina 8

Samenvatting beleid neonatale hypoglycemie pagina 9

Flowchart wanneer herhaling glucose meting pagina 10

Diagnostiek bij persisterende hypoglycemie pagina 11

Bijlage I: Gewichtsgrenzen en glucose controles pagina 12 en 13

Bijlage II: Leidraad voor de diagnose van persisterende

hypoglycaemie pagina 14

Bijlage III: Flowchart oorzaken neonatale hypoglycemie pagina 15

Bijlage IV: Welke buizen bij de bloedafnames bij peristerende pagina 16

hypoglycemie


3

INLEIDING

Glucose-huishouding van de pasgeborene

Glucose speelt een centrale rol in de energiehuishouding. Bij een pasgeborene wordt tweederde van de beschikbare glucose verbruikt door de hersenen. Deze worden dan ook het sterkst getroffen bij een tekort aan glucose met als mogelijk gevolg encephalopathie en neurologische schade. Vóór de geboorte krijgt een kind 4 – 8 mg/kg/minuut glucose via de placenta; ná de geboorte vinden een aantal aanpassingen plaats om het wegvallen van deze gegarandeerde toevoer op te vangen. Het duurt echter enkele uren voordat deze aanpassingen volledig functioneel zijn. Als de glucosetoevoer tekort schiet zijn er drie processen die zorgen dat het lichaam - en vooral de hersenen - toch voldoende energie krijgen: productie van glucose uit glycogenolyse en gluconeogenese en productie van ketonen via vetzuuroxidatie. Wanneer de navelstreng bij een pasgeborene wordt doorgeknipt, vindt een uitstoot van glucagon en catecholamines plaats, die de afbraak van glycogeen en vet stimuleren. Hoge groeihormoon- en cortisolspiegels faciliteren de gluconeogenese binnen enkele uren na de geboorte; de productie van insuline wordt geremd, waardoor opname van glucose in de cel wordt geremd en afbraak van vet en eiwit wordt vergemakkelijkt. Als snel orale voeding wordt gestart, wordt de ketogenese gestimuleerd door de vetten in de voeding en via de beschikbare acetylCoA wordt vervolgens ook de gluconeogenese gestimuleerd. Voor een goed functioneren van deze processen moet glycogeen beschikbaar zijn, evenals voldoende substraat voor de gluconeogenese ( glycerol, lactaat, pyruvaat en aminozuren( met name alanine) en voor de ketogenese ( vrije vetzuren ). Natuurlijk moet de hormonale regulatie intact zijn en moeten de betrokken enzymsystemen voldoende activiteit bezitten. Vooral bij prematuur geboren kinderen zijn deze laatste voorwaarden nog niet optimaal aanwezig. In geval van hypoglycemiëen kunnen de hersenen gebruik maken van alternatieve energiebronnen; veruit de belangrijkste hiervan zijn ketonen, maar ook lactaat en mogelijk bepaalde aminozuren worden gebruikt. Bovendien neemt de bloedtoevoer naar de hersenen toe, waardoor het aanbod van brandstoffen wordt geoptimaliseerd

12.

Neonatale hypoglycemie is een veelvoorkomend verschijnsel op de eerste levensdag. De kans op hypoglycemie is verhoogd in prematuur geboren kinderen, zieke kinderen, kinderen van moeders met diabetes en kinderen met hyperinsulinisme. Meestal is het een voorbijgaand probleem, wat veroorzaakt wordt door een tekort aan voorraden (glycogeen, eiwitten en vetten), een verhoogd verbruik of een verminderde glucose productie door de lever. Bij persisterende problemen ( langer dan 48 – 72 uur ) moet men denken aan endocriene of stofwisselingsstoornissen.

DEFENITIES Wat is een veilige bloedglucose waarde voor een neonaat?

