Upload
paulus-jonathan
View
230
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
1/20
BAB I
PENDAHULUAN
Multipel sclerosis (MS) adalah salah satu penyakit saraf yang
menyerang sel-sel saraf di bagian sistem saraf pusat. Penyakit ini
menyebabkan kerusakan pada selubung mielin saraf manusia sehingga
menyebabkan gangguan sistem hantaran impuls pada saraf tersebut.
MS mempengaruhi area dari otak dan syaraf tulang belakang yang
dikenal sebagai substansi alba. Sel-sel substansi alba membawa sinyalantara area substansi grisea, dimana pemrosesan dilakukan, dan hasilnya
dikirimkan ke tubuh. Lebih khususnya, MS menghancurkan
oligodendrocytes yang adalah sel-sel bertanggung awab untuk membuat
dan memelihara satu lapisan lemak, yang dikenal sebagai sarung
pelindung myelin, yang membantu neuron membawa sinyal elektrik. MS
menyebabkan penipisan atau kerusakan total myelin dan sering
memotong perluasan neuron atau a!ons. "etika myelin hilang, neuron
tidak bisa lagi secara efektif menghantarkan sinyal elektrik. #ama
multipel sklerosa mengacu pada aringan parut (scleroses $ lebih dikenal
sebagai plak atau lesi) dalam substansi alba. %ingkat kerusakan myelin
dalam lesi ini menyebabkan sebagian dari geala, ber&ariasi tergantung
atas daerah yang mengalami kerusakan. 'ampir semua geala neurologis
bisa menyertai penyakit ini. ntuk lebih elasnya akan dielaskan pada
bab berikutnya.
BAB II
1
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
2/20
Multiple Sklerosis
Definisi
Multiple sklerosis adalah suatu penyakit autoimun kronik yang
menyerang myelin otak dan medulla spinalis. Penyakit ini menyebabkan
kerusakan myelin dan uga akson yang mengakibatkan gangguan
transmisi konduksi saraf. peradangan yang teradi di otak dan sumsum
tulang belakang yang menyerang daerah substansia alba dan merupakan
penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya dapat
disebabkan oleh banyak faktor, terutama proses autoimun. Focal
lymphocytic infiltration atau sel % bermigrasi keluar dari lymph node ke
dalam sirkulasi menembus sawar darah otak (blood brain barrier ) secara
terus-menerus menuu lokasi dan melakukan penyerangan pada antigen
myelin pada sistem saraf pusat seperti yang umum teradi pada setiap
infeksi. 'al ini dapat mengakibatkan teradinya inflamasi, kerusakan
pada myelin (demyelinisasi), neuroa!onal inury, astrogliosis, dan proses
degenerati&e. kibat demyelinasi neuron menadi kurang efisien dalam
potensial aksi. %ransmisi impuls yang disampaikan oleh neuron yang
terdemyelinisasi akan menadi buruk. kibat *kebocoran* impuls tersebut,
teradi kelemahan dan kesulitan dalam mengendalikan otot atau kegiatan
sensorik tertentu di berbagai bagian tubuh.+,
Epidemiologi
i ndonesia penyakit ini tergolong arang dibandingkan penyakit
neurologis lainnya. MS lebih sering menyerang perempuan dibandingkan
laki laki dengan rasio /+. mumnya penyakit ini diderita mereka yang
berusia 0-10 tahun. MS bersifat progresif dan dapat mengakibatkan
2
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
3/20
kecacatan. Sekitar 102 penderita MS akan membutuhkan bantuan untuk
beralan dalam +1 tahun setelah onset penyakit.+
Etiologi
3tiologi dari kelainan tersebut masih belum elas. da beberapa
mekanisme penting yang menadi penyebab timbulnya MS yaitu
autoimun,(molecular mimikri), infeksi, herediter, paparan sinar matahari.
Meskipun bukti yang meyakinkan kurang, faktor makanan dan paparan
toksin telah dilaporkan ikut berkontribusi uga. Mekanisme ini tidak
saling berdiri sendiri melainkan merupakan gabungan dari berbagai
faktor.
a. 4irus / 354
b. efisiensi &itamin / &itamin berfungsi untuk mengatur respon imun.
