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International Master in
Clinical Pharmacy
Universidad de Granada
Granada, 25 Marzo 2014
Farmacista:
Rafael Giménez Martínez
UGC. Intercentros
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada
Alimentazione neonatale.
Nutrizione enterale e specifica:
Nozioni di base della nutrizione enterale
e parenterale
Corso su Alimenti Funzionali
Nozioni di base nutrizione
enterale e parenterale
in pediatria
Introduzione
Le caratteristiche fisiologiche del bambino e i suoi bisogni nutrizionali
non sono simili a quelli dell'adulto
Queste differenze, condizionate dalla crescita, dalla maturazione
di organi e sistemi e dalla dipendenza dalla famiglia, saranno la chiave
nel processo di scelta e somministrazione del supporto nutrizionale
Il bambino cambia costantemente, dalla
nascita fino all'adolescenza. Ciò rende conto
del fatto che le loro esigenze nutrizionali sono
sensibilmente superiori a quelle degli adulti
Lo stato d'immaturità richiede
Particolare attenzione, sia nel tipo
sia nella qualità dei nutrienti.
In caso di malattia si richiede ancora
molta più attenzione.
Il risultato della somma di queste variabili è un bambino
vulnerabile alla deprivazione nutrizionale,
e ciò renderà necessario prevenire la denutrizione
ALIMENTO:
Qualsiasi sostanza o prodotto [...] destinato ad essere
ingerito, o di cui si prevede ragionevolmente che possa
essere ingerito, da esseri umani, e che sia stato sottoposto
a trattamento intero o parziale o no.
Sono comprese le BEVANDE, le GOMME DA MASTICARE e qualsiasi
sostanza, compresa l'ACQUA, intenzionalmente incorporata negli
alimenti nel corso della loro produzione, preparazione o trattamento. Ad
esempio, ADDITIVI, GRASSI e VITAMINE, ed i residui derivati dalla
produzione ed il trattamento dei prodotti alimentari, tali i residui di
medicinali veterinari e pesticidi.
Tuttavia, NON saranno considerati come tali: i mangimi, le piante prima
della raccolta, le medicine, i prodotti cosmetici, il tabacco e i prodotti
derivati dal tabacco, le sostanze narcotiche o psicotropiche e gli animali
vivi (tranne quelli che siano stati preparati, confezionati e/o serviti per il
consumo umano)
NUTRACEUTICO
Tutte quelle sostanze chimiche che costituiscono
naturalmente gli alimenti e che sono uno strumento
utile per prevenire o trattare una o più malattie
o per migliorare lo stato generale di salute.
SUPPORTO NUTRIZIONALE
È la somministrazione di nutrienti per via orale,
enterale o parenterale con fini terapeutici.
Ciò include la somministrazione del supporto
nutrizionale enterale o parenterale e la
somministrazione di nutrienti terapeutici per
mantenere e/o ripristinare un ottimo stato di
nutrizione e salute" (ASPEN 2002)
una percentuale che va dal 35 al 97%
dei pazienti ricoverati in ospedale hanno almeno un parametro nutrizionale alterato
DENUTRIZIONE
i parametri nutrizionali
peggioravano durante la degenza
ospedaliera e ciò aumentava
la mortalità:
Il 48% dei pazienti
presentava malnutrizione
più o meno severa
Ed il 69% è peggiorato
durante la degenza ospedaliera . .
