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METASTASI OSSEE:
STRATEGIE CHIRURGICHE Dott.ssa Serena Puccini
Ortopedia e Traumatologia S. Jacopo PT
IMPATTO SOCIALE
IMPATTO SOCIALE
METASTASI OSSEE
METASTASI OSSEE EPIDEMIOLOGIA
American Cancer Society, 1999
PATOLOGIA LARGAMENTE DIFFUSA
70% di tutti i carcinomi primitivi danno metastasi ossee
PROSTATA, MAMMELLA, RENE, TIROIDE,
POLMONE
1.2 million new cancer cases in 1999 in U.S.A.
U.S.A.
50% (300.000 CASI)
DANNO METASTASI OSSEE SINTOMATICHE
15% (45.000 CASI)
FRATTURA PATOLOGICA
METASTASI OSSEE EPIDEMIOLOGIA
IMPATTO SOCIALE
ASPETTATIVA DI VITA
METASTASI OSSEE
METASTASI OSSEE
SOPRAVVIVENZA MEDIA
1970 1980 1990
7,2
18,6
24
MESI
5 years relative survival rates by stage
American Cancer Society, 1999
Site Local Regional Metastatic
(% Survival) (% Survival) (% Survival)
Prostate 100 99 33
Breast 97 77 22
Lung 50 20 2
Renal 89 62 10
Thyroid 100 94 44
METASTASI OSSEE
SOPRAVVIVENZA MEDIA
SOPRAVVIVENZA
N° DI PAZIENTI
PROTOCOLLI CHIRURGICI DEDICATI
SOLUZIONI DURATURE NEL TEMPO
METASTASI OSSEE
IMPATTO SOCIALE
ASPETTATIVA DI VITA
QUALITA’ DI VITA
METASTASI OSSEE
ASPETTATIVA DI VITA
QUALITA’ DI VITA
CHIRURGIA ADEGUATA
IMPATTO SOCIALE
METASTASI OSSEE
TRATTAMENTO
CONSERVATIVO
TRATTAMENTO
CHIRURGICO
METASTASI OSSEE
TRATTAMENTO
ASTENSIONISMO
SOTTOSTIMA DELLE
ASPETTATIVE DI VITA
SOTTOSTIMA DELLA
AGGRESSIVITA’ BIOLOGICA
METASTASI OSSEE
TRATTAMENTO
ECCESSIVA
AGGRESSIVITA’
CHIRURGICA
METASTASI OSSEE
TRATTAMENTO
AGGRESSIVITA’ CHIRURGICA
•PROGNOSI CLINICA (ASPETTATIVA DI VITA + RISPOSTA A TERAPIA ADIUVANTE)
•CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE
METASTASI OSSEE
IMPATTO SOCIALE
ASPETTATIVA DI VITA
QUALITA’ DI VITA
CHIRURGIA ADEGUATA
FATTORI PROGNOSTICI
METASTASI OSSEE
ASPETTATIVA DI VITA
< 1 aa. PRIMARIO IGNOTO
MELANOMA
Ca. POLMONARE
Ca. PANCREATICO
Ca. TIROIDEO
(indiff.)
Ca. GASTRICO
1-2 aa. Ca. COLON
Ca. MAMMARIO
(non sensibile.)
Ca. EPATICO
Ca. UTERINO
> 2 aa. Ca. TIROIDEO
(diff.)
MIELOMA
LINFOMA
Ca. MAMMARIO
(sens.)
Ca. del RETTO
Ca. PROSTATICO
Ca. CELL. RENALI
METASTASI OSSEE
PROGNOSI
STOLL 1983, YAMASHITA 1989, TOKUHASHI 1990
RISPOSTA PREVISTA A
TERAPIE ADIUVANTI
SENSIBILI
Ca. MAMMARIO
Ca. TIROIDEO
MIELOMA
LINFOMA
Ca. PROSTATICO
NON SENSIBILI
Ca. CELL. RENALI
Ca. GASTRICO
Ca. POLMONARE
Ca. UTERINO
Ca. PANCREATICO
METASTASI OSSEE
PROGNOSI
IMPATTO SOCIALE
ASPETTATIVA DI VITA
QUALITA’ DI VITA
CHIRURGIA ADEGUATA
FATTORI PROGNOSTICI
PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO
METASTASI OSSEE
METASTASI OSSEE
STUDIO GLOBALE DEL PAZIENTE
NECESSARIA STADIAZIONE PRECISA
UTILE CONSULTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
CLASSE 1
CLASSE 2
CLASSE 3
FALLIMENTI MECCANICI
DOLORE PERSISTENTE
PROGRESSIONE LOCALE
ORTOPEDICO
CHIRURGIA RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
CLASSE 4
METASTASI OSSEE
CLASSE 1
LESIONI ISOLATE CON BUONA PROGNOSI
LUNGA ASPETTATIVA ( > 3 AA. )
Ca. TIROIDEO DIFF.