4itamin mengurangi produksi dari sitokin pro inflamatori dan
meningkatkan produksi sitokin anti inflamatori.
c. 6enetika / penurunan kontrol respon immune ,7
Klasifikasi
5erdasarkan perbedaan klinis dan geala, terdapat beberapa tipe MS/
+. 8elapsing remitting MS (88MS)
%ipe ini ditandai dengan episode relaps atau eksaserbasi yang diikuti dengan
episode remisi (perbaikan). Sekitar 912 pasien MS memiliki tipe 88MS, :1
2 diantaranya akan berkembang menadi tipe secondary progressi&e MS
(SPMS)
. Secondary progressi&e MS (SPMS)
3
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
4/20
5anyak pakar yang menganggap SPMS merupakan bentuk lanut dari 88MS
yang berkembang progresif. Pada tipe ini episode remisi makin berkurang dan
geala menadi makin progresif
7. Primary progressi&e MS (PPMS)
PPMS diderita oleh +0-+12 pasien MS dengan rasio perempuan / laki laki;
+/+. 6eala yang timbul tidak pernah mengalami fase remisi
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
5/20
Mekanisme autoimun diduga teradi melalui penurunan aktifitas
limfosit %-supresor pada sirkulasi pasien penderita MS serta adanya
molecular mimicry antara antigen dan M5P (myelin basic protein) yang
mengaktifkan klon sel % yang spesifik terhadap M5P ( MBP specific T-
cell clone). Limfosit %< menadi autoreaktif pada paparan antigen asing
yang strukturalnya mirip dengan M5P. %idak hanya beberapa &irus dan
peptida bakteri saa yang memiliki kesamaan struktural dengan M5P,
tetapi beberapa dari mikroorganisme tersebut dapat mengaktifkan M5P-
spesifik %-sel klon pada pasien MS. +,,<
5eberapa infeksi &irus diketahui menyebabkan demyelinasi pada
manusia diantaranya progressive multifocal leukoencephalopathy yang
disebabkan oleh polyoma&irus =>, subakut sclerosing panencephalitis
oleh &irus campak. Pada MS studi serologis awal sulit ditafsirkan.
#amun, banyak pasien MS terdapat ele&asi titer >S? terhadap &irus
campak dan herpes simpleks ('S4), tetapi ini uga tidak spesifik. +,,<
Secara patologi, lesi MS akan memperlihatkan plak yang
merupakan lesi demielinisasi. Plak ini merupakan gambaran patognomik
MS. Pada fase akut tampak sebukan sel radang, hilangnya myelin, dan
pembengkakan parenkim. Pada fase kronik, kehilangan myelin menadi
lebih elas, dengan sel sel makrofag disekitarnya disertai kerusakan akson
dan apoptosis oligodendrosit.+,,<
Manifestasi Klinis
6ambaran klinis yang muncul sesuai dengan daerah lesi yang
terkena. %erdapat beberapa geala dan tanda yang timbul pada MS/
+. "ehilangan fungsi sensorik (paresthesia)/ geala awal
. #euritis optik/ geala awal
5
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
6/20
7. 6eala pada corda spinalis (motorik)/ cramping akibat spastisitas
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
7/20
temporal) dieksaserbasi oleh suhu panas atau latihan fisik. iplopia uga
dapat muncul pada MS meskipun lebih arang dibandingkan neuritis
optika. +,,:
6angguan sensorik merupakan manifestasi klinis awal yang uga
sering dialami oleh +-112 pasien MS. mumnya geala yang timbul
berupa rasa baal (hipestesi), kesemutan (parestesi), rasa terbakar
(disestesi) maupun hiperestesi. "elainan tersebut dapat timbul pada satu
ekstremitas atau lebih, dan pada tubuh atau waah. Selain itu
proprioseptif, rasa &ibrasi, dan diskriminasi dua titik uga dapat terganggu
sehingga menimbulkan kesulitan menulis, mengetik atau mengancing
bau. 6eala proprioseptif ini umumnya timbul bilateral dan bila terdapat
lesi di daerah lemniskus gangguan proprioseptif tersebut hanya mengenai
lengan yang dinamakan useless hand syndrome. 6eala tersebut