Er is veel discussie over de definitie van neonatale hypoglycemie. Allereerst hangt de waarde van de glucosespiegel in het bloed af van de manier waarop het glucosegehalte gemeten wordt: in volbloed is de glucose waarde lager dan in serum of stolbloed. Daarnaast is het de vraag wat de betekenis is van een glucose waarde onder een gekozen grens bij het ontbreken van klinische verschijnselen. Mogelijk kan schade aan de hersenen al plaatsvinden zonder klinische verschijnselen. Helaas ontbreekt er duidelijk wetenschappelijk bewijs voor deze veronderstellingen. Recent is de multicenter studie die o.a. in het OLVG afgerond met als doel om meer inzicht in dit probleem te krijgen ( Neurodevelopmental outcome after neonatal hypoglycemia: a multi-center randomized controlled trial comparing intensive treatment versus expectant glucose monitoring in ‘high risk’ newborns, A.A.M.W. van Kempen). De eerste (nog niet gepubliceerde) resultaten laten zien dat voor neonaten > 2000 gram en een


4

amenorrhoeduur > 35 weken er geen verschil is in outcome op de leeftijd van 2 jaar tussen een afwachtend beleid en een intensieve behandeling bij een glucosewaarde > 2.0 mmol/L. Dit betekent dat we in deze kinderen mogelijk minder agressief hoeven te zijn tussen 2.0 en 2.6 mmol/L, echter tot hier een landelijk consensus over komt houden we dit protocol aan.

Er worden in de literatuur verschillende manieren beschreven waarop een neonatale hypoglycemie gedefinieerd kan worden: 1 Populatie-kinetische definitie: Studies bij exclusief borstgevoede, à terme neonaten met een normaal

geboortegewicht lieten zien dat de bloedglucose binnen een uur na de geboorte daalde van 2/3e van de

maternale waarde naar een waarde, waarbij de 5de

percentiel lag op 1.4 mmol/l en de 95ste

percentiel op 3.3 mmol/l. Na twee uur nam de P5-waarde toe tot 2.3 mmol/l

34. 12 – 14 % van deze kinderen had een

bloedglucose lager dan 2.6 mmol/l in de eerste drie levensdagen5.

2 Metabole definitie: De glucose waarde waarop de contraregulatie op gang komt, wordt beschouwd als de

grenswaarde. Helaas zijn hierover weinig gegevens bekend; bovendien is de spreiding voor waardes van alternatieve brandstoffen, zoals ketonen, groot. Het is echter duidelijk dat de contraregulatoire responsen bij terme en premature kinderen verschillen, waarbij het lijkt dat de veilige grenswaarde voor premature kinderen hoger ligt dan voor à terme geboren neonaten

6.

3 Neurologische definitie: Verschillende studies hebben aanwijzingen gevonden voor korte en lange termijn

neurologische veranderingen bij een bloedglucose waarde lager dan 2.6 mmol/l ( 45 mg/dl). Koh et al. vonden een tijdelijk gestoorde latentietijd bij de BERA van 17 kinderen met een hypoglycemie onder 2.6 mmol/l. Slechts 5 van deze kinderen waren pasgeborenen, bovendien waren een deel van de kinderen insuline-geinduceerd hypoketotisch en daardoor verstoken van alternatieve brandstoffen

7. Andere studies

konden de veranderingen van de BERA bij hypoglycemie niet aantonen. De duur van de hypoglycemie bepaalt mogelijk de psychomotore outcome, zoals onderzocht door Lucas et al. Zij lieten een negatief effect zien op mentale en motore ontwikkeling bij prematuren bij een langduriger periode van een bloedglucose onder 2.6 mmol/l

8.

Meer recent is een onderzoek gepubliceerd over à terme pasgeborenen met een hoog geboorte gewicht. In dit retrospectieve onderzoek bleek geen verschil in neurologische ontwikkeling tussen LGA pasgeborenen met glucose waarden van 1.9 mmol/l ( range 0.6- 3.7) die behandeld werden (glucose mean 1.4 mmol/l, SD 0.4 ) en degenen die niet behandeld werden (glucose mean 2.1 mmol/l, SD 0.4) . Het betrof in dit onderzoek kinderen van niet-diabetische moeders; kinderen met een mogelijk hyperinsulinisme ontbraken in deze studie

9.

Concluderend is er beperkte bewijsvoering voor een veilige grenswaarde voor het bloedglucose bij neonaten. De bloedglucose waarde is slechts ‘een stukje in de metabole puzzel’ van de energiehuishouding, waarbij de concentraties van aanwezige alternatieve brandstoffen, zoals ketonen, vrije vetzuren en lactaat, meestal een raadsel blijven. Naar aanleiding van het bovenbeschreven onderzoek, een toonaangevend artikel van Cornblath en de aanbevelingen van de WHO wordt in het MCA de afkapwaarde 2.6 mmol/l ( 45 mg/dl ) aangehouden; onder deze waarde spreekt men van hypoglycemie

10,11.