Ca. RENALE
Ca. PROSTATICO (?)
Ca. MAMMARIO (?)
TRATTAMENTO CHIRURGICO SOVRAPPONIBILE AD UN
PRIMITIVO NON METASTATIZZATO
METASTASI OSSEE
K MAMMARIO PRIMITIVO SINGOLA METASTASI
NECESSITA DI TERAPIA CHIRURGICA IN CENTRI DI RIFERIMENTO
CLASSE 2
TUTTE LE FRATTURE
PATOLOGICHE
RICHIEDONO CHIRURGIA
METASTASI OSSEE
CLASSE 3
LESIONI A RISCHIO DI FRATTURA
• LESIONI OSTEOLITICHE IN OSSA LUNGHE
• INTERRUZIONE DELLA CORTICALE DEL 50% DEL
DIAMETRO OSSEO (LONGITUDINALE O TRASVERSALE).
• DOLORE PERSISTENTE RESISTENTE A RADIO O
CHEMIOTERAPIA (DOPO 2 MESI)
RICHIEDONO CHIRURGIA
METASTASI OSSEE
•Lesioni osteolitiche non a
rischio frattura
•Lesione addensante
•Unica chirurgia possibile
l’amputazione
•Ossa non strutturali
(tranne pz classe 1,perone, cost
e, sterno, clavicola)
•Colonna pelvica ant., ala iliaca
(tranne pz. in classe 1)
•Scapola
(tranne pz. in classe 1)
CLASSE 4
OSSA LUNGHE
RADIOTERAPIA CHEMIO-ORMONOTERAPIA
METASTASI OSSEE
TABELLA 2
Valutazione del rischio di frattura patologica nelle ossa lunghe*
PUNTEGGIO
1 2 3
SEDE Arto Superiore Arto Inferiore Peritrocanterica
DOLORE Modesto Medio Al carico
ASPETTO RX Addensante Misto Litico
DIMENSIONI < 1/3 1/3-2/3 > 2/3
*Classificazione di Mirels per il rischio di frattura patologica. (7)
METASTASI OSSEE
CLASSE 3: RISCHIO 2-3
CLASSE 4: RISCHIO 1
PROTESI
Convenzionale
Megaprotesi
OSTEOSINTESI
Semplice
Rinforzata
STRATEGIE CHIRURGICHE
METASTASI OSSEE
INDICAZIONI CHIRURGICHE
PRINCIPI GENERALI
METASTASI OSSEE
• CHIRURGIA RADICALE PER PZ CLASSE 1:NECESSITA
CENTRO DI RIFERIMENTO
• SINTESI STABILI PER PREVENIRE AGGRESSIVITÀ
BIOLOGICA DELLA NEOPLASIA
• SINTESI STABILI PER PERMETTERE TRATTAMENTO
RADIOTERAPICO E CHT
METASTASI OSSEE
INCHIODAMENTO
Chiodi lunghi, largo diametro, sempre
bloccati SU OSSO SANO
OSTEOSINTESI CON PLACCA E VITI
Associare currettage della lesione e borraggio
con cemento per aumentare la tenuta
meccanica del sistema e delle viti
PROTESI
Da resezione se necessario
Sempre cementate evitando l’uso del tappo
INDICAZIONI CHIRURGICHE
LESIONI METAEPIFISARIE
AREA 1: PROTESI
AREA 1+2: PROTESI - MEGAPROT
AREA 1 O 2 < 50%
OSTEOSINTESI +
CEMENTO
AREA 1 O 2 > 50%
PROTESI
AREA 1 + 2
MEGAPROTESI
12
1
2
1
1
2
2
1
2
1
2
METASTASI OSSEE
SCELTA SBAGLIATA!VINCE L’AGGRESSIVITA’ BIOLOGICA
MRI
LESIONI DIAFISARIE
AREA 3
CURRETTAGE + BORRAGGIO +
OSTEOSINTESI CON CHIODO O
PLACCA
EVENTUALE EMBOLIZZAZIONE
METASTASI OSSEE
3
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• PROGNOSI INFAUSTA
• BASSO RISCHIO FRATTURATIVO
• BUONA RISPOSTA A TERAPIA ADIUVANTI
MENO AGGRESSIVO
METASTASI OSSEE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• PROGNOSI FAVOREVOLE
• ELEVATO RISCHIO FRATTURATIVO
• SCARSA RISPOSTA A TERAPIE ADIUVANTI
PIU’ AGGRESSIVO
METASTASI OSSEE
CONCLUSIONE
• PAZIENTI CON METASTASI OSSEE NON SONO PAZIENTI
TERMINALI
• UN TRATTAMENTO CHIRURGICO ADEGUATO
PUO’ ESSERE GESTITO ANCHE IN CENTRI NON
DI RIFERIMENTO
• NECESSARIO UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
METASTASI OSSEE