umumnya mengalami remisi dalam beberapa bulan. %anda yang sering
teradi pada penderita MS meskipun tidak karakteristik adalah tanda
LhermitteC bila kepala difleksikan secara pasif, timbul parestesi sepanang
bahu, punggung dan lengan. 'al ini mungkin disebabkan akson yang
mengalami demyelinisasi sensiti&itasnya meningkat terhadap tekanan ke
spinal yang diakibatkan fleksi kepala. +,,:
6angguan serebelum uga sering teradi pada MS meskipun arang
menadi geala utama. Manifestasi klinisnya ataksia serebelaris, baik yang
mengenai gerakan motorik halus (dismetria, disdiadokokinesia, intention
tremor), gait, maupun artikulasi ( scanning speech, disartria). Selain itu
dapat timbul pula nistagmus, terutama yang horiDontal dan &ertikal. +,,:
'emiparesis yang diakibatkan lesi kortikospinal dapat teradi pada
MS meski frekuensinya lebih kecil. emikian uga lesi di medula spinalis
dapat menyebabkan sindroma 5rown-SeEuard atau mielitis trans&ersa
yang mengakibatkan paraplegi (umumnya tidak simetris), le&el sensorik
7
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
8/20
dan gangguan miksi-defekasi. 8efleks patologis danBatau hiperrefleksia
bilateral dengan atau tanpa kelemahan motorik merupakan manifestasi
yang lebih sering dan merupakan tanda lesi kortikospinal bilateral. Fang
karakteristik, meskipun kelemahan hanya pada satu sisi, refleks patologis
selalu bilateral. Spastisitas dapat menyebabkan geala kram otot pada
pasien MS. "elelahanBfatigue merupakan geala non spesifik pada MS
dan teradi pada hampir A02 pasien MS. "elelahan dapat merupakan
kelelahan fisik pada waktu e!ercise berlebihan ataupun pada temperatur
panas maupun kelelahanBkelambatan mental. +,,:
6angguan memori dapat teradi pada pasien MS. Menurut penelitian
%hornton dkk memori angka pendek, working memori dan memori
angka panang umumnya terganggu pada pasien MS (+7). Selain itu uga
didapatkan gangguan atensi. 6angguan emosi berupa iritabilitas dan afek
pseudobulbar berupa forced laughing atau forced crying umum teradi
pada pasien MS disebabkan lesi hemisfer bilateral.+,,:
6eala lainnya yang lebih arang meliputi neuralgia trigeminal (bilateral),
gangguan lain pada batang otak berupa paresis n. facialis perifer
(bilateral), gangguan pendengaran, tinitus, &Grtigo, dan sangat arang
penurunan kesadaran (stupor dan koma) +,,:
Diagnosis
%idak ada satu tes pun yang dapat memastikan diagnosis MS.
Multiple sclerosis ditegakkan berdasarkan geala klinis. Penegakan
diagnosis mempergunakan kriteria diagnostik seperti "riteria Mconald.
Saat ini yang dipergunakan adalah kriteria Mconald re&isi 0+0.
iagnosis MS perlu dipikirkan apabila didapatkan geala-geala
neurologis dengan episode remisi dan eksaserbasi ataupun progresif dan
tidak ditemukan sebab lain yang dapat menelaskan geala tersebut.+
8
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
9/20
. engan demikian, untuk menegakkan diagnosis MS, perlu dilakukan
pemeriksaan untuk mengeksklusi diagnosis diferensial, seperti tumor
otak, infeksi otak, stroke, trauma kepala maupun gangguan metabolik.
9
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
10/20
Pemeriksaan pungsi lumbal harus dilakukan bukan untuk menegakkan
diagnosis, tetapi menyingkirkan kemungkinan infeksi otak. Pemeriksaan
oligoclonal band tidak lagi menadi standar emas penegakan diagnosis
MS, kecuali pada tipe PPMSHperan oligoclonal band menadi lebih
besar. Pada pemeriksaan M8 kepala dapat ditemukan lesi hiperintens di
peri&entrikular, ukstakortikal, infratentorial, dan medulla spinalis.
