9.45-10.00

Radioterapia dell’oligo e plurimetastatico

M.A. SignorA.O.U. S.Maria della Misericordia

Udine

CONVEGNO GUONEMETASTASI OSSEE DA TUMORE DELLA PROSTATA:

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

PADOVA, 6 NOVEMBRE 2015

TNM staging system «emendato» secondo Rubinper la classificazione delle metastasi .

1. M1: metastasi solitaria; M2: oligometastasi; M3: metastasimultiple

2. S: presenza e livelli di markers sierologici

3. H: scala Karnofsky modificata (condizioni del paziente)4. A: sintomatico; B: asintomatico.

Rubin P, Brasacchio R, Katz A: Solitary metastases: illusion versus reality. Semin Radiat Oncol 2006, 16:120–130.

Prognosi legata alla neoplasia ed al paziente

Ost et al. 2013 The Prostate

Prognostic factors influencing prostate cancer-specificsurvival in non-castrate patients with metastatic prostat ecancer

Nuove idee per il paziente oligometastatico: prosta ta

Miglioramento delle Tecniche di Imaging

Diagnosi precoce di metastasi asintomatiche

Follow up personalizzato

Nuove idee per il paziente oligometastatico: prosta ta

Oncologia generale: sottogruppo di pz con una fase intermediadi malattia metastatica con basso carico tumorale e unpotenziale beneficio dal suo controllo

Oncologia specifica: le metastasi ossee da cancro dellaprostata, spesso rimangono confinate a lungo, a differenza diquelle viscerali

i pazienti M1-2 della prostata possono avere buona prognosie lunga aspettativa di vita: potrebbero giovarsi di trattamentilocali non invasivi con intento curativo (es. RTconformazionale, IMRT, RT stereotassica, RadioChirurgia).

Nuove opzioni RT per il pz oligometastatico: prosta ta

….possono rappresentare opzioni terapeutiche innovative e valide per iltrattamento di metastasi ossee, vertebrali e non, in pz ben s elezionati

Le tecniche radioterapiche più sofisticate possono preven ire lecomplicanze tardive del trattamento stesso consentendo un controlloprolungato della malattia e del sintomo….

Nuove opzioni RT per il pz oligometastatico: prosta ta

Accuratezza nella definizione dei target e delle RO I

Imaging Informed Radiation Therapy (I²RT)

Riduzione dei margini

RadioTerapia StereoTassica per metastasi ossee, vertebrali e non.

La radioterapia stereotassica è una tecnica che consente di somministrare: • Dosi elevate su lesioni

localizzate in una singola (radiochirurgia) o in poche frazioni (Radioterapia stereotassica frazionata)

• con Alta conformità sul target ed elevato gradiente di risparmio sugli OaRs

Selezione dei pazientiSuggested inclusion and exclusion criteria for pati ents enrolled in trials to

evaluate stereotactic body radiotherapy for spinal bone metastases

Int.J.Rad.Onc.Biol.Phys., 79, No.4, pp.965–976, 2011

Contouring e Tecnica

Int J Surg Oncol 2011:1-9.

Risultati clinici

RadioTerapia StereoTassica per metastasi ossee, non vertebrali

Napieralska A, Miszczyk L, Tukiendorf A, et al. the results of treatment of prostate cancer bonemetastases after CyberKnife radiosurgery. Ortop Traumatol Rehabil 2014;16(3):339-349.

• 48 cases (32 patients)• SBRT in bony oligometastases

(including spine) from prostatecancer.

• 6-15 Gy (total doses of 6-45 Gy).• (PSA) before the treatment from 0.01

to 387 ng/ml (mean 28.67; median3.12).

• PSA concentration decreased to 0.0-22.4 ng/ml (mean 5.8; median 4.4)during the first month of follow-up.

• Complete pain relief in 28 patients (58.3%) and partial relief in 16 patients (33,3%)• Linear correlation between the RT total dose, PSA concentration and pain relief.

In the field of PCa, Metastasis-directed Therapy foroligometastatic recurrence is a fairly novel approach.

For MDT to be successful, three main prerequisites shouldbe fulfilled:(1) accurate imaging to detect early metastases,(2) complete eradication of all oligometastatic sites, and(3) acceptable toxicity.

