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Metodologías de Investigación de accidentes de trabajo · 2019. 6. 24. · • En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo, una vez se ha pasado por el

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Metodologías de Investigación de accidentes

de trabajo

II Congreso Internacional de cultura en

Prevención de Riesgos Laborales

Nombre ponente, capacitador, expositor Consejo Colombiano de Seguridad

Abril 25 y 26 de 2013

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Metodologías de Investigación de accidentes

de trabajo Objetivo propuesto

Dar a conocer las diferentes metodologías para la

investigación, análisis, reporte, toma de acciones

correctivas, seguimiento y comunicación de incidentes,

buscando identificar las causas reales

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Metodologías de Investigación de accidentes

de trabajo Introducción

No aprender de los errores es falta de inteligencia

organizacional – Personal?

Todo AT debe ser visto y asumido como un síntoma de falla en

algún elemento del sistema productivo que es liderado por el

supervisor.

La investigación ha probado que antes de que un AT ocurra han

sucedido varios incidentes y nadie los notó o investigó o controló.

Cada vez que ocurre un at aumenta la posibilidad de que el

próximo sea más severo.

Page 5: Metodologías de Investigación de accidentes de trabajo · 2019. 6. 24. · • En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo, una vez se ha pasado por el

Metodologías de Investigación de accidentes

de trabajo Lo que se debe evitar

• Anticipar conclusiones: “Sin antes revisar y evaluar

toda la información”.

• Suponer: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo

mismo”.

• Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe

ser”.

• Culpar: “Todo fue ocasionado por esa persona”.

• Dejar incompleto el análisis: “Fue erosión lo que

provocó la falla”.

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Metodologías de Investigación de accidentes

de trabajo Factores clave de éxito en el proceso de investigación y análisis

OBJETIVIDAD

El proceso se debe caracterizar por realizar análisis basados en

evidencias concretas, en hechos ciertos, reales.

OPORTUNIDAD

Mientras menos tiempo transcurra entre la ocurrencia del evento

y el inicio y ejecución del proceso de investigación, mayores

probabilidades de obtener más y mejor información.

COHERENCIA

Las acciones de mejora deben corregir las causas determinadas.

Las causas identificadas deben estar soportadas en evidencias.

Las evidencias deben recogerse de manera oportuna y aplicando

los métodos sugeridos en las 4 P’s.

TRABAJO EN EQUIPO La participación activa de los diferentes miembros del equipo

investigador en las diferentes etapas del proceso, permitirá

amplitud y diversidad de conocimientos, experiencias, visiones.

Posibilitando mayor objetividad.

La diferencia suma.

PENSAMIENTO

SISTÉMICO

No vea el accidente como algo puntual.

Un incidente es una oportunidad única de identificar diversas

fallas del sistema de prevención de accidentes, y por ende la

posibilidad de evitar muchos incidentes a futuro.

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INVESTIGAR

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INVESTIGACIÓN METODO 4 P’s

Registro fotográfico Croquis

POSICIÓN

Entrevistas testigos presenciales y circunstanciales

PERSONAS

Inspección de equipos, medio ambiente, herramientas, etc.

PARTES

Registros, procedimientos, manuales, etc.

PAPELES

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EJERCICIO

• Conformación de equipos de trabajo.

• A cada equipo se le asigna una P.

• Definición de recomendaciones metodológicas.

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Identificar y ubicar los diferentes elementos, evidencias, en la escena del accidente.

Registro fotográfico:

• De lo general a lo particular. Empiece por panorámicas,

generales y poco a poco vaya obteniendo acercamientos más

precisos.

• Diferentes ángulos.

• Uso de testigos métricos.

• Si toma medidas, verifique que el punto de referencia es fijo y

no se puede mover.

• Cada fotografía debe tener un enunciado de lo que se quiere

mostrar con la fotografía.

• NO realice simulaciones en este punto.

• Garantice la “fidelidad” del registro fotográfico.

POSICIÓN DE LA EVIDENCIA

Investigación y Análisis de Incidentes – 2012

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Estanterías Estanterías

Estanterías Estanterías

Sentido de flujo

del montacarga

Aceite en el

piso entre las

llantas del

montacargas

Aviso de

piso

mojado,

caído Casco y

tabla para

tomar

apuntes

Estiba en el

montacargas y

caja que queda

encima de la

estiba.