6ambaran yang cukup khas pada lesi MS adalah ovoid lesion dan
dawson finger Multiple sclerosis uga dapat menyerang medula spinalis
dan mengakibatkan geala, seperti mielitis. Multiple sclerosis yang
mengenai medula spinalis perlu dibedakan dengan neuromielitis optika(#MI) atau
evic!s disease. #MI awalnya dikategorikan sebagai &arian dari MS.
kan tetapi, saat ini telah diketahui bahwa #MI adalah suatu penyakit
autoimun yang berbeda dengan MS. Membedakan MS dan #MI menadi
penting karena pengobatan kedua penyakit ini berbeda. Sebagaimana MS,
#MI yang merupakan penyakit autoimun dapat memperlihatkan geala
dengan episode remisi dan eksaserbasi. 6eala utamanya adalah
gangguan penglihatan yang umumnya lebih berat dibandingkan MS dan
geala mielitis. 6ambaran M8 kepala #MI bisa normal atau apabila
ditemukan lesi, lesi tersebut haruslah tidak memenuhi kriteria MS.
Sedangkan gambaran lesi myelitis pada M8 memperlihatkan lesi
hiperintens yang mengenai medula spinalis sepanang lebih dari 7 segmen
&ertebra (longitudinally e"tensive spinal cord lesion) (gambar
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
11/20
Lumbal pungsi
Lumbal pungsi dilakukan ika tidak ada M8. Pada pemeriksaan
ditemukan oligoclonal band dan produksi 66 intratekal.
Diagnosis Banding
iagnosa banding utama untuk menadi pertimbangan tergantung
pada manifestasi neurologis dalam kasus/
11
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
12/20
K efisit saraf kranial mungkin saa berhubungan dengan berbagai enis
lesi fokal, seperti sebuah tumor dermoid basis kranii, suatu tumor dari
serebelopontine angel, suatu tumor di foramen magnum, suatu optik
glioma atau sphenoid wing meningioma dengan atrofi saraf optik, suatu
brainstem astrocytoma, brainstem encephalitis, dan lain-lain.
K Suatu hemiplegia mungkin saa berhubungan dengan suatu tumor otak
atau stroke
K "eang paraparesis mungkin saa berhubungan dengan suatu tumor saraf
tulang belakang atau cer&ical spondylotic myelopathy.
K Paraparesis berulang mungkin saa berhubungan dengan suatu
malformasi &askular pada saraf tulang belakang.
K 6eala dari serebellar dan traktus piramidal, dan mungkin uga geala
dari batang otak, mungkin saa berhubungan dengan suatu massa atau
bentuk malformasi batang otak atau craniocer&ical unction. 5eberapa
geala sering misdiagnosed sebagai multipel sklerosis. 5entuk malformasi
&askuler batang otak, uga dapat menyebabkan geala neurologis yang
berubah-ubah dengan onset usia pertengahan atau usia tua.
K "eterlibatan dari berbagai area dari sistem saraf pusat mungkin saa
berhubungan dengan penyakit sistemik seperti sistemik lupus
erythematosus, sarcoidosis, penyakit &askuler, to!ic
encephalomyelopathy, hypothyroidism, atau funicular myelosis.
K "eterlibatan mata dan sistem saraf pusat mungkin saa berhubungandengan suatu &askulitis atau intoksikasi. &eitis ditemukan bersama-
sama dengan kelainan neurologis dalam u&eoencephalomyelitis (4ogt-
"oyanagi-'arada syndrom), suatu hal yang arang, kiranya adalah
sindrom &irus dimana teradi u&eitis, gangguan gaya beralan,
leukodermia, munculnya uban, encephalitis, dan tanda meningeal yang
berubah-ubah.
12
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
13/20
K 5ehcets disease dapat menyebabkan apththous ulcer, manifestasi
okular, dan manifestasi saraf pusat, terutama brainstem encephalitis.+,
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
14/20
(. $e"ual symptom. Masalah seksual yang muncul antara lain penurunan
libido, gangguan disfungsi ereksi, penurunan lubrikan, peningkatan
spastisitas, rasa sensasi panas dapat teradi. Pada beberapa pasien MS,
gangguan disfungsi ereksi dapat diatasi dengan sildenafil.