Efficacia:In media, oltre il 50% deipazienti oligometastatici daprostata sono liberi da malattiase trattati con SRT, ad un followup di 1-3 anni

Evidenza per la Pratica Clinica

Royal Marsden Hospital

• Ottimizzazione delle tecniche di imaging e del Follow Up• I pazienti M1-2 della prostata spesso hanno lunga

aspettativa di vita• Accurata selezione prognostica dei pz oligometastaci in

valutazione nell’ambito di gruppi multidisciplinari• Utilizzo di trattamenti locali non invasivi con intento

curativo (es. RT conformazionale, stereotassica, IMRT)per assicurare un elevato controllo locoregionale

RadioTerapia per il paziente oligometastatico (M1-2 )

Early detection and eradication!

La radioterapia induce un effetto antalgico nel75-85% dei casi, con una risposta completa, totaleabbandono degli analgesici e recupero dellafunzionalità, del 30-50%.

- Picco risposta: 12-20 settimane- Durata risposta: 3-12 mesi

Radioterapia per iI paziente polimetastatico (M3)“…the goals of radiation therapy in patients with bone metastases are to

palliate pain, decrease the use of narcotic analges ic, improve ambulation and restore function, and prevent complications of path ological fracture and spinal

cord compression …” Anderson PR, Coia LR - Semin Radiat Oncol - 2000

Radioterapia per iI paziente polimetastatico

Qualità dell’evidenza

Raccomandazione clinica Forza

A Nei pazienti con metastasi vertebrali con scarsaprognosi una singola frazione di radioterapiaè fortemente raccomandata.

Positiva forte

A Per i pazienti con metastasi ossee dolenti èindicato un trattamento radiante in sedutaunica di 8 Gy.

Positiva forte

Nella pratica clinica molti RadioOncologi continuano adadottare l’ipofrazionamento (3-30 Gy, 4–20 Gy) piuttosto chela dose unica di 8 Gy. (studi senza analisi qualità di vita,ragioni economiche)

Evidenza scientifica

Radioterapia per iI paziente polimetastatico

Radioterapia e la prevenzione delle fratture

A sei mesi di follow -up la densità dell’osso si incrementadel 173% dopo 30 Gy in 10 frazioni confrontato con il120% dopo 8 Gy in singola frazione (p <0.001).

Una metanalisi che ha analizzato 5 studi (Price 1986 Cole1989 Nielson 1998 Steenland 1999 and Bone Pain TrialWorking Party 1999) per 2476 pazienti.L’incidenza di fratture patologiche è stata più alta neipazienti sottoposti a radioterapia con frazione singola di8 Gy (3%) versus quelli trattati con trattamentomultifrazionato, 20 Gy in 5 frazioni o 30 Gy in 10frazioni, (1.6%). Non statisticamente significativa(p=0.3).

Radioterapia della compressione midollare metastati ca e reirradiazione

Radioterapia per iI paziente polimetastatico

Qualità dell’evidenza

Raccomandazione clinica Forza

B Per i pazienti con compressione midollaremetastatica e prognosi sfavorevole è indicatoun trattamento radiante in dose unica (8 Gy).

Positiva forte

D Per i pazienti con compressione midollaremetastatica e prognosi favorevole è proponibileun trattamento radiante con un ipofrazionatoprolungato del tipo 3-30 Gy.

Positiva debole

D E’ possibile la re-irradiazione in pazientiadeguatamente selezionati.Se è presente a prognosi favorevole sipreferisce un trattamento radiante di 2 Gyfrazione fino alla dose totale di 20-24 Gy. Seprognosi sfavorevole possono essere utilizzatiregimi di radioterapia quali 8 Gy frazione in doseunica.

Positiva debole

• Accurata selezione prognostica per prospettivadi vita

• Soddisfacente, duraturo, controllo antalgico• Buona remineralizzazione e prevenzione delle

fratture, specie a dosi elevate• Indicata per la compressione midollare• Possibile la reirradiazione• Sinergia con Bisfosfonati

RadioTerapia per il paziente polimetastatico (M3)

RT for better QoL!