Escalera

caída

Posición de las

llantas traseras del

montacargas

EJEMPLO CRÓQUIS DE UNA

ESCENA DE INCIDENTE

EJEMPLO CRÓQUIS DE UNA

ESCENA DE INCIDENTE

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• Generar confianza al entrevistado. Explicar el objetivo de la investigación.

Mencionar que tomaremos notas clave y que al final compartiremos las anotaciones.

• En lo posible entrevistar en el lugar del accidente o en un lugar neutro.

• Entrevistar por separado. 1x1. En algunos casos seleccionar el entrevistador.

• Realizar las entrevistas lo más pronto posible, idealmente antes que las personas

hablen entre sí.

• Realizar la entrevista sin afán, dar el tiempo que se requiera, en lo posible en los

horarios de trabajo.

• Realizar preguntas abiertas, no conducentes. No influenciar el testimonio del entrevistado. No interrumpir el relato. No comparar las respuestas con las de otros

entrevistados. Realizar preguntas cerradas especialmente para aclarar dudas de los

relatos iniciales.

• No juzgue los testimonios o respuestas, cuide su lenguaje verbal y no verbal.

• Repetir el relato, el trabajador debe quedar con la tranquilidad que no desvirtuamos

su testimonio.

• Terminar cada entrevista en forma positiva. Agradezca la colaboración prestada.

Deje abierta la posibilidad que pueden seguir conversando acerca del incidente.

«Deje la puerta abierta»

• Decirle al entrevistado que al final del proceso se enterará de los resultados del mismo y de la forma como él contribuyó al mejoramiento del sistema.

PERSONAS - ENTREVISTAS

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Inspeccione todas aquellas condiciones de seguridad que pudieron contribuir con la

ocurrencia del accidente. De todas las fuentes de información, es la más técnica.

Requiere de un gran conocimiento técnico por parte de los inspectores, para que

puedan identificar las condiciones inseguras o subestándar que pudieron haber

contribuido en la ocurrencia del incidente.

Inspeccione:

• Equipos, maquinaria dispositivos de seguridad, ayudas mecánicas.

• Revise controles, válvulas, manómetros.

• Verifique estado de herramientas e idoneidad de las mismas.

• Recorra las instalaciones locativas, revise señalización, diseños de puestos de trabajo, pasillos,

demarcaciones, etc.

• Analice las condiciones ambientales que pudieron contribuir a la ocurrencia del accidente (iluminación,

presencia de gases, vapores, ruido)

• Indague por materias primas, materiales (características, nivel de peligrosidad).

• Aquí lo más importante es que las personas que realizan estas inspecciones, sean competentes

técnicamente, si es necesario acudir a expertos, hágalo.

PARTES - CONDICIONES

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Revise todo documento, registro, informe o evidencia en

papel o medio magnético, electrónico, que esté relacionado

con el evento, proceso y personas que intervienen en él:

•Procedimientos de trabajo seguro (estándares), análisis de trabajo seguro (AST).

•Permisos de trabajo para tareas de alto riesgo.

•Hojas de vida de máquinas, equipos.

•Informes de inspecciones de seguridad anteriores.

•Informes de mantenimientos preventivos de maquinaria y equipos.

•Incidentes reportados.

•Registros de capacitación, entrenamiento, inducciones. Certificaciones de competencias.

•Programación de producción, de mantenimientos.

•Correos electrónicos, intranet.

PAPELES – DOCUMENTOS-

REGISTROS

NO ES SOLO LA EXISTENCIA DEL DOCUMENTO O REGISTRO,

ES LA PERTINENCIA Y APLICABILIDAD DEL MISMO.

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TECNICAS DE ANÁLISIS Y

DETERMINACIÓN DE CAUSAS

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•1. El análisis es tan bueno o tan malo como la información y evidencias que se

recopilan.

•2. Los antecedentes y experiencia de los integrantes del equipo investigador, pueden

estorbar a un buen análisis de causa raíz.

•3. Es clave entender claramente qué sucedió, antes de tratar de entender por qué

sucedió.

• 4. Entienda que el análisis es para encontrar las diferentes fallas del sistema y no

para tratar de justificar a los diferentes actores del mismo.

