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#SEOM20
Dr. Avi Ramchandani H.U Insular de Gran Canaria Oncología Médica [email protected]
Manejo Reactivación de Infecciones.
¿Qué necesitamos saber?
Employment: None
Consultant or Advisory Role: None
Stock Ownership: None
Research Funding: None
Speaking: SEOM
Grant support: No
Disclosure Information
#SEOM20
AGENDA – 10 Minutos -
1. Generalidades
2. Reactivación VHB.
3. Reactivación VHC.
4. VIH y Cáncer.
5. Infección por ¿?.
6. Take Home Message.
¿Cribamos a todos los que van a recibir QMT?
¿El tipo de Quimio importa?
¿Profilaxis a todos? ¿Hasta cuando?
¿Es la Hepatitis C lo que era?
CONTROL DE SÍNTOMAS Y TERAPIAS DE SOPORTE CONTROL DE SÍNTOMAS Y TERAPIAS DE SOPORTE
2. Reactivación de Virus Hepatitis B
ASCO 2020
Cribado OBLIGATORIO a todos los pacientes con cáncer, previo al inicio del tratamiento.
REAL WORLD : 1º VISITA R. Diagnóstico: LNH - Rituximab
¿NOS ACORDAMOS INTERPRETAR LA
SEROLOGÍA DEL VHB?
Solicitar SIEMPRE: (HBsAg, anti-HBc y anti-
HBs)
Infección activa: HBsAg+ Inf. crónica: HBsAg+, HBcAb+, HBsAb- Inf. curada: HBsAg-, HBcAb+, HBsAb+/- Vacunación: HBsAg-, HBsAb+, HBcAb-
ASCO 2020
2. Reactivación de Virus Hepatitis B
Identificación de datos de seroinversión del HBsAg (reaparición del HBsAg)
con un aumento de las concentraciones de ADN del VHB con respecto a
las cifras basales, en ausencia de signos clínicos o analíticos de una infección
aguda por el VHA, VHC u otras infecciones sistémicas.
2.1 VHB: Definición de Reactivación
Pub: 27.7.20
2.2 VHB. Grupos de Riesgo y Guías Clínicas.
2.3 Reactivación de VHB. Riesgo por tratamientos.
2.4 ¿Son todas las QMT iguales en Tumores Sólidos?.
- Dosis altas de GCT. - Antraciclinas - Régimenes (Tripletes) - No en Monoterapias sin
profilaxis con GCT
2.5 ¿Qué dosis de Glucocorticoides es Alto Riesgo?.
Recuerda: 1. ≥ 20mg Prednisona/ día o equivalente ≥ 4 semanas
Recuerda Equivalencias: http://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/corticoides.htm
≥ 20mg Prednisona/ día = 3,2mg Dexa (Fortecortin) = 4mg Metilprednisolona (Urbason)
Regla Nemotécnica: 1. --- Corti ---- VM Corta. ( 8 – 12h ) 2. --- Meta ---- VM Larga ( 36 – 54h) 3. Resto de GCT: Intermedia (18 – 36h)
2.6 ALGORITMO DE MANEJO PARA CONSULTA HEPATITIS B
2020
2.7 ¿Cuándo? ¿Qué Fármaco 2020?.
Entecavir: 0,5mg /24h Tenofovir: Alternativa. Lamivudina: Resist
3. Reactivación de Virus Hepatitis C + Quimioterapia
- Unidad Especializada en VHC y Tratamiento Antineoplásico.
- 1º Estudio Prospectivo valora
incidencia + Predictores rVHC + Significación clínica del tto durante la QMT .
3.1 Definición Reactivación por VHC.
Aumento de la carga viral de ARN-VHC > 1 log10 UI/mL y/o
un aumento de al menos 3 veces del valor de ALT sérica en
pacientes infectados con VHC y en ausencia de
- Infiltración hepática por tumor
- Drogas hepatotóxicas distintas a la quimioterapia
- Otra infección sistémica activa (bacteriana, micótica,
VHA, VHB, VHE o VIH).
3.2 Objetivos del Estudio
Primario: Reactivación VHC desde el inicio de la quimioterapia
hasta 9 meses después.
Secundario:
• Interrupción +/- Reducción de la dosis de quimioterapia
debido a la hepatitis
• Insuficiencia hepática y muerte dentro de los 9 meses
posteriores al inicio del tratamiento para el cáncer.