Perdita di peso:
Perdita di massa muscolare
Perdita di tessuto adiposo
Perdita di massa ossea
Problemi associati alla denutrizione
A livello cardiovascolare:
Bradicardia
Ipotensione arteriosa
Riduzione delle dimensioni del cuore
Riduzione della presione venosa e del consumo di ossigeno
Disturbi elettrocardiografici
Problemi associati alla denutrizione
Pulmoni
A livello respiratorio:
Riduzione dell’efficaccia dei muscoli respiratori
Riduzione della capacità vitale
Riduzione della frequenza respiratoria
Aumento nell’incidenza di infezioni alle vie respiratorie
Problemi associati alla denutrizione
A livello digestivo:
Riduzione della secrezione acida
Riduzione della motilità gastrointestinale
Atrofia della mucosa intestinale e preservazione
deficente dell’epitelio intestinale
Riduzione dell’attività enzimatica (disaccaridasi)
Aumento della traslocazione batterica
Insufficienza pancreatica esocrina (IPE)
Riduzione della massa epatica
Intestino
Problemi associati alla denutrizione
A livello renale: Rene
Riduzione delle dimensioni dei reni
Disturbi del funzionamento renale -
filtrazione glomerulare
Problemi associati alla denutrizione
Anemia, leucopenia e trombocitopenia
Deterioramento dell’immunità cellulare
Riduzione della produzione di anticorpi
Riduzione dei livelli e dell’attività del sistema
del complemento
Riduzione della resistenza contro infezioni
Aumento dell’incidenza di infezioni
Problemi associati alla denutrizione
A livello sanguigno, ematopoiesi e
sistema immunitario:
Problemi nella cicatrizzazione
delle ferite:
Ritardo nella cicatrizzazione delle ferite
Deiscenza della ferita chirurgica
Prolungamento della degenza ospedaliera
e maggiori complicanze post-chirurgia
Problemi associati alla denutrizione
Comparsa di
lesioni da pressione:
Aumento di infezioni
Aumento delle complicazioni
Problemi associati alla denutrizione
Altri disturbi:
Disturbo dell’assorbimento, del metabolismo
e dell’eliminazione dei farmaci
Aumento della degenza ospedaliera
Alterazione dell’efficaccia dei trattamenti
(radioterapia, chemioterapia)
Aumento della morbilità e della mortalità
Aumento delle spesse mediche
Problemi associati alla denutrizione
Caratteristiche
Fattori causali
Intervallo sviluppo
Aspetto generale
Perdita di peso
BMI
Proteine sieriche
Albumina
Prealbumina
Transferrina
Edemi
Capelli
Marasma
Basso apporto calorico
Mesi o anni
Deteriorato
Presente: Evidente
Molto alterato
(ridotto < 18.5)
Normali
Kwashiorkor
Basso apporto proteico
Situazione di stress
Giorni o settimane
Ben nutrito
Assente o minima
Normale (incluso > 25)
Ridotte
Assente
Normali
Presente
Fragili e cadono facilmente
Perdita di pigmentazione
Alta (guarigione diffettosa di ferite; aumento
infezioni, alterazione immunocompetenza Mortalità Bassa
Tipi di malnutrizione più frequenti
Tipi di malnutrizione più frequenti
Il supporto nutrizionale del bambino ricoverato include
la prevenzione, il riconoscimento ed il trattamento della
malnutrizione proteico-calorica
La malnutrizione nel bambino può essere causata da:
1.- Apporto insufficiente da mancata
disponibilità di alimenti
2.- Risposta dell’organismo a
malattie acute o croniche
Lineamenti dello screening nutrizionale
Ricovero in ospedale
o o o o o o o
Chirurgia maggiore Sepsi Trauma (TCE, poli trauma) Ustionati Insufficenza renale BPCO Diabete
o o o o o o o
Neoplasie Fistole enterocutanee EII Epatopatie Sindrome intestino corto Enterite post-radioterapia Pancreatite
Paziente a rischio
% perdita di peso (> 10%)
Albumina sierica (< 3 g/dL)
Intervento nutrizionale
Tecniche di nutrizione artificiale
Nutrizione Enterale (NE)
Somministrazione di formule nutritive attraverso
il tratto digestivo mediante l’uso di sondini
Orifizi naturali
(naso-bocca) Stomie
Sonda nasogastrica
Sonda nasoduodenale
Sonda digiunale
Esofagostomia
Faringostomía
Gastrostomia
Duodenostomia
Digiunostomia
Nutrizione Parenterale (NP)
Somministrazuione di nutrienti direttamente
per via venosa tramite un catetere
Vena periferica Vía venosa centrale
•Basilica
•Cefalica
•Femorale
•Safena
•Succlavia
•Ascellare
•Giugulare interna
•Giugulare esterna
Tecniche di nutrizione artificiale
Criteri per la selezione della via di somministrazione
Funziona l’intestino?
Sì
Può mangiare per bocca?
No
NP Sì No
> 7 giorni
¿2/3 per
bocca?