• 5. Si en esta etapa encuentra preguntas que no tienen respuestas en las evidencias,

es probable que tenga que devolverse a la etapa de la investigación.

• 6. Manténgase alejado de las largas listas de causas, hasta tanto no haya realizado

el análisis.

Secretos del análisis de causa raíz.

Si entra basura – sale basura

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Metodologías de análisis Metodologías de análisis

• En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo,

una vez se ha pasado por el proceso de investigación, recolección de

evidencias (4 P’s: Posición, Personas, Partes y Papeles), se pasa a la

determinación de las diferentes causas que contribuyeron a la

ocurrencia del accidente.

• Es muy importante que los accidentes sean analizados utilizando

técnicas, metodologías para realizar los análisis, ya que esto permitirá

una mayor objetividad y precisión en la reconstrucción del evento.

• Existen una gran variedad de metodologías de análisis, la

determinación de cuál es la mejor, dependerá en gran medida del

conocimiento que se tenga de cada una de ellas y qué tan cómodo se

sientan los equipos de trabajo con unas u otras.

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Selección de metodologías

de análisis

MODERADO IMPORTANTE INTOLERABLE

TOLERABLE MODERADO IMPORTANTE

TRIVIAL TOLERABLE MODERADO BAJA

MEDIA

ALTA

BAJA MEDIA ALTA

SEVERIDAD DE LAS CONSECUENCIAS

PR

OB

AB

ILID

AD

DE

OC

UR

RE

NC

IA

Dependiendo el potencial

de riesgo del evento a

analizar se pueden

utilizar metodologías de

análisis de mayor o

menor complejidad.

Para accidentes con

potencial de riesgo

intolerable e importante

se utilizará la

metodología del ÁRBOL

DE CAUSAS y para

eventos con potencial de

riesgo moderado,

tolerable o trivial se

utilizará la metodología

de los 5 Porqué’s.

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5 Porqués

• 5 Porqués: Es una técnica sistemática de preguntas utilizada

durante la fase de análisis de problemas, para identificar las

causas principales o raíz de un problemas específico. La técnica

requiere que el equipo de análisis pregunte ¿Porqué? al menos 5

veces, o trabaje a través de 5 niveles de detalle. Una vez se llega

a un ´porqué que no tiene respuesta se ha llegado a la raíz del

problema.

• En el proceso de investigación y análisis de accidentes, lo

importante es que las respuestas siempre estén soportadas en

evidencias (4 P’s) y que bajo ninguna circunstancia se entre en el

camino de las suposiciones o las hipótesis.

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fenómeno 1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

CR

CR

CR

CR

CR

Camino Único

“Causas Simples”

Camino Múltiple “Causas

Complejas”

Normalmente los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único,

en este momento es cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de

baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la

investigación de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de

alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple (árbol de

causas).

Normalmente los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único,

en este momento es cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de

baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la

investigación de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de

alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple (árbol de

causas).

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FENÓMENO

1º por qué 2º por qué 3er por qué 4º por qué 5º por qué

Ejemplo clásico del uso de la

herramienta de análisis de los 5 Por

Qué, analizando un problema de

deterioro del Monumento a Lincoln en

Washington D.C.

Monumento a Lincoln con

más deterioro que los demás

monumentos de Washington

Monumento a Lincoln con

más deterioro que los demás

monumentos de Washington

Limpiaba

con más

frecuencia

que el resto

de

monumentos

Limpiaba

con más

frecuencia

que el resto

de

monumentos

Ensuciaba

con mayor

frecuencia de

deposiciones

de pájaros

Ensuciaba

con mayor

frecuencia de

deposiciones

de pájaros

Había más

pájaros

(gorriones)

que en el

resto de los

monumentos

Había más

pájaros

(gorriones)

que en el

resto de los

monumentos

Había más

ácaros (comida

preferida de los

gorriones) en los

alrededores que

en el resto de

monumentos

Había más

ácaros (comida

preferida de los

gorriones) en los

alrededores que

en el resto de

monumentos

El tipo de

iluminación

(diferente de la del

resto de

monumentos)

facilitaba la

proliferación de

ácaros

El tipo de

iluminación

(diferente de la del

resto de

monumentos)

facilitaba la

proliferación de

ácaros

Cambiaron el tipo de iluminación y solucionaron el problema. Cambiaron el tipo de iluminación y solucionaron el problema.

