MANEJO NUTRICIONAL EN DIABETES

María Soledad de la Torre

Criterio Diagnóstico

Glicemia Glucosa en plasma en ayunas

2 hrs luego test tolerancia glucosa

Glucosa plasma casual

Normal < 100 mg/dl

<140

Intolerancia glucosa

>100 - < 125

>140 - <199

Diabetes >126 >200 > 200 + síntomas

Objetivos nutricionales

Antes 1994 objetivo era hacer una prescripción dietética idealLuego de 1994, la Rx dietética se basa en los cambios que el individuo puede hacer y objetivos de tratamiento

Cont. Objetivos Nutricionales

El objetivo principal es hacer que la persona tenga niveles de glucosa lo más normales posible al balancear comida, actividad física, y medicación. Otros objetivos son niveles de lípidos y control de presión arterial

Carbohidratos

Total de CHO más importante que tipo.Sucrosa no aumenta la glucosa más que otros CHOComer con moderación dentro de alimentación saludableSe recomienda fibra pero no más que a otras personas, 20 a 35 gms/día . Efecto en glicemia insignificante

Proteína

Existe evidencia de que la proteína no afecta los niveles de glucosa. Ingesta igual que en otras personas a no ser que haya problema renal

Grasa

Recomendación para disminuir riesgo cardiovascular. Menos de 10% de Kcal como grasa saturada, 300 mg colesterol, 10% Kcal grasa poliinsaturada. Si LDL elevado seguir dieta paso 2Si triglicéridos elevados, incrementar grasa monosaturada y consumir < 10% de Kcal como grasa saturada, ingesta moderada de CHO

Licor

Puede ser usado con moderación y con la comida. Pctes con insulina: no más de 2 tragos al día ( 12 oz de cerveza , 5 oz de vino, 1.5 oz de licor).No debe reemplazar la comida.En ayunas causa hipoglicemia porque inhibe gluconeogenesis y aumenta el efecto de la insulina. Limitar uso si Tg elevados

Mensajes Nutricionales

Enfatizar en niveles de glucosa, no pérdida de peso. No siempre pérdida de peso mejora los niveles de glucosa. Estudios indican que en el 50% de pctes, la pérdida de peso no ayuda a mejorar niveles de glucosa.El efecto de la dieta se ve por niveles de glucosa menor a 180 mg/dl luego de 5 a 10 lbs de pérdida de peso.Se recomienda alimentación balanceada y saludable sin restricción de comida

Control glicémico

Niveles de glucosa

Antes de las comidas 90 – 130 mg /dl

2 hrs postprandial < 160 mg/dl

Glucosa a la hora de dormir

100 – 160 mg /dl

A1c (%) < 7

Presión arterial < 130 / 80

LDL < 100 mg / dl

HDL > 40 mg / dl

TG < 150 mg / dl

Cont. Mensajes nutricionales

Tratar de mantener el 50% de las veces los niveles en estos rangosEnfatizar en CHO, numero de porciones por comidaRecomendar actividad físicaMonitorización: Usar diarios de comidas y niveles de glucosa

Objetivos TMN Diabetes I

Con terapia convencional de insulina: mantener consistencia en cantidad de CHO y horariosCon terapia intensiva de insulina: el plan basado en apetito, horarios y actividad de la persona y la insulina se ajusta a estos.

Objetivos TMN Diabetes II

Cambio en estilos de vida que ayuden a controlar los niveles de glucosa, presión arterial, lípidos.Se puede usar inicialmente una restricción inicial de 250 a 500 Kcal de la ingesta usualModificar ingesta de grasaPerdida de peso de 5 a 10% suficiente para mejorar control glicémico

Cont. Objetivos Diabetes II

Monitorización importanteSi objetivos metabólicos no se cumplen usar medicamentos o insulina

Medicamentos

Secretadores: Promueven secreción de insulina en las células B del páncreas.Sensibilizadores: biguanidas, TZD ( pioglitazone, Rosiglitazone )

Medicamentos

Sulfonilureas: Aumenta la secreción endógena de insulina. Eficacia : disminuye niveles de glucosa en 40 a 80 mg/dl. Disminuye Hb A1c 1.5 a 2 %.

