Medicamenteuze behandeling

van ileus

NVGE 6 oktober 2010

Ad Masclee, MDL ziekten, MUMC+ Maastricht

Ileus: medicamenteuze interventies literatuur: Post operatieve ileus Motiliteit-stoornis

-acute pseudo-obstructie -chronische intestinale pseudo-obstructie

Ileus: medicamenteuze interventies

Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF, Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15; 205(12):1748-52.

Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300

Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses. [J Am Vet Med Assoc. 1994] Blikslager AT, Bowman KF, Levine JF, Bristol DG, Roberts MC. J Am Vet Med Assoc. 1994 Dec 15; 205(12):1748-52.

Pubmed-hits : horses and colic n=1500 horses and ileus n=300

Post-operative ileus

Ileus: medicamenteuze interventie

Neurogeen : sympaticus parasympaticus serotonerg

Inflammatie Medicamenteus: opioiden

adequate pijnstiling

POI parameters: tijd tot eerste flatus tijd tot eerste stoelgang hervatten orale voeding

Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK, somatostatine,

motiline agonisten ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch

(lidocaine) Inflammatie remmers

Neostigmine en B blokkers bij POI

Eerste stoelgang

B-blokker

Neostigmine

Neostigmine + B-blokker

placebo

Hallerback et al 1987 (1)

75 uur * 120 uur

Hallerback et al 1987(2)

82 uur ns 68 uur ns 90 uur

Orlando 1994

Flatus 4 dagen

74% * 45%

Neostigmine en acute colon pseudo-obstructie

Ponec et al , NEJM 1999 RCT N=22, neostigmine 2 mg

iv Colondistensie > 10 cm Acute response: 90% < 4 min

Van der Spoel, 2001 continue toediening 0.4-0.8 mg/uur, 24 uur

Serotonine: enterochromaffine cellen

Trp

5-HT

5-HTP

Serotonerge modulatie

Cisapride ( 5HT-4 agonist), prucalopride geen data

Cisapride: pooled data studies post-op n=7

Tijd tot orale tolerantie , tot eerste flatus: NS

Tijd tot eerste defecatie:

Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen (CCK) Macrolide antibiotica ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch

(lidocaine) Inflammatie remmers

0

20

40

60

80

100

placebo alvimopan 6 mg alvimopan 12 mg

Recovery of GI function

Wolff et al Ann Surg 2004

u-opioid antagonist bij Post Op Ileus

days

Alvimopan bij Post Op IleusBuchler et al APT 2008

1979-1986

Alvimopan 6 mg

Alvimopan 12 mg

placebo

GI recovery

GI-3 time (hrs)

84±2 ns 88± 3 ns 92±3

Non PCA -1.5 +1.1 86

PCA -14.7* -8.3* 98

GI recovery GI-2 time (hrs)

95±2 ns 99±3 ns 109±3

Hospital discharge (hrs)

212 214 220

Alvimopan

Perifere opioid antagonist Post operatieve setting Versneld herstel darmfunctie:

hervatten orale voeding eerste flatus, eerste stoelgang

Significant maar ook klinisch relevant ? Geen negatief effect t.a.v. pijn stilling

Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK,

somatostatine, motiline agonisten ( erytromycine)

Dopamine antagonisten Lokale anesthetica systemisch (lidocaine) Inflammatie remmers

POI: peptide hormonen : CCK

CCK en motoriek: gevoed patroon, versnelt dundarm transit, remt maaglediging

4 tal studies post-op-ileus: - tijd tot 1e flatus: ns - tijd tot tolerantie orale voeding ns - tijd tot eerste stoelgang:

Erytromycine en POI

Ery: motinine agonist, stimuleert antroduodenale motiliteit

4 tal studies post operative situatie - tijd tot eerste flatus = - tijd tot eerste defecatie = - tijd tot tolerantie orale voeding =

Bewezen niet effectief

Dopamine antagonisten en POI Metoclopramide, domperidon 4 tal studies post operative situatie

- tijd tot eerste flatus = - tijd tot eerste defecatie = - tijd tot tolerantie orale voeding : sign korter

Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen: CCK, somatostatine,

motiline agonisten ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch

(lidocaine) Inflammatie remmers

Post operative ileus: lidocaine Mechanismen van werking

analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir

Pijn spinale reflexen sympatische activiteit

motility

Post operatieve ileus: lidocaine Mechanismen van werking

analgesie, opioid sparend, anti-inflammatoir

Pijn spinale reflexen sympatische activiteit

Lidocaine i.v. : bolus, 1.5-3 mg/kg/h 24-48 hrs

Trials n=9 ( McCarthy, Drugs 2010 ) Parameters: opioid gebruik, pijn scores,

tijd tot eerste flatus, ontlasting

motility

Post operatieve ileus: lidocaine Tijd tot eerste flatus: 8-12 uur eerder Tijd tot eerste stoelgang: 14-17 uur

eerder Duur post op ileus: - 8.4 hrs ( 95% CI : -

13, -3) Pijn scores : 10-50 % afname Opioid gebruik: range 0 to 60% afname Cytokine release Cochrane review : significant effect !

Ileus: medicamenteuze interventies Cholinerge agonisten (neostigmine) Adrenerge antagonisten (beta blokkers) Serotonerge modulatoren Perifere opioid antagonisten Peptide hormonen (CCK) Macrolide antibiotica ( erytromycine) Lokale anesthetica systemisch

(lidocaine) Inflammatie remmers

POI: inflammatoire events

Mast cell stabilisation in POI The et al Am J Gastroenterol 2009

1979-1986

Ketotifen

4mg

Ketotifen

12 mg

placebo

Gastric emptying liquids retention 1 hr

18% 3% * 16%

Colonic transit (score 0-7) at 48 hrs

1.8 2.7 2.4

First flatus (hrs) 43 30 23

First stool 9hrs) 118 114 114

Solid food intake (hrs)

72 96 96

Post operatieve beloop:

Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

Post operatieve beloop:

eerste flatus +++

Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

Post operatieve beloop:

eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans ….

Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

Post operatieve beloop:

eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans …. Na MDL consult dr Bolwerka

Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

Post operatieve beloop:

eerste flatus +++ Adrenerg nog uit balans …. Na MDL consult dr Bolwerka a

Reinier de Graaf ZH, 2e dag post operatief

Post op ileus: kauwgom

Meta analyse: n=9 trials kauwgom vs placebo

Mechanisme: cefaal-vagale stimulatie van GI functie

Tijd tot eerst flatus: -14 uur ( 95% CI -19, -8)

Tijd tot eerste stoelgang: -19 uur (95% CI -23,-14)

Aa

A

A

A

A

Aa

A

a

a

Sham feeding en GI function

Control

Stress

atropine

placebo

sham feeding

sham feeding

secretion motility

Medicamenteuze behandeling PO ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ±

lidocaine systemisch + opioid antagonisten + prokinetica ±

Effecten beperkt, klinische relevant ? Toepasbaar ?a

Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ±

lidocaine systemisch +

opioid antagonisten + prokinetica ±

a ++

Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ±

lidocaine systemisch +

opioid antagonisten + prokinetica ±

a ++

Medicamenteuze behandeling ileus Conclusies: Post chirurgie: adequate pijnstilling Evidence : beta blokkers ±

lidocaine systemisch +

opioid antagonisten + prokinetica ±

a ++