Daarbij is het goed te weten dat alle glucose waarden in Horizon genoteerd staan plasma glucose waarden zijn, net als de waarden gemeten met de bloedglucosemeters.


5

BEHANDELING

Behandeling van neonatale hypoglycemie: wie, wat en wanneer Pasgeborenen kunnen worden verdeeld in kinderen met een matig of hoog risico op ernstige of persisterende hypoglycemie. De behandeling van de eerste groep is minder agressief, omdat de kans op neurologische schade kleiner geacht wordt. De meeste kinderen van moeders met diabetes zonder insuline gebruik zullen een mild beloop laten zien; zij zijn ingedeeld in de ‘matig risico’-groep, hoewel enkelen van hen langduriger en ernstiger hypoglycemiëen hebben. LGA kinderen, zonder verdenking op hyperinsulinisme, hebben zeer waarschijnlijk weinig kans op ernstige verschijnselen

8. Echter LGA kinderen van moeders met diabetes

gravidarum hebben ze wel meer kans op hypoglycemieën in de eerste uren na de geboorte dan LGA kinderen van moeders zonder diabetes gravidarum

14.

Neonaat met een ‘ matig risico’:

Prematuur geboren neonaat ( 35 – 37 weken )

Dysmaturiteit ( SGA , gewicht < P10 of -1.7 SD; zie tabel Bijlage I)

Macrosomie ( LGA , gewicht > P97.7 of +2 SD); zie tabel Bijlage I) of macrosoom aspect (toename subcutaan vet, plethorisch, klein hoofd tov lichaam)

Matige peripartale stress (AS < 7 na 5 min)

Verdenking sepsis/infectie waarvoor respiratoire of circulatoire ondersteuning

Hyperviscositeit ( veneus Ht > 0.65)

Hypothermie ( < 36 graden)

Bloedgroep/rhesusantagonisme

Respiratoire ondersteuning middels beademing of CPAP

Kind van een moeder met diabetes gravidarum of diabetes mellitus zonder insuline gebruik

Bij moeders met labetalol gebruik

Beleid: Glucose controle 1, 4 en 7 uur postpartum. Bij een glucose < 2.6 mmol/L iedere voedingstijd glucose bepaling tot er 3 goede waarden zijn. Consult: bij macrosomen en dysmaturen indien HGT afwijkend is

Neonaat met een ‘hoog risico’:

Iedere neonaat met symptomen van hypoglycemie ( irritabiliteit, lethargie, apnoe, cyanose, coma, convulsie, tremoren )

Prematuur geboren neonaat ( < 35 weken )

Ernstige peripartale stress, asfyxie ( AS < 5 na 5 min)

Kind met een sepsis-achtig beeld van een moeder die > 2 weken > 10 mg/d prednison heeft gebruikt

Kind van een moeder met insuline gebruik bij een diabetes gravidarum of DM

Neonaten verdacht voor: aangeboren afwijkingen van glycogeenafbraak en – synthese, gluconeogenese of ketogenese, congenitaal hyperinsulinisme of panhypopituitarisme, syndroom van Beckwith-Wiedeman.

Beleid: Glucose bepalen 1,4,7,13 en 24 uur post-partum. Bij een lage glucose iedere voedingstijd glucose bepaling tot er 3 goede waarden zijn Consult: Altijd kinderarts in consult, dagelijks visite

Welke neonaten met glucose <2.6 mmol/L moeten op de neonatologie afdeling worden opgenomen:

1) Kind met symptomen: irritabiliteit, lethargie, apnoe, cyanose, coma, convulsie, tremoren ) 2) Kind zonder symptomen - glucose < 1.1 mmol/L: altijd opname - glucose < 1.5 mmol/L: opname, tenzij 1

e glucose waarde 1 uur p.p

- glucose 2 x < 2.0 mmol/L: in matig risico patiënten* - glucose 2 x < 2.3 mmol/L: in hoog-risicopatiënten* - glucose 3 x < 2.3 mmol/L : in matig risico-patiënten*

*dit hoeven niet 2 opeenvolgende waarden te zijn


6

Indicaties voor een glucose infuus direct post-partum

- neonaten < 32 weken, bij 32-34 weken laagdrempelig, afhankelijk van hoeveel enterale intake er gegeven kan worden (zie voedingsprotocol MCA)

