Marisa Peres e Olinda Monteiro Serviço de Cardiologia

Marisa Peres e Olinda Monteiro

Serviço de Cardiologia - Hospital de Santarém

Os doentes com IC são muitos, são complexos…

Mas é muito recompensador investir no seu tratamento,

e actualmente temos muito para lhes oferecer !!!

Insuficiência Cardíaca

Necessidade de ESTRATÉGIA

ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure

ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

“ Doentes com Insuficiência Cardíaca (doentes sintomáticos apesar

da terapêutica) beneficiam claramente, quer para aumento da

sobrevida quer para redução do nº de Hospitalizações, do tratamento

por uma equipa diferenciada em Insuficiência Cardíaca.”

Trabalho de equipa

na Insuficiência Cardíaca

»» Doentes com IC e F ej reduzida

Consulta e Hospital de Dia

(internamento)

Educação/ensino

Terapêutica médica optimizada

Devices e referenciação para transplante

Detecção e T/ de descompensações

qualidade de vida

Internamentos

mortalidade

Trabalho de equipa


Unidade de Insuficiência Cardíaca do HDS

Unidade de Insuficiência Cardíaca

Centros de Saúde

Hospital

Medicina Interna

Cirurgia Cardíaca Devices Transplante

Doente Apoio domiciliário

Comunidade

Trabalho de equipa


Fundamental o investimento em Educação / Ensino / Vigilância

Informação sobre a doença e sobre a terapêutica

Medidas gerais, incluindo exercicio

Ensino sobre o auto-cuidado

Reconhecimento precoce da descompensação:

Auto-ajuste da medicação diurética

Medicação (polifarmácia)

Devices e opções mais avançadas

Fundamental a prescrição da terapêutica segundo as guidelines

“Start low, go slow”

vigiar sinais de intolerância e efeitos adversos

Trabalho de equipa


“Start low, go slow”

Titular as doses até à dose alvo

dose dos estudos ou a máxima tolerada

vigiando intolerância/efeitos adversos

Algoritmo Terapêutico


Ao fármaco

À dose do fármaco

Associação a outros fármacos

Intolerância

Intolerância à Terapêutica

da Insuficiência Cardíaca

Ao fármaco

Intolerância Substituição do fármaco

Ex: Tosse dos IECA, BB B1 selectivo,

ginecomastia da espironolactona

suportável

manter IECA

insuportável

trocar por ARAII

DPOC

Pieira com carvedilol

trocar por BB B1 selectivo

(ex.bisoprolol)



Ao fármaco

trocar por eplerenona

dose espironolactona

parar espironolactona

pouco significativa

suportável

manter

insuportável

Substituição do fármaco

Ex: Tosse dos IECA, BB B1 selectivo,

ginecomastia da espironolactona



Intolerância

1º Parar o BB

2º Esperar que o doente fique seco

3º Re-introduzir BB

4º Provavelmente então será tolerado!!!

Ex: BB no doente congestivo


Timing de início incorrecto

(mas mais tarde vai tolerar)



Intolerância

Ao fármaco

Ao fármaco

À dose do fármaco

Bisoprolol 2,5 mg » FC 55/min

Bisoprolol 5 mg » FC 42/min

Espironolactona 12,5 mg » K 5,0

Creat 1,5

Espironolactona 25 mg » K 6,0

Creat 2,5

Enalapril 10 mg » TAS 100 mmHg

assintomático

Enalapril 20 mg » TAS 80 mmHg

tonturas






Intolerância

Ao fármaco

À dose do fármaco

dose, esperar, depois

“Start low, go slow”!!!

Pode tolerar dose maior

se Titulação mais lenta



Intolerância Substituição do fármaco



Ao fármaco

À dose do fármaco

Alteração do esquema posológico Associação a outros

fármacos separar os hipotensores

diuréticos (menor dose nec.)

ou parar nitratosSe Hipotensão



Intolerância

Pode tolerar dose maior

se Titulação mais lenta




Alteração do esquema posológico Associação a outros

fármacos separar os hipotensores

diuréticos (< dose nec)

ou parar nitratos

ou parar digoxina

Se Hipotensão

Se Bradicardia

Medicamento Jejum P.Alm. Almoço Lanche Jantar

Metolazona 5 mg 1

Furosemido 40 mg 1

Carvedilol 25 mg 1 1

MNI 50 mg 1

Enalapril 20 mg 1

Espironolactona 25 mg 1

Digoxina 0,125 mg 1

11h









Muitos doentes melhoram não só clinicamente (classe funcional NYHA)

mas até a fracção de ejecção, podendo por exemplo sair da lista de transplante!

Mas para muitos a mortalidade e a morbilidade continua muito elevada…

O que mais podemos oferecer aos nossos doentes?

??

Com a terapêutica médica

na Insuficiência Cardíaca…

73 anos, NYHA III

Hx de 3 EAMs, DC 2 vasos, 4 ICPs, F ej 33%

Obesa, DM tipo II

DPOC (fumadora passiva 40 anos)

SAOS

Hb 10 g/dL, ferritina 85 ng/ml, clear creat 42 ml/min

Coxartrose à direita

Previamente optimista, agora muito deprimida

Fracas condições económicas e sociais

D. Manuela

Co-morbilidades


van Deursen et al, Heart Fail Rev (2014) 19:163–172

Os doentes com IC frequentemente têm múltiplas doenças concomitantes

ESC HF Pilot Survey (Eur J Heart Fail 2014:16): 74% dos IC ≥ 1 co-morbilidade não

Medicare: 55% dos IC têm 5 ou + co-morbilidades

Co-morbilidades


Impacto das co-morbilidades na Insuficiência Cardíaca

Podem limitar a prescrição de terapêutica na IC (disfunção renal)

A sua terapêutica pode implicar fármacos deletérios para a IC (artroses)

a polifarmácia e a aderência à terapêutica (todas!)

Conferem pior prognóstico (morte e morbilidade) ao doente com IC (todas!)

Co-morbilidades


DPOC

SAOS

Anemia

FerropeniaDisfunção

renal

HBP

Disfunção eréctil

Depressão

ArtrosesArtrites

Disfunçãotiroideia

Outras!

Todos os elementos da equipa devem estar atentos às co-morbilidades!

Trabalho de equipa


Os doentes com IC beneficiam de uma equipa diferenciada em IC e idealmente

multidisciplinar, de que os médicos de família e os internistas fazem parte

È fundamental

a optimização da terapêutica médica e a referenciação para terapêuticas

não médicas quando necessário

estar atento às co-morbilidades e aos fármacos que não devem ser prescritos

vigiar, reconhecendo e tratando precocemente a descompensação

investir na educação do doente, ensinar sobre a doença e o autocuidado

muito importante o trabalho da equipa de enfermagem….

Dar mais e melhores anos de vida

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