Nutrizione Enterale < 7 giorni
NPT 1-3 mesi < < 1-3 mesi
Stomia No
NPP
Sì Sonda
nasoenterica
Rischio aspirazione
Nasodigiunale Nasoduodenale
Supplemento Formula
Enterale Rischio aspirazione
Faringostomia Esofagostomia Gastrostomia
Duodenostomia Digiunostomia Nasogastrica
Quando utilizzare la Nutrizione Enterale (NE)
INDICAZIONI
ALLA NE
Se l’intestino è funzionante, si deve usare
Tutti quei pazienti che, anche se possono, non
devono o non vogliono mangiare, hanno
l’INTESTINO INTEGRO E FUNZIONANTE, o
almeno FUNZIONANTE.
a
b
c
Malattie dell’apparato digestivo
Malattie che causano impossibilità alla suzione
e/o deglutizione
Malattie che causano un aumento delle necessità
energetiche
Quando utilizzare la Nutrizione Enterale (NE)
INDICAZIONI
ALLA NE
INDICAZIONI ALLA NE
Apparato digestivo funzionante e anatomicamente intatto
Patologie specifiche con assunzione insufficiente
Ustionati
Sepsi
Politraumatismo
Anoressia/Cachessia
IR
Ventilazione artificiale
Quando utilizzare la Nutrizione Enterale (NE)
INDICAZIONI ALLA NE
Resezione intestinale parziale
SIC
Alcune fistole dell’intestino tenue
(esofago, stomaco, pancreas)
Quando utilizzare la Nutrizione Enterale (NE)
Apparato digestivo funzionante,
ma anatomicamente alterato
Postoperatorio in chirurgia addominale alta
Sindrome da malassorbimento
Pancreatite acuta o severa
EII severa o recidivante
Fistole esterne biliari o pancreatiche
Chemioterapia
Enterite attinica
Quando utilizzare la Nutrizione Enterale (NE)
INDICAZIONI ALLA NE
Apparato digestivo anatomicamente intatto,
ma non funzionante
CONTROINDICAZIONI ALLA NE
Controindicazioni assolute
a) Ostruzione completa dell’intestino tenue o crasso
b) Ileo paralitico. Senza motilità intestinale adeguata, esiste rischio
di aspirazione della NE e di proliferazione batterica
c) Perforazione gastrointestinale con peritonite diffusa
d) Malassorbimento severo
e) Vomito inarrestabile
f) Emorragia digestiva acuta severa attiva
g) Ischemia gastrointestinale non chirurgica
h) Nella fase di shock settico, ipovolemico o cardiogeno
Quando utilizzare la Nutrizione Enterale (NE)
Nutrizione Enterale (NE)
Controindicazioni relative
a) Fistule enteriche
b) Enterite acuta severa da radioterapia o infezione
c) Disturbo infiammatorio intestinale severo attivo (con
fallimento precedente della NE o in caso di chirurgia)
d) Pancreatite acuta severa necrotizzante (senza possibilità
di Nutrizione Digiunale, intolleranza alla ND o in caso di chirurgia)
e) Diarrea abbondante persistente, anche se
prese le misure adeguate preventive
Situazione clinica, fallimento precedente
della Nutrizione e gravità del problema
CONTROINDICAZIONI ALLA NE
COMPLICANZE DELLA NE
Meccaniche, dovute a sondino nasoenterale
Meccaniche, dovute a stomia
Infettive
Gastrointestinali
Metaboliche
Psicologiche
Nutrizione Enterale (NE)
Meccaniche, dovute a sondino nasoenterale
Al momento del approccio nasoenterico
Emorragia nasale
Perforazione esofagica
Difficoltà nella progressione della sonda
Riflesso di rigurgito
Inserimento nelle vie respiratorie
Complicanze tardive delle sonde
Ematomi / ulcerazioni / necrosi
Sinusite / Otite media
Mobilizzazione / spostamento della sonda
Polmonite da aspirazione
Esofagite da rigurgito
Perforazioni gastriche
Ostruzione della sonda
Nutrizione Enterale (NE)
COMPLICANZE DELLA NE
Meccaniche, dovute a stomia
Estrazione / spostamento
Ostruzione / deterioramento della sonda
Fistole
Perdita di tenuta stagna della stomia
con perdita di contenuto
Lesioni della pelle