- Ernstige perinatale stress (masker en ballonbeademing> 5 min, hartmassage) asfyxie (2

e AS < 5),

ernstige sepsis - Neonaten verdacht voor: aangeboren afwijkingen van glycogeenafbraak en – synthese, gluconeogenese of ketogenese, congenitaal hyperinsulinisme of panhypopituitarisme - dysmaturen (gewicht voor AD < 2SD) die MEV krijgen

Overweeg bij de eerste 3 groepen om op de verloskamer/ok te starten omdat het soms even duurt voordat de patiënten geïnstalleerd zijn op de afdeling en er dan relatief veel tijd overeen gaat voor je een infuus kan starten

Overige indicaties voor glucose infuus: zie Flowchart Behandeling

In het Medisch Centrum Alkmaar wordt de bloedglucose bij pasgeborenen bepaald met behulp van een ‘point of care’ bloedglucosemeter. Deze meter is met name in het gebied van lage waarden minder betrouwbaar; bij een glucose waarde < 2.0 mmol/l dient daarom ook een bloedglucose via het klinische chemisch laboratorium bepaald te worden dmv een glucose-oxidase bepaling in een heparinebuis. Bij een glucose-waarde < 1.5 mmol/l laat men het bloedglucose wel door het laboratorium bepalen, maar men gaat direct over tot behandeling.


7

FLOWCHART BEHANDELING:

Hypoglycemie

(glucose < 2,6 mmol/l )

Orale voeding: Let erop dat de pasgeborene in ieder geval voldoende voeding krijgt: 40 ml/kg voor een à terme neonaat, 60 ml/kg voor een dysmature of premature neonaat; beiden in 8 voedingen. De hoeveelheid voeding ophogen met 20 ml/kg/dag ( deze stap mag één keer uitgevoerd worden ) ténzij dit niet mogelijk is bij de klinische conditie van de patiënt. Er kan ook naar 12 voedingen gegaan worden indien de klinische toestand van het kind het toelaat. Bij een goede glucosewaarde kan je à 4 uur een glucose prikken ipv à 2 uur (zie flowchart herhalen glucose controles) Onderhoudsinfuus: Glucose 10% iv, waarbij 6 mg/kg/min glucose wordt toegediend ( = 85 ml/kg/dag glucose 10 % ). Ophogen onderhoudsinfuus met stappen van 2 mg/kg/min glucose per keer. Bedenk dat op een perifeer infuus maximaal 12,5 % glucose gegeven mag worden. Dit kan je bewerkstellingen door Glucose 15% en Glucose 10% naast elkaar in een 1: 1 verhouding te laten lopen op een infuus. Daarnaast kan de toe te dienen hoeveelheid vocht te hoog worden, zodat een hogere concentratie glucose gegeven moet worden (via een centrale lijn). Vaak is dit bij een glucose intake van 10-12 mg/kg/min waarbij je bij het inbrengen van de lijn direct de diagnostiek zou kunnen afnemen in bijlage IV, uiteraard het liefst ten tijde van een hypoglycemie. Bolus: Glucose 10 % 2 ml/kg. Dient altijd gevolgd te worden door een onderhoudsinfuus! Bij een bolus van 2 ml/kg glucose 10 % intraveneus wordt meer glucose toegediend dan opgenomen kan worden. Deze plotselinge stijging van het serumglucose kan een afgifte van insuline en een remming van glucagonsecretie induceren. Hierdoor kan een ‘rebound’ hypoglycemie ontstaan, zodat in aansluiting op een bolus altijd een onderhoudsinfuus met 6 mg/kg/minuut glucose gestart moet worden. Bij een lopend infuus moet de intake met 2 mg/kg/min opgehoogd worden.

