Multiparametrische morphologische und funktionelle MRT ... · Three different pathways 1. Pan IN (pancreatic intraepithelial neoplasm) 2. IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm)

Johannes Wessling Clemenshospital Münster

[email protected]

Multiparametrische morphologische und funktionelle MRT-Diagnostik des Pankreas:

Ist noch Raum für die CT-Diagnostik?

11. Bremer MR-Symposium, 3. Oktober 2015

Münster Alliance against

Cancer

Technik MRT-Pankreas

T2w IP/OP/Dix MRCP KM-Dynamik SS-FSE ax/cor/ 5 mm 2D/3D T2 HASTE FS EPI 50/600/1000 mm2/s 3D GRE 2 mm SS-FP

Diffusion

T2

B 50

B 600

B 1000

ADC

1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30

T2w SSFSE (breath hold): Pankreas +MRCP SSFP (FIESTA, bFFE, trueFISP) hohes SNR, keine flow voids, Gefäße signalreich

Sandrasegaran K et al. AJR 2010;195:42-53


Tipps und Tricks

T2 HASTE TRUFI



Diffusion

T2

B 50

B 600

B 1000

ADC

1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30

CT „in phase“ „out of phase“ „fat only“

Differentialdiagnose: Tumormimics



Diffusion

T2

B 50

B 600

B 1000

ADC

1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30

Flip-Angle Modulation bei T2w/MRCP:

3D TSE (SPACE, XETA, CUBE) mit variablen Flip-angle: SAR geringer (-70%), SNR höher, isotrop aber längere Akquisitionszeiten

Sandrasegaran K et al. AJR 2010;195:42-53

3T SSFSE 3T SPACE


Tipp: MRP slab Positionierung

MRP nach Sekretin

• Stimulation von Pankreassaft- und Bikarbonatsekretion 3-10 min. p.i. • 1 I.E. Sekretin/kg KG i.v. • Akquisitionen alle 30s über 10 min • Injektion langsam ~ 60 sec. • ~140 Euro

3T SPACE/SPAIR, mit freundlicher Überlassung C. Becker



Diffusion

T2

B 50

B 600

B 1000

ADC

1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30

DWI: Atem anhalten, triggern oder frei?



Diffusion

T2

B 50

B 600

B 1000

ADC

1:56/19s 45s 7:00 3:06 2:30

Ist noch Raum für die CT…?

Ist noch Raum für die CT…?

… wo ist Raum für die MRT?

Strukturierte Befundung: Pankreaskarzinom

„Retroperitonealer Rand“

VMS

AMS

Cava

Strukturierte Befundung: Arterien

2 cm

CAVE: 1. Jejunalast!

Strukturierte Befundung: Resektabilität

Borderline-Resektabel: 1.  Keine Fernmetastasen 2.  Infiltration VMS, Pfortader (< 2 cm, 1. Jejunalast frei)

3.  Infiltration der A. gastroduodenalis 4.  AMS und Truncus < 180 Grad (Ausnahme Corpus!!

Linksresektion mit Truncus absetzen, Kollateralen!!) 5. A. hepatica auch >180 Grad (kurzsegmental!)

6.  Infiltration von Magen, Duodenum, Milz

In Anlehnung: NCCN Guidelines version 2.2012

Pankreaskarzinom

Prognose: TNM

Tumorregister München, 2010

T1

T2

T3/T4

Peripankreatische Lymphwege u. Nervenplexus

Kiyonaga M, ACAR 2011

Aktuelle 5 Jahres-ÜLR nach kurativer Resektion: 10% USA bis 19% Jpn.

ShaibY. Am J Gastroenterol 2007 American Cancer Society 2004 National Cancer Institute 2006

Pankreaskarzinom

Prognose: TNM

Tumorregister München, 2010

Kleinst-Karzinome (≤ 1cm) 5-JÜR: > 90% Ariyama et al., Int J Pancreat 1990 Fortner et al., Ann Surg 1996

T1

T2

T3/T4

Pitfall: Frühzeichen Pankreaskarzinom

Gangi et al., AJR 2004

Pankreaskarzinom - Detektion

Radiology 2011

Radiology 2011

Adenokarzinom: MRT versus MSCT

Radiology 2015 Vol 274



Alle Karzinome (n= 80)

DWI: hyperintens 47% (n=38)

DWI: hyperint.+distal (32%) DWI: isointense (15%) DWI: hypointense (5%)

Pankreaskarzinom - Resektabilität

Radiology 2011

Radiology 2011

Differentialdiagnose – die Probleme!