Efectos secundarios: hipoglicemia, ganancia de peso.

Diabinasa , Amaryl

Cont. Meds

Biguanidas Disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta en el músculo la absorción de glucosa.Eficacia: disminuye la glucosa en 40 a 80 mg/dl. Reduce HbA1c 1.5 a 2%. No ganancia de pesoEfectos secundarios: diarrea y dolor abdominal, acidosis láctica si mal prescrita.Ejemplo: Glucofage

Cont. Meds

TZD s : disminuyen la resistencia a la insulina en tejidos periféricos y aumentan la habilidad de las células del músculo y grasa a coger glucosa.Beneficios: Aumentan HDL, disminuyen TgEfectos negativos: aumento de peso y edema ( más común en pctes que usan combinación con insulina)

Cont. meds

No dar en embarazo porque cruzan la placenta y pueden causar malformaciones. En embarazo dar insulinaEn pctes que no pueden controlarse solo con alimentación, dar dosis baja e incrementar la dosis cada 1 a 2 semanas. Si se usa la dosis ,máxima y todavía no se controla los niveles de glucosa dar insulinaLa medicación oral puede ser combinada

Insulina

Insulina debe ser iniciada aunque sea temporalmente cuando los niveles de glucosa son mayores a 300 mg/dl , o cuando hay una enfermedad que produce niveles altos de glucosa.

Tipos de insulina

Acción rápida ( Lispro) : es absorbida, actúa y desaparece rápidamente. Comienza a actuar a los 15 minutos. Acción máxima a la 1 hora. Dura 3.5 a 4.5 horas en el cuerpo. Puede ser combinada con intermedia o lentaRegular o acción corta: puede usarse sola o combinada con NPH o lenta. Es la única que se puede usar intravenosa. Es clara. Comienza a actuar a los 30 a 60 minutos. Su pico es a las 4 horas

Cont. Tipos de insulina

Acción intermedia o NPH : tiene una apariencia nublada. Comienza a actuar a las 2 a 4 horas y su pico máximo de acción es a las 8 a 10 horasAcción larga : es nublosa y se usa para dar un nivel basal de insulina

Tipos de regímenes de insulina

Régimen 1: 2 inyecciones de insulina NPH y regular administrada antes del desayuno y cenaRégimen 2 : La insulina NPH se da antes de dormir y la insulina regular antes de la cena. Esto hace que la hora máxima de acción sea a las 5 a 8 am , evitando la hiperglicemia en ayunas

Cont. Tipos de regímenes

Régimen 3: insulina regular antes del desayuno, almuerzo, y cena. Insulina NPH o lenta antes de dormirRégimen 4: Insulina regular antes de cada comida y dos inyecciones de insulina NPH , en el desayuno y cena.

Monitorización

Necesario para identificar necesidades de tratamiento y evaluar efectividad del tratamientoPara evaluar niveles de glucosa hay que saber:

Glucosa antes del desayuno o 3 am corresponde a insulina NPH de la cena u hora de dormir

Glucosa antes del almuerzo corresponde a insulina regular del desayuno

Cont. monitorización

Glucosa antes de la cena corresponde a insulina NPH del desayuno o regular del almuerzoGlucosa antes de dormir corresponde a regular de la cena

Monitorización diabetes tipo I

Antes de cada comida y a la hora de dormirSi necesario 1 a 2 horas luego de cada comida

Monitorización diabetes tipo II

1 a 4 veces al día . Antes del desayuno y antes y 2 horas luego de la comida principal. Solo 3 o 4 veces por semana.Cuando se modifica la terapia chequear más seguido

Relación Insulina / CHO

1. Determine la dosis total diaria de insulina y el numero de porciones de CHO diario2. Divida la dosis total de insulina para las porciones de CHOEjemplo: Dosis total insulina 24 unidades; total Cho 16 porciones.