Nutrizione Enterale (NE)
COMPLICANZE DELLA NE
Infettive
Sinusite e otite media
Infezione della ferita o della stomia
Peritonite
Contaminazione della formula
Broncoaspirazione
Nutrizione Enterale (NE)
COMPLICANZE DELLA NE
Gastrointestinali
Nausea e vomito
Posizione del paziente Posizionamento sbagliato della sonda Velocità di somministrazione eccessiva Fastidio allo stomaco per eccessivo
contenuto gastrico Sonda inadeguata Odore della formula Medicine Ileo completo Feci impattate
Velocità di somministrazione
eccessiva
Contaminazione della formula
Medicine
Feci impattate
Formula iperosmolare
Apporto insufficiente di liquidi
Formule povere di fibra
Medicine astringenti
Tendenza abituale alla stipsi
Inattività
Diarrea
Stipsi
Nutrizione Enterale (NE)
COMPLICANZE DELLA NE
Metaboliche
Deidratazione
Iperglicemia
Diuresi osmotica
Eccesso di liquidi
Ipoglicemia
Deficit di oligoelementi e
vitamine
Nutrizione Enterale (NE)
COMPLICANZE DELLA NE
Psicologiche
Ansia
Depressione
Neurosi
Psicosi / Negativismo
Rifiuto / Avversione
Nausea / Vomito
Nutrizione Enterale (NE)
COMPLICANZE DELLA NE
mantiene l’integrità della mucosa
aiuta a preservare la flora intestinale
aumenta il flusso sanguigno viscerale
miglior controllo della glicemia
mantiene la funzione immune epiteliale
riduce le complicanze infettive
riduce la risposta ipermetabolica
Nutrizione Enterale (NE)
BENEFICI DELLA NE
INDICAZIONI ALLA NP
Quando utilizzare la Nutrizione Parenterale (NP)
INDICAZIONI ALLA NP
Quando utilizzare la Nutrizione Parenterale (NP)
Indicazioni assolute
(ASPEN 2002)
Indicazioni relative
Situazioni in cui la NP
non comporta nessun beneficio
INDICAZIONI ALLA NP
Quando utilizzare la Nutrizione Parenterale (NP)
Nutrizione Parenterale (NP)
CONTROINDICAZIONI ALLA NP
Tratto digestivo integro e funzionante o almeno funzionante
Quando si prevede che la NP durerà meno di 5 giorni (in questo caso
si ricorre alla NPP)
Malattie incurabili e in fase terminale ampiamente dimostrata
Quando utilizzare la Nutrizione Parenterale (NP)
COMPLICANZE DELLA NP
Meccaniche
Infettive
Metaboliche
Epatiche
Ossee
Nutrizione Parenterale (NP)
Meccaniche o dal catetere
Puntura dell’arteria
Pneumotorace
Embolia gassosa arteriosa
Embolia gassosa da rimozione
di catetere
Trombosi di grandi vene
Posizionamento sbagliato del catetere
Emotorace
Idrotorace
Chilotorace
Emomediastino
COMPLICANZE DELLA NP
Nutrizione Parenterale (NP)
Infettive
Contaminazione della formula
Contaminazione delle connessioni
Infezione del punto di inserimento del catetere
Contaminazione primaria del catetere
Contaminazione secondaria del catetere
COMPLICANZE DELLA NP
Nutrizione Parenterale (NP)
Metaboliche Associate ai carboidrati
Iperglicemia / Ipoglicemia
Diuresi osmotica / Disdratazione
Coma iperosmolare
Aumento nella produzione di CO2
Associate ai lipidi
Intolleranza ai grassi per via EV
Sindrome da sovraccarico di grassi
Deficit in AGE
Associate agli amminoacidi
Acidosi metabolica
Iperammoniemia / Iperuricemia
Letargia e coma
COMPLICANZE DELLA NP
Nutrizione Parenterale (NP)
Epatiche
Steatosi
Infiammazione portale
Colestasi
Colecistite
Colelitiasi
Fibrosi (NPP)
COMPLICANZE DELLA NP
Nutrizione Parenterale (NP)
Ossee
Ipercalcemia
Ipercalciuria
Iperfosfatemia
COMPLICANZE DELLA NP
Nutrizione Parenterale (NP)
Nutrienti delle formule
GLUTAMMINA
•
•
AA più abbondante nel sangue e LIC
50% del “pool” corporeo totale di AA
liberi
Sintesi preferibile:
• Muscolo-scheletico
•
• Consumo preferibile:
•
•
Territorio splancnico
Rene