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5 Porqués y teoría de causalidad de accidentes

PERDIDA

Personas

Propiedad

Proceso

Ambiente

INCIDENTE

Contacto con

Energía o Sustancia

Inesperados

FALLAS

CONTROL

Programas

Estándares

No

Implementados

Inadecuados

Incumplidos

CAUSAS

INMEDIATAS

Actos

Subestándares

Condiciones

Subestándares

CAUSAS

BASICAS

Factores

Personales

Factores

Trabajo

Primer

porqué

Primer

porqué

Segundo

porqué

Segundo

porqué

Tercer

porqué

Tercer

porqué

Cuarto

porqué

Cuarto

porqué

Quinto

porqué

Quinto

porqué

Al pasar el cuarto porqué se han empezado a encontrar las causas básicas o

raíz

Al pasar el cuarto porqué se han empezado a encontrar las causas básicas o

raíz

Herida

en la

mano

Herida

en la

mano

Corte

con

cuchillo

Corte

con

cuchillo

Cuchillo

en mal

estado

Cuchillo

en mal

estado

No se hace

reposición de

herramientas

manuales en

mal estado

No se hace

reposición de

herramientas

manuales en

mal estado

No hay una

estrategia de

manejo y

estado

seguro de

herramientas

No hay una

estrategia de

manejo y

estado

seguro de

herramientas

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Árbol de causas

• El árbol de causas es una metodología utilizada en la

etapa del análisis de accidentes de trabajo, que tiene

un mayor nivel de complejidad y que se asemeja más

a la característica de multicausalidad de los

accidentes.

• Es un procedimiento que permite remontarse hasta el

origen de la cadena de disfunciones que terminó en

lesiones personales o daños materiales.

• Este método busca establecer las relaciones lógicas y

cronológicas que antecedieron el evento y posterior

pérdida (lesión).

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Construcción del árbol de causas

El árbol comienza a construirse mediante un razonamiento hacia atrás a

partir de la consecuencia del accidente o evento (análisis retrospectivo).

Para cada antecedente detectado se plantean sistemáticamente las

siguientes preguntas:

• Qué antecedente (X) causó directamente el antecedente (Y)?

• Ha sido el antecedente (X) suficiente por sí mismo para causar el

antecedente (Y)?

• Si no es así, ¿qué otros antecedentes (X1, X2… Xn) son también

necesarios para causar directamente (Y)?

El anterior grupo de preguntas saca a la luz los tres tipos de conexiones lógicas entre los antecedentes, estos son:

• Secuencia, cadena: Un antecedente (Y) tiene una causa directa única (x).

Por tanto (x) es necesario y suficiente para que ocurra (Y)

No uso de

protección

visual

No se hizo la

reposición

oportuna del

EPP

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Continuación construcción árbol de causas

• Disyunción: Dos o más antecedentes (Y1 y Y2) tienen una causa

directa única. Es decir (x) es necesario y suficiente para que

ocurra (Y1 y Y2).

Estándar de

seguridad

inexistente

(bloqueo y

etiquetado)

Comunicación

deficiente a otras

áreas, al realizar el

mantenimiento del

equipo

Intervención de

equipo energizado

Page 26: Metodologías de Investigación de accidentes de trabajo · 2019. 6. 24. · • En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo, una vez se ha pasado por el

Conjunción: Un antecedente (Y) tiene más de una causa directa

(X1, X2). Por lo tanto, cada antecedente (X1, X2) es necesario

para que ocurra (Y) pero ninguno es suficiente por sí solo, la

conjunción es necesaria.

Continuación construcción árbol de causas

Lesión en

ojo

No usaba

protección

visual

Se parte la

piedra del

esmeril

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Cuadro resumen de posibles conexiones al

elaborar un árbol de causas

Encadenamiento Conjunción Disyunción Independencia

Definición

Un único antecedente (A)

tiene un único origen directo (B).

Un antecedente (A) tiene varios orígenes

directos (B, C).

Dos o varios antecedentes

(B, C) tienen un único origen directo idéntico

(A).