‘Matig Risico’ patiënt eerste voeding binnen 1 uur pp, hierna glucose voor elke voeding T 1, 4, 7 2.0 – 2.6 mmol/l: voeding geven (T1) of ophogen (T4,7) indien in deze range blijft frequentie ophogen naar 12x 1.5 -2.0: voeding geven (T1) of ophogen/12

V (T 4,7), indien bij volgende controle in deze range blijft infuus starten 6 mg/kg/min

1.0 – 1.5 mmol/l: voeding geven (T1) of

ophogen (T4,7), bij volgende controle in deze range infuus starten, start intake 6 mg/kg/min

< 1.0 mmol/l: bolus glucose en infuus starten of ophogen,start intake 6 mg/kg/min

‘Hoog risico’ patiënt

eerste voeding binnen 1 uur pp, hierna glucose 1 uur pp en à 3 uur: T1, T4, T7 T13 en T24

2 – 2.6 mmol/l: voeding geven (T1) of

ophogen/12 voedingen (T4,7), infuus bij persisterende waarde in deze range op 6 mg/kg/min

1.5 – 2.0 mmol/l: voeding geven (T1) of ophogen/12 voedingen (T 4,7), bij kliniek die dit niet verdraagt of bij volgende controle in deze range inbrengen i.v. toegang, intake 6 mg/kg/min < 1.5 mmol/l: bolus glucose én starten/ophogen infuus, start intake op 6 mg/kg/min


8

Bij zeer ernstige en langdurige hypoglycemieën is een behandeloptie hydrocortison of zelfs glucagon (altijd in overleg met kinderarts-endocrinoloog/neonatoloog). SAMENVATTING BELEID HYPOGLYCEMIE

FLOWCHART: Wanneer herhalen van een glucose waarde?


9

< 1,1 mmol/l *

Glucose controle na ½

uur

1,1 – 2,0 mmol/l *

Glucose controle na 1

uur

2,1 – 2,5 mmol/l *

Glucose controle voor

volgende voeding

>2,5 mmol/l #

Glucose controle na

3-4 uur afhankelijk van

8-12 voedingen

< 1,1 mmol/l *

Glucose controle na ½

uur

Glucose controle post partum

* interventie toepassen volgens schema op pagina 8

# voeding geven volgens gewicht/standaard deviatie

De glucose moet 3x > 2,5 mmol/l zijn voor de voeding (8-12 voedingen), voordat de glucose

controle kan worden gestaakt.


10

DIAGNOSTIEK BIJ PERSISTERENDE HYPOGLYCEMIEEN

Diagnostiek: I) Hypoglycemie binnen 48 uur post-partum: Bij hypoglycemie > 3 maal < 2.0 mmol/L of een benodigde glucose intake > 12 mg/kg/min: Labafname deel 1: Nova Statstrip Glucose, ketonen Labafname deel 2: lab/venapunctie Hb, Ht (ev CRP) Insuline, groeihormoon en cortisol, vrij T4 en TSH Aniongap: Na, K chloor ASAT, ALAT gamma-GT Bloedgas, Lactaat, NH3 Urine: ketonen en reductie Bij persisteren glucose < 2.0 mmol/L: zie bloedafname > 48 uur post-partum

II) Bij hypoglycemie met onduidelijke oorzaak na 48 uur en/of persisteren van glucose < 2 mmol/L. Meten ten tijde van hypoglycemie! Zie bijlage voor de afname/buizen. Labafname 1+ 2: zie boven Labafname 3: iom lab

Lactaat, pyruvaat ( op ijs, direct onteiwitten door lab!) Ketonen: acetoacetaat, β hydroxyboterzuur ( op ijs, direct onteiwitten door lab!)

FFA ( vrije vetzuren) Plasma: metabool onderzoek ( oa acylcarnitineprofiel )

Urine: metabool onderzoek (10 – 20 ml urine, ingevroren, liefst ‘stress’urine, zinvol binnen 6 uur na hypoglycemie Labafname 3 wordt ingevroren en pas ingezet indien er uit de labafname 2 geen oorzaak gevonden wordt. We dienen zelf opdracht te geven dit in te zetten.

Radiodiagnostiek: Bij persisteren van of recidiveren van de hypoglycemiëen is afhankelijk van de mate van hypoglycemie een echo van de hersenen en/of een MRI geindiceerd12 13. Ter evaluatie van de oorzaak van hypoglycemie kan een echo abdomen zinvol zijn ter evaluatie van een hepatomegalie en de bijnier (normale glucose behoefte) of visualisatie van de pancreas (bij hoge glucose behoefte). Consult kinderarts-endocrinoloog: laagdrempelig overwegen Consult Klinisch geneticus: Aan te vragen bij dysmorfiëen.