24/16=1.5 unidades de insulina/ por porción de CHO o 15 gms

Factor de Corrección

Insulina rápida:• Dividir 1800 para dosis total diaria

de insulina.• Ejemplo: 60 unidades. 1800/60=

30; es decir 1 unreduce los niveles de glucosa en sangre 30 mg/dlidad de insulina

Factor de corrección

Insulina regular:• Igual que el anterior, pero se

divide 1500 para dosis de insulina regular

Hipoglicemia

Síntomas: sudoración, temblor, palpitacines y hambre. Dificultad en concentrarse y leer, disminución de la capacidad de rendimiento. I niveles bajan más, confusión mental, dificultad en hablar, comportamientos inusuales, fatiga extrema, letargo, convulsiones e inconsciencia

Causas hipoglicemia

Errores en medicaciónTerapia intensiva de insulinaIngesta inadecuadaSaltar comidasAtraso en las comidasAumento de ejercicioIngesta de licor sin comida

Tratamiento Hipoglicemia

Regla 15 15.Si niveles menor a 70 mg/dl , tratar con 15 gms de cho : 3 tabletas de glucosa,1/2 taza de jugo, 6 saltinas, 1 cucharada de azucar o mielEsperar 15 minutos y medir glucosa. Si < 70 mg/dl, volver a dar 15 gms choEvaluar tiempo de próxima comida, si más de 1hora añadir 15 gms extras.

Días de enfermedad

Fiebre, infección, deshidratación pueden hacer que la glucosa aumente por secreción de hormonas contra reguladoras. Monitorizar niveles de glucosa y chequear cetonas 4 veces diarias ( antes de cada comida y en la noche)

Cont días de enfermedad

Niveles de glucosa mayor a 240 mg/ dl y cetonas indican necesidad de insulina extraSi comidas regulares no son toleradas, dar 50 gms de cho ( 3 o 4 porciones) cada 3 a 4 horasDar suficientes líquidos. 1 a 2 tsp cada 15 a 30 minutos

Ceto acidosis diabética

Caracterizada por alteraciones en metabolismo de cho, proteínas y grasas.Resulta por cantidades inadecuadas de insulina para la utilización de cho.Como resultado, el cuerpo usa grasa para energía y se forman cetonas

Cont ceto acidosis

La acidosis resulta por el exceso de producción de cuerpos cetónicos.Se caracteriza por niveles > 250 mg/dl y presencia de cetonas en sangre u orina . Síntomas: poliuria, polidipsia, hiper ventilación, deshidratación, olor frutoso por cetonas, y fatiga

Cont ceto acidosis

Monitorización puede ayudar a prevenirSi DKA no se trata puede llevar a la muerteTratamiento: insulina extra, reposición de líquidos y electrolitos. Monitorización médica.Enfermedades pueden llevar a DKA.Dar mínimo 150 a 200 gms de cho diario y ajuste en medicación

Hiperglicemia de ayunas

Efecto SomogyiFenómeno DawnFenómeno Dawn: cantidad de insulina necesaria menor de 1 a 3 am y aumenta al amanecer ( 4 a 8 am). La subida de niveles de glucosa en ayunas se refiere al fenómeno dawn. Ocurre si niveles de insulina disminuyen al amanecer o producción hepática de glucosa es excesiva ( D tipo II)

Fenómeno dawn

Los niveles de glucosa a las 2 o 3 am, van a estar en el rango bajo. En D tipo II, metformina ayuda por dism producción hepática de gluosa. En D tipo I insulina NPH a la hora de acostarse o glargine ayuda

Efecto somogyi

La hipoglicemia seguida por una hiperglicemia de “rebote” se lama el efecto somogyi. Si a las 2 0 3 am hay hipoglicemia, al amanecer va a haber una Hiperglicemia de rebote causada por hormonas contra reguladoras.Si no se reconoce este fenómeno y se da mas insulina, se va a producir un ciclo de sobre insulinzaciónTratamiento igual que fenómeno dawn

Ejercicio y DMI

Respuesta al ejercicio depende del control diabético, niveles de glucosa e insulina al inicio del ejercicio; tiempo , duración e intensidad del ejercicioLa hipoglicemia puede ocurrir por un aumento en la captación de glucosa por el musculo que ejercita. Poca insulina causa aumento de glucosa y utilización de grasa para energía y acumulación de cuerpos cetónicos.