. *eurobehavior manifestation. epresi teradi lebih dari separuh dari
pasien dengan MS. Pasien dengan depresi ringan dan transien dapat
dilakukan terapi suportif. Pasien dengan depresi berat sebaiknya
diberikan $elective $erotonin +euptake ,nhibitors (SS8s) yang
memiliki efek sedati&e yang lebih kecil disbanding antidepresan lain.
mitriptilin dapat digunakan bagi pasien yang memiliki kesulitan tidur
atau memiliki sakit kepala.
. Fatigue. "elelahan dapat diatasi dengan istirahat cukup atau
penggunaan medikasi. mantadine +00 mg dua kali perhari cukup
efektif. Modafinil, obat narcolepsy yang bekera sebagai stimulant SSP
telah ditemukan memiliki efek yang bagus pada pasien MS. Ibat
diberikan dengan dosis 00 mg satu kali sehari pada pagi hari. SS8s
uga dapat menghilangkan kelelahan pada pasien MS. mantadine
memiliki efek anti influenDa dan baik diberikan pada Iktober hingga
Maret.
Terapi relaps
Pengobatan relaps dilakukan dengan pemberian metilprednisolon
100-+000 mg 4 selama 7-1 hari. Metilprednisolon diberikan sekali pada
pagi hari dalam saline normal selama :0 menit. Pemberian
metilprednisolon lebih dari 1 hari tidak memberikan hasil yang lebih
baik.+
Pada pasien dengan MS, fisoterapi harus selalu dilakukan untuk
meningkatkan fungsi dan kualitas hidup dari ketergantungan obat therapy.
Perawatan pendukung berupa konseling, terapi okupasi, saran dari sosial,masukan dari perawat, dan partisipasi dalam patient support group merupakan
14
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
15/20
bagian dari perawatan kesehatan dengan pendekatan tim dalam pengelolaan
MS.+
DiseaseModif!ing T"erapies
nterferon beta
5erdasarkan guideline #>3, pasien 88MS direkomendasikan untuk
mendapatkan terapi nterferon 5eta, baik enis nterferon 5eta +a maupun
+b. 5eta interferon dapat mengurangi umlah lesi inflamasi 10-902 yang
terlihat pada M8. %ipe SPMS uga direkomendasikan untuk
mendapatkan terapi nterferon 5eta.+
6latiramer asetat
Ibat ini didesain untuk berkompetisi dengan myelin basic protein.
Pemberian 6latiramer setat 0mgBhari subkutan dapat menurunkan
frekuensi relaps pada 88MS.+
?ingolimod
Ibat ini merupakan satu-satunya obat MS dalam sediaan oral.
?ingolimod diindikasikan untuk tipe aktif 88MS. tau dapat menadi
pilihan berikutnya apabila pengobatan 88MS dengan nterferon beta
tidak memberikan hasil yang memuaskan.+
#ataliDumab
Merupakan suatu antibodi monoklonal yang diberikan pada kasus-kasus
MS yang agresif. Pada kasus 88MS yang tidak memberikan hasil
optimal dengan nterferon 5eta, 6 maupun ?ingolimod maka terapi
dapat dialihkan ke #ataliDumab, atau pada kasus-kasus yang
intoleran terhadap obat-obat sebelumya. #ataliDumab tergolong dalam
obat lini kedua dalam terapi MS.+
15
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
16/20
Mito!antrone
Ibat antikanker ini dapat menurunkan frekuensi relaps dan menahan
progresifitas MS. Mito!antrone direkomendasikan pada 88MS yang
sangat aktif atau SPMS yang sangat progresif. Mito!antrone tergolong
dalam obat lini ke 7 dalam terapi MS.+
ntuk tipe PPMS hingga saat ini tidak ada terapi yang direkomedasikan.