A y B son dos Hechos independientes.

No relacionados.

Representación

(B) (A)

(A) (B)

Características

B es suficiente y necesario para

que se produzca (A).

Cada uno de los antecedentes (B) y (C)

eran necesarios para que se produjera (A), pero ninguno de los dos era

necesario en sí mismo: juntos constituyen una causa suficiente.

A era necesario para que se

produjera (C) y (B).

(B) puede producirse sin que se produzca (A) y

viceversa.

(A) (B)

(C)

(C)

(B) (A)

Definición

Representación

Características

Page 28: Metodologías de Investigación de accidentes de trabajo · 2019. 6. 24. · • En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo, una vez se ha pasado por el

• La construcción del árbol empieza por el final de evento, en este

caso las consecuencias. A partir de este momento el equipo

investigador empieza a formularse las preguntas: ¿Porqué? ó

¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?.

• Las respuestas a estas preguntas darán lugar a establecer las

conexiones mencionadas anteriormente (cadena, conjunción o

disyunción). Lo importante aquí es que las relaciones sean

lógicas y cronológicas y que siempre las respuestas estén

sustentadas en las evidencias recolectadas en el proceso de

investigación (4 P’s).

Continuación construcción árbol de causas

Page 29: Metodologías de Investigación de accidentes de trabajo · 2019. 6. 24. · • En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo, una vez se ha pasado por el

Fractura de pierna

de supervisora cc

Daños en producto

terminado

Paro en operación normal

almacén

Golpe con cajas que se

llevaban en estibas

Supervisora cc en

línea de peligro Caída de cajas al perder control

sobre el montacargas

Carga no asegurada

en su totalidad

Uso de montacargas

en mal estado

Fallas en frenos de

montacargas

Fallas en

compras de

repuestos

Mantenimiento

deficiente del

montacargas

Equipo

defectuoso no

señalizado

No ejecución de

inspección de

equipo antes de

uso

Presión para

ejecutar una

tarea

Liderazgo

deficiente

Procedimientos de

montacargas

desactualizados

Sobrecarga en

trabajo de

mantenimiento

Deficiencias en

planeación y

priorización en

mtto

No se cumple

procedimiento de

bloqueo y

etiquetado

Estándar

desactualizado

Falla en

entrenamiento y

capacitación

No está familiarizada

con los peligros del

área

Ahorro en

compras

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Espina de Pescado

Page 31: Metodologías de Investigación de accidentes de trabajo · 2019. 6. 24. · • En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo, una vez se ha pasado por el

Espina de Pescado

MATERIALES MANO DE OBRA

MÉTODO MEDIO

AMBIENTE

No es sólo ubicar las

evidencias en las “espinas

correspondientes”, es

seguirse preguntando

¿Porqué? para encontrar

“sub causas.

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Técnicas de análisis

Espina de Pescado

• Dibujar un cuadro en la parte más a la derecha de una hoja larga de papel, y dibuje

una flecha horizontal que apunte al cuadro. Adentro del cuadro escriba la descripción del problema que esta tratando de resolver.

• Escriba los nombres de las categorías arriba y debajo de la línea horizontal que forma la flecha. Piense en estas como ramas del tronco principal de un árbol.

• Escriba datos de las causas detallados de las diferentes categorías. Piense en estos como en las hojas de un árbol.

Los elementos que pueden ser analizados son:

Materiales

Mano de obra

Métodos

Máquinas

Mantenimiento

Medio ambiente

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PASO 1:

1. Pregúntese si hay cuestiones de PERSONAL (Recursos Humanos) que contribuyan al problema.

2. Si existe, pregúntese ¿por qué?

3. Desmenuce el problema en trozos, cada vez más pequeños de manera de poder identificar las causas básicas.

4. Escriba sus respuestas en el diagrama.

PASO 2:

1. Haga lo mismo con los MATERIALES (materias primas, etc.), los EQUIPOS (máquinas, herramientas, etc.) y los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO (forma habitual de llevar adelante una tarea), MANTENIMIENTO y MEDIO AMBIENTE. Cada uno de estos temas constituirán las “6 espinas principales" de nuestro diagrama.

2. ¿Existen cuestiones vinculadas con los MATERIALES que afectan la prestación de un servicio, etc.?