* Precursore essenziale della sintesi di proteine, purine,
pirimidine, nucleotidi e aminozuccheri
* Substrato energetico per le cellule di rapida
replicazione
- intestinali
- immunitarie
* Precursore dei neurotrasmettitori (GABA)
* Trasporto interoganico di azoto
Nutrienti delle formule
Pulmoni
Nutriente specifico degli enterociti
Biosintesi di nucleotidi Intestino Protezione contro edotossine/ossidanti
Nutriente specifico della cellula endoteliale
Protegge le cellule dall’azione di endotossine/
ossidanti
Aumenta l’espressione delle HSP post-stress
Protegge il metabolismo cellulare della
aggressione endotossinica
Linfociti
Macrofagi
Fibroblasti
Fegato
Biosintesi glutatione in epatocito
Regolatore metabolismo NH3
Fonte energetica per proliferazione cellulare
Mantiene funzione di neutrofili NK e Macrofagi
Aumenta l’espressione delle HSP post-stress
Fondamentale in secrezione di citochine
Riduce secrezione citochine pro-infiammatorie
in stress
Rene Regolazione acido/basica
Metabolismo del NH3
Gln Principale fonte energetica cardiomiocito
Protegge CC da ischemia da stress
Aumenta espressione di HSP post-stress
Effetti organo-specifici della Glutammina sul paziente catabolico
Sistema immunitario
Mucosa digestiva
Enterociti
Flusso sanguigno
Endotelio vascolare
Pancreas
Cervello
Antiossidante (glutatione); ADP-ATP (fegato)
Secrezione ormonale (glucagone)
Producendo: Arginina, Taurina…
GLUTAMMINA
Azione
Nutrienti delle formule
Conserva l’equilibrio
energetico/ATP cellulare ↑proteine Shock
Riduzione dello stress
ossidativo e della aggressione
Protezione funzione
metabolica
Attenuazione delle
citochine infiammatorie
Sintesi
Glutatione
Gln
Sintesi di
Esosammina
Nutriente
enterocito
Precursore
sintesi
Nucleotidi
Mantenimento
della Barriera
Intestinale
↓traslocazione batterica e
dell’endotossinica
Riduzione della
formazione di NO
Azione antiinfiammatoria
Nutriente
linfocita
Mantenimento
funzione inmune
Eliminazione
batteri, funghi
patogeni
Nutrienti delle formule
Barriera intestinale
Funzione
immunitaria
Ricambio proteico
Controllo redox
Traslocazione batterica
Attività di macrofagi
e “cellule Killer”
AUMENTA IL TASSO DI COMPLICAZIONI
E LA DEGENZA OSPEDALIERA
La diminuzione della disponibilità di
Glutammina è associata ad alterazioni in:
Dipeptidi di Glutammina in NP
Solubilità
Presentazione
- Soluzione completa di dipeptidi di glicil-
glutammina in una soluzione di amminoacidi completa (20 g Gln/l)
- Supplemento concentrato al 20% di alanil-
glutammia (135 g Gln/l)
Senza effetti avversi
Stabilità
Effettivi nella compensazione della deficienza
di glutammina
Rapida liberazione nell’organismo
Possibili indicazioni
Disfunzione intestinale Disturbo infiammatorio intestinale
Enterocolite necrotizzante
Sindrome da intestino corto Bambini con intestino immaturo
Sindrome da immunodeficienza Associati a malattie critiche AIDS
Trapianto di midollo osseo
Processi ipercatabolici
Ustionati e trauma severo
Postoperatorio chirurgia maggiore
Sepsi
Pancreatite
Citotossico batteri e funghi
Facilita chemiotassi
Inibisce aggregazione piastrinica
Detossificazione di radicali liberi
Azione vasodilatatrice
NO Ossido Nitrico
Sintetasi
ARGININA OrDC
Ornitina
OrAT
Putrescaina,
Spermina
Spermidina
Proliferazione cellulare
Prolina Sintesi collageno
Facilita cicatrizzazione
Effetto immunostimolante
Favorisce cicatrizzazione e integrità della barriera intestinale
Attenua traslocazione batterica
Protezione contro ischemia (fegato e cuore)
Nutrienti delle formule
Grazie per l’attenzione