%erapi hanya bersifat simptomatis.+
?enitoin
?enitoin yang merupakan obat antiepileptic. alam ui coba nya fenitoin
bersifat neuroprotecti&e terhadap degenerasi serabut saraf retina pada pasien
neuritis optic. ?enitoin yang bekera sebagai sodium channel blocker. Pada
daerah inflamasi, akson akan dipenuhi oleh sodium dan menyebabkan
masuknya calcium ke dalam sel yang menyebabkan kematian sel. engan pemberian fenitoin sebagai sodium channel blocker maka dapat mencegah
kematian sel. osis yang dipergunakan dalam penelitian +1 mgBkgbb selama 7
hari dan dilanutkan < mgBkgbb dalam +7 minggu. 'asil penelitian
menunukkan pasien neuritis optic yang diberikan fenitoin dalam 7 bulan dapat
mencegah 702 lebih baik dibanding dengan pemberian placebo.9
Komplikasi
+. epresi
. "esulitan dalam menelan
7. "esulitan berppikir dan berkonsentrasi
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
17/20
@. nfeksi saluran kemih@
Prognosis
=ika tidak diobati, lebih dari 702 pasien dengan MS akan memilikicacat fisik yang signifikan dalam waktu 0-1 tahun setelah onset. "urang
dari 1-+02 dari pasien memiliki fenotipe MS klinis ringan, di mana tidak
ada cacat fisik yang signifikan terakumulasi meskipun berlalu beberapa
dekade setelah onset (kadang-kadang terlepas dari lesi baru yang terlihat
pada M8). Pemeriksaan rinci dalam banyak kasus, mengungkapkan
beberapa tingkat kerusakan kognitif.,@
Pasien laki-laki dengan MS progresif primer memiliki prognosis
terburuk, dengan respon yang kurang menguntungkan untuk pengobatan dan
cepat menimbulkan kecacatan. nsiden yang lebih tinggi dari lesi sumsum
tulang belakang di MS progresif primer uga merupakan faktor dalam
perkembangan pesat dari kecacatan. ,@
'arapan hidup dipersingkat hanya sedikit pada orang dengan MS,
dan tingkat kelangsungan hidup terkait dengan kecacatan. "ematian
biasanya teradi akibat komplikasi sekunder (10-::2), seperti penyebab
paru atau ginal, tetapi uga dapat disebabkan oleh komplikasi utama,
bunuh diri, dan menyebabkan tidak berhubungan dengan MS. Marburg
&arian dari MS adalah bentuk akut dan klinis fulminan penyakit yang
dapat menyebabkan koma atau kematian dalam beberapa hari. ,@
17
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
18/20
KESIMPULAN
Multiple sclerosis (MS) adalah penyakit autoimun yang terutama
menyerang perempuan usia muda, tergolong penyakit langka di
ndonesia. Penyakit ini dapat mengakibatkan kecacatan dan menurunkan
kualitas hidup. Penegakan diagnosis yang akurat sangat diperlukan agar
pasien bisa mendapatkan pengobatan yang adekuat sedini mungkin.
#euritis optic dan gangguan sensorik merupakan manifestasi awal dari
penyakit ini.
18
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
19/20
Daftar Pustaka
+. 3stiasari 8. $clerosis multiple. epartemen neurologi, fakultas
kedokteran uni&ersitas ndonesia 8S>M. =akarta. 0+<. llan '. 8opper, Martin . dams 4ictors Principles of #eurology,
Ath 3dition. 5oston. 00A.
7. Munger.", Le&in L, 'olis 5, 'oward M, scherio . Serum 1-
'idroksi&itamin Le&els and 8isk of Multiple Sclerosis. 8eport/
=M 00:/A:/97-979
are Pharmaceuticals. &ailable from/
http/BBwww.multiplesclerosis.comBglobalBaboutNms.php was accessed on
?ebruari ++th, 0+:
:. Multiple sclerosis. 0+. Medscape 8eferences. &ailable from/
http/BBemedicine.medscape.comBarticleB++
8/19/2019 Multiple Sklerosis Referat
20/20
@. Multiple Sclerosis. Pubmed 'ealth Medicine. &ailable from/
http/BBwww.ncbi.nlm.nih.go&BpubmedhealthBPM'000+@