3. ¿Hay cuestiones vinculadas con los EQUIPOS?

4. ¿Tenemos problemas con los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO.

PASOS METODOLÓGICOS

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PASO 3:

1. Una vez que ha completado el análisis de espina de pescado, marque con un círculo aquellas causas básicas que el Equipo de mejora puede resolver y manejar.

2. Establezca prioridades; para hacerlo, pregúntese cuál de ellas producirá realmente una mejora diferencial.

PASO 4:

1. Una vez establecidas las prioridades, se establecen los responsables de cada proyecto o actividad, requisando los formatos que corresponda.

PASO 5:

1. Implante las soluciones.

CONTINUACION PASOS

METODOLÓGICOS

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EJEMPLO

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PLANTEAR ACCIONES CORRECTIVAS Y

PREVENTIVAS

Una vez identificadas las diferentes causas, es necesario establecer las medidas preventivas y correctivas, concretarlas en planes de acción y definir responsables con fechas de cumplimiento.

Para la definición de las AC/AP se puede apoyar de una ruta de calidad:

• Lluvia de ideas, diagrama de afinidad y diagrama de relación.

• 5W 2H

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Verifique no solamente el cumplimiento sino también la efectividad.

Ejemplo: Programa de banderas.

VERIFICACIÓN DE LAS AC/AP

Coloque una

bandera roja

con las AC/AP,

en el lugar del

accidente y

comente con

los

trabajadores la

implementación

de las mismas.

Verifique el

cumplimiento

de los planes

de acción, a los

15 días de su

planteamiento y

verifique que

tan efectivas

han sido dichas

medidas.

Verifique al

mes

comprobada el

cumplimiento y

la efectividad

de las AC/AP,

que éstas se

mantienen.

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COMUNICACIÓN – APRENDIZAJE

LECCIONES APRENDIDAS

Es una estrategia de comunicación y

aprendizaje en seguridad, que busca,

de manera sistemática, organizada y

planeada, compartir la información

proveniente de las investigaciones de

accidentes e incidentes de trabajo,

con el objeto de aprovechar las

investigaciones y aprender del error.

Page 39: Metodologías de Investigación de accidentes de trabajo · 2019. 6. 24. · • En los procesos de investigación y análisis de accidentes de trabajo, una vez se ha pasado por el

OBJETIVOS DE UN SISTEMA DE

LECCIONES APRENDIDAS

•Desarrollar, adquirir y aplicar el conocimiento proveniente de experiencias tanto positivas como negativas.

•Generar de manera formal los espacios de comunicación e información organizacional.

•Contribuir al mejoramiento continuo de la organización, mediante la actualización, modificación o creación de procedimientos de trabajo seguro.

•Evitar la repetición de accidentes e incidentes con similares características.

•Mantener niveles de atención y percepción del riesgo.

•Reducir costos en la organización al reducir la repetición de errores.

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Nombre de la empresa

LECCIÓN APRENDIDA No. _01__

Fecha: 21/ ABRIL / 2013

ACCIDENTES POR ELECTRICIDAD ESTÁTICA EN ESTACIONES DE SERVICIO

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTÁNDAR: Entrar y salir del

vehículo, mientras se realiza el cargue de la gasolina. Uso de celulares en estaciones de servicio.

CONDICIONES SUBESTÁNDAR: Usar

zapatos con suela de goma y ropa de fibras artificiales.

CAUSAS

BÁSICAS

FACTORES DEL TRABAJO: Estándares de seguridad

deficientes en estaciones de servicio, divulgación deficiente de normas generales, señalización deficiente de comunicación de

peligros.

FACTORES PERSONALES: Negligencia al

cumplimiento de recomendaciones generales ofrecidas por funcionarios de estaciones.

ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS TOMADAS O SUGERIDAS: Al cargar gasolina, apague el motor,

coloque el freno de mano y apague radio y luces. Nunca regrese al vehículo mientras está cargando el combustible. Acostúmbrese a cerrar la puerta del vehículo al salir o ingresar, así se descargará la electricidad estática. Luego de cerrar la puerta TOQUE LA PARTE METÁLICA DE LA CARROCERÍA, antes de tocar la pistola de combustible. De esta

manera la electricidad estática de su cuerpo se descargará en el metal y no en la pistola

REFLEXIÓN: Esta información es de suma importancia para TODOS sus amigos y familiares,

especialmente a aquellos que llevan niños en los autos cuando cargan combustible.