11

Bijlage I: glucosecontroles obv gewicht en AD (Visser et al.Early Human Development 85 2009 737-744)

jongens

primiparae multiparae P10 P97.7 (+2SD) AD P10 P97.7 (+2SD)

2131 3527 36+0 2216 3864

2163 3563 +1 2252 3898

2196 3598 +2 2287 3931

2228 3634 +3 2323 3965

2261 3669 +4 2359 3998

2293 3705 +5 2395 4032

2326 3740 +6 2430 4065

2358 3776 37+0 2466 4099

2390 3809 +1 2505 4125

2423 3841 +2 2544 4151

2455 3874 +3 2583 4177

2487 3907 +4 2621 4202

2519 3940 +5 2660 4228

2552 3972 +6 2699 4254

2584 4005 38+0 2738 4280

2614 4032 +1 2770 4300

2644 4059 +2 2803 4320

2674 4086 +3 2835 4340

2703 4112 +4 2868 4359

2733 4139 +5 2900 4379

2763 4166 +6 2933 4399

2793 4193 39+0 2965 4419

2817 4217 +1 2988 4441

2842 4242 +2 3012 4462

2866 4266 +3 3035 4484

2891 4290 +4 3058 4505

2915 4314 +5 3081 4527

2940 4339 +6 3105 4548

2964 4363 40+0 3128 4570

2983 4387 +1 3147 4593

3002 4412 +2 3166 4615

3021 4436 +3 3185 4638

3041 4460 +4 3203 4660

3060 4484 +5 3222 4683

3079 4509 +6 3241 4705

3098 4533 41+0 3260 4728

3113 4558 +1 3274 4747

3129 4583 +2 3288 4766

3144 4608 +3 3302 4785

3159 4632 +4 3317 4805

3174 4657 +5 3331 4824

3190 4682 +6 3345 4843

3205 4707 42+0 3359 4862

3218 4732 +1 3370 4880

3231 4757 +2 3381 4898

3244 4782 +3 3392 4916

3256 4807 +4 3403 4933

3269 4832 +5 3414 4951

3282 4857 +6 3425 4969

3295 4882 43+0 3436 4987


12

meisjes

primiparae multiparae P10 P97.7 (+2SD) AD P10 P97.7 (+2SD)

2028 3445 36+0 2106 3639

2060 3477 +1 2141 3676

2092 3509 +2 2176 3713

2124 3541 +3 2211 3750

2157 3572 +4 2246 3786

2189 3604 +5 2281 3823

2221 3636 +6 2316 3860

2253 3668 37+0 2351 3897

2285 3697 +1 2386 3929

2318 3726 +2 2421 3960

2350 3755 +3 2456 3992

2383 3785 +4 2491 4023

2415 3814 +5 2526 4055

2448 3843 +6 2561 4086

2480 3872 38+0 2596 4118

2511 3896 +1 2628 4141

2542 3920 +2 2659 4163

2573 3944 +3 2691 4186

2604 3968 +4 2723 4209

2635 3992 +5 2755 4232

2666 4016 +6 2786 4254

2697 4040 39+0 2818 4277

2722 4064 +1 2844 4296

2746 4088 +2 2870 4314

2771 4112 +3 2896 4333

2795 4135 +4 2921 4352

2820 4159 +5 2947 4371

2844 4183 +6 2973 4389

2869 4207 40+0 2999 4408

2886 4231 +1 3018 4429

2904 4256 +2 3037 4450

2921 4280 +3 3056 4471

2938 4305 +4 3074 4493

2955 4329 +5 3093 4514

2973 4354 +6 3112 4535

2990 4378 41+0 3131 4556

3003 4400 +1 3143 4577

3016 4423 +2 3155 4598

3029 4445 +3 3167 4619

3043 4468 +4 3180 4640

3056 4490 +5 3192 4661

3069 4513 +6 3204 4682

3082 4535 42+0 3216 4703

3095 4556 +1 3224 4724

3107 4577 +2 3231 4746

3120 4598 +3 3239 4767

3132 4619 +4 3247 4788

3145 4640 +5 3255 4809

3157 4661 +6 3262 4831

3170 4682 43+0 3270 4852


13

Bijlage II:Leidraad voor de diagnose van persisterende hypoglycaemie. Persisterende hyperinsulinemische hypoglykemie bij kinderen: gedifferentieerde aanpak bij een heterogeen syndroom. Voorhoeve PG, van Wijk Jl, Delemarre-van de Waal Ha Ned. tijdschrift Geneeskunde 2004; 148(3) : 125-9.