Lauenstein et al. 2009

Differentialdiagnose: Fokale Kopfpankreatitis

„duct penetrating sign“ Conwell et al. „Pancreas 2014“

Differentialdiagnose: NET/NEC

CT T2w T1w KM FS

Differentialdiagnose: NET/NEC

NET versus ektope Nebenmilz

T2w CT

Pankreatische Rinne “pancreatic groove“

Radiology

Radiology

K-trans K-ep

iAUC

Differentialdiagnosen – Ausblick

Cystic pancreatic lesions

degenerative

Non-epithelial

epithelial

Pseudocysts lymhangioma

hämangioma

sarcoma

serous

mucinous

SZN MZN

IPMN

lymphoma

sarkoma

adenocarcinoma NECT (neuroendocrine cystic tumour)

SPN (solid pseudopapillar neoplasm)

others

lympho-epithelial

congenital

enterogenic

~50% ~10% ~8% ~24%

~5% ~3%

Modified: Kosmahl M et al., Virchows Arch 2004

Zystische Pankreastumoren - MRT

March, 2015

n=2678 abdominal MRI

9,3%

Multipel: 57% > 5 mm: 82%

Serös zystische Neoplasie (SZN)

Buerke, Wessling, Rofo. 2010 Wessling Clin Radiol 2012

preneoplastic ductal lesions Three different pathways 1. Pan IN (pancreatic intraepithelial neoplasm)

2. IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm)

3. MZN (mucinous cystic neoplasm)

Hruban RH, Clin Cancer Res 2000 Maitra A, Adv Anat Pathol 2005

Adenocarcinoma

mucinous cystic neoplasm (MCN)

macrocytic

unilocular

macrocystic MCN

unilocular MCN Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012

Pitfall

Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN)

3 histologic subtyps intestinal 36% pancreatikobiliare 7% onkocytic 9%

Farrell JJ et al., Gastroenterology 2013 Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012

Main duct IPMN

Mixed type IPMN

T2w T1w CM FS

CT

Branch duct IPMN

Furukawa et al., Gut 2011 Wessling J et al., Clin Radiol 2012

branch duct IPMN

Subtyp gastric 49%

CT versus MRT: IPMN-Subtypen

Multifocal IPMN Mixed type IPMN

IPMN und S-MRCP

B. Chamokova, Wien

“… characterization of individual focal cystic lesions by means of 3.0-Tesla DW-MRI appears limited.”

Diffusion-weighted MRI

Diffusion-weighted MRI

Work-up „cystic lesions“ 1. Zysten < 10 mm: kein work up 2. Zysten > 10 mm: Pankreas CT oder MRT/MRCP

worrisome features: ≥ 3 cm thickened enhanced cyst wall MPD 5-9 mm non enhanced mural nodule abrupt change in MPD caliber high risk stigmata: obstructive jaundice MDP ≥ 10 mm enhanced solid mural nodule

Tanaka M et al., Pancreatology 2012

Management

High risk stigmata?

Worrisome features?

Klassifikation Chronische Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pancreas Vol. 43, 2014

Chronische Pankreatitis - Bildgebung

Hoffmeister et al. Z Gastroenterol 2012

Chronische Pankreatitis - Bildgebung

Mayerle et al. Deutsch. Ärzteblatt 2013

Cambridge-Klassifikation: Bewertungskriterien

Chronische Pankreatitis - MRT •  Standard MRT •  MRCP •  Sekretin-MRCP •  DWI

nativ spätarteriell equilibrium


Cambridge 2-3 Cambridge 4


Chronische Pankreatitis: S-MRCP

Matos-Klassifikation Grad 0 = keine Flüssigkeit Grad 1 = Bulbus doudeni Grad 2 = absteigender Teil Grad 3 = aufsteigender Teil

Pankreas-Flusstrate



Sektretin-MRCP und chronische Pankreatitis

post secretin prä secretin

ADC 1.469 ADC 1.462

Sekretin i.v. > ADC-Anstieg Time to peak korreliert mit der exokrinen Pankreasfunktion!*

*Wathle et al. Magn Reson Imag 2014

Groove-Pankreatitis

IgG4 - Autoimmunpankreatitis

Typisch - Diffuse Schwellung („sausage like�) - Dünne symmetrische Kapsel -  Diffuse oder multifokale Einengung des D. wirsungianus -  Extrapankreatisch: kortikale

Nierenknoten Atypisch - Fokal oder tumorartig - Dicke asymmetrische Kapsel -  Fokale Einengung mit upstream Dilatation des D. wirsungianus -  Extrapankreatisch: retrop. Fibrose,

fokaler Tumor Magen, Omentum, Leber skleros. Mesenteriitis

1.5T MRT März 2015

3T MRT August 2015

•  vom „Problemlöser“ zum „Standard

- zystische Tumoren (S-MRCP!)

- solide Tumoren (Detektion, Resektabilität, DD)

Aber: es gibt nicht die eine „Tumorsequenz“!

•  besser als CT: chronische Pankreatitis (S-MRCP/DWI) „pancreatic groove“

„Autoimmun-Pankreatitis“

Fazit MRT Pankreas

Documents

Multiparametrische morphologische und funktionelle MRT ... · Three different pathways 1. Pan IN (pancreatic intraepithelial neoplasm) 2. IPMN (intraductal papillary mucinous neoplasm)