En los Estados Unidos se han

presentado 150 casos de incendio de

vehículos, durante el cargue de

gasolina, especialmente en estaciones

de servicio que requieren que el mismo conductor realice la operación.

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MEDIO DE DIVULGACIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

Reuniones de seguridad Es el espacio otorgado por la empresa

para analizar este tipo de temas, y contribuye a que estas reuniones sean menos tediosas y más atractivas para los

trabajadores.

Su efectividad depende mucho de la capacidad

de comunicación que tenga el jefe o líder de seguridad que la divulga. Por ello es importante entrenar a las personas en técnicas de

capacitación y entrenamiento.

Publicadas en carteleras Son medios de comunicación efectivos

en la medida en que sean organizadas y actualizadas de manera permanente. Pueden ser visualizadas en cualquier

momento y en cualquier turno.

Su efectividad depende de la claridad con la

que se diseñe y construya la lección aprendida. No deja la posibilidad de analizar el evento y construir soluciones aplicadas a cada área.

Enviadas por correo

electrónico.

Es un medio de mucha actualidad, fácil

acceso especialmente en lugares distantes (otras ciudades o países). Es un medio muy económico que no conoce

fronteras.

No se garantiza su lectura y análisis, a menos

que se exija algún tipo de retroalimentación de quien las recibe. La mayoría de los trabajadores operativos no tienen un fácil

acceso a este tipo de información o medios de comunicación.

Boletines periódicos Hacen parte de la información

institucional, que tienen una alta recordación y adicionalmente llega a todos los empleados. Es muy utilizada

para divulgar lecciones aprendidas de experiencias exitosas, como parte del

reconocimiento a sus gestores.

No garantizan su lectura y análisis. En muchas

ocasiones no existe el espacio suficiente para ilustrar la lección aprendida completa.

Archivadas en carpetas

virtuales, intranet.

Es un medio muy económico, de fácil

acceso, que permite archivar gran cantidad de información, que puede ser consultada en cualquier momento. Se

puede realizar una clasificación de las lecciones aprendidas por temas, áreas,

ciudades, fechas, etc. Se puede ir construyendo una historia.

A diferencia del correo electrónico, no se

garantiza que sea un medio que se esté utilizando de manera periódica. De igual forma tiene restricciones de consulta por parte de los

trabajadores del área operativa, quienes son los mas interesados en conocer esta

información.

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ESTADÍSTICAS DE ACCIDENTALIDAD

Analice tendencias de las categorías analíticas:

•Parte del cuerpo afectada, agente de la lesión, tipo de accidente, área, tareas desarrolladas al momento del accidente. •Igualmente realice análisis de tendencias de las diferentes causas de los accidentes: Tanto causas inmediatas como básicas y falta de control.

ACTOS INSEGUROS (10 primeras posiciones)

124

12 10 7 7 6 4 4 3 3

0

20

40

60

80

100

120

140

Falta de atención a

las condiciones del

piso o vecindades

No acatar

procedimiento de

operación/servicio

o ejecutarlo de

forma diferente

Ninguno Cargar, colocar o

almacenar

inadecuadamente

No usar / Usar

inadecuadamente

los EPP

Posicionamiento

inadecuado para

laborar

No asegurar (dejar

equipos/materiales

sin asegurar o mal

asegurados)

No coordinar

acciones (soltar,

mover, iniciar o

parar sin avisar)

Actos inseguros de

terceros

No señalar o

advert ir (no

dejar/hacer

indicaciones sobre

un peligro)

4

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REFLEXIÓN

“QUIENES NO CONOCEN, NI ANALIZAN SU HISTORIA, ESTAN CONDENADOS A REPETIRLA”.

“PODEMOS APRENDER MUCHO DE NUESTRAS EXPERIENCIAS, PERO ESTO A VECES ES MUY COSTOSO, ES MUCHO MÁS PRÁCTICO Y MENOS COSTOSO APRENDER DE LAS EXPERIENCIAS DE OTROS”.

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Gracias