A guide for the diagnosis of recurrent hypoglycaemia. All results must be interpreted in the context of the clinical situation and how the sample has been obtained. Suggested normal ranges during hypoglycaemia: B-hydroxybutyrate (ketones), > 1.0 mmol/l; insulin, <5 mU/l (36pmol/l); free fatty acids (FFA), > 1.0 mmol/l; cortisol, > 200 nmol/l; lactate, 0.9-1.8mmol/l; growth hormone > 14 mU/l (7.5 ng/ml).


14

Bijlage III: Flowchart oorzaken neonatale hypoglycemie

Neonatale hypoglycaemiejan 2003, B.J. Sibbles, M. Williams

Uitsluiten andere oorzaken:

SGA, prematuriteit, sepsis, maternale DM,

leverfalen, polycytemie, ernstige systeemziekte,

asfyxie, onvoldoende inname

Hyperinsulinisme

stap 1: gluc/insuline ratio, FFA bij hypoglycaemie

stap 2: NH4, isoelectrisch focussing transferrines

> 12 mg/kg/min

endocrinopathie

afwijkend

ketolysedefecten

( zeer zeldzaam )

plasma/urine: ketonen

normaal

GH, cortisol, vrij T4

normaal

glycogeenstapelingsziekte

fructose 1,6 bifosfatase def

orgaanacidurie

< 10

puruvaatcarboxylase

deficientie

<1

ademhalingsketen

defecten

>1,5

3 OH butyraat/acetoacetaat

ratio

> 30

lactaat/pyruvaat ratio

verhoogd

lactaat

normaal

vetzuuroxidatiestoornis of ketogenesedefect (zeldz)

plasma: ketonen, acylcarnitineprofiel, carnitine

urine: ketonen, dicarbonzuren

verhoogd

FFA bij hypoglycaemie

< 10 mg/kg/min

glucosebehoefte

urine: reductie

uitsluiten galactosemie of

tyrosinemie

NEONATALE HYPOGLYCAEMIE


15

Bijlage IV: welke buizen bij de bloedafnames

Referenties


16

1Fernandes J, Berger R, Smith GPA. Lactate as a metabolic fuel for glucose–6-phosphate deficient children.

Pediatr Res 1984; 18: 335-9. 2Platt MW, Deshpande S. Metabolic Adaptation at birth. Seminars in fetal& Neonatal Medicine 2005; 10: 341-

50. 3Srinivasan G, Pildes RS, Cattamanchi G et al. Plasma glucose values in normal neonates: A new look. J

Pediatr 1986; 109: 114-7. 4 Hoseth E, JoergensenA, Ebbesen F et al. Blood glucose leven in a popu;ation of healthy, breast fed, term

infants of appropriate size for gestational age. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000; 83: F117-9. 5 Nicholl R. What is the normal range of blood glucose concentrations in healthy newborns? Arch Dis Child

2003; 88: 238-9. 6 Hawdon JM, Ward Platt MP. Metabolic adaptation in small for gestational age infants. Arch Dis Child 1993;

68: 262-8. 7 Koh THHG, Aynsley-Green A, Tarbit M, Eyre JA. Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child

1988; 63: 1353-8. 8 Lucas A, Morley R, Cole TJ. Adverse neurodevelopmental outcome of moderate neonatal hypoglycaemia.

BMJ 1988; 297: 1304-8. 9 Brand PLP, Moolenaar NLD, Kaadijk C et al. Neurodevelopmental outcome of hypoglycemia in healthy,

large for gestational age, term newborns Arch Dis Child 2005; 90: 78-81. 10

Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Ped 2000: 105: 1141-5. 11

Hypoglycaemia of the newborn. World Health Organization, Geneva. 1997. 12

Tam EWY, Widjaja E, Blaser SI et al. Occipital lobe injury and cortical visual outcomes after neonatal hypoglycemia. Pediatrics 2008; 122: 507-12. 13

Burns CM, Rutherford MA, Boardman JP et al. Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia. Pediatrics 2008: 122: 65 – 74. 14

Onal EE et al. Are the neonatal outcomes similar in LGA infants delivered by women with or without gestational diabetes mellitus. World J pediatr 2012;8 (2):136-9

Documents

Neonatale hypoglycemie, protocol F Maingay · Neonatale hypoglycemie, protocol F Maingay 4 amenorrhoeduur > 35 weken er geen verschil is in outcome op de leeftijd van 2 jaar tussen