Ejercicio DMII

Ejercicio puede mejorar los niveles de glucosa porque disminuye la resistencia a la insulina y mejora la captación de glucosa por el músculo. Disminuye el efecto e hormonas contra reguladoras y por lo tanto disminuye la producción hepática de glucosaMejora niveles de Tg y dism PA

Guias para ejercicio

30 a 60 minutos de actividad moderada requiere 15 gms extrasMenos de 30 minutos no requiere aumento de cho , solo si niveles de glucosa menor a 100 mg/dl

Ejercicio y ajuste de insulina

Si ejercicio dura más de 45 a 60 minutosDisminuir 1 a 2 U de insulina para prevenir hipoglicemia

Dietoterapia

Diabetes

Calculo de requerimientos energéticos (Franz, Redaer))

Obeso o personas inactivas 10- 12 Kcal/lb o 20 kcal/kgMujeres activas, hombres sedentarios 13 Kcal /lb o 25 Kcal/kgHombres activos , mujeres muy activas 15 Kcal/lb o 30 Kcal/kgPersonas delgadas o hombres muy activos 20 Kcal/lb o 40 Kcal/kg

Req. Energéticas niños

Hasta 1 año : 1000 Kcal2 a 11 años : añadir 100 Kcal / año a las 1000 kcal hasta 2000 kcal a los 10 añosNiñas 12 – 15 años : 2000 Kcal mas 50 a 100 Kcal/año Niñas > 15 años: como adultoNiños 12 a 15 años: 2000 Kcal más 200 kcal/añoNiños > 15 Sedentarios : 16 Kcal/lb o 30 – 35 Kcal/kgModerada 18 Kcal /lb o 40Kcal/kgMuy activa 23 Kcal/lb (50 Kcal/kg)

Otra formula para adultos

Mifflin – St. Jeor (1990)Hombres: RMR = (10xKg) + (6.25xcmts) – (5xaños) + 5 Mujeres RMR = (10xkg) + (6.25xcmts)- (5 x años ) –161RMR x factor de actividadFA: sedentario o mantenimiento de peso 1.2Poca actividad 1.3Actividad moderada, infección , recuperación 1.5Muy activo, quemaduras, estrés extremo 2.082% exacto , sub estimación de 18% y sobre estima 15%. Harris Benedict 69% exactaPara cambio de peso substraer 500 Kcal

Control de CHO

Pérdida de peso

Controlar el peso

Individuos activos

Mujeres 3 – 4 cho (45 – 60 gms)

4-5 cho( 60- 75 gms)

5 – 6 cho(75 – 90 gms)

Hombres 4 – 5 cho( 60 – 75 gms)

5-6 cho(75 – 90 gms)

6 –7 cho(75 – 105 gms)

Ajuste de alimentación por actividad física

Nivel de actividad Nivel de Glucosa (mg/dl)

cho/hr de actividad

Liviana, 30 min 69 ó menos<100>100

15 gm, esp 30 min10 – 15 gmsNo necesario

Moderada < 100100- 180180 – 300

25 – 50 gms10- 15 gmsNo necesario

Fuerte <100100 – 180180 - 300

50 gms25 – 50 gm10 – 15 gms

Cont. ejercicio

Si glucosa mayor a 300 y cuerpos cetónicos no se recomienda hacer ejercicio hasta que niveles bajen 200 – 240 . Puede ser necesario insulina