3.3 Diseño del estudio
Noviembre 2012 – Julio 2016
3.4 Predictores de rVHC.
Predictores (multivariante) OR IC95% p
Altas dosis de esteroides
(> 600 mg prednisona < en 6 meses)
5.05 1.4-20.23 0.01
Rituximab (si vs no) 9.52 2.19-49.12 0.001
ARN-VHC (>6 log10 IU/ml vs <) 0.12 0.03-0.46 <0.001
Todas las variables con p< 0.2 en el análisis univariante se incluyeron en el modelo multivariante: • Tratamiento: Platino, Análogos de purinas, Bendamustina • Tipo de tumor: Hematológico vs sólido • Nadir y duración de linfopenia
3.5 Resultados y Conclusiones
1. 14% interrupción del tratamiento ONCOLÓGICO y/o reducción de dosis:
• 26% con y 10% sin rVHC (P =0,08).
2. 38% de los pacientes con cirrosis: descompensación después de comenzar
el tratamiento.
3. 8% murieron dentro de los 9 meses de iniciar el tratamiento oncológico:
• 13% (3) con y 6% sin rVHC (P =0,38).
Nota: Ninguno de los 3 pacientes con rVHC murió de insuficiencia hepática. Todos
por progresión.
3.6 ¿Qué fármacos?
- Terapia Erradic Pan-Genotipo x 8 semanas. - Tasa de curación del 98%. - Si en IR en cualquier estadio.
3.7 TAKE HOME MESSAGE
- La rVHC no causó daño sobre el hígado ni fallecimientos: INDOLENTE.
- La rVHC se asoció con discontinuación o reducción de la QT.
- Con Fcos que consiguen curar (VHC) en >95% de los pacientes con 8-12
semanas de tratamiento, se sugiere:
• Tratar el VHC antes o simultáneamente con el tratamiento del cáncer.
• Alternativamente, los infectados por el VHC pueden ser monitorizados e
iniciar el tratamiento antiviral cuando se detecte rVHC.
• La infección VHC no debe condicionar el tratamiento.
TARGA
• UEI
• 2 Análogos + Integrasas
PROFILAXIS • CD4
• CV Indetectable
TTO NEOPLASIA
• Pres. Atípica.
• ++M1 y Recidiv
• Peor Px.
4. VIH Y CÁNCER
4. REACTIVACIÓN VIRUS HERPES SIMPLE
- Reactivación +++. (67%).
- FR = P.jirovecii. - Clave: Linfopenia (200) + GCT
- Clave II: Neutropenia prolongada.
- Profilaxis: Aciclovir/ Fam /Vala - 2º Episodio: Profilaxis cada ciclo de
Neutropenia: Ojo Sobreinfección
• Varón de 47 años, Ex ADVP. VIH + • Dx: LDCB R-CHOP (C2) • Ingresa: Pancitopenia Febril foco IVRS.
(Meropenem) • Clínica: - Dolor pleurítico + Febrícula + Tos seca. - Taquipneico, Saturación: 81% • Pruebas Complementarias. - Rx Tórax: - GSA: IRA Hipoxémica - Hemograma: Linfocitos 176 células/ml - Bioquímica: LDH
5 ¿Infección por… ?.
-Hematológicos (Rituximab, Alemtuzumab
análogos de las purinas, Fcos linfopenia).
-Inmunodeprimidos VIH
-Tumores SNC: (Temodal + RDT).
- dosis GCT (20mg predni/d ≥ 4 semanas
Linfocitos ≤ 200
IRA Hipoxémica.
LDH
Septrin Forte (TMP/SMX)
Reducción rPj: RR: 0.09,IC95% 0.02-0.32.
Reducción muerte por Pj: RR 0.17, IC95% 0.03-0.94.
Alternativa: Pentamidina inhalada
5. Infección por Pneumocystis Jirovecii.
6. TAKE HOME MESSAGE
1. Inmunosupresión predispone a reactivación. 2. Screening de VIH, VHC, VHB previo a inicio de tratamiento quimioterápico. 3. No todas las Quimioterapias son iguales. 4. Si infección crónica VHB profilaxis hasta 12 meses finalizado el
tratamiento. 5. El fármaco de elección en 2020 es Entecavir o Tenofovir. (ASCO, AEEH). 6. La terapia hormonal exclusiva no supone un riesgo de reactivación. 7. Ojo con los Corticoides; Nos gustan mucho a los Oncólogos pero… 8. Pacientes VIH no deben de ser excluidos. 9. Linfopenia + GCT ---- Pensar en reactivación (P.Jirovecci/VHS/VHZ).
MUCHAS GRACIAS
a v i r v 8 7 @ h o t m a i l . c o m